Eroosiomuutosten luokittelu ja käytetyt indeksit

Hampaiden kulumisen mittaaminen ja arviointi on tärkeää sekä kliinisen työn että tutki-muksen kannalta. Kirjallisuudessa on esitelty useita erilaisia tapoja kulumisen arviointiin ja ne jakautuvat yleisesti määrälliseen ja laadulliseen arviointitapaan. Määrällisessä arvioin-nissa keskitytään fysikaalisesti mitattaviin asioihin, kuten kruunun korkeuteen, kuluneen uran syvyyteen tai kulumisfasettien pinta-alaan, kun taas laadullinen arviointi voi keskittyä esimerkiksi hampaiden pinnan morfologian muutoksiin tai vaurioiden etenemisen tiin. Laadullinen arviointitapa on määrällistä tapaa tulkinnanvaraisempi ja monissa arvioin-timenetelmissä puutteellisesti huomioitu, mutta oikein käytettynä ja kalibroituna arvokas tutkimuksen väline (Young ym. 2008, López-Friaz ym. 2012).Hampaiden kulumisen mää-rällistä, laadullista tai molempia arvioivia menetelmiä kutsutaan indekseiksi. Indeksien perusperiaatteena on yleensä antaa niiden arviointikriteereiden perusteella kulumiselle nu-meerinen arvo (López-Friaz ym. 2012, Joshi ym. 2016).

Olemassa olevat indeksit keskittyvät joko spesifisti attrition, abraasion tai eroosion aiheut-tamien vaurioiden luokitteluun, tai hampaiden vauriomekanismista riippumattomaan ku-lumisen arviointiin (López-Friaz ym. 2012). Esimerkiksi pelkästään eroosiosta aiheutunei-den vaurioiaiheutunei-den tunnistaminen hampaistosta voi olla haasteellista, sillä suun olosuhteissa kulumiseen vaikuttaa usein moni muukin tekijä (Margaritis ja Nunn 2014). Olemassa ole-vat indeksit on luotu pääasiassa tutkimuskäyttöön apuvälineiksi (Bartlett ym, 2008). Erilai-sia indeksejä on useita, koska niitä on tehty eri tutkimusten yksilöllisiä tavoitteita silmällä pitäen (Joshi ym. 2016). Indeksit eroavat toisistaan usein esimerkiksi luokittelutavassa, skaalassa sekä luokiteltavissa hampaissa. Tästä syystä niiden hyödyllisyys muiden tutki-musten työkaluina onkin hyvin rajallinen ja tutkimustulosten vertailu keskenään vaikeaa.

Esimerkiksi useiden ympäri maailmaa tehtyjen, hampaiden erosiivista kulumista käsittele-vien tutkimusten tulokset vaihtelevat prevalenssin osalta välillä 5 – 95% ja suurimpana

syynä suureen variaatioon pidetään käytettyjen indeksien erilaisia arviointikriteereitä (Bartlett 2008, Vered ym. 2014).

Yhteisten ja yksinkertaisten arviointiperusteiden puuttuminen eroosiovaurioiden arvioin-nissa on ollut ongelmana myös hammaslääkäreiden kliinisessä työssä. Eroosiovaurioita on pitkään arvioitu vain sanallisesti, esimerkiksi termein lievä, keskivaikea ja vaikea. Sanalli-sesti vaurioita arvioitaessa, voi arvioinneissa esiintyä suuria eroja riippuen kliinikosta ja lisäksi vaurioiden etenemisen seuranta voi olla vaikeaa. Yhteisen, kansainvälisesti käyte-tyn, indeksin tarve on ollut pitkään tiedostettu tosiasia. Tutkimusten erilaiset tavoitteet ovat kuitenkin synnyttäneet useita eri arviontikriteerein varustettuja indeksejä, eikä kansainväli-sesti hyväksyttyä ja standardoitua indeksiä ole vielä kehitetty (Bartlett ym. 2008, Joshi ym. 2014).

Yksikään nykyisistä indekseistä ei pysty täyttämään kaikkia ideaalin indeksin odotuksia.

Ideaalin indeksin tulisi olla helppo ymmärtää ja käyttää, sekä olla arviointikriteereiltään yksiselitteinen ja selkeä. Lisäksi indeksin tulisi ottaa huomioon tilan etiologia, ehkäisy sekä sen eteneminen ja seuranta. Indeksin käytön tulisi olla helposti toistettavissa vaihtele-vissa olosuhteissa ja soveltua välineeksi niin kliiniseen käyttöön kuin tutkimuskäyttöön (Young ym. 2008, López-Friaz ym. 2012). Standardoitujen etiologisten kriteerien sisällyt-täminen eroosioindeksiin on ehdotettu olevan yksi ainoista tavoista välttää muista syistä, kuten attritiosta ja abraasiosta, johtuvien vaurioiden sekoittuminen eroosiovaurioihin (Margaritis ym. 2010).

Laboratorio-olosuhteissa käytettäviä, tarkasti hampaan pinnan kulumista mittaavia laitteita ei ole ainakaan vielä kehitetty vastaanottokäyttöön sopiviksi ja kaikkien olemassa olevien indeksien tulos riippuu kliinikon arviosta indeksin kriteereihin perustuen. Etenkin eroosio-vaurioiden väestötason tutkimuksissa, joissa on useita tutkijoita, tulisi ennen tutkimusta tehdä kalibrointiharjoituksia, jotta tutkijoiden näkemykset olisivat mahdollisimman yhte-neviä (Dixon ym. 2012).

5.1.1 Ecclesin indeksi

Ecclesin indeksi (Taulukko 2) julkaistiin vuonna 1979 ja sitä pidetään yhtenä tärkeimmis-tä perusindekseistärkeimmis-tä, josta monet muut indeksit ovat kehittyneet. Se esiteltiin kattavana,

ei-teollista alkuperää olevien eroosiovaurioiden luokitteluun tarkoitettuna indeksinä, joka huomioi erityisesti myös kvalitatiiviset, kuten pinnan morfologian muutokset. Ecclesin indeksin perusperiaatteena on jakaa eroosiovauriot kolmeen eri luokkaan neljälle eri pin-nalle vaurion vakavuuden ja sijainnin perusteella (Bradsley 2008). Se ei kuitenkaan ota kantaa hoitolinjauksiin tai mahdollisesti tarvittaviin hoitotoimenpiteisiin.

TAULUKKO 2. Ecclesin indeksi. B: bukkaalinen, L: linguaalinen, P: palatinaalinen, I:

inkisaalinen, O: okklusaalinen (Bardsley 2008).

Luokka Pinta Kriteerit

1 Alkavat eroosiovauriot, kehitysuurteiden puuttuminen, erityisesti ylä-leuan inkisiivien ja kulmahampaiden labiaalipintojen tasaisuus ja him-meys

2 B Dentiinipintaa paljastuneena alle 1/3 pinta-alasta. Kaksi tyyppiä.

Tyyppi 1 (yleisin): soikeat ja poikkileikkaukseltaan kaarevat leesiot kervikaalialueella. Tulee erottaa abraasiovaurioista.

Tyyppi 2: Epäsäännöllinen kruunun alueelle rajoittuva leesio. Kuoppai-nen ulkonäkö ja kuoppien pohjalta kiille puuttuu kokonaan

3a B Laajempi dentiinin paljastuminen erityisesti etuhampaissa. Suurin osa leesioista kattaa suuren osan pinta-alasta, mutta osa on paikallisempia ja koveria

3b L/P Dentiinipinta paljastuneena yli 1/3 pinta-alasta. Kiillereunojen ulkonäkö on valkoinen ja etsattu. Inkisaalikärjet ovat läpikuultavia ohenemisen vuoksi. Dentiinipinta on sileä ja tasoittunut tai kovera ja leesio ulottuu usein sekundaaridentiiniin

3c I/O Paljastunut dentiinipinta on tasoittunut tai siihen on muodostunut kup-pimaisia muutoksia. Inkisaalikärjet ovat läpikuultavia ohenemisen vuoksi. Täytteet korottavat ympäröivästä hampaasta

3d Kaikki Laajasti vaurioituneet hampaat. Sekä bukkaaliset että linguaaliset pinnat vakavasti vaurioituneet. Proksimaaliset pinnat voivat olla myös osallisi-na. Hampaat ovat lyhentyneet

5.1.2 Tooth Wear Index

Smithin ja Knightin vuonna 1984 esittelemä Tooth Wear Index (T.W.I) (Taulukko 3), oli yksi ensimmäisistä hampaiden kulumista yleisesti arvioivista indekseistä. Siinä Ecclesin ideaa kehitettiin siten, että jokaisen hampaan jokainen vapaa pinta (bukkalinen, kervikaali-nen, linguaalinen ja okklusaalinen) arvioitiin, eikä kulumisen aiheuttajalla tai potilaan diagnooseilla ollut merkitystä arvioinnissa. Se suunniteltiin työkaluksi epidemiologisiin tutkimuksiin, eikä niinkään yksittäisten potilaiden kliinisen hoidon tueksi. Se ei myöskään ota kantaa hoitolinjauksiin. Monet nykyisistäkin indekseistä pohjautuvat TWI:iin ja se on edelleen laajasti käytössä etenkin hampaiden erosiivisen kulumisen epidemiologisissa tut-kimuksissa (Bradsley 2008, Dixon ym. 2012, López-Friaz ym. 2012, Margaritis ja Nunn 2014).

TAULUKKO 3. Smithin ja Knightin Tooth Wear Index. B: bukkaalinen, L: Linguaalinen, O: okklusaalinen, I: inkisaalinen, K: kervikaalinen (López-Friaz ym. 2012).

Pisteet Pinta Kriteerit

0 B/L/O/I Ei kovakudoskatoa kiilteen pinnasta K Ei kovakudoskatoa

1 B/L/O/I Kiilteen pinnan muodot hävinneet K Muoto alkanut muuttumaan

2 B/L/O Kiille kulunut ja dentiini paljastuneena alle 1/3 pinta-alasta I Dentiini juuri ja juuri paljastunut

K Alle 1mm syvä dekfekti

3 B/L/O Kiille kulunut ja dentiini paljastuneena yli 1/3 pinta-alasta I Kiille kulunut ja dentiiniä menetetty merkittävästi

K Alle 1-2mm syvä defekti

4 B/L/O Kiille menetetty kokonaan – Pulpa tai sekundaaridentiini paljastunut I Pulpa tai sekundaaridentiini paljastunut

K Yli 2mm syvä defekti - Pulpa tai sekundaaridentiini paljastunut

5.1.3 Bewe-indeksi

BEWE eli Basic Erosive Wear Examination on vuonna 2008 julkaistu erosiivisen kulumi-sen arviointiin tarkoitettu indeksi, jonka kehittivät D. Bartlett, C. Gnass ja A. Lussi. Se kehitettiin erityisesti hammaslääkärin vastaanotolla työskentelevien kliinikoiden käyttöön soveltuvaksi yksinkertaiseksi työkaluksi. Indeksin kehityksen tavoitteena oli myös luoda kansainvälisesti käytetty työkalu, joka mahdollistaisi tutkimustulosten vertailun tulevai-suudessa ja joka soveltuisi perusrakenteeltaan pohjaksi tarkempiinkin tutkimuksiin (Bart-lett ym. 2008, Bart(Bart-lett ym 2019). BEWE-indeksin käytöstä, tarkkuudesta ja tulosten toistet-tavuudesta on melko vähän tutkimustuloksia, mutta olemassa olevien tutkimusten perus-teella indeksiä voidaan kuitenkin pitää käyttökelpoisena työkaluna eroosiovaurioiden arvi-ointiin (Dixon ym. 2012).

Verrattuna muihin indekseihin, BEWE-indeksin pisteytysjärjestelmällä helpotetaan hoitoa vaativien potilaiden tunnistamista sekä eroosiovaurioiden kirjaamista johdonmukaisemmin potilasteksteihin (Olley ym. 2014). British Dental Journal:ssa vuonna 2019 julkaistun ar-tikkelin mukaan BEWE:n käyttö lisääntyy jatkuvasti ja se on käytössä jo yli 34 maassa, mikä tekee siitä laajimmin käytössä olevan indeksin eroosiovaurioiden luokitteluun (Bart-lett ym. 2019). European Federation of Conservative Dentistry määritteli vuonna 2015 julkaistussa konsensusraportissa, koskien hampaiden erosiivista kulumista, BEWE:n ole-van luokitteluun soveltuva indeksi.

BEWE-indeksin ideana on jakaa hampaisto sekstantteihin. Hampaat tutkitaan bukkaali-/labiaali-, okklusaali- ja linguaali-/palatinaali-pinnoilta ja jokaisesta sekstantista arvioidaan vaurioituneimman hampaan vaurioitunein pinta (Bartlett ym. 2008). Viisaudenhampaita ei tavallisesti huomioida, mutta tilanne tuleen arvioida kliinisesti, mikäli viisaudenhammas on siirtynyt toisen molaarin paikalle (Aránguiz ym. 2020). Vaurioitunut pinta saa arvon 0 – 3 eroosiovaurion laajuuden mukaan ( 0 = ei eroosiovaurioita, 1 = kiilteen pinnan struktuuri alkanut häviämään, 2 = selkeää kovakudoskatoa alle puolessa vaurioituneen pinnan alasta, 3 = selkeää kovakudoskatoa yli tai tasan puolessa vaurioituneen pinnan pinta-alasta). Lopuksi jokaisesta sekstantista saatu arvo lasketaan yhteen ja saadaan BEWE:n tulos, jonka maksimiarvo on 18. Tuloksesta riippuen indeksi kertoo eroosioriskin ja antaa ehdotuksen suositeltaviin toimenpiteisiin ja kontrolloinnin tarpeeseen taulukon 4 mukai-sesti (Bartlett ym. 2008). BEWE-indeksin avulla vaurioita arvioitaessa ei oteta kantaa

sii-hen, onko dentiinipinta paljastunut vai ei, mikä erottaa sen monesta muusta eroosioindek-sistä (Margaritis ja Nunn 2014). Mikäli arvioitavassa sekstantissa on jäljellä yksikin ham-mas, tulee se arvioida normaalisti, ellei esimerkiksi laaja restauraatio estä sitä tekemästä.

Lisäksi mikäli hammas on kiertynyt, tulee bukkaalisena pintana arvioida posken puolim-mainen pinta ja niin edelleen, riippumatta, mikä pinta anatomisesti on kyseessä. BEWE-indeksiä ei ole kehitetty eroosiovaurioiden etenemisen arviointiin, sillä sen arviointikritee-rit eivät ole tarpeeksi tarkkoja siihen ja tulos perustuu sen hetkiseen kliiniseen arvioon (Aránguiz ym. 2020). Liitteessä 1. on BEWE-indeksi kokonaisuudessaan.

TAULUKKO 4. BEWE-indeksin kertoo suositellut toimenpiteet indeksin summan perus-teella.

Sekstanttien arvo-jen yhteenlaskettu summa

Suositellut toimenpiteet

0–2 (ei riskiä) Seuranta normaalisti suun perustutkimuksen yhteydessä

3–8 (matala riski) Potilaan informointi. Omahoidon ja ruokailutottumusten arviointi sekä ohjaus. Seuranta suun perustutkimuksen yhteydessä.

9–13 (Keskitasoinen riski)

Potilaan informointi. Omahoidon ja ruokailutottumusten arviointi sekä ohjaus. Syiden etsiminen. Suunnitelma vaurioiden etenemi-sen estämiseksi. Vaurioiden dokumentointi. Seuranta 6-12kk vä-lein

14– (korkea riski) Potilaan informointi. Omahoidon ja ruokailutottumusten arviointi sekä ohjaus. Syiden etsiminen. Suunnitelma vaurioiden etenemi-sen estämiseksi. Vaurioiden dokumentointi. Tarvittaessa vaurioi-den korjaava hoito. Seuranta 6-12kk välein

BEWE-indeksiä voidaan käyttää myös lapsilla ja nuorilla. Tällöin on kuitenkin otettava huomioon, että pysyvien hampaiden puhkeamisesta on kulunut yleensä suhteellisen vähän aikaa, eikä kliinisesti selkeitä eroosiovaurioita ole välttämättä ehtinyt vielä kehittyä, erosii-visista olosuhteista huolimatta. Toisaalta maitohampaat ovat pysyviä hampaita alttiimpia kulumiselle ja voivat nostaa BEWE:n tulosta. Lapsia ja nuoria tutkittaessa indeksin

suosit-telemia raja-arvoja toimenpiteisiin ja kontrolloinnin tarpeeseen tulee arvioida kriittisesti (Carvalho ym. 2014, Aránguiz ym. 2020).

Tutkimuksissa BEWE-indeksin käyttö on antanut vertailukelpoisia tuloksia pitkäaikaisseu-rannassa, sekä arvioituna hampaistosta otettujen valokuvien, että potilaalle tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella. Kipsimalleilta arvioituna toistettavuus ei kuitenkaan ole ollut yhtä hyvä (Wohlrab ym. 2019). BEWE-indeksi vaikuttaa toimivan luotettavasti myös eroosio-vaurioita 3D-malleilta arvioitaessa (Alaraudanjoki ym. 2017).

Margaritis työryhmineen testasi vuonna 2011 Journal Of Dentistry lehdessä julkaistussa tutkimuksessaan kolmea eri indeksiä eroosiovaurioiden arvioinnissa. Yksi tutkimuksessa olleista indekseistä oli BEWE-indeksi. Tutkimuksen mukaan BEWE on yksinkertainen ja helppokäyttöinen indeksi, jolla on riittävä herkkyys ja tarkkuus eroosiovaurioiden arvioin-tiin. Tutkimuksessa kuitenkin kritisoitiin ja ehdotettiin kehitettäväksi indeksin tulosten raja-arvoja, sillä ne eivät kuvanneet eroosiovaurioiden vakavuutta, kun tulokseksi saatiin 0-2 ei riskiä, tai 3-8 matala riski. Lisäksi tutkimuksessa ehdotettiin indeksiin liitettäviksi myös standardoituja etiologisia kriteereitä, jotka liittyisivät dieettiin, käyttäytymistekijöi-hin ja biologisiin tekijöikäyttäytymistekijöi-hin. Näiden avulla indeksin tarkkuutta sekä muista syistä johtuvan kulumisen erottelukykyä voitaisiin parantaa.

BEWE:a on kritisoitu siitä, että sen tulos on vahvasti riippuvainen kulloinkin tutkimusta tekevästä kliinikosta. Arviointikriteerit perustuvat osittain subjektiiviseen arvioon vaurion pinta-alan suhteesta tutkittavan hammaspinnan kokonaispinta-alaan. Potilaan hoitosuosi-tukset ja seurannan tarve voivat siis vaihdella riippuen tutkimuksen tekijästä (Dixon ym.

2012).

5.1.4 Muut eroosioindeksit

Hampaiden erosiivisen kulumisen luokittelemiseksi on ehdotettu useita erilaisia indeksejä, jotka pohjautuvat Ecclesin sekä Smithin ja Knightin indekseihin. Esimerkiksi Linkosalo ja Markkanen (vuonna 1985) sekä Bradsley työryhmineen esittelivät omat indeksinsä, joiden arviointikriteerit pohjautuivat paljastuneen dentiinipinnan läsnäoloon. Øilo työryhmineen taas esitteli vuonna 1987 indeksin, jonka arviointiperusteet liittyivät vaurioiden hoidontar-peeseen, koska heidän mielestään vaurioita pisteyttämällä indeksien tulos voi olla

harhaan-johtava. Myös valokuvien ja kipsimallien avulla tehtäviä indeksejä on ehdotettu käytettä-viksi (López-Friaz ym. 2012). Monien indeksien, kuten Simplified Tooth Wear Index:n (S-T.W.I) (Taulukko 5), arviointiperusteena on käytetty paljastunutta dentiiniä, mutta sen kliinisen havaitsemisen on todettu olevan haastavaa ja siksi siihen perustuvan arvioinnin epäluotettavaa (López-Friaz ym. 2012, Margaritis ja Nunnn 2014).

TAULUKKO 5. S-T.W.I on T.W.I:n pohjalta kehitetty eroosioindeksi, jonka arvioitikritee-rit perustuvat paljastuneeseen dentiinipintaan. S-T.W.I:ssä arvioidaan vain ensimmäisten molaarien okklusaalipinnat sekä dd. 13-23, 33-43 hampaiden inkisaali-, linguaali-/palatinaali- sekä bukkaali-/labiaalipinnat (Margaritis ym. 2011).

Pisteet Kriteerit

0 Ei dentiiniin asti ulottuvaa kulumista

1 Dentiinipinta juuri ja juuri paljastunut (myös kuppimaisissa muutoksissa) tai dentiinipintaa paljastuneena alle 1/3 pinta-alasta

2 Dentiinipintaa paljastuneena yli 1/3 pinta-alasta 3 Paljastunut pulpa tai sekundaaridentiini