Kuvantamisohjatut munuaisbiopsiat ja näytteiden riittävyys Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2013–2016

KUVANTAMISOHJATUT MUNUAISBIOPSIAT JA NÄYTTEIDEN RIITTÄVYYS KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA VUO-

SINA 2013–2016

Emma Oksala Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / radiologia Tammikuu 2020

TIIVISTELMÄ

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

OKSALA, EMMA: Kuvantamisohjatut munuaisbiopsiat ja näytteiden riittävyys Kuo- pion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2013–2016

Opinnäytetutkielma, 24 sivua, 0 liitettä

Tutkielman ohjaajat: Suvi Rautiainen, LT, radiologian erikoislääkäri, Sanna Suo- ranta, LT, radiologian erikoislääkäri, Mervi Tiihonen, radiologian erikoislääkäri Tammikuu 2020

Kuvantamisohjattu munuaisbiopsia paksuneulalla ihon läpi otettuna on turvallinen ja vähän kajoava menetelmä munuaisen parenkyyminäytteen saamiseksi. Näyt- teenottoon liittyy kuitenkin ongelmia. Näyte voi olla riittämätön tarvittaviin patologin diagnostisiin tutkimuksiin, jolloin joudutaan tyytymään vajaisiin tutkimustuloksiin tai potilas joudutaan kutsumaan takaisin ja toimenpide on suoritettava uudelleen.

Tämän tutkimusprojektin tavoitteena oli saada selville optimaalinen paksuneula- näytemäärä ja kartoittaa näytemateriaalin riittävyyteen vaikuttavat tekijät, jotta ult- raääniohjatussa munuaisbiopsiassa saataisiin hankittua riittävä määrä materiaalia patologin tutkimuksiin ilman tarvetta työläisiin lisänäytteenottoihin.

Tutkimusaineisto kerättiin Kuopion yliopistollisen sairaalan potilastietojärjestelmäs- tä sellaisten potilaiden osalta, joille oli suoritettu kuvantamisohjattu munuaisbiopsia 2.1.2013–24.3.2016. Potilaita oli lopullisessa aineistossa 235 ja erillisiä näytteen- ottotapahtumia oli 275. Näytteenottokerroista naispotilaita oli 108 (39,3 %) ja mie- hiä 167 (60,7 %). Potilaiden iät vaihtelivat välillä 4–84 vuotta ja keski-ikä oli 47,4 vuotta. Lapsia (alle 18-vuotiaita) potilaana oli näytteenottokerroista 21.

Tässä aineistossa munuaisbiopsioissa saadun paksuneulanäytteen riittävyyteen patologin diagnostisissa tutkimuksissa vaikuttivat näytteenottajan kokemus, näyt- teenottoneulan tyyppi sekä potilaan perussairaudet. Näyte oli useammin riittämä- tön, jos sen otti radiologiaan erikoistuva lääkäri, jos se otettiin manuaalisesti leik- kaavalla biopsianeulalla tai jos potilas oli monisairas. Pelkästään natiivimunuais- biopsioita tarkasteltaessa kävi ilmi myös neulakoon vaikutus; pienemmällä neulalla näyte oli useammin riittämätön. Natiivimunuaisbiopsian yhteydessä riittämättö- mään näytteeseen assosioituivat myös korkea hemoglobiini ja hematokriitti.

Avainsanat: munuaisbiopsia, kuvantamisohjaus, näytemäärä, näytemäärän riittä- vyys

ABSTRACT

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Medicine

OKSALA, EMMA: Imaging guided percutaneous renal biopsy – How many cores are needed for pathological tests in Kuopio University Hospital between 2013–

2016.

Thesis, 24 pages, 0 appendixes

Tutors: Suvi Rautiainen, Sanna Suoranta, Mervi Tiihonen January 2020

Image-guided percutaneous renal core biopsy is a safe and minimally invasive procedure to gain a parenchymal sample of the kidney. Sometimes, the sample is not adequate and may be insufficient for the pathologist to make a diagnosis. In certain cases, patients are required to return to the hospital for a rebiopsy. The aim of this thesis was to find out the optimal number of renal cores and to deter- mine issues related to sample insufficiency.

The data was collected retrospectively from the Kuopio University Hospital patient records. The data included patients with image-guided renal biopsy between 2.1.2013 and 24.3.2016 and a total of 235 patients with 275 individual biopsy cas- es. In 108 (39,3 %) cases the patients were female and in 167 (60,7 %) male. The patients’ age range was 4–84 years with an average age of 47,4 years. In 21 cas- es, the patient was under 18 years old. Altogether, 194 (70,5 %) biopsies were from native kidneys and 81 (29,5 %) from renal transplants.

The issues affecting adequacy of percutaneous image-guided renal biopsy sam- ples were as follows; experience of the physician, the core needle type used in the biopsy, and the health status of the patient. In more detail the sample was more often insufficient if it was taken by a resident in radiology rather than a specialized radiologist; when it was taken with a trucut needle rather than with spring-loaded cutting needle; or when the patient’s health status was poor. Furthermore, a sub- group analysis with the native kidney biopsies showed that the renal core samples were more often inadequate with smaller needle size.

Key words: kidney, renal, biopsy, imaging guided, adequacy

SISÄLLYS

1. JOHDANTO

5

2. KIRJALLISUUSKATSAUS

6

2.1. Munuaisten sijainti... 6

2.2. Munuaisten rakenne... 7

2.3. Munuaisten toiminta... 9

2.4. Munuaisten vajaatoiminnan määritelmä ja syyt... 11

2.5. Mikä johtaa munuaisbiopsiaan?... 13

2.6. Munuaisbiopsiamenetelmät... 15

2.7. Munuaisbiopsianeulat... 15

2.8. Munuaisbiopsiakokemuksia kansainvälisesti... 16

3. TUTKIMUSTEHTÄVÄ

17

4. TUTKIMUSAINEISTO JA –MENETELMÄT

18

5. TULOKSET

19

6. POHDINTA

21

LÄHTEET

23

1. JOHDANTO

Munuaisen parenkyyminäyte otetaan kuvantamisohjatusti paksuneulalla ihon läpi.

Kuvantamisohjauksessa ensisijainen menetelmä on ultraäänikuvantaminen (UÄ- kuvantaminen). Munuaisen paksuneulanäyte on kansainvälisissä tutkimuksissa todettu vähän kajoavaksi ja varsin turvalliseksi toimenpiteeksi, jolla on vähäinen komplikaatioriski. Näytteenottoon liittyy kuitenkin komplikaatioiden lisäksi muita ongelmia. Usein paksuneulanäyte ei ole riittävä tarvittaviin patologisiin tutkimuksiin ja tällöin joudutaan tyytymään vajaisiin tutkimustuloksiin tai suorittamaan toimen- pide uudelleen.

Munuaisbiopsiaa tarvitaan joko yksittäisen löydöksen pahanlaatuisuuden arvioin- tiin tai yleisemmin munuaissairauden tilan selvittämiseen. Biopsian mahdollisia komplikaatioita ovat verenvuoto, infektio, ilmarinta, läheisten elinten vauriot ja erit- täin harvoin kasvaimen leviäminen näytteenoton aiheuttamana.¹

Tämän tutkimusprojektin tavoitteena oli saada selville optimaalinen paksuneula- näytemäärä, jolla UÄ-ohjatussa munuaisbiopsiassa saataisiin hankittua riittävä määrä materiaalia patologin tutkimuksiin ensimmäisellä biopsiakerralla sekä vä- hentämään lisänäytteenottoja. Myös muut paksuneulanäytteen riittävyyteen mah- dollisesti vaikuttavat seikat, kuten näytteenottaja (radiologian erikoislääkäri vs. eri- koistuva lääkäri), neulatyyppi, neulan koko ja potilaan perussairausstatus, olivat tarkastelun kohteina. Aikaisemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa munuaisbiop- sian riittävyyteen vaikuttaviksi tekijöiksi on todettu muun muassa neulatyyppi² ja neulan koko³, mutta näytteiden määrästä itsenäisenä muuttujana ei löydy suosi- tuksia. Tutkimuksessa saatua tietoa voidaan hyödyntää Kuopion yliopistollisen sairaalan radiologian osastolla munuaisbiopsiatoimenpiteissä.

Tutkimuksen takautuva aineisto (235 potilasta ja 275 munuaisbiopsiatapahtumaa) kerättiin Kuopion yliopistollisen sairaalan potilastietojärjestelmästä aikavälillä 2.1.2013–24.3.2016 suoritetuista munuaisbiopsioista.

2. KIRJALLISUUSKATSAUS

2.1. Munuaisten sijainti

Munuaiset sijaitsevat vatsakalvonontelon takaisessa tilassa. Munuaisia ympäröivät rakenteet ovat niihin joko suoraan kosketuksessa tai niitä erottaa vatsakalvo. Mu- nuaisia ympäröi rasvakerros, ja molempien munuaisten yläpuolella sijaitsee lisä- munuainen vain ohuen väliseinän erottamana. Kummankin munuaisen yläosan takana on pallea ja alapuolella lihakset psoas major, quadratus lumborum ja transversus abdominis. Vasen munuainen on hieman oikeaa korkeammalla; sen yläosa on yhdennentoista kylkiluun tasolla ja oikean munuaisen yläosa on kah- dennentoista kylkiluun tasolla.⁴

Iso alue oikean munuaisen etupinnan yläosasta on vatsakalvon kautta kosketuk- sissa maksaan. Munuaisen keskiosa on etuosastaan kosketuksissa vatsaontelon takaisessa tilassa sijaitsevaan duodenumin laskevaan osaan. Oikean munuaisen alaosa koskettaa sivulta paksusuolta ja keskipuolelta vatsakalvon välityksellä ohutsuolta. Vasemman munuaisen yläpooli on isolta osin kosketuksissa vatsakal- von kautta vatsaontelossa sijaitseviin mahalaukkuun ja pernaan. Vasemman mu- nuaisen keskiosa on suoraan kosketuksessa haimaan ja sivulta paksusuoleen.

Lisäksi alaosan etupuoli koskettaa vatsakalvon erottamana jejunumia.⁴ Munuais- siirre laitetaan yleensä lantion alueelle joko oikealle tai vasemmalle puolelle (Kuva 1).¹

Kuva 1. Kuva munuaisten ja munuaissiirteen sijainnista. Kuvan tekstit suomennet- tu.

Alkuperäisen kuvan lähde:

http://biology-forums.com/gallery/14755_05_10_12_4_17_11_92911042.jpeg

2.2. Munuaisten rakenne

Munuaisen ulointa kerrosta, munuaisen kuorta eli korteksia, ympäröi ohut kapseli ja perirenaalinen rasvakerros. Munuaiskorteksilta työntyy munuaisen ydintä eli medullaa kohti munuaispylväitä, jotka ympäröivät munuaispyramideja. Pyramidien kärjet eli papillat osoittavat kohti munuaisen ydintä. Munuaispyramidien kärjet yh- tyvät pieniin munuaispikareihin, jotka yhtyvät keskenään muodostaen ison munu- aispikarin. Kolme tai neljä edellä mainittua isoa munuaispikaria muodostavat mu- nuaisaltaan eli -pelviksen, josta virtsanjohdin lähtee kohti virtsarakkoa (Kuva 2).⁴ Hermot, verisuonet ja imusuonet kulkevat munuaiseen keskipuolelta munuaispor- tin eli hilumin kautta. Veri tulee munuaisiin vatsa-aortasta lähtevien munuaisvalti-

Munuaissiirre Arteria iliaca interna ja vena iliaca interna Virtsanjohdinsiirre Arteria iliaca externa ja vena iliaca externa

moiden kautta. Oikeanpuoleinen munuaisvaltimo lähtee hiukan vasenta alempaa ja on pidempi, sillä se ohittaa alaonttolaskimon tämän takapuolelta. Munuaislaski- mot laskevat alaonttolaskimoon ja kulkevat munuaisvaltimoiden etupuolella. Vasen munuaislaskimo kulkee vatsa-aortasta lähtevän ylemmän suolilievevaltimon alta, mikä voi aiheuttaa anatomisen suonen ahtautumisen.⁴

Munuaisen pieni toiminnallinen rakenneyksikkö on nefroni. Nefroni koostuu glome- ruluksesta (halkaisija n. 200 mikrometriä) ja tubulusosista. Glomerulus on hius- suonikeränen, jonka ympärillä on ns. Bowmanin kapseli, josta nefronin tubu- lusosuus alkaa. Tubuluksen eli munuaistiehyen ensimmäinen osa on proksimaali- tubulus. Proksimaalitubuluksen ensimmäinen osa on proksimaalinen kiemuratie- hyt, joka sijaitsee glomeruluksen ympärillä tiiviinä mutkana. Seuraava tubuluksen osa on proksimaalitubuluksen suora osuus, jonka jälkeen seuraa ohuempi putkira- kenne, Henlen linko. Henlen lingon ensimmäinen osa on ohut laskeva haara ja toinen paksu nouseva haara. Seuraavana nefronin tubuluksessa on distaalinen kiemuratiehyt, joka johtaa lopulta suurempaan kokoojaputkeen, johon monien nefronien munuaistiehyet yhdistyvät.⁵

Noin 85 % nefroneista on kortikaalisia ja 15 % jukstamedullaarisia nefroneita. Kor- tikaalisten nefronien glomerulukset ja tubulusten kiemuraosuudet sijaitsevat kor- teksin uloimmassa osassa, kun taas jukstamedullaarisilla nefroneilla nämä ovat korteksin sisäosassa. Kortikaalisten nefronien Henlen lingot ovat lyhyempiä, ja niiden kärjet ovat pisimmillään ytimen uloimpaan osaan asti. Jukstamedullaaristen nefronien Henlen lingot ovat vaihtelevan mittaisia, mutta yleisesti kortikaalisia pi- dempiä, ja ne yltävät medullan papilloihin asti. Jukstamedullaariset nefronit ovat oleellisia virtsan väkevöitymisessä.⁵

2.3. Munuaisten toiminta

Munuaiset suodattavat verestä eritettäviä aineita muodostaen virtsaa, joka poiste- taan elimistöstä virtsateiden kautta. Tämä prosessi alkaa glomeruluksissa, joiden kapillaariseinämät päästävät jopa 100-kertaisesti vettä lävitsensä muiden elimistön kapillaarien samankokoiseen seinämän pinta-alaan verrattuna. Glomerulusten hiussuonilla on siis erittäin läpäisevät seinämät, mutta tämän lisäksi niiden seinä- män pinta-ala on noin kaksinkertainen verrattuna vastaavanpainoiseen kudokseen muualla elimistössä. Hiussuonikeräset suodattavat vuorokaudessa noin 850 litraa plasmaa, josta muodostuu 180 litraa alkuvirtsaa. Alkuvirtsa ei sisällä proteiineja eikä muita suuria molekyylejä, koska nämä suodattuvat pois niiden koon, muodon tai varauksen vuoksi. Glomerulusten suodatusnopeuteen vaikuttaa hiussuonten ja Bowmanin kapselin hydrostaattinen paine, sekä plasman ja alkuvirtsan onkootti- nen paine. Näihin voidaan vaikuttaa tuoja- ja viejäsuonten, eli afferenttien ja effe- renttien arteriolien, supistumistilaa säätelemällä^.6

Alkuvirtsa kulkee Bowmanin kapselin kautta munuaistiehyeisiin, joissa suurin osa siitä palautuu elimistön hyödynnettäväksi takaisinimeytymällä eli reabsorptiolla.

Reabsorptio voi olla joko passiivista tai aktiivista. Passiivisesti aineet liikkuvat pi-

Kuva 2. Munuaisen halkileikkauskuva.

1) munuaisen kuorikerros eli mu- nuaiskorteksi

2) munuaisen ydinkerros eli medul- la

3) munuaispyramidin kärki eli pa- pilla

4) munuaispikarin haarautu- ma, calix renalis

5) munuaisallas eli munuaispelvis 6) virtsajohdin eli ureter

Kuvan lähde:

http://www.oppiportti.fi.ezproxy.uef.fi:204 8/op/mun00102/do

toisuuksia tasoittaen suuremmasta pitoisuudesta pienempään tai vaihtoehtoisesti varauseroja tasoittaen. Aktiivinen kuljetus vaatii energiaa; sen avulla aineet voivat liikkua pitoisuuksia tai varauseroja vastaan. Aktiivista kuljetusta tapahtuu esimer- kiksi endosytoosin ja kuljetusproteiinien avulla. Monet aineet vuorotellen erittyvät ja takaisinimeytyvät useitakin kertoja matkallaan tubulusten läpi kohti kokoojaput- kea.⁶

Proksimaalitubuluksen kiemuraosuuden seinämää peittää imeytymiseen hyvin soveltuva nukkapinta, jonka ansiosta pinta-ala on jopa 40-kertainen ilman nukka- pintaa olevaan seinämään verrattuna. Peptidit, sokerit ja muut pienimolekyyliset orgaaniset aineet reabsorpoituvat jo tässä vaiheessa. Osa takaisinimeytymisestä tapahtuu endosytoosilla mikrovillusten tyvialueelta, jolloin siirrettävä kohde päätyy proteosomiin ja hajotetaan. Myös Na+-K+-kuljetusta tapahtuu runsaasti. Proksi- maalitubuluksen kiemuraosassa onkin paljon aktiivisen kuljetuksen energiantar- peet täyttäviä mitokondrioita. Proksimaalitubuluksen suorassa osuudessa aineiden kuljetusta seinämän kautta tapahtuu vähemmän kuin edellisessä, ja siellä onkin siten vähemmän kuljetuksessa oleellisia mikrovilluksia ja mitokondrioita.⁶

Henlen lingon laskevassa osassa on muun muassa Na+-K+-ATPaasia ja nouseva ohut osuus läpäisee ioneja, muttei melkein lainkaan vettä. Nouseva paksu osuus Henlen lingosta päättyy glomeruluksen hilumin, eli afferentin ja efferentin suonen hiussuonikeräseen yhtymiskohdan, vieressä. Nousevassa paksussa osassa on paljon mitokondrioita, isokokoiset solut ja runsaasti solujen välisiä ulokkeita. Hen- len lingon rakenne ja toiminta vaihtelee hiukan riippuen nefronin sijainnista munu- aisessa. Distaalinen kiemuratiehyt alkaa siitä mihin Henlen lingon paksu nouseva osa päättyy. Nämä ovat rakenteeltaan melko samanlaisia, eli myös distaalisesta kiemuratiehyestä löytyy paljon Na+-K+-ATPaasia ja mitokondrioita. Distaalisen kiemuratiehyen seinämän solut ovat koko tubuluksen aktiivisimpia soluja. Kiemu- ratiehyen ja kokoojaputken yhdistää toisiinsa liitosputki. Liitosputkessa ja kokooja- tiehyessä on vain vähän mikrovilluksia ja näiden tubuksen osien tärkein tehtävä liittyy veden takaisinottoon. Akvaporiinien eli veden ”kulkuaukkojen” muodostusta säädellään antidiureettihormonilla (ADH) eli vasopressiinillä, mikä mahdollistaa sekä täysin vettä läpäisemättömän että läpäisevän muodon olemassaolon kyseisil- le rakenteille hormonaalisesta säätelystä riippuen.⁶

Munuaisten toimintaa säädellään monin tavoin. Yksi oleellinen säätelytapa on tu- buloglomerulaarinen palautejärjestelmä. Macula densa on munuaistubuluksen loppuosan seinämässä sijaitseva soluryhmä, jonka solut aistivat veritilan supistu- mista ja laajentumista reagoimalla suodoksen kloridipitoisuuteen. Kun soluihin siir- tyvä kloridimäärä pienenee macula densassa, on proksimaalisen tubuluksen nat- riumkloridin takaisinimeytyminen suhteessa lisääntynyt, eli veritila on supistunut.

Tällöin macula densan solut vapauttavat reniiniä, joka muodostuu glomeruluksen afferentin arteolin jukstaglomerulaarisissa soluissa. Reniini pilkkoo angiotensino- geenistä ensin angiotensiini I:tä ja sitten angiotensiini II:ta, joka vaikuttaa voimak- kaasti verisuonia supistaen ja siten verenpainetta kohottaen. Reniiniä vapautuu myös muiden säätelyjärjestelmien kautta alhaisen verenpaineen, hypovolemian ja sympaattisen aktiivisuuden seurauksena, eli yleensä verenpaineen kohotusta vaa- tivissa tilanteissa. Reniini lisää myös aldosteronin eritystä lisämunuaisen kuoriker- roksesta, mikä yhdessä angiotensiini II:n kanssa lisää natriumin takaisinimeytymis- tä. Tämä lisää veden reabsorptiota, mikä auttaa palauttamaan hypovolemiatilan- teen normaaliksi. Myös vasopressiini supistaa nimensä mukaisesti verisuonia.

Vastaavasti typpioksidi (NO), joka muodostuu endoteelissä, laajentaa verisuonia.⁶

2.4. Munuaisten vajaatoiminnan määritelmä ja syyt

Munuaisten vajaatoiminta jaetaan äkilliseen ja krooniseen vajaatoimintaan. Äkilli- sen vajaatoiminnan merkkinä toimii atsotemia eli veren runsas typpipitoisuus sekä mahdollisesti joko oliguria (virtsaa erittyy alle 30 ml/t tai alle 400 ml/vrk) tai anuria (virtsaa erittyy alle 100 ml/vrk).^7,8 Syyt äkilliseen munuaistoiminnan huononemi- seen jaetaan kolmeen luokkaan: prerenaalisiin, renaalisiin ja postrenaalisiin.

Prerenaalisella vajaatoiminnalla tarkoitetaan munuaisten verenkierron häiriintymi- sestä johtuvaa toiminnallista häiriötä, joka on parannettavissa munuaisten veren- kierron normalisoinnilla. Esimerkiksi hypovolemia aiheuttaa verenkierron tason alenemisen ja edelleen toiminnan häiriön munuaisessa, mikä on korjattavissa veri- volyymin palautuksella. Jos verivolyymia ei saada palautettua riittävälle tasolle, se voi johtaa prerenaaliseen, äkilliseen munuaisten vajaatoimintaan ja palautuvaan tai palautumattomaan kudosvaurioon. Renaalinen vajaatoiminta tarkoittaa, että

itse munuaiskudos vaurioituu. Tällaisiin syihin kuuluu muun muassa akuutti tu- bulusnekroosi, äkillinen glomerulonefriitti, äkillinen pyelonefriitti ja lääkkeen tai muun aineen aiheuttama interstitiaalinefriitti. Myös kroonisen munuaistaudin äkilli- nen paheneminen kuuluu renaalisiin äkillisen munuaistoiminnan huonontumisen syihin. Postrenaalinen vajaatoiminta tarkoittaa, että virtsateissä on virtauseste, joka vaikuttaa munuaistoimintaan heikentävästi. Tällaisia syitä ovat esimerkiksi virtsakivet, virtsateiden seudun kasvaimet, virtsateiden verihyytymät, eturauhasen liikakasvu ja virtsarakon halvaus tai repeämä.⁸

Munuaisten toimintaa arvioidaan laskennallisen glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) avulla. GFR:n laskemisessa huomioidaan glomerulusten hiussuonissa ja Bowmanin kapselissa vallitseva hydrostaattinen paine ja plasman sekä alkuvirtsan onkoottinen paine. Lisäksi laskukaavassa huomioidaan suodattavan pinta-alan ja läpäisevyyden funktio eli ultrasuodatuskerroin, joka glomerulusten hyvin läpäise- vissä hiussuonissa on suuri.⁶ Munuaisten vajaatoiminta jaetaan viiteen eri tasoon GFR:n perusteella (Taulukko 1.).⁹

Taulukko 1. Munuaisten vajaatoiminnan luokittelu⁹ Taso 1: Normaali suodatustaso, mutta

potilaalla on muita munuaissairauden merkkejä

GFR > 90 ml/min, mutta potilaalla on pysyvä proteinuria

Taso 2: Lievä vajaatoiminta GFR 60–89 ml/min Taso 3: Kohtalainen vajaatoiminta GFR 30–59 ml/min Taso 4: Vaikea vajaatoiminta GFR 15–29 ml/min

Taso 5: Loppuvaiheen vajaatoiminta GFR < 15 ja potilas on dialyysihoidossa

Kroonisen munuaisen vajaatoiminnan aiheuttajia ovat yleisimmin verisuonisairau- det ja ateroskleroosi, mutta myös glomerulus- ja tubulussairaudet sekä virtsatei- den ja niiden lähiympäristön taudit. Lievä krooninen munuaisen vajaatoiminta ei usein oireile päällepäin ja vajaatoiminta voi edetä pitkälle ennen ensimmäisiä klii- nisiä ilmentymiä. Tästä syystä kroonista munuaisen vajaatoimintaa sairastavat päätyvät hoitoon usein melko myöhäisessä vaiheessa. Suomessa tärkein dialyysi- hoidon syy on tyypin II diabeteksen aiheuttama diabeettinen nefropatia, jota yli

kolmasosa uusista aktiivihoidon potilaista sairastaa. Seuraavaksi eniten uusia poti- laita tulee kroonisen glomerulonefriitin seurauksena kroonisen munuaissairauden saaneista, ja kolmatta sijaa uusissa aktiivihoidon potilaissa jakavat polykystistä munuaistautia sairastavat potilaat sekä arterioskleroosiin liittyvää nefroskleroosia sairastavat potilaat. Nykyään harvinaisia syitä krooniselle munuaisen vajaatoimin- nalle ovat muun muassa krooninen pyelonefriitti, amyloidoosi, tubulointerstitiaali- nefriitti, epämuodostumat ja obstruktiivinen nefropatia.⁹

Ikä vaikuttaa siihen, mikä on todennäköisin syy aktiivihoidon tarpeelle. Alle 55- vuotiaalla todennäköisimpiä syitä ovat krooninen glomerulonefriitti, polykystinen munuaistauti tai muu periytyvä tauti, kun taas yli 55-vuotiaalla todennäköisin syy on diabeettinen nefropatia, erilaiset vaskuliitit, myelooma ja ateroskleroottinen mu- nuaistauti. Lisäksi aktiivihoitoa vaativan munuaissairauden ilmaantuvuus on noin kaksinkertainen miehillä naisiin nähden.⁹ Dialyysin lisäksi munuaisten vajaatoimin- taa voidaan aktiivisesti hoitaa munuaissiirteellä, joka on onnistuessaan merkittä- västi dialyysihoitoa kustannustehokkaampi hoitomuoto ja parhaimmillaan mahdol- listaa potilaan täydellisen toipumisen. ¹⁶

2.5. Mikä johtaa munuaisbiopsiaan?

Munuaisbiopsian ottamiselle ei ole selkeitä absoluuttisia indikaatioita, vaan usein tarvittavat tiedot munuaisiakin koskevista sairauksista saadaan selville muista ko- keista.¹⁰ Kuitenkin epäselvä tuumorimuutos, epäily munuaissairaudesta ja munuaissiirteen hylkimisreaktion tutkiminen ovat nykyään yleisesti hyväksyttyjä syitä munuaisbiopsialle. Esimerkiksi epäselvän tuumorimuutoksen biopsia auttaa määrittämään muutoksen pahanlaatuisuutta ja tarvetta jatkotoimenpiteille.^1,11 KYS:n tutkimusaineiston perusteella kuitenkin tavallisin indikaatio munuaisbiopsialle on epäily munuaisen parenkyymisairaudesta. Yleisesti hyväksyttyihin indikaatioihin kuuluu myös hematuria, kun virtsanäytelöydöksenä on akantosyyttejä tai punasolulieriöitä ja samanaikaisesti on havaittavissa myös proteinuriaa tai kohonnut seerumin kreatiniinipitoisuus. Myös muissa tutkimuksissa epäselväksi jäänyt proteinuria voi olla indikaatio munuaisbiopsialle. Akuutissa munuaisvauriossa munuaisbiopsia voidaan ottaa, mikäli seerumin kreatiniini ei

taudin etiologian mukaisen hoidon myötä palaa normaaliksi asianmukaisessa ajassa. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa munuaisbiopsia voidaan ottaa, mikäli potilaan seerumin kreatiniinitaso äkillisesti nousee tai mikäli potilaalla ilmenee uutena oireena hematuriaa tai proteinuriaa.¹⁸

Vakavimmat vasta-aiheet perkutaaniselle munuaisbiopsialle ovat verenvuotoalttius, vakava ja hallitsematon korkea verenpaine ja yhteistyökyvytön potilas. Edellä mainittuja ongelmia voi useimmissa tapauksissa hallita muun muassa koagulaatioparametrien korjauksella, verenpaineen tarkkailulla ja hoidolla erityisesti ennen ja jälkeen toimenpiteen, sekä muuten hyvällä suunnittelulla. ¹²

Kuva 3. Kyseessä on 81-vuotias miespotilas. Virtsantulon loppumisen seuraukse- na on päädytty tekemään päivystyksellisesti UÄ-ohjattu munuaisbiopsia. UÄ- kuvassa nähdään biopsianeula (nuoli) munuaisen alapoolilla kuorikerroksella.

Kuvan lähde: Kauhanen, P. Ultraääniohjatuista munuaisbiopsioista aiheutuvat vuoto- ja muut komplikaatiot. Pro gradu. Itä-Suomen yliopisto. 2017.

2.6. Munuaisbiopsiamenetelmät

Munuaisbiopsia suoritetaan yleensä UÄ-ohjauksessa (Kuva 3.). Toimenpide voi- daan suorittaa myös tietokonetomografiaohjatusti (TT), jolloin apuna voidaan käyt- tää myös suonensisäistä varjoainetta, mikäli muutos ei erotu natiivissa TT- tutkimuksessa. Ennen toimenpidettä potilas asetellaan vakaasti ja mukavasti esi- merkiksi tyynyjen avulla niin, että sekä potilaan että toimenpiteen tekijän asento on mahdollista pitää vaivattomana koko toimenpiteen ajan ja kohdealue pystytään näkemään tarvittavan hyvin. Toimenpiteen ajaksi potilaalle voidaan antaa rauhoit- tavaa ja kipua lievittävää lääkitystä. Liika sedaatio voi kuitenkin vähentää potilaan kykyä noudattaa hengitysohjeita ja siten vaikeuttaa näytteenottoa.¹² TT-ohjatussa näytteenotossa potilas asetetaan joko kyljelleen tai osittain tai kokonaan mahal- leen, jolloin munuaisen lateraalireuna on edellistä helpommin saavutettavissa. UÄ- ohjatussa näytteenotossa potilas asetetaan yleisimmin kohdemunuaisen puolei- nen kylki ylös. Munuaissiirrepotilaat asetellaan näytteenotossa selälleen, sillä siirre sijaitsee yleensä lantion alueelle joko oikealla tai vasemmalla puolella.¹

Potilaan asettelun jälkeen biopsiakohde ja pistokohta varmistetaan kuvantamalla joko ultraäänellä tai tietokonetomografialla. Iho puhdistetaan ja biopsiareitti puudu- tetaan käyttäen 1 % lidokaiinia. Tämän jälkeen kuvantamisohjatusti otetaan biop- sia munuaisen korteksilta välttäen verisuonitettua medullaa. Myös paikan merk- kaamista etukäteen ja tämän jälkeen sokkona toteutettua menetelmää käytetään, mutta se ei ole yhtä turvallinen kuin edellä mainittu reaaliaikainen kuvantamisoh- jattu toimenpide. Saatujen paksuneulanäytteiden riittävyys varmistetaan joko mak- ro- tai mikroskooppisesti. Toimenpiteen jälkeen välitön UÄ-tutkimuskontrolli on suositeltava mahdollisesti syntyneiden verenvuotojen havaitsemiseksi.¹²

2.7. Munuaisbiopsianeulat

Munuaisbiopsiassa käytetyt neulat vaihtelevat kooltaan 12 G:sta (ulkohalkaisija 2.769 millimetriä) 18 G:en (ulkohalkaisija 1.270 millimetriä). Yleisimmin käytetty neula on kooltaan 16 G.¹³ Isommilla neuloilla saadaan suurempia kudospaloja ja

enemmän glomeruluksia eli patologille paremmin materiaalia histologisia ja mikro- skooppisia tutkimuksia varten. Isommat neulat kuitenkin aiheuttavat enemmän kipua, joten 16 G -kokoinen neula on todettu parhaaksi tarjoten tarvittavan määrän materiaalia, mutta tuottaen vähemmän epämukavuutta potilaalle. Ainakin koot 14–

18 G on todettu turvallisiksi käytettäessä eteenpäin ampuvaa automaattista biop- sianeulaa.¹⁴

Suurin osa munuaisbiopsioista suoritetaan eteenpäin ampuvalla automaattisella biopsianeulalla manuaalisesti leikkaavan biopsianeulan sijaan.¹³ Sekä pienellä neulalla otettava aspiraationäyte että suuremmalla neulalla otettava paksuneula- biopsia voidaan ottaa turvallisesti myös koaksiaali- tai tandemneulatekniikalla.¹² Koaksiaalitekniikkaa käytettäessä neula on kaksiosainen: siinä on halkaisijaltaan suurempi ohjainneula ja sen sisään laitettava biopsianeula. Ohjainneula voidaan pitää piston jälkeen paikallaan pistokohdassa ja sen sisäpuolella liikkuvalla sisäneulalla voidaan ottaa useita näytteitä yhdestä suunnasta.¹¹ Tandemneulatek- niikassa haluttuun kohteeseen asetetaan ensin UÄ-ohjauksessa pienempi (esim.

22 G) ohjaava neula, jonka avulla varsinaisella biopsianeulalla osutaan helpommin tarvittavaan näytteenottokohtaan. Tämä tekniikka on jo useita vuosikymmeniä vanha ja se korvasi toimenpidetavan, jossa pistokohta määritettiin ultraäänellä vain ennen pistoa, joka sitten suoritettiin ”sokkona”. Tässäkin tekniikassa varsinai- nen biopsia otettiin ilman UÄ-ohjausta, mutta UÄ-ohjauksessa asetettu ohjaava neula tarkensi näytteenottoa huomattavasti.¹⁵

2.8 Munuaisbiopsiakokemuksia kansainvälisesti

Turkissa tutkittiin sairaalassa yli 65-vuotiaille suoritettuja natiivimunuaisen munu- aisbiopsioita, potilaita tutkimuksessa oli 98. Munuaisbiopsian indikaatio potilailla yleisimmästä lähtien oli nefriittinen oireyhtymä, akuutti munuaisvaurio, nefroottinen oireyhtymä, krooninen munuaissairaus tai samanaikainen nefriittinen ja nefrootti- nen oireyhtymä. Nefroottisen oireyhtymän sekä akuutin munuaisvaurion taustalla yleisin histopatologinen diagnoosi oli kresentti glomerulonefriitti. Kroonisen munu- aissairauden taustalla yleisin diagnoosi oli membranoosi nefropatia. Nefroottisen

oireyhtymän taustalta löytyi yleisimmin AA-amyloidoosi. Yhdellekään potilaalle ei tullut vakavia komplikaatioita munuaisbiopsiatoimenpiteestä yli 65 vuoden iästä huolimatta.²⁰

Intiassa tutkittiin 1260 munuaisbiopsiapotilasta aikavälillä 1/2011–12/2014. Tutki- muksessa huomiotta jätettiin ne munuaisbiopsiat, joissa saatu glomerulusmäärä oli alle 10. Yleisin indikaatio toimenpiteelle oli nefroottinen oireyhtymä ja toiseksi yleisin nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta. Nefroottisen oireyhtymän taus- talta munuaisbiopsian histopatologisessa tutkimuksessa diagnosoitiin yleisimmin amyloidoosi tai membranoosi nefropatia. Nopeasti etenevän munuaisten vajaatoi- minnan taustalta löytyi yleisimmin kresentti glomerulonefriitti tai myeloomaan liitty- vä nefropatia (cast nephropathy). Nefroottisessa oireyhtymässä kliininen diagnoosi poikkesi histopatologisesta diagnoosista 32 %:ssa tapauksia, kun taas nopeasti etenevässä munuaisten vajaatoiminnassa yhteneväisyys kliinisen ja histopatologi- sen diagnoosin välillä oli 91 %. Kokonaispotilasmäärästä 1260 vain kolme kärsi komplikaationa merkittävän verenvuodon.²¹

Italiassa tutkittiin lapsille suoritettuja munuaisbiopsioita vuosina 1979–2014, poti- laita oli tutkimuksessa yhteensä 213. Indikaatioita munuaisbiopsialle yleisimmästä lähtien olivat nefroottinen oireyhtymä, proteinuria, oireeton hematuria ja akuutti munuaisvaurio. Yleisin löydös histopatologisessa tutkimuksessa oli primaari glo- merulonefriitti, jonka taustalla oli IgA-nefropatia, minimal change -nefropatia tai fokaalinen segmentaalinen glomerloskleroosi. Seuraavaksi yleisimpiä olivat se- kundaarinen glomerulonefriitti, tubulointerstitiaalisairaus ja perinnöllinen nefropa- tia. 10,7 % otetuista munuaisbiopsioista oli histopatologisesti normaaleja. Munu- aisbiopsiassa saatiin riittävä kudosnäyte 95,5 % biopsiakerroista. Alle 5 % potilais- ta sai toimenpiteestä komplikaationa merkittävää verenvuotoa, yksikään ei kuiten- kaan tarvinnut verensiirtoa.²²

3. TUTKIMUSTEHTÄVÄ

Munuaisbiopsioissa saatujen paksuneulanäytteiden riittävyys Kuopion yliopistolli- sessa sairaalassa ei ole nykyisellään riittävä vaadittavia histologisia tutkimuksia

varten. Tällöin potilas joudutaan kutsumaan takaisin näytteenottoon ja työläs toi- menpide on suoritettava uudelleen, mikä lisää kustannuksia ja haittaa potilas- myöntyvyyttä.

Tämän tutkimusprojektin tavoitteena oli saada selville optimaalinen paksuneula- näytemäärä UÄ-ohjatussa munuaisbiopsioissa, jotta saataisiin hankittua riittävä määrä materiaalia patologin tutkimuksiin ilman tarvetta lisänäytteenottoihin. Mie- lenkiinnon kohteena olivat myös muut paksuneulanäytteen riittävyyteen biopsiassa mahdollisesti vaikuttavat seikat, kuten potilaan ikä, perussairaudet, näytteenotta- jan kokemus sekä biopsianeulan koko ja tyyppi. Tarkoituksena on, että tutkimuk- sesta saatua tietoa voidaan hyödyntää jatkossa Kuopion yliopistollisen sairaalan radiologian osastolla munuaisbiopsiatoimenpiteissä.

4. TUTKIMUSAINEISTO JA –MENETELMÄT

Tutkimusaineisto kerättiin Kuopion yliopistollisen sairaalan potilastietojärjestelmäs- tä potilaiden osalta, joille oli suoritettu UÄ-ohjattu munuaisbiopsia 2.1.2013–

24.3.2016 välisenä aikana. Potilaita lopullisessa aineistossa oli 235, ja erillisiä mu- nuaisbiopsiatapauksia 275. Näytteenottokerroista naispotilaita oli 108 (39,3 %) ja miehiä 167 (60,7 %). Potilaiden iät vaihtelivat välillä 4–84 vuotta ja keski-ikä oli 47,4 vuotta. Lapsia (alle 18-vuotiaita) potilaana oli näytteenottokerroista 21. Poti- laiden tiedoista kerättiin myös muun muassa seuraavat muuttujat: perussairaudet, lääkitys, lopullinen diagnoosi, näytteenottaja, biopsiamunuaisen sijainti (oikea, va- sen, siirre), munuaiskorteksin paksuus ja näytteiden glomerulusten määrä.

Datan keräys tapahtui kahden lääketieteen kandidaatin (Emma Oksala, Petteri Kauhanen) toimesta 1.5.2016–30.8.2016 välisenä aikana ja tutkimusaineistosta tehtiin kaksi erillistä syventävien opintojen opinnäytetyötä. Emma Oksalan tutki- musaiheeksi rajautui munuaisbiopsian riittävyys sekä siihen vaikuttavat tekijät ja Petteri Kauhanen tarkasteli tutkimuksessaan munuaisbiopsioiden komplikaatioita.

Kuopion yliopistollisessa sairaalassa koulutettu laboratoriohoitaja ja tarpeen vaa- tiessa patologi arvioivat munuaisbiopsian riittävyyttä biopsian yhteydessä ja pyysi-

vät radiologilta tarvittaessa välittömästi lisäbiopsioita. Arvioinnin kohteena oli glo- merulusten lukumäärä ja kortikaalisen kudoksen osuus näytteestä. Kuopion yli- opistollisen sairaalan käytännön mukaan glomeruluksia vaaditaan arvioinnissa valomikroskopiaan vähintään 10 – 15, immunofluoresenssinäytteeseen 5 – 10 ja elektronimikroskopiaan 2 – 3.¹⁷

Kerätty data analysoitiin SPSS:n avulla ristiintaulukointia, khiin neliö -testiä ja Mann-Whitney U -testiä käyttäen.

5. TULOKSET

Patologin tutkimuksiin riittämättömiä munuaisbiopsioita kaikista munuaisbiopsiois- ta oli 59 (21,5 %). Patologian laboratorio tarkisti näytteiden riittävyyden välittömästi munuaisbiopsian yhteydessä mikroskooppitutkimuksella 164 (59,6 %) tapaukses- sa ja lisänäytteitä otettiin näistä patologian laboratorion välittömällä ohjeella saman näytteenottokerran aikana yhteensä 49 (29,9 %) tapauksessa. Välittömästi tarkas- tetuista siirteitä oli 38 (23,2 %) ja natiivimunuaisia 126 (76,8 %), siirteistä lisänäyt- teitä otettiin patologin laboratorion välittömällä ohjeella 11 (28.9 %) ja natiivimunu- aisista 38 (30,1 %). Erillisellä biopsiakerralla näytteitä jouduttiin ottamaan yhteen- sä seitsemässä (2,5 %) tapauksessa, joista puolestaan siirteitä oli neljä (57,1 %) ja natiivimunuaisia kolme (42,9 %).

Otettujen paksuneulanäytteiden määrällä oli tilastollinen vaikutus näytemateriaalin riittävyyteen patologin tutkimuksiin (p<0,001) (Taulukko 2.). Biopsiatapauksissa, joissa näytemateriaali oli riittävää, paksuneulanäytteiden lukumäärän keskiarvo oli 3,8 (mediaani 3). Tapauksissa, joissa näytemäärä oli riittämätön, näytteiden yh- teislukumäärän keskiarvo oli 6,1 (mediaani 6).

Otettujen paksuneulanäytteiden määrän lisäksi riittämättömään munuaisbiopsiaan assosioitui biopsian suorittaneen lääkärin kokemus; erikoislääkärin ottamista näyt- teistä vain 12,0 % (16/133) oli epäedustavia, kun puolestaan erikoistuvalla lääkäril- lä 30,5 % (43/141) oli epäedustavia (p<0,001). Myös biopsianeulan tyypillä oli merkitystä; eteenpäin ampuvalla automaattisella biopsianeulalla otetuista 6,5 % (3/46) näytteenotoista oli epäedustavia, kun taas manuaalisesti leikkaavalla biop- sianeulalla vastaava luku oli 21,0 % (37/176) (p=0,001).

Potilaan perussairausstatus vaikutti biopsian riittävyyteen (p=0,016). Aiemmin pe- rusterveiden 38 biopsiasta riittäviä oli 36 (94,7 %) ja riittämättömiä kaksi (5,3 %).

Korkeasta verenpaineesta ja/tai diabetes mellituksesta kärsivillä riittäviä 21 biop- siasta oli 18 (85,7 %) ja riittämättömiä kolme (14,3 %). Monisairailla 215 biopsiasta riittäviä oli 161 (74,9 %) ja riittämättömiä 54 (25,1 %). Tilastollisesti merkittävä ero biopsioiden riittävyydessä oli monisairaiden ja perusterveiden välillä (p=0,018).

Paksuneulanäytteitä otettiin natiivimunuaisesta 194 (70,5 %) ja siirteestä 81 (29,5

%) näytteenottokerralla. Natiivimunuaisen näytteenottokerroista riittämättömiä oli 45 (23,2 %) ja siirteen näytteenottokerroista 14 (17,3 %) (p=0,276).

20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Biopisiassa otettu paksuneulanäytemäärä

Taulukko 2. Paksuneulanäytteiden riittävyys

Riittävä Riittämätön

Seitsemässä (2,5 %) tapauksessa kokonaismäärästä 275 potilas kutsuttiin takaisin riittämättömän paksuneulabiopsian vuoksi.

Natiivimunuaisbiopsioita tarkasteltaessa tilastollisesti merkittävä ero näytteiden riittävyydessä patologin tutkimuksiin assosioitui hemoglobiiniin (p=0,027) ja hema- tokriittiin (p=0,044). Riittävän näytteenoton tapauksissa hemoglobiinin keskiarvo oli 127,4 (mediaani 130,0) ja hematokriitin keskiarvo 0,3794 (mediaani 0,3800). Riit- tämättömän näytteenoton tapauksissa hemoglobiinin keskiarvo oli 120,6 (mediaani 119,0) ja hematokriitin 0,3613 (mediaani 0,3600).

Ala-analyyseissä siirteitä erillisenä populaationa tarkasteltaessa ei tilastollisesti merkittäviä tekijöitä (kuten näytteiden lukumäärä tai neulatyyppi) havaittu liittyväksi näytteiden riittävyyteen.

6. POHDINTA

Optimaalista munuaisbiopsian paksuneulanäytteen ottomäärää ei voitu tämän tut- kimuksen pohjalta määrittää. Tässä tutkimuksessa onnistuneiden näytteiden me- diaani oli kolme näytelieriötä ja riittämättömän näytteen mediaani oli kuusi näyte- lieriötä. Kansainvälisten tutkimusten mukaan kaksi näytelieriötä on määrä, josta arvioidaan riittävän glomeruluksia jaettavaksi valomikroskopiaan, immunofluore- senssitutkimukseen sekä elektronimikroskopiaan.^18,19 Riittävän glomerulusmäärän katsotaan kansainvälisissä tutkimuksissa olevan vähintään 10, kun taas Kuopion yliopistollisen sairaalan käytännön mukaan radiologilta pyydetään laboratoriohoita- jan tai patologin tarkastuksen jälkeen välittömästi lisänäytteitä, jollei glomeruluksia ole otetuissa näytelieriöissä yhteensä vähintään 17.^17,19 Huomionarvoista on myös, että tarvittava näytemäärä vaihtelee diagnostisen tarpeen mukaan, esimerkiksi fokaalissa segmentaalisessa glomeruloskleroosissa yksikin tyyppipiirteitä edusta- va glomerulus otetussa biopsiassa mahdollistaa diagnoosin tekemisen.¹⁹

Riittämättömissä näytteenottokerroissa biopsioita oli otettu enemmän kuin riittävis- sä tapauksissa. Näytteen riittämättömyys korkeammasta näytteenottomäärästä huolimatta voi johtua siitä, että sairaasta munuaisesta on vaikeampi saada riittä- västi glomeruluksia patologian laboratorion tutkimuksia varten, mikä voi nostaa

näytteenottomäärää. Kansainvälistä suositusta munuaisbiopsiassa otettavien pak- suneulanäytteiden määrälle ei ole saatavilla, luultavasti juurikin muiden näytteen riittävyydessä merkittävämpien seikkojen vaikutuksen vuoksi.

Natiivimunuaisnäytteissä korkeampi hemoglobiini ja hematokriitti yhdistyivät riittä- mättömään näytemäärään, mikä voi johtua potilaiden huonoon yleistilaan liittyväs- tä kuivumisesta. Vastaavasti myös potilaan perussairausstatus vaikuttaa näyttei- den riittävyyteen, monisairailla näyte jää useammin riittämättömäksi. Natiivimunu- aisissa isommalla neulalla otettu näyte oli useammin riittävä kuin pienemmällä otettu. Erään katsauksen tutkimusvertailussa neulakokojen 14 gaugea ja 16 gaugea välillä saadun näytteen riittävyys ei vaihtele merkittävästi, mutta joissakin tapauksissa koon pienentyessä 18 gaugeen näytteen riittävyys patologin tutkimuk- siin heikkenee.³

Tulosten perusteella paras riittävyys munuaisen paksuneulabiopsialle saadaan, kun toimenpiteen suorittaa radiologian erikoislääkäri eteenpäin ampuvalla auto- maattisella biopsianeulalla. Käytännössä tulee huomioida, ettei kaikkia biopsioita voi suorittaa koulutuksellisista ja aikataulullisistakaan syistä erikoislääkäri, mutta eteenpäin ampuvaa automaattista biopsianeulaa voidaan alkaa suosia voimak- kaammin. Nykyisellään eteenpäin ampuvalla automaattisella biopsianeulalla oli otettu vain noin viidesosa KYS:n munuaisbiopsioista ja loput neljä viidesosaa ma- nuaalisesti leikkaavalla biopsianeulalla. Tulos eteenpäin ampuvan automaattisen biopsianeulan ylivoimaisuudesta on yhteneväinen muualla saatuihin tutkimustu- loksiin ja sitä pidetään parhaana UÄ-ohjatun perkutaanisen munuaisbiopsian otto- tapana sekä näytteen riittävyyden että komplikaatiomäärän perusteella.²

LÄHTEET

1. Uppot RN, Harisinghani MG, Gervais DA: Imaging-guided percutaneous renal biopsy: Rationale and approach. American Journal of Roentgenology.

2010;194(6):1443-9.

2. Brachemi S, Bollée G. Renal biopsy practice: What is the gold standard? World Journal of Nephrology. 2014;3(4):287-288–294.

3. Hogan JJ, Mocanu M, Berns JS. The native kidney biopsy: Update and evi- dence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354-362.

4. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Abdomen. In: Gray's anatomy for students.

Second edition ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2010:355-356, 357, 358, 359.

5. Pasternack A. Munuaisten rakenne. In: Nefrologia. Duodecim; 2012.

6. Pasternack A. Munuaisten toiminta. In: Nefrologia. Duodecim; 2012.

7. Honkanen E. Akuutti munuaisvaurio. In: Lääkärin käsikirja. Duodecim; 2015.

8. Pasternack A. Munuaisten äkillinen vajaatoiminta. In: Nefrologia. Duodecim;

2012.

9. Pasternack A. Krooninen munuaistauti, munuaisten krooninen vajaatoiminta ja uremia. In: Nefrologia. Duodecim; 2012.

10. Madaio PdMP. Renal biopsy. Kidney International. 1990;38(3):529-543.

11. Bickle I. Image guided percutaneous renal biopsy.

http://radiopaedia.org/articles/image-guided-percutaneous-renal-biopsy. Accessed 14.10.2019.

12. Sharma KV, Venkatesan AM, Swerdlow D, DaSilva D, Beck A, Jain N, Wood BJ. Image-guided adrenal and renal biopsy. Techniques in vascular and interven- tional radiology. 2010;13(2):100-9.

13. Bollee G, Martinez F, Moulin B, et al. Renal biopsy practice in france: Results of a nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(11):3579-3585.

14. Nicholson M, Wheatley T, Doughman T, et al. A prospective randomized trial of three different sizes of core-cutting needle for renal transplant biopsy. Kidney International. 2000;58(1):390-391-395.

15. Hightower DR, Laing FC, Jeffrey RB. A tandem guide for renal biopsy. J Ultra- sound Med. 1985;4(8):441-443.

16. Pasternack A. Munuaisensiirto. In: Nefrologia. Duodecim; 2012.

17. Kauhanen P, Suoranta S, Oksala E, Karhapää P, Sironen R, Manninen H, Rautiainen S. Munuaisbiopsioiden komplikaatiot Kuopion yliopistollisessa sairaa- lassa vuosina 2013 – 2016. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim.

2017;133(17):1593-602.

18. Luciano RL, Moeckel GW. Update on the Native Kidney Biopsy: Core Curricu- lum 2019. American Journal of Kidney Diseases. 2019;73(3):404–415.

19. Visconti L, Cernaro V, Ricciardi CA, Lacava V, Pellicanò V, Lacquaniti A, Buemi M, Santoro D. Renal biopsy: Still a landmark for the nephrologist. World Journal of Nephrology. 2016;5(4):321–327.

20. Harmankaya O, Okuturlar Y, Kocoglu H, Kaptanogullari H, Yucel SK, Ozkan H, Acarer D, Erdogan E, Yilmaz M, Hursitoglu M. Renal biopsy in the elderly: a sin- gle-center experience. International Urology and Nephrology. 2015;47(8):1397- 401.

21. Gupta P, Singh Rana D. Importance of renal biopsy in patients aged 60 years and older: Experience from a tertiary care hospital. Saudi Journal of Kidney Dis- ease and Transplation. 2018;29(1):140-144.

22. Santangelo L, Netti GS, Giordano P, Carbone V, Martino M, Torres DD, Ros- sini M, Di Palma AM, Gesualdo L, Giordano M. Indications and results of renal biopsy in children: a 36-year experience. World Journal of Pediatrics.

2018;14(2):127-133.