(Muokattu lähteestä: ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansain-välinen luokitus 2013, 18.)
ICF-luokituksen käytön helpottamiseksi on luotu erilaisia ydinlistoja. CP-vammaisille on tällä hetkellä käytössä viisi erilaista suomennettua ydinlistaa. (ICF-ydinlistat ja tar-kistuslista 2018.) ICF-ydinlistojen avulla arviointi kohdennetaan CP-vammaisen toi-mintakyvyn keskeisiin kuvauskohteisiin. Arvioijan tulee valita mitä ja miksi tiettyä ominaisuutta mitataan, jonka jälkeen valitaan sopivat arviointimenetelmät. (Kiviranta ym. 2016, 5.) Taulukossa 1 on lueteltu ICF-luokituksen ydinasioita CP-vammaisella lapsella ja nuorella (6-18v). Kirjallisuuskatsauksen tuloksia toimintakyvyn muutoksista pohdittiin ICF-ydinlistaa apuna käyttäen.
Lääketieteellinen terveydentila
Ruumiin ja kehon toiminnot sekä
ruumiin rakenteet
Suoritukset Osallistuminen
Ympäristötekijät Yksilötekijät
Taulukko 1. CP-vammaisen lapsen ja nuoren (6-18v.) ICF-ydinlista (Muokattu lähteestä: Cieza, O’Donnell, Schiaritti & Selb 2014, 153-155.)
Lääketieteellinen terveydentila: CP-vammainen lapsi ja nuori (6-18v.) Ruumiin ja
kehon toiminnot
- älykkyystoiminnot (b171), motivaatio (b1301), unitoiminnot (b134), tarkkaa-vaisuustoiminnot (b140), korkeatasoiset kognitiiviset toiminnot (b164), kie-leen liittyvät mielentoiminnot (b167)
- näkötoiminnot (b210), kipuaistimus (b280)
- nivelten liikkuvuustoiminnot (b710), lihasjänteystoiminnot (b705), tah-donalaisten lihasten hallinta (b760)
Ruumiin rakenteet - aivojen rakenteet (s110) Suoritukset ja
osallistuminen
- ongelman ratkaiseminen (d175)
- päivittäin toistuvien tehtävien ja toimintojen suorittaminen (d230), oman käy-töksen hallinta (d250)
- keskustelu (d350)
- asennon ylläpitäminen (d415), käden hienomotorinen käyttäminen (d440), käveleminen (d450), liikkuminen erilaisissa paikoissa (d460)
- WC:ssä käyminen (d530), ruokaileminen (d550), omasta terveydestä huolehti-minen (d570)
- henkilöiden välinen perustava (d710) ja monimuotoinen vuorovaikutus (d720), perhesuhteet (d760)
- kouluopetus (d820), työ (d845) - virkistäytyminen ja vapaa-aika(d920)
Ympäristötekijät - päivittäisen elämän tuotteet ja teknologiat henkilökohtaiseen käyttöön (e115), tuotteet ja teknologiat henkilökohtaiseen liikkumiseen ja liikentee-seen sisä- ja ulkotiloissa (e120), kommunikointituotteet ja –teknologiat (e125), opetustuotteet ja teknologiat (e130), kulttuuri-, virkistys- ja urheilu-toiminnan tuotteet ja teknologiat (140), julkisten rakennusten arkkitehtuuri- ja rakennussuunnittelun sekä rakentamisen tuotteet ja teknologiat (e150) - lähiperhe (e310), ystävät (e320)
- ystävien (e420) ja yhteisön asenteet (e460)
- liikenne - palvelut, hallinto ja politiikka (e540), terveys - palvelut, hallinto ja politiikka (580), koulutus - palvelut, hallinto ja politiikka (e585)
3.1 Ruumiin ja kehon toiminnot sekä ruumiin rakenteet
Ruumiin ja kehon toiminnot- osio sisältää elinjärjestelmät ja niiden fysiologiset toi-minnot sekä mielentoitoi-minnot. Ruumiin rakenteet- osio sisältää kehon anatomiset osat, kuten elimet, raajat ja niiden rakenneosat. Vajavuuksiksi luokitellaan ongelmat ruumiin ja kehon toiminnoissa ja ruumiin rakenteissa, kuten merkittävät poikkeamat tai puutokset. (ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013, 47, 105.) CP-vammaisilla ruumiin ja kehon toiminnoissa sekä raken-teessa ongelmia on hermostossa, lihaksistossa, nivelissä ja luustossa (Anttila 2008, 29).
CP-vammaisista noin kolmanneksella on liikuntavamman lisäksi myös älyllinen kehi-tysvamma, mutta kognitiivisten vaikeuksien ilmeneminen on hyvin yksilöllistä. Erityi-sesti ennenaikaiErityi-sesti syntyneillä lapsilla kognitiiviset ongelmat esiintyvät vaikeuksina yhdistää monilta eri tasoilta tulevaa tietoa, mikä esimerkiksi näkyy hahmottamisessa, tiedon yhdistämisessä ja toiminnanohjauksessa. Kouluiässä nämä vaikeudet usein ko-rostuvat. (Autti-Rämö 2004, 170; Kaski ym. 2012, 12.)
Kahdella kolmesta CP-vammaisista lapsista todetaan epätasainen kognitiivinen suori-tusprofiili, jolloin näönvarainen päättely on heikommin kehittynyt kuin kielellinen.
Tämän vuoksi visuaalisen tiedon oppiminen on haastavampaa. Sigurdardottirin ja Vi-kin Islantilaisen (2011) tutkimuksen mukaan kielellisiä kehitysongelmia esiintyy eni-ten dyskineettisilla sekä ataktisilla lapsilla ja vähieni-ten spastisilla diplegikoilla sekä he-miplegikoilla (Pirilä & van der Meere 2013, 19, 22, 23).
CP-vammaisilla lapsilla noin 20%:lla on uniongelmia (Mäenpää 2014, 133). Nukahta-misvaikeudet, yöheräilyt sekä heikko unen laatu kuluttavat CP-vammaisen sekä hä-nen vanhempiensa voimavaroja. Vaikeassa CP-vammassa lapsi ei pysty aina itse muuttamaan nukkuma-asentoaan. (Autti-Rämö 2004, 171.) CP-vammaisista lapsista 50-75%:lla on näönkäyttöön liittyviä vaikeuksia (Mäenpää 2013, 134). CP-vammai-sen näkökyvyn yleisimpiä haasteita ovat silmän karsastus sekä vaikeissa tapauksissa silmän akkomodaatiokyky eli silmän mukautuminen lähelle katsottaessa (Autti-Rämö 2004, 169). Usein esiintyy myös ruuhkautumisilmiötä, jolloin ongelmana on erottaa toisistaan tiheässä olevia kohteita. Näönkäytön vaikeudet vaikeuttavat muun muassa arjessa selviytymistä, lukemaan oppimista, tilan hahmottamista ja liikkumista sekä silmä-käsiyhteistyötä. (Mäenpää 2013, 134.)
CP-vammaisten yksi yleisimmistä liitännäisoireista on kipu, joka voi olla äkkinäisesti esiintyvää, lyhytkestoista, pitkäkestoista tai uusiutuvaa. Kivulla on suuri merkitys toi-mintakykyyn, sillä se rajoittaa psyykkisiä, fyysisiä ja sosiaalisia toimintoja. CP-vam-maisilla kipu ilmenee keskimäärin 21-26-vuotiaana. (Rosqvist ym. 2009a, 25.)
Tuki- ja liikuntaelinten muutokset ovat tyypillisiä iän myötä ilmeneviä sekundaarisia muutoksia erityisesti spastisilla CP-vammaisilla (Arvio 2011, 88). Murrosikä on
kriittinen ajankohta tuki- ja liikuntaelinongelmien ilmenemiselle pituuskasvun ja mahdollisesti vähenevän kokonaisliikuntamäärän vuoksi. Pituuskasvu vaikeuttaa jo ennestään alentunutta motoriikan hallintaa sekä spastiset lihakset jäävät lyhyiksi suhteessa kasvavaan kehoon, jolloin epäsymmetriat ja nivelten virheasennot koros-tuvat. Erityisesti GMFCS IV ja V tasoilla kirurgiset toimenpiteet saattavat tulla murros-iässä ajankohtaiseksi, jotta voidaan ylläpitää luu- ja liikuntaelinten toimintaa. (Autti-Rämö 2004, 172-173, 175; Arvio 2011, 88; Mayston, Rosenbaum & Rosenbloom 2012, 131.) Yleisimpiä tuki- ja liikuntaelin muutoksia ovat skolioosi, korostuneet kärangan kyfoosit ja lordoosit, nikamankaaren valenivelet ja nikaman siirtymät, sel-kärangan rappeutumismuutokset, nivelten jäykistymät sekä liikerajoitukset, lantion vinous, lonkan virheasennot ja luksoituminen sekä jalkaterän rakennepoikkeamat (Arvio 2011, 88). Vähän liikkuvilla CP-vammaisilla lapsilla (GMFCS III-V) on suuri riski osteoporoosiin, joten päivittäinen luustoa kuormittava liikunta ja esimerkiksi seiso-matelineen käyttö ovat tärkeitä luuston vahvistumisen kannalta (Mäenpää 2014, 133).
CP-lapsilla esiintyy usein suun alueen vaikeuksia, kuten tuntoyliherkkyyttä sekä nie-lemisen ja puremisen koordinaation vaikeutta (Mäenpää 2013, 133). Huulion sulkeu-tumisen vaikeus ja sen myötä lisääntynyt kuolaustaipumus ovat usein seuraamusta purentavirheistä. Syömis- sekä kuolaamisongelmiin aikainen puuttuminen ja heik-kouksien harjoittaminen kehittää nielun ja suun koordinaatiota puheen tuottamista varten. (Autti-Rämö 2004, 169.)
Murrosiässä motivaatio yksilökuntoutusta kohtaan saattaa vähentyä, jolloin CP-vam-mainen nuori vaatii tukea ja hienovaraista ohjausta löytääkseen omaehtoisen kiin-nostuksen kuntoutumista ja vapaa-ajan liikuntaharrastuksia kohtaan. Tällöin kehossa tapahtuneiden muutosten mahdollisesti aiheuttamat virheasennot ja kontraktuurat pystytään minimoimaan aktiivisuuden jatkuessa aikuisuuteen ja saavutettu toiminta-kyky ylläpidetään. (Autti-Rämö 2004, 172, 173, 175; Mayston ym. 2012, 131.)
3.2 Suoritukset ja osallistuminen
Suoritus on yksilön toteuttama toimi tai tehtävä. Suoritusrajoite on vaikeus toimen tai tehtävän toteuttamisessa. Osallistuminen on yksilön osallisuutta elämän siin ja osallistumisrajoite on yksilön kokema ongelma osallisuudessa elämän tilantei-siin. (ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013, 123.) CP-vammaisen suorituskykyyn vaikuttaa vamman vakavuusaste sekä sii-hen liittyvät liitännäisoireet. Suorituskyvyn vajavuudet voivat esiintyä fyysisillä, psyykkisillä ja sosiaalisilla elämän osa-alueilla. Osallistumista rajoittaa CP-vammaisen ruumiin ja kehon toimintojen, ruumiin rakenteiden sekä suorituskyvyn ongelmat.
(Rosqvist ym. 2009a, 27.) Osallistumisen ja toimintakyvyn rajoitukset ovat riski lapsen kokonaisvaltaiselle kehitykselle (Pirilä & van der Meere 2013, 71).
CP-vammaisilla kävelyn poikkeamat aiheutuvat yleensä lihasten heikkoudesta, raajo-jen virheellisistä linjauksista, kontraktuurista tai spastisuudesta (Beaman ym. 2015, 200). Iän myötä aikuisuuteen siirryttäessä CP-vammaisten liikkumiskyky usein heikke-nee ja luo rajoituksia päivittäiseen elämään aiheuttaen tasapaino-ongelmia sekä li-hasvoiman ja kestävyyden heikkenemistä. Heikkenemisen taustalla on esimerkiksi kipu, uupumus ja fyysisen harjoittelun puute. Kuitenkin osa CP-vammaisista säilyttää hyvän liikkumiskyvyn myös myöhäisemmällä iällä. (Rosqvist ym. 2009a, 28, 29). Ke-hon tukirangan muutokset ja epäsymmetriat heijastuvat keKe-hon asentoihin vaikeut-taen hyvän istuma-, seisoma- ja makuuasennon löytämistä, mikä edelleen vaikuttaa heikentävästi yksilön laaja-alaiseen hyvinvointiin (Arvio 2011, 88; Rosqvist, Harri-Leh-tonen, Airaksinen, Ylinen & Kallinen 2009b, 4148). CP-vammaisen käsien hienomoto-rinen käyttö voi olla haasteellista. Esimerkiksi tarttuminen ja irti päästäminen, kak-sikätinen toiminta ja esineiden käsittely kämmenessä voivat olla häiriintyneitä riip-puen vamman laadusta. (Beaman ym. 2015, 208.)
Kommunikaatio- ja vuorovaikutusongelmat voivat esiintyä lievinä tai täytenä kyvyt-tömyytenä tuottaa puhetta. Kommunikoinnin vaikeudet aiheuttavat rajoitteita osal-listumiseen eri elämän alueille, kuten päivittäisten toimien hoitamiseen ja yhteiskun-nalliseen sopeutumiseen. Toimivan kommunikaatiotavan löytäminen jo varhaisessa
vaiheessa on tärkeää CP-vammaisen yksilön psyykkisen kehityksen tukemisen ja hen-kisen hyvinvoinnin kannalta. (Autti-Rämö 2004, 170; Rosqvist ym. 2009a, 31.)
CP-vammaisilla lapsilla ja nuorilla on usein hankaluuksia päivittäin toistuvissa perus-toiminnoissa ja heidän suoriutumiskykynsä on usein riippuvaista vanhemmista (James, Ziviani & Boyd 2013, 233). Päivittäin toistuvien perustoimintojen suorittami-nen vaatii sosiaalisia vuorovaikutustaitoja ja henkisiä voimavaroja (Rosqvist ym.
2009a, 33). Terapeuttien on tärkeää arvioida päivittäisistä toiminnoista suoriutu-mista, suunnitellessaan toimintaa tukevaa harjoittelua (James ym. 2013, 233).
Kouluopetukseen osallistuminen tuo CP-vammaiselle omat haasteensa. Tavoitteena on, että CP-lapsi osallistuu normaaliopetukseen ikätovereittensa tavoin. (Toljamo 2011, 16.) Kuitenkin normaaliopetuksen tahdissa pysyminen voi vaatimusten kasva-essa olla haastavaa mahdollisten kognitiivisten heikkouksien ja suoritushitauden vuoksi. (Autti-Rämö 2004, 170.)
Vapaa-ajan harrastukset mahdollistavat CP-vammaiselle vuorovaikutuksellisen ym-päristön, henkilökohtaisten valintojen tekemisen ja positiivisten tunteiden tuntemi-sen (Rosqvist ym. 2009a, 35). Motoriset vaikeudet ja harrastuspaikkojen ympäristön esteellisyys vaikeuttavat lasten ja nuorten osallistumista vapaa-ajan harrastuksiin, siksi CP-vammaisilla on usein vähemmän harrastuksia kuin saman ikäisillä vammatto-milla (Pirilä & van der Meere 2013, 73; Rosqvist ym. 2009a, 36). Ohjatut harrastukset saattavat asettaa CP-vammaisten taidoille liian suuret vaatimukset, jolloin harrasta-mista ei koeta yhtä antoisaksi. CP-vammaisten harrastukset painottuvat yleensä omaehtoiseen toimintaan perheen kesken tai yksin, minkä vuoksi sosiaalisia taitoja on vaikeampi kehittää. (Pirilä & van der Meere 2013, 73.)
3.3 Ympäristötekijät
Ympäristötekijät koostuvat fyysisestä ja sosiaalisesta ympäristöstä sekä asenneym-päristöstä, jossa yksilöt elävät ja toimivat. Ympäristötekijät voivat olla edistäviä tai ra-joittavia riippuen niitä arvioivasta yksilöstä. (ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013, 169.)
Fyysiseltä ympäristöltä vaaditaan esteettömyyttä ja sen tulee olla CP-vammaisen saavutettavissa, mutta samalla ympäristön tulee olla sopivan haasteellinen. Esteelli-syys rakennetussa ympäristössä voi vaikeuttaa jopa peruspalveluiden kuten tervey-denhuollon käyttöä CP-vammaisella liikuntaongelmaisella. Apuvälineteknologia kuu-luu oleellisesti CP-vammaisen fyysiseen ympäristöön. Sopivat apuvälineet edistävät esimerkiksi liikkumiskykyä, ehkäisevät nivelten ylirasitusta ja etenevää jäykistymistä sekä helpottavat yhteiskunnallista osallisuutta ja osallistumista vapaa-ajan toimin-taan. (Rosqvist ym. 2009a, 39-40.)
Asenneympäristö vaikuttaa CP-vammaisen kokemaan hyväksyntään. Itsensä ko-koeminen ”normaaliksi” on CP-vammaiselle tärkeää itseluottamuksen kannalta, ja tä-hän vaikuttaa niin muiden ihmisten asenteet kuin CP-vammaisen itsensä asenne. Yh-teiskunnalliset asenteet CP-vammaa kohtaan vaikuttavat esimerkiksi CP-vammaisen työllistymiseen sekä hoidon laatuun. Etenkin kouluiässä itsensä erilaiseksi tuntemi-nen saattaa korostua ja tällöin sosiaalituntemi-nen eristäytymituntemi-nen ja yksinäisyys ovat vaarana.
Nuoruusiän keskiössä on CP-vammaisen itsenäistyminen, joka on riippuvainen lapsen omasta ja vanhempien asenteesta ja uskosta lapsen suoriutumiskykyyn. (Autti-Rämö 2004, 172-173; Rosqvist ym. 2009a, 42.)
3.4 CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyvyn arviointi
Toimintakyvyn arviointimenetelmää valittaessa tulee ottaa huomioon CP-vamman vaikeusaste, arvioinnin tarkoitus, lapsen ja nuoren ikä sekä yksilöllinen tarve. Toimin-takykyä arvioidaan laaja-alaisesti huomioiden tilanteeseen sopivat ICF-luokituksen
osa-alueet. CP-hankkeessa (2008 - 2015) pyrittiin valitsemaan CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyvyn arviointimenetelmiä, jotka soveltuvat kliiniseen työhön sekä kuntoutuksen tuloksellisuuden mittaamiseen. (Kiviranta, Mäenpää, Haataja &
Veijola 2016, 5-6; CP-hanke n.d.) Taulukossa 2 on luettelo CP-hankkeessa käyttöön suositelluista standardoiduista toimintakyvyn mittareista.
Taulukko 2. Fysioterapeuttien käyttöön suositeltujen CP-vammaisten lasten ja nuor-ten arviointimittareiden ryhmittely ICF:n mukaan
(Muokattu lähteestä: Kiviranta, Mäenpää, Haataja & Veijola 2016, 13.)
Arviointimittari ICF-pääluokka
AROM, PROM Nivelten liikkuvuustoiminnot (b710) Spastisuus, catch-heijaste,
lihasvoima
Lihasvoiman ja tehon tuottotoiminnot (b730), lihasjänteystoimin-not (b735), lihasrefleksitoiminlihasjänteystoimin-not (b750)
GMFM66 Asennon vaihtaminen (d410), asennon ylläpitäminen (d415), asen-non vaihtaminen ja ylläpitäminen, muu määritelty ja määrittämä-tön (d429), nostaminen ja kantaminen (d4301), esineiden liikutta-minen alaraajoilla (d435), käden ja käsivarren käyttäliikutta-minen (d445), käveleminen (d450), liikkuminen paikasta toiseen (d455)
Movement-ABC 2 Käden hienomotorinen käyttäminen (d440), käden ja käsivarren käyttäminen (d445), tasapainoelintoiminnot (b235)
6MWT Rasituksen sietotoiminnot (b455), käveleminen (d450)
PCI Sydäntoiminnot (b410), käveleminen (d450)
TUG Asennon vaihtaminen (d410), käveleminen (d450), liikkuminen pai-kasta toiseen (d455)
Selän seuranta (skoliometri) Nivel- ja luutoiminnot, muu määritelty ja määrittelemätön (b729) Istumatasapaino (FIST) Istuminen (d4103), kehontasapainotoiminto (b2351)
Hengityksen seuranta:
PEF, microspirometria, rintake-hän liikkuvuus (mittanauha)
Hengitystoiminnot (b440), nivel- ja luutoiminnot, muu määritelty ja määrittelemätön (b729)
CP-vammaisen itsenäistä liikkumisen tasoa kuvataan kansainvälisellä Gross Motor Function Classification System:in (GMFCS) viisiportaisella asteikolla. Arvioinnissa käytetään Gross Motor Function Measure 88- tai 66-mittareita, joissa painottuvat eri-laiset karkeamotoriset taidot, kuten istuminen, liikkuminen ja siirtyminen. Alkuperäi-nen luokittelu on luotu 0-12-vuotiaille, mutta vuonna 2007 luokittelua laajennettiin ja uusittiin sisältämään myös 12-18 ikävuodet. Ensimmäinen taso kuvaa itsenäisesti toimivaa lasta ja viides taso kuvaa vaikeinta CP-vamman muotoa, jolloin itsenäinen liikkuminen on erittäin haastavaa tai mahdotonta. (GMFM-88 ja GMFM-66 karkea-motoriikan mittari n.d.; Palisano, Rosenbaum, Bartlett & Livingston 2007; 1; Beaman ym. 2015, 191.) Taulukossa 3 on esitetty GMFCS- luokitteluportaan ylenen kuvaus.
Taulukko 3. GMFCS-luokitteluporras
(Muokattu lähteestä: Palisano ym. 2007, 2.)
Taso GMFCS-luokitteluportaan yleinen kuvaus I Itsenäinen kävely ilman rajoitteita
II Itsenäinen, mutta rajoittunut kävely ilman apuvälineitä III Itsenäinen kävely apuvälineen avulla
IV Itsenäinen liikkuminen rajoittunutta, käyttää sähkö- tai käsikäyttöistä pyörätuolia V Itsenäinen liikkuminen ei onnistu, täysin avustettava
4 Allasterapia osana fysioterapiaa
Tässä opinnäytetyössä allasterapialla tarkoitetaan vedessä tapahtuvaa harjoittelua, ja sen erilaisia menetelmiä, joita käytetään osana fysioterapiaa. Monet erilaiset kuntou-tujat, kuten neurologiset, leikkauksesta toipuvat, tuki- ja liikuntaelin sekä hengitys ja verenkierto ongelmista kärsivät hyötyvät allasterapiasta iästä riippumatta (Becker 2011, 24; Toivonen ym. 2014, 209). Suomessa allasterapiaa toteuttavat fysiotera-peutit Kelan standardien mukaisesti, mutta muualla maailmassa myös esimerkiksi toiminta- ja puheterapeutit voivat toteuttaa allasterapiaa. Allasterapian toteutus-muotona voi olla joko yksilö- tai ryhmäterapia. (Toivonen ym. 2014, 209.)
Allasterapiassa terapeutin tehtävänä on tutkia ja tunnistaa kuntoutujan kyvyt sekä rajoitukset määritellen allasterapian tavoitteet ja toteutus. (Beaman ym. 2015, 214.) Terapeutin tavoitteena on mahdollistaa kuntoutujan tason mukainen, itsenäinen toi-minta vedessä. Terapeutin tulee kannatella kuntoutujaa vain sen verran, mikä on tar-peellista hyvän harjoitteluasennon säilyttämiseksi. Apuvälineiden avulla voidaan tu-kea taitojen oppimista sekä tehdä harjoittelusta monipuolista ja motivoivaa. Sopivien apuvälineiden avulla voidaan mahdollistaa myös liikuntarajoitteisten itsenäinen liik-kuminen vedessä. (Jokitalo-Trebs & Durchman 2008, 40, 42.)
Allasterapiassa lapsen kanssa tavoitellaan kehityksellisyyttä ja itsenäistä toimintaa toimintakyvyn rajoitteista huolimatta. Vesi harjoitteluympäristönä on hyödyllinen, jos motoristen taitojen harjoittelu maalla on toimintakyvyn rajoitteiden vuoksi haas-tavaa. Motoristen taitojen harjoittelussa pyritään toiminnalliseen harjoitteluun, joka toteutetaan lapsilla usein leikkien ja pelien kautta. (Petersen 2011, 327.)
4.1 Veden ominaisuudet
Vesi elementtinä antaa kuntoutukselle ympäristön, jossa vedessä olijaan vaikuttavat voimasuhteet ovat erilaiset kuin maalla. Veden ominaisuudet ja siellä tehdyt liikkeet vaikuttavat kudoksiin sekä elintoimintoihin. Veden aikaansaamia fysiologisia muutok-sia ovat esimerkiksi aineenvaihdunnan kiihtyminen, elimistön lämpötalouden muut-tuminen, sykkeen ja verenpaineen tason lasku sekä pintaverenkierron ja lihasten ve-renkierron tehostuminen. Elimistön veve-renkierron tehostuminen rentouttaa ja läm-mittää kehoa, millä on kipuaistimuksia lieventävä vaikutus. (Toivonen ym. 2014, 20.) Veden olennaiset fysikaaliset ominaisuudet ovat noste ja kelluvuus, vastus, tiheys, hydrostaattinen paine sekä lämpötila (Becker 2009, 806).
Nosteen vaikutuksesta ihmisen paino kevenee vedessä saman verran kuin vesimäärä, jonka keho syrjäyttää. Esimerkiksi kun vettä on ihmisen kaulaan asti, painaa hän enää vain 8% painostaan. Ihminen, jonka ominaispaino on 0.97, kelluu vedessä nosteen vaikutuksesta silloin kun hänen kehonsa tilavuudesta 97% on veden alla (Becker 2011, 24-25). Nosteen vaikutuksesta liikkeet pehmenevät, ylöspäin suuntautuvat liik-keet kevenevät ja alaspäin tehdessä noste jarruttaa ja hidastaa liikettä (Toivonen ym.
2014, 20). Näin ollen nosteella on avustava, vastustava tai tukeva vaikutus riippuen liikkeen suunnasta. Kuntoutujat, jotka tarvitsevat lisätukea esimerkiksi seisoma-asen-nossa hyötyvät syvässä vedessä harjoittelusta, jolloin nosteen antama tuki on suu-rimmillaan. (Irion 2009, 26, 228.)
Jos veteen upotettavalla objektilla on suurempi tiheys kuin vedellä, on sillä taipumus upota. Mikäli objektin tiheys on pienempi kuin vedellä, se kelluu. Veden suhteellinen tiheys on suurempi (1,0) verrattuna ihmiskehon tiheyteen (0.974) eli näin ollen ihmi-nen useimmiten kelluu. Kuitenkin ihmiskehon koostumus, kuten rasvakudoksen määrä vaikuttaa kehon tiheyteen. (Irion 2009, 26.) Runsaan rasvakudoksen omaavat kuntoutujat kelluvat hyvin, verrattuna lihaksikkaisiin tai spastisiin kuntoutujiin. Myös noste ja kehon painopiste vaikuttaa kelluvuuteen. Kun kehon tasapainopiste ei ole keskellä esimerkiksi raajojen epäsymmetrisyyden vuoksi kehon hallinta vaikeutuu ja kuntoutuja voi kierähtää kehon toiselle puolelle. Allasterapian näkökulmasta on
olennaista tietää, kuuluuko kuntoutuja kehon ominaisuuksien perusteella uppoajiin, kellujiin vai kierähtäjiin. (Toivonen ym. 2014, 20-21.)
Veden viskositeetti, tiheys, virtaus, turbulenssi, raajan pinta-ala sekä liikenopeus muodostavat veden vastuksen. Etuvastus muodostuu kuntoutujan liikesuuntaa vas-ten kohdistuvasta pinta-alasta. Liikettä tekevän raajan ja kehon muoto sekä vesiker-ros ihon pinnalla aiheuttavat muotovastuksen. Liikkeen myötä kuntoutujan vierelle muodostuvat pyörteet muodostavat pyörrevastuksen. Vastuksen suuruus on riippu-vainen liikettä tekevän kehonosan koosta, asennosta sekä liikkeen nopeudesta.
Nämä ominaisuudet mahdollistavat progressiivisen harjoittelun vedessä. Veden vas-tus antaa tuen, joka helpottaa liikkeen ja kehon hahmottamista. Se myös vähentää nivelten kuormitusta liikkeen aikana sekä saattaa lievittää spastisuutta. (Irion 2009, 30; Toivonen ym. 2014, 21-22, 163.)
Hydrostaattinen paine vaikuttaa uimariin vedessä joka suunnasta. Paine suurenee mitä syvemmälle mennään, ja jo metrin syvyydessä paine on noin 75-80 mmHg. Hyd-rostaattinen paine aiheuttaa kuntoutujassa fysiologisia muutoksia: imunestekierto kiihtyy, keuhko- ja verivolyymin sekä sydämen iskutilavuus kasvaa, keuhkotuuletus lisääntyy, aineenvaihdunta kiihtyy sekä vaikuttaa lisääntynen verenkierron myötä li-hasten lämpötilaan ja rentoutumiseen. (Irion 2009, 29; Toivonen ym. 2014, 24.)
Suositeltava veden lämpötila vaihtelee kuntoutujan sekä hänen tarpeittensa mu-kaan. Vesi johtaa lämpöä 25 kertaisesti verrattuna ilmaan, joten mitä passiivisempi ja vähäliikkeisempi henkilö on kyseessä sitä lämpimämpää veden tulisi olla. Yleisesti al-lasterapiassa veden lämpötila tulisi olla noin 32-35,5 astetta. Sopiva veden lämpötila vähentää lihasspasmeja ja kipua rentouttaen kehoa sekä vilkastuttaa ääreisverenkier-toa. (Becker 2011, 26; Toivonen ym. 2014, 25.)
4.2 Allasterapiamenetelmät
Halliwick konsepti on alun perin kehitetty, jotta asiakkaat, joilla on fyysisiä vaikeuk-sia, oppisivat uimaan ja toimimaan itsenäisesti vedessä. Näiden tavoitteiden saavut-tamiseen käytetään kymmenen kohdan ohjelmaa (Ten-Point-Program). Konseptin on kehittänyt James McMilllan 1950-luvulla Lontoossa. Halliwick on pääsääntöisesti ak-tiivista ja dynaamista harjoittelua, jossa terapeutin rooli on fasilitoida sekä antaa sen-sorisia aistimuksia. Sillä on myös staattinen puoli, jossa pyritään aktivoimaan niveliä stabiloivia lihaksia. Halliwick konseptia käytetään esimerkiksi tuki- ja liikuntaelin sai-raille, neurologisille kuntoutujille sekä lapsille, jolloin se mahdollistaa aikaisen liikku-misen. (Lambeck & Gamper 2011, 77-78.)
Kymmenen kohdan ohjelma sisältää kolme eri harjoittelutasoa veteen totuttautumi-nen, tasapainon kontrolli ja liike. Veteen totuttautumisella tarkoitetaan kykyä vastata ympäristön vaatimuksiin, tilanteisiin tai tehtäviin. Kuntoutujan tulee vastata näihin itsenäisesti, automaattisesti ja tarkoituksenmukaisesti. Tasapainon kontrollilla tarkoi-tetaan kykyä ylläpitää tai vaihtaa asentoa vedessä kontrolloidusti. Kuntoutujan tulee oppia tasapainon kontrolli vedessä estääkseen ei toivottuja liikkeitä ja saavuttaak-seen tehokkaan asennonhallinnan. Liike määritellään kyvyksi tuottaa vaikuttavaa, te-hokasta ja suunnattua taitavaa toimintaa. (Lambeck & Gamper 2011, 80-81.)
Bad Ragaz ring-menetelmä (BRRM) on samankaltainen PNF-tekniikan kanssa, joka perustuu proprioseptiseen hermo-lihasjärjestelmän fasilitointiin. Menetelmä on kehi-tetty Sveitsissä 1930-luvulla. BRRM:ssa asiakas makaa selällään tai vatsallaan kelluk-keiden avulla, terapeutti stabiloi käsillään asiakasta sekä ohjaa hänelle spesifejä liik-keitä. Liikkeiden tarkoituksena on lisätä voimaa sekä liikkuvuutta, osa liikkeistä suori-tetaan passiivisesti ja osa aktiivisesti. Liikkeitä pystytään vaikeuttamaan muuttamalla liikkeen suoritusnopeutta sekä terapeutin muuttaessa stabilointiotteita kauemmas kehon keskustasta. (Brody & Geigle 2009, 43; Morris & Geigle 2009, 231-232.)
Watsu pohjautuu Zen shiatsuun ja painottaa hengityksen yhteensovittamista liike-malleihin. Menetelmässä asiakkaan ja terapeutin välillä on läheinen suhde, sillä
asiakas on selinmakuulla tai istuen terapeutin liikuttaessa asiakasta rytmisesti ve-dessä, venyttäen kehon osia meridiaanien eli energia reittien avulla. Menetelmä ke-hittäjä, Harold Dull, suunnitteli menetelmän alun perin hyvinvointi tekniikaksi, mutta menetelmän hyvien tulosten vuoksi sitä alettiin hyödyntää myös kuntoutuksessa.
Watsu soveltuu erityisesti niille, jotka tarvitsevat lisää liikkuvuutta ja rentoutumista.
Rotaatioliikkeet vapauttavat lukkiutuneita energioita pehmytkudoksista sekä nive-listä. (Jamison 2009, 118; Morris & Geigle 2009, 230.)
Ai Chi:lle tyypillistä ovat jatkuvat, hitaat ja laajat liikkeet, jotka muodostavat sarjoja.
Ne suoritetaan ilman ylimääräistä voimantuottoa. Ai Chi-menetelmän kehitti Jun Konno 1993 valmistautumismenetelmäksi Watsu:lle. Liikesarjoja on yläraajoille, ylä-raajoille ja vartalolle sekä yläylä-raajoille vartalolle ja alaylä-raajoille. Liikkeet suoritetaan hengityksen tahdissa ja niiden tarkoitus on tasapainottaa energiaa meridiaaneja ve-nyttämällä. Ai Chi:a opetellessa ja harjoitellessa tulee huomio kiinnittää kolmeen kes-keiseen osioon: sisäisten tuntemusten kuuntelu, hengitys, ja rentoutuminen. Ai Chi suoritetaan olkapään syvyisessä vedessä Tai Chi asennossa polvet hieman koukistu-neena yksin ilman tukea tai kaiteesta tukea ottaen. Ai Chia voidaan tehdä myös pa-reittain tai terapeutin kanssa ennen Watsu- menetelmään siirtymistä. (Bommer &
Lambeck 2011, 171-172.)
Myös uintia (tai erityisuintia) käytetään osana allasterapiaa, jolloin voidaan kehittää uinti- ja vesitaitoja sekä itsenäistä liikkumista vedessä (Toivonen ym. 2014, 211).
Uinti kehittää muun muassa liikkuvuutta, keskivartalon hallintaa, kehotietoisuutta ja koordinaatiota sekä hengityksen kontrollointia. Lisäksi uinti on hyvä keino harjoittaa kestävyyskuntoa etenkin kuntoutujilla, jotka eivät pysty osallistumaan maalla tapah-tuvaan harjoitteluun. (Dunlap 2009, 130.) Uinti koostuu eri taidoista, kuten käsive-doista ja jalkapotkuista vuoro- tai tasatahdissa, joita allasterapiassa voidaan harjoi-tella (Toivonen ym. 2014, 211).
5 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet sekä tutkimuskysymyk-set
Opinnäytetyön tarkoituksena on lisätä CP-vammaisten lasten ja nuorten parissa työs-kentelevien ammattilaisten tietämystä allasterapian käyttömahdollisuuksista. Opin-näytetyön tavoitteena on selvittää ja koota näyttöön perustuvaa tietoa, miten ja miksi allasterapiaa käytetään CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa.
Tutkimuksen avulla etsitään vastauksia seuraaviin tutkimuskysymyksiin:
1. Miten allasterapiaa on toteutettu CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuk-sessa?
2. Millaisia vaikutuksia allasterapialla on CP-vammaisten lasten ja nuorten toiminta-kykyyn?
6 Kirjallisuuskatsauksen toteutus
Kirjallisuuskatsausta käytetään tutkimuksen perustana ja sen tarkoitus on muodostaa kokonaiskuva aikaisemmista tutkimuksista. Sen tehtävänä on kehittää tieteenalan kä-sitteistöä ja teoreettista ymmärrystä, arvioida tai kehittää teoriaa. Kirjallisuuskat-sauksen tehtävänä voi olla kokonaiskuvan muodostaminen määritellystä aihealu-eesta tai ristiriitojen sekä ongelmien tunnistaminen kohdeilmiöstä. Katsaustyyppejä on useita, mutta ne voidaan jaotella päätyyppeihin, joita ovat kuvailevat katsaukset,
Kirjallisuuskatsausta käytetään tutkimuksen perustana ja sen tarkoitus on muodostaa kokonaiskuva aikaisemmista tutkimuksista. Sen tehtävänä on kehittää tieteenalan kä-sitteistöä ja teoreettista ymmärrystä, arvioida tai kehittää teoriaa. Kirjallisuuskat-sauksen tehtävänä voi olla kokonaiskuvan muodostaminen määritellystä aihealu-eesta tai ristiriitojen sekä ongelmien tunnistaminen kohdeilmiöstä. Katsaustyyppejä on useita, mutta ne voidaan jaotella päätyyppeihin, joita ovat kuvailevat katsaukset,