1.1. Jaottelu
Vuonna 1995 ILAR (The International League of Associations for Rheumatology) ehdotti uusia jaottelukriteereitä JIA:lle, mitkä ovat olleet siitä lähtien käytössä. Tätä ennen Euroopassa ja
Yhdysvalloissa oli omat luokittelukriteerit JIA:lle, mikä vaikeutti maanosien välistä yhteisymmärrystä tutkimuksessa ja kliinisessä työssä. ILAR:n jaottelukriteereitä päivitettiin vuonna 2001 ja kyseiset kriteerit ovat edelleen käytössä, joskin uusia tarkempia luokittelukriteereitä kehitetään. (Petty ym.
2016, Barut ym. 2017)
Pääkriteerit lastenreumalle ovat, että se on alkanut ennen kuin potilas on täyttänyt 16 vuotta,
niveltulehdus on kestänyt vähintään kuusi viikkoa ja muut mahdolliset niveltulehduksen aiheuttajat on poissuljettu. Alustava luokittelu tehdään taudin ensimmäisen kuuden kuukauden kliinisten piirteiden perusteella ja mahdollinen taudinkuvan muuttuminen myöhemmin määrittää lopullisen lastenreuman alatyypin. Tautien alaryhmiin jaottelun tarkoituksena on saada aikaan homogeeniset tautiluokat, jotta potilaalle on helpompi määrittää hoitovaihtoehdot, suunnitella hoito ja auttaa ennusteen
määrittämisessä. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)
Lastenreuma jaetaan ILAR-standardien mukaan seitsemään alatyyppiin (taulukko 1), jotka ovat yleisoireinen lastenreuma, oligoartriitti, seronegatiivinen polyartriitti, seropositiivinen polyartriitti, entesiittiin liittyvä artriitti, psoriaasiartriitti ja luokittelematon (muu) artriitti. Muu (luokittelematon) artriitti kattaa tapaukset, joita ei voida luokitella selkeisiin alaryhmiin, tai ne sopivat enemmän kuin yhteen alaryhmään. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017, Ravelli ja Martelli 2007)
Taulukko 1: Lastenreuman alatyypit ILAR-luokittelun mukaisesti
Yleisoireinen lastenreuma Oligoartriitti
Seronegatiivinen polyartriitti Seropositiivnen polyartriitti Entesiittiin liittyvä artriitti Psoriaasiartriitti
Muu artriitti
Lähde: Petty ym. 2016, Barut ym. 2017, Ravelli ja Martelli 2007
1.2 Epidemiologia
Lastenreuman yleisyydestä ei ole tarkkaa tietoa. Sitä esiintyy joka puolella maailmaa, mutta insidenssi ja prevalenssi vaihtelevat maantieteellisesti. Tämä vaihtelu voi johtua etnisestä taustasta, elimistön vastustuskyvystä, ympäristövaikutuksista, tai kyseessä voi olla harha, joka johtuu vähäisestä raportoinnista kehittyvissä maissa, joissa tilastointi on niukkaa sekä tautien tunnistus ja
erikoissairaanhoito vähäisempää. Tuoreimpien tutkimusten mukaan Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa insidenssi on 2-20/100 000/v ja prevalenssi 16-150/100 000. Suomessa insidenssi on 15-19/100 000/v ja prevalenssi 100/100 000. (Lahdenne 2017, Giancane ym. 2016, Barut ym. 2017, Petty ym. 2016) Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa yleisin alatyyppi on oligoartriitti, joka kattaa noin 50 % tapauksista.
Seropositiivinen polyartriitti on harvinaisen alatyyppi. Alatyyppien yleisyyden on raportoitu vaihtelevan kuitenkin maantieteellisesti. Esimerkiksi Etelä-Afrikassa, Intiassa ja Sambiassa
oligoartriitti on harvinaisempi ja entesiittiin liittyvä artriitti sekä seropositiivinen artriitti yleisempiä verrattuna eurooppalaiseen väestöön. (Petty ym. 2016)
Potilaiden sairastumisikä vaihtelee eri alatyypeillä. Kaikille alatyypeille on kuitenkin tyypillistä, että tauti ei ala ennen kuuden kuukauden ikää. (Petty ym. 2016)
Pohjois- ja Etelä-Amerikassa, Euroopassa ja Australiassa lastenreuman yleisyys sukupuolten välillä eroaa merkittävästi. Näissä maissa JIA:an sairastuu kaksi kertaa enemmän tyttöjä kuin poikia. Etelä-Afrikassa, Intiassa ja Turkissa taas poikien ja tyttöjen osuus on yhtä suuri. Varma ei kuitenkaan voi olla
siitä, että johtuuko kyseiset erot eri alueilla biologisista eroavaisuuksista vai tutkimusten aiheuttamasta harhasta. (Petty ym. 2016)
Taulukko 2: Lastenreuman eri alatyyppien yleisyys Suomessa
Alatyyppi Yleisyys (%)
Oligoartriitti n. 50 %
Seronegatiivinen polyartriitti n. 30 %
Entesiittiin liittyvä artriitti n. 10 %
Seropositiivinen polyartriitti < 5 %
Yleisoireinen lastenreuma < 5 %
Psoriartriitti < 5 %
Lähde: Lahdenne 2017
1.3. Etiologia
Lastenreuman etiologia on edelleen epäselvä, mutta on suhteellisen varmaa, että se on monitekijäinen ja vaihtelee eri alatyypeillä. Tämän hetken hyväksytyin teoria ehdottaa primaariseksi etiologiseksi tekijäksi immunologisia mekanismeja, mille sekundaarisia tekijöitä olisivat geneettiset tekijät sekä ympäristön vaikutukset. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)
Geneettisistä tekijöistä todennäköisesti tärkeimmät ovat HLA-B27 sekä muut HLA-molekyylit.
Ympäristötekijät ovat myös suurelta osin vielä tuntemattomat. Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin on osoitettu lisäävän lastenreumaan sairastumisen riskiä alle 7-vuotiailla tytöillä. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)
1.4. Kliiniset ilmentymät
Mikäli lapsella on aktiivinen niveltulehdus, nivelessä voi olla havaittavissa tulehduksen merkit:
turvotus, kipu, kuumotus, liikerajoitus ja joskus harvoin punoitus. Kipua ei välttämättä ole ja joskus ainoana merkkinä tulehduksesta saattaa olla nivelen jäykkyys. (Petty ym. 2016, Barut ym. 2017) Lastenreumassa lapsen mikä tahansa nivel voi olla tulehtunut, mutta yleisimmät nivelet ovat suuret nivelet eli polvet, nilkat, ranteet, kyynärpäät ja lonkat. Käsien ja jalkojen pienet nivelet ovat
tulehtuneita tyypillisesti silloin, kun tulehtuneita niveliä on useita. (Petty ym. 2016)
1.5 Diagnostiikka ja hoito
Lastenreuman diagnoosi tehdään pääasiassa kliinisten piirteiden perusteella, mitä tuetaan laboratoriotutkimuksilla ja tarvittaessa kuvantamistutkimuksilla. Mikäli lapsella epäillään lastenreumaa, otetaan rutiinisti seuraavat laboratoriotutkimukset: perusverenkuva, CRP, lasko, virtsakoe ja tarvittaessa nielun streptokokkiviljely. Mikäli oireet ovat kestäneet yli kaksi viikkoa niin tutkitaan myös tumavasta-aineet, HLA-B27, reumafaktori, sitrulliinivasta-aineet, streptokokkivasta-aineet ja joissakin tapauksissa borreliavasta-streptokokkivasta-aineet sekä yersinia-, kampylo- ja salmonellavasta-streptokokkivasta-aineet.
Nämä tutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa. Lastenreuman eri alatyypeissä tyypilliset laboratoriolöydökset vaihtelevat. Lisäksi käytetään kuvantamistutkimuksia, kuten kaikututkimusta, natiiviröntgeniä tai MRI-kuvausta. (Lahdenne 2017, Petty ym. 2016, Barut ym. 2017)
Lastenreuman hoidossa tavoitteena on nykyään remissio, joka tarkoittaa oireiden lievittymistä tai oireettomuutta, sekä normaalin kasvun ja kehityksen turvaaminen. Hoito tapahtuu
erikoissairaanhoidossa. Ennen kuin diagnoosi lastenreumasta varmistuu, voidaan potilaalle aloittaa jokin NSAID-valmiste, kuten naprokseeni tai ibuprofeeni. Usein niveliä hoidetaan myös nivelensisäisin glukokortikoidipistoksin. Lastenreuman peruslääke on joko suun kautta otettava tai ihon alle injisoitava metotreksaatti. Jos metotreksaatti ei sovi esimerkiksi vakavien haittavaikutusten vuoksi, voidaan
kokeilla sulfasalatsiinia, leflunomidia tai oksiklorokiinia, jota joskus käytetään hyvin lievissä oligoartriiteissa. Jos metotreksaatilla ei saada vastetta aikaan, voidaan koettaa useamman reumalääkkeen yhdistelmää lisäämällä metotreksaatin rinnalle oksiklorokiini, sulfasalatsiini tai leflunomidi, tai hoitoon voidaan lisätä matala-annoksinen systeeminen glukokortikoidi, prednisoloni.
Useamman ei-biologisen reumalääkkeen kombinoimiseen liittyy kuitenkin riski additiiviseen immunisupressioon ja lisääntyneisiin haittavaikutuksiin. Lisäksi annostelu pienillä lapsilla on varsin haastavaa. Jos edellä mainituilla lääkkeillä tai lääkeyhdistelmällä ei saavuteta toivottua hoitovastetta 3–
6 kk aikana, potilaalle aloitetaan biologinen lääke. Biologisten lääkkeiden myötä hoitotulokset lastenreumassa ovat merkittävästi parantuneet ja lastenreumaan liittyvä sairastavuus on vähentynyt.
(Giancane ym. 2016, Rajantie ym. 2016, Barut ym. 2017, Lahdenne 2017, Jacobson ym. 2018) Lastenreumassa, kuten kaikissa muissakin reumataudeissa, on todettu kohonneita tasoja tulehdusta edistäviä sytokiineja, kuten TNF-alfaa. Tuumorinekroositekijää estävillä lääkkeillä, TNF-alfa-inhibiittoreilla, onkin saavutettu hyviä hoitotuloksia muihin lääkehoitoihin vastaamattomissa tautitapauksissa. TNF-alfa-inhibiittoreihin kuuluvia lapsilla käytettäviä lääkkeitä ovat esimerkiksi etanersepti, adalimumabi, golimumabi ja infliksimabi. Muita lastenreuman hoidossa käytettäviä biologisia lääkkeitä ovat IL-6 reseptorivasta-aine tosilitsumabi sekä T-solujen toimintaa hillitsevä
abatasepti. (Giancane ym. 2016, Rajantie ym. 2016, Barut ym. 2017, Lahdenne 2017, Jacobson ym.
2018)