Lastenreumapotilaan ja hänen vanhempansa arvio lastenreumapotilaan tautiaktiivisuudesta

(1)

LASTENREUMAPOTILAAN JA HÄNEN VANHEMPANSA ARVIO LASTENREUMAPOTILAAN TAUTIAKTIIVISUUDESTA

Emilia Markkanen Opinnäytetutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Lastentaudit Toukokuu 2021

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

Markkanen, Emilia: Lastenreumapotilaan ja hänen vanhempansa arvio lastenreumapotilaan tautiaktiivisuudesta

Opinnäytetutkielma, 33 sivua

Tutkielman ohjaajat, dosentti Eija Piippo-Savolainen, dosentti Liisa Kröger Toukokuu 2021

Asiasanat: lastenreuma, tautiaktiivisuus, arvio, niveltulehdus, etälääketiede

Lastenreuma eli juveniili idiopaattinen artriitti (JIA) on yleisin krooninen reumasairaus lapsilla ja nuorilla. Siihen liittyvä keskeinen käsite on tautiaktiivisuus, jolla tarkoitetaan tietyllä ajan hetkellä todettavia nivelen sisäisiä ja ulkoisia tulehduksellisia muutoksia, joihin voidaan potentiaalisesti vaikuttaa esimerkiksi lääkityksen keinoin. Etälääketieteen sovellutuksia on otettu käyttöön nopealla tahdilla vallitsevan COVID-19 -pandemian vauhdittamana. Tulevaisuudessa etäkontaktien määrä tulee todennäköisesti lisääntymään myös lastenreumatologiassa. Tämän vuoksi on tärkeää saada

tutkimustietoa lastenreumapotilaiden ja näiden vanhempien kyvystä tunnistaa niveltulehduksia.

Tutkimuksen tavoitteina oli selvittää, miten reumaa sairastavan lapsen ja hänen vanhempansa tekemä arvio potilaan nivelten tautiaktiivisuudesta eroaa lastenreumatologin tekemästä arviosta. Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia, miten teknologian kehityksen myötä yleistyvät etävastaanotot toimisivat

lastenreumapotilaiden kohdalla esimerkiksi tulevaisuuden seurantakäynneillä.

Aineisto kerättiin Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenreumatologin vastaanotolla käyneiltä lapsilta ja näiden vanhemmilta, jotka kumpikin merkitsivät erikseen piirrettyyn ihmishahmoon (nivelukko) epäilemänsä aktiiviset niveltulehdukset, ja lastenreumatologi merkitsi toteamansa niveltulehdukset oman lomakkeensa nivelukkoon. Tutkimuksen koko oli 90 perhettä (69 lapsen arviota ja 85

vanhemman arviota). Aineistosta laskettiin erilaisia muuttujia, joista tärkeimpinä olivat arvioiden sensitiivisyys ja spesifisyys.

Niveltulehduksen tunnistaminen onnistui lapsilta ja vanhemmilta kohtalaisesti. Vanhempien arvion sensitiivisyydeksi saatiin 67 % ja spesifisyydeksi 59 %, PPV oli 36 % ja NPV 83 %. Lapsilla vastaavat luvut olivat 79 % ja 58 % sekä 32 % ja 91 %. Kun lapsen ja vanhemman arviot yhdistettiin, saatiin perhekohtainen muuttuja. Perhekohtaiseksi sensitiivisyydeksi saatiin 68 % ja spesifisyydeksi 59 %, PPV oli 35 % ja NPV 85 %. Oikean nivelen tunnistaminen tulehtuneeksi oli lapsille ja vanhemmille selkeästi vaikeampaa kuin aktiivisen taudin tunnistaminen.

Tutkimuksen perusteella perheillä ei ole riittävää kykyä niveltulehduksien tunnistamiseen, minkä vuoksi etälääketieteen sovellutuksiin lastenreumapotilaiden kohdalla tulee suhtautua varauksella.

Mikäli tulehdus jäisi tunnistamatta, tai sen tunnistaminen myöhästyisi, voi sillä olla kauaskantoiset seuraukset kasvavalle lapselle tai nuorelle. Toisaalta on muistettava, että niveltulehdusta ei voida hoitaa pelkästään etäkontaktin avulla.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Medicine

MARKKANEN, EMILIA: Juvenile idiopathic arthritis patient’s and their parent’s assessment of patient’s disease activity

Thesis, 33 pages

Tutors: docent Eija Piippo-savolainen, docent Liisa Kröger May 2021

Keywords: juvenile idiopathic arthritis, disease activity, assessment, arthritis, telemedicine

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common chronic rheumatic disease affecting children and adolescents. Disease activity, which is an essential concept relating to JIA, means intra articular and extra articular inflammatory changes found at a certain moment, and to which can potentially be affected by for example medicine. Telemedicine applications have been deployed at a rapid pace, fueled by the prevailing COVID-19 pandemic. In the future, the number of remote contacts is likely to increase in pediatric rheumatology as well. Therefore, it is important to obtain researched information about JIA patients and their parent’s ability to identify inflamed joints.

This study aimed to sort out how JIA patients and their parent’s assessment of the patient’s disease activity differs from the pediatric rheumatologist’s assessment. Secondly, the purpose of the study was to find out how video appointments would work in pediatric rheumatology.

The data was collected from patients and their parents visiting pediatric rheumatology outpatient clinic in Kuopio University Hospital. Both patients and their parents marked suspected inflamed joints on paper homunculi and after the visit the pediatric rheumatologist marked inflamed joints on a similar paper homunculus. The study population consisted of 90 families (69 patient reviews, 85 parent reviews). Various variables were calculated from the data, the most important of which were the sensitivity and specificity of the estimates.

The identification of active disease was moderately successful among parents and JIA patients. The sensitivity of parents’ assessment was 67% and the specificity was 59 %, PPV was 36 % and NPV 83

%. The corresponding numbers for children were 79 %, 58 %, 32 % and 91 %. When patient’s and parent’s assessments were combined, a family-specific sensitivity and specificity were obtained.

Family-specific sensitivity was 68 %, specificity 59 %, PPV 35 % and NPV 85 %. The identification of correct inflamed joint was much more difficult for patients and their parents compared to identifying active disease.

According to this study, the families do not have sufficient ability to identify active disease, which is why telemedicine applications should be used with caution concerning JIA patients. If active disease is not identified, or identification would be delayed, it could have far reaching consequences for a

growing child or adolescent. On the other hand, it must be remembered that arthritis cannot be treated by remote contact alone.

(4)

Sisällys

Lyhenteet ja käsitteet...6

Johdanto...6

1. Lastenreuma...7

1.1. Jaottelu...7

1.2 Epidemiologia...8

1.3. Etiologia...9

1.4. Kliiniset ilmentymät...9

1.5 Diagnostiikka ja hoito...9

2. Niveltulehdus...11

2.1. Tautiaktiivisuus...11

2.1 Vanhempien ja lastenreumapotilaiden kyky arvioida niveltulehduksia...11

3. Lapsen nivelkipu...13

3.2. Kivun subjektiivinen kokemus...14

3.3. Kivun kokemukseen vaikuttavia tekijöitä...14

4. Etälääketiede...15

OMA TUTKIMUS...17

Johdanto...18

Potilasaineisto ja metodit...18

Tulokset...22

Aktiivisen taudin tunnistaminen...22

Oikean nivelen tunnistaminen tulehtuneeksi...24

Pohdinta...27

Keskeiset tulokset...27

Aktiivisen taudin tunnistaminen...27

Oikean nivelen tunnistaminen tulehtuneeksi...28

(5)

Tulosten vertaaminen aiempaan tietoon...28

Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet...29

Johtopäätökset ja suositukset...30

LÄHTEET...32

(6)

Lyhenteet ja käsitteet

JIA = juvenile idiopathic arthritis, juveniili idiopaattinen artriitti NSAID= Nonsteroidal anti inflammatory drug, tulehduskipulääke VAS = visual analogue scale, visuaalinen asteikko

JADAS= Juvenile Arthritis Disease Acticity Score

JAMAR= Juvenile Arthritis Multidimensional Assessment Score ILAR= The International League of Associations for Rheumatology HRQoL= Health-Related Quality of Life

PPV= Positive predictive value, positiivinen ennustearvo NPV= Negative predictive value, negatiivinen ennustearvo Kvantitatiivinen= määrällinen

Spesifisyys= tarkkuus Sensitiivisyys= herkkyys

Johdanto

Lastenreuma eli juveniili idiopaattinen artriitti (JIA) on yksi yleisimmistä kroonisista lasten

pitkäaikaissairauksista ja yleisin krooninen reumasairaus lapsilla ja nuorilla. Termi lastenreuma on yhteisnimitys seitsemälle taudinkuvaltaan ja -kulultaan erilaiselle niveltulehdukselle, joiden kesto on yli kuusi viikkoa ja jotka alkavat ennen kuin potilas täyttää 16 vuotta. Lastenreuman etiologia on edelleenkin tuntematon (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017).

Lastenreumassa keskeinen käsite on tautiaktiivisuus, jota arvioidaan säännöllisesti sairauden eri

vaiheissa. Tulevaisuudessa arviointi tulee tapahtumaan mahdollisuuksien mukaan etäyhteyksien kautta.

Mikäli lastenreumapotilaalla ja tämän vanhemmalla olisi riittävät kyvyt tunnistaa niveltulehduksia, voitaisiin etävastaanotot ottaa osaksi lastenreumapotilaiden hoitoketjua.

Tämä opinnäytetyö sisältää systemaattisen kirjallisuuskatsauksen sekä kyselyaineistoon pohjautuvan tutkimuksen lastenreumapotilaiden ja heidän vanhempien kyvystä arvioida lastenreumapotilaan

tautiaktiivisuutta. Kyseinen aihe on ajankohtainen, sillä etävastaanotot lisääntyvät monilla lääketieteen

(7)

aloilla jatkuvasti. Lastenreumatologiassa etävastaanottojen käyttö on ollut vähäistä ja tutkittua tietoa on vielä varsin rajoitetusti saatavilla. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on antaa tutkittua tietoa

kliinikoille siitä, voiko lapsia ja vanhempia käyttää avuksi lastenreumapotilaan tautiaktiivisuuden arvioinnissa.

1. Lastenreuma

1.1. Jaottelu

Vuonna 1995 ILAR (The International League of Associations for Rheumatology) ehdotti uusia jaottelukriteereitä JIA:lle, mitkä ovat olleet siitä lähtien käytössä. Tätä ennen Euroopassa ja

Yhdysvalloissa oli omat luokittelukriteerit JIA:lle, mikä vaikeutti maanosien välistä yhteisymmärrystä tutkimuksessa ja kliinisessä työssä. ILAR:n jaottelukriteereitä päivitettiin vuonna 2001 ja kyseiset kriteerit ovat edelleen käytössä, joskin uusia tarkempia luokittelukriteereitä kehitetään. (Petty ym.

2016, Barut ym. 2017)

Pääkriteerit lastenreumalle ovat, että se on alkanut ennen kuin potilas on täyttänyt 16 vuotta,

niveltulehdus on kestänyt vähintään kuusi viikkoa ja muut mahdolliset niveltulehduksen aiheuttajat on poissuljettu. Alustava luokittelu tehdään taudin ensimmäisen kuuden kuukauden kliinisten piirteiden perusteella ja mahdollinen taudinkuvan muuttuminen myöhemmin määrittää lopullisen lastenreuman alatyypin. Tautien alaryhmiin jaottelun tarkoituksena on saada aikaan homogeeniset tautiluokat, jotta potilaalle on helpompi määrittää hoitovaihtoehdot, suunnitella hoito ja auttaa ennusteen

määrittämisessä. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)

Lastenreuma jaetaan ILAR-standardien mukaan seitsemään alatyyppiin (taulukko 1), jotka ovat yleisoireinen lastenreuma, oligoartriitti, seronegatiivinen polyartriitti, seropositiivinen polyartriitti, entesiittiin liittyvä artriitti, psoriaasiartriitti ja luokittelematon (muu) artriitti. Muu (luokittelematon) artriitti kattaa tapaukset, joita ei voida luokitella selkeisiin alaryhmiin, tai ne sopivat enemmän kuin yhteen alaryhmään. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017, Ravelli ja Martelli 2007)

(8)

Taulukko 1: Lastenreuman alatyypit ILAR-luokittelun mukaisesti

Yleisoireinen lastenreuma Oligoartriitti

Seronegatiivinen polyartriitti Seropositiivnen polyartriitti Entesiittiin liittyvä artriitti Psoriaasiartriitti

Muu artriitti

Lähde: Petty ym. 2016, Barut ym. 2017, Ravelli ja Martelli 2007

1.2 Epidemiologia

Lastenreuman yleisyydestä ei ole tarkkaa tietoa. Sitä esiintyy joka puolella maailmaa, mutta insidenssi ja prevalenssi vaihtelevat maantieteellisesti. Tämä vaihtelu voi johtua etnisestä taustasta, elimistön vastustuskyvystä, ympäristövaikutuksista, tai kyseessä voi olla harha, joka johtuu vähäisestä raportoinnista kehittyvissä maissa, joissa tilastointi on niukkaa sekä tautien tunnistus ja

erikoissairaanhoito vähäisempää. Tuoreimpien tutkimusten mukaan Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa insidenssi on 2-20/100 000/v ja prevalenssi 16-150/100 000. Suomessa insidenssi on 15-19/100 000/v ja prevalenssi 100/100 000. (Lahdenne 2017, Giancane ym. 2016, Barut ym. 2017, Petty ym. 2016) Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa yleisin alatyyppi on oligoartriitti, joka kattaa noin 50 % tapauksista.

Seropositiivinen polyartriitti on harvinaisen alatyyppi. Alatyyppien yleisyyden on raportoitu vaihtelevan kuitenkin maantieteellisesti. Esimerkiksi Etelä-Afrikassa, Intiassa ja Sambiassa

oligoartriitti on harvinaisempi ja entesiittiin liittyvä artriitti sekä seropositiivinen artriitti yleisempiä verrattuna eurooppalaiseen väestöön. (Petty ym. 2016)

Potilaiden sairastumisikä vaihtelee eri alatyypeillä. Kaikille alatyypeille on kuitenkin tyypillistä, että tauti ei ala ennen kuuden kuukauden ikää. (Petty ym. 2016)

Pohjois- ja Etelä-Amerikassa, Euroopassa ja Australiassa lastenreuman yleisyys sukupuolten välillä eroaa merkittävästi. Näissä maissa JIA:an sairastuu kaksi kertaa enemmän tyttöjä kuin poikia. Etelä- Afrikassa, Intiassa ja Turkissa taas poikien ja tyttöjen osuus on yhtä suuri. Varma ei kuitenkaan voi olla

(9)

siitä, että johtuuko kyseiset erot eri alueilla biologisista eroavaisuuksista vai tutkimusten aiheuttamasta harhasta. (Petty ym. 2016)

Taulukko 2: Lastenreuman eri alatyyppien yleisyys Suomessa

Alatyyppi Yleisyys (%)

Oligoartriitti n. 50 %

Seronegatiivinen polyartriitti n. 30 %

Entesiittiin liittyvä artriitti n. 10 %

Seropositiivinen polyartriitti < 5 %

Yleisoireinen lastenreuma < 5 %

Psoriartriitti < 5 %

Lähde: Lahdenne 2017

1.3. Etiologia

Lastenreuman etiologia on edelleen epäselvä, mutta on suhteellisen varmaa, että se on monitekijäinen ja vaihtelee eri alatyypeillä. Tämän hetken hyväksytyin teoria ehdottaa primaariseksi etiologiseksi tekijäksi immunologisia mekanismeja, mille sekundaarisia tekijöitä olisivat geneettiset tekijät sekä ympäristön vaikutukset. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)

Geneettisistä tekijöistä todennäköisesti tärkeimmät ovat HLA-B27 sekä muut HLA-molekyylit.

Ympäristötekijät ovat myös suurelta osin vielä tuntemattomat. Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin on osoitettu lisäävän lastenreumaan sairastumisen riskiä alle 7-vuotiailla tytöillä. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)

1.4. Kliiniset ilmentymät

Mikäli lapsella on aktiivinen niveltulehdus, nivelessä voi olla havaittavissa tulehduksen merkit:

turvotus, kipu, kuumotus, liikerajoitus ja joskus harvoin punoitus. Kipua ei välttämättä ole ja joskus ainoana merkkinä tulehduksesta saattaa olla nivelen jäykkyys. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017) Lastenreumassa lapsen mikä tahansa nivel voi olla tulehtunut, mutta yleisimmät nivelet ovat suuret nivelet eli polvet, nilkat, ranteet, kyynärpäät ja lonkat. Käsien ja jalkojen pienet nivelet ovat

tulehtuneita tyypillisesti silloin, kun tulehtuneita niveliä on useita. (Petty ym. 2016)

(10)

1.5 Diagnostiikka ja hoito

Lastenreuman diagnoosi tehdään pääasiassa kliinisten piirteiden perusteella, mitä tuetaan laboratoriotutkimuksilla ja tarvittaessa kuvantamistutkimuksilla. Mikäli lapsella epäillään lastenreumaa, otetaan rutiinisti seuraavat laboratoriotutkimukset: perusverenkuva, CRP, lasko, virtsakoe ja tarvittaessa nielun streptokokkiviljely. Mikäli oireet ovat kestäneet yli kaksi viikkoa niin tutkitaan myös tumavasta-aineet, HLA-B27, reumafaktori, sitrulliinivasta-aineet, streptokokkivasta- aineet ja joissakin tapauksissa borreliavasta-aineet sekä yersinia-, kampylo- ja salmonellavasta-aineet.

Nämä tutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa. Lastenreuman eri alatyypeissä tyypilliset laboratoriolöydökset vaihtelevat. Lisäksi käytetään kuvantamistutkimuksia, kuten kaikututkimusta, natiiviröntgeniä tai MRI-kuvausta. (Lahdenne 2017, Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)

Lastenreuman hoidossa tavoitteena on nykyään remissio, joka tarkoittaa oireiden lievittymistä tai oireettomuutta, sekä normaalin kasvun ja kehityksen turvaaminen. Hoito tapahtuu

erikoissairaanhoidossa. Ennen kuin diagnoosi lastenreumasta varmistuu, voidaan potilaalle aloittaa jokin NSAID-valmiste, kuten naprokseeni tai ibuprofeeni. Usein niveliä hoidetaan myös nivelensisäisin glukokortikoidipistoksin. Lastenreuman peruslääke on joko suun kautta otettava tai ihon alle injisoitava metotreksaatti. Jos metotreksaatti ei sovi esimerkiksi vakavien haittavaikutusten vuoksi, voidaan

kokeilla sulfasalatsiinia, leflunomidia tai oksiklorokiinia, jota joskus käytetään hyvin lievissä oligoartriiteissa. Jos metotreksaatilla ei saada vastetta aikaan, voidaan koettaa useamman reumalääkkeen yhdistelmää lisäämällä metotreksaatin rinnalle oksiklorokiini, sulfasalatsiini tai leflunomidi, tai hoitoon voidaan lisätä matala-annoksinen systeeminen glukokortikoidi, prednisoloni.

Useamman ei-biologisen reumalääkkeen kombinoimiseen liittyy kuitenkin riski additiiviseen immunisupressioon ja lisääntyneisiin haittavaikutuksiin. Lisäksi annostelu pienillä lapsilla on varsin haastavaa. Jos edellä mainituilla lääkkeillä tai lääkeyhdistelmällä ei saavuteta toivottua hoitovastetta 3–

6 kk aikana, potilaalle aloitetaan biologinen lääke. Biologisten lääkkeiden myötä hoitotulokset lastenreumassa ovat merkittävästi parantuneet ja lastenreumaan liittyvä sairastavuus on vähentynyt.

(Giancane ym. 2016, Rajantie ym. 2016, Barut ym. 2017, Lahdenne 2017, Jacobson ym. 2018) Lastenreumassa, kuten kaikissa muissakin reumataudeissa, on todettu kohonneita tasoja tulehdusta edistäviä sytokiineja, kuten TNF-alfaa. Tuumorinekroositekijää estävillä lääkkeillä, TNF-alfa- inhibiittoreilla, onkin saavutettu hyviä hoitotuloksia muihin lääkehoitoihin vastaamattomissa tautitapauksissa. TNF-alfa-inhibiittoreihin kuuluvia lapsilla käytettäviä lääkkeitä ovat esimerkiksi etanersepti, adalimumabi, golimumabi ja infliksimabi. Muita lastenreuman hoidossa käytettäviä biologisia lääkkeitä ovat IL-6 reseptorivasta-aine tosilitsumabi sekä T-solujen toimintaa hillitsevä

(11)

abatasepti. (Giancane ym. 2016, Rajantie ym. 2016, Barut ym. 2017, Lahdenne 2017, Jacobson ym.

2018)

2. Niveltulehdus

2.1. Tautiaktiivisuus

Luca ja Feldman toteavat artikkelissaan, että jokaisessa sairaudessa täytyy olla jokin kvantitatiivinen mittari, jolla voidaan seurata taudin tilaa ja hoidon tehokkuutta. Reumasairauksissa tämä kyseinen mittari on tautiaktiivisuus. Lastenreumassa tautiaktiivisuudella tarkoitetaan tietyllä ajan hetkellä todettavia nivelen sisäisiä ja ulkoisia tulehduksellisia muutoksia, joihin voidaan potentiaalisesti vaikuttaa esimerkiksi lääkityksen keinoin. Hoidolla pyritään sammuttamaan tautiaktiivisuus. Etenkin hoidettaessa lasten ja nuorten reumasairauksia on seuranta tärkeää, sillä huonoilla hoitotuloksilla voi olla vakavia vaikutuksia lapsen tai nuoren kasvuun ja kehitykseen. (Luca ja Feldman 2013, McErlane 2013)

Lastenreumassa tautiaktiivisuuden mittaamiseen käytetään niin sanottua JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) -arvoa. JADAS-arvoon vaikuttavat lääkärin arvio taudin aktiivisuudesta (lääkäri-VAS), lapsen/vanhempien arvioimana kipu-VAS ja yleisvointi-VAS, aktiivisten

niveltulehdusten lukumäärä sekä lasko. (Swart ym. 2018)

2.1 Vanhempien ja lastenreumapotilaiden kyky arvioida niveltulehduksia

Lucan ja Feldmanin mukaan potilaat ja vanhemmat arvioivat tautiaktiivisuutta vain kohtalaisesti verrattuna lääkäriin. Ero johtuu todennäköisesti osittain siitä, että potilaiden ja vanhempien on vaikea arvioida pelkästään tautiaktiivisuutta vaan he herkästi arvioivat potilaan yleisvointia. On todettu, että vanhemmat yliarvioivat lapsen tautiaktiivisuutta todennäköisemmin, mikäli lapsi on sairastanut JIA:aa vasta lyhyen aikaa, lapsi kärsii kivuista tai toimintakyky on heikentynyt. (Luca ja Feldman 2013) Vuonna 2013 julkaistiin Armbrustin ja kollegoiden tekemä tutkimus, jossa selvitettiin lastenreumaa sairastavien lasten ja heidän vanhempien arvioita potilaan nivelten tulehdusaktiivisuudesta verrattuna lastenreumatologin tekemään arvioon. (Armbrust ym. 2013)

Tutkimuksessa potilaat ja potilaiden vanhemmat täyttivät itsenäisesti lomakkeen, jossa oli 69 nivelinen

”nivelukko”. Mikäli potilas oli alle yhdeksänvuotias, oli opiskelija avustamassa potilasta lomakkeen täyttämisessä. Nivelukkoon värjättiin nivel punaisella, jos arveltiin nivelen olevan varmasti tulehtunut, keltaisella, jos tulehdusta vain epäiltiin ja vihreällä, jos arveltiin nivelen olevan terve.

Tautiaktiivisuuden piirteistä ei annettu lomaketta täytettäessä lisäohjeita, eli lomake täytettiin

(12)

aikaisemmin diagnosoinnin yhteydessä saatujen tietojen perusteella. Vastaanottokäynnin jälkeen lastenreumatologi täytti kliinisen tutkimuksensa perusteella omaan nivelukkoon samoilla väreillä todetut tulehdukset, epäilyt ja nivelet, joissa ei tulehdusta todennut tai epäillyt. Kaavake täytettiin niin, ettei lastenreumatologi edeltävästi nähnyt potilaan tai vanhemman lomakkeita. (Armbrust ym. 2013) Potilaiden ja vanhempien arvioita verrattiin lastenreumatologin tekemään arvioon, jota pidettiin oikeana arviona tulehtuneista nivelistä. Arviot luokiteltiin kuuteen kategoriaan: oikeisiin positiivisiin, vääriin positiivisiin, oikeisiin negatiivisiin, vääriin negatiivisiin, vanhemman tai potilaan epäilyyn tulehduksesta, kun lastenreumatologin toteama aktiivinen tauti ja vanhemman tai potilaan epäilyyn tulehduksesta, kun ei lastenreumatologin toteamaa aktiivista tautia. Tuloksia analysoitiin yhdistämällä potilaan ja vanhemman vastaukset ja näin haluttiin tutkia, miten hyvin tulehdusaktiivisuutta osattaisiin perheessä epäillä. (Armbrust ym. 2013)

Tutkimukseen osallistui 113 potilasta. Osassa tapauksista kerättiin lapsen ja vanhemman arvio niveltulehduksista, osassa vain lapsen tai vanhemman. Potilaan ja vanhemman yhdistetyksi

sensitiivisyydeksi aktiiviselle tulehdukselle saatiin 77 % ja spesifisyydeksi 31 %. Mikäli myös epäily tulehduksesta laskettiin mukaan, sensitiivisyydeksi saatiin jopa 98 % ja spesifisyydeksi 31 %.

Todennäköisyydeksi sille, että molemmat, lapsi ja vanhempi, arvelivat, että jokin nivel on tulehtunut, tuli 87 %. (Armbrust ym. 2013)

Päätelminä oli, että potilaat ja vanhemmat arvioivat useammin, että tauti oli aktiivinen, kuin se todellisuudessa oli. Vain yhdessä tapauksessa, missä lastenreumatologi oli todennut nivelen tulehtuneeksi, jäi se potilaan ja vanhemman yhdistetyssä arviossa arvioiduksi terveeksi. Potilaat ja vanhemmat olivat usein samaa mieltä siitä, että oliko tauti aktiivinen vai ei. Tutkimuksessa todettiin myös, että kipu ja toiminnanvajaus olivat keskeisiä tekijöitä, jotka johtivat arvioon aktiivisesta niveltulehduksesta. (Armbrust ym. 2013)

Garcia-Munitis ym. julkaisivat vuonna 2006 tutkimuksen, missä he vertailivat lapsen, lapsen vanhemman ja kliinikon arviota lapsen kivuliaisuudesta. Arviot kerättiin käyttämällä visuaalista kipuasteikkoa (VAS). Tutkimuksessa tutkijat totesivat, että lasten ja vanhempien arviot olivat kohtalaisen lähellä toisiaan, kun taas lapsen ja lääkärin arviot olivat kaukana toisistaan. Äidin ja isän arviot olivat lähellä toisiaan.

2016 julkaistussa tutkimuksessa Vanoni ym tutkivat lastenreumapotilaiden ja heidän vanhempiensa arvioiden eroavaisuuksia JAMAR:n kvantitatiivisilla osa-alueilla: kipu-VAS, tautiaktiivisuus-VAS, hyvinvointi-VAS, JIA toiminnallinen pisteytys ja HRQoL. Tutkimukseen osallistui 100 yli 7-vuotiasta

(13)

potilasta ja heidän vanhempiaan. Tutkimuksessa selvitettiin lasten ja vanhempien arvioiden eroavaisuuksia edellä mainituilla osa-alueilla. Tulokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Tutkimuksessa todettiin, että lasten ja vanhempien keskiarvot edellä mainituilla osa-alueilla olivat lähellä toisiaan, mutta yksittäisten lapsi-vanhempi-arvioiden kohdalla näin ei aina ollut. 80 lapsi- vanhempi parilla oli eroavaisuutta arvioissa ainakin yhdellä osa-alueista. Tutkimuksessa todettiin, että silloin, kun potilaan tautiaktiivisuus oli korkeampi, vanhemmat sekä yli- että aliarvioivat lapsen tautiaktiivisuutta herkemmin. (Vanoni ym. 2016)

3. Lapsen nivelkipu

Nivelkipu on yleinen vaiva lapsilla ja se voi johtua useista eri syistä. Nivelkivun etiologia voi olla hyvänlaatuinen tai vakava, minkä vuoksi erotusdiagnostiikka on tärkeää. Yleisimpiä syitä ovat kasvukivut, traumaperäinen nivelkipu ja infektiot, kuten septinen artriitti tai osteomyeliitti. Muita mahdollisia syitä ovat yleissairauksiin liittyvä nivelkipu, maligniteetit, lastenreuma, reaktiivinen artriitti, lapsen kaltoinkohtelu ja harvinaisina aiheuttajina SLE ja Henoch-Schönleinin purppura.

(Naveed ja Heinz 2014)

Perusteellinen anamneesi sekä kliininen tutkiminen ovat tärkeitä. Pienten lasten kohdalla tulee huomioida, ettei lapsi välttämättä valita kipua, vaan muuntaa toimintojaan kivun välttämiseksi esim.

ontumalla. Kivun voimakkuus ilman kipulääkitystä tulisi määrittää esimerkiksi VAS-asteikon avulla.

Laboratoriotutkimukset eivät aina ole välttämättömiä, mutta mikäli herää epäilys maligniteetista, infektiosta tai inflammaatiosta, tulee laboratoriokokeita, kuten täydellinen verenkuva, veriviljely, lasko ja CRP ottaa diagnoosia tukemaan tai poissulkemisen avuksi. Radiologisista tutkimuksista voi olla apua diagnostiikassa, natiiviröntgenistä murtumien, ortopedisten syiden ja mahdollisten maligniteettien yhteydessä sekä ultraäänestä infektion tai inflammaation yhteydessä. (Naveed ja Heinz 2014, Rajantie (toim.) 2016)

Lastenreumaan liittyvä nivelkipu on tyypillistä tulehduksellista kipua. Se on yleensä pahimmillaan aamuisin ja helpottaa liikkuessa. Kipu alkaa ja voimistuu yleensä hitaasti kuukausien aikana. (Naveed ja Heinz 2014, Malin 2001)

Ortopedinen nivelkipu voi olla esimerkiksi traumaperäistä tai rasituksesta johtuvaa kipua.

Rasitusperäisessä oireessa kipu alkaa rasituksessa tai välittömästi rasituksen jälkeen. Kipua helpottaa lepo. (Malin 2001)

(14)

Toiminnallinen kipu on kipua, jolle ei ole osoitettavissa mitään spesifiä taudinaiheuttajaa tai sairautta.

Toiminnalliseen kipuun lukeutuvat esimerkiksi fibromyalgia, nivelten yliliikkuvuus ja kasvukivut.

Myös yleissairauksiin voi liittyä nivelkipuja. Näitä ovat muun muassa keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, hypotyreoosi ja nivelten yliliikkuvuus. Joskus myös D-vitamiinin puutokseen voi liittyvä tukirankakipuja. (Malin 2001, Weydert 2014)

Maligniteettiperäinen kipu vaihtelee etiologian mukaan. Luukasvaimet aiheuttavat kipua sekä levossa, esimerkiksi yöllä, että rasituksessa. Lasten yleisin syöpä, leukemia, voi aiheuttaa epämääräisiä nivel- ja raajasärkyjä. Leukemiaan liittyen potilaalla on usein myös muita yleisoireita, kuten lämpöilyä,

väsymystä ja lymfadenopatiaa. (Malin 2001)

3.2. Kivun subjektiivinen kokemus

Kipu on merkittävä ongelma monille lastenreumapotilaille ja sillä voi olla suuria vaikutuksia päivittäisiin aktiviteetteihin ja elämänlaatuun. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kipu on

lastenreumassa yleisempää kuin mitä aiemmin luultiin. Vaikka hoidot ovat vuosien varrella kehittyneet huomattavasti, kivun prevalenssi lastenreumapotilailla on pysynyt lähes samalla tasolla. Näistä syistä kivun arviointi on tärkeä osa lastenreumatologista arviota. (Garcia-Munitis ym. 2006, Learoyd ym.

2019)

Kivun arviointi on subjektiivista ja Garcia-Munitis ym. havaitsivat, että lapset keskimäärin arvioivat kipunsa voimakkuuden VAS-asteikolla matalammaksi kuin vanhempansa. Tämä johtuu

todennäköisesti joko siitä, että lapset tulevat toimeen sairautensa kanssa paremmin kuin vanhemmat luulevat tai vanhemmat ovat ylihuolehtivaisia lapsensa terveysongelmista. Tutkimuksessa todettiin myös, että lääkäri arvioi lapsen kivuliaisuustason vielä lapsia ja vanhempia korkeammaksi.

Yhteneväisyys lapsen ja lääkärin arvioiden välillä oli heikko, kun taas vanhemman ja lääkärin välillä keskiverto. Yhteneväisyys lapsen äidin ja isän arvioiden välillä oli erinomainen. Weiss ym. totesivat, että korrelaatio lääkärin tekemän tautiaktiivisuusarvion ja lapsen kivuliaisuuden välillä on huono.

(Garcia-Munitis ym. 2006, Weiss ym. 2012)

3.3. Kivun kokemukseen vaikuttavia tekijöitä

Tautiaktiivisuus ei yksin selitä kaikkea lastenreumaan liittyvää kipua tai sen pahenemista, mikä viittaa siihen, että muitakin kipua selittäviä tekijöitä on. Useissa tutkimuksissa on todettu, että tautiaktiivisuus ennusti vain pientä tai keskisuurta osaa koetusta kivusta. Kipuun vaikuttavia tekijöitä ovat

mahdollisesti sukupuoli, ikä, etninen tausta, asuinmuoto, lastenreuman alatyyppi, aktiivisen taudin kesto, niveltulehdusten lukumäärä, nivelten aamujäykkyys, masennus sekä lapsen tai vanhemman

(15)

katastrofointi. Kuitenkin tutkimustulokset näiden tekijöiden suhteen ovat olleet vaihtelevia. (Rashid ym. 2018, Learoyd ym. 2019, Thastum ym. 2001)

Malleson ym. totesivat, että vanhemmat lastenreumapotilaat kokevat enemmän kipua nuorempiin verrattuna. He pohtivat, että se saattaa johtua siitä, että vanhempien lasten ja nuorten on vaikeampi sopeutua toimintakykynsä muutoksiin kuin nuorempien lastenreumapotilaiden, heidän pitää opetella tekemään aiemmin oppimiaan asioita uusilla tavoilla, kun nuoremmat oppivat tekemään asiat heti niin kuin lastenreumaa sairastavina pystyvät. (Malleson ym. 2004)

Rashid ym. toteavat, että pidempi taudin kesto liittyy voimakkaamman kivun kokemiseen. He pohtivat, että yksi selittävä tekijä voi olla, että lastenreuma on voinut ehtiä olla jo pidempään aktiivisena ja on mahdollisesti aiheuttanut vahinkoa ennen remission saavuttamista.

Useissa tutkimuksissa on todettu, että lastenreumaa sairastavilla lapsilla on alentunut kipukynnys sekä alentunut kivun sietokyky. Tämä mahdollisesti kuvastaa sentraalista kipuherkistymistä ja

nosiseptiivisten reittien plastisuutta pitkittyneen kipuaistimuksen vuoksi. Leegard ym. totesivat lisäksi, että lastenreumaa sairastavilla on alempi kipukynnys myös lastenreumaan liittymättömillä elimistön alueilla. (Munro ja Singh-Grewal 2013, Leegard ym. 2013)

Kova kipu lastenreuman toteamishetkellä on tärkein, muttei ainoa, voimakasta kipua jatkossa ennustava tekijä. Rashid ym. totesivat, että pelkkä aktiivisen taudin hoitaminen ei välttämättä johda pitkäaikaisen kivun helpottamiseen. (Rashid ym. 2018)

Weiss ja kollegat havaitsivat merkittäviä eroavaisuuksia kivun voimakkuudessa, toimintakyvyssä ja terveydentilassa eri lastenreumatyyppien välillä. He pohtivat, että tämä saattaisi viitata siihen, ettei vielä ole käytettävissä yhtä tehokkaita hoitomuotoja eri lastenreumatyypeille. He totesivat

tutkimuksessaan, että entesiittiin liittyvästä artriitista kärsivät kokivat keskimäärin voimakkaampaa kipua ja heidän toimintakykynsä oli muita lastenreumapotilaita heikompi. (Weiss ym. 2012)

4. Etälääketiede

Etälääketiede on puhelimen, tietokoneen tai jonkin muun tietoteknisen välineen avulla käytyä vuorovaikutusta terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan välillä. Vielä ennen vuotta 2020

etävastaanottojen osuus lääkärien pitämistä vastaanotoista oli vähäinen. COVID-19 pandemia kuitenkin pakotti terveydenhuollon sopeutumaan nopeasti muuttuneeseen tilanteeseen. Lääkärien vastaanotot, kuten muukin yhteiskunta, siirtyi hetkessä etäyhteyksien päähän. Tämän ansiosta etälääketiedekin otti

(16)

hetkessä suuria harppauksia, jotka olisivat ilman pandemiaa vieneet todennäköisesti vuosia tai jopa vuosikymmeniä. (Shenoi S ym. 2020)

Etävastaanotot voivat tuottaa taloudellista hyötyä, kun käynnit terveydenhuollon laitoksissa vähenevät ja siten matkustuskustannukset vähenevät. Lisäksi aikaa säästyy, kun ei tarvitse matkustaa

mahdollisesti pitkiäkin matkoja lääkärin vastaanotolle sairaalaan. Joissakin tilanteissa se voi antaa lääkärille mahdollisuuden tehdä joitakin etätyöpäiviä, joten näin matkustuskulut ja matkustamiseen käytetty aika lääkärinkin osalta vähenevät. Potilaat voivat osallistua helpommin vastaanotoille, lasten poissaolot koulusta ja vanhempien työstä poissaolot vähenevät. Etävastaanotot ovat myös

kustannustehokkaampia kuin tavanomaiset vastaanotot. Aluksi kustannuksia aiheutuu muun muassa teknologian hankkimisesta ja henkilöstön koulutuksesta, mutta tilanteen vakiinnuttua ja potilasmäärien lisäännyttyä etävastaanottojen pitäminen on kustannustehokkaampaa kuin tavanomaisten

vastaanottojen. (Shenoi S ym. 2020)

Rajoittavia tekijöitä on kuitenkin useita. Poikkeavat löydökset saattavat jäädä huomaamatta. Uusien potilaiden kohdalla alkuarvio täytyy edelleenkin tehdä tavallisella vastaanotolla. Haastavissa

tapauksissa tarvitaan edelleenkin käyntiä lähivastaanotolla. Lisäksi yleensä lastenreumapotilaan kohdalla hoito (mahdollinen nivelpunktio) tai hoidon tehostaminen vaatii joka tapauksessa käyntiä vastaanotolla. Mikäli perheellä ei ole tarpeellista teknistä välineistöä, kuten kamerakuvaa saatavilla, voi vastaanotto olla mahdoton toteuttaa etävastaanottona. Teknisen välineistön käyttäminen voi olla

lääkärille haastavaa, etämenetelmien käyttäminen vaatii koulutusta, mikä voi vähentää

palveluntarjoajien halukkuutta kehittää etäpalveluja. Vastaanoton tietosuojasta huolehtimisessa voi olla hankaluuksia. (Shenoi S ym. 2020)

Etälääketieteen sovellutusten käyttö lastenreumatologiassa on ollut historiallisesti vähäistä. Edelleen sitä käytetään muilla lastentautien aloilla enemmän kuin lastenreumatologiassa, koska lastenreumaa sairastavan potilaan hoito nojaa vahvasti potilaan kliiniseen tutkimiseen ja hyvään potilas-

lääkärisuhteeseen. Näitä ei ole mahdollista saavuttaa etäkontaktin välityksellä yhtä laadukkaasti, mikä rajoittaa etälääketieteen mahdollisuuksia. Lastenreumatologiassa hoidon muutokset perustuvat potilaan kliiniseen tutkimukseen ja usein aktiivisen tulehduksen rauhoittamiseksi tarvitaan nivelen sisäistä glukokortikoidia, nämä eivät etävastaanotolla onnistu. Lisäksi lastenreumatologian alalla on vähän julkaisuja liittyen etälääketieteeseen verrattuna muihin aloihin, joten tutkitun tiedon puute rajoittaa myös osaltaan sen käyttöä. (Bullock ym. 2017, Rajantie ym. 2016)

(17)

OMA TUTKIMUS

(18)

Johdanto

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää lapsen ja tämän vanhemman kykyä tunnistaa tulehtunut ja terve nivel. Toisena tavoitteena oli tutkia, miten teknologian kehityksen myötä yleistyvät etävastaanotot toimisivat lastenreumapotilaiden kohdalla esimerkiksi tulevaisuuden seurantakäynneillä.

Hypoteesina oli, että lapsi ja vanhempi tunnistavat tulehtuneet nivelet, mutta tulehtuneiksi arvellaan enemmän niveliä kuin niitä todellisuudessa on. Toinen hypoteesi oli, että joidenkin nivelien, kuten raajojen pienten nivelten, kohdalla lapsilla ja vanhemmilla voi olla vaikeuksia tunnistaa oikea nivel.

Potilasaineisto ja metodit

Tutkimukseen pyydettiin mukaan kaikki ne lastenreumapotilaat vanhempineen, joilla oli seurantakäynti aikavälillä 6/2018–8/2018 Kuopion yliopistollisen sairaalan lastentautien poliklinikalla.

Sekä tutkittava että tutkittavan vanhempi täyttivät ennen lastenreumapoliklinikan lääkärin vastaanottoa kyselykaavakkeen. Vastaanoton jälkeen lastenreumatologi täytti vastaavan kaavakkeen. Kaavakkeessa oli nivelukon kuva (kuva 1), johon oli merkittynä ympyröillä 81 niveltä. Vanhemmille jaettavaan kaavakkeeseen potilaiden vanhemmat merkitsivät nivelet, jotka olettivat lapsella olevan tulehtuneet.

Kaavakkeessa kysyttiin myös lapsen nimeä, henkilöllisyystunnusta (jotta saadaan potilaan ikä ja sukupuoli tietoon) ja sitä, että onko potilaan perheenjäsenillä reumaa ja jos on, niin myös

perhesuhdetta. Lisäksi lapsille ja vanhemmille jaettiin lomake, jossa oli tietoa tutkimuksesta sekä allekirjoitettava kohta suostumuksen antamiseksi tutkimukseen osallistumiseen. Lääkärin kaavakkeessa

(19)

kysyttiin potilaan nimeä, diagnoosia, milloin sairaus on diagnosoitu (eli taudin kesto) sekä kuinka mones lapsi lastenreumaa sairastava lapsi on ja kuinka monta lasta perheeseen kuuluu.

Lääkärin vastaanoton yhteydessä lääkäri merkitsi omaan lomakkeeseensa nivelet, jotka hän totesi tutkimuksensa perusteella tulehtuneiksi. Lääkärin tutkimukseen sisältyi nivelten inspektio ja palpaatio sekä liikelaajuuksien tutkiminen ja useimmiten nivelten ultraäänitutkimus. Tutkimuksessa tulehduksen merkkejä ovat turvotus, aristus, liikerajoitus sekä ultraäänitutkimuksessa todettu nesteylimäärä tai lisääntynyt verenkierto nivelkalvolla.

Kaavakkeilla kerättiin arvioita 90 potilaasta. Osassa tapauksista oli vain vanhemman arvio N=21 (esimerkiksi, jos lapsi oli niin nuori, ettei osannut lomaketta täyttää) ja osassa vain lapsen arvio N=5 (esimerkiksi, jos nuori oli vastaanotolla ilman vanhempaa). Lopuissa tapauksissa N=64 kerättiin sekä lapsen että vanhemman arvio. Taulukossa 3 on kuvattuna, miten eri ryhmät (tapaukset, joissa

vanhemman, lapsen tai molempien arviot) erosivat toisistaan. Lääkärin merkitsemiä tulehtuneita niveliä pidettiin analysoinnissa totuuksina, joihin lasten ja vanhempien vastauksia verrattiin. Vanhempien arvioita oli kokonaisuudessaan 85 ja lasten 69.

(20)

Taulukko 3. Aineiston kuvaus

Vain vanhemman arvio

N=21 (23 %)

Vain lapsen arvio N=5 (6 %)

Molempien arvio N=64 (71 %) Sukupuoli

Tyttö poika

19 (21 %) 2 (2 %)

3 (3 %) 2 (2 %)

39 (43 %) 25 (28 %) Ikä [v], ka (min-max)

*

5,96 (1,75–11,0) 16,32 (14,42–17,92) 11,80 (4,00–17,92) Ikäryhmä [v]

0–6 7–12 13–18

11 (12 %) 10 (11 %) 0

0 0 5 (6 %)

7 (8 %) 30 (33 %) 27 (30 %) Sairastamisaika [v],

ka (min-max) *

2,55 (0–10,0) 8,25 (2,00–15,00) 6,03 (0–15,00) Sisaruksia

Ei ole On

8 (10 %) 11 (14 %)

0 3 (4 %)

11 (14 %) 45 (58 %) Diagnoosi

M08.1 M08.2 M08.3 M08.4

M09.0*L40.5

0 0

9 (10 %) 11 (12 %) 1 (1 %)

0 0 3 (3 %) 2 (2 %) 0

3 (3 %) 1 (1 %) 37 (41 %) 22 (24 %) 1 (1 %)

* ka: keskiarvo, min: minimiarvo, max: maksimiarvo

M08.1 Lasten selkärankareuma, M08.2 Systeemisesti alkava lastenreuma, M08.3 Seronegatiivinen lastenreuma, M08.4 Harvoihin niveliin kohdistuva lastenreuma, M09.0*L40.5 Lasten psoriartriitti.

Aineisto tilastoitiin SPSS Statistics Version 27:llä. Tilastollisena menetelmänä käytettiin ”Descriptive statistics – Frequencies”, jolla laskettiin eri muuttujien frekvenssejä. Tilastoituja muuttujia olivat positiiviset (tulehtunut arvio), oikeat positiiviset (oikea tulehtunut arvio), negatiiviset (terve arvio) ja oikeat negatiiviset (oikea terve arvio). Näiden avulla laskettiin erilaisia suhdelukuja.

Tuloksista laskettiin vanhempien, lasten ja perheen arvioille tulehtuneista nivelistä sekä aktiivisesta taudista sensitiivisyys, spesifisyys, positiivinen odotusarvo (positive predictive value, PPV) sekä negatiivinen odotusarvo (negative predictive value, NPV).

Sensitiivisyys kertoo esimerkiksi millä todennäköisyydellä testin tekijä arvioi tulehtuneen nivelen tulehtuneeksi, eli lapsen/vanhemman tunnistamien niveltulehdusten osuus kaikista niveltulehduksista.

Spesifisyys kertoo esimerkiksi millä todennäköisyydellä testin tekijä arvioi terveen nivelen terveeksi, eli lapsen/vanhemman terveiksi tunnistamien nivelten osuus kaikista terveistä nivelistä.

(21)

Positiivinen odotusarvo (positive predictive value, PPV) kertoo esimerkiksi millä todennäköisyydellä testin tekijän tulehtuneeksi arvioima nivel on todellisuudessa tulehtunut. Se lasketaan vertaamalla oikeiden tulehdusarvioiden lukumäärää kaikkien tulehdusarvioiden lukumäärään.

Negatiivinen odotusarvo (negative predictive value, NPV) kertoo esimerkiksi millä todennäköisyydellä testin tekijän terveeksi arvioima nivel on todellisuudessa terve. Se lasketaan vertaamalla oikeiden terveiden nivelten arvioiden lukumäärää kaikkien terveiden nivelten arvioiden lukumäärään.

Kirjallisuuskatsaukseen sekä tutkimusosioon haettiin tietoa systemaattisesti PubMed ja UEF-Primo tietokannoista. Näiden lisäksi tietoa haettiin Terveysportin tietokannoista. Käytettyjä hakusanoja olivat muun muassa JIA, arthritis, assesment, inflammation, parents, children, disease activity, telemedicine, lastenreuma, etälääketiede ja tautiaktiivisuus.

Tulokset

Taulukossa 4 on kuvattuna, kuinka paljon tutkimukseen osallistuneilla lapsilla todettiin niveltulehduksia ja kuinka ne jakautuivat eri ryhmien välillä.

Taulukko 4. Lääkärin toteamat niveltulehdukset 90 lapsella ja nuorella Lapsella todettu niveltulehdus 22 (24,4 %)

Ikäryhmä 0-6 v (N=18) 7-12 v (N=40) 13-18 v (N=32)

6 (33,3 %) 10 (25,0 %) 6 (18,8 %) Sukupuoli

Tyttö (N=61) Poika (N=29)

15 (24,6 %) 7 (24,1 %) Sisaruksia

On (N=59) Ei ole (N=19)

14 (23,7 %) 5 (26,3 %)

Aktiivisen taudin tunnistaminen

Ensimmäisenä tarkasteltiin, miten tutkittavat tunnistavat onko lapsella ylipäänsä niveltulehduksia, eli onko tauti aktiivinen. Tulos oli positiivinen, mikäli lääkäri oli merkinnyt jonkin nivelen tulehtuneeksi ja vanhempi tai lapsi oli myös merkinnyt nivelen tulehtuneeksi (riippumatta siitä oliko merkitty nivel oikea). Perhekohtaisessa tarkastelussa positiiviseen tulokseen riitti, että joko lapsi tai vanhempi oli merkinnyt jonkin nivelen (oikean tai väärän) tulehtuneeksi, silloin kun lääkäri oli merkinnyt jonkin nivelen tulehtuneeksi.

(22)

Vanhemmat tunnistivat kohtalaisesti tilanteet, kun lapsen tauti oli aktiivinen; sensitiivisyys oli 67 % (Taulukko 5). Spesifisyys oli 59 %, eli vanhemmat tunnistivat kohtalaisesti myös tilanteet, kun lapsella ei ollut tulehtuneita niveliä. Negatiivinen odotusarvo (83 %) oli selkeästi parempi kuin positiivinen odotusarvo (36 %).

Taulukko 5. Vanhempien kyky tunnistaa aktiivinen tauti N=85 Vanhemman

arvio

tulehtuneiden nivelten lukumäärästä

Lääkärin arvio tulehtuneiden nivelten lukumäärästä Vähintään yksi

N=21 (25 %) Ei yhtään

N=64 (75 %) Vähintään

yksi*

N=40 (47 %)

14 (16 %) 26 (31 %) PPV: 0,359

Ei yhtään

N=45 (53 %) 7 (8 %) 38 (45 %) NPV: 0,826

Sn: 0,667 Sp: 0,594

Sn: sensitiivisyys, sp: spesifisyys, ppv: positiivinen odotusarvo, npv: negatiivinen odotusarvo.

*oikea tai väärä nivel

Lapsien niveltulehduksen tunnistuskykyä tarkasteltaessa havaittiin, että lapset tunnistavat kohtalaisen hyvin tilanteet, kun tauti oli aktiivinen, sensitiivisyys oli 79 %. spesifisyys 59 %. Kuten vanhemmilla, niin myös lapsilla negatiivinen odotusarvo (91 %) oli selkeästi parempi kuin positiivinen odotusarvo (32 %).

(23)

Taulukko 6. Lasten ja nuorten kyky tunnistaa aktiivinen tauti N=69 Lapsen arvio

tulehtuneiden nivelten määrästä

Lääkärin arvio tulehtuneiden nivelten määrästä

Vähintään yksi N=14 (20 %)

Ei yhtään N=55 (80 %) Vähintään yksi*

N=34 (49 %) 11 (16 %) 23 (33 %) PPV: 0,324

Ei yhtään

N=35 (51 %) 3 (4 %) 32 (46 %) NPV: 0,914

Sn: 0,786 Sp: 0,582

*Oikea tai väärä arvio

Perheiden niveltulehduksen tunnistuskykyä tarkasteltaessa havaittiin, että perheet tunnistavat

kohtalaisesti aktiivisen taudin (Taulukko 7). Perhekohtainen sensitiivisyys oli 68 % ja spesifisyys 59 %.

Positiivinen odotusarvo oli 35 % ja negatiivinen odotusarvo 85 %.

Taulukko 7. Perheen kyky tunnistaa aktiivinen tauti N=90 Perheen arvio

tulehtuneiden nivelten määrästä

Lääkärin arvio tulehtuneiden nivelten määrästä

Vähintään yksi

N=22 (24 %) Ei yhtään N=68 (76 %) Vähintään yksi*

N=43 (48 %)

15 (17 %) 28 (31 %) PPV: 0,349

Ei yhtään

N=47 (52 %) 7 (8 %) 40 (44 %) NPV: 0,851

Sn: 0,682 Sp: 0,588

Sn: sensitiivisyys, sp: spesifisyys, ppv: positiivinen odotusarvo, npv: negatiivinen odotusarvo. Perhe:

lapsi ja vanhempi tai vain lapsi tai vain vanhempi.

*Oikea tai väärä arvio

(24)

Oikean nivelen tunnistaminen tulehtuneeksi

Toiseksi tarkasteltiin kuinka hyvin lapset ja vanhemmat tunnistavat oikean nivelen tulehtuneeksi.

Ensiksi arvioitiin tilannetta kokonaisuutena, eli oikeat arviot suhteessa kaikkiin niveliin. Tapauksissa, joissa oli kerätty vanhempien arvio (taulukko 8), lääkäri oli merkinnyt yhteensä 41 niveltä

tulehtuneiksi. Vanhemmat olivat merkinneet 110 niveltulehdusepäilyä, joista 19 oli oikein.

Vanhempien arvion sensitiivisyydeksi tuli siis 46 %, eli vanhemmat tunnistivat alle puolet tulehtuneista nivelistä. Lääkäri oli arvioinut 6763 niveltä terveeksi. Vanhemmat olivat arvioineet yhteensä 6672 niveltä terveiksi. Niinpä vanhempien arvion spesifisyydeksi tuli 99 %.

Vanhempien positiivinen odotusarvo oli 17 % ja negatiivinen odotusarvo 99 %, eli vanhemman epäily tulehtuneesta nivelestä osui oikeaan vain noin viidesosassa tapauksia mutta arvio terveestä nivelestä oli lähes aina oikea.

Taulukko 8. Vanhempien kyky arvioida oikea nivel tulehtuneeksi N=6804 Vanhem

man arvio

Lääkärin arvio

Tulehtunut nivel, N=41 Terve nivel, N=6763 Tulehtun

ut nivel, N=110

19 91 PPV: 0,172

Terve nivel, N=6694

22 6672 NPV: 0,997

Sn: 0,463 Sp: 0,987

Tapauksissa, joissa oli kerätty lasten arvio (taulukko 9), lääkäri oli todennut yhteensä 31 niveltä tulehtuneiksi. Lapset olivat itse arvioineet 178 niveltä tulehtuneiksi, joista 9 oli oikein. Lasten arvion sensitiivisyydeksi tulee 29 %. Lääkäri oli arvioinut 5568 niveltä terveeksi. Lapset olivat arvioineet 5399 niveltä terveiksi. Lasten arvion spesifisyydeksi tulee 97 %. Eli lapset itse tunnistivat vain alle kolmasosan tulehtuneista nivelistä, mutta tunnistivat terveen nivelen hyvin. Lasten positiivinen odotusarvo on 5 % ja negatiivinen odotusarvo 99 %.

(25)

Taulukko 9. Lasten ja nuorten kyky arvioida oikea nivel tulehtuneeksi N=69 Lapsen

arvio

Lääkärin arvio Tulehtunut

N=31 Terve

N=5568 Tulehtun

ut N=178

9 169 PPV: 0,051

Terve N=5421

22 5399 NPV: 0,996

Sn: 0,290 Sp: 0,970

Taulukossa 10 on kuvattu tapauskohtaisesti, kuinka hyvin vanhempi on osannut arvioida oikean nivelen tulehtuneeksi. Eli positiivinen tulos on saatu, mikäli vanhempi on merkinnyt vähintään yhden oikean nivelen tulehtuneeksi. Vanhempien sensitiivisyys oli 59 % ja spesifisyys 57 %. Positiivinen odotusarvo oli 26 % ja negatiivinen odotusarvo 85 %.

Taulukko 10. Vanhempien kyky arvioida oikea nivel tulehtuneeksi N=85 tapausta Vanhemma

n arvio tulehtuneide n nivelten lukumääräst ä

Lääkärin arvio tulehtuneiden nivelten lukumäärästä

Ei yhtään N=68 (80 %) Vähintään

yksi

N=39 (46 %)

10 (12 %) 29 (34 %) PPV: 0,256

Ei yhtään N=46 (54 %)

7 (8 %) 39 (46 %) NPV: 0,848

Sn:0,588 Sp: 0,574

Taulukossa 11 kuvataan tapauskohtaisesti, kuinka hyvin lapsi on osannut arvioida oikean nivelen tulehtuneeksi. Eli positiivinen tulos on saatu, mikäli lapsi on merkannut vähintään yhden oikean nivelen tulehtuneeksi. Lasten kohdalla sensitiivisyys oli 50 % ja spesifisyys 51 %. Positiivinen odotusarvo oli 21 % ja negatiivinen odotusarvo 80 %.

(26)

Taulukko 11. Lasten ja nuorten kyky arvioida oikea nivel tulehtuneeksi N=69 tapausta Lapsen

oikea arvio tulehtuneide n nivelten lukumääräst ä

Lääkärin arvio tulehtuneiden nivelten lukumäärästä

Ei yhtään N=55 (80 %) Vähintään

yksi N=34 (49

%)

7 (10 %) 27 (39 %) PPV: 0,206

Ei yhtään N=35 (51

%)

7 (10 %) 28 (41 %) NPV: 0,800

Sn:0,500 Sp: 0,509

Taulukko 12. Niveltulehduksen tunnistuskykyyn vaikuttavat tekijät Perheessä vähintään yksi oikein arvioitu nivel Ikä

0-6 v (N=15) 7-12 v (N=32) 13-18 v (N=27)

3 (20 %) 10 (31,3 %) 4 (14,8 %) Sukupuoli

Tyttö (N=61) Poika (N=29)

15 (24,6 %) 7 (24,1 %) Sisaruksia

On (N=59)

Ei ole (N=19) 14 (23,7 %)

5 (26,3 %)

Pohdinta

Keskeiset tulokset

Aktiivisen taudin tunnistaminen

Tutkimuksen ensimmäisessä osiossa tarkasteltiin lasten, vanhempien ja perheiden kykyä epäillä niveltulehdusta. Tämä on tärkeää siksi, että mikäli etäkontakteihin siirryttäisiin yhä enemmän, olisi tärkeämpää, että perhe osaisi ylipäätään epäillä, että jokin nivel on tulehtunut, kuin oikean tulehtuneen nivelen tunnistaminen.

(27)

Tarkasteltaessa vanhempien ja lasten kykyä tunnistaa ylipäänsä onko lapsella tulehtuneita niveliä, havaittiin, että he tunnistavat niveltulehdustilanteen kohtalaisesti (taulukot 5–7). Vanhemmat osasivat epäillä onnistuneesti niveltulehdusta 67 % tapauksista ja lapset 79 %. Perheet löysivät 68 %

niveltulehduksista. Kuitenkin vanhempien tapauksessa 33 %:ssa, lasten tapauksessa 21 %:ssa ja perheiden tapauksessa 32 %:ssa tapauksista ei syntynyt epäilyä tulehduksesta, vaikka lääkäri totesikin tulehduksen. Merkittävässä määrässä tapauksista jäi siis niveltulehdus huomaamatta.

Vanhemmat tunnistivat kohtalaisen hyvin tilanteet, kun niveltulehduksia ei ollut (61 %:ssa tapauksista (taulukot 5–7)). Lapsilla vastaava luku oli 60 %. Perhekohtainen luku oli 60 %. Näiden lukujen huonompi tulos verrattuna sensitiivisyyteen selittyy sillä, että lomakkeen täyttäjät olivat arvioineet terveitä niveliä tulehtuneeksi, mikä ei ole huono asia kliinisessä mielessä, koska seurannan kannalta on parempi, että perhe on ylivarovainen. Samasta syystä positiiviset ennustearvot olivat huonoja (33–36

%). Sen sijaan negatiiviset odotusarvot olivat hyviä (85–92 %), eli lomakkeen täyttäjät tunnistivat hyvin tilanteet, kun aktiivisia tulehduksia ei ollut. Kaiken kaikkiaan näissä parametreissa ei ollut merkittäviä vaihteluita vanhempien ja lasten välillä.

Oikean nivelen tunnistaminen tulehtuneeksi

Tässä osiossa tarkasteltiin ensin kaikkia lomakkeissa olleita niveliä yhdessä, mitä oli useita tuhansia (taulukot 8–9). Näistä tuloksista havaittiin, että vanhemmat osuvat useammin oikein tulehdusarvionsa kanssa kuin lapset. Vanhempien sensitiivisyys oli jopa 60 % parempi kuin lasten (Laskutapa: (0,463–

0,290) / 0,290)). Lapset ja vanhemmat yliarvioivat odotetusti lapsen tautiaktiivisuutta alkuperäisen hypoteesin mukaisesti, eli positiivinen odotusarvo oli matala, vanhemmilla 17,2 % ja lapsilla 5,1 %.

Taulukoissa 10–11 kuvataan, kuinka hyvin lomakkeen täyttäjät osuivat oikeaan vähintään yhden tulehtuneen nivelen tunnistamisessa. Sekä vanhemmilla että lapsilla noin puolella oli vähintään yksi oikea tulehdusarvio. Vääriä positiivisia oli kuitenkin paljon, jonka takia positiiviset odotusarvot olivat huonot (21–25 %). Spesifisyys oli samaa luokkaa sensitiivisyyden kanssa mutta negatiivinen

odotusarvo oli molemmilla ryhmillä hyvä (81–84 %), mikä tarkoittaa, että molemmat ryhmät tunnistavat täysin tulehduksettomat tilanteet hyvin.

Kaiken kaikkiaan voidaan siis sanoa, että perheet tunnistivat kohtalaisen hyvin sen, että jokin nivel on tulehtunut, mutta toisaalta arvioivat liian herkästi terveitä niveliä tulehtuneiksi.

Tulosten vertaaminen aiempaan tietoon

Tietokannoista tehdyllä systemaattisella haulla löytyi vain yksi lähes vastaava tutkimus. Muitakin samankaltaisia tutkimuksia on toteutettu, mutta niissä tutkittavien asioiden painotukset ovat olleet

(28)

erilaisia: mm. tutkittu kivun tai toimintakyvyn arviointia. Armbrust ja kollegat tutkivat kuinka hyvin lapset ja vanhemmat erikseen ja yhdistettynä tunnistavat aktiivisen taudin lastenreumapotilaalla. Nämä tulokset ovat vertailukelpoisia taulukoiden 5–7 tulosten kanssa.

Tutkimuksessamme saimme vanhempien sensitiivisyydeksi tautiaktiivisuuden tunnistamiselle 67 %, spesifisyydeksi 60 %. Armbrustilla ja kollegoilla vastaavat luvut olivat 70 % ja 40 %. Lapset kohdalla vastaavat lukemat olivat tutkimuksessamme 79 % spesifisyys ja 58 % sensitiivisyys ja vastaavasti Armbrust ym. tutkimuksessa luvut olivat 72 % ja 39 %. Kun laskettiin perhekohtaiset arvot, saatiin sensitiivisyydeksi 68 % ja spesifisyydeksi 59 %. Armbrust ym. saivat vastaaviksi lukemiksi 77 % ja 31

%.

Taulukko 16. Vertailu aikaisemman tutkimuksen kanssa tautiaktiivisuuden tunnistamisessa.

Markkanen ym.

N= 90

Armbrust ym.

N= 113 Vanhemmat

Sensitiivisyys (%) 67 70

Spesifisyys (%) 60 40

Lapset

Perhekohtainen

Lähde: Armbrust ym. 2013

Kuten taulukosta 16 nähdään, tekemämme tutkimuksen tulokset olivat sensitiivisyyden osalta linjassa aikaisemman tutkimuksen kanssa. Spesifisyydessä nähdään suuri ero, joka johtuu osaltaan

aikaisemman tutkimuksen eri tavasta merkitä terveet nivelet. Armbrustin lomakkeessa merkittiin myös terveet nivelet ja meidän lomakkeessamme tyhjäksi jätetty nivel tulkittiin suoraan arvioiduksi terveeksi niveleksi, joka nostaa terveiksi arvioitujen nivelten määrää moninkertaiseksi. Lisäksi Armbrustin ja kollegoiden tutkimuksessa oli mahdollista merkitä oletetun niveltulehduksen lisäksi epäily

niveltulehduksesta, jolloin tulokset eivät ole aivan täysin vertailukelpoisia.

(29)

Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet

Tässä tutkimuksessa tulokset kerättiin lomakkeilla, joihin lapset ja vanhemmat merkitsivät

tulehtuneiksi arvelemiaan niveliä ja lääkärit tulehtuneiksi toteamansa nivelet. Menetelmä ei ollut täysin ongelmaton, sillä osalla lomakkeen täyttäneistä saattoi olla vaikeuksia tunnistaa oikea nivel kuvasta ja osalla oli vaikeuksia hahmottaa nivelukon oikea ja vasen puoli, sillä muutamat olivat merkinneet oikein tulehtuneet nivelet mutta väärälle puolelle nivelukkoa.

Yllä mainittuja ongelmia voisi korjata lisäämällä selitteitä nivelukkoon, kuten oikean ja vasemman puolen merkitseminen. Armbrust ym. käyttivät tutkimuksessaan opiskelijaa pienten lasten apuna lomakkeen täyttämisessä. Mikäli haluttaisiin varmistaa, että lapset ja aikuiset valitsevat varmasti nivelen, jota tarkoittavat, olisi hyödyksi saada apua lomakkeen täyttämiseen esimerkiksi hoitajalta, lääketieteen opiskelijalta tai lääkäriltä. (Armbrust ym. 2013)

Tutkimusaineiston koko oli suhteellisen pieni, mistä seuraa, että tutkitut muuttujat voisivat muuttua aineiston kokoa kasvatettaessa. Lapset ja heidän vanhempansa täyttivät kyselylomakkeet samassa tilassa, joten ei voi olla varmaa, että lomakkeita täytettäessä osa lapsista ja vanhemmista ei olisi tehneet yhteistyötä. Tutkimuksesta ei kerrottu lapsille ja vanhemmille etukäteen, eikä heillä ollut enää

lomakkeelle niveltulehdusepäilyitään merkittäessä mahdollisuutta niveliä tutkia. Mikäli lapsilla ja vanhemmilla olisi ollut ennakkoon tieto tutkimuksesta, olisivat he voineet jo kotona tutkia lapsen niveliä tarkemmin ja tämä olisi voinut vaikuttaa tutkimuksen tuloksiin merkittävästi. Näistä syistä tutkimuksen tuloksia ei voi pitää täysin luotettavina.

”Oikean nivelen tunnistaminen tulehtuneeksi” -tapauksissa terveiden nivelten osuus kaikista nivelistä oli suuri, mikä johti erittäin korkeaan spesifisyyteen. Tutkimusasettelua olisi voinut muuttaa

esimerkiksi vähentämällä arvioitavien nivelten määrää tai merkitsemällä myös terveeksi arvioidut nivelet, kuten Armbrust ja kollegat tekivät. Näillä tavoin spesifisyys olisi saatu paremmin kuvaamaan saatuja tuloksia, sillä riippuen lastenreuman tyypistä, tulehtuneita niveliä on eri määriä, ja osaan reumatyyppejä liittyy vain yksittäisen/yksittäisten nivelten tulehdus.

Aiemmissa tutkimuksissa on tutkittu eroavaisuuksia lasten äidin ja isän arvion välillä. (Mulligan ym.

2009) Mulligan ym. totesivat tutkimuksessaan, että vanhempien arviot lastenreumapotilaan fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin suhteen vaihtelivat, mutta arvioiden eroavaisuudet eivät kuitenkaan

vaihdelleet systemaattisesti. Tässä tutkimuksessa ei otettu huomioon sitä kumpi vanhemmista toimi arvioijana. Mikäli arvio olisi saatu molemmilta vanhemmilta tai aina vain äidiltä tai isältä, saattaisi sillä olla vaikutusta tuloksiin.

(30)

Johtopäätökset ja suositukset

Tämän tutkimuksen perusteella perheillä ei ole riittäviä taitoja arvioida, onko lapsella niveltulehduksia vai ei, sillä 32 % tauksissa aktiivinen tauti jäi tunnistamatta. Tämän perusteella vaikuttaisi siis siltä, että lastenreumapotilaiden kohdalla siirtyminen etäkontakteihin ja lisääntyvä luottaminen lapsen ja tämän vanhemman arvioon ei olisi turvallista. Lisäksi niveltulehdusten hoito tapahtuu aina lähivastaanotoilla, sillä usein tulehdusta hoidetaan nivelen sisäisellä kortikosteroidi-injektiolla.

Mikäli jatkossa haluttaisiin siirtyä enemmän etävastaanottoihin tai harventaa lasten seurantakäyntejä siirtämällä seurantavastuuta lapsille ja vanhemmille, tulisi heitä kouluttaa enemmän ja laajemmin tulehtuneen nivelen tunnistamiseen ja tautiaktiivisuuden arviointiin. Lisäksi olisi tärkeää saada lisää tutkittua tietoa lasten ja vanhempien kyvystä arvioida lastenreumapotilaan tautiaktiivisuutta sekä etävastaanottojen sovellutuksista lastenreumatologiassa.

Mikäli aihetta halutaan tutkia lisää ja saada luotettavampia tuloksia, suosittelemme kasvattamaan tutkimusaineiston kokoa sekä päivittämään lomaketta yllä mainittujen huomioiden pohjalta.

Mielenkiintoinen tutkimuskohde voisi olla, että onko vanhempien arvioiden välillä keskenään eroa tai vaikuttaisiko niveltulehduksen merkkien selittäminen ennen lapsen ja vanhemman tekemää arviota tuloksiin.

(31)

LÄHTEET

1. Armbrust W, Kaak J, Bouma J, Lelieveld O, Wulffraat N, Sauer P, Sonderen E. Assessment of disease activity by patients with juvenile idiopathic arthritis and the parents compared to the assessment by pediatric rheumatologists. 2013. Pediatric Rheumatology. 11(48).

Verkkojulkaisu.

2. Barut K, Adrovic A, Şahin S, Kasapçopur Ö. Juvenile idiopathic arthritis. Balkan Medical Journal. 2017. 34(2): 90

3. Bullock D, Vehe R, Zhang L, Correll C. Telemedicine and other care models in pediatric rheumatology: an exploratory study of parents’ perceptions of barriers to care and care preferences. Pediatric Rheumatology. 2017. 15(55). Verkkojulkaisu.

4. Burchette R. Is there hope for juvenile idiopathic arthritis patient-reported outcomes in support of clinical decisions? J Rheumatol. 2015. 42(3): 358- 359.

5. Dijkstra M, Anink J, van Pelt P, Hazes J, van Suijlekom-Smit L. Patient-reported Joint Count in Juvenile Idiopathic Arthritis: The Reliability of a Manikin Format. The Journal of

Rheumatology. 2015. 42(3): 527-533

6. Garcia-Munitis P, Bandeira M, Pistorio A, Magni-Manzoni S, Ruperto N, Schivo A, Martini A, Ravelli A. Level of agreement between children, parents, and physicians in rating pain intensity in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care & Research. 2006. 55(2): 177-183.

7. Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile idiopathic arthritis: Diagnosis and treatment. Rheumatology and Therapy 2016. 3(2): 187.

8. Leite H, Hodgkinson I, Gruber T. New development: ‘Healing at a distance’—telemedicine and COVID-19. Public Money & Management 2020. 40(6): 483–485

9. Jacobson J, Pham J. Juvenile Idiopathic Arthritis: A Focus on Pharmacologic Management.

Journal of Pediatric Healthcare 2018. 32(5): 515-528.

10. Kröger L, Vähäsalo P, Tynjälä P, Aalto K, Säilä H, Malin M, Putto-Laurila A, Lahdenne P.

Lastenreuman hoito kehittyy. Duodecim. 2012. 128(5): 477–486.

11. Kumar S. Systemic juvenile idiopathic arthritis: Diagnosis and management. The Indian Journal of Pediatrics 2016. 83(4): 322-327.

12. Lahdenne P. Lasten idiopaattinen artriitti. Duodecim 2017. 113(9): 887–888.

(32)

13. Learoyd A, Sen D, Fitzgerald M. The pain trajectory of juvenile idiopathic arthritis (JIA):

translating from adolescent patient report to behavioral sensitivity in a juvenile animal model.

Pediatric Rheumatology. 2019. 17(60). Verkkojulkaisu.

14. Leegaard A, Lomholt J, Thastum M, Herlin T. Decreased pain threshold in juvenile idiopathic arthritis: a cross-sectional study. The Journal of Rheumatology. 2013:40: 1212-1218

15. Luca N, Feldman B. Disease activity measures in paediatric rheumatic diseases. International Journal of Rheumatology. 2013. Verkkojulkaisu.

16. Malin M. Lasten nivelvaivat. Lääkärilehti. 2001. 47(56): 4875-4880.

17. McErlane F, Beresford M, Baildam E, Thomson W, Hyrich K. Recent developments in disease activity indices and outcome measures for juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology. 2013.

52(11): 1941-1951.

18. Mulligan K, Etheridge A, Kassoumeri L, Wedderburn L, Newman S. Do mothers and Fathers hold similar views about their child´s arthritis. Pediatric Rheumatology. 2009. 61(12): 1712- 1718.

19. Munro J, Singh-Grewal D. Juvenile idiopathic arthritis and pain – more than simple nociception. The Journal of Rheumatology. 2013. 40(7): 1037-1039.

20. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children, Pediatrics and Child Health. 2014. 24(2): 45-50.

21. Petty R, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of pediatric rheumatology. Elsevier.

2016. 7. painos. 211-297. ISBN 978-0-323-24145-8.

22. Rajantie J, Heikinheimo M, Renko M. Lastentaudit. Duodecim. 2016. 6. painos. 465–472.

ISBN: 978-951-656-599-9

23. Rashid A, Cordingley L, Carrasco R, Foster H, Baildam E. Patterns of pain over time among children with juvenile idiopathic arthritis. Archives of Disease in Childhood. 2018. 103(5): 473 24. Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. The Lancet 2007. 369(9563): 767-778 25. Shenoi S, Hayward K, Curran M, Kessler E, Mehta J, Riebschleger M, Foster H. Telemedicine

in pediatric rheumatology: this is the time for the community to embrace a new way of clinical practice. Pediatric Rheumatology. 2020. 18:85. Verkkojulkaisu.

(33)

26. Swart J, van Dijkhuizen E, Wulffraat N, de Roock S. Clinical Juvenile Arhritis Disease Activity Score proves to be a useful tool in treat-to-target therapy in juvenile idiopathic arthritis. Annals of the Rheumatic diseases. 2018. 77(3): 336.

27. Thastum M, Zachariae R, Herlin T. Pain experience and pain coping strategies in children with juvenile idiopathic arthritis. The journal of rheumatology. 2001. 28(5): 1091-1098.

28. Van Meer A. Juvinile Idiopathic Arthritis. http://www.pathophys.org/jia/. 2012.

29. Vanoni F, Suris J, von Scheven-Gete A, Fonjallaz B, Hofer M. The difference of disease perception by juvenile idiopathic arthritis patients and their parents: analysis of the JAMAR questionnaire. Pediatric Rheumatology Online Journal. 2016. 14(2). Verkkojulkaisu.

30. Weiss P, Beukelman T, Schanberg L, Kimura Y, Colbert R. CARRA Registry Investigators.

Enthesitis-related arthritis is associated with higher pain intensity and poorer health status in comparison with other categories of juvenile idiopathic arthritis: The Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance Registry. The Journal of Rheumatology. 2012. 39(12): 2341–

2351.

31. Weiss P. Diagnosis and treatment of enthesitis-related arthritis. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics 2012. 3: 67–74.

32. Weydert J. Vitamin D in children’s health. Children 2014. 1(2): 208-226.