Taulukossa 10 on esitetty tutkimuksissa käytetyt arviointimenetelmät sekä allastera-pialla saadut tulokset. Arviointimenetelmät on jaettu ICF:n osa-alueisiin sen mukaan, mitä osa-aluetta arviointimenetelmä mittaa. Osa arviointimenetelmistä on virallisesti sillattu tai koodattu ICF-luokitukseen (TOIMIA-tietokanta n.d; List of Pediatric Assess-ment Tools Categorized by ICF Model 2012). Symbolilla * merkittyjä arviointimene-telmiä ei ole virallisesti sillattu tai koodattu. Symboli ↑ kuvaa tilastollisesti merkitse-vää positiivista muutosta allasryhmällä lähtötilanteeseen verrattuna (p > 0.05). Yh-dessäkään tutkimuksessa tulokset eivät heikentyneet tilastollisesti merkitsevästi.
Kaikissa tutkimuksissa oli käytetty vähintään kahta arviointimenetelmää. Taulukon lyhenteet on selvitetty opinnäytetyön alussa käsite- ja lyhenneluettelossa.
Taulukko 10. Arviointimenetelmät ja harjoittelun tulokset
Tutkimus Ruumiin ja kehon toiminnot ja rakenteet
Suoritukset ja osallistuminen Ympäristötekijät Adar ym. 2016. MAS ↑, USG* ↑ GMFM88 ↑, TUG ↑,
WeeFIM ↑, PedsQL-CP↑
Badawy & Ibra-hem 2016.
Biodex Balance System* ↑ Biodex Gait Trainer 2* ↑
Biodex Balance System* ↑ Biodex Gait Trainer 2* ↑ Ballaz ym. 2010. Käsikäyttöinen dynamometri
(maksimaalinen isometrinen reiden voima)*, EEI ↑, Vicon 512 kävelyn analyysiin↑
GMFM: D & E ↑, Vicon 512
Jamar-dynamometri* GMFM-88 ↑, JTTHF*, WOTA 2*↑, 10-MWT, LH, CPQOL*
Case 2: isometrinen lihas-voima ↑, PROM ↑, FRT, vatsaru-tistus ja isometrinen punner-rus, sivuaskellus penkille*, 6MWT ↑, SRT I* ja SRT III*
GMFM: D & E ↑, 6MWT ↑, BBS lapsille
Maniu ym. 2013. Spirometria ↑, KINDL-R ↑ Physical activity index*↑, KINDL-R ↑
Ruumiin- ja kehon toiminnot ja rakenteet
Ruumiin ja kehon toimintoja arvioitiin kaikissa muissa paitsi yhdessä tutkimuksessa (Dimitrijević ym. 2012), mutta arviointimenetelmät vaihtelivat paljon tutkimusten vä-lillä. MAS-arviointimenetelmää käytettiin Adarin ym. (2016) ja Chrysagisin ym. (2009) tutkimuksissa. Adarin ym. (2016) tutkimuksessa MAS:lla arvioitiin polven koukista-jien, nilkan ojentajien ja lonkan lähentäjien spastisuutta, joissa kaikissa tapahtui tilas-tollisesti merkitsevää parannusta allasryhmällä ja maaharjoitteluryhmällä kaikissa paitsi lonkan lähentäjien spastisuudessa. Chrysagisin ym. (2009) MAS:lla arvioitiin
lonkan lähentäjien ja polven koukistajien spastisuutta, jotka kaikki parantuivat tilas-tollisesti merkitsevästi allasryhmällä. Kontrolliryhmällä muutosta ei tapahtunut.
Nivelten liikkuvuuksia mitattiin goniometrillä kahdessa tutkimuksessa (Chrysagis ym.
2009; Fragala-Pinkham ym. (2009). Chrysagis ym. (2009) tutkimuksessa mitattiin ol-kapään koukistuksen, loitonnuksen, sisä- ja ulkokierron, lonkan loitonnuksen ja pol-ven ojennuksen liikkuvuutta passiivisesti ja aktiivisesti. Tilastollisesti merkitsevää muutosta tapahtui aktiivisessa lonkan loitonnuksessa, polven ojennuksessa sekä pas-siivisessa olkapään koukistuksessa ja loitonnuksessa. Kontrolliryhmällä muutosta ei tapahtunut. Fragala-Pinkhamin ym. (2009) tutkimuksessa mitattiin Case 2:lta takarei-den kireyttä ja nilkan dorsifleksiota sekä Case 3:lta oikean nilkan dorsifleksiota ja nil-kan eversiota. Case 2:lla ja 3:lla tapahtui tilastollisesti merkitsevää muutosta kaikissa muissa paitsi Case 2:n oikean nilkan dorsifleksiossa.
EEI-arviointimenetelmää käytettiin Ballazin ym. (2010) ja Fragala-Pinkhamin ym.
(2009) tutkimuksissa. Ballazin ym. (2010) tutkimuksessa osallistujien EEI:n yhteistu-loksessa tapahtui tilastollisesti merkitsevää muutosta. Kuitenkin GMFCS I-II ja III-IV luokkien eritellyissä tuloksissa merkitsevää muutos tapahtui vain III-IV luokissa. Fra-gala-Pinkhamin ym. (2009) tutkimuksessa EEI:ä mitattiin 3-min FW:n yhteydessä, jolla mitattiin myös kävelymatkaa. Case 2: n ja Case 3:n tulokset parantuivat merkitsevästi sekä EEI:n että kävelymatkan osalta.
Lihasvoimassa tilastollisesti merkitseviä muutoksia tapahtui ainoastaan Fragala-Pink-hamin ym. (2009) tutkimuksessa. Case 2:lla isometristä lihasvoimaa mitattiin polven ojentajista sekä nilkan dorsi- ja plantaarifleksoreista. Parannusta tapahtui polven ojentajissa sekä vasemman nilkan plantaarifleksoreissa. Case 3:lla mitattiin MMT:llä oikeasta alaraajasta lonkan loitonnus, ojennus, polven ojennus sekä nilkan kaikki lii-kesuunnat, joissa merkitsevää parannusta tapahtui vain polven ojennuksessa.
Tilastollisesti merkitsevää parannusta allasryhmällä tapahtui USG:ssa, jolla arvioitiin pohjelihaksen rakennetta, kun taas maaharjoitteluryhmällä muutosta ei tapahtunut (Adarin ym. 2016). Vicon 512-kameralla analysoitiin kävelynopeutta, -tahtia (as-kel/min) ja kävelyn eri vaiheiden kestoa (%), joissa tilastollisesti merkitsevää
parannusta tapahtui ainoastaan heilahdusvaiheen kestossa (Ballaz ym. 2010). EEG:tä käytettiin Ryun ym. (2016) tutkimuksessa mittaamaan osallistujien aivojen Theta- ja Alfa- aaltoja, joista Alfa-aaltojen voimakkuus kasvoi tilastollisesti merkitsevästi vain allasryhmällä. FS:ssä ja FAS:ssa saatiin tilastollisesti merkitsevää parannusta allasryh-mällä, sekä FAS:ssa hevosterapiaryhmällä. Kontrolliryhmällä merkitsevää muutosta ei tapahtunut yhdessäkään tuloksessa. (Ryun ym. 2016.) Lisäksi tilastollisesti merkitse-vää muutosta tapahtui spirometriassa (Maniu ym. 2013) sekä PBS:ssä (Zverev & Kur-nikova 2016). PBS:n tulokset pysyivät edelleen merkitsevinä alkutilanteeseen nähden kahden kuukauden seurantajakson jälkeen.
Suoritukset ja osallistuminen
Suorituksia ja osallistumista arvioitiin kaikissa paitsi Ryun ym. (2016) tutkimuksessa.
GMFM-arviointimenetelmää käytettiin seitsemässä tutkimuksessa, joista vain yh-dessä tutkimuksessa ei tapahtunut tilastollisesti merkitsevää muutosta (Chrysagis ym. 2009). Ballaz ym. (2010) tutkimuksessa merkitsevää muutosta tapahtui vain GMFCS luokilla III-IV arviointimenetelmän E-osiossa sekä Declerck ym. (2013) tutki-muksessa koko ryhmällä osiossa D, jossa tulokset säilyivät merkitsevinä vielä 3 viikon seurantajakson jälkeen. Dimitrijević ym. (2012) tutkimuksessa kontrolliryhmän GMFM-tuloksissa ei tapahtunut muutosta ja allasryhmän GMFM-tulokset tippuivat takaisin lähtötasoon kolmen viikon seurantajakson jälkeen. Toisinkuin Fragala-Pink-hamin (2013) tutkimuksessa, jossa interventio oli pidempi verrattuna Dimitrijević ym.
(2012) tutkimukseen GMFM-tulokset pysyivät kuukauden seurantajakson jälkeen merkitsevinä lähtötasoon verrattuna.
TUG-arviointimenetelmää käytettiin kahdessa tutkimuksessa, joissa molemmissa al-lasryhmällä tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta (Adar ym. 2016; Zverev &
Kurnikova 2016). Adarin ym. (2016) tutkimuksessa myös maaharjoitteluryhmän tu-lokset parantuivat tilastollisesti merkitsevästi, eikä ryhmien tulosten välillä ollut mer-kitsevää eroa. Zverevin & Kurnikovan (2016) kahden kuukauden seurantajakson jäl-keen TUG-tulokset olivat yhä merkitseviä alkutilanteeseen nähden.
WOTA 2-arviointimenetelmää käytettiin kolmessa tutkimuksessa, joissa kaikissa allas-ryhmällä tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta (Declerck ym. 2013; Declerck
ym. 2016; Dimitrijević ym. 2012). Declerck ym. (2013) tutkimuksessa 3 viikon seuran-tajakson jälkeen tulokset olivat pysyneet merkitsevinä lähtötasoon nähden. Declerck ym. (2016) tutkimuksessa myös kontrolliryhmällä tapahtui merkitsevää parannusta WOTA 2:n taidot, tasapainonkontrolli ja liike- osiossa, mutta allasryhmällä parannuk-set olivat merkitsevästi suuremmat. Samassa tutkimuksessa 20 viikon seurantajakson jälkeen allasryhmän WOTA-tulokset olivat pysyneet merkitsevästi parempina lähtöti-lanteeseen verrattuna. Zverevin ja Kurnikovan (2016) tutkimuksessa käytettiin SCS-arviointimenetelmää, jonka tuloksissa tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta.
COPM- sekä FTS- arviointimenetelmää käytettiin Fragala-Pinkhamin ym. (2009) tutki-muksessa ja Physical activity index:ä käytettiin Maniun ym. (2013) tutkitutki-muksessa.
Kaikissa näissä tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta. Adarin ym. (2016) tut-kimuksessa käytettiin lisäksi PedsQL-CP- arviointimenetelmää sekä WeeFIM- arvioin-timenetelmää, joissa tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta allasryhmällä lu-kuun ottamatta PedsQL-CP:n uupumus-, puhe- ja kommunikaatio-osa-alueita sekä WeeFIM:n kognitiivista osa-aluetta. Myös maaharjoitteluryhmällä tuli merkitseviä pa-rannuksia PedsQL-CP:n tasapaino ja liikkuminen- osioissa sekä WeeFIM:n motori-sessa osiossa sekä kokonaistuloksissa (Adar ym. 2016). Declerck ym. (2016) tutkimuk-sessa käytettiin 1-min WT- arviointimenetelmää, jonka tuloksissa tapahtui interven-tion jälkeen merkitsevää parannusta allasryhmällä verrattuna kontrolliryhmään. Al-lasryhmän tuloksissa näkyi vielä 20 viikon seurantajakson jälkeen merkitsevää paran-nusta verrattuna lähtötilanteeseen.
Ympäristötekijät ja usean osa-alueen arviointimenetelmät
Ainoastaan kolmessa tutkimuksessa (Declerck ym. 2013; Fragala-Pinkham ym. 2009;
Maniu ym. 2013) käytettiin arviointimenetelmää, jolla pystytään arvioimaan ympäris-tötekijöiden vaikutusta toimintakykyyn. Kyseisillä arviointimenetelmillä voidaan arvi-oida myös muita toimintakyvyn osa-alueita. PEDI-arviointimenetelmää käytettiin Fra-gala-Pinkham ym. (2009) tutkimuksessa Case 3. kohdalla ja sillä voidaan arvioida sekä ympäristötekijät- että suoritukset ja osallistuminen osa-alueita. PEDI:n tuloksessa ta-pahtui merkitsevää tilastollista parannusta (Fragala-Pinkham ym. 2019). Maniun ym.
(2013) tutkimuksessa KINDL-R:llä mitattiin kaikkia ICF-viitekehyksen osa-alueita ja tu-loksissa tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta.
Seuraavilla arviointimenetelmillä mitattiin sekä ruumiin ja kehon toiminnot ja raken-teet- osa-aluetta että suoritukset ja osallistuminen- osa-aluetta ja kaikissa neljässä arviointimenetelmässä saatiin tilastollisesti merkitseviä parannuksia intervention jäl-keen. TUDS-arviointimenetelmää käytettiin Zverevin & Kurnikovan (2016) tutkimuk-sessa, jossa tulokset pysyivät kahden kuukauden seurantajakson jälkeen merkitse-vinä lähtötilanteeseen verrattuna. Biodex Balance System:iä sekä Biodex Gait Trai-ner:ia käytettiin Badawyn & Ibrahemin (2016) tutkimuksessa ja 6MWT:ä käytettiin Fragala-Pinkhamin ym. (2013) tutkimuksessa. 6MWT:n tulokset eivät pysyneet mer-kitsevinä lähtötasoon nähden kuukauden seurantajakson jälkeen (Fragala-Pinkhamin ym. 2013).
8 Johtopäätökset
Opinnäytetyön tarkoituksena oli lisätä CP-vammaisten lasten ja nuorten parissa työs-kentelevien ammattilaisten tietämystä allasterapian käyttömahdollisuuksista. Aineis-ton perusteella pyrittiin vastaamaan kysymyksiin allasterapian toteutuksesta CP-vam-maisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa sekä allasterapian vaikutuksista toiminta-kykyyn.
CP-vammaisten lasten ja nuorten allasterapiaa on toteutettu monin erilaisin tavoin.
Harjoittelutavat, intervention kesto ja harjoittelun tiheys vaihtelivat paljon tutkimus-ten välillä. Harjoittelukerran kesto ja rakenne olivat melko samat kaikissa tutkimuk-sissa ja harjoittelun ohjaaja oli useimmiten fysioterapeutti. Allasterapialla pyrittiin vaikuttamaan toimintakyvyn eri osa-alueisiin: ruumiin ja kehon toimintoihin ja raken-teisiin, suoriutumiseen ja osallistumiseen sekä muutamassa myös elämänlaatuun.
Harjoitteet oli kohdistettu vaikuttamaan karkeamotoriikkaan ja kävelyyn, uinti- ja ve-sitaitoihin, liikkuvuuteen ja spastisuuteen, tasapainoon, lihasvoimaan, aerobiseen kestävyyteen, mielentilaan, kipuun, uupumukseen sekä elämänlaatuun.
Allasterapiassa käytetyt harjoitteet olivat monipuolisia ja vaihtelivat tutkimusten vä-lillä. Harjoitteet oli valittu tutkimusten tavoitteiden mukaan ja useimmat sisälsivät erilaisia kävely-, hyppely ja juoksu harjoitteita, uinti tekniikoiden, sukeltamisen ja kel-lumisen harjoittelua, aktiivista ja passiivista liikkuvuus- ja venyttelyharjoittelua, tasa-painoharjoittelua, ala- ja yläraajojen lihavoimaharjoittelua sekä erilaisia pelejä ja leik-kejä kuten hippaleikleik-kejä, viestejä ja pallopelejä. Osassa tutkimuksista käytettiin erilai-sia apu- ja harjoitteluvälineitä kuten lötköpötköjä, tasapainolautoja ja palloja.
Allasterapian vaikuttavuutta toimintakykyyn arvioitiin erilaisilla maalla suoritettavilla arviointimenetelmillä, lukuun ottamatta WOTA 2 ja SCS-arviointimenetelmiä, jotka suoritetaan vedessä. Tutkimuksissa käytettiin eniten GMFM-arviointimenetelmää, jonka avulla arvioidaan CP-vammaisen karkeamotoriikkaa (suoritukset ja osallistumi-nen). Osa tutkimuksissa käytetyistä arviointimenetelmistä oli sillattu tai koodattu ICF- viitekehykseen. Arviointimenetelmät olivat osittain samoja kuin CP-hankkeessa käyt-töön suositellut standardoidut toimintakyvyn mittarit.
Allasterapialla todettiin olevan positiivinen vaikutus CP-vammaisen lapsen ja nuoren kaikkiin ICF-viitekehyksen toimintakyvyn osa-alueisiin. Jokaisessa tutkimuksessa aina-kin kahden arviointimenetelmän tuloksissa saatiin tilastollisesti merkitsevää paran-nusta allasterapiaintervention jälkeen. Tutkimuksissa positiivisia tuloksia saatiin eten-kin karkeamotoriikan, kävelyn, liikkuvuuden, spastisuuden, tasapainon, aerobisen kestävyyden, uinti- ja vesitaitojen sekä elämänlaadun osalta. Tutkimuksissa, joissa oli kontrolli- tai vertailuryhmä, allasterapialla saavutetut tulokset olivat pääsääntöisesti hieman tai merkitsevästi paremmat. Koska positiivisia tuloksia saatiin jokaisesta tut-kimuksesta, ei yksiselitteistä vastausta voida antaa siitä, kuinka allasterapiaa tulisi to-teuttaa.
Kirjallisuuskatsauksen perusteella allasterapiaa voidaan toteuttaa CP-vammaisille lapsille ja nuorille monin erilaisin tavoin sen edistäessä monipuolisesti toimintakyvyn eri osa-alueita.