Hampaiston erosiivisen kulumisen luokittelu ja siihen perustuvat hoitolinjaukset

(1)

BEWE-indeksin klinikkaohje

Matti Roponen Opinnäytetutkielma Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/ Hammaslääketiede Toukokuu 2020

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Hammaslääketieteen koulutusohjelma

ROPONEN, MATTI J.: Hampaiston erosiivisen kulumisen luokittelu ja siihen perustuvat hoitolinjaukset – BEWE-indeksin klinikkaohje

Opinnäytetutkielma, 41 sivua, 1 liite

Tutkielman ohjaajat: HLT, EHL, kliininen opettaja Satu Spets-Happonen ja HLL, yliopisto- opettaja Satu Korpisaari

Toukokuu 2020

Asiasanat: Hammaseroosio, kuluminen, indeksi, etiologia

Hammaseroosio tarkoittaa hampaiden kovakudosten liukenemista, ei-bakteeriperäisten, happojen vaikutuksesta. Se mahdollistaa hampaiden erosiivinen kulumisen, joka on jatkuvasti yleistyvä ongelma. Aihe on lisääntyvissä määrin alkanut kiinnostaa myös tutkijoita ympäri maailmaa. Hammaseroosio ja siitä johtuva kuluminen voivat edetessään johtaa vihlontaan, hammaskipuihin sekä estetiikan ja purentafunktion heikkenemiseen.

Hammaseroosion tärkeimpänä etiologisena tekijänä ovat hapot, jotka pääsevät kosketuksiin hampaiden kanssa. Hapot voivat olla sisäsyntyisiä, kuten suuhun nouseva mahahappo tai ulkosyntyisiä, kuten hapan ravinto.

Hampaiston eroosiomuutokset tulisi diagnosoida mahdollisimman aikaisessa vaiheessa ja puuttua niiden syihin, jotta vaurioiden eteneminen saataisiin pysäytettyä ja oireilta vältyt- täisiin. Hampaiston eroosiomuutosten kliininen diagnosointi voi kuitenkin olla etenkin muutosten alkuvaiheessa haasteellista. Diagnostiikan tueksi ja tutkimuskäyttöön on kehitetty erilaisia indeksejä, joiden avulla vauriot voidaan luokitella. Osa indekseistä, kuten Basic Erosive Wear Examination (BEWE), ottaa kantaa myös hoitolinjauksiin.

Indeksien toisistaan poikkeavat arviointikriteerit ovat vaikeuttaneet etenkin tutkimustulosten vertailua, ja hammaseroosion esiintyvyys vaihteleekin tutkimuksesta ja käytetystä indeksistä riippuen välillä 4–100% väestötasolla. Yhteisen, kansainvälisesti käytetyn, indeksin tarve onkin todettu useassa aihetta käsittelevässä tutkimuksessa.

Tämä tutkimus koostuu hammaseroosiota ja hampaiden erosiivista kulumista käsittele- västä kirjallisuuskatsauksesta sekä Itä-Suomen yliopiston hammaslääketieteen opetusklinikalle tehdystä ohjeesta. Kirjallisuuskatsauksen teoriaosuudessa käsitellään hammaseroosioon etiologiaa, kliinistä kuvaa ja diagnosointia sekä eroosiolta suojaavia tekijöitä ja korjaavan hoidon vaihtoehtoja. Tulososiossa käsitellään olemassa olevia, hampaiden kulumisen arviointiin tehtyjä indeksejä ja niiden käyttökelpoisuutta kliinisessä työssä.

Itä-Suomen yliopiston hammaslääketieteen opetusklinikalla eroosiovauriot on tullut luokitella BEWE-indeksin avulla osana kliinistä tutkimusta vuodesta 2018 lähtien. BEWE- indeksin käyttö ei ole kuitenkaan vielä muodostunut useimmille opiskelijoille selkeäksi rutiiniksi. Tutkimuksen liitteenä olevan ohjeistuksen tarkoituksena on antaa opiskelijoille selkeät, konkreettiset ja helposti saatavilla olevat ohjeet BEWE-indeksin käyttöön sekä eroosiopotilaiden hoitoon.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Dentistry

ROPONEN, MATTI J.: Classification and treatment of erosive tooth wear– BEWE-index guide for dental clinic

Thesis, 41 pages, 1 appendix

Tutors: DDS, Clinical teacher Satu Spets-Happonen, DDS, University teacher Satu Korpisaari

May 2020

Keywords: Tooth erosion, wear, index, etiology

Tooth erosion, that is, the dissolution of the hard tissues of the teeth by acids of non- bacterial origin, and consequent erosive tooth wear are an increasingly common problem.

The topic is also increasingly of interest to researchers around the world. Untreated tooth erosion and erosive tooth wear can lead to tooth sensitivity and toothache and impair aes- thetics and bite function.

The main etiological factors in tooth erosion are acids that come into contact with the teeth. The acids may be intrinsic, such as stomach acid rising to the mouth, or extrinsic, such as an acidic diet.

Erosive wear should be diagnosed at the earliest possible stage and the causes addressed in order to stop the progression of damage and avoid symptoms. The clinical diagnosis of dental erosion however can be challenging, especially in the early stages. To support diagnosis and research on the subject, various indices have been developed for classifying le- sions. Some indices, such as the Basic Erosive Wear Examination (BEWE), also give guidance on treatment.

Divergent evaluation criteria of the indices have made it difficult to compare survey results. The incidence of dental erosion has been reported to vary between 4 and 100% at the population level, depending on the survey and the index used. The need for a common, internationally used index has been identified in several studies on the subject.

This study consists of a review of the literature on dental erosion and erosive tooth wear, as well as guidelines for use at the dental teaching clinic of the University of Eastern Finland.

The theoretical part of the literature review deals with the etiology, clinical presentation and diagnosis of dental erosion, as well as protective factors and treatment options. The results section deals with existing indices for assessing tooth wear.

At the dental teaching clinic of the University of Eastern Finland, erosive wear has been classified using the BEWE as part of clinical examination since 2018. However for most students, the use of the BEWE-index has not yet become routine. The purpose of the guidance attached to this study is to provide students with clear, practical and easily accessible guidelines for the use of the BEWE-index and for the treatment of patients with erosion.

(4)

SISÄLTÖ

1. JOHDANTO ... 6

2. TEOREETTINEN TAUSTA ... 8

2.1 Hampaiden kuluminen ja hammaseroosio ... 8

2.2 Esiintyvyys ... 9

2.3 Etiologia ... 10

2.3.1 Käyttäytymistekijät ... 12

2.3.1.1 Ravinto ... 12

2.3.1.2 Suun omahoito ... 14

2.3.1.3 Sairaudet ... 15

2.3.1.4 Lääkitykset ... 16

2.3.1.5 Muut ... 17

2.3.2 Biologiset tekijät ... 17

2.3.2.1 sylki ... 17

2.3.2.2 Hyposalivaatio ... 19

2.3.2.3 Pellikkeli ... 20

2.3.2.4 Muut ... 21

2.3.3 Kemialliset tekijät ... 21

2.4 Kliininen kuva ja diagnostiikka ... 23

2.5 Erosiiviselta kulumiselta suojautuminen ja eroosiomuutosten hoito ... 26

2.5.1 Etiologian selvittäminen ... 27

2.5.2 Erosiivisen kulumisen pysäyttäminen ... 28

2.5.3 Korjaava hoito ... 30

2.6 Dokumentointi ja seuranta ... 31

3. TUTKIMUKSEN TAVOITE ... 32

4. AINEISTO JA MENETELMÄT ... 32

5. TULOKSET ... 33

5.1 Eroosiomuutosten luokittelu ja käytetyt indeksit ... 33

5.1.1 Ecclesin indeksi ... 34

5.1.2 Tooth Wear Index ... 36

5.1.3 Bewe-indeksi ... 37

5.1.4 Muut eroosioindeksit ... 39

5.2 BEWE-indeksin klinikkaohje ... 40

6. POHDINTA ... 40

(5)

7. LÄHTEET ... 44

LIITE 1. BEWE-INDEKSIN KLINIKKAOHJE ... 51

(6)

1. JOHDANTO

Hammaseroosio tarkoittaa kemiallista prosessia, jossa hampaan kovakudokset alkavat liueta sellaisten happojen vaikutuksesta, jotka eivät ole peräisin bakteereista. Kun kiilteen ja dentiinin mineraalit liukenevat happojen vaikutuksesta, hampaan pinta muuttuu peh- meämmäksi ja näin se on normaalia tilannetta alttiimpi mekaanisesta rasituksesta, kuten attritiosta ja abraasiosta, johtuvalle kulumiselle. Tätä monesta tekijästä johtuvaa tilaa kut- sutaan hampaiden erosiiviseksi kulumiseksi, josta käytetään kirjallisuudessa yleisesti ly- hennettä ETW (erosive tooth wear) (Huysmans ym. 2011). Vaikka hampaiden kuluminen iän myötä erinäisistä syistä onkin fysiologinen ilmiö, voidaan sitä pitää patologisena, mi- käli se tapahtuu huomattavasti normaalia nopeammin tai siitä koituu potilaalle haittaa.

Hampaiden erosiivinen kuluminen voi johtaa hampaiden hypersensitiivisyyteen, estetiikan heikkenemiseen ja pitkälle edetessään myös purentafunktion heikkenemiseen. Ham- maseroosioon vaikuttavat useat eri tekijät, mutta sen pääsyynä voidaan pitää happoja.

Hampaiden altistuminen hapoille voi johtua sisäisistä tai ulkoisista tekijöistä. Hampaat voivat altistua sisäsyntyiselle happamuudelle esimerkiksi sairauksien, kuten refluksitaudin tai oksentelun seurauksena, tai ulkosyntyiselle happamuudelle esimerkiksi ruuan ja juoman, sekä lääkeaineiden tai ravintolisien seurauksena (Carvalho ym. 2016).

Hammaseroosio on pitkään tiedossa ollut ilmiö, joka ei ole juurikaan kiinnostanut tutkijoita tai kliinikoita. Viime vuosina tilanteessa on kuitenkin tapahtunut muutosta. Lisääntynyt kiinnostus hammaseroosiota ja hampaiden erosiivista kulumista kohtaan johtuu osittain siitä, että eroosio ja sitä seuraavat ongelmat ovat yhä yleisempi ja yhä nuoremmilla potilailla esiintyvä ongelma. Hammaseroosion yleistymiseen vaikuttavat erityisesti happamien ruokien ja juomien, kuten virvoitus- ja urheilujuomien lisääntynyt käyttö sekä napostelu- kulttuuri. Vallitsevaa käsitystä hammaseroosion lisääntymisestä ei kuitenkaan voida täysin perustella tutkimustiedolla, sillä vanhempia tutkimuksia asiasta on vähän. Lisäksi tutkimustulosten vertailu keskenään on ollut vaikeaa tutkimuksissa käytetyistä erilaisista mitta- us- ja diagnostiikkamenetelmistä johtuen (Huysmans ym. 2011, Lussi ym. 2015, Lussi 2012) .

Ensimmäisiä kliinisiä esimerkkejä erosiivisesta kulumisesta huomattiin, kun amalgaami- täytteet jäivät koholle hampaan kuluessa ajan myötä täytteen ympäriltä. Myös ilmiöt kuten

(7)

erosiivisesta kulumisesta johtuvat hypersensitiivisyys ja hampaan pintarakenteen muutokset ovat näkyneet kirjallisuudessa pitkään (Young ym. 2008). Erosiivista kulumista, sen vakavuutta ja sen etenemisnopeutta on ollut aiemmin vaikeaa arvioida ja dokumentoida yhteisten työkalujen puuttumisen vuoksi. Lisäksi aiheesta tehtyjen tutkimusten tulokset ovat olleet vertailukelvottomia, yhteisten arviointi- ja mittaustekniikoiden puuttuessa. Ny- kyään on yleisesti tiedossa, että erosiivisen kulumisen kliinisiä merkkejä ovat hampaan pinnan muotojen katoaminen, kuppimaiset muutokset hampaiden pinnoilla, kiilteen him- meneminen sekä koholla olevat täytteet (Young ym.2008, Bartlett ym. 2008).

Erosiivisen kulumisen arvioimiseksi on kehitetty niin sanottuja indeksejä, joiden avulla kliinikot ja tutkijat voisivat tehokkaasti ja toistettavasti arvioida muutosten laajuutta ja ke- hittymisnopeutta sekä hyödyntää niitä kliinisessä työssä (Young ym.2008, Bartlett ym.

2008). Tällä hetkellä laajimmin käytössä oleva erosiivisen kulumisen arviointimenetelmä

on vuonna 2008 ilmestynyt Basic Erosive Wear Examination (BEWE), jonka käyttö yleis- tyy edelleen (Bartlett ym 2019). BEWE-indeksi on yksinkertainen vaurioiden luokitteluas- teikko, jonka avulla saadaan luotua kuva erosiivisen kulumisen laajuudesta ja tarvittavista toimenpiteistä vaurioiden etenemisen ehkäisemiseksi. Indeksiä käytettäessä hampaisto jaetaan kuuteen sekstanttiin ja annetaan jokaiselle niistä arvo 0-3, sekstantin pahiten vauri- oituneen hampaan pinnan mukaan. Sekstanttien arvot summataan ja tuloksen perusteella arvioidaan tarvittavat toimenpiteet. (Bartlett ym. 2008)

Erosiivisen kulumisen hoidon tulisi tähdätä ensisijaisesti tilan syiden selvittämiseen sekä eliminoimiseen, jotta vaurioiden eteneminen saataisiin pysäytettyä. Mikäli syntyneet vauriot ovat edenneet pitkälle ja aiheuttavat esimerkiksi kipua tai vihlontaa, voidaan niitä korjata samoin periaattein kuin korjaavassa hammashoidossa yleensäkin, käyttäen samoja hoitomenetelmiä. Vauriot tulee korjata mahdollisimman paljon omaa hammaskudosta säästäen ja puuttua aina ennen korjaavaa hoitoa niiden etiologiaan.

Hampaiden erosiivisen kulumisen korkean prevalenssin ja insidenssin myötä on tärkeää

löytää ja kehittää työkaluja, joiden avulla voitaisiin jo varhaisessa vaiheessa huomata ja pysäyttää ongelma. Vaurioiden kliinisessä diagnosoinnissa ongelmana on muutosten huo- maaminen, niiden ollessa vielä vähäisiä. Myös erosiivisen kulumisen etenemisen tarkka seuraaminen on edelleen vaikeaa tai työlästä (Alaraudanjoki ym. 2017). Lisäksi ideaalille eroosioindeksille, jota voitaisiin käyttää sekä tutkimuskäytössä että kliinisessä työssä, ja

(8)

joka huomiosi vaurioiden etiologian nykyisiä indeksejä paremmin, on edelleen tarvetta (López-Friaz ym. 2012).

2. TEOREETTINEN TAUSTA

2.1 Hampaiden kuluminen ja hammaseroosio

Hampaiden kuluminen voidaan jakaa, lähteestä riippuen, kolmeen tai neljään eri tyyppiin:

Abraasioon, attritioon, eroosioon ja abfraktioon, riippuen kulumisen syntymekanismista.

Abraasiossa kuluminen aiheutuu hampaan ja vieraan materiaalin, kuten hammasharjan tai ruoka-aineen kontaktista hampaan kanssa, kun taas attritiossa kulumisen aiheuttaa hampaiden osuminen toisiinsa esimerkiksi bruksauksen tai pureskelun yhteydessä. Attrition ja abraasion mekaanisesta kulumisesta poiketen eroosio johtuu hammaskudoksen kemialli- sesta liukenemisesta happojen vaikutuksesta. Abfraktion on esitetty johtuvan hampaan kuormittumisesta siten, että hampaan kaula-alueelle syntyy vetojännitystä, tilanteessa jossa hampaan kuormitus ei ole täysin hampaan pituusakselin suuntainen. Jännitys aiheuttaa etenkin dentiiniä kovempaan kiilteeseen mikromurtumia ja murtuma-alue on näin alttiimpi muulle kulumiselle (Shellis ja Addy 2014).

KUVA 1. 25-vuotiaan potilaan vakavasti erosiivisen kulumisen vaurioittamat hampaat.

Potilas on pitänyt sitruunaviipaletta huulen alla ja juonut hedelmämehuja (Gnass ja Lussi 2014).

(9)

Hampaiden eri mekanismeista johtuvalle kulumiselle voidaan osoittaa tyypillisimpiä vaurioita ja kliinisiä merkkejä, joista kulumisen syyn voi tunnistaa. Attritiossa hampaiden hankaaminen toisiinsa synnyttää teräväreunaisia ja kiiltäviä kulumisfasetteja, kun taas ab- raasiovaurion tyyppiesimerkki on hammaskaulojen alueella olevat harjausvauriot. Ham- maseroosiossa tyypillisiä vaurioita ovat hampaiden pintamorfologian ja lopulta koko kiilteen häviäminen (kuva 1) sekä purupintojen kuppimaiset muutokset. Hampaiden kuluminen aiheutuu kuitenkin suun olosuhteissa useasta eri osatekijästä, eikä varioiden syntyä yleensä voida rajata vain yhden tekijän aiheuttamaksi (Shellis ja Addy 2014). Siksi myös hammaseroosion aiheuttamasta kulumisesta puhuttaessa useimmiten on kyseessä hampaiden erosiivinen kuluminen, joka on kemiallis-mekaaninen prosessi. Hampaiden erosiivisessa kulumisessa hapot pehmentävät kemiallisesti hampaan pinnan, jonka jälkeen attritiosta tai abraasiosta johtuva mekaaninen kulutus poistaa pehmentyneen hampaan pinnan huomattavasti normaalitilannetta nopeammin. (Carvalho ym. 2015).

Hammaseroosio ja hampaiden erosiivinen kuluminen sekoittuvat usein kirjallisuudessa.

Useissa artikkeleissa puhutaan erosiivisesta kulumisesta hammaseroosiona ja termit aiheut- tavatkin usein asiasta puhuttaessa hämmennystä. Lisäksi kirjallisuudessa esitellään toistuvasti uusia termejä, jotka tarkoittavat samaa asiaa kuin hampaiden erosiivinen kuluminen.

Tästä syystä vuonna 2019 julkaistiinkin konsensuslausunto, jossa 15 alan asiantuntijaa määrittelivät hampaiden erosiiviseen kulumiseen liittyvät käytetyimmät termit ja niiden tarkoitukset (Schlueter ym. 2019).

2.2 Esiintyvyys

Hampaiden erosiivinen kuluminen on useiden tutkimusten mukaan kasvava ilmiö etenkin länsimaissa. Syynä tähän uskotaan olevan etenkin ruokailutottumusten kuten napostelun, sekä ruokavalion sisältämien happamien ruokien ja juomien lisääntynyt käyttö (Jaeggi ja Lussi 2014). Useat tutkimukset osoittavat prevalenssin vaihtelevan jopa 4 – 100 % välillä väestötasolla (Jaeggi ja Lussi 2014, Vered ym. 2014, Baumann 2017). Lisäksi insidenssin odotetaan kasvavan, kun ihmisten eliniänodote kasvaa ja omat hampaat pysyvät suussa entistä pidempään (Vered ym. 2014). Tulosten suuri hajonta johtuu osittain tutkimusten erilaisista mittaustavoista ja indekseistä, eivätkä ne siksi ole täysin vertailukelpoisia. Tut- kimustulosten perusteella voidaan kuitenkin olettaa prevalenssin kasvavan. Erosiivisen

(10)

kulumisen aiheuttamia vaurioita esiintyy enemmän miehillä kuin naisilla ja niiden esiintyvyys kasvaa iän myötä (Jaeggi ja Lussi 2014, Joshi ym 2016).

Kliinisiä tutkimuksia erosiivisen kulumisen esiintyvyydestä on julkaistu enemmän koskien lapsia ja nuoria, sillä koululaisia on aikuisia helpompaa saada tutkittaviksi. Eroosiovauri- oiden väestötason esiintyvyyden ja jakautumisen ymmärtämiseksi olisi kuitenkin tärkeää saada kerättyä tietoa kaikista ikäryhmistä (Jaeggi ja Lussi 2014).

Salas työryhmineen julkaisi vuonna 2015 systemaattisen katsausartikkelin 8 – 19- vuotiaiden lasten ja nuorten pysyvien hampaiden erosiivisen kulumisen prevalenssista.

Katsausartikkelin aineistona käytettiin 22 tutkimusta aiheesta. Tuloksena prevalenssin kes- kiarvoksi saatiin 30,4% ja hajonta tutkimusten välisissä tuloksissa oli suurta (7,2 – 74,0%).

Hajonnan syyksi ehdotettiin tutkimuksissa käytettyjä erilaisia indeksejä sekä tutkimusten eroja maantieteellisessä sijainnissa. Prevalenssia pidettiin kuitenkin kaiken kaikkiaan kor- keana ja tutkimusryhmä korosti indeksien käytön tärkeyttä kliinisen tutkimuksen apuväli- neenä, mikäli potilaan hampaistossa on erosiivisen kulumisen aiheuttamia vaurioita.

British Dental Journalissa vuonna 2018 julkaistussa katsausartikkelissaan Schlueter ja Lu- ka arvioivat erosiivisen kulumisen maailmanlaajuisen esiintyvyyden vaihtelevan karkeasti maitohampaistossa 30 – 50 %:n ja pysyvissä hampaissa 20 – 45 %:n välillä. Myös he tote- sivat erosiivisen kulumisen prevalenssia koskevien tutkimustulosten suuren variaation ja arvioivat syiden olevan moninaisia. Syiksi arvioitiin muun muassa toisistaan poikkeavia indeksejä ja tutkimusasetelmia, sekä maiden eroja tavoissa ja tottumuksissa. Riskiryhmillä, kuten refluksipotilailla, prevalenssi oli keskimäärin suurempi, mutta myös näiden ryhmien sisällä tulokset vaihtelivat suuresti.

2.3 Etiologia

Hammaseroosion ja hampaiden erosiivisen kulumisen etiologiat ovat osittain toisistaan poikkeavia. Hammaseroosio johtuu hampaiden kovakudosten liukenemisesta happojen vaikutuksesta, kun taas hampaiden erosiivinen kuluminen on monitekijäinen tila, jonka mahdollistaa hampaan pinnan pehmeneminen hammaseroosion vuoksi. Hammaseroosiossa happojen vuoksi pehmentyneen kiilteen tai dentiinin pinnasta kovakudosta menetetään hyvin ohut, noin 2 -3 μm:n kerros kerrallaan (Lussi ja Hellwig 2014) kun taas erosiivisessa

(11)

kulumisessa esimerkiksi attritio ja abraasio nopeuttavat kulumista huomattavasti. Hampai- den erosiivinen kuluminen olisi tutkimuskohteena usein pelkkää hammaseroosiota mielek- käämpi, koska suun olosuhteissa ainoastaan happojen vaikutuksesta johtuvaa eroosiota ei käytännössä esiinny lainkaan. Tilan monitekijäisyydestä johtuen sen tutkiminen on kuitenkin haasteellista (Huysmans ym. 2011, Passos ym. 2019).

Hampaiden erosiiviseen kulumiseen vaikuttavat tekijät voidaan jakaa biologisiin-, kemial- lisiin- ja käyttäytymistekijöihin. Lisäksi siihen vaikuttavat välillisesti myös tekijät kuten sosioekonominen asema ja koulutus (Lussi 2006, Carvalho ym. 2016). Kuva 2. antaa käsi- tyksen, kuinka moni asia tulee huomioida erosiivisen kulumisen etiologiaa selvitettäessä ja samalla auttaa ymmärtämään, miksi toisella potilaalla yksi asia aiheuttaa hampaiston vaurioita ja toisella ei. Hampaan pinnalla useiden tekijöiden yhteisvaikutus määrittää, onko sen hetkinen tilanne hampaan kovakudosten kannalta eroosiota edistävä vai siltä suojaava (Lussi 2006).

Suun omat suojamekanismit kuten normaali syljeneritys ja hapon poistuminen hampaan pinnalta suojaavat hampaita eroosiolta. Riskitekijöiden lisääntyessä tai eroosiolta suojaavi- en tekijöiden heikentyessä, suun tilanne voi muuttua hampaiden kannalta erosiiviseksi ja muutokset voivat edetä tilanteeseen, jota ei voida enää palauttaa ilman korjaavaa hoitoa.

Aluksi erosiivisen kulumisen aiheuttamat muutokset ovat kuitenkin hyvin huomaamatto- mia ja kliinisesti haastavia todeta. Pitkän ajan kuluessa hitaasti etenevät eroosiomuutokset johtavat selkeisiin vaurioihin. (Bartlett 2018).

Hampaiden erosiivisen kulumisen monitekijäisyydestä johtuen, vaurioiden syntymekanis- mit ovat vielä osin tuntemattomia ja niistä on esitetty erilaisia teorioita. Ruben työryhmi- neen esitti vuonna 2019 in vitro tutkimuksessaan, että erosiivisen kulumisen vaurioittamissa hampaissa yleisten okklusaalipinnan kuppimaisten muutosten taustalla on happorasituk- sen lisäksi myös purentavoimat. Tutkimuksessa vertailtiin kolmen kuukauden aikana jatkuvassa happorasituksessa olleita molaarihampaita (n=48), jotka jaettiin kuuteen ryhmään.

Hampaita rasitettiin kahdessa happamuudeltaan eri asteisessa (pH 4,8 ja 5,5) liuoksessa ja lisäksi osaa hampaista kuormitettiin aksiaalisia purentavoimia jäljittelevässä laitteessa, kahdella eri suuruisella voimalla (30 N ja 50 N). Kontrolliryhmän hampaisiin, joita ei kuormitettu mekaanisesti, ei syntynyt kuppimaisia muutoksia, kun taas mekaanisesti kuormitettuihin syntyi. Mekaanisen voiman suurudella oli myös kuppimaisia muutoksia

(12)

lisäävä vaikutus. Kuppimaiset muutokset lähtivät syntymään intaktille kiillepinnalle, joka näyttäisi kumoavan teorian, jossa kuppimaisten muutosten syntyä on perusteltu muun muassa kiillettä pehmeämmän dentiinin nopeammalla kulumisella kuppimaisen muutoksen pohjalta (Ruben ym. 2019).

Kuva 2. Hampaiden erosiiviseen kulumiseen vaikuttavat tekijät (Lussi 2006).

2.3.1 Käyttäytymistekijät

2.3.1.1 Ravinto

Ravintotottumukset muodostavat yhden suurimmista haasteista hampaiden erosiivisessa kulumisessa ja ravinnon onkin ehdotettu olevan tärkein ulkosyntyinen riskitekijä (O’Toole ym. 2017). Mitä useammin happamia ruokia tai juomia nautitaan, sitä suurempi riski on erosiiviselle kulumiselle (Carvalho ym. 2016). Tarkkaa rajaa sille, montako kertaa päiväs- sä happamia tuotteita on turvallista syödä tai juoda, ei ole kuitenkaan voitu osoittaa (O’Toole ym. 2017). Myös nautittavan ravintoaineen lämpötilalla sekä syömis- ja juomistavalla on merkitystä. Erosiivisen juoman lämpötilan noustessa sekä liikkeen myötä ham-

(13)

paita huuhtelevan vaikutuksen kasvaessa, myös mineraalien liukeneminen hammaspinnoil- ta tehostuu (Barbour ja Lussi 2014).

Hammaseroosiota aiheuttavista ruoka-aineista puhuttaessa keskitytään usein happamiin juomiin, mutta myös kiinteät happamat aineet voivat olla erosiivisiä. Esimerkiksi happamat hedelmämakeiset voivat olla tällaisia. Happamien makeisten imeskely ja pureskelu voi tehostaa erosiivista kulumista entisestään. Toisaalta esimerkiksi hedelmämehujen juontia pidetään eroosion kannalta haitallisempana kuin hedelmien syöntiä, koska pureskelu lisää luonnostaan syljen tuotantoa. Pureskelussa erittyvä sylki huuhtelee ja neutraloi happoja hampaiden pinnoilta syömisen loputtua ja eroosioprosessi pysähtyy nopeammin (Barbour ja Lussi 2014). Myös useiden makuvesien ja -vichyjen on todettu lisäävän eroosioriskiä.

Syynä tähän on todennäköisesti vesiin lisättyjen makuaineiden korkea sitruunahappopitoi- suus (Nguyen ym. 2018). Vaikka sokeroimattomien virvoitusjuomien osuus on viime vuosina kasvanut, on niillekin ominaista matala pH, joka johtuu usein juomien sisältämistä

sitruuna-, fosfori-, omena- ja hiilihapoista. Useimpien virvoitus- ja energiajuomien pH vaihtelee 2,5–3,5 välillä ja hammaskiille alkaa liueta, kun suun pH tippuu alle 5,5. (Tah- massebi ym.2019)

Happamien ruokien ja juomien syömisajankohdalla on myös todettu olevan vaikutusta eroosioriskiin. Esimerkiksi hedelmien syönti ruokailun yhteydessä ei kasvattanut eroosioriskiä, kun taas ruokailun välissä syödyt hedelmät kasvattivat riskiä 12-kertaiseksi.

Happamat juomat kasvattivat eroosioriskiä riippumatta siitä, juotiinko niitä aterian yhtey- dessä vai erikseen. Erikseen juotuna riski oli kuitenkin kaksinkertainen. Happaman juoman pitäminen suussa ennen nielaisua 12-kertaisti eroosioriskin ja happamien ruokien tai juomien saanti yli kolme kertaa vuorokaudessa yli 13-kertaisti eroosioriskin. (O’Toole ym.

2017).

Nykyään on saatavilla jo useita tuotteita, kuten tuoremehuja, joihin on lisätty kalsiumia ja näin saatu tuotteen eroosiopotentiaalia pienemmäksi (Barbour ja Lussi 2014). Tämä voi olla merkittävä parannus, sillä Public Health England:n hammasalan kliinikoille vuonna 2017 julkaiseman ohjeistuksen mukaan, erosiivisen kulumisen tärkeimpänä ulkosyntyisenä tekijänä voivat olla hedelmät ja hedelmäpohjaiset juomat.

(14)

2.3.1.2 Suun omahoito

Päivittäisellä hampaiden harjauksella on todistetusti suun terveyttä edistäviä vaikutuksia, mutta harjaustekniikasta ja käytetyistä hammastahnoista riippuen, sillä voi olla hampaiden erosiivisen kulumisen kannalta myös haitallisia vaikutuksia. Hiovat tahnat yhdistettynä voimalliseen harjaustekniikkaan, voivat aiheuttaa abraasiovaurioita ilman happojen aiheuttamaa eroosiovaikutustakin. Eroosion pehmentämässä kiille- tai dentiinipinnassa vaurioiden eteneminen on kuitenkin tutkimusten mukaan nopeampaa. Hammasharjan harjaspään kovuudella ei näytä olevan niin suurta vaikutusta, kuin hammastahnan hankausvaikutuk- sella ja käytetyllä harjausvoimalla (Wiegand ja Schlueter 2014).

Hammastahnassa suuhun ja hampaiden pinnalle voidaan kuljettaa monia suun terveyden kannalta hyödyllisiä aineita, kuten fluoria ja paljastuneita dentiinitubuluksia tukkivia aineita (Wiegand ja Schlueter 2014). Monet hammastahnat sisältävät kuitenkin hiovia aineita, jotka voivat olla hampaiston kannalta haitallisia. Hiovilla ainesosilla pyritään parantamaan tahnan puhdistavia ominaisuuksia sekä mahdollistamaan esimerkiksi värjäymien poiston kautta hampaiden vaaleneminen. Osa valkaisevista ja hankaavista tahnoista sisältää myös pyrofosfaatteja, joilla on hampaan remineralisaatiota häiritseviä ominaisuuksia (Therapia Odontologica 2019). Hammastahnojen hiovuus määritetään RDA-arvolla (Relative Dentin Abrasivity tai Radiotrace Dentin Abrasivity) ja erityisesti korkean RDA-arvon omaavilla tahnoilla on haitallisia vaikutuksia jatkuvassa käytössä. Erityisesti korkean eroosioriskin potilaalla, jolla hampaiden vastustuskyky abraasiota vastaan on huomattavasti heikentynyt, hiovia tahnoja tulisi välttää. Lisäksi kuluneessa hampaassa kiillettä pehmeämpi ja huonommin kulutusta kestävä dentiinipinta voi olla paljastuneena (Wiegand ja Schlueter 2014).

Monet suunhoitotuotteet kuten hammastahnat ja suuvedet ovat pH-arvoltaan happamia ja voivat itsessään suurentaa eroosioriskiä. Tuotteiden happamuudella saadaan aikaan kemiallisesti paremmat edellytykset fluoriyhdisteiden stabiiliudelle sekä hampaan remineralisaa- tiolle. Suunhoitotuotteiden eroosiopotentiaalia on tutkittu kuitenkin vasta vain muutamassa tutkimuksessa, mutta esimerkiksi Listerine-suuhuuhteella on in vitro -tutkimuksessa saatu aikaan hampaiden eroosiomuutoksia (Pretty ym. 2003). On epätodennäköistä, että ham- mashoitotuotteilla saataisiin ohjeiden mukaisella käytöllä vahinkoa aikaiseksi, mutta erityisesti potilailla, joilla syljeneritys on heikkoa ja syljen suojaava ja happoja neutraloiva vai-

(15)

kutus on heikentynyt, on syytä huomioida myös hammashoitotuotteiden happamuus. Hap- pamien suuvesien käyttöä ennen hampaidenpesua tai oksentamisen jälkeen tulee välttää.

(Pretty ym. 2003, Hellwig ja Lussi 2014).

2.3.1.3 Sairaudet

Mahalaukun sisältö on hyvin hapanta ja jos se pääsee erinäisistä syistä nousemaan toistuvasti suuhun, se aiheuttaa eroosioriskin kasvamisen. Syitä mahalaukun sisällön suuhun nousemiseen voivat olla muun muassa refluksitauti, alkoholismi sekä syömishäiriöt, joihin liittyy oksentelua. Oksennustaudit tai raskaudenaikaiset aamupahoinvoinnit ovat kestoltaan väliaikaisia, eivätkä tästä syystä aiheuta yhtä suurta riskiä (Carvalho 2015). Mahan happaman sisällön nousu suuhun aiheuttaa tyypillisesti hampaiden palatinaalisten pintojen vaurioita. Ensimmäisenä vaurioituvat yläinkisiivien palatinaalipinnat, mutta eroosiohaasteiden pitkittyessä myös muiden hampaiden palatinaalipinnat voivat vaurioitua, kuten kuvassa 3.

nähdään (Moazzez ja Bartlett 2014).

Kuva 3. Okklusaalinen näkymä refluksitautia sairastavan potilaan erosiivisen kulumisen vaurioittamasta hampaistosta (Ranjitkar ym. 2012).

Mahaneste, joka pääsee nousemaan suuhun regurgitaation, refluksitaudin tai oksentelun myötä, voi olla erosiivisen kulumisen kannalta ulkosyntyisiä happoja haitallisempaa ja sen aiheuttamat vauriot vakavampia, koska mahanesteen pH on matalampi ja puskurikapasiteetti korkeampi kuin happamissa ravintoaineissa yleensä (Moazzez ja Bartlett 2014). Li- säksi happojen nouseminen suuhun voi olla haitallista myös ruokatorven, nielun ja suun limakalvoille (Ranjitkar ym. 2011).

(16)

Refluksitaudin prevalenssi on lisääntynyt sekä lapsilla että aikuisilla ja refluksitauti voi usein olla potilaalle täysin oireeton. Hampaiden erosiivinen kuluminen voi olla ensimmäi- nen merkki taudista ja hammaslääkärin rooli sen havaitsemissa on tärkeä. Tutkimusten mukaan keskimäärin 24 %:lla refluksitautia sairastavista esiintyi hampaiston erosiivista kulumista ja 32,5 %:lla potilaista, joilla oli erosiivisen kulumisen aiheuttamia vaurioita, oli refluksitauti (Ranjitkar ym, 2011).

Ennen oksentamista on havaittavissa syljen erityksen hetkellinen lisääntyminen, minkä uskotaan ehkäisevän happaman mahan sisällön vaikutusta hampaisiin. Syljen erityksen lisääntymistä ei kuitenkaan havaita refluksitaudista kärsivillä potilailla, koska tila on tah- dosta riippumaton eikä autonominen hermosto ohjaa sitä. Refluksitaudissa lisääntyneen syljen erityksen aiheuttamaa suojaa ei siis synny ja hampaat ovat alttiita suuhun nousevalle happamuudelle. (Buzalaf ym. 2012, Hara ja Zero 2014) Lisäksi kliinisissä tutkimuksissa on todettu refluksitautia sairastavien henkilöiden syljen olevan puskurointikyvyltään heikompaa kuin terveillä henkilöillä, joka voi myös osaltaan selittää refluksipotilaiden eroosiovaurioita (Hara ja Zero 2014).

2.3.1.4 Lääkitykset

Lääkeaineiden eroosiopotentiaaliin vaikuttavat, samalla tavalla kuin ravintoaineiden eroosiopotentiaaliin, aineen pH-arvo, puskurikapasiteetti sekä ionien, kuten kalsiumin ja fluorin pitoisuudet. Lisäksi oleellista on, kuinka usein ja kuinka pitkään aine pääsee vaikuttamaan hampaan pinnalla. Pureskelu- ja imeskelytablettien sekä lääkeliuosten muodossa lääkeaineet pääsevät kosketuksiin hampaiden kanssa ja tästä syystä tulisi suosia nieltäviä tabletteja aina kun se on mahdollista. Lääkeaineet voivat lisäksi aiheuttaa suun kuivuutta, jonka seurauksena syljen hampaita suojaava vaikutus estyy (Hellwig ja Lussi 2014). Ylei- simpiä suun kuivuutta aiheuttavia lääkkeitä ovat verenpainelääkkeet tai psyykenlääkkeet, koska niiden käyttö on yleistä (Meurman 2013). Lisäksi käytössä olevien lääkevalmistei- den määrä vaikuttaa syljeneritykseen. Jo neljällä yhtä aikaa käytössä olevalla lääkeaineella on todettu olevan syljeneritystä heikentävä vaikutus (Närhi ym. 1992).

Lisäravinteet ja vitamiinit ovat usein happamia ja niiden käyttö on lisääntynyt viime aikoi- na. Esimerkiksi C-vitamiinivalmisteet ovat usein pureskeltavassa- tai poretablettimuodos- sa. C-vitamiini purutablettien on todettu voivan laskea suun pH:n jopa alle kahden. Hyvin

(17)

hapan ympäristö yhdistettynä kovan tabletin pureskeluun toistuvasti, lisäävät erosiivisen kulumisen riskiä selvästi. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet selkeän korrelaation hampaiden eroosiomuutosten ja C-vitamiinivalmisteiden käytön välillä (Hellwig ja Lussi 2014).

Lapsille annettavat lääkkeet ovat usein nestemäisessä muodossa ja lisäksi liuokset sisältä- vät makeutusaineita tai sokeria. Usein annettuna ja pitkäaikaisessa käytössä osalla lapsilla käytetyistä lääkeaineista on eroosiota aiheuttavia vaikutuksia (Arora ym. 2012).

2.3.1.5 Muut

Hampaiden erosiivisen kulumisen yleisimpiä aiheuttajia ovat hapan ravinto tai sairaudet kuten reflukstitauti, mutta sille voivat altistaa yllättävätkin tekijät kuten kestävyysliikunta tai uimahallien allasveden kloori (Buzalaf ym. 2012). Näin myös ammatti tai harrastukset voivat lisätä yksilön eroosioriskiä. Esimerkiksi patteritehtaiden työntekijöiden sekä vii- ninmaistajilla hampaissa on todettu normaalia enemmän erosiivisen kulumisen aiheuttamia vaurioita (Barbour ja Lussi 2014).

2.3.2 Biologiset tekijät

2.3.2.1 sylki

Sylki on tärkein eroosiolta suojaava biologinen tekijä (Buzalaf ym.2012, Hara ja Zero 2014). Sen eritys lisääntyy automaattisesti, kun suuhun laitetaan jotain hapanta. Sylki huuhtelee eroosiota aiheuttavia aineita pois suusta ja hampaiden pinnoilta sekä neutraloi ja puskuroi happoja ja näin lyhentää erosiivisen aineen vaikutusaikaa. (Carvalho 2016.) Syl- jen sisältämät mineraalit suojaavat hampaita eroosiolta ja nopeuttavat remineralisaatiota.

Lisäksi syljen makromolekyyleistä muodostuu hampaiden pinnalle hampaita suojaava pellikkeli, joka osaltaan rajoittaa happojen aiheuttamaa hampaiden pinnan liukenemista.

Kaikki syljen monista eroosiolta suojaavista ominaisuuksista ovat riippuvaisia syljen eri- tyksestä ja näin syljen erityksen väheneminen lisää hampaiden eroosioriskiä (Hannig M ja Hannig C 2014, Carvalho ym. 2016).

(18)

Syljen suojaavat vaikutukset alkavat usein jo ennen eroosiota aiheuttavan aineen pääsemis- tä suuhun ja ne jatkuvat vielä eroosiovaikutuksen jälkeen. Ennen eroosiovaikutusta ruokien tai juomien näkeminen ja haistaminen voivat lisätä syljen eritystä. Samoin ennen oksentamista autonominen hermosto saa syljen erityksen lisääntymään. Kun happopitoinen aines pääsee suuhun, syljen eritystä lisäävät niin kemiallinen kuin mekaaninen stimulaatio. Hap- pamat ja eroosiopotentiaaliltaan suuret aineet voivat moninkertaistaa syljen erityksen.

Myös ienten mekanoreseptorien venytyksen uskotaan lisäävän syljen eritystä. Kun eroosiota aiheuttava aine on poistunut hampaiden pinnoilta, syljen sisältämät mineraalit auttavat remineralisoimaan happojen vaikutuksesta demineralisoituneita hampaiden kovakudoksia.

(Hara ja Zero 2014).

Syljen eroosiolta suojaavaan vaikutukseen vaikuttavat syljen erityksen lisäksi myös syljen koostumus. Mukoosin syljen on todettu suojaavan hampaita seröösiä sylkeä huonommin.

Syljen suojaava vaikutus vaihtelee myös suun eri alueilla. Hampaat jotka ovat lähellä iso- jen sylkirauhasten ulostuloaukkoja ovat todennäköisesti paremmin suojattuna eroosiolta ja erosiiviselta kulumiselta, kuin sellaisilla alueilla olevat hampaat, joihin syljen huuhteleva vaikutus ei pääse yhtä hyvin vaikuttamaan (Lussi ym. 2012). Erosiivista kulumista voivat edesauttaa tekijät, kuten kielen ja poskien limakalvojen liikkeiden kuluttava vaikutus (Hara ja Zero 2014).

Vetykarbonaatti on syljen puskurikapasiteetin kannalta tärkein tekijä ja sen pitoisuus syl- jessä voi nousta leposyljen 5 mmol/l pitoisuudesta stimuloidun syljen jopa 60 mmol/l.

Myös divetyfosfaatilla on vaikutusta puskurikapasiteettiin, mutta se on huomattavasti ve- tykarbonaatin vaikutusta pienempi (Hara ja Zero 2014). Hampaiden kannalta tärkeimmät syljen sisältämät ionit ovat kalsium, fosfori ja fluori, jotka suojaavat demineralisaatiolta ja edistävät remineralisaatiota (Baumann ym. 2017).

Lussi työryhmineen vertaili vuonna 2012 tutkimuksessaan pH-arvoja koehenkilöiden hampaiden pinnoilta appelsiinimehun juomisen jälkeen. Tutkimuksessa oli koehenkilöinä potilaita, joilla oli eroosiovaurioita hampaissa sekä potilaita, joilla ei ollut eroosiovaurioita.

Tutkimuksen tuloksena todettiin, että potilailla, joiden hampaissa oli eroosiovaurioita, pH- arvo hampaiden pinnalla laski alhaisemmaksi ja pysyi pidempään alhaisena kuin kontrolli- ryhmällä. Syljen eritysnopeuksissa ei ollut suuria eroja koehenkilöiden välillä ja ainut sel-

(19)

keä ero löydettiin sylkien puskurikapasiteeteista. Eroosiopotilaiden syljen puskurointikapa- siteetti oli kontrolliryhmään verrattuna heikompi.

2.3.2.2 Hyposalivaatio

Normaali leposyljen eritys vaihtelee välillä 0,3-0,4 ml/min. Patologisena hyposalivaationa pidetään arvoja, jotka alittavat 0,1 ml/min. Stimuloidun syljen eritys vaihtelee normaalisti välillä 1,5 - 2,0 ml/min ja hyposalivaationa pidetään arvoja jotka alittavat 0,5 - 0,7 ml/min (Pedersen ym. 2018).

Hyposalivaatio on yleinen ongelma ja siitä kärsii noin 15-30% väestöstä. Syljen erityksen vähenemiseen voivat vaikuttaa lääkitykset ja sairaudet, kuten Sjögrenin syndrooma, reu- mataudit ja diabetes sekä kasvojen tai kaulan alueen sädehoito. Lisäksi menopaussi, ruo- kavalio sekä liikuntatottumukset ovat yleisiä syljen eritykseen vaikuttavia tekijöitä (Meur- man 2013, Delgado ym. 2016). Syljen erityksen vähenemisellä on hampaiden eroosioriskin kasvamisen lisäksi monia muitakin potilaan kannalta haitallisia vaikutuksia, kuten niele- misvaikeudet, puhevaikeudet sekä pahanhajuinen hengitys (Hara ja Zero 2014, Pedersen ym. 2018). Tästä syystä suunhoidon ammattilaiset suosittelevat usein hyposalivaatiosta tai kserostomiasta kärsiville potilaille kuivan suun tuotteita, joiden tarkoituksena on helpottaa oireita. (Delgado ym. 2016). Hyposalivaatiopotilaille suositellaan usein myös veden juontia pitkin päivää suun kostuttamiseksi. Juomana ei tule kuitenkaan käyttää esimerkiksi happamia maustettuja kivennäisvesiä, jotka voivat lisätä eroosioriskiä (Hellwig ja Lussi 2014).

Delgado työryhmineen testasi vuonna 2016 julkaistussa tutkimuksessaan kuivalle suulle tarkoitettujen tuotteiden pH-arvoja ja eroosiopotentiaalia. Eroosiopotentiaalia testatessa kontrolliaineina toimivat hanavesi ja sitruunahappo. Kolme tuotetta seitsemästä ei aiheuttanut eroosiovaurioita testin aikana ja neljällä eroosiovaurioita saatiin aikaiseksi. Pahiten eroosiota aiheuttanut tuote sai aikaan 9,6% kovakudoskadon (vrt. sitruunahappo 18,77%).

Tutkimuksessa todettiin neljän tuotteen seitsemästä sisältävän sitruunahappoa ja yhden tuotteen pH-arvon olevan jopa 3.03. Tuotteiden pH-arvon ja eroosiopotentiaalin välillä oli vahva korrelaatio. Osaa testatuista tuotteista suositeltiin käyttämään pitkin päivää sekä käytettäessä purskuttelemaan ja pitämään tuotetta suussa.

(20)

Hyposalivaatiopotilaiden hampaiden erosiivisen kulumisen ehkäisemisestä on vasta vähän tutkittua tietoa. Hoitona suositellaan yleisesti syljen eritystä stimuloivia tuotteita. Lisäksi vahvasti fluorattuja ja kalsiumia sisältäviä hammastahnoja on ehdotettu käytettäviksi (Hara ja Zero 2014).

2.3.2.3 Pellikkeli

Pellikkeli on puoliläpäisevä kalvo ja diffuusioeste, joka muodostuu kaikille hammaspinnoille, jotka ovat suuontelossa ja joka liukenee pois jatkuvasti happoaltisuksen aikana.

(Baumann ym 2017). Pellikkeli muodostuu syljen, ientaskunesteen, veren, bakteerien, li- makalvon ja ravinnon makromolekyyleistä. Se suojaa hampaita osittain eroosiolta, mutta ei pysty ehkäisemään sitä kokonaan. Pellikkelin tärkein eroosiolta suojaava tekijä on toden- näköisesti sen pohjakerroksessa sijaitsevat proteiinit ja peptidit, jotka sitovat kalsiumia ja fosfaattia. Tämä auttaa pitämään kalsiumin ja fosfaatin konsentraation pellikkelin sisällä suurempana ja näin suojaamaan kiilteen pintaa demineralisaatiolta. Pellikkelin verkkomai- sesta rakenteesta johtuen ionit pääsevät kuitenkin liikkumaan sen läpi, mikä on tärkeää kovakudosten remineralisaation kannalta (Hannig ja Hannig 2014).

Pellikkelin eroosiota vastaan antamaan suojaan vaikuttavat sen koostumus, paksuus, kehit- tymisaika sekä eroosiovaikutuksen aggressiivisuus. (Hara ja Zero 2014) Esimerkiksi kahden tunnin aikana kehittyneen pellikkelin on todettu vähentävän appelsiinimehun eroosio- vaikutuksia kiilteelle 10 minuutin ajan. 20 minuutin jälkeen suojaavaa vaikutusta ei enää ollut. Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että kahden tunnin aikana kehittynyt pellikkeli ei antanut minkäänlaista suojaa dentiinipinnalle, mutta selkeää syytä tälle ei tiedetä (Hara ym. 2006).

Baumann työryhmineen testasi vuonna 2017 julkaistussa tutkimuksessaan syljen kalsiumionikonsentraation vaikutusta pellikkelin antamaan suojaan hammaseroosiota vastaan.

Kovakudosnäytteitä käsiteltiin normaalissa syljessä, keinosyljessä, sekä suodatetussa syl- jessä, ennen kuin ne altistettiin eroosiolle. Testin tuloksena huomattiin, että syljen eroosiolta suojaava vaikutus riippuu proteiinien ja ionikonsentraation yhteisvaikutuksesta. Sekä syljen sisältämät proteiinit että ionit suojaavat itsessään hampaita eroosiolta, mutta niiden konsentraatioiden suhteella voi olla vaikutusta eroosiolta suojaavaan vaikutukseen sitä parantavasti tai heikentävästi. Kun kalsiumkonsentraatio on matala, syljen proteiinit sitou-

(21)

tuivat kiilteen kalsiumiin muodostaen pellikkelin, mutta tällöin sylki on kaukana saturaa- tiopisteestä kalsiumin suhteen ja siihen voi liueta enemmän kalsiumia hampaista. Toisaalta tilanteessa, jossa syljen kalsiumionikonsentraatio on suuri, voivat proteiinit sitoutua syljen vapaisiin kalsiumioneihin kiilteen kalsiumin sijaan. Tällöin pellikkelin muodostuminen voi olla heikompaa, mutta toisaalta syljen saturaatiopiste kalsiumionien suhteen on lähempänä.

Viimeisimmät tutkimukset ovat osoittaneet, että pellikkeli muodostuu jopa yli 130:sta eri proteiinista, jotka luovat pellikkelissä kolme ryhmää. Ensimmäinen ryhmä muodostuu proteiineista, jotka sitovat kalsiumioneja, toinen ryhmä sitoo fosfaatti-ioneja ja kolmas ryhmä muodostuu proteiineista, jotka sitoutuvat toisiin proteiineihin. Kalsiumia ja fosfaattia sitovat proteiinit osallistuvat pääasiassa pellikkelin muodostumiseen sen alkuvaiheessa (5-10 min) ja toisia proteiineja sitovat proteiinit ovat osallisena pellikkelin muodostumisen myö- hemmässä vaiheessa (Hannig ja Hannig 2014).

2.3.2.4 Muut

Hampaiden erosiiviseen kulumisen vaikuttavia biologisia tekijöitä ovat syljen eritys ja sen ominaisuudet, pellikkeli, hampaiden ja suun pehmytkudosten anatomia sekä pehmytkudosten liikkeet (Barbour ja Lussi 2014). Hampaisiin vaikuttavat suussa monet tekijät. Esimer- kiksi sylkirauhasten ulostuloaukkojen läheisyydessä oleviin hampaisiin voi kohdistua suurempi huuhteluvaikutus erittyvästä syljestä, kun taas osaan hampaista voi kohdistua sijain- nista riippuen esimerkiksi kielen tai poskien limakalvojen vaikutuksesta muita hampaita suurempi mekaaninen kulutus (Zero ja Hara 2014).

2.3.3 Kemialliset tekijät

Aineiden eroosiopotentiaaliin vaikuttavat useat kemialliset tekijät ja edellytyksenä hampaiden eroosiolle on riittävän alhainen pH. pH:n madaltumisen aiheuttaa vesiliuokseen dissosioituva happo, jolloin liuokseen syntyy happamuuden aiheuttavia oksoniumioneita.

Oksoniumionikonsetraatio ja sen mukaan määräytyvä pH riippuu hapon määrästä, sekä kyseisen hapon happovakiosta. Vahvat hapot kuten mahanesteen sisältämä suolahappo dissosioituvat suun olosuhteissa täydellisesti ja ovatkin eroosion kannalta erityisen haitallisia. Aineiden eroosiopotentiaaliin vaikuttavat myös kalsium-, fosfaatti- ja fluoridipitoisuu-

(22)

det sekä aineen puskurikapasiteetti. (Lussi 2006, Barbour ja Lussi 2014) Hammaseroosiota yleisimmin aiheuttavista hapoista kaikki muut paitsi suolahappo, ovat heikkoja happoja.

Tällaisia ovat esimerkiksi sitruunahappo, etikkahappo, hiilihappo, fosforihappo, maitohap- po, omenahappo, oksaalihappo sekä viinihappo.

Kiilteen kriittisenä pH-arvona pidetään yleisesti 5,5:ttä, mutta arvo saattaa vaihdella suussa muista tekijöistä johtuen. Kriittisen pH:n alittavilla arvoilla kiilteen mineraalit alkavat liu- kenemaan hampaan pinnalta. Mikäli happamassa liuoksessa on kuitenkin suuri kalsium-, fosfori- tai fluoridipitoisuus, voi kiilteen kriittinen pH tämän liuoksen osalta olla normaalia matalampi (Ruben ym. 2019). Esimerkiksi kahden eri appelsiinimehun vaikutus voi olla hampaiden kannalta täysin erilainen, jos toiseen lisätään kalsiumia, vaikka molemmat ovat pH-arvoltaan happamia kuten kuva 4. osoittaa. (Barbour ja Lussi 2014). pH-arvon lisäksi erityisesti aineen puskurikapasiteetilla on suuri merkitys sen eroosiopotentiaalin kannalta (Buzalaf ym. 2018).

Kuva 4. Appelsiinimehuun lisätty kalsium ehkäisee pinnan demineralisoitumista matalasta pH:sta huolimatta (Barbour ja Lussi 2014).

(23)

Useissa tutkimuksissa on pohdittu sitruunahapon kalsiumioneja kelatoivien ominaisuuksi- en vaikutuksia eroosioon. Sitruunahapon kyky muodostaa kelaatteja metalli-ioneista, kuten kalsiumista, vaikuttaa liuoksen kylläisyyteen kyseisen ionin osalta sitä madaltavasti. Liu- oksen kalsiumionikonsentraation madaltuessa, liuoksen eroosiopotentiaali kasvaa. Sitruu- nahapon kelaatiokyky riippuu liuoksen pH-arvosta. pH:n ollessa 3, vain 3% sitruunahapon anioneista kykenee kelaatioon, kun taas pH-arvolla 6 siihen kykenee 93% anioneista. Sit- ruunahappoa sisältävät tuotteet ovat usein pH-arvoltaan matalia, mikä pienentää kelaation merkitystä eroosion kannalta, kun taas korkeamman pH:n liuoksissa, kun kelaatiota tapahtuu enemmän, mineraalien liukeneminen hampaiden pinnoilta on muutoin hidasta (Shellis ym. 2014). Sitruunahapon kelaatiolla ei näyttäisi, tämän hetkisen tiedon mukaan, olevan suun olosuhteissa juurikaan merkitystä hammaseroosioon (Buzalaf ym. 2018).

Mikäli happamaan tuotteeseen lisätään kalsium-, fosfori- tai fluoridi-ioneja, eli samoja ioneja, joita hampaan pinnalta eroosiotilanteessa liukenee, saavutetaan liuoksen kylläisyys näiden ionien osalta nopeammin ja tuotteen eroosiopotentiaali pienenee. Lämpötilan noustessa ja eroosiota aiheuttavan aineen liikkuessa hampaan pinnalla, eroosion aiheuttama liukeneminen taas nopeutuu, joten myös nautittavan ravintoaineen lämpötilalla sekä syö- mis- ja juomistavalla on vaikutusta (Barbour ja Lussi 2014). Eroosiopotentiaaliltaan suur- ten juomien purskuttelu voi edistää erosiivista kulumista entisestään, kun nesteen liike suussa kuljettaa hampaan pinnalle jatkuvasti uutta, vielä suun olosuhteissa neutraloimatu- matonta happoa (Public Health England 2017).

2.4 Kliininen kuva ja diagnostiikka

Hampaiden erosiivisen kulumisen diagnosointi on tärkeää tehdä mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, jotta tilanteeseen voidaan puuttua ajoissa ja vaurioiden pidemmälle eteneminen estää. Erosiivinen kuluminen saatetaan huomata jo aikaisessa vaiheessa, mutta ongel- maan puututaan kuitenkin usein vasta kun hampaissa on jo oireita paljastuneen dentiinipinnan vuoksi tai hampaiston ulkonäkö tai purenta on muuttunut. Syynä tähän on, että alkuvaiheessa hampaistomuutokset luokitellaan usein normaaliksi kulumiseksi eikä tarvetta ehkäiseville toimenpiteille nähdä. Lisäksi alkavien vaurioiden havaitseminen kliinisesti voi olla haastavaa. Ongelmana on pitkään ollut myös, ettei erosiivisen kulumisen aiheut- tamien vaurioiden havaitsemiseksi ole mitään laitetta tai apuvälinettä. Ainut tapa todeta

(24)

muutokset hampaistossa on kliininen tutkimus ja kliinikon arvio tilanteesta. (Lussi 2006, Lussi ja Hellwig 2014).

Vaurioiden initiaalivaiheessa mineraalien liukeneminen hampaan pinnalta tapahtuu mikro- skooppisella tasolla. Tällaisten vaurioiden havaitsemiseen tarvittavia laitteita on useita erilaisia, mutta niitä voidaan käyttää lähinnä in vitro tutkimuksissa, eivätkä ne näin ollen sovellu kliinisen työn tueksi. Initiaalivaiheen muutoksia voidaan tutkia esimerkiksi pyyh- käisyelektronimikroskoopilla tai pinnan mikrokovuutta mittaavien laitteiden avulla (Attin ja Wegehaupt 2014).

Viimeaikoina yleistyneiden digitaalisten jäljennöslaitteiden käyttöä hampaiden kulumisen arvioinnissa on alettu tutkimaan. Aiheesta on vasta vähän tutkittua tietoa, mutta osa tutki- muksista ehdottaa digitaalisten jäljennösten olevan kliinistä tutkimusta parempi tapa erottaa kulumismuutoksia hampaistosta (Al-Omiri ym. 2013). Etenkin initiaalivaiheen kulumismuutosten diagnosoinnin on todettu olevan tarkempaa digitaalisilta 3D-malleilta, klii- niseen tutkimukseen verrattuna. 3D-mallin mahdollistama kuvan suurentaminen ja mallin katseleminen eri katselukulmista, ilman aikarajoitteita, tai syljen ja pehmytkudosten aiheuttamaa häiriötä, helpottaa initiaalimuutosten havaitsemista (Alaraudanjoki ym. 2017).

Hampaiden erosiivisen kulumisen merkkejä ovat hampaan pinnan muotojen, kuten kehi- tysuurteiden katoaminen. Tästä seuraa hampaan pinnan tasoittuminen ja muuttuminen silkkimäisen himmeäksi. Vaurioiden edetessä merkkejä voivat olla kuppimaiset tai uramai- set muutokset okklusaalipinnoilla, sekä hampaan värin muuttuminen. Vanhat täytteet jää- vät usein koholle hammaskudoksen liuetessa niiden ympäriltä. Pitkälle edenneissä vaurioissa hampaiden koko okklusaalipinnan muoto voi tasoittua ja pinnoille muodostuu kove- ria muotoja. Lisäksi inkisiivien ohentuessa erosiivisen kulumisen myötä, niiden kärjet voivat lohkeilla ja rispaantua. Dentiinipinta on usein paljaana pitkälle edenneissä vaurioissa.

(Lussi 2006, López-Friaz ym. 2012, Carvalho ym. 2016).

(25)

Kuva 5. Vakavasti erosiivisen kulumisen vaurioittamissa hampaissa on näkyvillä paljastu- nut dentiinipinta ja koholla olevat yhdistelmämuovitäytteet (Barbour ja Lussi 2014).

Hampaiden ienrajaan muodostuu normaalisti eroosiolta suojassa oleva vyöhyke, joka jää muuten erosiivisen kulumisen vaurioittamissa hampaissa selkeästi näkyviin. Ienrajassa oleva plakkikerros sekä ientaskunesteen virtaus estävät happojen vaikutuksen alueella (Featherstone 2006). Eroosiovaurioita esiintyy sekä maitohampaissa että pysyvissä hampaissa ja ne ovat molemmissa samankaltaisia. Vauriot voivat esiintyä paikallisesti vain tietyssä paikassa hampaistossa tai kauttaaltaan, riippuen vaurioiden etiologiasta (Carvalho 2016). Etenevien eroosiovaurioiden pinta on yleensä puhdas ja himmeä, koska hampaan pinnasta kuluu jatkuvasti materiaalia pois. Mikäli vaurioissa on värjäymiä, voivat ne olla aiemmin syntyneitä ja jo pysähtyneitä (Kontaxopoulou ja Alam 2015).

Diagnosoinnissa ja hoidontarvetta määritettäessä tulee pitää mielessä, että hampaiston kuluminen on normaali iän myötä tapahtuva ilmiö. Ihmisen hampaat joutuvat alttiiksi monen- laiselle rasitukselle, eikä niiden kulumista voida kokonaan estää. Hampaiston kuluminen luokitellaan patologiseksi vasta, kun kuluminen on nopeaa, tai voidaan olettaa, että hampaiston kuluminen aiheuttaa potilaalle ongelmia tulevaisuudessa. Lisäksi eroosiovaurioita tulee arvioida myös niiden etenemisen kannalta (Carvalho 2016, Public Health England 2017). Erityisesti lapsilla alkavien muutosten diagnosointi ja erosiiviseen kulumiseen puuttuminen on tärkeää, vaikka tilanne ei sillä hetkellä vaikuttaisi lapsen elämään millään tavalla. Aikaisessa vaiheessa pysyvään hampaistoon syntyneet eroosiovauriot voivat myö- hemmässä vaiheessa heikentää koko hampaiston ennustetta ja vaatia mittavia korjaavia toimenpiteitä. Myös maitohampaiden eroosiovauriot on tärkeää huomioida, sillä ne ennus- tavat vaurioiden syntyä myös tulevissa pysyvissä hampaissa (Carvalho ym. 2014).

(26)

2.5 Erosiiviselta kulumiselta suojautuminen ja eroosiomuutosten hoito

Erosiivinen kuluminen aiheuttaa peruuttamattomia vaurioita hampaistoon. Vaurioiden to- teaminen ja syiden selvittäminen sekä niihin puuttuminen on tärkeää tehdä mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, jotta vaurioiden eteneminen voidaan pysäyttää ja laajemmilta vaurioilta vältyttäisiin. Hammaslääkärin tulee tiedostaa eroosiota mahdollisesti aiheuttavat tekijät, jotta jokaisen potilaan vaurioiden etiologia voidaan selvittää ja tehdä yksilöllinen riskiarvio sekä hoitosuunnitelma (Passos ym. 2019). Hampaiston kulumista ja sen etiologiaa selvitettäessä, tulee osata myös erottaa esimerkiksi pääasiassa abraasiosta tai attritiosta johtuva kuluminen ja tehdä hoitosuunnitelma sen mukaisesti (Lussi ja Hellwig 2014).

Etiologisiin tekijöihin puuttumisen lisänä erosiivisesta kulumisesta koituviin ongelmiin, kuten vihlontaan, voidaan vaikuttaa oireenmukaisella hoidolla. Sidosaineilla ja resiinipin- noitteilla voidaan vähentää oireita ja suojata hammaspintoja väliaikaisesti kulumisen ete- nemiseltä. Pitkälle edenneiden vaurioiden korjaavan hoidon tavoitteena on palauttaa hampaiston estetiikka ja funktio. Eroosiovaurioiden korjaava hoito voidaan toteuttaa samoin periaattein kuin hampaiden korjaava hoito muutenkin, mahdollisimman kudosta säästävästi (Carvalho ym. 2016).

TAULUKKO 1. Suositeltavia toimenpiteitä happoaltistuksen pienentämiseksi (mukaillen Lussi ja Hellwig 2014).

 Happojen saannin ja niille altistumisen hallinta

 Happoaltistuksen pienentäminen, vähentämällä frekvenssiä ja vaikutusaikaa (ainoastaan pääaterioiden yhteydessä)

 Happamien ruokien ja juomien välttäminen iltaisin ennen nukkumaanmenoa

 Happamien juomien purskuttelun, suussa pitämisen ja siemailun välttäminen

 Pillin käyttäminen juodessa, kuitenkin siten, ettei pilli osoita suoraa hampaisiin

 Siemailun välttäminen ja juomien juominen nopeasti, ei hampaiden välistä imien

 Sellaisten juomien ja ruokien valitseminen, joihin on lisätty kalsiumia. Aterioi- den lopettaminen maitotuotteilla

 Lääkeaineiden ja vitamiinivalmisteiden happamuuden tiedostaminen

(27)

 Refluksia lisäävien ruokien ja juomien, kuten viinin, sitruunahapon, etikan, ras- vaisten ruokien, tomaatin, piparmintun, kahvin, mustan teen, hiilihapotettujen juomien sekä suklaan välttäminen

 Refluksitautia epäiltäessä kääntyminen lääkärin puoleen, tarvittaessa lääkäri määrää protonipumppuinhibiittorilääkityksen

 Anoreksia tai bulimia: Psykiatrisen tai psykologisen hoidon aloittaminen

 Oksentamisen jälkeen suun huuhteleminen vedellä tai maidolla, tai tinafluoridia sisältävällä suuhuuhteella sekä kielen puhdistaminen happamista jäämistä

 Hampaiden harjauksen välttäminen heti oksentamisen jälkeen, sen sijaan suun huuhteleminen tinafluoridia sisältävällä suuhuuhteella, ruokasoodaliuoksella tai vedellä

2.5.1 Etiologian selvittäminen

Erosiivisen kulumisen tunnistamisen jälkeen on ensiarvoisen tärkeää selvittää vaurioiden etiologiset tekijät, jotta niihin voidaan puuttua ja vaurioiden eteneminen pysäyttää (Bartlett ym. 2008, Lussi ja Hellwig 2014, Carvalho ym. 2016). Erosiiviseen kulumiseen vaikuttavat useat eri tekijät ja siitä syystä etiologiaa selvitettäessä potilaan huolellinen haastattelu on oleellista. Haastattelussa tulee selvittää potilaan aiempi terveyshistoria ja hammashoito- historia sekä ruokailutottumukset. Lisäksi lääkitykset, alkoholi, huumeet ja tietyt suun omahoitotuotteet voivat olla erosiivisen kulumisen kannalta merkittäviä tekijöitä (Lussi ja Hellwig 2014). Esimerkiksi aiempi tai käynnissä oleva happosalpaaja-lääkitys kuten ome- pratsoli voi kertoa potilaan kohonneesta eroosioriskistä (Kontaxopoulou ja Alam 2015).

Myös harrastuksista tai ammatista johtuvat mahdolliset happoaltistukset tulee selvittää.

Syljen erityksen mittauksella voidaan poissulkea tai todeta mahdollinen hyposalivaatio (Lussi ja Hellwig 2014).

Potilaan ravintotottumuksia selvitettäessä pelkkä haastattelu vastaanottotilanteessa ei usein ole riittävää. Eroosioon vaikuttavat ruoka-aineet ja juomat, syömisen ja juomisen ajankohta sekä esimerkiksi vitamiinit ja ravintolisät. Siksi onkin suositeltavaa pyytää potilasta pi- tämään ruokapäiväkirjaa esimerkiksi neljän päivän ajan ennen seuraavaa vastaanottokäyn- tiä. Ruokapäiväkirjaan merkataan tarkasti kaikki suuhun laitettu aines kellonaikoineen.

Päiväkirjan olisi hyvä ajoittua siten, että siihen tallentuisi sekä arkipäivien että viikonlopun

(28)

kirjaukset, sillä viikonloppujen ruokailutottumukset ovat usein erilaisia kuin arkipäivien vastaavat. Ruokapäiväkirja olisi hyvä lähettää hammaslääkärille tulkittavaksi jo ennen seuraavaa vastaanottokäyntiä, jotta tällä olisi aikaa tutustua siihen etukäteen (Lussi ja Hellwig 2014).

Ravintotottumuksia selvitettäessä on oleellista selvittää myös happamien ravintoaineiden kuten hedelmien ja happamien juomien kuluttamisen ajankohta. Riski erosiiviselle kulumiselle on huomattavasti pienempi mikäli happamat tuotteet nautitaan muun ruokailun yh- teydessä ja suurempi mikäli ne nautitaan erikseen välipaloina (O’Toole ym. 2017).

2.5.2 Erosiivisen kulumisen pysäyttäminen

Eroosiovaurioiden ensisijaisena hoitomuotona tulisi aina olla vaurioiden syihin puuttuminen ja niiden etenemisen estäminen. Sen lisäksi hoidossa voidaan käyttää eroosiolta suojaavia tuotteita (Lussi ja Carvalho 2015). Fluorin positiiviset vaikutukset karieksen hoidossa on todettu toistuvasti eri tutkimuksissa. Fluorilla on todettu olevan positiivisia vaikutuksia myös eroosiovaurioiden hoidossa, mutta karieksen ja eroosion erilaisten etenemisme- kanismien vuoksi, myös fluorin suojaava vaikutus on molemmissa erilainen (Lussi ja Car- valho 2015). Toisin kuin kariesvaurioissa, joissa prosessi tapahtuu kiilteen tai dentiinin sisällä, eroosioprosessi tapahtuu hampaan pinnalla. Eroosion pehmentämä pinta kuluu helposti pois mekaanisesta kulutuksesta johtuen ja fluorin potentiaalinen vaikutusaika voi näin jäädä hyvin lyhyeksi. Tästä syystä erosiivisen kulumisen ehkäisyn pääperiaatteena tulisikin olla hammaspintojen fyysinen suojaaminen happojen vaikutukselta, ennemmin kuin hammaspintojen remineralisaatioon pyrkiminen (Huysmans ym. 2014).

Fluorituotteista parhaiten toimivat pitoisuuksiltaan vahvat tuotteet kuten ammattilaisen applikoimat fluorilakat ja -geelit. Niiden teho eroosiolta suojaavina tuotteina on kuitenkin niin lyhytaikainen, että olisi taloudellisesti kannattamatonta pyrkiä suojaamaan hammaspintoja pitkäaikaisesti täällä menetelmällä. Perinteisillä, vähän fluoria sisältävillä, fluori- tuotteilla, kuten hammastahnoilla on hyvin vähän eroosiolta suojaavaa vaikutusta. Asiasta on kuitenkin vielä melko vähän tutkittua tietoa, erityisesti suun luonnollisissa olosuhteissa (Huysmans ym. 2014)

(29)

Fluorin eroosiolta suojaava vaikutus perustuu osittain kiilteen hydroksiapatiitin muuttumi- seen happoja paremmin kestäväksi fluoroapatiitiksi. Pääasiassa fluorin vaikutus perustuu kuitenkin sen adsorbtioon kiilteen pintaan, jolloin fluorin korkea pitoisuus hampaan pintaa ympäröivässä nesteessä suojaa pintaa happojen vaikutukselta (Lussi ja Carvalho 2015).

Kun fluoria sisältäviin tuotteisiin lisätään polyvalentteja metalli-ioneja tai polymeerejä, voidaan niiden eroosiolta suojaavaa vaikutusta parantaa huomattavasti (Lussi ja Carvalho 2015). Erityisesti fluoria ja tinaa sisältävien tuotteiden eroosiolta suojaava vaikutus on todettu useissa tutkimuksissa ja viimeaikaisten tutkimusten perusteella tällaisia tuotteita voidaan pitää käyttökelpoisina eroosiolta suojautuessa (Huysmans ym. 2014). Tinaa sisältävi- en tuotteiden eroosiolta suojaava mekanismi perustuu tinan varastoitumiseen hampaan pinnalle sekä kiilteen pintakerroksiin. Runsaasti tinaa sisältävät kohdat kestävät paremmin happoaltistusta ja suojaavat näin pinnan alla olevaa hammaskudosta (Lussi ja Carvalho 2015).

Fluorituotteiden lisäksi tai niiden vaihtoehdoiksi eroosiolta suojautumisessa on ehdotettu myös muita tuotteita. Näiden tuotteiden periaatteina on joko suojata hammaspintoja hapoil- ta, parantaa mineraalien saostumista hammaspinnoille tai pyrkiä estämään dentiinistä paljastuneen kollageenimatriksin hajoamista (Buzalaf ym. 2014). Erityisesti pinnoitteiden tai sidosaineiden avulla on pystytty suojaamaan hammaspintoja tehokkaasti, mutta niiden suojaava vaikutus kestää tuotteesta riippuen vain muutamia kuukausia, jonka jälkeen käsittely on uusittava. Demineralisoituneen dentiinipinnan orgaaninen matriksi kestää in vitro- tutkimusten mukaan erittäin hyvin mekaanista kulutusta. Orgaaninen matriksi paljastues- saan luo lisäksi hampaan pinnalle diffuusioesteen, joka paksuuntuessaan hidastaa eroosios- ta aiheutuvaa mineraalikatoa. Erosiivisen kulumisen paljastama dentiinipinta on kuitenkin tutkimusten perusteella yleensä kova ja onkin ajateltu, että suun proteinaasit ehtivät hajot- taa orgaanisen matriksin sen paljastuessa dentiinistä (Gnass ym 2014.) Proteinaasi- inhibiittoreilla uskotaan olevan potentiaalia eroosiolta suojautumisessa, mutta aiheesta kai- vataan lisää tutkimustietoa (Buzalaf ym. 2014).

Machado työryhmineen (2019) testasi, in vitro, fluoria sisältävien suuvesien vaikutusta hampaiden erosiiviseen kulumiseen käytettynä ennen tai jälkeen hampaiden pesun. Testis- sä oli 70 kiillenäytettä ja 70 dentiininäytettä, jotka happokäsiteltiin ennen testiä. Tutkimuk- sessa käytettiin pelkästään fluoria sisältävää sekä tinaa ja fluoria sisältävää suuvettä. Tut- kimuksen tuloksena voitiin tehdä johtopäätös, että sekä fluoria, että tinaa, tai molempia

(30)

sisältävän suuveden käyttö ennen hampaiden pesua suojaa hampaita erosiiviselta kulumiselta. Erityisesti kiillettä pehmeämpää dentiinipintaa suojasivat paremmin tinaa sisältävät tuotteet, kuin pelkkää fluoria sisältävät tuotteet (Machado ym. 2019).

2.5.3 Korjaava hoito

Hampaiden erosiivisen kulumisen korjaavan hoidon tavoitteena on hidastaa tai pysäyttää vaurioiden eteneminen, vähentää kipuoireita ja dentiinin hypersensitiivisyyttä, tai palauttaa estetiikka ja normaali toiminta. Ehkäisevät toimenpiteet tulee aina tehdä joko korjaavaa hoitoa edeltävästi tai yhtäaikaisesti sen kanssa (Carvalho ym. 2016).

Vielä 20-vuotta sitten laajasti eroosiivisen kulumisen vaurioittamia hampaita voitiin korjata lähinnä laajoilla kruunutuksilla tai siltarakenteilla sekä vaurioituneiden hampaiden pääl- le asetettavilla irtoproteeseilla. Nykyään kehittyneet sidosaineet ja resiinituotteet mahdollistavat huomattavasti vähemmän invasiivisten tekniikoiden käyttämisen. Mikäli vauriot ovat kuitenkin pitkälle edenneitä, voivat laajat kruunutukset tai muu vastaava proteettinen hoito olla edelleen ainoa mahdollinen hoitokeino. (Peutzfeldt ym. 2014). Hammashoito- tuotteiden kehittymisestä huolimatta korjaustoimenpiteiden pitkäikäisyyden edellytyksenä on aina kulumisen syihin puuttuminen, sillä eroosiohaasteiden jatkuessa restauraatioiden ennuste voi olla heikko. (Peutzfeldt ym. 2014).

Eroosiovaurioiden rajoittuessa kiilteen alueelle, ne aiheuttavat yleensä vain esteettistä haittaa. Tässä vaiheessa suositeltavana korjaavina hoitomuotoina, mikäli niille on tarvetta, ovat yleensä suorat yhdistelmämuovitekniikat tai laminaatit, joilla saadaan palautettua estetiikka sekä suojattua hammaspintaa vaurioiden etenemiseltä. Happojen huuhtoutuminen pois, tai neutraloituminen voi olla hitaampaa okklusaalipintojen kuppimaisissa muutoksissa tai täyt- teiden saumojen syventyneissä urissa, jolloin eroosioprosessi voi jatkua paikallisesti normaalia pidempään. Tällaisten vaurioiden korjaaminen yhdistelmämuovitäytteillä voi hidastaa vaurioiden etenemistä ja olla indikoitua. (Peutzfeldt ym. 2014).

Pidemmälle edenneissä vaurioissa, joissa on menetetty hampaiden vertikaalista korkeutta, voidaan käyttää suoria tai epäsuoria korjaavia tekniikoita. Suorat yhdistelmämuoviteknii- kat ovat suositeltavia, koska niiden käytöllä voidaan minimoida oman hammaskudoksen menetys. Mikäli hammaskudosta on kuitenkin menetetty runsaasti kahdelta tai useammalta

(31)

pinnalta voivat kruunutukset olla ainoa järkevä hoitovaihtoehto. Epäsuorat tekniikat ovat usein potilaalle kalliita vaihtoehtoja ja eroosiohaasteiden jatkuessa, voi restauraatioiden ennuste olla heikko. (Peutzfeldt ym. 2014).

Hammashoidon materiaalien kestävyyttä eroosiivisissa olosuhteissa on tutkittu vain vä- hän. On kuitenkin huomattu, että kaikki materiaalit kuluvat happojen vaikutuksesta ajan saatossa ja että resiinikomposiitit sekä keramia ovat eroosiopotilaalle suositeltavampia vaihtoehtoja kuin lasi-ionomeeriä sisältävät tuotteet. Myös kiinteän protetiikan sementoin- tiin suositellaan eroosiopotilailla resiinisementtejä.

Eroosion vaurioittama kiillepinta vastaa rakenteeltaan etsattua kiillepintaa, eikä sidosaineiden sidoslujuuksissa tai -kestävyyksissä näytä tutkimusten mukaan olevan juurikaan eroa normaaliin kiillepintaan verrattaessa. Joidenkin tutkimusten mukaan sidoslujuus voi olla eroosion vaurioittamassa kiilteessä jopa normaalia suurempi (Yabuki ym 2018). Mikäli eroosiovauriot ulottuvat dentiiniin asti on tilanne kuitenkin erilainen. Paljastuneisiin den- tiinitubuluksiin kerääntyy suun olosuhteissa mineraalisuoloja, jotka estävät sidosaineen hydrofiilisten osien kulkeutumisen tubuluksiin. Tutkimusten mukaan onkin suositeltavaa mekaanisesti karhentaa eroosion paljastama dentiinipinta ennen sidostamista (Zimmerli ym. 2011).

2.6 Dokumentointi ja seuranta

Erosiivisen kulumisen seuranta on oleellinen osa potilaan hoitoa, sillä se määrittää mitkä toimenpiteet ovat tarpeellisia ja toisaalta kertoo onko jo tehdyillä toimenpiteillä saatu ha- luttu vaikutus (Carvalho ym. 2016). Etenevien eroosiovaurioiden merkkejä ovat himmeä ja silkkimäinen hampaan pinta. Lisäksi etenevien vaurioiden pinnalla ei yleensä ole värjäy- tymiä, koska pinnasta liukenee jatkuvasti materiaalia pois. Erosiivisesta kulumisesta johtuvien vaurioiden seuranta potilaan hampaistossa voi olla haastavaa, koska myös referens- seinä käytetyt kohdat ja alueet hampaistossa muuttuvat ajan myötä. Tästä syystä laaduk- kaat kipsimallit, valokuvat tai digitaalinen jäljennös hampaistosta mahdollistavat tilan etenemisen paremman seurannan ja ovat hyvä ja yksinkertainen apu hoitovaihtoehtoja suunni- teltaessa (Gnass ja Lussi 2014). Sekä kipsimallien että valokuvien on todettu sopivan eroosiovaurioiden dokumentointiin ja seurannan apuvälineiksi. Kipsimallien avulla hammaskudoksen määrää tai sen katoa voi olla helpompi arvioida verrattuna valokuviin, kun

(32)

taa valokuvista voidaan nähdä värjäytymät, pinnan kiilto/himmeys sekä mahdollisesti pal- jastunut dentiinipinta (Hove ym. 2013). Myös digitaalisten skannereiden avulla saadut 3D- jäljennökset toimivat hyvin seurannan apuvälineinä. 3D-mallien on todettu olevan jopa kliinistä tutkimusta tarkempia etenkin alkavien eroosiovaurioiden havaitsemisessa. Digi- taalisia jäljennöksiä voidaan suurentaa ja katsella eri kulmista tietokoneen näytöllä, ilman aikarajoitteita tai muita häiriötekijöitä (Alaraudanjoki ym. 2017).

3. TUTKIMUKSEN TAVOITE

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää hampaiden erosiivisten kulumismuutosten luokittelua ja siihen soveltuvia indeksejä ja niiden käyttökelpoisuutta sekä niihin perustu- via hoitolinjauksia. Lisäksi tavoitteena oli luoda selkeä BEWE-indeksiin pohjautuva eroosio-ohjeistus Itä-Suomen yliopiston hammaslääketieteen opetusklinikalle. Klinikkaohjeen tarkoituksena on selkeyttää erosiivisesta kulumisesta johtuvien vaurioiden arviointia sekä

antaa opiskelijoille konkreettisia toimintaohjeita vaurioiden vakavuudesta riippuen.

4. AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen aineisto haettiin PubMed:stä sekä hammaslääketieteen alan lehdistä ja kirjal- lisuudesta. Hakusanoina- ja termeinä käytettiin esimerkiksi ”tooth erosion”, ”erosive tooth wear”, ”treatment”, ”index” ja ”BEWE”. PubMed:stä hakusanalla ”tooth erosion” löytyi yhteensä 2863 osumaa. Näistä 1128 oli julkaistu kymmenen vuoden sisällä ja yhteensä 355 kaikista osumista oli katsausartikkeleita. Hampaiden erosiivisen kulumisen luokittelusta sekä eri indekseistä artikkeleita oli tarjolla huomattavasti vähemmän. Erityisesti tutkimuksia, joissa olisi vertailtu olemassa olevia hampaiden kulumista arvioivia indeksejä oli vai- kea löytää. Vanhempia ja vähemmän käytettyjä hampaiden kulumista mittaavia indeksejä mainittiin nimeltä joissain aihetta käsittelevissä artikkeleissa, mutta nimen lisäksi muita tietoja niistä löytyi hyvin vähän.

Lähdemateriaalia pyrittiin keräämään kattavasti, jotta saatiin mahdollisimman hyvä käsitys aiheesta ja sitä koskevasta tutkimuksesta. Aineiston hakua pyrittiin rajaamaan 2000-luvulla julkaistuihin suomen- ja englanninkielisiin, eroosiota käsitteleviin, hammaslääketieteen