LASTEN AKUUTIT AIVOINFARKTIT
Veera Silvo Opinnäytetyötutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Lastenneurologia
Marraskuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma
SILVO, VEERA V.: Lasten akuutit aivoinfarktit Syventävien opintojen opinnäytetyö, 48 sivua
Tutkielman ohjaajat: dosentti Tuija Löppönen ja KYS lastenneurologian ylilääkäri Jarkko Kirjavainen
Marraskuu 2019
Asiasanat: iskeeminen aivoinfarkti, lapsi, riskitekijät
Aivoinfarkti tarkoittaa puutteellisen verenvirtauksen eli iskemian aiheuttamaa aivokudoksen pysyvää vauriota. Lasten aivohalvauksista noin puolet on aivoinfarktien aiheuttamia. Aivoinfarktit ovat harvinaisia lapsilla, mutta aiheuttavat silti huomattavan määrän CP-vammautumisia ja kuolemia vuosittain. Osa lapsista toipuu aivoinfarktista täysin. Aikuisista poiketen lapsilla tapahtuu ennusteellisia muutoksia vielä useiden vuosien jälkeen aivoinfarktista ja osa infarktivaurioista ilmenee vasta vuosien jälkeen normaalin kehityksen puutteena.
Lapsilla aivoinfarktin diagnoosi viivästyy usein ja oirekirjo on laaja. Tyypillisiä oireita lasten aivoinfarkteissa ovat neurologiset fokaalioireet, joista yleisin on hemipareesi. Jopa kolmasosalla lapsista esiintyy kohtausoireita aivoinfarktiin liittyen, mikä eroaa aikuisten aivoinfarkteista. Lapsilla löytyy myös usein monia eri aivoinfarktille altistavia riskitekijöitä, eivätkä ne useinkaan ole samoja kuin aikuisten aivoinfarkteihin liitetyt perinteiset riskitekijät.
Suomessa ei ole aiemmin tutkittu lasten aivoinfarkteja. Tässä tutkimuksessa määritimme retrospektiivisesti 20 vuoden ajalta KYSin eritysvastuualueella hoidettujen 1−16-vuotiaiden lasten aivoinfarktien määrän ja keräsimme laajat kliiniset, laboratorio- ja radiologiset tiedot. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää suomalaisten lasten aivoinfarktin esiintyvyys KYSin ERVA-alueella, aivoinfarkteissa käytetyt hoitomuodot, vuoden ennuste sekä suomalaisten lasten riskitekijäprofiili aivoinfarktiin liittyen.
Aivoinfarktien harvinaisuudesta kertoo, että potilas aineisto jäi hyvin pieneksi. Kaikilla lapsilla todettiin jokin aivoinfarktille altistava tekijä, ja puolella lapsista oli kaksi tai useampi aivoinfarktiin liittyvä riskitekijä. Aineiston perusteella lasten aivoinfarktin ennuste vaikuttaisi olevan hyvä.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine/ Pediatrics and Child neurology
SILVO, VEERA V.: Acute Childhood Cerebral Infarction Thesis, 48 pages
Tutors: MD, Child neurologist Tuija Löppönen and MD, Head of Child Neurology Department, KUH, Jarkko Kirjavainen
November 2019
Keywords: ischemic stroke, cerebral infarction, child, childhood, risk factors
Cerebral infarction means permanent damage to the brain tissue caused by insufficient blood flow and ischemia. About half of the strokes in children are caused by cerebral infarction. Cerebral infarctions are rare in children but still cause a significant number of cerebral palsies and deaths each year. Some of the children fully recover from stroke.
Unlike adults, children have prognostic changes after several years of infarction. Some effects of infarction only appear years later as a lack of normal development.
In children, the diagnosis of cerebral infarction is often delayed, and the range presenting features is wide. Common presenting features in childhood cerebral ischemic strokes are neurologic focal features, hemiparesis being the most common of them. Up to one third of children have seizures at presentation associated with cerebral infarction which differs from adults.
There has not beenresearch in Finland on cerebral infarctions in children before. In this study, we retrospectively determined the 20-year incidence of strokes in children aged 1- 16 years treated in the hospitals of special responsibility area (ERVA-area) of KUH (Kuopio University Hospital). We also collected extensive clinical, laboratory, and radiological data.
The aim of the study was to determine the incidence, treatment types used, one-year prognosis and risk factors in Finnish children with cerebral infarction.
The small patient data indicates the rarity of ischemic strokes in children. At least one risk factor was identified in all children. Half of children had two or more risk factors
identified. The patient data suggests that the prognosis in childhood cerebral ischemic stroke is good.
SISÄLTÖ
LYHENTEET ... 6
1. KIRJALLISUUSKATSAUS ... 7
1.1 MÄÄRITELMÄ ... 7
Alatyypit ja luokittelu ... 8
1.2 EPIDEMIOLOGIA ... 11
Yleiskatsaus ... 11
Yleisyys eri ikäluokissa ... 13
Yleisyys tytöillä ja pojilla ... 14
Yleisyydessä tapahtuneet muutokset ... 14
1.3 RISKITEKIJÄT ... 15
Infektio ja aivoinfarkti ... 16
Arteriopatiat ... 17
Paikallinen aivoarteriopatia ... 17
Postvaricella-arteriopatia ... 18
Primaarinen keskushermoston angiitti ... 19
Valtimodissekaatio ja trauma ... 19
Moyamoya-tauti ja -oireyhtymä ... 20
Sydänperäiset riskitekijät ... 22
Protromboottiset häiriöt ... 23
Sirppisolutauti ... 24
1.4 OIREET ... 25
1.5 DIAGNOOSIVIIVE ... 26
1.6 HOITO... 27
1.7 ENNUSTE ... 28
1.8 KUOLLEISUUS ... 30
2. TUTKIMUSTEHTÄVÄ ... 31
3. AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT ... 31
Potilasvalinta ... 31
Menetelmät ... 32
4. TULOKSET ... 33
Esiintyvyys ... 33
Ikäjakauma ... 33
Kuvantamisenmenetelmät ja aivoinfarktin sijainti ... 34
Oireet ... 35
Riskitekijät ... 36
Lasten aivoinfarkteissa käytetyt lääkehoitomuodot ... 37
Vuoden ennuste ja GMFCS-taso lasten aivoinfarkteissa ... 38
Potilastapaukset – aivoinfarkti ja valtimoverenkierron anatomiset poikkeavuudet ... 39
5. POHDINTA ... 40
KIRJALLISUUS ... 42
LYHENTEET
ACA – anterior cerebral artery, etummainen aivovaltimo AHA – American Heart Association
AIS – arterial ischemic stroke, valtimoperäinen iskeeminen aivohalvaus
CASCADE – Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation CFCS – communication function classification system
CPACNS – childhood primary angitis of CNS, lapsuusiän primaarinen keskushermoston agniitti
CSVT – cerebral sinovenous thrombosis, sinustromboosi DSA – digital subtraction angiography
ECMO – extracorporeal membrane oxygenation, keuhkonulkoinen happeuttaminen FCA – focal cerebral arteriopathy, paikallinen aivoarteriopatia
GMFCS – gross motor function classification scale ICA – internal carotid artery, sisempi kaulavaltimo
HS – hemorrhagic stroke, aivoverenvuodosta aiheutuva aivohalvaus ICH – intracerebral hemmoraghe, aivojensisäinen verenvuoto IPSS – International Pediatric Stroke Study
LVAD – left ventricular assist device, vasemman kammion apupumppu MACS – manual ability classification scale
MCA – medial cerebral artery, keskimmäinen aivovaltimo MMD- moyamoya disease, moyamoya tauti
MRA – magneettiangiografia MRI – magneettikuvaus
PFO – patent foramen ovale, avoin foramen ovale PSC – Pediatric Stroke Classification
PVA – postvaricella angiopatia, varicella zoster viruksen jälkeinen angiopatia SAH – subarachnoid hemorraghe, lukinkalvonalainen verenvuoto
SDH – subdural hematoma, kovakalvonalainen verenvuoto SVcPACNS – small vessel childhood primary angitis of CNS
TCA – transient cerebral arteriopathy, tilapäinen aivoarteriopatia TIA – transient ischemic attack, ohimenevä aivoverenkiertohäiriö
TOAST – Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification tPA – tissue plasminogen activator, kudosplasminogeenin aktivaattori
TT – tietokonetomografia
VIPS – The Vascular Effect of Infection on Pediatric Stroke VZV – varicella zoster virus
1. KIRJALLISUUSKATSAUS 1.1 MÄÄRITELMÄ
Aivohalvaus (stroke) on kliininen yleisnimitys tilalle, joka voi olla joko verenvuodosta tai iskemiasta johtuva aivotoiminnan häiriö. Aivoverenvuodot voidaan jakaa aivojensisäiseen verenvuotoon (intracerebral hemorraghe, ICH), kovakalvonalaiseen verenvuotoon (subdural hematoma, SDH) ja lukinkalvonalaiseen verenvuotoon (subarachnoid hemorraghe, SAH). Iskeeminen aivohalvaus voi olla aivovaltimoperäinen (arterial ischemic stroke, AIS) tai aivolaskimoperäinen. Valtimoperäinen iskeeminen aivohalvaus johtuu aivovaltimon tukkineesta emboliasta, paikallisesta trombista tai vaskulopatiasta.
Laskimoperäinen iskeeminen aivohalvaus on puolestaan laskimotromboosin (sinustromboosin, CSVT) aiheuttama. Iskeeminen aivohalvaus voi olla myös hemorraginen, jolloin se johtuu aivovaltimon aneurysmasta, arteriovenöösistä malformaatiosta tai kavernoomasta.
World Health Organizationin (WHO) määritelmän mukaan ”aivoinfarkti on äkillisesti kehittyvä oire ja/tai löydös, joka viittaa paikalliseen tai yleistyneeseen aivojen toimintahäiriöön, kun sen kesto on enemmän kuin 24 tuntia tai kun oireisto johtaa kuolemaan tätä lyhyemmässä ajassa ilman viitettä tai osoitusta muusta kuin verenkiertoperäisestä syystä”. American Heart Associationin (AHA) asettaman erityisen kirjoitusryhmän mukaan tämä määritelmä ei ole kuitenkaan täysin ideaalinen määritelmä, kun puhutaan lasten aivoinfarkteista (Roach ym. 2008). Lasten aivoinfarkteissa kliiniset oireet ja etiologia eroavat paljon verrattuna aikuisten aivoinfarkteihin. Esimerkiksi TIA- kohtaukseen (transient ischemic attack) viittaavat oireet selittyvät lasten tapauksissa usein aivoinfarktilla kuvantamistutkimuksissa, vaikka oireiden luonne olisi ohimenevä, eikä virallisen määritelmän mukainen 24 tunnin kesto täyty.
Tässä tutkimuksessa käsitellään ainoastaan lasten iskeemisiä aivohalvauksia eli aivoinfarkteja (ICD-10 koodit I63), ei verenvuodosta aiheutuneita aivohalvauksia tai TIA- kohtauksia (WHO 1994). Tutkimuksessa lapsilla tarkoitetaan alle 16-vuotiaita, joiden hoito tapahtuu lastentautien klinikoissa.
Alatyypit ja luokittelu
Luokittelujärjestelmien kehittäminen on ollut ratkaisevaa aikuisten aivoinfarktien tutkimuksen kannalta. Yhtenäinen etiologiaan perustuva luokittelu on mahdollistanut ennusteiden ja uusiutumisriskin määrittämisen, sekä näyttöön perustuvien hoitosuositusten kehittämisen aikuisten aivoinfarkteissa.
Aikuisilla aivoinfarktien alatyyppien luokitteluun on käytössä useita erilaisia luokittelujärjestelmiä, kuten Lausanne Stroke Registry, Oxfordshire Community Stroke Project Subtype Classification, Stroke Data Bank ja Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification (TOAST). Näistä luokittelujärjestelmistä eniten tutkimuksissa käytetty on TOAST. (Amarenco ym. 2009) TOAST-luokituksen mukaan aivoinfarktit jaetaan viiteen alatyyppiin etiologian mukaan: 1) suurten suonten ateroskleroosi, 2) kardioembolia, 3) pienten suonten tauti, 4) muu määritetty etiologia sekä 5) määrittämätön etiologia, joka jaetaan edelleen kolmeen alaryhmään (Adams ym. 1993).
TOAST-luokituksen käytettävyyttä lasten aivoinfarktien luokitteluun on tutkittu (Williams ym. 1997, Wraige ym. 2003). Williams ja kollegat (1997) luokittelivat 92 1-18-vuotiaiden aivoinfarktitapausta TOAST-luokituksen mukaan. Tutkimuksessa 15% lasten aivoinfarkteista luokiteltiin kardioembolisiksi, loput muuksi määritellyksi etiologiaksi (49%) tai määrittämättömäksi etiologiaksi (36%). Yhtäkään lasten aivoinfarktitapausta ei luokiteltu ryhmiin suurten suonten ateroskleroosi tai pienten suonten tauti. Wraige ja kollegat (2003) luokittelivat 36 lasten aivoinfarktitapausta (keski-ikä 5 v 7 kk, ikähaarukka 6 viikkoa – 15 vuotta 10 kk) ja 50 aikuisten aivoinfarktitapausta (keski-ikä 44 vuotta). 8,3%
lasten aivoinfarkteista luokiteltiin kardioembolisiksi, mutta yhtäkään lasten aivoinfarktia ei luokiteltu ryhmiin suurten suonten ateroskleroosi tai pienten suonten tauti. Aikuisilla 54%
aivoinfarkteista luokiteltiin johonkin näistä kolmesta ryhmästä. Suurin osa lasten aivoinfarkteista luokiteltiin ryhmiin muu määritetty etiologia (80,6%) tai määrittämätön etiologia (11,1%). Molemmat tutkimukset osoittavat, että TOAST-luokitusta käytettäessä useimmat lasten aivoinfarktitapaukset tulevat luokitelluiksi ryhmään muu määrittämätön etiologia. On selvää, ettei tällaisen järjestelmän käyttäminen ole kannattavaa, kun halutaan parantaa ymmärrystä lasten aivoinfarktien etiologiasta.
Viimeisen viidentoista vuoden aikana myös lasten aivoinfarktien luokittelujärjestelmiä on julkaistu (Sébire ym. 2004, Wraige ym. 2005, Bernard ym. 2012). Sébiren ja kollegoiden (2004) luokittelujärjestelmän tarkoituksena oli yhtenäistää lasten aivoinfarktien parissa työskentelevien ammattilaisten käyttämä termistö ja edistää tutkimuksista kerättävien tietojen standardoitua luokittelua. Sebire-kriteeristö ei kuitenkaan ole täysin kattava, koska sen avulla voidaan luokitella vain verisuoniperäisistä syistä johtuvia aivoinfarkteja.
Wraige, Pohl ja Ganesan julkaisivat 2005 Pediatric Stroke Classification -luokittelun (PSC).
PSC perustuu TOAST-luokitteluun, mutta aikaisemmissa tutkimuksissa (Williams ym. 1997, Wraige ym. 2003) lasten aivoinfarktien luokitteluun sopimattomiksi todetut ryhmät on korvattu kirjallisuuden perusteella paremmin lasten aivoinfarktien luokitteluun sopivilla.
PSC:n aivoinfarktien alatyypit ovat: 1) sirppisolutauti, 2) kardioembolia, 3) moyamoya syndrooma, 4) kaulavaltimon dissekaatio 5) steno-okklusiivinen aivoarteriopatia, 6) muu määritetty etiologia, 7) monta oletettua/mahdollista etiologiaa ja 8) määrittämätön etiologia. Pediatric Stroke Classification tarjosi ensimmäistä kertaa lasten aivoinfarktien luokitteluun suunnitellun laajempaan etiologiaan perustuvan luokitusjärjestelmän. Sen käyttö tutkimuksissa on kuitenkin jäänyt vähäiseksi. Tämä voi johtua mahdollisesti PSC:n lievästä päällekkäisyydestä Sebire-kriteeristön kanssa ja sen puutteesta tehdä muutoksia arteriopatioiden luokittelussa akuutin vaiheen jälkeen.
2012 International Pediatric Stroke Studyn (IPSS) tutkijat julkaisivat Childhood AIS Standardized Classification And Diagnostic Evaluation (CASCADE) kriteeristön (Bernard ym.
2012). Ensimmäiseen versioon pyrittiin yhdistämään termistöt kolmesta aikaisemmin julkaistusta kriteeristöstä: Pediatric Stroke Classification, Sebire definitions for cerebral arteriopathy ja Calabrese criteria for childhood primary central nervous system vasculitis (Calabrese ja Mallek 1988). Lopullinen versio pohjautuu aikaisemmista kriteeristöistä poiketen ensisijaisesti aivoinfarktin anatomiseen luokitteluun etiologisen luokittelun sijasta.
CASCADE-luokittelujärjestelmän mukaan aivoinfarkti luokitellaan akuutisti yhteen seuraavista ryhmistä: 1) lapsuuden pienten suonten arteriopatia, 2) lapsuuden unilateraalinen fokaalinen aivojen arteriopatia, 3) bilateraalinen fokaalinen aivojen
arteriopatia, 4) aortan/kaulavaltimon arteriopatia, 5) kardioembolia, 6) muu ja 7) monitekijäinen. Lisäksi jokainen pääryhmä sisältää usean alaryhmään, joista muodostuu yhteensä 19 erillistä ryhmää. Julkaisun online-versiossa on saatavilla taulukko aivoinfarktin luokittelusta kroonisessa vaiheessa sekä toissijainen luokittelu, jolla etiologiaa voidaan tarkentaa esimerkiksi infektiosta tai genetiikasta johtuvaksi (Bernard ym. 2012).
CASCADE-luokittelujärjestelmän reliabiliteettia on testattu (Bernard ym. 2016).
Tutkimuksissa parhaat tulokset saatiin, kun arvioijat olivat etukäteen tutustuneet luokittelujärjestelmään ja käyttivät vain 7 alaluokan CASCADE-kriteeristöä kaikkien 19 alaluokan sijaan. Alaluokista parhaan luotettavuuden saivat kardioembolinen aivohalvaus ja bilateraalinen aivoarteriopatia, joille arvioiden yhteisymmärrystä kuvaavat Feliss’n Kappa-arvot olivat =0.84 ja =0.90. Pääryhmät ”pienten suonten arteriopatia” ja
”monitekijäinen” eivät puolestaan johtaneet yhdessäkään tapatuksessa arvioitsijoiden yhteisymmärrykseen. Luokittelujärjestelmässä on edelleen siis kehitettävää, jotta siitä saadaan yleiseen käyttöön soveltuva luotettava luokittelujärjestelmä.
Lasten aivoinfarktien tutkimuksessa käytetty terminologia ja määritelmät ovat olleet jokseenkin epäyhtenäisiä pidemmän aikaa, koska käytössä olevat luokittelujärjestelmät eivät ole osoittautuneet sopiviksi lasten aivoinfarktien luokitteluun ja toisaalta lasten aivoinfarktien luokitteluun luodut järjestelmät ovat jääneet vähälle käytölle puutteidensa takia. Luokitteluun ei näin ollen ole edelleenkään tarjolla täysin toimivaa järjestelmää, joka loisi vahvan yhtenäisen perustan lasten aivoinfarktien luokitteluun tutkimuksissa ja kliinisessä työssä maailmalla.
1.2 EPIDEMIOLOGIA
Yleiskatsaus
Lapsilla aivoinfarktit ovat harvinaisia. Lasten aivoinfarktien yleisyys eri tutkimuksissa on esitetty taulukossa 1. Kolmessa viimeisten kymmenen vuoden aikana Kanadassa, Britanniassa ja Yhdysvalloissa julkaistussa tutkimuksessa aivoinfarktien ilmaantuvuus oli 1,3-1,72 100 000 henkilövuotta kohden (Agrawal ym. 2009, Mallick ym. 2014, deVeber ym.
2017). Sveitsissä vuonna 2005 julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa aivohalvauksen ilmaantuvuus oli puolestaan 2,1 per 100 000 henkilövuotta. Tutkimuksessa oli 80 alle 16- vuoden ikäistä lasta, joista 40 lasta sairasti iskeemisen aivohalvauksen neonataalivaiheen jälkeen (Steinlin ym. 2005). Myös huomattavasti suurempia lukuja on julkaistu aikaisemmin (Giroud ym. 1995).
Suomessa ei ole aiemmin juurikaan tutkittu lasten aivoinfarktien yleisyyttä. Naapurimaista löytyy kuitenkin viimeisten kymmenen vuoden ajalta muutamia tutkimuksia, joiden mukaan ilmaantuvuus Pohjoismaissa on samaa luokkaa kuin muuallakin maailmalla.
Ruotsissa julkaistiin 2010 tutkimus, jossa 100 000 henkilövuotta kohden oli 1,8 lasten aivohalvaustapausta. Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa oli mukana yhteensä 51 aivohalvauspotilasta, joista 26 halvausta oli iskeemisiä aivovaltimoperäisiä ja 4 sinustromboosin aiheuttama (Christerson ja Strömberg 2010). Tanskassa tehdyssä tutkimuksessa esiintyvyys oli 1,33 100 000 henkilövuotta kohden iskeemisille valtimoperäisillle aivohalvauksille ja 0,25 100 000 henkilövuotta kohden sinustrombooseille. Yhteensä iskeemisten aivohalvausten esiintyvyys Tanskassa oli 1,58 100 000 henkilövuotta kohden (Tuckuviene ym. 2011). Virossa tehdyssä pienessä, 22 aivohalvaustapauksen kattavassa prospektiivisessa tutkimuksessa valtimoperäisten aivohalvausten yleisyys oli 1,61 ja sinustromboosien 0,25 100 000 henkilövuotta kohden (Laugesaar ym. 2010).
Taulukko 1. Lasten aivoinfarktien yleisyys Pääkirjoittaja,
julkaisuvuosi ja -maa
Tutkimustyyppi Ikäväli Tapaukset koko tutkimuksessa
Aivoinfarktin yleisyys /
100 000 henkilövuotta
Aivoinfarktin tyyppi/ tyypit (AIS/ CSVT)
Giroud ym., 1995, Ranska
Prospektiivinen >1 kk <16 v 28 7,9 iskeeminen (vain AIS) Steinlin ym.,
2005, Sveitsi
Prospektiivinen 0 kk <16 v 80 2,1 iskeeminen
(AIS ja CSVT) Agrawal ym.,
2009, US
Retrospektiivinen >1 kk <19 v 205 1,3 iskeeminen (AIS ja CSVT) Laugesaar ym.,
2010, Viro
Prospektiivinen >1kk <18 v 22 1,86 iskeeminen (AIS ja CSVT) Christerson ja
Stömberg, 2010, Ruotsi
Retrospektiivinen >1 kk <18 v 51 1,8 iskeeminen (59% AIS ja CSVT, 41% HS) Tuckuviene ym.,
2011, Tanska
Retrospektiivinen >1 kk <18 v 251 1,58 iskeeminen (AIS ja CSVT) Mallick ym.,
2014, UK
Prospektiivinen >1 kk <16 v 96 1,6 iskeeminen (vain AIS) deVeber ym.,
2017, Kanada
Prospektiivinen >1 kk <16 v 1129 1,72 iskeeminen (vain AIS)
Yleisyys eri ikäluokissa
Aivoinfarktien esiintyvyys vaihtelee eri ikäluokissa lapsilla. Laajaan tutkimusnäyttöön pohjautuen tiedetään, että kaikkein yleisimmin lasten aivoinfarkteja esiintyy perinataaliaikana ja alle vuoden ikäisillä. Perinataaliajan aivoinfarktit ovat toisiksi yleisimpiä verrattuna vastaaviin lukumääriin aikuisilla. Niiden yleisyys on noin 1:2300-5000 elossa syntynyttä kohti (Raju ym. 2007). Tästä syystä useimmissa tutkimuksissa perinataaliajan infarkteja käsitelläänkin erikseen lasten aivoinfarkteista. Kahdessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa aivoinfarkteja esiintyi eniten nuorimmassa ikäryhmässä (1-5-vuotiaat ja 1-4- vuotiaat) ja toisiksi eniten vanhimmassa ikäryhmässä (11-15 vuotiaat ja 15-18-vuotiaat).
Vähiten aivoinfarkteja oli keskimmäisissä ikäluokissa (6-10- vuotiaat, 5-9-vuotiaat ja 10-14- vuotiaat) (Tuckuviene ym. 2011, Mallick ym. 2014). Mallickin tutkimuksen (n=96) ikäjakauma on esitetty kaaviossa 1. Ikäjakauma selittyy osittain sillä, että aivoinfarktien yhdeksi riskitekijäksi osoitetut infektiot ovat yleisempiä nuoremmilla lapsilla, joilla immuniteettijärjestelmä kehittyy edelleen ja tartunta-altistuksia on paljon mm.
päiväkotihoitoon siirtymisen myötä. Murrosiän tuntumassa mukaan puolestaan tulee uusia riskitekijöitä, kuten päihteet ja ehkäisypillerivalmisteet.
Kaaviosta on jätetty pois alle vuoden ikäisten (n=16) aivoinfarktit.
0 2 4 6 8 10 12 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TAPAUSTEN MÄÄRÄ
IKÄ AIVOINFARKTIHETKELLÄ (TÄYSIÄ VUOSIA)
Kaavio 1.
Ikäjakauma lasten valtimoperäisissä iskeemisissä aivohalvauksissa n=96, mukailtu Mallick ym. 2014
Yleisyys tytöillä ja pojilla
Kirjallisuudessa on viitteitä siitä, että aivoinfarktit ovat yleisempiä pojilla kuin tytöillä (Fullerton ym. 2003, Golomb ym. 2009). Golomb kollegoineen tutki aivoinfarktien yleisyyttä eri sukupuolilla International Pediatric Stroke Study -tutkimusta varten kerätystä 1187 aivoinfarktitapauksen aineistosta. Heidän tutkimuksessaan 710 tapauksista oli pojilla (60%, p < 0,0001). Suurin ero poikien ja tyttöjen välillä oli aivovaltimoperäisissä infarkteissa, jonka taustalla oli trauma. Tässä ryhmässä pojat edustivat 75% tapauksista (p=0.008). Kun traumatapaukset suljettiin pois, aivoinfarkti oli edelleen vallitseva pojilla (60%, p = 0.07).
Fullerton ym. (2003) tutkivat Kaliforniassa vuosina 1991-2000 yhteensä 2278 aivohalvaustapausta, joista 51% oli iskeemisiä. Suhteellinen riski sairastua aivoinfarktiin oli pojille suurempi (RR=1,25, 95% CI 1,11-1,40, p = 0,0002). Myös heidän tutkimuksessa pojilla oli useammin aivoinfarktin taustalla trauma (RR=1,87, CI 1,2-2,9). Vastaavasti, kun traumatapaukset suljettiin pois, oli pojilla edelleen suurempi riski saada iskeeminen aivohalvaus (RR=1,24, CI 1,11-1,40, p = 0,0002). Myös poikkeavia tutkimustuloksia on saatu. Mallick kollegoineen (2014) ei 96 aivovaltimoperäisen iskeemisen aivohalvauksen tutkimuksessaan löytänyt eroa esiintyvyydessä tyttöjen ja poikien aivoinfarktien välillä, mikä voi osittain selittyä tutkimuksen pienemmällä otannalla.
Yleisyydessä tapahtuneet muutokset
On hieman epäselvää, onko lasten aivoinfarktien esiintyvyys kasvanut ajan kuluessa vai ei.
Kuitenkin tiedetään, että aivoinfarkteja diagnosoidaan nykyisin enemmän. Ongelmalliseksi arvioimisen tekee se, että on hyvin vähän tutkimuksia, jotka olisivat pidemmän aikaa seuranneet aivoinfarktien esiintyvyyttä samalla alueella. Lisäksi on mahdotonta poissulkea tekijöitä, jotka mahdollisesti vaikuttavat siihen, että lasten aivoinfarktit näyttävät yleistyneen, vaikka tämä ei välttämättä pitäisi paikkaansa. Tällaisia tekijöitä ovat mm.
aivoinfarktien diagnosoinnin helpottuminen kuvausmenetelmien (TT, MRI, MRA) kehittymisen myötä (Yock-Corrales ja Barnett 2011). Eräs tutkimus raportoi aivohalvausten (iskeemisten valtimoperäisten, CSVT:n ja aivoverenvuodon aiheuttamia) ilmaantuvuuksia Yhdysvalloissa kolmelta eri ajanjaksolta vuosina 1988-1999 (Kleindorfer ym. 2006). Heidän tutkimuksessaan suunta oli hieman kasvava, mutta mahdollisesti pienen otoskoon (n=54 yhteensä kaikilta ajanjaksoilta) vuoksi tilastollista merkitsevyyttä ei todettu ja
aivohalvausten ilmaantuvuuden todettiin pysyneen muuttumattomana. Toisessa tuoreemmassa tutkimuksessa aivoinfarktien ilmaantuvuus noudatti kvadraattista trendiä (p= 0,02). Ilmaantuvuus laski vuodesta 1994, kunnes se saavutti pohjan vuosina 1999-2001 ja kasvoi sen jälkeen. (Gandhi ym. 2012). Samaisessa tutkimuksessa havaittiin, että kehittyneen MRI-kuvantamisen (p = 0,009) lisäksi aivoinfarktien nykyiseen yleisyyteen saattaa osaltaan vaikuttaa vuonna 1988 kehitetty sirppisolutaudin transfuusiohoito (p = 0,007). Sirppisolutaudin on tiedetty jo pitkään olevan aivoverisuonitapahtumien riskitekijä (Balkaran ym. 1992). Kehittyneen hoidon myötä tautia sairastavien potilaiden parempi ennuste voi lisätä aivoinfarktin ilmaantuvuutta maissa, joissa sirppisolutautia esiintyy.
1.3 RISKITEKIJÄT
Lasten ja aikuisten aivoinfarktien riskitekijäprofiilit ovat hyvin erilaiset. Aikuisten tapauksessa 10 tärkeintä riskitekijää kattavat jopa 90% aivoinfarktitapauksista. Näihin tekijöihin kuuluvat hypertensio, tupakointi, keskivartalolihavuus, ruokailutottumukset, diabetes, runsas alkoholin käyttö, dyslipidemia, psykososiaaliset tekijät, vähäinen liikunta sekä sydänsairaudet (O'Donnell ym. 2010). Lasten aivoinfarktien riskitekijät ovat heterogeeninen ryhmä erilaisia synnynnäisiä ja hankittuja tiloja, eikä monien vuosien aikana kehittyvä ateroskleroosi ei ole merkityksellinen tekijä. Aivoinfarktin saaneilta lapsilta löytyy usein monia riskitekijöitä (Lanthier ym. 2000, Steinlin ym. 2005, Mackay ym.
2011, Mallick ym. 2014). Ne vaikuttavat yhdessä ennusteeseen, uusiutumisriskiin ja siihen, miten aggressiivinen hoito tulisi valita (deVeber 2003). International Pediatric Stroke Study -ryhmä on kategorisoinut lasten aivoinfarktiin liitetyt riskitekijät 10 eri luokkaan (Mackay ym. 2011). Kategorioihin sisältyy yleisimmät tekijät, joilla oletetaan olevan yhteys lasten aivoinfarkteihin. Mallick kollegoineen (2014) käytti IPSS:n kategorioita lasten aivoinfarktien riskitekijöitä tutkiessaan. Kahden tutkimuksen samalla tavoin kategorisoitujen riskitekijöiden esiintyvyys lasten aivoinfarkteissa on esitetty taulukossa 2.
Taulukko 2. Riskitekijäkategoriat ja riskitekijöiden osuudet lasten aivoinfarkteissa.
Riskitekijäkategoria
(sisältää useita eri alaluokkia)
Riskitekijöiden esiintyvyys (Mackay ym. 2011)
n= 676
Riskitekijöiden esiintyvyys (Mallick ym. 2014)
n= 96
Arteriopatiat 53 % 29 %
Sydänperäiset sairaudet 31 % 23 %
Akuutit systeemiset tilat 22 % 31 %
Krooniset systeemiset tilat 19 % 25 %
Akuutit pään ja kaulan sairaudet 23 % 19 %
Krooniset pään ja kaulan sairaudet 10 % 4 %
Protromboottiset tilat 13 % 5 %
Infektiot 24 % * 4 %
Aikuisten ateroskleroottiset riskitekijät 2 % 2 %
Muut riskitekijät 22 % -
Selite 1: Molemmissa tutkimuksissa yhdellä potilaalla saattoi olla monen eri kategorian riskitekijöitä sekä useampia riskitekijöitä yhdestä kategoriasta. * Sisältäen infektiot, jotka on listattu myös kategorioihin akuutit systeemiset tilat, akuutit tai krooniset pään ja kaulan sairaudet.
Infektio ja aivoinfarkti
Infektiot lisäävät aivoinfarktiriskiä lapsilla. Infektio voi toimia laukaisevana tekijänä lapsilla, joilla on jo jokin muu aivoinfarktille altistava tekijä. Aikaisemman (edeltävien 4 viikon aikana sairastetun) lievän infektion on osoitettu nostavan aivoinfarktiriskin yli nelinkertaiseksi lapsilla. Tässä retrospektiivisessä tapausverrokki-tutkimuksessa todettiin myös, että 33,3% aivoinfarktipotilaista (n=126) oli ollut aikaisempi lievä infektio, kun taas verrokeista vastaava osuus oli vain 13,2% (n=378). AIS:n liittyviä lieviä infektioita olivat ylähengitystieinfektiot, virusinfektiot, akuutti välikorvan tulehdus sekä akuutit vatsataudit.
Lisäksi vakavampia infektioita, kuten verenmyrkytystä eli sepsistä, meningiittiä tai enkefaliittia esiintyi vain tapausryhmässä (9,5%) (Hills ym. 2012). 2015 julkaistussa kansainvälisessä prospektiivisessä The Vascular Effect of Infection on Pediatric Stroke - tutkimuksessa (VIPS) tutkittiin 355 aivoinfarktitapausta ja 354 kontrollia. Ikävakioiduissa analyyseissä viikon sisällä sairastettu infektio oli huomattavasti yleisimpi aivoinfarktin saaneilla kuin kontrolleilla (odds ratio, OR= 6,3 CI 95% 3.3-12, p < 0,001) osoittaen jälleen
infektion ja lisääntyneen aivoinfarktiriskin yhteyden. Infektion sairastaneet aivoinfarktipotilaat olivat nuorempia (mediaani-ikä 4.0 vuotta) verrattuna aivoinfarktipotilaisiin (p < 0,001), joilla ei ollut infektiota (mediaani-ikä 9.1 vuotta).
Ikäjakauma tukee sitä tietoa, että aivoinfarktien on todettu olevan yleisempiä noin 5 vuoden ikään asti (Mallick ym. 2014), jolloin immuniteetti vielä kehittyy ja tartunta- altistukset esimerkiksi päiväkotihoidon myötä kasvavat. VIPS-tutkimuksessa aivoinfarktin saaneista 50% oli ollut ylähengitystieinfektio ja 52% kuumetta. Infektiot eivät liittyneet tutkimuksessa mihinkään tiettyyn aivoinfarktien alaluokkaan, mikä antaa viitteitä infektioiden moninaisista tavoista altistaa aivoinfarktille. Rokotuksilla todettiin olevan lievä aivoinfarktilta suojaava vaikutus VIPS-tutkimuksessa (Fullerton ym. 2015).
Arteriopatiat
Arteriopatiat ovat hyvin yleisiä aivoinfarktin saaneilla lapsipotilailla. Kansainvälisessä IPSS- tutkimuksessa 53% potilaista (n=525), joille oli tehty verisuonikuvantaminen, todettiin arteriopatia. Tärkeimmät aivoinfarktien yhteydessä esiintyvät arteriopatiat ovat paikallinen tai tilapäinen aivojen arteriopatia (focal cerebral arteriopathy eli FCA tai transient cerebral arteriopathy eli TCA), primaarinen tai sekundaarinen Moyamoya- syndrooma, valtimodissekaatio, vaskuliitit, sirppisolutautiin liittyvä arteriopatia sekä postvaricella-angiopatia (Amlie-Lefond ym. 2009). Harvinaisempia, mutta tärkeitä arteriopatioita ovat synnynnäiset suonten hypoplasiat tai dysplasiat sekä primaarit keskushermoston angiitit (Sébire ym. 2004).
Paikallinen aivoarteriopatia
Paikallinen aivoarteriopatia eli FCA on kaikista yleisin aivoinfarktien yhteyteen liitetty arteriopatia lapsilla (Amlie-Lefond ym. 2009, Mackay ym. 2011). Yli 90% tapauksista (n=79) FCA ei ole progressiivinen, mutta silti 18% potilaista siihen liittyy iskeemisten oireiden uusiutuminen (Braun ym. 2009). Tyypillisesti kontrollikuvantamisessa FCA voi olla alkuvaiheessa (3-6 kk) epävakaa, mutta pidemmällä ajalla muutokset valtimoissa joko stabiloituvat tai niissä tapahtuu positiivista kehitystä. FCA affisioi unilateraalisti distaalista sisempää kaulavaltimoa ja proksimaalisia osia etummaisesta tai keskimmäisestä aivovaltimosta. Siihen liittyy lentikulostriataaliset infarktit basaaliganglio-alueella ja kuvantamisessa valtimoissa voi näkyä kaventumaa, juovamaisuutta tai stenoosi (Mackay ym. 2018). FCA:n taustalla oleva patofysiologia on avoin, mutta siihen liittyy usein infektio.
Vielä on kuitenkin epäselvää, onko FCA niin kutsuttu inflammatorinen arteriopatia. Lisäksi on epäselvää, aiheutuuko se akuutista virusinfektiosta, virusinfektion inflammatorisesta jälkitilasta vai kenties idiopaattisesta tulehduksesta.
Postvaricella-arteriopatia
Varicella zoster -infektion yhteys lasten aivoinfarkteihin on kirjallisuuden perusteella kiistaton (Ichiyama ym. 1990, Silverstein ja Brunberg 1995, Ganesan ja Kirkham 1997, Sébire ym. 1999, Askalan ym. 2001). Postvaricella angiopatia (PVA) muistuttaa kuvantamislöydöksiltään usein FCA:ta. Braunin ym. (2009) tutkimuksessa FCA-tapaukista 44% liittyi aikaisemmin sairastettu VZV-infektio. PVA:han liittyi kuitenkin parempi ennuste, eikä yksikään progressiivisista angiopatioista liittynyt aikaisemmin sairastettuun vesirokkoinfektioon.
Ranskassa 1999 toteutetussa pienessä retrospektiivisessä tapausverrokki- tutkimuksessa (Sébire ym. 1999) verrattiin VZV:n esiintyvyyttä 11 AIS:n saaneen lapsen ja 44 kontrollin välillä. Aivoinfarktin saaneista 7/11 (64%) oli ollut VZV-infektio edellisen 9 kk aikana.
Kontrolliryhmässä VZV-frekvenssi oli 4/44 (9%) ja kontrolliryhmän VZV-esiintyvyys vastasi yleistä esiintyvyyttä Ranskassa. Tutkimus osoitti ryhmien välillä VZV:n esiintyvyydessä suuren eron, joka oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). VZV-infektion ja AIS:n yhteyttä on sittemmin tutkittu myös prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa Kanadassa (Askalan ym. 2001). Tutkimusaineisto muodostui yhteensä 70 6 kk-10 v ikäisestä aivoinfarktin saaneesta lapsesta. Heistä 22 (31%) oli ollut VZV-infektio edeltävien 12 kk aikana. Määrä on yli kolminkertainen verrattuna lasten VZV-ilmaantuvuuteen (9%) Kanadassa.
Tutkimuksessa todettiin vahva assosiaatio sairastetun VZV-infektion ja aivoinfarktin välillä.
Lisäksi tutkimus osoitti muun kirjallisuuden kanssa yhtenevästi, että hemipareesioireisto (p < 0,001) ja basaaliganglioinfarktit (p < 0,001) ovat tilastollisesti merkitsevästi yleisimpiä VZV-infektioon liittyvissä aivoinfarkteissa. VZV-infektioon liittyy myös suurentunut riski AIS:n uusiutumiselle ja TIA-kohtauksille (Askalan ym. 2001).
Primaarinen keskushermoston angiitti
Lapsuuden primaarisella keskushermoston angiitilla (cPACNS) tarkoitetaan vaskuliitteja tai valtimoiden inflammaatiota ilman infektiota. Keskushermoston vaskuliittien taustalla voi olla jokin systeeminen tila, kuten Takayasun arteriitti, polyarteritis nodosa, jättisoluarteriitti, Kawasakin tauti, Churg-Strauss syndrooma, Wegenerin granulomatoosi tai Henoch-Schönleinin purppura (Sébire ym. 2004). Primaariset keskushermoston angiitit voivat esiintyä unilateraalisesti tai bilateraalisesti suurissa, keskikokoisissa sekä pienissä aivoverisuonissa. Unilateraalinen suurten suonten cPACNS muistuttaa monin tavoin FCA:ta, eikä yleensä ole progressiivinen. Molemmin puolin esiintyvä, isoja tai pieniä suonia affisioiva cPACNS on tyypillisesti progressiivisempi. Primaarinen keskushermoston vaskuliitti voi olla myös rajoittunut ainoastaan posterioriseen kiertoon (Mackay ym. 2018).
Pienten suonten vaskuliittia (SVcPACNS) voi olla hankala diagnosoida, sillä MRI saattaa olla toistetusti normaali. Tällöin hoitoon odotetulla tavalla reagoimattoman ja oireilevan potilaan kohdalla tulisi selvittää SVcPACNS:n mahdollisuus, jolloin diagnoosin varmistaminen vaatii aivobiopsiaa (Elbers ym. 2010). Pienten suonten angiitin yleisimpiä oireita ovat voimakas päänsärky, kouristukset, tajunnantason lasku, käytöksen muutokset ja/tai neurologiset oireet (Elbers ja Benseler 2008, Elbers ym. 2010).
Valtimodissekaatio ja trauma
Noin viidesosa aivoinfarktiin johtaneista arteriopatioista on valtimodissekaatioita lapsilla (Mackay ym. 2011). Dissekaatioon liitetyt yleisimmät oireet ovat lähes kaikilla potilailla esiintyvät motoriset häiriöt, kuten hemipareesi, noin puolella potilaista esiintyvä päänsärky tai niskakipu sekä madaltunut tajunnantaso ja kouristusoireet (Fullerton ym. 2001, Chabrier ym. 2003, Rafay ym. 2006). Edeltävän pään tai kaulan alueen trauman (myös ilman siitä aiheutunutta valtimodissekaatiota) on todettu nostavan aivoinfarktiriskiä (OR=9, 95%
CI 3,25-25,1, p < 0,001) (Hills ym. 2012). Kuvantamisessa dissekaaitolle on tyypillistä intiimaläppä, kaksoislumen ja dissekoituva aneurysma (Chabrier ym. 2003).
Erään 118 potilaan katsausartikkelin mukaan valtimodissekaatiot esiintyvät etukierrossa yleisimmin intrakraniaalisesti (60% vs. 40%); 51% arteria carotis internan C4-segmentissä ja 41% arteria cerebri mediassa, kun taas takakierrossa suurin osa dissekaatioista on kallon ulkopuolella (79% vs. 21%) arteria vertebraliksissa C1-C2 -tasolla. Eri tutkimuksissa
suhteelliset osuudet intra- ja ekstrakraniaalisista dissekaatioista kuitenkin vaihtelevat.
Fullertonin ja kollegoiden tutkimuksessa aikaisempi trauma ennusti valtimodissekaatiota erityisesti sisemmän kaulavaltimon kallon ulkopuolisissa osissa ja yli 80% tapauksista, joissa ei ollut taustalla traumaa, oli intrakraniaalisia. Samansuuntaisia tuloksia saatiin 12 potilaan tutkimuksessa, jossa 4/5 kallon ulkopuolisista dissekaatioista liittyi traumaan, kun taas 0/7 intrakraniaalisista dissekaatioista edelsi trauma (Chabrier ym. 2003). Takakierrossa ei todettu eroa aikaisemman trauman ja dissekaation sijainnin suhteen. Näin ollen erityisesti etukierron intrakraniaaliset dissekaatiot eivät ole ennustettavissa traumahistorialla, vaan ne ovat ns. spontaaneja (Fullerton ym 2001).
Intrakraniaalisen dissekaation erottaminen FCA:sta voi myös olla haastavaa, etenkin jos dissekaatioille tyypilliset ominaisuudet eivät tule ilmi alkuvaiheen kuvantamisessa (Dlamini ym. 2011). Eräässä tutkimuksessa jopa 60% konventionaalisessa angiografiassa diagnosoiduista dissekaatioista jäi huomaamatta TOF-angiografialla (Tan ym. 2009).
Dissekaatiota tulisikin epäillä intrakraniaalisissa unilateraaleissa infarkteissa ja mahdollista konventionaalista angiografiaa harkita, jotta sepsifi diagnoosi ja sen mukainen hoito voidaan aloittaa mahdollisimman varhain (Dlamini ym. 2011).
Moyamoya-tauti ja -oireyhtymä
Moyamoya-tauti ja -oireyhtymä kattavat noin viidesosan aivoinfarktin saaneiden lasten arteriopatioista International Pediatric Stroke Study -aineistossa (Amlie-Lefond ym. 2009).
Moyamoyaan kuuluu progressiivinen ahtauma ICA-suonten distaaliosissa ja Willisin kehän suonien proksimaalisissa osissa (etenkin ACA ja MCA), jolloin etukierron verenvirtaus vähenee. Kompensatorisena seurauksena muodostuu kollateraalisuoniverkko (Scott ja Smith 2009), joka kuvautuu aivoverisuonten angiografiassa aivojen basaaliosissa näkyvänä
”tupakansavuna” (japaniksi ”moyamoya”).
Moyamoya-taudissa suonimuutokset ovat molemminpuolisia, eikä potilailla ole moyamoyan riskitekijöitä. Moyamoya-syndroomassa potilaalla puolestaan on jokin altistava riskitekijä tai vain toispuoleiset moyamoyaan sopivat kuvantamislöydökset.
Moyamoyaan liitettyjä yleisimpiä riskitekijöitä ovat aasialainen perimä, sirppisolutauti, tyypin 1 neurofibromatoosi, pään alueen sädehoito ja Downin syndrooma (Scott ja Smith
2009). Osa tautimuodoista on perinnöllisiä. Sekä perinnöllisen että ei-perinnöllisen taudin taustalta on löydetty geenimutaatiot (Miyatake ym. 2012).
Yli puolella moyamoyaa sairastavista lapsipotilaista on TIA-kohtauksia ja 13-19% todetaan iskeemisiä aivoinfarkteja (Yamada ym. 2015). Iskemian voi laukaista hyperventilaatio esimerkiksi itkemisen aikana. Hyperventilaatio johtaa aivoverisuonten supistumiseen aiheuttaen lisääntyneen hypoperfuusion, joka yhdistettynä jo ahtautuneiden Willisin kehän suonien kanssa saa aikaan iskemian (Kuroda ja Houkin 2008, Scott ja Smith 2009, Rafay ym. 2015). Moyamoyassa infarktaatiot ovat tyypillisesti watershed- eli vedenjakaja- alueilla (Rafay ym. 2015), jotka sijaitsevat eri aivovaltimoiden suonittamien alueiden välillä ja kärsivät siksi herkästi hypoksiasta.
Kuva 2. Syvät ja pinnalliset watershed alueen infarktaatiot lapsipotilaalla, Rafay MF ym. /Pediatric Neurology 52 (2015) 65-72
Moyamoya on yleisintä Itä-Aasian alueella, etenkin Koreassa ja Japanissa. Japanissa vuotuinen esiintyvyys on noin 3,5 ja ilmaantuvuus noin 0,35 sataa tuhatta kohti (Kuroda ja Houkin 2008). Tauti on harvinaisempi Euroopassa ja 90-luvun lopulla sen insidenssin arvioitiin olevan noin kymmenesosa Japanin insidenssistä (Yonekawa ym. 1997).
Moyamoyalla on todettu olevan insidenssipiikki lapsuudessa noin 5 vuoden iässä (Yonekawa ym. 1997, Kuroda ja Houkin 2008, Scott ja Smith 2009).
Sydänperäiset riskitekijät
Jokin sydänperäinen riskitekijä löydetään 23-31% aivoinfarktin saaneelta lapselta (Mackay ym. 2011, Dowling ym 2013, Mallick ym. 2014). Epänormaalit rakenteet sydämen läpissä, endoteelissä sekä poikkeavuudet veren virtauksessa, kammioiden toiminnassa tai impulssin johtumisessa voivat saada aikaan trombin muodostumisen ja aivoembolian.
Synnynnäisitä sydänvioista erityisesti kammioväliseinän defektit, yksikammioinen sydän ja Fallot’n tetralogia altistavat varhaisille aivoinfarktille (Rodan ym. 2012). Hankinnaisia aivoinfarktille altistavia sydänsairauksia ovat muun muassa endokardiitti ja infektiivinen kardiomyopatia, avoin foramen ovale (PFO, patent foramen ovale), aikaisempi sydänleikkaus, sydämen katetrisaatio, ECMO, vasemman kammion apupumppu (LVAD, left ventricular assist device) sekä arrytmiat (Mackay ym. 2011).
Eräässä Pohjois-Kaliforniassa tehdyssä tapausverrokki-tutkimuksessa (AIS=412, joista 15 synnynnäinen sydänsairaus) todettiin synnynnäisiin sydänvikoihin liittyvän 19-kertainen aivohalvausriski, joka kasvoi edelleen yli 30-kertaiseksi potilailla, joille oltiin tehty jokin sydänkirurginen toimenpide (Fox ym. 2015). Samaisessa tutkimuksessa arvioitiin, että noin 7% lasten iskeemisistä aivohalvauksista selittyisi synnynnäisillä sydänvioilla. Synnynnäiset sydänviat johtavat usein varhaiseen aivoinfarktiin, mutta ovat yleensä myös tiedossa jo ennen aivoinfarktia ja ovat siksi tärkeitä prevention kohteita. Prospektiivisessa 667 AIS- potilaan tutkimuksessa synnynnäistä sydänvikaa sairastavilla mediaani-ikä aivoinfarktihetkellä oli 3,1 vuotta ja 6,5 vuotta (p < 0,001) ryhmässä, jossa potilailla ei ollut mitään sydänperäistä riskitekijää. Samanlaista ikäeroa ei todettu hankinnaisten sydänsairauksien tai PFO:n ja ei-sydänsairaiden AIS-potilaiden välillä (Dowling ym. 2013).
Aivoinfarktin ensioireena sydänperäisitä syistä johtuvissa tapauksissa on usein kouristukset ja niitä on 29-53% potilaista (Ziesmann ym. 2014, Fox ym. 2015). Lisäksi potilailla voi olla fokaalioireita, madaltunut tajunnantaso ja päänsärkyä. Sydänperäiseen etiologiaan viittaavat lisäksi multippelit infarktit eri suonitusalueilla (Rodan ym. 2012, Dowling ym.
2013, Ziesmann ym. 2014).
Sydänsairailla lapsilla on huonompi ennuste verrattuna muihin aivoinfarktin saaneisiin lapsipotilaisiin (p < 0,078), mikä johtuu suuremmasta kuolleisuudesta tässä ryhmässä (6,3%
vs. 2,6%, kotiutuksessa) (Dowling ym. 2013). 5-vuotiskuolleisuus aivoinfarktin jälkeen potilailla, joilla on synnynnäinen sydänsairaus, oli eräässä tutkimuksessa 21%. Samassa tutkimuksessa 10 vuoden aikana aivoinfarktin uusiutumisriski oli synnynnäisesti sydänvikaisilla lapsilla 27%. Tutkimuksessa 10/19 toisen aivoinfarktin saaneista potilaista ei joko ollut lainkaan antitromboottista lääkitystä tai sen annos oli liian pieni (Rodan ym.
2012).
Protromboottiset häiriöt
Protromboottiset tilat altistavat herkemmälle trombinmuodostukselle ja lisäävät siksi aivoinfarktin riskiä. Protromboottinen tila johtuu häiriöistä koagulaatiossa, fibrinolyysissä, endoteelisolujen tai verihiutaleiden toiminnassa (Barnes ja deVeber). IPSS:n aineiston perusteella protromboottiset tilat ovat Euroopassa merkittävästi yleisempiä (p<0,001) kuin missään muualla IPSS:n kuuluvalla alueella maailmassa. Protromboottinen riskitekijä löydettiin Euroopassa 38% (26/68) potilaalta, kun USA:ssa vastaava luku oli 13% (51/392 ) ja muilla alueilla vielä pienempi (Mackay ym. 2011). Toisaalta, eräässä katsausartikkelissa protromboottisia tiloja raportoitiin olevan jopa 20-50% aivoinfarktin saaneista lapsipotilaista (Barnes ja deVeber 2006), kun taas Mallick kollegoineen (2014) havaitsi tutkimuksessaan vain 5% esiintyvyyden protromboottisille riskitekijöille.
Yhteensä 1526 aivoinfarktipotilaan kattavassa meta-analyysissä tutkittiin eri protromboottisten tilojen aivoinfarktille altistavaa vaikutusta. Proteiini C:n puutos oli merkittävin geneettinen riskitekijä (OR=11,0). Muiden geneettisten tromboosille altistavien tilojen odds-ratiot olivat seuraavat: lipoproteiini(a) OR=6,53, faktori V Leiden (G1691A) OR=3,7, antitrombiinin puutos OR= 3,29, faktori II (G20210A) OR=2,6, MTHFR (T677T) OR=1,58 ja proteiini S:n puutos OR=1,49. Hankinnaisten trombofilioiden OR laskettiin yhdessä; antifosfolipidi vasta-aineet ja lupusantikoagulantti OR=6,95 (Kenet ym.
2010).
Suurentuneeseen aivoinfarktiriskiin liittyvät protromboottiset tilat lisäävät myös ilmeisesti infarktin uusiutumisen riskiä ja useampien samanaikaisten protromboottisten tekijöiden olemassaolo kasvattaa riskiä uusiutumiselle edelleen. (Ganesan ym. 2006). Tällä on siksi merkitystä, että jopa yli viidesosalla aivoinfakrtin saaneista lapsista, joilta on
protromboottinen riskitekijä, löytyy useampi tällainen tekijä (Mackay ym. 2011).
Etiologisena selvittelynä on siis syytä kartoittaa aivoinfarktin saaneen lapsen tromboosi- ja tukostaipumus, vaikka tiedossa olisikin jo jokin muu mahdollinen etiologia. Vaihtelevasta prevalenssista huolimatta protromboottiset tilat vaikuttavat olevan melko yleisiä. Jokaisen hankalaa trombofiliaa sairastavan lapsen tulisi saada antikoagulaatioprofylaksia (Mackay ym. 2018).
Sirppisolutauti
Sirppisolutauti ja sen aiheuttama vaskulopatia ovat aivoinfarktin riskitekijöitä, jotka esiintyvät vain tummaihoisessa väestössä (Mallick ym. 2014). Tähän perimätaustaan näyttää liittyvän ilman sirppisolutautiakin suurempi riski aivoinfarkteille; tummaihoisilla lapsilla on tutkitusti suurempi riski saada aivoinfarkti verrattuna vaaleaihoisiin, vaikka sirppisolutauti olisi rajattu vertailun ulkopuolelle (Fullerton ym. 2003). Sirppisolutauti kasvattaa aivoinfarktin riskiä 400-kertaiseksi, ja noin 25% sirppisolutautia sairastavista lapsista kehittyy jokin aivoverisuonikomplikaatio, kuten aivoinfarkti tai moyamoya- syndrooma. Aivohalvaus puolestaan aiheuttaa noin kymmenesosan sirppisolutautiin liittyvistä kuolemista. (Mackay ym. 2018)
1.4 OIREET
The acute onset of focal neurologic deficits in childhood is a stroke until proven otherwise.
(Mackay ym. 2018)
Lasten aivoinfarktiin liittyvät ensioireet voivat poiketa paljonkin tyypillisistä aikuisten aivoinfarktioireista. Aivoinfarktia ei ole välttämättä helppoa erottaa muista erotusdiagnostisista vaihtoehdoista, kuten migreenistä tai enkefaliitista, sen oirekuvan vaihdellessa laajasti. Aivoinfarktille on kuitenkin tyypillistä, että oireet alkavat äkillisesti ja kehittyvät nopeasti huippuunsa. Toisaalta, myös oireiden ja niiden voimakkuuden vaihtelu on mahdollista. Etenkin tiettyjen etiologisten syiden, kuten arteriopatioiden, yhteydessä fluktuaatio on yleistä. Hoidon ja ennusteen kannalta nopea diagnoosiin pääsy on hyvin tärkeää, mistä syystä neurologisesti oireilevan lapsipotilaan kanssa on aina pidettävä mielessä aivoinfarktin mahdollisuus. Lisäksi diagnoosiin pääsyä voi nopeuttaa tietoisuus siitä, että lapsilla aivoinfarktin yhteydessä esiintyvät tyypillisimmät oireet vaihtelevat iän myötä.
Yleisesti lapsilla esiintyy aivoinfarktien yhteydessä eniten fokaalioireita ja niitä on 71-85%
potilaista (potilasaineistojen koot tutkimuksissa: Mackay ym. (2011) 676 potilasta, Mallick ym. (2014) 96 potilasta ja Zeismann ym. (2014) 84 potilasta). Hemipareesi on ylivoimaisesti kaikista yleisin yksittäinen fokaalioire (72%), mutta myös puhe- ja näköhäiriöt ovat melko yleisiä. Tämä heijastelee osaltaan siihen, että suurin osa lasten aivoinfarkteista on keskimmäisen aivovaltimon infarkteja, jonka suonitusalueeseen kuuluu sensorinen ja motorinen liikeaivokuori (Häppölä 2010). Diffuuseja oireita, kuten madaltunutta tajunnantasoa, päänsärkyä, papillaödeemaa ja oksentelua esiintyy 61-64% potilaista.
Melkein kolmasosalla lapsista on kohtausoireita aivoinfarktiin liittyen, mikä eroaa aikuisista (Mackay ym. 2011, Mallick ym. 2014). Kohtauksellisten oireiden yleisyys lapsilla voi johtua kehittyvien aivojen toimintaan liittyvästä kortikaalisten aivoalueiden hypereksitatorisesta aktiivisuudesta tai inhibitorisen järjestelmän kypsymättömyydestä (Mackay ym. 2018).
Ensioireena kohtaukselliset oireet ovat kaikista yleisimpiä alle vuoden ikäisillä lapsilla (75%), mutta niitä esiintyy myös usein 1-5-vuotiailla (26%). Vanhemmilla lapsilla kohtauksellisia aivoinfarktiin liittyviä oireita on vähemmän; kirjallisuuden mukaan 11-15-
vuotiaista enää 9% esiintyy kohtauksellisia oireita. Nämä erot olivat tutkimuksessa tilastollisesti merkittäviä. Tilastollisesti merkitsevää oli myös päänsäryn yleisimpi esiintyminen vanhemmilla, yli 6-vuotiailla potilailla, mihin voi osaltaan vaikuttaa pienten lasten ja vauvojen kyvyttömyys ilmaista päänsärkynsä verbaalisesti (Mallick ym. 2014).
1.5 DIAGNOOSIVIIVE
Aivoinfarktin diagnosointi lapsilla perustuu suurelta osin kliiniseen epäilyyn ja erotusdiagnostisten vaihtoehtojen poissulkuun. Muutaman retrospektiivisen tutkimuksen mukaan aivoinfarktidiagnoosi viivästyy lapsilla keskimäärin yli 20 tuntia oireiden alusta (Rafay ym. 2009, Mallick ym. 2015). Aikuisilla diagnoosiviiveeseen vaikuttaa eniten myöhään sairaalaan hakeutuminen, kuten viive ambulanssin hälytyksessä. Lasten tilanteessa keskimääräinen viive oireiden alkamisen ja sairaalaan saapumisen välillä on alle kolme tuntia, joten suurin viive syntyy sairaalassa. Kliinikon voi olla hankalaa osata epäillä aivoinfarktia useammastakin syystä. Lasten aivoinfarkteja ei tule päivystyksessä vastaan joka päivä ja on olemassa paljon yleisempiä tiloja, jotka voivat oireilla lapsella kuten aivoinfarkti. Lisäksi oireet voivat olla hyvin lievät ja kestää vain lyhyen aikaa, jolloin WHO:n aikuisten aivoinfarktin määritelmä (oireiden kesto 24 tuntia tai yli) ei täyty.
Kuvantamisvaihtoehdot ja niiden saatavuus vaikuttavat myös osaltaan diagnosoinnin nopeuteen. Tietokonetomografiaa käytetään ensivaiheen kuvantamisessa lapsilla 68-96%
tapatuksista, koska se on nopea, helposti saatavissa eikä vaadi anestesiaa. TT:llä tuoreen aivoinfarktin diagnosointi onnistuu tutkimusten mukaan kuitenkin vain 53-66%
tapauksista, kun taas MRI:llä diagnoosi saadaan aina. Ensimmäisen kuvantamistutkimuksen ollessa epädiagnostinen, viive saattaa lähes tuplaantua ollen keskimäärin 44 tuntia. (Rafay ym. 2009, Mallick ym. 2015). Magneettikuvauksen tulisi tämän valossa olla aina ensisijainen kuvantamismuoto epäiltäessä aivoinfarktia lapsella.
Magneettikuvauksen ja anestesian paremmalla saatavuudella voitaisiin todennäköisesti lyhentää lasten aivoinfarktin diagnosointia ja näin luoda edellytykset nopeammalle oikealle hoidolle.
1.6 HOITO
American Heart Association (AHA) ja American College of Chest Physicians ovat julkaisseet lasten aivoinfarktien hoitoon suositukset, joissa suurimmat linjat ovat yhteisymmärryksessä keskenään (Roach ym. 2008, Monagle ym. 2012). Lapsilla aivoinfarktin diagnoosi viivästyy usein, jolloin trombolyysiä voidaan vain harvoin edes harkita. Tästä syystä antitromboottinen lääkehoito sekä neuroprotektiiviset toimenpiteet, kuten hapensaannin takaaminen, normovolemia ylläpito sekä hypertermian ja hypo- tai hyperglykemian ehkäisy ja hoito ovat suuremmassa roolissa aivoinfarktin ennusteen kannalta (Elbers ym. 2015, McKinney ym. 2018). Aivoinfarktin hoito tulee jakaa kolmeen erillisen vaiheeseen huomioiden aivoinfarktin ajan myötä kehittyvä luonne; akuutti vaihe, toipumisvaihe ja krooninen vaihe (Felling ym. 2017).
Aikuisilla trombolyysi kudosplasminogeenin aktivaattorilla (tPA, tissue plasminogen activator) on akuutin iskeemisen aivoinfarktin ensisijaisesti suositeltu hoitomuoto (Aivoinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2016). Lasten aivoinfarktien trombolyysihoidon näyttö perustuu lähes yksinomaan yksittäisiin tapauskatsauksiin, koska alle 18-vuotiaat on jätetty pois tPA:ta ja trombektomiaa tutkivista kliinisistä kokeista. AHA:n ja American College of Chest Physiciansin hoitosuosituksissa otetaan trombolyyttisten lääkkeiden käyttöön varovasti kantaa todeten, ettei tPA:ta tulisi yleisesti käyttää lasten valtimoperäisten aivohalvausten hoitoon kuin kliinisten tutkimusten yhteydessä, ennen kuin liuotushoidoista lapsilla on laajempaa tutkimusnäyttöä.
Antitromboottiset lääkkeet voidaan jakaa antikoagulantteihin ja verihiutaleiden toimintaa estäviin lääkkeisiin (yleisesti ASA). Lapsilla eri antitromboottisten lääkkeiden käyttöindikaatiot ovat akuutissa vaiheessa riippuvaisia aivoinfarktin etiologiasta ja sen uusiutumisriskistä, ja ne löytyvät tarkemmin julkaistuista suosituksista (Roach ym. 2008, Monagle ym. 2012) IPSS:n ryhmä on julkaissut tutkimuksen antitromboottien käytöstä lapsilla akuutissa vaiheessa (sairaalajakson aikana) 660 aivoinfarktipotilaalla.
Tutkimuksessa 30% potilaista ei saanut ollenkaan antitromboottista hoitoa, 28% sai ainoastaan ASA:a, 27% ainoastaan antikoagulanttia ja 16% sai sekä ASA:a että antikoagulanttia. Antikoagulaatiohoito oli yleisintä dissekaatioon (OR=14,09 p < 0,0001) ja
sydänsairauksiin (OR=1,87, p= 0,01) liittyvissä aivoinfarkteissa. ASA:lla hoidettiin enemmän moyamoyaa sairastavia lapsia (OR=4,88, p < 0,0002), kun taas aivoinfarkteissa, joihin liittyi dissekaatio, madaltunut tajunnantaso tai bilateraalit infarktaatiot, ASA:n käyttöä pyrittiin välttämään vuotoriskin takia. Tutkimuksessa ei pystytty tutkimaan eri antitromboottisten hoitojen tehoa tai ennusteita (Goldenberg ym. 2009).
Aivoinfartkin jälkeen hengenvaarallisena varhaiskomplikaationa voi esiintyä aivokudoksen ödeemaa. Nousutta kallonsisäistä painetta voidaan pyrkiä laskemaan sedaatiolla, valtimoveren hiilidioksidipitoisuuden manipuloinnilla ja osmoottisilla hoidoilla. (Mackay ym. 2018)
1.7 ENNUSTE
Noin 60% lapsista jää pysyviä arkielämää haittaavia vammoja aivoinfarktin jälkeen (Ganesan ym. 2000). Siinä, missä aivoinfarkti aikuisilla voi aiheuttaa infarktoituneen aivoalueen toimintojen heikkenemisen, lapsilla se aiheuttaa toiminnanhäiriöiden lisäksi heikentynyttä kykyä omaksua uusia taitoja. Aivoinfarktin jälkeiseen hoitoon ja kuntoutukseen sisältyy ymmärrys iän mukaisista kehityksellisistä taidoista, jotta voidaan seurata vanhojen aivotoimintojen elpymistä, mutta myös uusien taitojen oppimista. Näin kehityksessä mahdollisesti ilmeneviin puutteisiin pystytään tarjoamaan apua mahdollisimman varhain. Lapsen kuntoutuksen seuraaminen on moniammatillista yhteistyötä, jossa taitojen kehittymistä seuraavat fysioterapeutti (mm. GMFCS, gross motor function classification scale), toimintaterapeutti (mm. MACS, manual ability classification scale), puheterapeutti (mm. CFCS, communication function classification system) ja psykologi eri ikäkauteen sopivilla mittareilla. Kokonaisennusteeseen alentavasti vaikuttavia tekijöitä ovat ikä, infektioetiologia tai kohtaukselliset oireet aivoinfarktin yhteydessä, infarktin koko ja sijainti MCA:n suonitusalueella, sydänperäiset riskitekijä, arteriopatiat ja antitromboottisen lääkehoidon puute (Ganesan ym. 2000, Cnossen ym.
2010, Mallick ym. 2016, Cooper ym. 2017, deVeber ym. 2017).
Yli kuukauden iässä aivoinfarktin saaneiden lasten ennusteissa on tutkimuksissa todettu seuraavaa: noin kolmasosan toipuu täysin ilman pysyviä neurologisia oireita (tutkimuksissa yht. n=1016) (Ghotra ym. 2015, deVeber ym. 2017). Vuoden seurannassa 36% lapsista jää lieviä oireita ja 33-54% hankalia tai erittäin vaikeita oireita (Cnossen ym. 2010, Mallick ym.
2016, deVeber ym. 2017). Noin 16% lapsista tapahtuu kehitystä parempaan suuntaan, 76%
tilanne pysyy ennallaan, kun taas 8% se vaikeutuu (deVeber ym. 2017).
Verratessa vuodessa tapahtuvaa motorista kuntoutumista kolmessa eri ikäluokassa (vastasyntyneet, alle kouluikäiset ja kouluikäiset), näyttäisi, että paras ennuste on lapsilla, jotka sairastavat infarktin 1-6-vuotiaana (Cooper ym. 2017). Kuitenkin 5 vuoden seurannassa motorisissa toiminnoissa todettiin puutteita yhteensä vain 30%
vastasyntyneistä ja jopa 50% alle kouluikäisitä, kun taas kouluikäisillä niitä ei todettu lainkaan (Cooper ym. 2019). Näitä tuloksia tukee tieto siitä, että vastasyntyneiden kuntoutuminen on hitaampaa verrattuna vanhempiin lapsiin, koska vammat/häiriöt ilmenevät useimmiten vasta lapsen kasvaessa ja kehittyessä. Myös muiden tutkimusten valossa vastasyntyneenä aivoinfarktin saaneilla on pitkällä aikavälillä vähemmän ongelmia sensomotoriikassa, puheessa ja kognitionaalisissa toiminnoissa (Ghotra ym. 2015, deVeber ym. 2017).
Aivoinfarktien uusiutuminen lapsilla oli kanadalaisessa tutkimuksessa (deVeber ym. 2017) seuraavan lainen: reilun kahden vuoden seuranta-aikana 702 lapsesta 89 (12,6%) sairasti uuden aivoinfarktin (n=44), TIA:n (n=37) tai molemmat (n=8). Ajankohta oli saatavissa 87 lapselle. 70% uusiutumisista tapahtui puolen vuoden sisällä ensimmäisestä aivoinfarktista.
Aivoinfarktin todettiin voivan yllättää pitkänkin ajan kuluttua; 18 (21%) lapsella uusiutuminen tapahtui vuosi aivoinfarktin jälkeen ja 10:llä (11%) yli kaksi vuotta infarktin jälkeen. Samansuuntaisia tuloksia raportoitiin VIPS-tutkimuksessa, jossa 355 potilaan kumulatiivinen vuoden uusiutumistaso oli 12% (Fullerton ym. 2016). Ainoa merkittävä uusiutumiselle altistava riskitekijä on tutkimusten mukaan todettu arteriopatia, joka nostaa uusiutumisriskin 2-5 -kertaiseksi (Fullerton ym. 2016, deVeber ym. 2017).
1.8 KUOLLEISUUS
Vaikka aivoinfarktit ovat lapsilla harvinaisia, on tärkeää ymmärtää, että ne aiheuttavat huomattavan osan lasten kuolemista vuosittain. Siksi erityisesti päivystyksessä työskentelevien terveydenhuollonammattilaisten on osattava tunnistaa lapsilla aivoinfarktille altistavat riskitekijät ja aivoinfarktin tyypilliset oireet, sillä diagnoosin on päästävä mahdollisimman nopeasti. Lasten aivoinfarktikuolleisuuden on todettu laskevan (Fullerton ym. 2002, Mallick ym. 2010, Krishnamurthi ym. 2015), mutta siitä huolimatta Yhdysvalloissa vuonna 2015 aivoverisuonisairaudet olivat lasten kuolemansyiden kärkikymmenikössä kaikissa ikäryhmissä. 5-14 -vuotiailla aivoverisuonisairaudet aiheuttavat jopa enemmän kuolemia kuin influenssa ja pneumonia (National Center for Health Statistics, 2017).
2018 alkuvuodesta julkaistussa tutkimuksessa Beslow kollegoineen tutki kuolleisuutta iskeemisen aivoinfarktin jälkeen IPSS:n aineistoa käyttäen. Tulosten mukaan sairaalahoidon aikana 3,1% AIS:n saaneista yli 29 päivän ikäisistä lapsista kuolee. Niistä tapauksista, joissa kuolinsyy oli tiedossa, lähes 65% liittyi aivoinfarktiin. Tutkimuksessa tilastollisesti merkittäviä todennäköisempään kuolemaan liittyviä tekijöitä olivat synnynnäinen sydänvika, samanaikainen anteriorisen- ja posteriorisenkierron infarkti sekä latinalaisamerikkalaisuus (Beslow ym. 2018). Vuoden jälkeen infarktista kuolleisuuden on arvioitu olevan noin 10% (Mallick ym. 2016). Pidemmällä seuranta-ajalla (keskimäärin 6 v 10 kk) kuolleisuus aivoinfarktin jälkeen on jopa 19,3% (n=119) (Lopez-Espejo ym. 2019).
Krishnamurthi kollegoineen tutki vuonna 2015 lasten aivohalvauskuolleisuutta maailmanlaajuisesti aineistosta, joka on kerätty osana Global Burden of Disease 2013 - tutkimusta. On huomion arvoista, että tutkimuksen mukaan vuonna 2013 kuolemaan johtaneista 4043 lasten iskeemisistä aivohalvauksista 3948 tapausta oli kehittyvistä maista ja vain 94 kehittyneistä maista. Kehitystä parempaan suuntaan on kuitenkin tapahtunut maailmanlaajuisesti; samaisessa tutkimuksessa raportoitiin lasten kuolemaan johtaneiden aivohalvausten tippuneen lähes puoleen vuosina 1990-2013 (Krishnamurthi ym. 2015).
2. TUTKIMUSTEHTÄVÄ
Tämän retrospektiivisen tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa KYS-alueen 1−16- vuotiaiden lasten
1) aivoinfarktien esiintyvyys
2) mahdolliset taustatekijät aivoinfarkteissa 3) aivoinfarktissa käytetyt hoitomuodot
4) CP-vamman saaneiden lasten yhden vuoden ennusteet ja GMFCS-taso
3. AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT
Aineisto muodostettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen (KYSin ERVA- alue) lastenneurologian yksiköissä hoidetuista potilaista (PSSHP, KSSHP, PKSSK ja ESSHP).
Haku tehtiin sairaaloiden (PSSHP ja KSSHP) elektronisesta potilastietojärjestelmästä International Classification of Disease (ICD) 10-luokitusta käyttäen. Haun suoritti KYSin Controller yksikkö sekä KSSHP:n tekninen asiantuntija. PKSSK:ssa tai ESSHP:ssä ei suoritettu omia hakuja, sillä potilaiden hoidon oletettiin tapahtuneen aina myös PSSHP:ssä. Kaikkien potilaiden sairauskertomukset käytiin läpi.
Potilasvalinta
Potilaiden katsottiin olevan sopivia tutkimukseen seuraavin kriteerein:
1) Ikä aivoinfarktin alussa 1-16 vuotta
2) Potilaan ensimmäinen aivoinfarkti oli 01.01.1998-31.12.2017 välisenä aikana
3) Potilaalle oli asetettu ICD-10 luokituksen mukainen aivoinfarktidiagnoosi (taulukko 3) 4) Aivoinfarkti oli todettu aivojen tietokonetomografiakuvauksella ja/tai aivojen
magneettitutkimuksella
Em. kriteerein KYSin poiminta tuotti yhteensä 23 ja KSSHP:n 21 mahdollista aivoinfarktitapausta. Näistä 44 mahdollisesta tapauksesta lopulliseen aineistoon jäi potilaskertomusten analysoinnin jälkeen 16 seuraavin poissulkukriteerein:
1) Ensimmäinen infarkti alle 1 vuoden iässä tai yli 16 vuoden iässä 2) Virheellinen diagnoosi
3) Potilas ei kuulu vakituisesti KYS-erityisvastuualueen sairaanhoitopiiriin
Taulukko 3. ICD-10 tautiluokituksen mukaiset aivoinfarktidiagnoosit
I63.0 Aivoihin verta tuovien valtimoiden tukoksen aiheuttama aivoinfarkti I63.1 Aivoihin verta tuovien valtimoiden embolian aiheuttama aivoinfarkti
I63.2 Aivoihin verta tuovien valtimoiden määrittämättömän tukkeuman tai ahtauman aiheuttama aivoinfarkti
I63.3 Aivovaltimoiden tukosten aiheuttama aivoinfarkti I63.4 Aivovaltimoiden embolian aiheuttama aivoinfarkti
I63.5 Aivovaltimoiden määrittämättömän tukkeuman tai ahtauman aiheuttama aivoinfarkti I63.6 Aivolaskimoiden tukosten aiheuttama (ei-märkäinen) aivoinfarkti
I63.8 Muu aivoinfarkti
I63.9 Määrittämätön aivoinfarkti
Poisrajautuneista tapauksista 18 oli alle vuoden iässä sairastettuja aivoinfarkteja. Kolmella nuorella aivoinfarktidiagnoosi oli asetettu 16.0–16.99-vuotiaana ja hoito toteutettu aikuisneurologian osastoilla. Mukana poiminnoissa oli lisäksi 5 virheellistä aivoinfarktidiagnoosia sekä 2 lasta, joiden vakituinen kotipaikkakunta ei ollut KYSin erva- alueen tai KSSHP:n sairaanhoitopiirien sisällä ja joiden pääasiallinen hoito oli toteutunut muissa sairaaloissa.
Menetelmät
Potilasaineiston tiedot kerättiin SPSS Statistics Version 25 -ohjelmaan. Aineisto oli verrattain pieni, joten tilastollisia analyysejä ei tehty. Tuloksia on esitelty sekä lukumäärinä että prosenttiosuuksina. GMFCS-taso (Gross Motor Function Classification Scale) määritettiin kaikille 16 potilaalle. Mikäli luokkaa ei oltu määritetty kontrollikäyntien yhteydessä, se arvioitiin tekstien perusteella yhdessä lastenneurologin kanssa. Vuoden ennusteet arvioitiin sairauskertomusten perusteella lastenneurologian, fysioterapeutin, toimintaterapeutin ja puheterapeutin kontrollikäyntien teksteistä.
4. TULOKSET
Esiintyvyys
20 vuoden ajalta 01.01.1998-31.12.2017 retrospektiivisesti KYSin erva-alueella todettuja 1−16-vuotiaiden lasten aivoinfarkteja oli yhteensä 16 tapausta. Taulukossa 4 on esitetty tapausten määrä päädiagnoosin mukaan sekä tyttöjen ja poikien määrät.
Taulukko 4. Jakauma eri aivoinfarktidiagnoosin mukaan
ICD-10 diagnoosi Tapaukset (%) Tyttöjä Poikia
I63.2 3 (18,75) 1 2
I63.3 3 (18,75) 1 2
I63.4 3 (18,75) 2 1
I63.5 1 (6,25) 1 0
I63.6 1 (6,25) 1 0
I63.8 2 (12,5) 1 1
I63.9 3 (18,75) 0 3
yhteensä 16 7 (43,75%) 9 (56,25%)
Ikäjakauma
Keski-ikä oli 8,73 vuotta ja keskihajonta 4,74 vuotta. Nuorin aivoinfarktin saanut lapsi oli 1,56 vuoden ja vanhin 15,09 vuoden ikäinen. Ensimmäisen aivoinfarktin aikaan potilaista 6 oli 1−5-vuotiaita, 3 6−10 -vuotiaita ja 7 11−16 -vuotiaita.
1–5-vuotiaat 37 %
6–10 - vuotiaat
19 % 11–16 -vuotiaat
44 %
Kaavio 2.
Potilaiden ikäjakauma ryhmittäin
