Ikäihmisten osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä : arviointitutkimus Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeesta

(1)

IKÄIHMISTEN OSALLISUUS SOSIAALI- JA TERVEYS- PALVELUIDEN KEHITTÄMISESSÄ

Arviointitutkimus Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeesta

Marja Suikkonen Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Maaliskuu 2018

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede

SUIKKONEN MARJA: Ikäihmisten osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittä- misessä. Arviointitutkimus Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeesta.

Pro gradu -tutkielma, 78 sivua, 1 liitettä (1 sivua)

Tutkielman ohjaaja: Yliopistonlehtori, FT Tuula Kivinen

Maaliskuu 2018_________________________________________________________

Avainsanat: Osallisuus, ikääntyneet, kehittäminen, sosiaali- ja terveyspalvelut, arviointitutkimus

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida ikäihmisten osallisuutta ja sitä mahdollistavia tekijöitä tulevassa maakunnallisessa SOTE-uudistuksessa. Tutkimus pohjautuu Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeeseen. Tutkimuskysymyksinä olivat: 1. Millaisena ikäihmisten osallisuus ilmenee palveluiden kehittämisessä hankkeessa tuotettujen kirjallisten dokumenttien pohjalta? 2. Millaisia ikäihmisten osallisuuden mahdollistavia teki- jöitä hankkeessa esiintyy?

Tutkimuksen teoreettinen viitekehys rakentuu ikääntymispolitiikasta, osallisuudesta ja osallisuuden malleista. Tutkimus on arviointitutkimus, jossa käytetään teoriaperusteista arviointia. Tutkimusaineisto muodostui Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeen julkisista kirjallisista dokumenteista. Aineistoon valikoitui 23 kokousmuistiota ja 8 raporttia ja ne analysoitiin teoriaohjaavalla sisällönanalyysillä. Osallisuuden ilmenemistä arvioitiin teoriasta muodostetulla kaksiulotteisella kriteeristöllä. Kriteeristö muodostettiin osallisuuden ulottuvuuksista ja osallisuuden tasoista näiden ulottuvuuksien sisällä.

Keskeisimpinä tutkimustuloksina voidaan todeta, että ikäihmisten osallisuus ilmenee tieto-, suunnittelu-, päätös- ja toimintaosallisuutena. Näistä osallisuuden ulottuvuuksista vähäisimmäksi jäi päätösosallisuus ja toimintaosallisuutta ilmeni eniten. Osallisuuden mahdollistaviksi keskeisimmiksi tekijöiksi muodostuivat ikäihmisen oma vastuunotto ikääntymisestä ja oma aktiivisuus. Palvelujärjestelmä voi mahdollistaa ikäihmisen osallisuutta jakamalla tietoa palveluiden uudistuksen tavoitteista ja toimintamalleista, sekä kehittämällä osallisuuden mahdollistavia toimintatapoja. Tieto on pohjana osallisuudelle ja tiedon tulee olla helposti saatavilla.

Tulosten perusteella voidaan esittää johtopäätöksenä, että ikäihmisten osallisuus sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä on vielä vähäistä. Lisää kansallista tutkimustie- toa tarvitaan, kuten millaisia osallisuuden menetelmiä kehittämisessä käytetään ja millaisia vaikutuksia ikäihmisen osallisuudella on sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestä- mispäätöksiin. Jatkotutkimusaiheena olisi mielenkiintoista tutkia, miten ikäihmiset itse määrittelevät osallisuuden ja arvioivat omaa osallisuuttaan sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies, Department of Health and Social Management, health management sciences SUIKKONEN MARJA: The involvement of seniors in the development of healthcare and social services. An evaluation study on the Central Finland SOTE 2020 Project Master's thesis, 78 pages, 1 appendices (1 pages)

Thesis Supervisors: Senior Lecturer, PhD Tuula Kivinen

March 2018_____________________________________________________

Keywords: Involvement, seniors, development, healthcare and social services evaluation research

The objective of this study was to assess the involvement of seniors, and factors facilitating their involvement, in the upcoming province-based SOTE Reform. The study was based on the Central Finland SOTE 2020 Project. The research questions were as fol- lows: 1) How does the involvement of seniors manifest itself in the development of services as evidenced in the written documents produced in the project? 2) What sorts of factors enabling the involvement of seniors does the project evince?

The theoretical frame of reference was built on ageing policy, involvement, and models of involvement. The study was an evaluation research using theory-based appraisals.

The research data consisted of public written documents of the Central Finland SOTE 2020 Project. A total of 23 memoranda of meetings and 8 reports were included in the data and were analysed by means of theory-based content analysis. The manifestations of involvement were assessed by means of a two-dimensional set of criteria derived from the theory. The criteria gauged how the dimensions of involvement manifested themselves and at what level they occurred.

The main results can be summarised by stating that the involvement of seniors mani- fests itself as information-giving, planning, decision-making, and action. Among these dimensions of involvement, the most frequent was action the least frequent, decision- making. The pivotal factors facilitating involvement were the seniors’ activeness and their shouldering the responsibility for their ageing. The service system may facilitate the involvement of seniors by distributing information about the goals and operating models of the service reform and by developing procedures that facilitate involvement.

Involvement is based on information, and the information must be easily accessible.

On the basis of these results we may conclude that the involvement of seniors in the development of healthcare and social services is slight as yet. There is a need of nation- wide research-based information on matters such as what sorts of involvement methods are used in the development work and what sorts of effects the involvement of seniors has on decisions concerning the organisation of healthcare and social services. In further research it would be interesting to examine how seniors themselves define involvement and how they assess their own involvement in the work of developing healthcare and social services.

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 6

1.1 Tutkimuksen tausta ... 6

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 10

2 IKÄÄNTYMISPOLITIIKKA JA OSALLISUUS ... 11

2.1 Ikääntymispolitiikka Suomessa ... 11

2.1.1 Ikääntymispolitiikka sosiaali- ja terveydenhuollon ohjelmissa .... 12

2.1.2 Ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittäminen ... 13

2.2 Osallisuuden monimuotoisuus ... 15

2.2.1 Osallisuus, osallistuminen ja osallistaminen ... 15

2.2.2 Osallisuus palvelunkäyttäjän näkökulmasta ... 17

2.2.3 Osallisuus organisaation näkökulmasta ... 20

2.2.4 Osallisuus ikääntymispolitiikassa ... 24

3 OSALLISUUDEN MALLIT ... 27

3.1 Osallisuuden hierarkkiset mallit ... 27

3.2 Osallisuuden ulottuvuus- ja janamalli ... 30

3.3 Yhteenvetoa teoreettisista lähtökohdista ... 33

4. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 35

4.1 Keski-Suomen SOTE 2020 hanke ... 35

4.2 Tutkimuksen metodologiset lähtökohdat ... 37

4.3 Arviointikriteeristön muodostaminen ... 39

4.4 Tutkimusaineiston hankinta ja rajaaminen ... 41

4.5 Tutkimusaineiston analysointi ... 42

5. TULOKSET ... 46

5.1 Tieto-osallisuus ... 46

5.2 Suunnitteluosallisuus ... 51

5.3 Päätösosallisuus ... 54

5.4 Toimintaosallisuus ... 55

6. JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA ... 59

6.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 59

6.2 Tulosten tarkastelu ... 61

6.3 Johtopäätökset ja kehittämisehdotukset ... 66

LÄHTEET ... 71

(5)

KUVIOT

KUVIO 1. Asiakaskeskeisen ja asiakaslähtöisen kehittämisen ero ... 22

KUVIO 2. Eight rungs on a ladder of citizen participation ... 28

KUVIO 3. Osallisuuden ja osallistumattomuuden jatkumo palvelujärjestelmässä ... 32

KUVIO 4. Osallisuuden ilmeneminen Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeessa... 67

TAULUKOT TAULUKKO 1. Osallisuus ja palveluiden kehittämisen ilmeneminen laissa ja kansallisissa ohjelmissa ... 24

TAULUKKO 2. Osallisuuden kriteeristö ... 40

TAULUKKO 3. Alkuperäisestä ilmauksesta pelkistettyyn ilmaukseen ... 43

TAULUKKO 4. Pelkistetystä ilmauksesta alaluokkaan... 44

TAULUKKO 5. Alaluokkien muodostuminen yläluokiksi ... 44

TAULUKKO 6. Keskeisimmät tulokset ... 58

(6)

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen tausta

Väestön ikääntymisestä käydään paljon julkista keskustelua. Väestö voi ikääntyä useas- ta eri syystä. Syitä voi löytyä muun muassa syntyvyyden vähenemisen takia, nuorten maasta muuton tai ikääntyvien maahan muuton kautta. Suomessa keskeisin syy väestön ikääntymiseen on elinajan pidentyminen. Eläkkeellä olo vuodet ovat lisääntyneet, mutta myös ihmisten terveys on parantunut ja terveiden elinvuosien osuus on kasvanut. (Jylhä, Forma, Aaltonen, Raitanen & Rissanen 2008, 116-117.) Väestön ikääntymisellä ja elinajan pidentymisellä on yhteiskunnallisia, taloudellisia ja kulttuurisia seurauksia.

Työikäisten määrän vähentyessä ikääntymisen, alhaisen syntyvyyden ja työttömyyden takia hyvinvointiyhteiskunnan rahoitus ja kannattelu kohdistuvat yhä pienemmille ikä- luokille. Euroopan unionin maista Suomessa yli 65 vuotiaiden osuus väestöstä vuonna 2016 oli kuudenneksi suurin. Vuoden 2016 lopussa Suomen väestöstä yli 65-vuotiaita oli 20,9 prosenttia, eli noin joka viides henkilö on yli 65-vuotias. Väestöennusteen mukaan vuonna 2030 yli 65-vuotiaiden osuus on 25,6 prosenttia väestöstä. (Jylhä ym.

2008, 116-117; eurostat 2017; tilastokeskus 2017.) Ikääntyvä väestö ei ole yksistään Suomen haaste, vaan vastaavaa väestörakenteen muutosta on nähtävissä kaikissa Eu- roopan unionin maissa. Onkin arvioitu, että vuoteen 2025 mennessä 20 prosenttia eu- rooppalaisista on yli 65 vuotiaita ja erityisesti yli 80 vuotiaiden henkilöiden määrä li- sääntyy (Euroopan komissio 2017).

Suomessa ikäihmisten toimintakyky on parantunut 70-80 vuotiaiden keskuudessa ja yhä useampi ihminen elää pitkän elämän. Vaikka 70-80 vuotiaiden kohdalla on nähtävissä toimintakyvyn parantumista verrattaessa 1980-lukuun, vastaavanlaista kehitystä ei ole tapahtunut 90 vuotiaiden tai sitä vanhempien ihmisten kohdalla. Tämä luo myös haastetta tulevaisuuden sosiaali- ja terveyspolitiikalle. Väestö ikääntyy ja entistä suurempi joukko on erittäin iäkkäitä, joilla on toimintakykyä rajoittavia tekijöitä. (Jylhä, Vuo- risalmi, Luukkala, Sarkela & Hervonen 2009, 2290.)

(7)

Ikäihmisten palveluiden kokonaisuutta on perinteisesti jaettu sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä avo- ja laitospaveluihin (Seppänen & Koskinen 2010, 408). Kuitenkin ikäihmisten palveluiden kokonaisuus on paljon laajempi ja monimuotoisempi. Viime vuosina onkin keskitytty korostamaan hyvinvointia ja terveyttä edistäviä toimintoja, joiden tarkoituksena on ehkäistä toimintakyvyn heikkenemistä ja turvata onnistunut ikääntyminen (Seppänen & Koskinen 2010, 410). Onnistuneessa ikääntymisessä yksilö pystyy tasapainottamaan ikääntymisen tuomia heikkouksia omilla vahvuuksillaan. Sii- nä korostetaan yksilön omaa valintaa, mutta otetaan myös huomioon sosiaaliset verkos- tot, palvelut ja toimeentulo. (Julkunen 2008, 20-21.) Terveys, toimintakyky, toimeentulo ja tyytyväisyys asuinympäristöön ovat ikäihmisen elämänlaadun perustekijöitä, kuitenkin näillä osa-alueilla on ikääntyneillä muita väestöryhmiä useammin ongelmia (Vaarama, Mukkila & Hannikainen-Ingman 2014a, 32-35). Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden keskeisenä haasteena nähdäänkin ikäihmisten palveluiden turvaaminen sekä ikääntyvän väestön toimintakyvyn edistäminen ja ylläpitäminen. (Hämäläinen, Kojo, Lanne, Rytkönen & Reisbacka 2013, 40). Ikäihmisen heikentyneellä terveydellä ja toimintakyvyllä on merkittävä yhteys terveyspalvelujen lisääntyvään käyttöön (Pitkä- lä 2004, 214).

Suomessa hallituksen strategisissa linjauksissa väestön ikääntymiseen varautuminen ja sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittäminen on kuulunut hallituksen kärkihankkeisiin useiden vuosien ajan. Jyrki Kataisen hallitusohjelma vuosille 2011-2015 linjasi köy- hyyden, syrjäytymisen ja eriarvoisuuden ehkäisemisen yhdeksi painopistealueeksi, jossa yksi kehittämiskohde oli sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden uudistaminen ja vah- vistaminen. Myös kansalaisten yhdenvertaisuuden, hyvinvoinnin ja terveyserojen ka- ventaminen sekä osallistumismahdollisuuksien turvaaminen kuuluivat Kataisen hallitusohjelmaan. Vuonna 2014 Alexander Stubbin hallitus jatkoi Kataisen hallituksen aloittamaa hallitusohjelmaa. (Hallitusohjelma 2011, 7-10; Valtioneuvosto 2014, 1.)

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma Kaste pohjautuu hallitusohjelmaan ja sosiaali- ja terveysministeriön strategiaan. Se on sosiaali- ja terveysminis- teriön pääohjelma, jonka tavoitteena on uudistaa ja johtaa sosiaali- ja terveyspolitiikkaa.

Ohjelman hyväksyy valtioneuvosto ja se julkaistaan neljän vuoden välein. Kaste II ohjelman tavoitteet olivat vuosille 2012-2015 kaventaa hyvinvointi ja terveyseroja, sekä

(8)

järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja palvelut asiakasta kuullen. Keskeisi- nä asioina ovat hyvinvoinnin edistäminen ja ennaltaehkäisevä toiminta. Sosiaali- ja ter- veysministeriön Kaste II ohjelma pohjautuu Jyrki Kataisen hallitusohjelmaan. (STM 2012, 4-5.) Kataisen hallituksen aikana tehtiin myös lakiuudistus ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. Laki tuli voi- maan 1.7.2013 ja sen yksi keskeinen tavoite on vahvistaa ikääntyneiden mahdollisuuk- sia osallistua palveluiden kehittämiseen (L 980/2012).

Juha Sipilän hallitusohjelma (2015) jatkaa osittain Kataisen hallituksen linjaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kehittämistyössä. Hallitusohjelman yhtenä tavoitteena on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen useiden kärkihankkeiden kautta. Hallitusoh- jelma on linjannut palveluiden kehittämiskohteiksi ennaltaehkäisyn, varhaisen tuen ja vaikuttavuuden, joissa vahvistetaan kokemusasiantuntemuksen käyttöä ja asiakkaan osallisuutta. Palveluita kehitetään asiakaslähtöisesti asiakkaiden tarpeiden ja vaatimus- ten mukaan moniammatillisesti yli hallintorajojen. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaprosessien uudistamisessa tavoitteena on tuottaa asiakaslähtöiset, matalan kynnyksen moniammatilliset ja sähköiset palvelut. Toimintaprosessien uudistamiseen sisältyy neljä muutosohjelmaa: julkinen palvelulupaus, kokemusasiantuntijuuden ja asiakkaiden osallistumisen toimintamalli, omahoidon sähköiset palvelut ja palvelusetelikokeilu laajen- nettuna SOTE lainsäädäntömuutosten mukaiseksi. Näistä julkinen palvelulupaus on annettu joulukuussa 2016 ja muut valmistuvat vuosien 2017-2018 välisenä aikana.

Ikäihmisten kotihoito ja sen kehittäminen on myös nostettu yhdeksi kärkihankkeeksi, jolla pyritään varmistaman vanhuspalvelulain toteutumista. (Hallitusohjelma 2015, 20- 21; hallituksen julkaisu 2016, 51-52.)

Marion Clark kollegoineen (2008, 11) esittää, että osallisuutta voidaan tarkastella yksi- lön, palvelujen tuottajan ja politiikan tasolla. Yksilötasolla asiakkaalla on mahdollisuus olla osallinen muun muassa oman hoito- ja palvelutapahtuman suunnittelussa. Tällöin tavoitteena on yksilöön kohdistuva osallistuminen ja yksilön omaan elämään vaikuttaminen. Palvelujen tasolla osallisuus nähdään vaikuttamisena palveluihin, joissa asiakkaat ovat mukana palvelujen suunnittelussa eri toimijoiden kanssa. Politiikan tasolla palveluiden käyttäjät ovat osallisia poliittisessa päätöksenteossa. (Clark, Davis, Fisher, Glynn & Jefferies 2008, 11.)

(9)

Tässä tutkimuksessa teoreettisena viitekehyksenä eli ns. ”punaisena lankana” on osallisuuden tarkastelu kolmelta eri tasolta mukaillen Clark`n kollegoineen (2008) tekemää jaottelua. Osallisuutta tarkastellaan ikääntymispolitiikan, palveluiden ja yksilön näkö- kulmasta. Keskeisimpinä teoreettisina käsitteinä ovat osallisuus ja osallistuminen. Tässä tutkimuksessa käytän osallisuus ja osallistuminen käsitteitä synonyymeina, vaikka näis- sä käsitteissä on löydettävissä eroavaisuuksia.

Osallisuudesta puhutaan ja kirjoitetaan paljon ja useissa kansallisissa ohjelmissa ja suo- situksissa osallisuuden vaatimus tulee usein esille keskeisenä tekijänä. Kuitenkaan ikäihmisten osallisuutta ei ole juurikaan tutkittu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu- järjestelmien kehittämisen näkökulmasta. Yksittäisiä tutkimuksia löytyy muun muassa kotihoidon ja päivätoiminnan kehittämisestä. (ks. Junnila 2017; Huhtala 2012). Näissä tutkimuksissa ikäihmisten osallisuus pohjautuu palvelunkäyttäjän näkökulmaan, koke- muksiin ja kehittämisehdotuksiin. Yksi tutkimus löytyy, jossa ikäihmisille on tehty mie- lipidemittaus heidän näkemyksistä sote uudistuksesta, lähipalveluista, osallistumisesta ja vaikuttamisesta lähiyhteisössä ja palveluissa (ks. Kuokkanen 2017). Lisäksi löytyy yksi pro gradu tutkimus kotona asuvien ikäihmisten osallisuudesta hyvinvointipalvelui- den suunnitteluun (ks. Kailio 2014). Kansallisia tutkimuksia sosiaali- ja terveyspalveluiden laaja-alaisesta kehittämisestä ei ikäihmisten osallisuuden näkökulmasta löydy.

Osallisuuden vaatimuksesta onkin tullut keskeinen tekijä, mutta miten osallisuus toteu- tuu ja millä tasolla osallisuus ilmenee? Onko niin, että osallisuudesta on tullut tavallaan muoti-ilmiö, josta puhutaan ja siihen kannustetaan, mutta todellinen osallisuuden aste jää kuitenkin vähäiseksi.

(10)

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset

Tämän tutkimuksen teoriaosassa perehdyn osallisuuden ilmiöön, jota tarkastelen sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstista. Rajaan tutkimuksen koskemaan ikäihmisiä ja hei- dän osallisuutta palveluiden kehittämisessä. Teoriaosassa käsittelen ikääntymispolitiik- kaa sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta. Lisäksi tarkastelen osallisuutta erilaisten osallisuus mallien avulla.

Tämä tutkimus liittyy Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeeseen. Keski-Suomen SOTE 2020 hanke pohjautuu Sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliseen kehittämisohjelmaan Kaste II ohjelmaan. Keski-Suomen SOTE 2020 hanke on toteutettu 1.3.2014- 31.10.2016 välisellä ajalla. Hankkeen tavoitteena oli rakentaa tulevalle Keski-Suomen sote alueelle tuotantorakenne ja toimintamalli, joka perustuu asukas- ja asiakaslähtöi- syyteen. Kehittämisen lähtökohtana on palveluiden asiakaslähtöinen uudistaminen, jossa painopiste kohdistuu hyvinvoinnin edistämiseen ja ennaltaehkäisevään työhön. Ta- voitteena on palveluiden uudelleen organisointi asiakaslähtöisinä kokonaisuuksina, jossa palveluiden järjestämisvastuuta keskitetään ja varmistetaan lähipalveluiden toimi- vuus. (Hankesuunnitelma 2013, 4-17.)

Tutkimukseni asemoituu terveyshallintotieteen tutkimuskenttään, ja tavoitteena on tuottaa tietoa ikäihmisten osallisuudesta palveluiden kehittämisessä. Saatua tietoa voidaan hyödyntää erilaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisessä. Tutkimus on arviointitutkimus Keski-Suomen SOTE 2020 hankkeesta. Rajasin tutkimusaineiston Keski- Suomen SOTE 2020 hankkeessa tuotettuihin kirjallisiin dokumentteihin.

Tutkimuskysymykset ovat:

1. Millaisena ikäihmisten osallisuus ilmenee palvelujen kehittämisessä hankkeessa tuotettujen kirjallisten dokumenttien pohjalta?

2. Millaisia ikäihmisten osallisuuden mahdollistavia tekijöitä hankkeessa esiintyy?

(11)

2 IKÄÄNTYMISPOLITIIKKA JA OSALLISUUS

2.1 Ikääntymispolitiikka Suomessa

Ikääntymispolitiikka on osa hyvinvointipolitiikka, joka kohdistuu ikääntyvään väestöön.

Ikääntymispolitiikka pitää sisällään tavoitteet ja toiminnat, joilla pyritään vaikuttamaan ikääntyvän väestön oloihin. Ikääntymispolitiikkaan alettiin kiinnittää huomiota 1970- luvulla, jolloin käytettiin käsitteitä vanhuspolitiikka tai sosiaalipolitiikka vanhusten pa- rissa. Vanhuspolitiikan käsite muuttui 2000-luvulla, jolloin siirryttiin käyttämään ikään- tymis- tai ikäpolitiikka käsitteitä. (Seppänen & Koskinen 2010, 388;398.) Marjaana Seppänen ja Simo Koskinen (2010, 388) ovat määritelleet ikääntymispolitiikan seuraa- vasti:

”Ikääntymispolitiikalla tarkoitetaan ikääntyneiden kansalaisten tarpeiden tyydyttämisen, heidän asemansa ja osallisuutensa parantamiseen sekä heidän hyvinvointinsa ja elämänlaatunsa edistämiseen suunnattuja tavoit- teita, strategioita, ohjelmia, suosituksia ja hankkeita. Myös toimintaa sää- televä lainsäädäntö ja toiminnan rahoitusjärjestelmä ovat osa ikääntymis- politiikkaa.”

Ikääntymispolitiikan yhteydessä puhutaan vanhuuskäsityksestä, jolla tarkoitetaan yhteiskunnassa vallalla olevaa käsitystä. Vanhuuskäsite voi olla joko myönteinen tai kiel- teinen. Kulttuurissamme on vallalla kaksi erilaista vanhuuskäsitettä: biolääketieteellinen ja sosiokulttuurinen käsite. Biolääketieteessä vanhuus määritellään sairauksien ja raih- naisuuden kautta, mutta sosiokulttuurinen käsite on paljon myönteisempi. Sosiokulttuu- risessa käsityksessä vanhuus nähdään moninaisuutena, vahvuutena ja voimavarana, johon liittyy yksilöllisiä valintoja ja kuluttamista. (Seppänen & Koskinen 2010, 389.) So- siokulttuurinen lähestymistapa tuo ikääntymiseen uudenlaista näkökulmaa jossa ikään- tyvät nähdään tasavertaisina, pätevinä toimijoina ja sopimusosapuolina (Suomi & Ha- konen 2008, 243).

Ikääntymispolitiikkaa käsitellään useissa eri toimintamalleissa ja strategioissa. Tässä tutkimuksessa ikääntymispolitiikkaa tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstista. Ikääntymispolitiikan tavoitteena on tuoda julki ikäihmisten tarpeita, parantaa

(12)

ikäihmisten asemaa yhteiskunnassa ja tuottaa tietoa yhteiskunnallisen päätöksenteon ja toiminnan pohjaksi. Ikääntymispolitiikan yksi keskeinen tavoite on ikäihmisten palveluiden kehittäminen sekä itsenäisen asumisen turvaaminen terveyttä ja itsenäistä toimin- takykyä edistävillä palveluilla. Ikääntymispolitiikka kohdistuu suurelta osin peruspalve- luihin, jotka ovat kuntien vastuulla. (THL 2016.)

2.1.1 Ikääntymispolitiikka sosiaali- ja terveydenhuollon ohjelmissa

Sosiaali- ja terveysministeriön strategiassa ”Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020” keskei- senä tavoitteena on luoda hyvinvoinnille vahva perusta ja turvata kaikille mahdollisuus hyvinvointiin, jossa elinympäristö on tukemassa terveyttä ja turvallisuutta. Tavoitteena on, että Suomi on vuonna 2020 sosiaalisesti kestävä ja elinvoimainen yhteiskunta. Sosi- aalisesti kestävä yhteiskunta pitää sisällään osallisuuden ja yhteisöllisyyden vahvistami- sen, kansalaisten tasapuolisen kohtelun, terveyden ja toimintakyvyn tukemisen ja tarvittavan turvan ja palvelut. (STM 2011)

Sosiaali- ja terveysministeriön strategiassa kiinnitetään huomiota myös ikäihmisiin ja heidän palveluiden kehittämiseen. Ikäihmisten elämää tuetaan ensisijaisesti kotiin an- nettavilla palveluilla tukemalla itsenäistä elämää, osallisuutta ja toimintakykyä. Sosiaa- li- ja terveydenhuollon palvelujen tuottavuutta, laatua ja saatavuutta on viime aikoina kritisoitu muun muassa siitä, että palvelut eivät ole yhdenvertaisia ja tasapuolisia kaik- kia kansalaisia kohtaan. Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategisena tavoitteena on kehit- tää palvelujen saavutettavuutta, yhdenvertaisuutta, vaikuttavuutta ja asiakaskeskeisyyt- tä, jossa palveluiden käyttäjät ovat aktiivisesti mukana. Tavoitteena on myös tukea eri- ikäisten ja vähemmistöön kuuluvien ihmisten osallisuutta ja ihmisarvoista elämää.

(STM 2011, 4; 10-12.)

Ikäihmisten palveluiden uudistaminen on sosiaali- ja terveyspolitiikka ohjelman (Kaste) yksi kuudesta tavoitteesta. Sen tarkoituksena on ikäihmisten palvelurakenteen uudistaminen niin, että kotona selviytymistä tuetaan, toimintakykyä ylläpidetään, tehdään var- hainen palvelutarpeen arviointi ja kohdennetaan palvelut oikeudenmukaisesti. (STM 2012, 4-13; 24.)

(13)

Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut yhdessä Kuntaliiton kanssa laatusuosituksen hyvän ikääntymisen turvaamiseksi vuosina 2001, 2008 ja 2013, joiden tavoitteena on hyvän ikääntymisen turvaaminen ja palveluiden parantaminen. Vuonna 2013 ilmesty- neen laatusuosituksen yksi keskeinen tavoite on ottaa iäkkäät kuntalaiset mukaan vaikuttamaan, osallistumaan ja kehittämään heille tarkoitettuja palveluita. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi pitää sisällään seitse- män eri osa-aluetta:

1. osallisuus ja toimijuus 2. asuminen ja elinympäristö

3. mahdollisimman terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen turvaaminen 4. oikea palvelu oikeaan aikaan

5. palvelujen rakenne

6. hoidon ja huolenpidon turvaajat 7. johtaminen

Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista, on lähtökohtana laatusuositukselle ja sen tavoitteena on ohjata kyseisen lain toimeenpanoa. Suosituksen tarkoituksena on myös tukea ikääntyneen väestön toimintakyvyn turvaamista. (STM 2013, 3.)

2.1.2 Ikäihmisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittäminen

Kansalaisten kuuleminen, mielipiteiden huomioon ottaminen, arviot ja kokemukset an- tavat tärkeää tietoa palveluiden kehittämiseen (Kivinen, Kinnunen, Niiranen & Hyväri- nen 1997, 14). Väitöskirjassaan Anu Muuri (2008) tutki mitä mieltä kansalaiset ja asiakkaat ovat suomalaisesta sosiaalipalvelujärjestelmästä. Tutkimus pohjautuu tilastokes- kuksen aineistoon vuosilta 2004 ja 2006. Tutkimustulosten perusteella 90 % kansalaisista haluaa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu on julkisella sektorilla.

Palvelujärjestelmien toimintaa kohtaan olivat kriittisimpiä ne, jotka olivat käyttäneet sosiaalipalveluita ja palveluiden toimivuutta kohtaan kriittisyyttä osoittivat kaupunkilai- set, naiset ja nuoret aikuiset. Vuoden 2006 aineiston perusteella 70% kansalaisista halu- aisi kehittää vanhuspalveluita. (Muuri 2008, 57-58.)

Ikäihmisten palvelujen kysyntään vaikuttavat ikäihmisen oma näkemys elämän mielek- kyydestä ja sen sujumisesta sekä lähipiirissä olevien henkilöiden näkemys. Ikäihmisten

(14)

sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeen määrittely pohjautuu usein kalenteri-ikään, jossa painottuvat fyysinen toimintakyky ja arjessa selviytyminen. Kalenteri-ikä ei kuitenkaan kerro ikäihmisen todellisesta palvelun tarpeesta, vaan tulisi selvittää ikäihmisen yksilöl- liset tarpeet. Tarkasteluun tulisi ottaa mukaan kuinka suuren haitan avun tarpeeseen vastaamattomuus aiheuttaa yksilölle ja paljonko tämä aiheuttaa lisäpalvelujen tarvetta, kustannuksia ja yksilöön kohdistuvaa pahoinvointia. Palvelujen tulisi olla ennakoivaa ja varhaiseen puuttumiseen perustuvaa. Palvelujärjestelmien kehittämisessä juuri ennakoi- tavuuteen ja ennaltaehkäisyyn panostettaessa voidaan vähentää palvelutarpeiden kasvua tai myöhästyttää niiden ilmaantumista. (Vilkko, Finne-Soveri & Heinola 2010. 58.)

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämisessä tarvitaan eri toimijoiden sauma- tonta yhteistyötä ja yhteistä ymmärrystä. Tällöin voidaan tukea paremmin palvelujen kohteena olevan asiakkaan osallistumista, voimaantumista ja itseymmärrystä oman elä- mänsä kokonaisuudesta. Yhteistyö eri toimijoiden kanssa lisää ammattilaisten valmiuk- sia asiakkaiden osallisuuden tukemiseen palvelujen suunnittelussa ja toteutuksessa.

(Lappalainen 2014, 76-78.)

Ikäihminen palveluiden käyttäjänä muotoutuu siitä, millaisena ikäihminen nähdään palveluissa. Yksi lähestymistapa on voimavaralähtöinen ajattelu, jossa ikäihmisen tilannet- ta tarkastellaan kokonaisuutena ja keskitytään ikäihmisen omiin voimavaroihin ja tuen tarpeeseen. Voimavaralähtöisessä palvelutapahtumassa asiakas nähdään aktiivisena, hänellä on oma elämänhistoria ja hänellä on mahdollisuus kasvaa, oppia ja eheytyä.

Voimavaralähtöinen työote pitää sisällään kokonaisvaltaisen näkemyksen asiakkaasta ja se on suunnitelmallista, jossa ei keskitytä yksistään asiakkaan ongelmiin vaan kiinnite- tään huomio asiakkaan onnistumisen hetkiin ja hänen voimavaroihin. Omaisten rooli nähdään tärkeänä. Ongelmalähtöisessä lähestymistavassa asiakkaan diagnoosi ohjaa toimintaa ja asiakas on passiivinen kohde tai objekti, jossa keskitytään ongelmien pois- tamiseen. (Suomi 2008, 117-118.)

Perinteiset osallistumisen muodot kuten kuntalaiskuulemiset ja mielipiteiden kysyminen ei riitä, vaan tulisi luoda uudenlaisia osallistumisen malleja, jossa kansalaiset voivat esittää asioita ja ongelmia sekä miten niitä tulisi käsitellä ja ratkaista (Raisio & Vartiai- nen 2011, 7). Jennie Fleming (2012, 65) esittääkin, että palveluiden käyttäjät tulisi ottaa

(15)

mukaan palveluiden suunnitteluun mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Tällöin palveluiden käyttäjien tietoa ja kokemusta voidaan hyödyntää parhaiten. Palveluiden kehit- tämisessä on tärkeää miettiä mitä osallisuudella tarkoitetaan, mitä sillä pyritään saavut- tamaan ja millaisella aikataululla asioita viedään eteenpäin. Lisäksi tulisi varmistaa, että palveluiden kehittämiseen osallistuvat henkilöt ymmärtävät mihin ovat osallistumassa ja millaisiin asioihin heillä on mahdollisuus vaikuttaa. (Fleming 2012, 65.)

2.2 Osallisuuden monimuotoisuus

2.2.1 Osallisuus, osallistuminen ja osallistaminen

Osallisuus käsitteelle ei ole olemassa suomenkielessä yksiselitteistä määritelmää (Ko- honen & Tiala 2002, 6; Nivala & Ryynänen 2013, 10). Kielitoimiston sanakirja määrit- telee osallisuuden osallisena olemiseksi, jossa ihmisillä on mahdollisuus muun muassa osallistua oman elinympäristönsä kehittämiseen (Kielitoimiston sanakirja 2014). Osalli- suus käsitteen määrittelyä hankaloittaa myös eri maiden kielelliset erot. Englannin kie- lessä osallisuudesta käytetään termiä involvement ja osallistumisesta participation mutta englannin kielessä participation voi tarkoittaa myös osallisuutta tai osallistumista. Suo- men kielessä näillä käsitteillä on kuitenkin eroja. Kirjallisuudessa osallisuuden ja osallistumisen käsitteitä on voitu käyttää synonyymeina tai käsitteet sekoittuvat puheessa samaa tarkoittaviksi. Myös tutkimuksissa ja erilaisissa osallisuushankkeissa näiden kä- sitteiden eroa voi olla hankala hahmottaa. (Kujala 2003, 47; Kettunen & Kivinen 2012, 40; Nivala & Ryynänen 2013, 10-11, 20.)

Kirjallisuudessa osallisuus liitetään usein yksilön hyvinvointiin vaikuttavaksi tekijäksi (Alila, Gröhn, Keso &Volk 2011, 13) ja käsitteelle on ominaista, että se kuvaa kuulumista yhteisöön tai yhteiskuntaan ja on sidoksissa kulloiseenkin historialliseen tilantee- seen (Bäcklund, Häkli & Schulman 2002, 7; Salmikangas 2002, 17). Osallisuuteen liite- tään yhteisten sääntöjen hyväksymistä ja vastavuoroisuutta, jotka edellyttävät luottamusta ja järjestelmien kehittyneisyyttä ja toimivuutta (Ailila ym 2011, 13). Osallisuu- teen on esitetty myös sitoutumisen vaatimus (Koskiaho 2002, 36) mutta toisaalta osallisuuden käsitteen on sanottu pitävän sisällään positiivisen arvolatauksen (Kivistö 2014, 255).

(16)

Osallisuutta on tarkasteltu myös erilaisten vastakäsitteiden kautta. Elina Nivalan ja San- na Ryynäsen (2013, 19-20) mukaan osallisuus ja sen vastakäsitteet ovat:

 aktiivisuus ja osallistuminen ↔ passiivisuus

 kiinnostus ja halu vaikuttaa ↔ välinpitämättömyys

 osansa saamiseksi ↔ osattomuus

 paikan löytämiseksi ↔ syrjäytyminen

 elämiseksi yhteydessä ↔ vieraantuminen

Tämän jaottelun mukaan osallisuutta ei ole passiivisuus, välinpitämättömyys, osattomuus, syrjäytyminen ja vieraantuminen. (Nivala & Ryynänen 2013, 19-20.)

Yksi sosiaalipolitiikan keskeisistä käsitteistä on sosiaalinen osallisuus (social inclusion), jolla tarkoitetaan kuulumista johonkin yhteisöön. Sosiaalinen osallisuus ehkäisee syrjäy- tymistä, eristäytymistä yhteiskunnasta tai omasta elinpiiristä. Ikäihmisillä sosiaalista osallisuutta voidaan ylläpitää muun muassa mahdollisuudella asua omassa elinympäris- tössä mahdollisimman pitkään, jossa hän voi ylläpitää omia sosiaalisia suhteita ja osallistua niihin tapahtumiin joihin hän haluaa. Tällä luodaan yhteenkuuluvuuden tunnetta joka mahdollisesti voi estää syrjäytymistä tai ulkopuolisuuden tunnetta. (Haverinen 2008, 232; Nivala & Ryynänen 2013, 18-19.)

Osallisuus nähdään laajempana käsitteenä kuin osallistuminen. Osallistumisen käsite liittyy kansalaisen oikeuksiin ja velvollisuuksiin itseään ja lähipiiriä koskevassa päätök- senteossa (Bäcklund ym 2002, 7). Osallistuminen on mahdollisuuksien hyödyntämistä (Toikko & Rantanen 2009, 90), johon liittyy vapaehtoisuus ja omaehtoisuus (Koskiaho 2002, 37). Osallistuminen on mukanaoloa jossakin tapahtumassa, jonka joku muu on suunnitellut (Kettunen & Kivinen 2012, 40). Osallistuminen voidaan nähdä tavoitteena ja toiminnan muotona. Tällöin osallistumisella pyritään edistämään osallisuutta. (Nivala

& Ryynänen 2013, 32; 35.)

Osallistaminen voidaan nähdä vaatimuksena tai kehotuksena osallistumaan, jolloin osallistumisen tarve on lähtenyt muualta kuin osallistujista (Koskiaho 2002, 37). Tällöin yksilö otetaan mukaan valmiiseen prosessiin (Rahikka-Räsänen & Ryynänen 2014, 46).

(17)

Edellä olevien määritelmien mukaan tulkitsen, että osallisuus on laaja-alaista ja se muodostuu osallistumisen, toiminnan ja vaikuttamisen kautta. Osallisuuteen liitetään vasta- vuoroisuus, sitoutuminen, vuorovaikutuksen tasavertaisuus, kokemuksellisuus ja luottamus. Osallistuminen puolestaan nähdään mahdollisuuksien hyödyntämisenä, johon liittyy omaehtoisuus ja vapaaehtoisuus. Osallistumisessa on kyse aina jonkun muun suunnittelemasta tapahtumasta, johon osallistutaan. Jos osallisuuden tarve tulee ulkoa- päin, niin kyse on osallistamisesta. Elina Nivala ja Sanna Ryynänen (2013, 35) esittä- vätkin, että osallisuutta mietittäessä tulisi esittää seuraavat kysymykset:

 ”Kenen osallisuutta?”

 ”Osallisuutta mistä?”

 ”Mitä osallisuudella tavoitellaan?”

Suomessa tutkittua tietoa ikäihmisten osallisuudesta sosiaali- ja terveyspalveluiden ke- hittämiseen löytyy niukasti. Britanniassa ikäihmisten osallisuutta on tutkittu enemmän, ja osallisuuden monimuotoisuus näkyy myös tutkimustuloksissa. Osallisuuteen liitetään paljon erilaisia käsitteitä ja osallistumista kuvataan eri tavoin. Tutkimuksissa voidaan käyttää käsitteitä esimerkiksi osallistava tutkimus, yhteistyö, käyttäjien osallistuminen ja osallistaminen. Tästä johtuen osallisuuteen liittyviä tutkimuksia voi olla hankala löy- tää. Myöskin tutkijoiden erilaiset käsitykset osallisuudesta tuovat haastetta tutkimustie- don hyödyntämiseen. Käsitteen moninaisuus, epäselvyys ja yleisyys saattavat johtaa sen käyttöön vain näön vuoksi, ilman että osallisuutta käytännössä toteutettaisiin. Tämän takia olisi tärkeää saada käsitteelle selvä määritelmä ja käytännöt. (Fudge, Wolfe &

McKevitt 2007, 499.)

2.2.2 Osallisuus palvelunkäyttäjän näkökulmasta

Osallisuus käsitettä käytetään usein julkisissa keskusteluissa ja hankkeiden yhteydessä.

Kuitenkaan usein osallisuutta ei ole tarkemmin määritelty eikä myöskään mitä osallisuudella pyritään saamaan aikaiseksi. (Nivala & Ryynänen 2013, 11.) Osallisuus on tunnetta ja kokemusta ja osallisuuden vahvistumisen edellytyksenä on, että palvelujär- jestelmissä on luotu todelliset mahdollisuudet tuoda esille näkemyksiä, kantaa vastuuta ja käyttää valtaa. Osallisuuteen liittyy myös, että selvitetään asiakkaiden näkökulma

(18)

osallisuudesta. Mitä osallisuus on asiakkaalle itselleen ja millaista osallisuutta halutaan ja toivotaan? Myöskin kriittisille ja uusille näkökulmille tulee antaa tilaa. (Rahikka- Räsänen & Ryynänen 2014, 46.) Edellytykset osallisuudelle luodaan tasavertaisella vuorovaikutuksella sekä sallimalla ja kannustamalla mielipiteiden ilmaisuun ja ottamal- la mukaan päätöksentekoon (Kettunen & Kivinen 2012, 41). Elina Nivala ja Sanna Ryynänen (2013, 37) esittävätkin, että osallisuus tulisi nähdä laaja-alaisena kuulumisen, osallistumisen ja kokemusten kokonaisuutena.

Britanniassa osallisuutta on tutkittu muun muassa palvelunkäyttäjän näkökulmasta ja millaisia jännitteitä potilaan ja kansalaisen osallistuminen terveydenhuollon palvelujär- jestelmissä voi aiheuttaa. Beresford Peter (2009, 248-251) esittää, että palveluiden käyt- täjän näkökulmasta osallistumisen tavoitteena on saada aikaan muutoksia ja uudistuksia ja se on keino lisätä demokratiaa ja jakaa valtaa. Palveluiden käyttäjät pitävät usein osallisuutta näennäisenä, koska heidän tekemät ehdotukset ja näkemykset eivät johda organisaatiossa toiminnan muutokseen. Yksi syy miksi organisaation ja palvelunkäyttä- jän näkemykset eivät kohtaa on osallistumiskeinojen toimimattomuus, jolloin osallistu- miskeinot eivät tue demokratiaa eivätkä jaa valtaa jota palvelunkäyttäjät toivoisivat.

Organisaatioissa toiminta pohjautuu usein konsumerismin ideologiaan ja käsitykseen osallistumisesta. Konsumerismin ideologialla tarkoitetaan muun muassa sitä, että palve- lunkäyttäjiltä, potilailta ja asiakkailta hankitaan tietoa ja näkemyksiä, joiden pohjalta tehdään johtopäätöksiä ja valintoja. Tällöin valta ja päätöksenteko ovat kuitenkin orga- nisaatiolla eikä palvelunkäyttäjällä, eikä valtaa jaeta palvelunkäyttäjien kanssa. (Beres- ford 2009, 248-251.) Osallisuuteen liittyy olennaisesti kaikkien toiminnassa mukana olevien tahojen huomiointi eikä osallisuus tarkoita vain yhden toimijan tavoitteiden toteutumista. (Beresford 2009, 256.)

Etelä-Savon alueella toteutettiin tutkimuksellinen kehittämishanke; hyvinvointipalvelu- jen järjestämisen uudet mahdollisuudet hanke PALMA vuosina 2011-2014. Hankkeen tavoitteena oli lisätä tietoa ikäihmisiin kohdistuvista sosiaalipalveluiden järjestämista- voista ja palveluiden vaikuttavuudesta. (Steffansson, Pulliainen & Lappi 2015, 7.) Hankkeessa tutkittiin muun muassa luottamusta ja valtaa vanhuspalveluiden järjestämi- sessä niin asiakkaan kuin palveluntuottajankin kannalta. Ikäihmiset toivoivat saavansa enemmän tietoa palveluista ja niiden järjestäjistä. Tietoa toivottiin saatavan sekä suulli-

(19)

sesti, että kirjallisesti. Ikäihmisillä luottamus palveluiden saatavuuteen ja jatkuvuuteen ei aiheuttanut huolta vaan luotettiin siihen, että kunta järjestää palvelut. Toisaalta ikäihmiset tyytyivät saamaansa palveluun eivätkä valittaneet asioista. Valittamisen esteeksi kuvattiin epäuskoa asioiden etenemiseen tai pelkoa palveluiden heikkenemisestä.

(Lappi 2015, 27-28.)

Myöskin ikäihmisten omat kokemukset auttavat osallisuuden ymmärtämisessä. Tuulikki Ylä-Outinen (2012) tutki väitöskirjassaan ikäihmisten arkea. Tutkimuksessa kuvataan ikäihmisen kokemuksia omasta arkielämästä. Aineisto koostuu 19 ikäihmisen tarinasta omasta arkielämästään. Kotona asumiseen vaikuttavat yksilön omat voimavarat, sosiaaliset suhteet, elinympäristö ja palvelujen saavutettavuus. Maaseudulla asuvilla ikäihmi- sillä haasteina ovat maaseutumaisen elämäntavan katoaminen, palveluiden saavutettavuus ja sosiaalisten suhteiden väheneminen. Kaupunkimaisessa ympäristössä elävillä haasteiksi kuvattiin liikenteen vilkkautta, kaupungille kokoontuvien nuorisojoukkojen pelkoa ja lähipalveluiden siirtyminen kauemmaksi. Useat ikäihmiset asuvat yksin, mutta se ei aina tarkoita yksinäisyyden olotilaa. Yksinolo voi parhaassa tapauksessa olla oman rauhan etsimistä ja jopa luovaa toimintaa. (Ylä-Outinen 2012, 154-156.) Myöskin Marja Vaarama tutkijoineen (2014b, 48) ovat todenneet, että yksin asuminen ja yksinäisyys rinnastetaan usein toisiinsa, vaikka näin ei välttämättä ole. Ikäihmisillä yksin asuminen on kuitenkin altistava tekijä yksinäisyyden tunteeseen erityisesti yli 80 vuotiaiden mies- ten keskuudessa. (Vaarama ym. 2014b,48.)

Fyysisen toimintakyvyn heikentyessä hyvä sosiaalinen toimintakyky auttaa kompen- soimaan fyysisiä rajoitteita. Haasteena on passiivisen elämäntyylin omaksuneet ikäih- miset. Passiivisuuden syynä voi olla opittu elämäntapa muun muassa ikäihminen on oppinut siihen, että hänen puolesta tehdään asioita ja ei osaa tunnistaa omia käyttämät- tömiä voimavaroja tai etsiä tarvitsemiansa palveluita. (Ylä-Outinen 2012, 154-156.) Ikäihmisen osallisuuteen voi vaikuttaa estävästi alentunut toimintakyky ja terveys sekä huono taloudellinen asema (Lepistö 2015, 50).

(20)

2.2.3 Osallisuus organisaation näkökulmasta

Organisaation näkökulmasta osallisuutta esitetään usein asiakkuus käsitteen kautta. Kat- ja Valkama (2012) tutki väitöskirjassaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuutta. Hä- nen mukaansa asiakkuuteen liitetään useita eri käsitteitä kuten aktiivisuus sekä mahdollisuus valita ja vaikuttaa. Lisäksi asiakkuuteen liitetään osallisuuskäsite. Sosiaalinen vaikuttaminen jää yleensä välilliseksi ja johtaa siihen, että asiakkaan todellinen osallisuus jää usein näennäiseksi. Asiakas käsite on kontekstisidonnainen ja se määrittyy palveluiden ja asiakkaan mukaan. Asiakkuuteen liittyy läheisesti aktiivisen asiakkuuden käsite, jossa asiakas on aktiivinen ja hänellä on mahdollisuus valita ja vaikuttaa asioihin. Aktiivinen asiakkuus on toisaalta koettu myös negatiivisena asiana. Palveluita ei voida rakentaa vain aktiivisen asiakkaiden tarpeiden mukaan, vaan on myös huomioitava ne asiakkaat jota eivät itse kykene tuomaan omia tarpeita ja toiveita esille. Aktiivinen asiakkuus voidaan myös kokea hankalana asiakkuutena. (Valkama 2012, 77-79.) Jos osallisuutta tarkastellaan aktiivisen kansalaisuuden näkökulmasta, niin osallisuus on yhteiskunnallista osallistumista ja vaikuttamista. Se on enemmän kokemuksellista tunnetta eikä niinkään elinolosuhteisiin sidottua. Tällöin osallisuuden vastakohdaksi voidaan määritellä passiivisuus. (Nivala & Ryynänen 2013, 19.)

Asiakkuutta voidaan määritellä myös sen mukaan, missä kontekstissa se esiintyy. Yksi määritelmä on asiakasosallisuus, tällöin asiakas otetaan mukaan palvelujen suunnitteluun, järjestämiseen, tuottamiseen, kehittämiseen ja tai arviointiin. Asiakasosallisuus käsitettä käytetään usein epäjohdonmukaisesti koska se liitetään usein tutkimuksen tar- koituksen, tilanteen tai ympäristön tarpeen mukaan. (Leemann & Hämäläinen 2015, 1.) Asiakasosallisuuden lähikäsitteitä ovat asiakaslähtöisyys, kokemusasiantuntemus, kehit- tämistyö (palvelujen suunnittelu, kehittäminen ja arviointi) sekä sosiaalinen osallisuus (Leemann & Hämäläinen 2015, 7).

Asiakasosallisuus voidaan kuvata myös asiakkaan osallisuutena. Minna Laitila (2010, 7) kuvaa asiakkaan osallisuuden olevan asiakkaan tiedon ja asiantuntijuuden huomioimis- ta, hyödyntämistä ja hyväksymistä. Asiakkaan osallisuus voidaan ryhmitellä osallisuutena omaan hoitoon ja kuntoutukseen, osallisuutena palveluiden kehittämiseen ja osallisuutena palveluiden järjestämiseen. (Laitila 2010, 7.)

(21)

Asiakkuutta voidaan lähestyä myös demokratian näkökulmasta, jossa kansalainen on kuntalainen ja kunnallisten palveluiden asiakkaana. Vuokko Niirasen mukaan (2002, 68.) asiakkuus voidaan tällöin jakaa kolmeen eri näkökulmaan:

- kansalainen on palvelujen kohdeasiakas

- kansalainen kuluttajana ja palvelujen kuluttaja-asiakkaana

- kansalainen kuntalaisena ja palvelunkäyttäjänä, palveluasiakkaana

Heli Valokivi (2008) puolestaan kuvaa asiakkaiden kansalaisuutta ja asemaa sosiaali- ja terveyspalveluissa kolmen kategorian kautta. Ensimmäisenä on kansalaisen vahva ja vaativa toimijuus, johon liittyy palvelujärjestelmien tunteminen sekä tietoisuus omista oikeuksista ja velvollisuuksista. Asiakas on oman elämänsä asiantuntija ja pystyy esit- tämään palveluille vaatimuksia. Mikäli asiakas kokee, ettei hänen tarpeisiinsa pystytä vastaamaan, niin hän voi joutua ristiriitoihin palveluiden järjestäjien kanssa tai hän voi tietoisesti vetäytyä pois palvelun piiristä. Kansalaisen neuvotteleva ja yhteistyön toimi- juus on sekä kansalaisen että palvelujärjestelmän kannalta menestyksekkäin. Asiakas on aktiivinen ja vuorovaikutus palvelun tarjoajan kanssa on vastavuoroista. Palveluihin tyytymättömyys ja kritiikki esitetään rakentavasti ja neuvotellen. Kansalaisen heikko toimijuus kuvaa tilanteita joissa asiakas ajautuu palveluiden ulkopuolelle tai heidän ää- nensä ei tule kuuluville. Kansalaisen heikkoon toimijuuteen voi olla syynä se, että hä- nellä ei ole kykyjä, haluja, voimavaroja tai mahdollisuutta olla aktiivinen. Heikkoon toimijuuteen liittyy myös tunne alamaisuudesta, jossa palvelujärjestelmän ja työntekijän ääni on hallitsevana. (Valokivi 2008, 59-61.)

Asiakkaan osallisuuteen liittyy myös läheisesti asiakaslähtöisyys käsite. Tarja Pölkin (2016) mukaan asiakaslähtöisyys on lähestymistapa, jossa asiakas on kumppani ja asiakkaalla on itsemääräämisoikeus ja valinnanvapaus. Asiakaslähtöisyys pitää sisällään molemminpuolisen luottamuksen ja kunnioituksen. (Pölkki 2016, 3.) Asiakaslähtöisyyt- tä on kuvattu myös toiminnan arvoperustana. Asiakas on oman elämänsä asiantuntija, joka on palveluprosessissa yhdenvertainen toimija ja tasavertainen kumppani. (Virta- nen, Suoheimo, Lamminmäki, Ahonen & Suokas 2011, 18-19.)

(22)

Asiakaslähtöisen toiminnan on todettu edistävän asiakkaiden ja työntekijöiden tyytyväi- syyttä, palveluiden kustannusvaikuttavuutta ja tehokkuutta (Virtanen ym. 2011, 8). Petri Virtanen kollegoineen (2011, 22) esittävätkin, että asiakaslähtöisyyden kehittämisen edellytyksenä on:

”Asiakkaan palveluymmärryksen rakentaminen, asiakkaan osallistumis- mahdollisuuksien lisääminen, palveluiden muodon, sisällön ja jakelu- kanavien kehittäminen, asiakasymmärryksen syventäminen, palvelua tuot- tavan organisaation asenteiden ja palvelukulttuurin muuttaminen sekä johtaminen."

Asiakaslähtöisyyteen liittyy oleellisesti asiakas- ja palveluymmärrys käsitteet. Asia- kasymmärryksellä tarkoitetaan, että palveluntuottajalla on laaja-alaista tietoa asiakkais- ta, jota käytetään kehittämistoiminnan perustana. Palveluymmärrys käsite kuvaa asiakkaan ymmärrystä palveluista ja roolista. (Virtanen ym. 2011, 18.)

KUVIO 1. Asiakaskeskeisen ja asiakaslähtöisen kehittämisen ero Lähde Virtanen ym. (2011, 37)

Asiakaskeskeisyyteen ja asiakaslähtöisyyteen pohjautuvalla kehittämisellä on eroja.

Asiakaskeskeisessä kehittämisessä asiakas on mukana kehittämisprosessissa, mutta hä- nellä ei ole konkreettista päätäntävaltaa kuten millaisia palveluita tuotetaan. Asiakkailta kyllä kysytään toiveita ja palautteita, jotka huomioidaan palvelujen kehittämisessä, mut-

(23)

ta organisaatio määrittelee, miten palvelut tuotetaan. Asiakaslähtöisessä kehittämisessä asiakkaat ovat mahdollisesti mukana jo palvelujen suunnitteluvaiheessa ja heillä on myös päätösvaltaa palvelujen kehittämisen jokaisessa vaiheessa. (Virtanen ym 36-37.)

Palvelujärjestelmä itsestään voi estää osallisuutta. Jos palvelujärjestelmä pohjautuu jär- jestelmälähtöisyyteen ja palvelujärjestelmä on muodoltaan monimutkainen ja byrokraat- tinen, niin se on esteenä osallisuudelle. Työntekijöiden huono vaikuttamismahdollisuus palvelujärjestelmään ja ammatillisen harkinnan käytön estävä palvelujärjestelmä ei tue osallisuutta. Palvelujärjestelmän työntekijöiden näkökulmasta osallisuuden esteeksi muodostuu palvelujärjestelmän byrokraattisuus ja monimutkaisuus. Aikaa kuluu palve- lujärjestelmän monimutkaisuuden selvittelyyn ja palveluiden etsimiseen eikä näin ollen jää aikaa asiakkaan todellisen osallisuuden tukemiseen. (Närhi, Kokkonen & Matthies 2014, 236; 242.)

(24)

2.2.4 Osallisuus ikääntymispolitiikassa

Osallisuuden vaatimus näkyy useissa sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuvissa hankkeissa ja toimintaohjelmissa. Alla olevassa taulukossa on kuvattuna keskeisimpiä lakeja, strategioita ja hankkeita, joissa ikäihmisen osallisuus ja palvelujen kehittäminen ilmenevät.

TAULUKKO 1. Osallisuus ja palveluiden kehittämisen ilmeneminen laissa ja kansallisissa ohjelmissa

Lähde Osallisuuden ja palveluiden kehittämisen ilmeneminen Laki ikääntyneen

väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (L 980/2012)

”Osallistua elinoloihinsa vaikuttavien päätösten valmisteluun ja tarvitsemien- sa palvelujen kehittämiseen kunnassa.”

”Parantaa iäkkään henkilön mahdollisuutta saada laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja sekä ohjausta muiden tarjolla olevien palvelujen käyttöön yksilöllisten tarpeittensa mukaisesti ja riittävän ajoissa silloin, kun hänen heikentynyt toimintakykynsä sitä edellyttää”

”Vahvistaa iäkkään henkilön mahdollisuutta vaikuttaa hänelle järjestettävien sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön ja toteuttamistapaan sekä osaltaan päättää niitä koskevista valinnoista”

STM strategia vuoteen 2020. ”Sosiaali- sesti kestävä Suomi”

(STM 2011)

”Palveluja uudistetaan kokonaisuuksina siten, että käyttäjät ovat aktiivisesti mukana niiden kehittämisessä. Palvelujen käyttäjille on tarjottava ajantasais- ta ja puolueetonta tietoa hoitovaihtoehdoista ja palvelujen tarjoajista. Tällöin käyttäjän kyky kantaa vastuuta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan kasvaa”

”Ikääntyneiden itsenäistä elämää, toimintakykyä ja osallisuutta tuetaan ensisijaisesti heidän omassa asuinympäristössään”

STM Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittä- misohjelma

Kaste 2012-2015 (STM 2012)

”Kaste-ohjelman tavoitteena on eriarvoisuuden vähentäminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden ja palvelujen järjestäminen asiakaslähtöisesti ja taloudellisesti kestävästi.”

” Kaste-ohjelman keskeisiä periaatteita ovat osallisuus ja asiakaslähtöisyys.

Sosiaali- ja terveyspalveluissa osallisuus ja asiakaslähtöisyys tarkoittavat muun muassa ihmisten kuulemista ja vaikutusmahdollisuuksien lisäämistä itseä koskevassa päätöksenteossa, palveluissa

ja niiden kehittämisessä.”

STM tulevaisuuskat- saus

”Hyvinvointi on toi- mintakykyä ja osallisuutta” (STM 2014)

”Yhteiskuntaa on rakennettava niin, että se kannustaa osallistumaan päätök- sentekoon ja yhteisölliseen toimintaan. Palvelujen tuottajilta edellytetään asiakaskeskeistä ja ihmisen voimavaroja vahvistavaa, asiakkaalle varhaista tukea antavaa työotetta. Palveluja on kehitettävä ja arvioitava

yhdessä niiden käyttäjien kanssa.”

”Asiakkaan asiantuntemusta hyödynnetään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämisessä nykyistä enemmän, jotta palvelut olisivat asiakas- lähtöisempiä. Lisäksi tarvitaan uudenlaisia vapaaehtoistyöhön osallistumisen ja kannustamisen muotoja. ”

”Uudet palvelut otetaan määrätietoisesti käyttöön. Ammatillisen osaamisen riittävyyden ja saavutettavuuden turvaamiseksi tarvitaan uusia palvelumuoto- ja, joita asukkaat voivat käyttää lähellä ja itselleen sopivana ajankohtana.”

STM Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi. (STM 2013)

”Suosituksen läpileikkaavana periaatteena on iäkkäiden osallisuuden moni- muotoinen turvaaminen niin, että iäkkäiden ihmisten ääni kuuluu kaikessa sellaisessa päätöksenteossa, joka heitä koskee.”

”Laatusuosituksen kokonaistavoitteena on turvata mahdollisimman terve ja toimintakykyinen ikääntyminen koko ikääntyneelle väestölle sekä laaduk- kaat

ja vaikuttavat palvelut niitä tarvitseville iäkkäille henkilöille.”

(25)

Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjelma Kaste 2012-2015 on kansallinen kehittämisoh- jelma, jonka tavoitteena on vähentää eriarvoisuutta ja järjestää sosiaali- ja terveyden- huoltopalvelut asiakaslähtöisesti ja taloudellisesti kestävästi. Kaste ohjelmassa osallisuus ja asiakaslähtöisyys ovat keskeisinä periaatteina. Osallisuutta kuvataan yhteiskunnan ja yksilön tasolta. Osallisuus yhteiskunnassa pitää sisällään mahdollisuuden tervey- teen, koulutukseen, työhön, toimentuloon, asuntoon ja sosiaalisiin suhteisiin. Palvelujen suunnittelussa osallisuutta kuvataan osallistumisen kautta: ”Ihmisten osallistumista omien palveluidensa suunnitteluun tulee vahvistaa”. Yksilötasolla osallisuutta kuvataan kuulemisella ja vaikutusmahdollisuutena itseä koskevissa asioissa, palveluissa ja niiden kehittämisessä. (STM 2012, 13-26)

Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiassa Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020 osallisuus liitetään osaksi sosiaalista kestävyyttä. Sosiaalinen kestävyys pitää sisällään yhdenvertaisuuden, terveyden- ja toimintakyvyn edistämisen sekä osallisuuden varmistamisen.

Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020 on tavoite ja toimintamalli sosiaalisesti kestävästä yhteiskunnasta, jossa yhteiskunnan jäseniä kohdellaan reilusti, vahvistetaan osallisuutta ja yhteisöllisyyttä, sekä tuetaan terveyttä ja toimintakykyä. Sosiaalisesti kestävä yhteiskunta antaa myös tarvittavan turvan ja palvelut. Sosiaalista kestävyyttä edistetään yksi- lön ja yhteiskunnan oikeuksien ja velvollisuuksien tasapainolla muun muassa kannusta- van sosiaaliturvan avulla. Yksilöillä on myös vastuu omista valinnoista, mutta yhteiskunta voi vaikuttaa valintoihin tukemalla niitä valintoja jotka parantavat elämänlaatua.

(STM 2011. 4-13.)

Sosiaali- ja terveyspolitiikassa korostetaan yksilön omaa vastuuta terveydestä. Tätä kohtaan on myös esitetty kritiikkiä. Pentti Alanen (2008, 24-25) esittääkin, että vetoamalla yksilön vastuuseen saadaan aikaan sellaisia rakenteita, jotka kasvattavat väestöryhmien välisiä terveyseroja. Huonoimmassa asemassa olevien ihmisten lapset ovat voineet jo lapsuudessa elää ympäristössä, jossa he ovat omaksuneet keskimääräistä epäterveelli- semmät elintavat. Tällöin heikoimmassa asemassa olevat ihmiset joutuvat ottamaan enemmän vastuuta omasta terveydestään kuin paremmassa asemassa olevat ihmiset.

(Alanen 2008,24-25.)

(26)

Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi kuvaa osallisuutta monitahoiseksi, kokemukselliseksi, konkreettiseksi ja vastakohdaksi osattomuudelle. Osallisuus pitää sisällään ikääntyneen väestön ja iäkkään henkilön osallisuuden. Ikääntyneen väestön osallisuus kuvataan mahdollisuutena vaikuttaa ja osallistua valtakunnalliseen ja kunnalliseen päätöksentekoon, sekä yhteisön toimintaan ja palvelujen kehittämiseen. Ikääntyneen väestön vaikuttamisen keinot osallisuuden toteutumi- seen ovat muun muassa vanhusneuvostot, joiden tarkoituksena on tehdä esityksiä, aloit- teita, lausuntoja päätöksentekoon ja arviointiin. Vanhusneuvoston tehtävänä on myös tiedottaa ikääntyneelle väestölle vireillä olevista asioista, sekä olla mukana kunnan tai alueen ikääntyneen väestön palvelujen suunnittelussa ja arvioimassa palvelujen riittä- vyyttä ja laatua. Vanhusneuvostot tekevät yhteistyötä poliittisten päättäjien, virkamies- ten, järjestöjen ja kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Iäkkään henkilön osallisuutta käsitellään osallistumisen kautta. Iäkäs henkilö on osallistuja ja toimija omien palvelujen suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa. On kuitenkin huomioitava, että iäkkäät ihmiset voivat olla hyvinkin erilaisessa tilanteessa ja asemassa, jolloin iäkäs ihminen toimii ja osallistuu oman motivaation ja voimavarojensa mukaan. Laatusuosituksen tavoitteena on, että iäkkäällä henkilöllä on mahdollisuus elää omanlaistaan hyvää elämää omassa yhteisössään mahdollisimman terveenä ja toimintakykyisenä. (STM 2013, 9- 20.)

Sosiaali- ja terveysministeriön laatusuosituksessa hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi osallisuus kuvataan vastakohtana osattomuudelle. Osatto- muus on yksilötasolla tunne kuten yksinäisyys ja turvattomuus. Osattomuus voi pitää sisällään yhteisöstä syrjäytymisen. Osallistumismahdollisuuksia ei välttämättä ole, vaikka yksilötasolla olisi halua osallistua. Osattomuus liittyy yhteiskunnan tarjoamien elintasoon ja elämänlaatuun vaikuttavien mahdollisuuksien ulkopuolelle jääntiä. (STM 2013, 17; Nivala & Ryynänen 2013, 19.)

(27)

3 OSALLISUUDEN MALLIT

Tässä luvussa käsittelen osallisuuden malleja. Erilaiset osallisuuden mallit näyttäisivät tarkastelevan osallisuutta joko hierarkkisina malleina tai osallisuutta jaotellaan erilaisten ulottuvuuksien kautta. Lisäksi osallisuusmalleissa on nähtävissä myös janamaisia malleja. Milla Ukkosen (2013, 110) mukaan osallisuuden mallien tarkoituksena onkin toimia osallisuuden monimuotoisuuden ymmärtämisen apukeinona. Organisaation tulisi tunnistaa osallisuuden monimuotoisuus ja löytää ne osallisuuden tasot ja syvyydet, joilla pääs- tään asiakkaan kannalta parhaaseen lopputulokseen. (Ukkonen 2013, 110.)

3.1 Osallisuuden hierarkkiset mallit

Hierarkkiset mallit näyttäytyvät erilaisten tasojen kautta. Ehkä tunnetuin osallisuuden malli on Sherry R. Arnsteinin vuonna 1969 luoma malli osallisuuden tikapuista, jonka tarkoituksena on kuvata kansalaisosallistumista julkisen organisaation suunnittelussa ja päätöksenteossa. Mitä ylemmäs tikapuille mennään, sitä enemmän yksilöllä on valtaa osallistua päätöksentekoon. Ensimmäiset kaksi askelmaa ovat manipulaatio ja terapia, jossa osallisuus jää näennäisvaikuttamisen tasolle. Seuraavat kolme askelmaa tiedonsaanti, konsultaatio ja yhteissuunnittelu kuvaavat neuvoa antavaa osallisuutta, jossa ei ole varsinaista päätösvaltaa. Kolmella ylimmällä portaalla on kansalaisen itsenäinen toimivalta päätöksenteossa. Näitä portaita Arnstein kuvasi kumppanuudeksi, dele- goiduksi päätösvallaksi ja kansalaisvalvonnaksi. (Arnstein 1969, 217.)

(28)

KUVIO 2. Eight rungs on a ladder of citizen participation (Arnstein 1969, 217.)

Arnsteinin tikapuumalli on ollut pohjana useissa osallisuuden malleissa. Roger Hart (1992) käyttää Arnsteinin tikapuumallia pohjana lasten osallisuuden mallintamiseen aikuisten ja lasten välisestä vuorovaikutuksesta (Hart 1992, 8). Myöskin Harry Shier (2001) kuvaa lasten osallisuutta portaittain etenevänä ja mallin tarkoituksena on lisätä lasten osallisuutta eri organisaatioissa (Shier 2001, 109). Suomessa Liisa Horelli (1994) on esittänyt Arnsteinin tikapuumallista viisiportaisen pelkistetyn mallin. Mallia on käy- tetty lasten osallisuuden mallintamisessa. Tässä mallissa osallisuus kasvaa portaita ylöspäin mentäessä kuten myös Arnsteinin alkuperäisessä mallissa. Ensimmäisellä tasolla on sopeuttaminen valmiisiin suunnitelmiin, toisella tasolla kuuleminen, kolmannella tasolla osallistuminen suunnitteluun, neljännellä tasolla suunnitteluyhteistyö ja ylimmällä tasolla on täysivaltainen osallistuminen, jossa aikuisten ja lasten näkemykset tuodaan esille tasavertaisesti. (Horelli 1994, 38-39.) Vaikka Rogert Hartin, Harry Shie- rin ja Liisa Horellin mallit pohjautuvat lasten osallisuuden tarkasteluun, niin muun muassa Harry Shierin mallia on myös käytetty aikuisten osallisuuden kuvaamisessa.

(29)

Suomessa Maarit Karhula (2015) on käyttänyt Shierin porrasmallia tutkimalla omaisten ja läheisten näkemyksiä roolistaan palvelujärjestelmässä. Hän kuvaa omaisten ja läheis- ten osallisuutta portaittain nousevana. Ensimmäisellä tasolla on läheisen kuuleminen, josta noustaan ylöspäin mielipiteiden ilmaisun tukemisen, näkemysten huomioon otta- misen kautta päätöksentekoon mukaan ottamiseen. Ylimmällä tasolla on molemminpuolisen vallan ja vastuun jakaminen. (Karhula 2015, 54.)

Osallisuuden hierarkkisiin malleihin lukeutuu myös Marion Clarkin kollegoinen (2008, 10-11) luoma viisi eri tasoa sisältävä malli. Ensimmäisellä tasolla osallisuutta ei ole (no involvement). Tällöin palvelujen käyttäjät eivät ole osallisena palvelujen suunnittelussa ja toteutuksessa. Toisella tasolla on rajoitettu osallisuus (limited involvement). Palvelu- jen käyttäjät saavat rajoitettua tietoa palvelusta ja heiltä kysytään satunnaisesti palautetta. Tällä tasolla palvelujen käyttäjä voi usein osallistua oman palvelusuunnitelman laa- timiseen ja seurantaan. Kolmannella tasolla on kasvava osallistuminen (growing involvement). Palvelujen kehittämisessä, toimintatavoissa ja päätöksissä käyttäjien mielipi- teitä kuunnellaan ja saatua palautetta käytetään toiminnan kehittämisessä. Neljännellä tasolla on yhteistoiminta (collaboration). Tällä tasolla palvelujen käyttäjät ovat aktiivi- sia palvelujen kehittämisessä ja päätöksenteossa ja palveluita järjestävä organisaatio kehittää tietoisesti palvelujen käyttäjien osallisuutta. Viidennellä tasolla on kumppanuus (partnership). Tämä on korkein osallisuuden muoto, jossa palvelujen käyttäjät ja tuotta- jat työskentelevät yhdessä kaikilla palvelun alueilla. Palvelujen käyttäjät osallistuvat aktiivisesti arviointiin. Palvelujen tuottajilla on resurssit tukea ja kouluttaa palvelujen käyttäjiä ja heitä palkataan organisaation tehtäviin. (Clark, Davis, Fisher, Glynn & Jef- feries 2008, 10-11.)

Osallisuuden hierarkkisia malleja kohtaan on myös esitetty kritiikkiä. Malleja on kritisoitu muun muassa siitä, että ne eivät selitä osallisuuden ja osallistumisen välisiä eroja eivätkä ota huomioon, että osallistuminen on moniulotteinen vuorovaikutukseen perus- tuva prosessi. Lisäksi mallit voivat johtaa virheelliseen ajatukseen, että tavoitellaan aina korkeinta mahdollista osallisuuden muotoa. (Nivala & Ryynänen 2013, 23; Beresford 2012, 24.)

(30)

3.2 Osallisuuden ulottuvuus- ja janamalli

Kirsi Kohonen ja Toni Tiala (2002, 6) määrittelevät kuntalaisten osallisuutta kunnalli- sessa päätöksenteossa ja palveluiden käytössä. Heidän mukaan osallisuus voidaan jakaa tieto-, suunnittelu-, päätös ja toimintaosallisuuteen. Tieto-osallisuus on osallisuuden helpoimmin toteutettava muoto. Se pitää sisällään muun muassa tiedottamisen, kuule- misen ja kyselyihin vastaamisen menetelmät. (Kohonen & Tiala 20002, 6.) Lisäksi An- na-Katariina Salmikangas (1998, 3) esittää että tieto-osallisuuteen liittyy ulkokohtainen tiedonsaanti, kuuleminen, äänestäminen, valitusoikeus sekä palvelusitoumus (Salmi- kangas 1998, 3). Asiakasosallisuuden yhteydessä tieto-osallisuus ilmenee oikeutena saada tietoa eri palveluista ja siitä, miten palveluja on mahdollista saada. Asiakkaalla on oikeus saada tietoa niin, että hän sen ymmärtää ja tieto tulisi olla saavutettavissa esteet- tömästi. Lisäksi asiakasta kuullaan omana itsenään. Tieto-osallisuus voidaan tulkita perusedellytykseksi, jotta osallisuuden kokemus olisi mahdollista. (Leemann & Hämä- läinen 2015, 4-5.) Tiedolla voidaan myös vaikuttaa asiakkaiden asenteiden muodostu- miseen ja aktiivisempaan osallistumiseen palvelutapahtumaan (Virtanen ym 2011, 22).

Suunnitteluosallisuus kuvataan syvempänä osallisuutena kuin tieto-osallisuus. Siihen liittyy laajempi vuorovaikutus kuntaorganisaation ja kuntalaisten välillä, jota voidaan toteuttaa muun muassa yhteissuunnittelujen ja kaupunkifoorumien kautta. (Kohonen &

Tiala 2002, 6.) Asiakasosallisuuden yhteydessä suunnitteluosallisuutta kuvataan, että asiakkaalla tulee olla tietoa palveluista, niiden suunnittelusta ja omasta palveluproses- sista, jolloin asiakkailla on mahdollisuus osallistua suunnitteluprosesseihin. Palvelujen tuottajien osalta edellytetään sellaisia toimintamalleja ja rakenteita, jossa asiakkaan asi- antuntemus hyväksytään ja osallisuus mahdollistetaan. (Leemann & Hämäläinen 2015, 5.)

Päätösosallisuudessa kuntalainen on osallisena palvelujen tuottamista koskevassa pää- töksenteossa ja palvelujen käyttäjille on delegoitu päätösvaltaa (Kohonen & Tiala 2002, 6). Anna-Katariina Salmikankaan (1998, 3) mukaan päätösosallisuus on käyttäjädemo- kratiaa. Asiakasosallisuudessa päätösosallisuus tarkoittaa, että asiakkaalla on päätösval- taa palvelujen tuottamiseen. Jotta asiakkaan päätösvalta toteutuisi edellyttää tämä orga- nisaatiolta luottamusta, vallan ja vastuun jakamista asiakkaiden kanssa. Lisäksi tarvitaan

(31)

päätöksenteon mahdollistavia hallinnollisia rakenteita ja myös asiakkaalla tulle olla mahdollisuus saada tukea päätöksenteossa. (Leemann & Hämäläinen 2015, 5.)

Toimintaosallisuus on kuntalaisten omaa toimintaa, jossa kuntalaiset kehittävät itse oman elinympäristön toimintaa tai palveluja (Kohonen & Tiala 2002, 6). Anna- Katariina Salmikangas (1998, 3) käyttää käsitettä toimeenpano-osallisuus jonka rinnas- tan toimintaosallisuudeksi. Tällöin osallisuuteen kuuluu muun muassa osallistuminen päätöksien mukaisiin toimenpiteisiin yhdessä muiden toimijoiden kanssa. (Salmikangas 1998, 3.) Asiakasosallisuudessa toimintaosallisuus tarkoittaa, että asiakkaalla on mahdollisuus toimia omassa elinympäristössään. Asiakkaalle mahdollistetaan osallisuuden tunteen kokeminen yhdessä muiden kanssa. Tämä edellyttää, että asiakkailla on todelli- sia toimintamahdollisuuksia riippumatta heidän henkilökohtaisista ominaisuuksistaan.

(Leemann & Hämäläinen 2015, 5.)

Päivi Rouvinen-Wilenius (2012) on käyttänyt Kirsi Kohosen ja Toni Tialan (2002) osallisuuden ulottuvuusmallia kuvaillessaan järjestöjen roolia lähidemokratian vahvistajana.

Hän kuvaa järjestöjen roolia osallisuuden tulevaisuuspolkujen kautta. Kirsi Kohosen ja Toni Tialan osallisuuden ulottuvuusmalliin on liitetty viisiportaisen tasot. Tasot kuvaavat osallisuuden ulottuvuuksien ilmenemistä niin, että niiden kautta voidaan saavuttaa korkeampaa osallisuuden tasoa. Malli auttaa myös ymmärtämään millaisilla keinoilla osallisuuden kokemusta voidaan vahvistaa. (Rouvinen-Wilenius 2012, 26-37.)

(32)

Heli Valokivi (2008, 62-63) puolestaan esittää asiakkaan osallisuuden jatkumona, jonka toisessa päässä on hyvin aktiivinen asiakas ja toisessa päässä puolestaan ulkopuolelle ajautunut ja palvelujärjestelmästä irtisanoutunut asiakas. Mitä enemmän jatkumolla siir- rytään oikealle, niin sitä enemmän asiakkaan osallisuus vähenee. Asiakas voi olla eri palvelutilanteissa jatkumon eri kohdilla ja siihen vaikuttavat yksilön sisäiset ja ulkoiset tekijät.

KUVIO 3. Osallisuuden ja osallistumattomuuden jatkumo palvelujärjestelmässä (Valokivi 2008, 63.)

Jatkumon vasemmassa reunassa on vaatimisen toimintatapa, jossa asiakas esittää omia vaatimuksia ja ehtoja, jotta hän saisi omat ajatuksensa ja toiveensa huomioiduksi. Vaa- timisen toimintatapa ilmenee vahvan toiminnan kautta, jossa asiakkaat ovat tietoisia omista oikeuksistaan. He ovat oman elämänsä asiantuntijoita ja haluavat päättää heihin kohdistuvista asioista. Palvelujärjestelmän ja työntekijöiden näkökulmasta vaatimisen toimintatapa koetaan usein haasteelliseksi ja usein ei olla valmiita vastaamaan näihin odotuksiin. Kumppanuus tarkoittaa asiakkaiden toimimista yhdessä palvelujen järjestä- jien kanssa. Kumppanuutta ohjaa keskinäinen vuorovaikutus, luottamus ja toisen arvos- taminen, jossa asiakkaat voivat tuoda esille kehittämisehdotuksia palvelujärjestelmää kohtaan. Luottamuksen pohjana on asiakkaan ja työntekijän välinen suhde, jonka kautta luottamus palvelujärjestelmään muotoutuu. Palveluiden käytössä asiakkaan osallisuus on vähäisempää kuin kumppanuudessa. Asiakas tuo esille omia tarpeitaan ja on tyyty- väinen saamiinsa palveluihin, mutta ei osallistu palveluiden suunnitteluun tai järjestämi- seen. Alamaisuudessa asiakas on kohde ja vastaanottaja, jossa työntekijä on aktiivisessa roolissa asiakkaan elämäntilanteen järjestämisessä ja edistämisessä. Asiakkuuteen liittyy passiivisuus, joka voi johtua muun muassa toimintakyvyn alenemisesta, arkuudesta

Osallisuus

Vaatiminen Kumppanuus Paleluiden käyttö Alamaisuus Vetäytyminen Ulkopuolisuus Irtisanoutuminen