Hyvä terveyskansalaisuus tyypin 2 diabetesta sairastavien ihmisten kerronnassa

HYVÄ TERVEYSKANSALAISUUS TYYPIN 2 DIABETESTA SAIRASTAVIEN IHMISTEN

KERRONNASSA

Riikka Lindholm (282940) Pro gradu -tutkielma Maaliskuu 2021 Psykologian oppiaine Itä-Suomen yliopisto

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO – UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND

Tiedekunta – Faculty

Filosofinen tiedekunta Osasto – School

Kasvatustieteiden ja psykologian osasto Tekijä – Author

Riikka Lindholm Työn nimi – Title

Hyvä terveyskansalaisuus tyypin 2 diabetesta sairastavien ihmisten kerronnassa

Pääaine – Main subject Työn laji – Level Päivämäärä – Date Sivumäärä – Number of pages

Psykologia Pro gradu -tutkielma x 03.03.2021 72

Sivuainetutkielma Kandidaatin tutkielma Aineopintojen tutkielma Tiivistelmä – Abstract

Tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella terveyskansalaisuutta tyypin 2 diabetesta sairastavien ihmisten kerronnassa. Tutkimusaineistona on seitsemän kerronnallista haastattelua, jotka on kerätty tätä tutkimusta varten keväällä 2020. Tutkimuksen teoreettisena viitekehyksenä on kriittinen terveyspsykologia, Michel Foucault’n hallinnan teoriaan perustuva terveyskansalaisuuden käsite ja Michael Bambergin narratiivinen pienten kertomusten näkökulma. Analyysimenetelmänä käytettiin Bambergin kehittämää positiointianalyysiä.

Positiointianalyysin perusteella tehtiin päätelmiä terveyskansalaisuudesta ja siihen liittyvistä oikeuksista, velvollisuuksista ja ihanteista.

Tutkimuskysymykset ovat: Millaisia hyvän terveyskansalaisen identiteettejä haastateltavat rakentavat kerronnassaan? Millaisia oikeuksia, velvollisuuksia ja ihanteita hyvään terveyskansalaisuuteen liitetään ja miten niistä neuvotellaan? Millaisiin hyvän terveyskansalaisen mallitarinoihin haastateltavat samaistuvat ja millaisia mallitarinoita he vastustavat?

Analyysin tuloksena erotettiin neljä kertomustyyppiä: Perinteinen potilas, Kuluttajapotilas, Asiantuntija ja Elämäntavat. Asiantuntija- kertomustyyppiin kuuluu alakategoriat Lääketieteellinen asiantuntijuus ja Oman elämän asiantuntijuus. Elämäntavat-kertomustyyppiin kuuluu alakategoriat Elämäntavat ja muu elämä, Kohtuus ja Elämäntapasairaus. Kertomuksissa rakennetaan aktiivisen, kyvykkään ja vastuullisen terveyskansalaisen identiteettiä ja vastustetaan välinpitämättömän, kykenemättömän ja määräiltävän identiteettiä. Identiteetin rakentamiseen liittyy myös tasapainoilua erilaisten ääripäiden välillä ja neuvottelua ristiriitaisten oikeuksien, velvollisuuksien ja ihanteiden välillä. Oikeuksista, velvollisuuksista ja ihanteista neuvotellaan esimerkiksi peilaamalla omia näkemyksiä ja elämänvalintoja esikuvien ja antiesikuvien toimintaan. Kertomuksissa samaistutaan positiivista identiteettiä tukeviin mallitarinoihin, kuten oman elämän asiantuntijuuden mallitarinaan. Alistavia mallitarinoita, kuten välinpitämättömän diabeetikon mallitarinaa, vastustetaan. Moniin mallitarinoihin suhtaudutaan sekä samaistuen että toisaalta neuvotellen tai kyseenalaistaen. Tällaisia ovat esimerkiksi perinteisen potilaan mallitarina ja kuluttajapotilaan mallitarina.

Tutkimus tuo näkyväksi kulttuurissamme eläviä mallitarinoita ja terveyskansalaisille asetettuja oikeuksia, velvollisuuksia ja ihanteita. Kun ilmiöt tiedostetaan, niistä on mahdollista keskustella ja niitä voi kyseenalaistaa. Yksi tämän tutkimuksen tärkeimmistä havainnoista on, että kulttuurissamme on alistavia ja potentiaalisesti ihmisten hyvinvointiin kielteisesti vaikuttavia mallitarinoita. Lisäksi yhteiskunnallista keskustelua vaativat terveyskansalaisille asetetut ristiriitaiset oikeudet ja velvollisuudet sekä velvollisuudet ja ihanteet, joita ei ole mahdollista saavuttaa.

Avainsanat – Keywords

tyypin 2 diabetes, terveyskansalaisuus, identiteetti, positiointi, mallitarina, kriittinen terveyspsykologia, pienet kertomukset

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO – UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND

Tiedekunta – Faculty

Philosophical Faculty Osasto – School

School of Educational Sciences and Psychology Tekijä – Author

Riikka Lindholm Työn nimi – Title

Good citizenship in the narratives of people with type 2 diabetes

Pääaine – Main subject Työn laji – Level Päivämäärä – Date Sivumäärä – Number of pages

Psychology Master´s thesis x 03.03.2021 72

Bachelor´s thesis Tiivistelmä – Abstract

The aim of this study was to examine how people with type 2 diabetes construct health citizenship in their narratives. The research material consists of seven semi-structured interviews collected for this study during the spring of 2020. The theoretical framework of this study is based on critical health psychology, health citizenship that stems from Michel Foucault´s theory of governmentality and Michael Bamberg´s narrative theory of small stories. The data was analyzed using Bamberg´s positioning analysis. Interpretations about health citizen´s rights, obligations and ideals were made based on the positioning analysis. The study sought to address the following questions: What kinds of identities of a good health citizen do the interviewees construct in their narratives? What kinds of rights, obligations and ideals do the interviewees associate with good health citizenship and how do they negotiate them? What kinds of master narratives do the interviewees identify with and what kinds of master narratives do they resist?

Four types of narratives were identified: Traditional patient, Patient-Consumer, Expert and Lifestyle. In the Expert there are two subcategories: Medical expertise and Expert on one´s own life. In the Lifestyle there are three subcategories: Lifestyle and other obligations, Moderation and Lifestyle disease. An identity as an active, able and responsible person is constructed and an identity as a negligent, unable and dominated is resisted. Constructing one´s identity contains also balancing between different kinds of extremes and negotiating between conflicting rights, obligations and ideals. The conflicts are negotiated by comparing one´s thoughts and choices with one´s idols or anti-idols, for example. The master narratives that support the construction of positive identities are identified with. One example of those master narratives is the narrative of people being the experts of their own lives and bodies. Oppressive master narratives, such as the master narrative of a negligent diabetic, are resisted. Many master narratives are both identified with and questioned. The master narratives of a traditional patient and of patient-consumer are examples of that.

This study makes visible the rights, obligations, ideals and master narratives related to health citizenship in our culture. Making them visible enables also to discuss and question them. One of the most important finding of this study is that there are oppressive master narratives in our culture that may potentially have a negative impact on people´s wellbeing. In addition, the conflicting rights and obligations and unreachable ideals of health citizens should be noticed and discussed.

Avainsanat – Keywords

type 2 diabetes, health citizenship, identity, Positioning, master narrative, critical health psychology, small stories

SISÄLLYS

1. JOHDANTO ... 1

2. AIEMPAA LAADULLISTA TUTKIMUSTA TYYPIN 2 DIABETEKSESTA ... 3

3. TEOREETTINEN VIITEKEHYS ... 5

3.1. Kriittinen terveyspsykologia ja terveyskansalaisuus ... 5

3.2. Pienten kertomusten näkökulma identiteettiin ... 7

3.3. Bambergin identiteetti- ja positiointiteoriat ... 8

4. TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 12

5. AINEISTO JA MENETELMÄT ... 13

5.1. Aineisto ... 13

5.2. Menetelmät ... 16

5.3. Analyysin kulku ... 17

6. ANALYYSI ... 19

6.1. Perinteinen potilas ... 19

6.2. Kuluttajapotilas... 22

6.3. Asiantuntija ... 26

6.3.1. Lääketieteellinen asiantuntijuus ... 26

6.3.2. Oman elämän asiantuntijuus ... 28

6.4. Elämäntavat ... 31

6.4.1. Kohtuus ... 31

6.4.2. Elämäntavat ja muu elämä ... 34

6.4.3. Elämäntapasairaus ... 37

7. POHDINTA ... 40

7.1. Johtopäätökset ... 40

7.2. Tutkimuksen arviointia ... 46

LÄHTEET ... 51

LIITTEET ... 56

1. JOHDANTO

Tarkastelen tässä pro gradu -tutkimuksessa terveyskansalaisuutta tyypin 2 diabetesta sairastavien ihmisten kerronnassa. Tavoitteenani on kuvata ja tarkastella vuoropuhelua, jota ihmiset käyvät itsensä, konkreettisten ja kerrottujen toisten sekä yhteiskunnan normeja heijastavien kulttuuristen mallitarinoiden kanssa. Haastattelutilanteessa haastattelija ja haastateltava ovat toistensa konkreettisia keskustelukumppaneita ja puheessa esiintyvät tilanteen ulkopuoliset henkilöt ovat kerrottuja toisia. Vuoropuhelussa ihmiset rakentavat omia ja keskustelukumppaneidensa identiteettejä ja ottavat kantaa kulttuurisiin mallitarinoihin.

(Bamberg, 2011; 2004; Hänninen, 1999.) Tarkastelen tässä tutkimuksessa erityisesti sitä, millaisia hyvän terveyskansalaisen identiteettejä haastateltavien kerronnassa rakentuu ja millaisia oikeuksia, velvollisuuksia ja ihanteita siihen liitetään. Lisäksi olen kiinnostunut siitä, millaisiin mallitarinoihin haastateltavat samaistuvat ja millaisia mallitarinoita he vastustavat.

Tutkimusaineistoni koostuu seitsemästä tyypin 2 diabetesta sairastavan ihmisen haastattelusta, joissa he kertovat omia kokemuksiaan diabetekseen sairastumisesta, terveydenhuollosta, diabeteksen hoitamisesta ja muista asioista elämässään. Haluan kiittää kaikkia haastateltaviani ajan antamisesta ja kokemusten jakamisesta. Ilman teitä tämän pro gradu -tutkimuksen tekeminen ei olisi ollut mahdollista.

Diabetes on tärkeä tutkimuskohde, sillä se on yksi nopeimmin yleistyvistä sairauksista sekä Suomessa että muualla maailmassa (Tyypin 2 diabetes: Käypä hoito -suositus, 2020).

Diabetesliiton (2019) mukaan tyypin 2 diabetesta sairastaa arviolta noin 450 000 suomalaista.

Tyypin 2 diabetes on aineenvaihduntasairaus, jossa haima ei kykene tuottamaan riittävästi insuliinia sen heikentyneen vaikutuksen ja lisääntyneen tarpeen vuoksi, minkä seurauksena verensokeri nousee (Ilanne-Parikka, 2018). Sitä hoidetaan liikunnalla, ruokavaliolla ja tarvittaessa lääkkeillä, joten diabetesta sairastavalla ihmisellä on itsellään suuri vastuu sairauden hoitamisessa (Diabetesliitto, 2019).

Myös terveyskansalaisuuden tarkastelu on tärkeää ja ajankohtaista, sillä kansalaisten toimintaa ohjaavat terveyteen liittyvät oikeudet, velvollisuudet ja ihanteet ovat muuttuneet viime vuosikymmeninä ja tulevat luultavasti muuttumaan ajan myötä lisää.

Terveydenhuoltojärjestelmämme on murroksessa, ja sen tulevaisuudesta käydään paljon

yhteiskunnallista keskustelua. (Helén & Jauho, 2003.) Keskustelua on herättänyt muun muassa lääkärin ja potilaan välisen perinteisen valta-asetelman muuttuminen yhteistyöpainotteisemmaksi. Uudenlainen suhde on jakanut mielipiteitä. Se on nähty potilaan oikeuksia turvaavana, mutta toisaalta on oltu myös huolissaan terveydenhuollon retoriikan muuttumisesta kaupallisempaan suuntaan, kun potilaita on alettu kutsua esimerkiksi asiakkaiksi. (Esim. Hietanen, 2012; Holmberg, 2018; Pasternack, 2004; Varinen, 2018.) Toinen yhteiskunnallisen keskustelun aihe on ollut terveydenhuollon niukat resurssit (esim.

Saarni & Mäkelä, 2011; Varhila, 2019). Terveydenhuollossa joudutaan miettimään, mihin on mahdollista panostaa. Säästöä tavoitellaan myös siirtämällä vastuuta sairauksien ehkäisystä ja hoidosta kansalaisille itselleen. (Helén & Jauho, 2003.) Samaan aikaan sosiaalinen media ja kaupalliset toimijat markkinoivat kansalle ”ihanteellista elämää”, jossa korostuu omaan hyvinvointiin panostaminen niin rahallisesti kuin ajallisestikin (Petersen & Lupton, 1996, 61–

72). Terveydestä puhuttaessa korostuu yksilön valinta ja vastuu, vaikka myös yhteisö ja ympäristötekijät vaikuttavat ihmisen hyvinvointiin (Korhonen & Komulainen, 2019).

Tutkimukseni teoreettinen viitekehys on kriittinen terveyspsykologia ja Michael Bambergin (2011) narratiivinen pienten kertomusten näkökulma. Käytän analyysimenetelminä Bambergin (1997; 2004; 2011) kahta positiointianalyysiä, joiden avulla tarkastelen terveyskansalaisen identiteetin rakentumista haastateltavien kerronnassa.

Terveyskansalaisuuden käsite perustuu Michel Foucault´n (1988; 1991) hallinnan teoriaan (Helén & Jauho, 2003).

2. AIEMPAA LAADULLISTA TUTKIMUSTA TYYPIN 2 DIABETEKSESTA

Tyypin 2 diabetesta on yleisyytensä vuoksi tutkittu paljon ja monista eri näkökulmista.

Keskityn tässä luvussa esittelemään laadullista tutkimusta, jossa diabetesta on tutkittu narratiivisen tutkimuksen, diakurssianalyysin, keskustelunanalyysin tai metaforien analyysin avulla. Suurin osa esittelemästäni tutkimuksesta käsittelee tyypin 2 diabetesta, mutta osassa on mukana myös tyypin 1 diabetesta sairastavia ihmisiä ja heidän läheisiään. Tutkimuksissa tarkastellaan vuoropuhelua, jota diabetesta sairastavat ihmiset käyvät vertaisryhmissä, lähipiirissään, terveydenhuollossa tai itsensä kanssa. Tutkimukset tekevät näkyväksi myös yhteiskunnan tasolla käytävää keskustelua diabeteksesta.

Diabetekseen liittyvää puhetta ja siinä rakentuvia merkityksiä tutkittaessa on huomattu, että puhe voi olla voimauttavaa ja se voi antaa työkaluja oman elämän käsittelyyn yhdessä muiden kanssa (Arduser, 2013; Logren, Ruusuvuori & Laitinen, 2017). Arduser (2013) on tutkinut (tyypin 1 ja 2) diabeteksesta käytyä keskustelua TuDiabetes-keskustelupalstalla. Hän esittelee metaforia, joita keskustelijat käyttävät omasta ja läheistensä elämästä diabeteksen kanssa.

Arduserin (2013) mukaan metafora diabeteksesta sotana näyttäytyy keskustelussa ryhmän jäseniä yhdistävänä ja voimauttavana, sillä he kutsuvat toisiaan kertomaan ”taistelutarinoita”

(war strories). Taistelutarinoissa diabetesta sairastavat ihmiset eivät niinkään taistele sairauttaan tai itseään vastaan vaan terveydenhuollon alistavia käytäntöjä vastaan ja oman asiantuntemuksensa arvostuksen puolesta. Toinen voimauttava metafora on diabetes ”petona”

(beast). Peto-metafora on Arduserin (2013) mukaan voimauttava, sillä se auttaa ihmisiä ulkoistamaan sairautensa itsestään. Metaforan käyttäminen auttaa myös hyväksymään sairauden ennakoimattomuuden ja verensokerin heittelyn, sillä se on ”pedon” luonne. Kolmas voimauttava ulottuvuus petometaforassa on, että diabetes voidaan vertauskuvallisesti nähdä olentona, josta pitää huolehtia ja jota pitää ruokkia oikein.

Diabeteksesta käyty keskustelu ei kuitenkaan aina ole voimauttavaa. Tyypin 2 diabetekseen sairastumisesta ja sen hoitamisesta puhutaan myös syyllistävästi ja jopa stigmatisoivasti (Bock, 2012; Broom & Whittaker, 2004). Lääketieteessä tyypillinen puhe ”hyvästä”

ja ”huonosta” hoitomyöntyvyydestä sekä ”hyvistä” ja ”huonoista” elämäntavoista ohittaa yksilön kokemuksen ja elämän monimutkaisuuden. Mustavalkoinen ja moralisoiva käsitteistö saattaa johtaa siihen, että diabetesta sairastava ihminen joutuu selittämään valintojaan tavoilla,

jotka ovat ihmiselle itselleen haitallisia. (Broom & Whittaker, 2004; Peel, Parry, Douglas &

Lawton, 2005) Esimerkiksi Broom ja Whittaker (2004) havaitsivat, että epäterveellisenä pidettyjä valintoja selitetään kutsumalla itseä hölmöksi tai vertaamalla itseä kurittomaan lapseen. Broomin ja Whittakerin (2004) mukaan tällaiset selitykset heikentävät ihmisen kokemusta itsestä kyvykkäänä toimijana. Parry, Peel, Douglas ja Lawton (2006) toivovatkin terveydenhuollon työntekijöiltä parempaa pystyvyyden kokemuksen tukemista ja selkeää viestintää, sillä diabetesta sairastavat ihmiset joutuvat tasapainoilemaan vastuun ottamisen ja toisaalta oman vaikutusvallan ulkopuolella olevien tekijöiden välillä.

Vastuuseen liittyvien kysymysten lisäksi diabetesta sairastavat ihmiset joutuvat pohtimaan sitä, ”kuka minä olen” ja ”millaista elämää haluan elää”. Gomersall, Madill ja Summers (2012) nostavat esiin kysymyksen siitä, onko ”hyvä elämä” sama asia kuin ”pitkä elämä”.

Tutkimuksessa haastateltavat tuovat esiin ristiriidan lääkärin ohjeiden noudattamisen ja elämästä nauttimisen välillä. Esimerkiksi pseudonyymi Alice pohtii sitä, onko pahempi juhlia ja riskeerata sillä elämänsä vai elää ”kuolettavan tylsää” elämää. Dale ja kollegat (2005) puolestaan käsittelee artikkelissaan miesten haasteita sovittaa yhteen maskuliinista identiteettiä ja diabeteksen hoitamista. Tutkimuksessa haastateltavat miehet liittävät kerronnassaan ruokavalioon liittyvät asiat kotitöihin ja naisellisuuteen, mikä haastaa heidän maskuliinisuuttaan.

Arduser (2014; 2017) on tutkinut diabeteksesta käytyä keskustelua monimenetelmäisesti ja käyttänyt muun muassa Bambergin (1997) kolmitasoista kertomuksen analyysiä, joka on myös omassa tutkimuksessani tärkeä menetelmä. Arduser (2017) tarkastelee toimijuuden ja asiantuntijuuden rakentumista diabetesta sairastavien ihmisten ja terveydenhuollon ammattilaisten puheessa. Hän kritisoi terveydenhuollossa vallitsevaa käsitystä diabetesta sairastavista potilaista opetettavina ja määrättävinä. Sen sijaan potilasta pitäisi kohdella kumppanina, jonka asiantuntemus ja kyvyt otetaan huomioon. Hänen mukaansa kielen ja siinä rakentuvien merkitysten tutkiminen on tärkeää, sillä vain siten voidaan tehdä näkyväksi haitallista retoriikkaa ja luoda sen tilalle paremmin ihmisten voimavaroja tukevaa puhekulttuuria (Arduser, 2017, 165,166).

3. TEOREETTINEN VIITEKEHYS

3.1. Kriittinen terveyspsykologia ja terveyskansalaisuus

Tutkimukseni edustaa kriittistä terveyspsykologiaa, joka on kehittynyt 1990-luvulla kritisoimaan terveyspsykologian valtavirtaa (Hepworth, 2006). Terveyspsykologiassa on perinteisesti käytetty luonnontieteistä omaksuttuja tutkimusmenetelmiä, joissa pyritään objektiivisuuteen ja testattaviin hypoteeseihin. Kriittisen terveyspsykologian edustajien mukaan tämä näkökulma ei ota huomioon sitä, että täysi objektiivisuus on mahdotonta ja tutkimus on aina sidoksissa myös tutkijan arvoihin ja asenteisiin. (Murray, 2015, 2–8.) Kriitikot tuovat esiin myös sairauden ja terveyden kysymysten monimutkaisuutta, yksilöllisyyttä, ideologisuutta ja kytköstä yksilön arvoihin ja moraaliin (Crossley, Nicolson &

Owens, 2001). Yksilön tilanteen syvällisen ymmärtämisen lisäksi kriittinen terveyspsykologia painottaa laajemman yhteiskunnallisen kontekstin merkitystä. Sairaus, terveys, terveydenhuolto ja niihin liittyvä tutkimus ovat aina kytköksissä ympäröivään kulttuuriin ja sosiaalisiin valtarakenteisiin. (Hepworth, 2006; Murray, 2015, 6–15.)

Yhdistän analyysissäni yksilöiden kertomukset laajempaan kulttuuriseen ja yhteiskunnalliseen kontekstiin terveyskansalaisuuden käsitteen avulla (Helén & Jauho, 2003). Käsite perustuu Foucault´n (1988; 1991) hallinnan teoriaan (Helén & Jauho, 2003). Foucault´laisen hallinnan teorian mukaan modernissa yhteiskunnassa kansalaisten¹ hallitseminen perustuu entistä vähemmän määräyksiin ja pakottamiseen ja enemmän hienovaraiseen hallintaan menetelmillä, joita kansa ei välttämättä edes miellä hallinnaksi. Hallinnan tavoitteena on, että kansa koostuu hyvinvoivista ja tuotteliaista yksilöistä, jotka hyödyttävät elämällään yhteiskuntaa. Hallinta ei välttämättä ole kansalaisten kannalta huono asia, koska sillä pyritään ohjaamaan ihmisiä saavuttamaan asioita, joita he yleensä haluavatkin saavuttaa. Näitä ovat esimerkiksi terveys, menestys työelämässä ja lasten saaminen. Yksilöitä kehotetaan hallitsemaan itse itseään eli

1 Suomen lain mukaan kansalaisuudella tarkoitetaan ”yksilön ja valtion välistä lainsäädännöllistä sidettä, joka määrittää yksilön aseman valtiossa ja jolla määritetään yksilön ja valtion välisiä keskeisiä oikeuksia ja velvollisuuksia” (Kansalaisuuslaki 2003/359 § 2). Tutkimuksessani kansalaisuus ei kuitenkaan tarkoita juridista kansalaisuutta vaan foucault´laista kansalaisuutta. Foucault´n (1988; 1991) mukaan kansalaisuus muodostuu tiettyyn yhteisöön ja kulttuuriin kuulumisesta, fyysisestä sijaitsemisesta tietyn valtion alueella ja tietyn hallinnon vaikutuksen alaisuudesta. Tutkimuksessani käyttämäni ilmaisu ”(terveys)kansalaisen oikeudet ja velvollisuudet”

tarkoittaa kulttuurisia normeja eikä laissa määrättyjä oikeuksia ja velvollisuuksia. Toki laki vaikuttaa vahvasti kansalaisten käsityksiin oikeasta ja väärästä, joten kulttuurin normit ja valtion lait ovat usein päällekkäisiä.

muokkaamaan itseään ja elämäänsä toivottuun suuntaan, kohti onnellisuutta ja aktiivisuutta.

(Foucault, 1988; 1991.)

Foucault´n mukaan hallinta ulottuu kaikille ihmiselämän osa-alueille (Foucault, 1991). Tässä tutkimuksessa olen kuitenkin kiinnostunut erityisesti terveydestä ja sairaudesta, joten käytän käsitettä terveyskansalaisuus rajaamaan tarkasteluni nimenomaan terveyteen liittyvään hallintaan. Suomessa kansalaisten terveyteen liittyvä hallinta ei ole keskittynyt ainoastaan valtiolle, vaan terveyspolitiikkaan vaikuttavat myös terveydenhuoltojärjestelmä ja siinä toimivat ammattilaiset, paikallishallinto ja järjestöt. Lisäksi kansalaisten käyttäytymistä ohjaavat myös sosiaalinen ja perinteinen media sekä muut kaupalliset toimijat (Petersen &

Lupton, 1996, 61–72). Valtio säätelee näitä toimijoita laeilla, mutta toisaalta toimijat pyrkivät myös vaikuttamaan säädettäviin lakeihin. (Helén & Jauho, 2003.) Hallinnalla tarkoitan kaikkien näiden vaikuttajien toimia ja niiden seurauksena syntyviä sosiaalisia normeja.

Käsittelen tutkimuksessani terveyskansalaisuutta siihen liitettyjen oikeuksien, velvollisuuksien ja ihanteiden näkökulmasta. Historiallisesti terveys on ensin nähty kansalaisten velvollisuutena yhteiskuntaa kohtaan. Kansalaisten on täytynyt huolehtia kyvystään tehdä työtä ja tarvittaessa lähteä sotaan puolustamaan maataan. Länsimaisten yhteiskuntien vaurastuessa ja arvojen muuttuessa alettiin rakentaa hyvinvointivaltioita, minkä myötä terveys tuli myös jokaisen kansalaisen oikeudeksi. Jokaiselle kansalaiselle haluttiin taata riittävästi tietoa terveydestä sekä pääsy hoitoon. Nykypäivän Suomessa velvollisuuden ja oikeuden tasapaino on murroksessa, sillä vastuuta omasta terveydestä siirretään jälleen kansalaisille itselleen. Terveydenhuollon resurssien riittämättömyyden ja väestön ikääntymisen vuoksi kansalaisten odotetaan pitävän itsenäisemmin huolta terveydestään.

Yksilöt saattavat joutua jopa taistelemaan oikeudestaan terveydenhuoltoon. (Helén & Jauho, 2003.)

Petersenin ja Luptonin (1996) mukaan velvollisuuden ja oikeuden tasapainottelun rinnalla hyvän terveyskansalaisen ihanne on kasvattanut merkitystään modernissa länsimaisessa kulttuurissa. Tuottavuus, aikaansaavuus ja itsensä kehittäminen nähdään ihailtavina ja tavoiteltavina päämäärinä. Terveys nähdään yhtenä itsensä kehittämisen osa-alueena tai jopa edellytyksenä muiden osa-alueiden kehittämiselle. Terveyden edistämisen ei enää nähdä olevan velvollisuus ensisijaisesti yhteiskuntaa kohtaan vaan sen ajatellaan olevan ihmisen velvollisuus itseään kohtaan. Yhteiskunnassa korostetaan individualistisia arvoja ja hyvän

elämän tavoittelua. Terveyden ja hyvinvoinnin tavoittelun esimerkiksi liikunnan avulla ajatellaan olevan toivottava ja hyväksyttävä nautinnon ja itsensä toteuttamisen kanava.

Kulttuurissamme korostetaan yksilön omaa valintaa ja halua edistää terveyttään. Ihanteellinen kansalainen haluaa siis omasta tahdostaan pyrkiä elämään terveellisesti ja näin tavoitella samoja asioita kuin valtio ja muut edellä mainitut hallinnan osapuolet. (Petersen & Lupton, 1996, 61–72.) Hyvän terveyskansalaisen ihanteiden tavoittelu siis toteuttaa yhteiskunnassamme foucault´laisen hallinnan periaatetta siitä, että ihmiset hallitsevat itse itseään kohti hallitsijoiden haluamia päämääriä. Suomessa terveyskansalaisuutta on aiemmin tutkittu muun muassa vanhemmuuden (Kokkonen, 2012) ja television lääkärisarjojen (Mäki- Kuutti, 2012) näkökulmista.

3.2. Pienten kertomusten näkökulma identiteettiin

Tutkimuksen teoreettinen tausta pohjautuu Bambergin (2011) narratiiviseen pienten kertomusten näkökulmaan. Sen mukaan ihmiset rakentavat identiteettiään jokapäiväisissä vuorovaikutustilanteissa kertoessaan pieniä kertomuksia. Bamberg (2011) ei määrittele tarkasti pienen kertomuksen tunnuspiirteitä (toisin kuin esim. Labov ja Waletsky (1967) teoriassaan kertomuksen rakenteesta). Pienten kertomusten näkökulmassa olennaista on ajatus siitä, että arkipäiväinen, vapaamuotoinen ja vuorovaikutuksellinen kerronta on merkityksellistä identiteetin tutkimisen kannalta.

Pienten kertomusten näkökulman mukaan identiteetti ei ole pysyvä ominaisuus tai asia, jonka ihminen omistaa (englanniksi having one´s identity). Sen sijaan ihminen jatkuvasti rakentaa ja muokkaa omaa identiteettiään vuorovaikutuksessa toisten ihmisten kanssa (englanniksi constructing one´s identity). (Bamberg, De Fina & Schriffin, 2011.) Ihminen kokeilee erilaisia identiteettejä ja sovittelee niitä eri vuorovaikutustilanteissa. Ihmiset myös reagoivat vuorovaikutuskumppaneidensa heille tarjoamiin identiteetteihin hyväksymällä ja torjumalla niitä sekä neuvottelevat erilaisista identiteeteistä itsensä, vuorovaikutuskumppaninsa ja kerrottujen toisten kanssa. (Bamberg, 2011.) De Fina (2009) korostaa artikkelissaan, että haastattelu on yhtä lailla vuorovaikutustilanne kuin muutkin ihmisten väliset keskustelut.

Haastattelussa syntyvä kerronta sisältää pieniä kertomuksia, joilla rakennetaan vuorovaikutuskumppaneiden identiteettejä. Haastatteluaineiston analyysissä on kuitenkin huomioitava haastattelulle ominaiset vuorovaikutuksen piirteet (kts. De Fina, 2009).

Pienten kertomusten näkökulman mukaan tietyssä tilanteessa rakentuva identiteetti ei välttämättä perustu pysyviin ja etukäteen suunniteltuihin asenteisiin tai ajatuksiin itsestä.

Identiteetti on tilannekohtainen ja jatkuvasti muuttuva ja muovautuva. Pienet kertomukset eivät ole täydellisiä, vaan ne ovat täynnä epäjohdonmukaisuutta, epävarmuutta ja jännitteitä.

Kerronnassaan ihminen pyrkii ratkaisemaan ristiriitoja neuvottelemalla eri identiteettien välillä. Toisaalta ristiriidat ja jännitteet ovat osa ihmisen monimuotoisuutta ja mahdollistavat joustavan sopeutumisen erilaisiin tilanteisiin. Jotkut asiat puolestaan saattavat toistua ihmisen kerronnassa eri tilanteissa ja vähitellen muotoutua pitkäaikaisiksi ja jatkuvuuden kokemusta tukeviksi identiteetin osiksi. (Bamberg, 2011.)

Ihmiset usein kertovat pieniä kertomuksia menneistä tapahtumista. Pienten kertomusten analyysissä ollaan ennen kaikkea kiinnostuneita siitä, mitä ja miten tapahtumista kerrotaan.

Kertominen tulkitaan aktiivisena tekona, jolla pyritään johonkin päämäärään. Kertoessaan kertomuksia ihmiset antavat asioille merkityksiä, seuraavat vuorovaikutussääntöjä, rakentavat ja performoivat identiteettiään ja ottavat kantaa asioihin. Pienten kertomusten tutkimuksessa ollaan siis kiinnostuneita siitä, mitä kerronnalla tehdään ja miten se tehdään. (Bamberg ym., 2011; Bamberg, 2012.)

Bambergin (2011) mukaan pienet kertomukset ovat moraalisesti värittyneitä. Kertoessaan kertomuksia ihminen rakentaa itselleen hyväksyttävää identiteettiä. Radley ja Billig (1996) ovat kirjoittaneet sosiaalisesti hyväksyttävän identiteetin rakentamisesta. Heidän mukaansa kertoessaan sairaudesta ja terveydestä ihmiset heijastavat yhteiskunnan arvoja ja rakentavat identiteettiään yhteiskunnassa vallitsevien sosiaalisten normien ohjaamana. Ihminen pyrkii rakentamaan itselleen identiteetin, joka näyttää hänet hyväksyttävänä ja arvokkaana yhteisön jäsenenä. Normeihin mukautumisen lisäksi ihmiset voivat myös haastaa niitä esimerkiksi kertomalla vastatarinoita (Andrews, 2004). Kertomukset eivät siis milloinkaan synny tyhjiössä vaan kuvaavat myös kertojan sosiaalista ympäristöä.

3.3. Bambergin identiteetti- ja positiointiteoriat

Edellisessä luvussa kuvaamani identiteetin rakentaminen keskustelussa tapahtuu keskustelukumppaneiden positioidessa itseään, toisiaan ja kerrottuja toisia. Kerrotut toiset ovat kertomuksessa esiintyviä henkilöitä, jotka eivät ole konkreettisesti läsnä

vuorovaikutustilanteessa. Positiointi tarkoittaa kertomuksen hahmojen nimeämistä, ominaisuuksien kuvailua ja hahmojen suhteiden kehittymisen kuvaamista sekä vuorovaikutustilanteessa läsnä olevien ihmisten suhteuttamista kertomukseen. Kertomusta kertoessaan ihminen on siis kuin näytelmäkirjailija, joka antaa osat kertomuksessa esiintyville henkilöille ja kerrontatilanteessa läsnä oleville ihmisille. Hän saattaa esimerkiksi kertoa lääkärikäynnistä kertomuksen, jossa henkilöinä ovat asiantunteva lääkäri, lempeä hoitaja ja hän itse huonovointisena potilaana. Kerrontatilanteessa kertoja voi positioida itsensä esimerkiksi nykyään paljon paremmin voivaksi ihmiseksi ja läsnä olevat samaa sairautta sairastavat keskustelukumppanit potentiaalisiksi lääkärissä käymisestä hyötyjiksi. (Bamberg, 2011; Davies & Harré, 1990.)

Käytän tutkimuksessani analyysimenetelmänä Bambergin (1997; 2004; 2011) kehittämää positiointianalyysiä, joka perustuu hänen teoriaansa edeltäviin määritelmiin positioinnista ja sen analysoimisesta. Näitä Bambergin (1997; 2004; 2011) narratiivisen positiointiteorian taustalla olevia sosiaalipsykologian tutkijoita ovat muun muassa Davies ja Harré (1990), Hollway (1989) ja Van Langenhove ja Harré (1999). Davies ja Harré (1990) kirjoittavat, että laajasti käytetty ”roolin” käsite on ongelmallinen sosiaalisen identiteetin rakentumisen tutkimisessa, koska roolit ymmärretään usein melko pysyviksi ja jopa muodollisiksi. Position käsitteen avulla on mahdollista korostaa vuorovaikutuksessa tapahtuvan identiteetin rakentumisen dynaamisuutta.

Positioimista tapahtuu kaikissa ihmisten välisissä keskusteluissa eli se on jatkuvaa ja ihmiselle luontaista toimintaa. Keskustelijat saattavat positioida itseään ja toisiaan tietyllä tavalla joko tietoisesti tai tiedostamattomasti. Position mukana ihmiseen liitetään positioon kuuluvia oikeuksia, velvollisuuksia ja ominaisuuksia. Positioiminen siis tuottaa ihmisen sosiaalisen identiteetin. Se ei kuitenkaan ole pysyvä vaan yhdenkin vuorovaikutustilanteen aikana ihminen voi positioitua monella eri tavalla. (Davies & Harré, 1990.) (Position käsitettä havainnollistavia analyysiesimerkkejä keskusteluista löytyy esimerkiksi Daviesin ja Harrén (1990) ja Van Langenhoven ja Harrén (1999) kirjoituksista.)

Bamberg (1997; 2004; 2011) on kehittänyt kaksi eri positiointianalyysin menetelmää, jotka täydentävät toisiaan. Molemmat menetelmät koostuvat kolmesta osasta. Bambergin (2011) identiteettiteoria sisältää kolme dilemmaa, joihin vastaamalla ihminen rakentaa identiteettinsä.

Kolmitasoinen kertomuksen analyysi puolestaan erittelee kolme tasoa, joilla kertomusta analysoidaan. Esittelen ensiksi Bambergin (2011) identiteettiteorian.

Bambergin (2011) mukaan ihminen rakentaa identiteettiään positioimalla itseään suhteessa kolmeen dilemmaan: 1. Minän muutos vs. jatkuvuus 2. Minän samanlaisuus vs. erilaisuus verrattuna muihin ihmisiin 3. Minä toimijana vs. toiminnan kohteena. Ensimmäinen dilemma keskittyy identiteetin muutokseen ja jatkuvuuteen ajassa. Ihminen toisaalta muuttuu jatkuvasti, mutta toisaalta pysyy kuitenkin samana ihmisenä. Identiteettiään rakentaessaan ihmisen on tasapainoiltava jatkumon kahden ääripään välillä. Täysi muuttumattomuus on mahdotonta ja tekisi elämästä tylsää, jatkuva totaalinen muuttuminen taas johtaisi kaoottisuuteen. (Bamberg, 2011; 2012.)

Toinen dilemma käsittelee ihmisen positioitumista suhteessa muihin ihmisiin. Ihminen positioi itseään suhteessa kertomuksensa henkilöihin, vuorovaikutuskumppaneihinsa sekä sosiaalisiin kategorioihin (esim. naiset tai potilaat). Ihminen voi positioida itsensä samanlaiseksi kuin muut tai erilaiseksi kuin muut. Identiteetti rakentuu, kun ihminen kerronnassaan valitsee, missä asioissa hän samaistuu tai erottautuu tietyistä ihmisistä tai ihmisryhmistä. (Bamberg ym., 2011; Bamberg, 2011.)

Kolmanteen dilemmaan vastatessaan ihminen määrittelee, missä määrin hän on aktiivinen toimija, joka voi itse päättää siitä, millainen hän on ja mitä hän tekee, ja missä määrin hän on toiminnan kohde, jolle tapahtuu asioita. Kuten kaksi aiempaakin dilemmaa, toimijuuden dilemma on jatkumo, jolla ihminen liikkuu kertoessaan kertomuksia. Hän ei siis määrity yksiselitteisesti joko toimijaksi tai toiminnan kohteeksi. Toiminnan kohteena oleminen ei tarkoita ainoastaan toisen ihmisen toiminnan kohteena olemista. Ihminen voi positioitua myös esimerkiksi luonnonvoimien, kohtalon tai vaikka ulkonäkönsä ohjaamaksi. (Bamberg, 2011;

2012.)

Bambergin (1997; 2004; 2011) kolmitasoinen kertomuksen analyysi jakaa kertomuksen kolmeen tasoon: 1. Tarinamaailman taso 2. Kerronnan taso 3. Kulttuuristen mallitarinoiden taso (Mutanen & Siivonen, 2016). Tarinamaailman tasolla tutkitaan kertomuksen sisältöä eli sitä, mistä kertomus kertoo. Erityisesti kiinnitetään huomiota siihen, keitä kertomuksessa esiintyy, millaisiksi heidät kuvataan ja millaisiksi kertomuksen henkilöiden keskinäiset suhteet kuvataan. Kerronnan tasolla analysoidaan (vuorovaikutus)tilannetta, jossa kertomus

kerrotaan. Analyysissä tarkastellaan, millä tavalla kertomus kerrotaan, mihin sillä pyritään ja millaista vuorovaikutusta kertojan ja kuulijan (tai tasavertaisten keskustelijoiden) välillä on.

Kulttuuristen mallitarinoiden tasolla analysoidaan, millaisiin mallitarinoihin kertoja viittaa ja millaisia tarinoita kertomus mukailee tai vastustaa. Mallitarinoilla (Bamberg (2004) käyttää käsitettä cultural discourse) tarkoitetaan kulttuurissamme tunnettuja kertomuksia, joita ihmiset käyttävät omien kertomustensa aineksina. Mallitarinat syntyvät ja elävät kaikkialla kulttuurissamme: taiteessa, mediassa, politiikassa, tutkimuksessa ja jokapäiväisissä keskusteluissa. Mallitarinat voivat olla esimerkiksi kertomuksissa toistuvia juonia, kuten ”paha saa palkkansa”, normatiivisia odotuksia, kuten ”nuorena aikuisena opiskellaan ammatti ja perustetaan perhe” tai muita oletuksia, stereotypioita ja käsityksiä tapahtumien kulusta, kuten ”nykyään nuoret aikuiset uupuvat töissä”. Samaistuessaan, vastustaessaan tai suhtautuessaan neutraalisti kulttuurisiin mallitarinoihin kertoja määrittelee sitä, mitä hän ajattelee ja kuka hän on. (Bamberg, 1997; 2004; Hänninen, 1999.)

4. TUTKIMUSKYSYMYKSET

Tutkimukseni tavoitteena on tarkastella terveyskansalaisuutta tyypin 2 diabetesta sairastavien ihmisten kerronnassa.

Tutkimuskysymykset ovat:

1. Millaisia hyvän terveyskansalaisen identiteettejä haastateltavat rakentavat kerronnassaan?

2. Millaisia oikeuksia, velvollisuuksia ja ihanteita hyvään terveyskansalaisuuteen liitetään ja miten niistä neuvotellaan?

3. Millaisiin hyvän terveyskansalaisen mallitarinoihin haastateltavat samaistuvat ja millaisia mallitarinoita he vastustavat?

5. AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistoni koostuu seitsemästä yksilöhaastattelusta. Käytän haastateltavista pseudonyymejä Orvokki, Eila, Aira, Sointu, Päivi, Ville ja Tuula. Kuusi haastateltavaa oli haastatteluhetkellä iältään noin 50–60-vuotiaita ja yksi haastateltava oli noin 30-vuotias. En kerännyt haastateltavilta systemaattisesti muita demografisia tietoja iän lisäksi, mutta suurimmassa osassa haastatteluista tietoja tuli ilmi haastattelusta sopimisen ja haastattelun aikana.

Haastateltavien taustat ja elämäntilanteet olivat haastatteluhetkellä keskenään erilaisia.

Haastateltavat asuvat eri puolilla Suomea. Osa haastateltavista oli haastatteluhetkellä työelämässä, osa oli työttömänä, eläkkeellä tai sairaslomalla. Myös perhetilanteet olivat erilaisia, sillä osa kertoi olevansa av(i)oliitossa, osalla oli lapsia, osa asui yksin ja osa ei maininnut perhetilannettaan.

Diabetesdiagnoosin saamisesta oli haastatteluhetkellä kulunut noin 1–20 vuotta (mediaani 6 vuotta). Osa haastateltavista ei tuonut esiin, että heillä olisi muita pitkäaikaissairauksia tyypin 2 diabeteksen lisäksi. Osalla haastateltavista oli muita pitkäaikaissairauksia, joista haastateltavat kertoivat vaihtelevalla tarkkuudella. Olen jättänyt lopullisen analyysin ulkopuolelle kertomukset, joissa keskitytään ensisijaisesti muiden sairauksien kuin tyypin 2 diabeteksen kuvaamiseen. Monessa haastattelussa kokemukset diabeteksesta kuitenkin limittyvät muista sairauksista kerrottujen kokemusten kanssa. Tulosten ymmärtämisen kannalta ei ole tarpeellista tietää, mitkä edellä kuvaamani tiedot koskevat ketäkin haastateltavaa. Suojelen haastateltavien anonymiteettiä jättämällä yksilöimättä tietoja tarkemmin.

Olen tehnyt haastattelut 19.3.2020 – 7.5.2020 välisenä aikana. Haastattelut vaihtelevat kestoiltaan 42 minuutin ja 1h 43 minuutin välillä. Litteroituina ne ovat 17–43 sivua pitkiä (fontti 12, riviväli 1,5). Haastattelukutsussa (Liite 1.) kerroin etsiväni 45–60-vuotiaita haastateltavia, sillä ajattelin suurin piirtein saman ikäisten ihmisten kertomusten olevan paremmin vertailukelpoisia keskenään. Vaikka tyypin 2 diabetes on yleistynyt myös nuorilla aikuisilla, se todetaan useimmiten keski-iässä tai myöhemmin (Arffman ym., 2020), joten uskoin löytäväni haastateltavia helpoiten yli 45-vuotiaiden joukosta. Asetin yläikärajaksi 60-

vuotta, sillä fyysisen terveyden heikkeneminen voidaan nähdä osaksi tavanomaista elämänkulkua ikääntyessä (Sugarman, 2005, 62–63), ja alkuperäinen suunnitelmani oli tutkia muun muassa, koetaanko diabetekseen sairastuminen elämänkulun katkoksena (Zittoun ym., 2013). Haastateltavien löytämisen haasteellisuuden vuoksi päätin kuitenkin joustaa haastattelukutsussa ilmoittamastani ikärajasta. Ikärajasta joustaminen oli hyvä ratkaisu, sillä rikas ja monipuolinen aineisto osoittautui analyysin kannalta ihanteelliseksi.

Olen anonymisoinut haastattelut käyttämällä haastateltavista pseudonyymejä, poistamalla tietoja (esim. tarkat kuvaukset haastateltavan työtehtävistä), nostamalla joidenkin ilmaisujen abstraktiotasoja (esim. tytär/poika muutettu lapseksi) ja vaihtamalla tietoja toisiksi (esim.

lukuharrastuksen voisi muuttaa pienoismallien kokoamiseksi). Olen kuitenkin säilyttänyt analyysin kannalta merkittävät tiedot, jotka eivät vaaranna haastateltavan yksityisyyttä.

Litteroin haastattelut sanasta sanaan, mutta olen muokannut luvussa 6. esittämiäni aineistonäytteitä lukemisen helpottamiseksi. Olen poistanut näytteistä normaaliin puheeseen kuuluvia täytesanoja (esim. niinku), sanojen toistoa ja toisen kuuntelemista osoittavia minimipalautteita (esim. mm, joo).

Informoin haastateltavia heidän oikeuksistaan kaksivaiheisesti (Aineistonhallinnan käsikirja, päivämäärätön). Ensimmäisessä vaiheessa lähetin kaikille haastattelusta kiinnostuneille haastattelukutsun ja tietosuojailmoituksen (Liite 2.). Toisessa vaiheessa eli ennen haastattelun aloittamista kävin haastateltavan kanssa läpi haastattelukutsussa ja tietosuojailmoituksessa esitetyt tiedot ja varmistin, että haastateltava on ymmärtänyt tiedot ja saanut mahdollisuuden esittää lisäkysymyksiä. Tämän jälkeen luin haastateltavalle suostumuslomakkeen (Liite 3.) ja pyysin häneltä suullisen suostumuksen eli pyysin häntä sanomaan ”suostun”, mikäli hän suostuu haastatteluun. Kaikki haastateltavat antoivat suostumuksensa. Kysyin jokaiselta haastateltavalta myös, antaako hän luvan anonymisoidun haastattelulitteraation arkistointiin tutkimuksen valmistumisen jälkeen. Allekirjoituksen pyytäminen ei ollut mahdollista, sillä tein haastattelut puhelimitse. Nauhoitin ja litteroin haastateltavan informoinnin haastattelun tavoin. Lisätietoa haastateltavien yksityisyyden suojasta huolehtimisesta löytyy haastattelukutsusta (Liite 1.), tietosuojailmoituksesta (Liite 2.) ja suostumuslomakkeesta (Liite 3.).

Rekrytoin haastateltavia levittämällä haastattelukutsua useissa Facebook -ryhmissä ja keskustelupalstoilla. Lähetin kutsun myös joihinkin diabetesyhdistyksiin ja pyysin

yhdistyksien toimijoita välittämään kutsua sopivaksi katsomissaan kanavissa. Pyysin myös haastateltaviani välittämään tietoa tutkimuksestani tuttavapiirissään. En kerännyt haastateltavilta tietoa siitä, mitä kautta he saivat tiedon tutkimuksesta.

Tein haastattelut puhelimitse kahdesta syystä. Ensinnäkin haastattelut tehtiin koronapandemian aikana, jolloin Itä-Suomen yliopisto linjasi, että opiskelijoiden on pyrittävä käyttämään etäyhteyksiä kaikissa tilanteissa, joissa se on mahdollista. Haastateltavien suojaaminen tartuntariskiltä oli myös tutkimuseettisten periaatteiden mukaista. Toiseksi puhelinhaastatteluiden tekeminen mahdollisti haastateltavien etsimisen kaikkialta Suomesta.

Luottamuksen ja yhteisymmärryksen rakentaminen onnistui hyvin kasvokkaisen kanssakäymisen puuttumisesta huolimatta.

Haastattelu oli puolistrukturoitu kerronnallinen haastattelu. Kerronnallisessa haastattelussa haastattelija antaa haastateltavalle tilaa tuottaa melko vapaasti kertomuksia elämästään tai sovitusta aiheesta. Haastattelijan rooli on rohkaista haastateltavaa kertomaan kertomuksia ja tarvittaessa ohjata keskustelua takaisin haluttuun aiheeseen. Haastattelija voi myös pyytää haastateltavaa kertomaan lisää kiinnostavasta aiheesta ja kysyä tarkentavia kysymyksiä.

(Hyvärinen, 2017.) Käytin haastattelussa tukena haastattelurunkoa (Liite 4.). Suunnittelin haastattelurungon palvelemaan alkuperäistä tutkimussuunnitelmaani eli vastaamaan kysymyksiin: Koetaanko tyypin 2 diabetekseen sairastuminen elämänkulun katkoksena (siten kuin Zittoun ja kollegat (2013) sen määrittelee teoksessaan)? Seuraako mahdollista elämänkulun katkosta kehityksellinen siirtymä (Zittoun ym., 2013)? Haastatteluilla kerätty aineisto sopii kuitenkin hyvin myös muiden tutkimuskysymysten ohjaamaan analyysiin.

Haastattelurungon käytöstä huolimatta pyrin pitämään haastattelut rentoina ja keskustelunomaisina vuorovaikutustilanteina. Kysyin muitakin kuin haastattelurungossa olevia kysymyksiä, rohkaisin haastateltavaa kertomaan myös asioita, joita en kysynyt ja muokkasin teemojen käsittelyn järjestystä keskusteluun kulloinkin sopivaksi. Haastattelun alussa kävimme läpi elämänkenttätehtävän (Liite 5.), joka on muokattu versio opiskelijoille Ammatillinen vuorovaikutus III-kurssilla jaetusta elämänkenttätehtävästä. Osa haastateltavista oli tehnyt tehtävän ennen haastattelua ja kuvaili valmiin elämänkenttänsä minulle sanallisesti. Osan kanssa teimme tehtävän mielikuvaharjoituksena puhelun aikana.

Tehtävän tarkoituksena oli vapauttaa tunnelmaa ja kerätä haastattelua tukevaa taustatietoa

haastateltavista. Sovelsin elämänkenttätehtävään kuuluvia kysymyksiä vapaamuotoisesti keskustelun tukena.

5.2. Menetelmät

Analyysini perustuu Bambergin (1997; 2004; 2011) narratiiviseen pienten kertomusten näkökulmaan ja positiointianalyysiin, Radleyn ja Billigin (1996) näkemykseen terveydestä ja sairaudesta moraalisena ja ideologisena kysymyksenä ja Foucault´n (1988; 1991) hallinnan teoriaan pohjautuvaan terveyskansalaisuuden käsitteeseen (Helén & Jauho, 2003; Petersen &

Lupton, 1996). Lisäksi käytän analyysissä vastatarinan käsitettä (Andrews, 2004).

Analyysiyksikkönä on kertomus, jonka määrittelen tutkimuksessani Bambergin (2011) pienten kertomusten näkökulman mukaisesti.

Bambergin (2011) kolme identiteettidilemmaa – minän muutos vs. jatkuvuus, minän samanlaisuus vs. erilaisuus verrattuna muihin ihmisiin, minä toimijana vs. toiminnan kohteena – ovat analyysini lähtökohta. Käytän lisäksi Bambergin (1997; 2004) kolmitasoisen kertomuksen analyysin käsitteitä. Kolmitasoinen positiointianalyysi mahdollistaa kertomuksessa esiintyvien henkilöiden positioimisen lisäksi myös haastattelutilanteen vuorovaikutuksessa syntyvien positioiden analyysin. Myös analyysini kannalta tärkeä mallitarinan käsite (cultural discourse) kuuluu kolmitasoiseen positiointianalyysiin.

Radleyn ja Billigin (1996) teoria terveyden ja sairauden moraalisesta ja ideologisesta ulottuvuudesta on haastattelussa rakentuvien ihanteiden, velvollisuuksien ja oikeuksien analyysin lähtökohta. Radleyn ja Billigin (1996) näkemykset ovat osittain päällekkäisiä Bambergin (1997; 2004; 2011) teorioiden kanssa, mutta lisäävät niihin terveyden ja sairauden ulottuvuuden identiteetin rakentamisessa ja yhteiskuntaan kuulumisessa. Käytän terveyskansalaisuuden käsitettä tehdessäni johtopäätöksiä eri teorioita yhdistelevästä positiointianalyysistä.

5.3. Analyysin kulku

Graduprosessini alkoi syksyllä 2019 aiheen valinnalla ja tutkimussuunnitelman laatimisella.

Suunnittelin tutkivani tyypin 2 diabetesta osana ihmisten elämänkulkua hyödyntäen Zittounin ja kollegoiden (2013) käsitteitä elämänkulun katkos (rupture) ja kehityksellinen siirtymä (transition). Lisäksi suunnitelmanani oli tutkia tyypin 2 diabetesta sairastavien ihmisten identiteettiä Bambergin (2011) kolmen identiteettidilemman avulla.

Kerättyäni aineiston luvussa 5.1. kuvatusti aloitin analyysin käyttäen Bambergin (2011) kolmea identiteettidilemmaa. Etsin haastatteluista kaikki kohdat, joissa haastateltava käsittelee Bambergin (2011) dilemmoja ja keräsin ne analyysitaulukoihin. Tein siis jokaisesta haastattelusta kolme analyysitaulukkoa. Aineistonäytteiden ja dilemmojen erittelyn lisäksi keräsin taulukoihin muita havaintoja aineistosta. Dilemmojen avulla tekemäni analyysi osoitti, että elämänkulun katkos ja kehityksellinen siirtymä eivät olleet kovin osuvia käsitteitä aineiston tulkinnan kannalta. Elämänkulun katkos tarkoittaa tavallisen arjen pysäyttävää tapahtumaa, jolla on erityisen suuri merkitys kokijalle. Kehityksellinen siirtymä on tapahtuman käynnistämä muutosprosessi, johon liittyy uuden oppimista, uusien merkitysten antamista omalle elämälle ja uuden identiteetin kehittyminen. (Zittoun ym., 2013.) Suurimmassa osassa haastatteluista diabetesdiagnoosin saaminen ei näyttäydy elämänkulun katkoksena ja kehityksellisenä siirtymänä.

Päätin keskittyä identiteettipositioiden analyysiin. Otin mallia tutkimuksista, joissa on käytetty Bambergin (1997; 2004; 2011) teorioita (mm. Barkhuizen, 2009; Kawabata &

Narushima, 2018; Korhonen & Komulainen, 2019; Lappeteläinen, Sevón & Vehkakoski, 2018; Taubner, Hallén & Wengelin, 2020) ja identifioin analyysitaulukoideni pohjalta yhteensä 42 diabetekseen liittyvää identiteettipositiota (esim. herkuttelija, suorittaja, diabetesyhteisön jäsen…) ja 18 diabetekselle kerronnassa annettua merkitystä (esim. yllätys, kuolemattomuuden illuusion rikkoja, luonnollinen osa elämää…). Ajattelin ensin, että kirjoittaisin analyysin, jossa esittelisin kaikkia kerronnassa rakentuvia identiteettejä ja diabeteksen merkityksiä. Huomasin kuitenkin, että en pysty käsittelemään niitä kaikkia ilman analyysin tarkempaa rajaamista, sillä positiointianalyysin avulla on mahdollista kirjoittaa perusteellinen analyysi hyvin niukastakin aineistosta (esim. Bamberg, 2012). Minulla oli edessäni laaja aineisto ja paljon alustavia tuloksia.

Palatessani aineiston ja aiemman tutkimuksen äärelle pohtimaan analyysin rajaamista, huomasin terveyskansalaisuuden käsitteen (Helén & Jauho, 2003; Petersen & Lupton, 1996) sopivan hyvin aineistooni ja tekemääni alustavaan analyysiin. Aineistossani käsitellään haastateltavien elämäntarinoiden ohella paljon myös yhteiskunnallisia kysymyksiä sekä terveyteen ja sairauteen liittyviä moraalisia teemoja. Otin tässä vaiheessa käyttöön Bambergin (1997; 2004) kolmitasoisen kertomuksen analyysin identiteettidilemmojen tarkastelun lisäksi, sillä se antaa mahdollisuuden tutkia kertomuksia paremmin myös kulttuurisesta ja yhteiskunnallisesta näkökulmasta.

Jaottelin haastatteluaineistosta positiointianalyysin perusteella identifioimani kertomukset kertomustyyppeihin niiden aiheiden ja niissä rakentuvien positioiden mukaan. Tein kaavion, jonka avulla hahmottelin eri kertomustyyppien jakautumista ylä- ja alakategorioihin ja tyyppien keskinäisiä suhteita. Tyypittelyn jälkeen kävin kertomuksia läpi terveyskansalaisuuden näkökulmasta. Rajasin lopullisen analyysin ulkopuolelle kertomustyypit, joissa ei käsitellä terveyskansalaisen identiteettiä ja oikeuksia, velvollisuuksia tai ihanteita. Ulkopuolelle jättämissäni kertomuksissa haastateltavat antavat raportteja elämästään ja reflektoivat diabeteksen merkitystä osana elämäntarinaansa esimerkiksi vertaamalla diabetesta muihin sairauksiin. Niissä ei neuvotella tai oteta kantaa.

Muotoilin lopulliset tutkimuskysymykseni ja valitsin jokaisesta kertomustyypistä tyyppiä hyvin edustavat aineistonäytteet. Otin jokaisesta haastattelusta vähintään yhden näytteen.

Lopullisessa analyysissäni hyödynsin Bambergin (1997; 2004; 2011) kahden positiointiteorian käsitteitä, Radleyn ja Billigin (1996) näkemystä sairauden ja terveyden moraalisesta ulottuvuudesta ja terveyskansalaisuuden käsitettä (Helén & Jauho, 2003;

Petersen & Lupton, 1996).

6. ANALYYSI

Tässä luvussa esittelen aineistosta tekemäni analyysin. Olen jakanut luvun alalukuihin siten, että esittelen kussakin luvussa yhden kertomustyypin. Kertomustyypit ovat Perinteinen potilas, Kuluttajapotilas, Asiantuntija ja Elämäntavat. Asiantuntija-kertomustyyppi jakautuu vielä alakategorioihin Lääketieteellinen asiantuntijuus ja Oman elämän asiantuntijuus.

Elämäntavat-kertomustyyppi jakautuu alakategorioihin Kohtuus, Elämäntavat ja muu elämä ja Elämäntapasairaus.

Kertomustyypit perustuvat tekemääni aineistossa esiintyvien kertomusten tyypittelyyn kertomusten teeman, niissä rakentuvien identiteettipositioiden ja mallitarinoiden mukaan.

Kertomustyyppi on siis eri asia kuin kulttuurinen mallitarina, joka perustuu Bambergin (1997;

2004) kolmitasoiseen kertomuksen analyysiin. Olen kuitenkin nimennyt joitakin kertomustyyppejä niissä keskeisten mallitarinoiden mukaan. Olen esimerkiksi nimennyt ensimmäiseksi esittelemäni kertomustyypin Perinteinen potilas -kertomustyypiksi, koska kertomustyypille ominaista on perinteisen potilaan mallitarinaan samaistuminen ja mallitarinan mukaisten positioiden rakentuminen.

Esittelen jokaisen luvun alussa lyhyen yhteenvedon kaikista kyseiseen kertomustyyppiin kuuluvista kertomuksista. Sen jälkeen annan aineistonäytteen kertomustyyppiin kuuluvasta kertomuksesta ja analysoin näytteen käyttäen Bambergin (1997; 2004; 2011) positiointianalyysiä. Analyysin lopuksi teen päätelmiä kertomuksessa rakentuvista terveyskansalaisen oikeuksista, velvollisuuksista ja ihanteista. Olen koonnut tiivistelmän keskeisistä tuloksista Taulukkoon 1. (Liite 6.).

6.1. Perinteinen potilas

Perinteinen potilas -kertomustyypin kertomuksissa samaistutaan perinteisen potilaan mallitarinaan. Perinteisen potilaan mallitarinassa potilas on hoidettavana ja avuttomassa asemassa ja terveydenhuollon edustaja on aktiivinen toimija, auktoriteetti ja joskus jopa sankarihahmo. Lääkärillä on perinteisesti ollut enemmän tietoa kuin potilaalla. Lääkärin tehtävänä on ollut kertoa, mistä potilaan oireet johtuvat, määrätä hoito ja opettaa potilasta

toimimaan määräyksien mukaisesti. Potilaan tehtävänä on ollut hakeutua hoitoon ja noudattaa lääkärin antamia ohjeita.

Haastateltavat positioivat itseään perinteisen potilaan mallitarinan mukaisesti hoidettaviksi, autettaviksi ja opetettaviksi suhteessa hoitajiin ja lääkäreihin, jotka positioidaan auktoriteeteiksi. Perinteisen potilaan mallitarinaa mukailevia kertomuksia on melko vähän ja suurin osa niistä ei ole pitkiä ja tapahtumarikkaita kuten kuluttajapotilaan (luku 6.2.) positiota rakentavat kertomukset. Tulkitsen tämän johtuvan siitä, että potilaan ja terveydenhuollon perinteinen asetelma on lähtöodotus, ja vasta tämän odotuksen rikkoutuminen antaa syyn kertoa kertomuksen. Perinteisen potilaan positio tulee haastatteluissa enemmän esiin lyhyinä viittauksina ja kertomusten taustalla olevana implisiittisenä oletuksena.

Perinteisen potilaan kertomuksissa terveydenhuollon edustaja positioidaan ”hyväksi ammattilaiseksi”. ”Hyvä ammattilainen” on asiantunteva ja potilaan parasta ajatteleva.

Joissain kertomuksissa ”hyvä ammattilainen” on määrätietoinen ja tiukka, toisissa ammattilainen on potilaaseen lempeästi ja rauhoittelevasti suhtautuva tukija. Perinteisen potilaan kertomuksissa haastateltavat positioivat itsensä etuoikeutetuiksi ja kiitollisiksi saamastaan hoidosta, terveydenhuollon ammattilaisiin turvautuviksi ja luottaviksi potilaiksi sekä motivoituneiksi oppimaan terveydenhuollon ammattilaisilta.

Näytteessä 1. Sointu neuvottelee potilaan ja lääkärin positioista.

Näyte 1.

H: Mut voitas eka puhuu siitä kun sulla todettiin se diabetes. Niin kertositko siitä että miten se tapahtu?

1 2

S: – – Mulla oli hirveen hyvä työterveys ja mulla oli kaiken maailman vakkuutukset siihen, niin mähän ramppasin

3

siellä Työterveydessä aivan tolokuttomasti [toisen vaivan vuoksi]. Ja mä sain sitte hirveen hyviä ohjeita, siihen

4

Kipeän Paikan kuntoutukseen ja semmoseen. Ja yks asia oli se että pitää puottaa painoo. – – Kuitenkin niin, mä

5

menin sitte lääkäriin ja mä sanoin et teoriassa osaan pudottaa painoo, mutta et mä voisin kokeilla pudottaa painoo

6

niitten lääkkeitten kanssa. Niin se sano että joo, mut että nyt otetaan labrat ennenkun hän määrää reseptin. Ja siitä

7

se sitten lähti. Tämä homma. Elikkä sainkin sitten saman tien diabetesdiagnoosin. – – Totaa, joo sit mä menin

8

sinne lääkärille ja, siellä oli semmonen miten mä nyt sanosin, ei niin sosiaalinen lääkäri. Niin tota ja mä sanoin

9

että en mä ota mitään diabeteslääkkeitä. Et en mä ota, et mä lähen elämäntavoilla viemään tätä asiaa etteenpäin.

10

Niin se oli sit silleen että me niinkun alotetaan nää lääkkeet. Että jos saat viistoista kiloo painosta pois ja saat

11

pidettyy sen pois niin me voidaan keskustella lääkityksen purkamisesta. Että sun tilanne on se et sä tarviit nämä

12

lääkkeet. Se oli mulle aivan kertakaikkinen. Kato se oli että, mä olin siihen asti eläny et mulla ei ollu ollu ikinä

13

mittään säännöllistä lääkitystä. Niin se oli hirvee henkinen kynnys. Mutta. Se oli aivan niinkun, mä oon niin

14

kiitollinen sille lääkärille et se teki sen. Koska se paransi mun elämänlaatua hirveesti. Elikkä tuota sit ku mulla oli

15

ollu ne korkeet sokerit niin. Kun mehän [haastateltava ja tämän läheiset] nyt oltiin vaan sitä mieltä et mul on niin

16

hirvee stressi ja mitä kaikkee ja tätä kaikkee. Mut se että osa siitä oli myös, johtu tästä sokeritaudista. Niin tota

17

mulla tuli sitä kautta niinku sillai, mä sain nukuttua paremmin, mä en enää ollu niin yöhikinen ja semmonen. Niin

18

sit mulla on taas enempi virtaa eikä mun tarvinnu enää ihan niin paljoo ottaa päikkäreitä, ja tokihan sitten se lääke

19

on myös semmonen et se vähän ruokahaluukin vähentää. Et sitäkin kautta sitten se painon pudottaminen on ollu

20

helpompaa. Et se, semmonen oli se.

21

Lääkäri positioidaan kertomuksessa auktoriteettiasemassa olevaksi asiantuntijaksi, joka määrittelee potilaalle, mikä on oikea tapa toimia tämän tilanteessa. Asiantuntijuuden lisäksi Sointu kertoo lääkärin olleen ”ei niin sosiaalinen” (r. 9), minkä voi tulkita viittaavan asioiden suoraan esittämistapaan ja potilaan vahvaan ohjaamiseen lääkärin parhaana pitämään suuntaan. Soinnun kerronnassa lääkärin toiminta näyttäytyy kiitettävänä, sillä lääkäri on ohjannut potilaan toimimaan tälle itselleen parhaalla tavalla tämän vastustelusta huolimatta.

Sointu positioi menneen minänsä lääkärin kantaa vahvasti vastustavaksi potilaaksi. Sointu kertoo sanoneensa, että ”en mä ota mitään diabeteslääkkeitä” (r. 10) ja toistaa vielä seuraavassa lauseessa ”et en mä ota” (r. 10) ja kertoo suunnitelleensa ”lähtevänsä elämäntavoilla viemään tätä asiaa etteenpäin” (r. 10). Soinnun positio suhteessa lääkäriin kuitenkin muuttuu hänen siirtyessään kuvaamaan nykyistä minäänsä. Sointu kertoo olevansa ”kiitollinen sille lääkärille” (r. 15) ”koska se [lääkkeiden aloittaminen] paransi mun elämänlaatua hirveesti” (r. 15).

Soinnun kertomuksessa keskeisin kolmesta Bambergin (2011) identiteettidilemmasta on toimijuuden dilemma. Kertomuksessa esiintyy perinteisen potilaan mallitarinan mukainen auktoriteettiasemassa oleva lääkäri, joka positioidaan potilaaseen vahvasti vaikuttavaksi toimijaksi.

Kertomuksen jännite syntyy siitä, että potilas ei heti halua noudattaa lääkärin ohjeita. Lopulta potilas kuitenkin huomaa lääkärin olevan oikeassa oireiden syystä ja parhaasta hoidosta. Potilas omaksuu perinteisen potilaan mallitarinan mukaisen position ja antautuu lääkärin ohjattavaksi.

Toimittuaan lääkärin neuvojen mukaan potilas voi paremmin. Kertomuksessa näyttäytyy hyvään terveyskansalaisuuteen liittyvä odotus siitä, että ihminen pyrkii kohti hyvää vointia ja parempaa jaksamista. Lääkärin asiantuntemuksen kuunteleminen, omien ennakkoluulojen voittaminen ja lääkkeiden vaikutuksen ymmärtäminen johtavat kertomuksen ”onnelliseen loppuun” eli paremman terveyden saavuttamiseen.

6.2. Kuluttajapotilas

Kuluttajapotilas-kertomustyypin kertomuksissa samaistutaan kuluttajapotilaan mallitarinaan.

Kuluttajapotilaan mallitarinassa potilas on terveydenhuollon asiakas, jolla on oikeus saada hyvää palvelua. Toisaalta asiakkaana potilaalla on myös vastuu valita hyvä palvelun tarjoaja (mikäli valitseminen on mahdollista), arvioida saamaansa palvelua ja antaa palautetta terveydenhuollolle.

Kuluttajapotilas voi myös ottaa kantaa sairautensa hoitamiseen liittyviin poliittisiin kysymyksiin ja näin puolustaa omia ja muiden potilaiden oikeuksia. Tässä mallitarinassa potilas on siis aktiivinen ja kyvykäs toimija.

Haastatteluissa rakentuu kuluttajapotilaan positio terveydenhuoltoa kritisoivissa kertomuksissa eli silloin, kun haastateltava kokee, että ei ole saanut riittävän hyvää palvelua terveydenhuollossa.

Tällaisia kertomuksia on haastatteluaineistossa melko paljon ja ne ovat usein kantaa ottavia ja pitkiä.

Tämä saattaa liittyä siihen, että epämiellyttävät kokemukset herättävät paljon tunteita ja siksi niistä halutaan kertoa kertomuksia. Haastateltavat mahdollisesti kokevat haastattelun tilaisuutena tuoda esiin terveydenhuollon epäkohtia ja näin edistää muutosta. Monissa kertomuksissa kritisoidaan tiettyä terveydenhuollon ammattilaista, tiettyä käytäntöä tai yksittäistä tilannetta. Haastateltavat saattavat ”pehmentää” kertomustaan lisäämällä, että muissa tilanteissa ovat kyllä saaneet hyvää hoitoa ja asiallista kohtelua.

Monissa kertomuksissa haastateltavat ottavat kantaa sen puolesta, että saataisiin paremmat resurssit tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Haastateltavat toivovat terveydenhuollolta myös arvostavampaa ja yksilön elämäntilanteen paremmin huomioivaa kohtaamista. Kertomuksissa siis neuvotellaan ja otetaan kantaa potilaiden arvostamiseen, oikeuksiin ja vastuuseen liittyen.

Näytteessä 2. Orvokki kertoo hoitovirheen kohteeksi joutumisesta ja hyvän palvelun etsimisestä.

Näyte 2.

H: Kyllä. Tota joo, terveydenhuollostakin oot jo jonkin verran puhunu mutta tuleeks vielä mieleen jotain että

1

minkälaisia kohtaamisia sulla on ollu siellä terveydenhuollossa?

2 3

O: Hyvin isoi laadullisii eroi. Aivan valtavii. Niin se on ehkä yks niistä mikä, mistä pitäis päästä pois. Et se ei oo

4

niin valtaisaa se, tosiaan se jälkikäteen todettu. Se oli paikallisen Terveyskeskuksen hoitaja totes että sä oot saanu

5

ihan vikalääkkeitä, vääränlaisii yhdistelmii. Ja se oli se toteamus siihen työterveysaikaan, viimisii vuosii kun ei

6

mukamas lääkäri löytäny mitään lääkekombinaatioo että mulla ois toiminu ja sit se mätti minuu yhdistelmää, yhtä

7

yhdistelmää sekä piikkinä että pillerinä ja se huomattiin heti että eihän tällästä käypähoitosuosituksen mukaan sais

8

antaa. Se on tehny sellast herkistymist tietyille jutuille mikä on taas sit fyysisenä oireena ilmentyy että. Et tälläsii

9

kun tulee niinku osaamattomuuttaan joku jotain ihmist hoitaa niin se on minust karkee. Ja olen jopa miettiny sitä

10

että lähenkö potilasasiamiehen kautta sitten ajaan eteenpäin että, ei sen nyt ihan näin ois pitäny mennä että miten

11

meni noin niinku omast mielestä. Mut en oo nyt, en oo viittinny. Se on ihan viittimiskysymys ollu nyt. Et sit nyt

12

on niin et nyt se hoitolaitos on mun osalt historiaa ja se on meillä työnantaja vaihtunukkin. Mut se mikä tos on

13

ollu niin osaavan lääkäri ja hoitaja resurssin saaminen on, tuntuu et täl alueel, ku sitä ei saa edes sitä palveluu

14

rahalla. Yksityiseltä oon yrittäny hakemaa lähteä. – – Et ei tääl oo, mä oon yrittäny, oon nää yksityisetki kaikki

15

soitellu että onko diabetologia. Ensin kysyny meidän uudelt työterveyshuollon toimijalt, joo ei oo täällä et

16

Suureen kaupunkiin pitäs mennä ja sit ku tääl on tiettyi juttui et esimerkiks meidän toi Sosiaali- ja

17

terveyspalvelujen kuntayhtymä, aiemminkin jo mainittu, niin sinne ei kakkoset pääse. Pitää olla hyvin hyvin

18

hyvin vaikea tilanne että ne sinne ottaa kaheks viikoks konsultointiin. Toki lääkäri voi sit tääl Terveyskeskuksessa

19

konsultoida heidän ainoaa Keskisuuren kaupungin diabetologia. Niin häntä voi konsultoida ja munkin kohalta on

20

niin nyt tehty tässä viimesten vuosien aikan mut tota, mutta mutta. Ei sinne ite pääse, tyyliin. – – Valitsisin heti

21

yksityisen tien jos, koska se on kuitenkin yleensä nopeampi kuin julkinen polku. Saatavuus on parempaa jos

22

sellanen lääkäri täält löytyis, mut ei löydy. Et on hyvin eritasost laatuu ollu. Hoitajien kesken on ollu samaa

23

niinkun tota vaikka nyt paikallises Terveyskeskukses on, on tota vaihellu. Henkilökysymyksiikin tosin osittain. Ja

24

välil on hetkii et ei oo lainkaan hoitajaa saatavilla kun edellinen lähteny ja toista ei oo saatu. Et kyl se on aika

25

kirjavaa miten meit, potilaina täl seudul, minkälaist palveluu kukaki saa.

26

Orvokki positioi itsensä kertomuksessaan useammalla eri tavalla. Ensinnäkin hän positioi itsensä hoitovirheen kohteeksi kertoessaan saaneensa ”ihan vikalääkkeitä” (r. 6), mikä on aiheuttanut ”herkistymist tietyille jutuille” (r. 9). Maininta mahdollisuudesta lähteä ”potilasasiamiehen kautta sitten ajaan [asiaa] eteenpäin” (r. 11) näyttää Orvokin oikeutettuna parempaan hoitoon, mutta toisaalta velvollisena itse ajamaan omia oikeuksiaan. Myös kertoessaan ”diabetologin” (r. 16) etsinnästä Orvokki positioi itsensä oikeutetuksi ”laadukkaaseen”

(r. 23) hoitoon, mutta myös velvollisena itse olemaan aktiivinen hoidon hankkimisessa. Näytteen lopuksi Orvokki positioi itsensä osaksi ”meit potilaita” (r. 26), jotka ovat keskenään eriarvoisessa asemassa ”palvelun” (r. 26) saajina.

Orvokki positioi lääkärit ja hoitajat ”resurssiksi” (r. 14), jonka laatu määrittyy osaamisen perusteella. Orvokin kuvaama ”osaamaton” (r. 10) lääkäri on esimerkki huonosta laadusta. ”Ainoa Keskisuuren kaupungin diabetologi” (r. 20) näyttäytyy puolestaan osaavana ja siksi tavoiteltavana lääkärinä, mutta on ”kakkoselle” (tyypin 2 diabetesta sairastavalle potilaalle) (r. 18) saavuttamaton.

Orvokki käyttää ilmaisua ”palvelu” (r. 14 ja 26) puhuessaan terveydenhuollosta. Ilmaisu on