Erosiiviselta kulumiselta suojautuminen ja eroosiomuutosten hoito

Erosiivinen kuluminen aiheuttaa peruuttamattomia vaurioita hampaistoon. Vaurioiden to-teaminen ja syiden selvittäminen sekä niihin puuttuminen on tärkeää tehdä mahdollisim-man aikaisessa vaiheessa, jotta vaurioiden eteneminen voidaan pysäyttää ja laajemmilta vaurioilta vältyttäisiin. Hammaslääkärin tulee tiedostaa eroosiota mahdollisesti aiheuttavat tekijät, jotta jokaisen potilaan vaurioiden etiologia voidaan selvittää ja tehdä yksilöllinen riskiarvio sekä hoitosuunnitelma (Passos ym. 2019). Hampaiston kulumista ja sen etiologi-aa selvitettäessä, tulee osata myös erottetiologi-aa esimerkiksi pääasiassa abretiologi-aasiosta tai attritiosta johtuva kuluminen ja tehdä hoitosuunnitelma sen mukaisesti (Lussi ja Hellwig 2014).

Etiologisiin tekijöihin puuttumisen lisänä erosiivisesta kulumisesta koituviin ongelmiin, kuten vihlontaan, voidaan vaikuttaa oireenmukaisella hoidolla. Sidosaineilla ja resiinipin-noitteilla voidaan vähentää oireita ja suojata hammaspintoja väliaikaisesti kulumisen ete-nemiseltä. Pitkälle edenneiden vaurioiden korjaavan hoidon tavoitteena on palauttaa ham-paiston estetiikka ja funktio. Eroosiovaurioiden korjaava hoito voidaan toteuttaa samoin periaattein kuin hampaiden korjaava hoito muutenkin, mahdollisimman kudosta säästävästi (Carvalho ym. 2016).

TAULUKKO 1. Suositeltavia toimenpiteitä happoaltistuksen pienentämiseksi (mukaillen Lussi ja Hellwig 2014).

 Happojen saannin ja niille altistumisen hallinta

 Happoaltistuksen pienentäminen, vähentämällä frekvenssiä ja vaikutusaikaa (ai-noastaan pääaterioiden yhteydessä)

 Happamien ruokien ja juomien välttäminen iltaisin ennen nukkumaanmenoa

 Happamien juomien purskuttelun, suussa pitämisen ja siemailun välttäminen

 Pillin käyttäminen juodessa, kuitenkin siten, ettei pilli osoita suoraa hampaisiin

 Siemailun välttäminen ja juomien juominen nopeasti, ei hampaiden välistä imien

 Sellaisten juomien ja ruokien valitseminen, joihin on lisätty kalsiumia. Aterioi-den lopettaminen maitotuotteilla

 Lääkeaineiden ja vitamiinivalmisteiden happamuuden tiedostaminen

 Refluksia lisäävien ruokien ja juomien, kuten viinin, sitruunahapon, etikan, ras-vaisten ruokien, tomaatin, piparmintun, kahvin, mustan teen, hiilihapotettujen juomien sekä suklaan välttäminen

 Refluksitautia epäiltäessä kääntyminen lääkärin puoleen, tarvittaessa lääkäri määrää protonipumppuinhibiittorilääkityksen

 Anoreksia tai bulimia: Psykiatrisen tai psykologisen hoidon aloittaminen

 Oksentamisen jälkeen suun huuhteleminen vedellä tai maidolla, tai tinafluoridia sisältävällä suuhuuhteella sekä kielen puhdistaminen happamista jäämistä

 Hampaiden harjauksen välttäminen heti oksentamisen jälkeen, sen sijaan suun huuhteleminen tinafluoridia sisältävällä suuhuuhteella, ruokasoodaliuoksella tai vedellä

2.5.1 Etiologian selvittäminen

Erosiivisen kulumisen tunnistamisen jälkeen on ensiarvoisen tärkeää selvittää vaurioiden etiologiset tekijät, jotta niihin voidaan puuttua ja vaurioiden eteneminen pysäyttää (Bartlett ym. 2008, Lussi ja Hellwig 2014, Carvalho ym. 2016). Erosiiviseen kulumiseen vaikutta-vat useat eri tekijät ja siitä syystä etiologiaa selvitettäessä potilaan huolellinen haastattelu on oleellista. Haastattelussa tulee selvittää potilaan aiempi terveyshistoria ja hammashoito-historia sekä ruokailutottumukset. Lisäksi lääkitykset, alkoholi, huumeet ja tietyt suun omahoitotuotteet voivat olla erosiivisen kulumisen kannalta merkittäviä tekijöitä (Lussi ja Hellwig 2014). Esimerkiksi aiempi tai käynnissä oleva happosalpaaja-lääkitys kuten ome-pratsoli voi kertoa potilaan kohonneesta eroosioriskistä (Kontaxopoulou ja Alam 2015).

Myös harrastuksista tai ammatista johtuvat mahdolliset happoaltistukset tulee selvittää.

Syljen erityksen mittauksella voidaan poissulkea tai todeta mahdollinen hyposalivaatio (Lussi ja Hellwig 2014).

Potilaan ravintotottumuksia selvitettäessä pelkkä haastattelu vastaanottotilanteessa ei usein ole riittävää. Eroosioon vaikuttavat ruoka-aineet ja juomat, syömisen ja juomisen ajankoh-ta sekä esimerkiksi viajankoh-tamiinit ja ravintolisät. Siksi onkin suositelajankoh-tavaa pyytää potilasajankoh-ta pi-tämään ruokapäiväkirjaa esimerkiksi neljän päivän ajan ennen seuraavaa vastaanottokäyn-tiä. Ruokapäiväkirjaan merkataan tarkasti kaikki suuhun laitettu aines kellonaikoineen.

Päiväkirjan olisi hyvä ajoittua siten, että siihen tallentuisi sekä arkipäivien että viikonlopun

kirjaukset, sillä viikonloppujen ruokailutottumukset ovat usein erilaisia kuin arkipäivien vastaavat. Ruokapäiväkirja olisi hyvä lähettää hammaslääkärille tulkittavaksi jo ennen seu-raavaa vastaanottokäyntiä, jotta tällä olisi aikaa tutustua siihen etukäteen (Lussi ja Hellwig 2014).

Ravintotottumuksia selvitettäessä on oleellista selvittää myös happamien ravintoaineiden kuten hedelmien ja happamien juomien kuluttamisen ajankohta. Riski erosiiviselle kulumi-selle on huomattavasti pienempi mikäli happamat tuotteet nautitaan muun ruokailun yh-teydessä ja suurempi mikäli ne nautitaan erikseen välipaloina (O’Toole ym. 2017).

2.5.2 Erosiivisen kulumisen pysäyttäminen

Eroosiovaurioiden ensisijaisena hoitomuotona tulisi aina olla vaurioiden syihin puuttumi-nen ja niiden etenemisen estämipuuttumi-nen. Sen lisäksi hoidossa voidaan käyttää eroosiolta suo-jaavia tuotteita (Lussi ja Carvalho 2015). Fluorin positiiviset vaikutukset karieksen hoidos-sa on todettu toistuvasti eri tutkimuksishoidos-sa. Fluorilla on todettu olevan positiivisia vaikutuk-sia myös eroosiovaurioiden hoidossa, mutta karieksen ja eroosion erilaisten etenemisme-kanismien vuoksi, myös fluorin suojaava vaikutus on molemmissa erilainen (Lussi ja Car-valho 2015). Toisin kuin kariesvaurioissa, joissa prosessi tapahtuu kiilteen tai dentiinin sisällä, eroosioprosessi tapahtuu hampaan pinnalla. Eroosion pehmentämä pinta kuluu hel-posti pois mekaanisesta kulutuksesta johtuen ja fluorin potentiaalinen vaikutusaika voi näin jäädä hyvin lyhyeksi. Tästä syystä erosiivisen kulumisen ehkäisyn pääperiaatteena tulisikin olla hammaspintojen fyysinen suojaaminen happojen vaikutukselta, ennemmin kuin hammaspintojen remineralisaatioon pyrkiminen (Huysmans ym. 2014).

Fluorituotteista parhaiten toimivat pitoisuuksiltaan vahvat tuotteet kuten ammattilaisen applikoimat fluorilakat ja -geelit. Niiden teho eroosiolta suojaavina tuotteina on kuitenkin niin lyhytaikainen, että olisi taloudellisesti kannattamatonta pyrkiä suojaamaan hammas-pintoja pitkäaikaisesti täällä menetelmällä. Perinteisillä, vähän fluoria sisältävillä, fluori-tuotteilla, kuten hammastahnoilla on hyvin vähän eroosiolta suojaavaa vaikutusta. Asiasta on kuitenkin vielä melko vähän tutkittua tietoa, erityisesti suun luonnollisissa olosuhteissa (Huysmans ym. 2014)

Fluorin eroosiolta suojaava vaikutus perustuu osittain kiilteen hydroksiapatiitin muuttumi-seen happoja paremmin kestäväksi fluoroapatiitiksi. Pääasiassa fluorin vaikutus perustuu kuitenkin sen adsorbtioon kiilteen pintaan, jolloin fluorin korkea pitoisuus hampaan pintaa ympäröivässä nesteessä suojaa pintaa happojen vaikutukselta (Lussi ja Carvalho 2015).

Kun fluoria sisältäviin tuotteisiin lisätään polyvalentteja metalli-ioneja tai polymeerejä, voidaan niiden eroosiolta suojaavaa vaikutusta parantaa huomattavasti (Lussi ja Carvalho 2015). Erityisesti fluoria ja tinaa sisältävien tuotteiden eroosiolta suojaava vaikutus on to-dettu useissa tutkimuksissa ja viimeaikaisten tutkimusten perusteella tällaisia tuotteita voi-daan pitää käyttökelpoisina eroosiolta suojautuessa (Huysmans ym. 2014). Tinaa sisältävi-en tuotteidsisältävi-en eroosiolta suojaava mekanismi perustuu tinan varastoitumisesisältävi-en hampaan pinnalle sekä kiilteen pintakerroksiin. Runsaasti tinaa sisältävät kohdat kestävät paremmin happoaltistusta ja suojaavat näin pinnan alla olevaa hammaskudosta (Lussi ja Carvalho 2015).

Fluorituotteiden lisäksi tai niiden vaihtoehdoiksi eroosiolta suojautumisessa on ehdotettu myös muita tuotteita. Näiden tuotteiden periaatteina on joko suojata hammaspintoja hapoil-ta, parantaa mineraalien saostumista hammaspinnoille tai pyrkiä estämään dentiinistä pal-jastuneen kollageenimatriksin hajoamista (Buzalaf ym. 2014). Erityisesti pinnoitteiden tai sidosaineiden avulla on pystytty suojaamaan hammaspintoja tehokkaasti, mutta niiden suo-jaava vaikutus kestää tuotteesta riippuen vain muutamia kuukausia, jonka jälkeen käsittely on uusittava. Demineralisoituneen dentiinipinnan orgaaninen matriksi kestää in vitro-tutkimusten mukaan erittäin hyvin mekaanista kulutusta. Orgaaninen matriksi paljastues-saan luo lisäksi hampaan pinnalle diffuusioesteen, joka paksuuntuespaljastues-saan hidastaa eroosios-ta aiheutuvaa mineraalikatoa. Erosiivisen kulumisen paljaseroosios-tama dentiinipineroosios-ta on kuitenkin tutkimusten perusteella yleensä kova ja onkin ajateltu, että suun proteinaasit ehtivät hajot-taa orgaanisen matriksin sen paljastuessa dentiinistä (Gnass ym 2014.) Proteinaasi-inhibiittoreilla uskotaan olevan potentiaalia eroosiolta suojautumisessa, mutta aiheesta kai-vataan lisää tutkimustietoa (Buzalaf ym. 2014).

Machado työryhmineen (2019) testasi, in vitro, fluoria sisältävien suuvesien vaikutusta hampaiden erosiiviseen kulumiseen käytettynä ennen tai jälkeen hampaiden pesun. Testis-sä oli 70 kiillenäytettä ja 70 dentiininäytettä, jotka happokäsiteltiin ennen testiä. Tutkimuk-sessa käytettiin pelkästään fluoria sisältävää sekä tinaa ja fluoria sisältävää suuvettä. Tut-kimuksen tuloksena voitiin tehdä johtopäätös, että sekä fluoria, että tinaa, tai molempia

sisältävän suuveden käyttö ennen hampaiden pesua suojaa hampaita erosiiviselta kulumi-selta. Erityisesti kiillettä pehmeämpää dentiinipintaa suojasivat paremmin tinaa sisältävät tuotteet, kuin pelkkää fluoria sisältävät tuotteet (Machado ym. 2019).

2.5.3 Korjaava hoito

Hampaiden erosiivisen kulumisen korjaavan hoidon tavoitteena on hidastaa tai pysäyttää vaurioiden eteneminen, vähentää kipuoireita ja dentiinin hypersensitiivisyyttä, tai palauttaa estetiikka ja normaali toiminta. Ehkäisevät toimenpiteet tulee aina tehdä joko korjaavaa hoitoa edeltävästi tai yhtäaikaisesti sen kanssa (Carvalho ym. 2016).

Vielä 20-vuotta sitten laajasti eroosiivisen kulumisen vaurioittamia hampaita voitiin korja-ta lähinnä laajoilla kruunutuksilla korja-tai silkorja-tarakenteilla sekä vaurioituneiden hampaiden pääl-le asetettavilla irtoproteeseilla. Nykyään kehittyneet sidosaineet ja resiinituotteet mahdol-listavat huomattavasti vähemmän invasiivisten tekniikoiden käyttämisen. Mikäli vauriot ovat kuitenkin pitkälle edenneitä, voivat laajat kruunutukset tai muu vastaava proteettinen hoito olla edelleen ainoa mahdollinen hoitokeino. (Peutzfeldt ym. 2014). Hammashoito-tuotteiden kehittymisestä huolimatta korjaustoimenpiteiden pitkäikäisyyden edellytyksenä on aina kulumisen syihin puuttuminen, sillä eroosiohaasteiden jatkuessa restauraatioiden ennuste voi olla heikko. (Peutzfeldt ym. 2014).

Eroosiovaurioiden rajoittuessa kiilteen alueelle, ne aiheuttavat yleensä vain esteettistä hait-taa. Tässä vaiheessa suositeltavana korjaavina hoitomuotoina, mikäli niille on tarvetta, ovat yleensä suorat yhdistelmämuovitekniikat tai laminaatit, joilla saadaan palautettua estetiikka sekä suojattua hammaspintaa vaurioiden etenemiseltä. Happojen huuhtoutuminen pois, tai neutraloituminen voi olla hitaampaa okklusaalipintojen kuppimaisissa muutoksissa tai täyt-teiden saumojen syventyneissä urissa, jolloin eroosioprosessi voi jatkua paikallisesti nor-maalia pidempään. Tällaisten vaurioiden korjaaminen yhdistelmämuovitäytteillä voi hidas-taa vaurioiden etenemistä ja olla indikoitua. (Peutzfeldt ym. 2014).

Pidemmälle edenneissä vaurioissa, joissa on menetetty hampaiden vertikaalista korkeutta, voidaan käyttää suoria tai epäsuoria korjaavia tekniikoita. Suorat yhdistelmämuoviteknii-kat ovat suositeltavia, koska niiden käytöllä voidaan minimoida oman hammaskudoksen menetys. Mikäli hammaskudosta on kuitenkin menetetty runsaasti kahdelta tai useammalta

pinnalta voivat kruunutukset olla ainoa järkevä hoitovaihtoehto. Epäsuorat tekniikat ovat usein potilaalle kalliita vaihtoehtoja ja eroosiohaasteiden jatkuessa, voi restauraatioiden ennuste olla heikko. (Peutzfeldt ym. 2014).

Hammashoidon materiaalien kestävyyttä eroosiivisissa olosuhteissa on tutkittu vain vä-hän. On kuitenkin huomattu, että kaikki materiaalit kuluvat happojen vaikutuksesta ajan saatossa ja että resiinikomposiitit sekä keramia ovat eroosiopotilaalle suositeltavampia vaihtoehtoja kuin lasi-ionomeeriä sisältävät tuotteet. Myös kiinteän protetiikan sementoin-tiin suositellaan eroosiopotilailla resiinisementtejä.

Eroosion vaurioittama kiillepinta vastaa rakenteeltaan etsattua kiillepintaa, eikä sidosainei-den sidoslujuuksissa tai -kestävyyksissä näytä tutkimusten mukaan olevan juurikaan eroa normaaliin kiillepintaan verrattaessa. Joidenkin tutkimusten mukaan sidoslujuus voi olla eroosion vaurioittamassa kiilteessä jopa normaalia suurempi (Yabuki ym 2018). Mikäli eroosiovauriot ulottuvat dentiiniin asti on tilanne kuitenkin erilainen. Paljastuneisiin den-tiinitubuluksiin kerääntyy suun olosuhteissa mineraalisuoloja, jotka estävät sidosaineen hydrofiilisten osien kulkeutumisen tubuluksiin. Tutkimusten mukaan onkin suositeltavaa mekaanisesti karhentaa eroosion paljastama dentiinipinta ennen sidostamista (Zimmerli ym. 2011).