2.1. Munuaisten sijainti
Munuaiset sijaitsevat vatsakalvonontelon takaisessa tilassa. Munuaisia ympäröivät rakenteet ovat niihin joko suoraan kosketuksessa tai niitä erottaa vatsakalvo. Mu-nuaisia ympäröi rasvakerros, ja molempien munuaisten yläpuolella sijaitsee lisä-munuainen vain ohuen väliseinän erottamana. Kummankin munuaisen yläosan takana on pallea ja alapuolella lihakset psoas major, quadratus lumborum ja transversus abdominis. Vasen munuainen on hieman oikeaa korkeammalla; sen yläosa on yhdennentoista kylkiluun tasolla ja oikean munuaisen yläosa on kah-dennentoista kylkiluun tasolla.4
Iso alue oikean munuaisen etupinnan yläosasta on vatsakalvon kautta kosketuk-sissa maksaan. Munuaisen keskiosa on etuosastaan kosketukkosketuk-sissa vatsaontelon takaisessa tilassa sijaitsevaan duodenumin laskevaan osaan. Oikean munuaisen alaosa koskettaa sivulta paksusuolta ja keskipuolelta vatsakalvon välityksellä ohutsuolta. Vasemman munuaisen yläpooli on isolta osin kosketuksissa vatsakal-von kautta vatsaontelossa sijaitseviin mahalaukkuun ja pernaan. Vasemman mu-nuaisen keskiosa on suoraan kosketuksessa haimaan ja sivulta paksusuoleen.
Lisäksi alaosan etupuoli koskettaa vatsakalvon erottamana jejunumia.4 Munuais-siirre laitetaan yleensä lantion alueelle joko oikealle tai vasemmalle puolelle (Kuva 1).1
Kuva 1. Kuva munuaisten ja munuaissiirteen sijainnista. Kuvan tekstit suomennet-tu.
Alkuperäisen kuvan lähde:
http://biology-forums.com/gallery/14755_05_10_12_4_17_11_92911042.jpeg
2.2. Munuaisten rakenne
Munuaisen ulointa kerrosta, munuaisen kuorta eli korteksia, ympäröi ohut kapseli ja perirenaalinen rasvakerros. Munuaiskorteksilta työntyy munuaisen ydintä eli medullaa kohti munuaispylväitä, jotka ympäröivät munuaispyramideja. Pyramidien kärjet eli papillat osoittavat kohti munuaisen ydintä. Munuaispyramidien kärjet yh-tyvät pieniin munuaispikareihin, jotka yhyh-tyvät keskenään muodostaen ison munu-aispikarin. Kolme tai neljä edellä mainittua isoa munuaispikaria muodostavat mu-nuaisaltaan eli -pelviksen, josta virtsanjohdin lähtee kohti virtsarakkoa (Kuva 2).4 Hermot, verisuonet ja imusuonet kulkevat munuaiseen keskipuolelta munuaispor-tin eli hilumin kautta. Veri tulee munuaisiin vatsa-aortasta lähtevien
munuaisvalti-Munuaissiirre Arteria iliaca interna ja vena iliaca interna Virtsanjohdinsiirre Arteria iliaca externa ja vena iliaca externa
moiden kautta. Oikeanpuoleinen munuaisvaltimo lähtee hiukan vasenta alempaa ja on pidempi, sillä se ohittaa alaonttolaskimon tämän takapuolelta. Munuaislaski-mot laskevat alaonttolaskimoon ja kulkevat munuaisvaltimoiden etupuolella. Vasen munuaislaskimo kulkee vatsa-aortasta lähtevän ylemmän suolilievevaltimon alta, mikä voi aiheuttaa anatomisen suonen ahtautumisen.4
Munuaisen pieni toiminnallinen rakenneyksikkö on nefroni. Nefroni koostuu glome-ruluksesta (halkaisija n. 200 mikrometriä) ja tubulusosista. Glomerulus on hius-suonikeränen, jonka ympärillä on ns. Bowmanin kapseli, josta nefronin tubu-lusosuus alkaa. Tubuluksen eli munuaistiehyen ensimmäinen osa on proksimaali-tubulus. Proksimaalitubuluksen ensimmäinen osa on proksimaalinen kiemuratie-hyt, joka sijaitsee glomeruluksen ympärillä tiiviinä mutkana. Seuraava tubuluksen osa on proksimaalitubuluksen suora osuus, jonka jälkeen seuraa ohuempi putkira-kenne, Henlen linko. Henlen lingon ensimmäinen osa on ohut laskeva haara ja toinen paksu nouseva haara. Seuraavana nefronin tubuluksessa on distaalinen kiemuratiehyt, joka johtaa lopulta suurempaan kokoojaputkeen, johon monien nefronien munuaistiehyet yhdistyvät.5
Noin 85 % nefroneista on kortikaalisia ja 15 % jukstamedullaarisia nefroneita. Kor-tikaalisten nefronien glomerulukset ja tubulusten kiemuraosuudet sijaitsevat kor-teksin uloimmassa osassa, kun taas jukstamedullaarisilla nefroneilla nämä ovat korteksin sisäosassa. Kortikaalisten nefronien Henlen lingot ovat lyhyempiä, ja niiden kärjet ovat pisimmillään ytimen uloimpaan osaan asti. Jukstamedullaaristen nefronien Henlen lingot ovat vaihtelevan mittaisia, mutta yleisesti kortikaalisia pi-dempiä, ja ne yltävät medullan papilloihin asti. Jukstamedullaariset nefronit ovat oleellisia virtsan väkevöitymisessä.5
2.3. Munuaisten toiminta
Munuaiset suodattavat verestä eritettäviä aineita muodostaen virtsaa, joka poiste-taan elimistöstä virtsateiden kautta. Tämä prosessi alkaa glomeruluksissa, joiden kapillaariseinämät päästävät jopa 100-kertaisesti vettä lävitsensä muiden elimistön kapillaarien samankokoiseen seinämän pinta-alaan verrattuna. Glomerulusten hiussuonilla on siis erittäin läpäisevät seinämät, mutta tämän lisäksi niiden seinä-män pinta-ala on noin kaksinkertainen verrattuna vastaavanpainoiseen kudokseen muualla elimistössä. Hiussuonikeräset suodattavat vuorokaudessa noin 850 litraa plasmaa, josta muodostuu 180 litraa alkuvirtsaa. Alkuvirtsa ei sisällä proteiineja eikä muita suuria molekyylejä, koska nämä suodattuvat pois niiden koon, muodon tai varauksen vuoksi. Glomerulusten suodatusnopeuteen vaikuttaa hiussuonten ja Bowmanin kapselin hydrostaattinen paine, sekä plasman ja alkuvirtsan onkootti-nen paine. Näihin voidaan vaikuttaa tuoja- ja viejäsuonten, eli afferenttien ja effe-renttien arteriolien, supistumistilaa säätelemällä.6
Alkuvirtsa kulkee Bowmanin kapselin kautta munuaistiehyeisiin, joissa suurin osa siitä palautuu elimistön hyödynnettäväksi takaisinimeytymällä eli reabsorptiolla.
Reabsorptio voi olla joko passiivista tai aktiivista. Passiivisesti aineet liikkuvat
pi-Kuva 2. Munuaisen halkileikkauskuva.
1) munuaisen kuorikerros eli mu-nuaiskorteksi
2) munuaisen ydinkerros eli medul-la
3) munuaispyramidin kärki eli pa-pilla
4) munuaispikarin haarautu-ma, calix renalis
5) munuaisallas eli munuaispelvis 6) virtsajohdin eli ureter
Kuvan lähde:
http://www.oppiportti.fi.ezproxy.uef.fi:204 8/op/mun00102/do
toisuuksia tasoittaen suuremmasta pitoisuudesta pienempään tai vaihtoehtoisesti varauseroja tasoittaen. Aktiivinen kuljetus vaatii energiaa; sen avulla aineet voivat liikkua pitoisuuksia tai varauseroja vastaan. Aktiivista kuljetusta tapahtuu esimer-kiksi endosytoosin ja kuljetusproteiinien avulla. Monet aineet vuorotellen erittyvät ja takaisinimeytyvät useitakin kertoja matkallaan tubulusten läpi kohti kokoojaput-kea.6
Proksimaalitubuluksen kiemuraosuuden seinämää peittää imeytymiseen hyvin soveltuva nukkapinta, jonka ansiosta pinta-ala on jopa 40-kertainen ilman nukka-pintaa olevaan seinämään verrattuna. Peptidit, sokerit ja muut pienimolekyyliset orgaaniset aineet reabsorpoituvat jo tässä vaiheessa. Osa takaisinimeytymisestä tapahtuu endosytoosilla mikrovillusten tyvialueelta, jolloin siirrettävä kohde päätyy proteosomiin ja hajotetaan. Myös Na+-K+-kuljetusta tapahtuu runsaasti. Proksi-maalitubuluksen kiemuraosassa onkin paljon aktiivisen kuljetuksen energiantar-peet täyttäviä mitokondrioita. Proksimaalitubuluksen suorassa osuudessa aineiden kuljetusta seinämän kautta tapahtuu vähemmän kuin edellisessä, ja siellä onkin siten vähemmän kuljetuksessa oleellisia mikrovilluksia ja mitokondrioita.6
Henlen lingon laskevassa osassa on muun muassa Na+-K+-ATPaasia ja nouseva ohut osuus läpäisee ioneja, muttei melkein lainkaan vettä. Nouseva paksu osuus Henlen lingosta päättyy glomeruluksen hilumin, eli afferentin ja efferentin suonen hiussuonikeräseen yhtymiskohdan, vieressä. Nousevassa paksussa osassa on paljon mitokondrioita, isokokoiset solut ja runsaasti solujen välisiä ulokkeita. Hen-len lingon rakenne ja toiminta vaihtelee hiukan riippuen nefronin sijainnista munu-aisessa. Distaalinen kiemuratiehyt alkaa siitä mihin Henlen lingon paksu nouseva osa päättyy. Nämä ovat rakenteeltaan melko samanlaisia, eli myös distaalisesta kiemuratiehyestä löytyy paljon Na+-K+-ATPaasia ja mitokondrioita. Distaalisen kiemuratiehyen seinämän solut ovat koko tubuluksen aktiivisimpia soluja. Kiemu-ratiehyen ja kokoojaputken yhdistää toisiinsa liitosputki. Liitosputkessa ja kokooja-tiehyessä on vain vähän mikrovilluksia ja näiden tubuksen osien tärkein tehtävä liittyy veden takaisinottoon. Akvaporiinien eli veden ”kulkuaukkojen” muodostusta säädellään antidiureettihormonilla (ADH) eli vasopressiinillä, mikä mahdollistaa sekä täysin vettä läpäisemättömän että läpäisevän muodon olemassaolon kyseisil-le rakenteilkyseisil-le hormonaalisesta säätelystä riippuen.6
Munuaisten toimintaa säädellään monin tavoin. Yksi oleellinen säätelytapa on tu-buloglomerulaarinen palautejärjestelmä. Macula densa on munuaistubuluksen loppuosan seinämässä sijaitseva soluryhmä, jonka solut aistivat veritilan supistu-mista ja laajentusupistu-mista reagoimalla suodoksen kloridipitoisuuteen. Kun soluihin siir-tyvä kloridimäärä pienenee macula densassa, on proksimaalisen tubuluksen nat-riumkloridin takaisinimeytyminen suhteessa lisääntynyt, eli veritila on supistunut.
Tällöin macula densan solut vapauttavat reniiniä, joka muodostuu glomeruluksen afferentin arteolin jukstaglomerulaarisissa soluissa. Reniini pilkkoo angiotensino-geenistä ensin angiotensiini I:tä ja sitten angiotensiini II:ta, joka vaikuttaa voimak-kaasti verisuonia supistaen ja siten verenpainetta kohottaen. Reniiniä vapautuu myös muiden säätelyjärjestelmien kautta alhaisen verenpaineen, hypovolemian ja sympaattisen aktiivisuuden seurauksena, eli yleensä verenpaineen kohotusta vaa-tivissa tilanteissa. Reniini lisää myös aldosteronin eritystä lisämunuaisen kuoriker-roksesta, mikä yhdessä angiotensiini II:n kanssa lisää natriumin takaisinimeytymis-tä. Tämä lisää veden reabsorptiota, mikä auttaa palauttamaan hypovolemiatilan-teen normaaliksi. Myös vasopressiini supistaa nimensä mukaisesti verisuonia.
Vastaavasti typpioksidi (NO), joka muodostuu endoteelissä, laajentaa verisuonia.6
2.4. Munuaisten vajaatoiminnan määritelmä ja syyt
Munuaisten vajaatoiminta jaetaan äkilliseen ja krooniseen vajaatoimintaan. Äkilli-sen vajaatoiminnan merkkinä toimii atsotemia eli veren runsas typpipitoisuus sekä mahdollisesti joko oliguria (virtsaa erittyy alle 30 ml/t tai alle 400 ml/vrk) tai anuria (virtsaa erittyy alle 100 ml/vrk).7,8 Syyt äkilliseen munuaistoiminnan huononemi-seen jaetaan kolmeen luokkaan: prerenaalisiin, renaalisiin ja postrenaalisiin.
Prerenaalisella vajaatoiminnalla tarkoitetaan munuaisten verenkierron häiriintymi-sestä johtuvaa toiminnallista häiriötä, joka on parannettavissa munuaisten veren-kierron normalisoinnilla. Esimerkiksi hypovolemia aiheuttaa verenveren-kierron tason alenemisen ja edelleen toiminnan häiriön munuaisessa, mikä on korjattavissa veri-volyymin palautuksella. Jos verivolyymia ei saada palautettua riittävälle tasolle, se voi johtaa prerenaaliseen, äkilliseen munuaisten vajaatoimintaan ja palautuvaan tai palautumattomaan kudosvaurioon. Renaalinen vajaatoiminta tarkoittaa, että
itse munuaiskudos vaurioituu. Tällaisiin syihin kuuluu muun muassa akuutti tu-bulusnekroosi, äkillinen glomerulonefriitti, äkillinen pyelonefriitti ja lääkkeen tai muun aineen aiheuttama interstitiaalinefriitti. Myös kroonisen munuaistaudin äkilli-nen pahenemiäkilli-nen kuuluu renaalisiin äkillisen munuaistoiminnan huonontumisen syihin. Postrenaalinen vajaatoiminta tarkoittaa, että virtsateissä on virtauseste, joka vaikuttaa munuaistoimintaan heikentävästi. Tällaisia syitä ovat esimerkiksi virtsakivet, virtsateiden seudun kasvaimet, virtsateiden verihyytymät, eturauhasen liikakasvu ja virtsarakon halvaus tai repeämä.8
Munuaisten toimintaa arvioidaan laskennallisen glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) avulla. GFR:n laskemisessa huomioidaan glomerulusten hiussuonissa ja Bowmanin kapselissa vallitseva hydrostaattinen paine ja plasman sekä alkuvirtsan onkoottinen paine. Lisäksi laskukaavassa huomioidaan suodattavan pinta-alan ja läpäisevyyden funktio eli ultrasuodatuskerroin, joka glomerulusten hyvin läpäise-vissä hiussuonissa on suuri.6 Munuaisten vajaatoiminta jaetaan viiteen eri tasoon GFR:n perusteella (Taulukko 1.).9
Taulukko 1. Munuaisten vajaatoiminnan luokittelu9 Taso 1: Normaali suodatustaso, mutta
potilaalla on muita munuaissairauden merkkejä
GFR > 90 ml/min, mutta potilaalla on pysyvä proteinuria
Taso 2: Lievä vajaatoiminta GFR 60–89 ml/min Taso 3: Kohtalainen vajaatoiminta GFR 30–59 ml/min Taso 4: Vaikea vajaatoiminta GFR 15–29 ml/min
Taso 5: Loppuvaiheen vajaatoiminta GFR < 15 ja potilas on dialyysihoidossa
Kroonisen munuaisen vajaatoiminnan aiheuttajia ovat yleisimmin verisuonisairau-det ja ateroskleroosi, mutta myös glomerulus- ja tubulussairauverisuonisairau-det sekä virtsatei-den ja niivirtsatei-den lähiympäristön taudit. Lievä krooninen munuaisen vajaatoiminta ei usein oireile päällepäin ja vajaatoiminta voi edetä pitkälle ennen ensimmäisiä klii-nisiä ilmentymiä. Tästä syystä kroonista munuaisen vajaatoimintaa sairastavat päätyvät hoitoon usein melko myöhäisessä vaiheessa. Suomessa tärkein dialyysi-hoidon syy on tyypin II diabeteksen aiheuttama diabeettinen nefropatia, jota yli
kolmasosa uusista aktiivihoidon potilaista sairastaa. Seuraavaksi eniten uusia poti-laita tulee kroonisen glomerulonefriitin seurauksena kroonisen munuaissairauden saaneista, ja kolmatta sijaa uusissa aktiivihoidon potilaissa jakavat polykystistä munuaistautia sairastavat potilaat sekä arterioskleroosiin liittyvää nefroskleroosia sairastavat potilaat. Nykyään harvinaisia syitä krooniselle munuaisen vajaatoimin-nalle ovat muun muassa krooninen pyelonefriitti, amyloidoosi, tubulointerstitiaali-nefriitti, epämuodostumat ja obstruktiivinen nefropatia.9
Ikä vaikuttaa siihen, mikä on todennäköisin syy aktiivihoidon tarpeelle. Alle 55-vuotiaalla todennäköisimpiä syitä ovat krooninen glomerulonefriitti, polykystinen munuaistauti tai muu periytyvä tauti, kun taas yli 55-vuotiaalla todennäköisin syy on diabeettinen nefropatia, erilaiset vaskuliitit, myelooma ja ateroskleroottinen mu-nuaistauti. Lisäksi aktiivihoitoa vaativan munuaissairauden ilmaantuvuus on noin kaksinkertainen miehillä naisiin nähden.9 Dialyysin lisäksi munuaisten vajaatoimin-taa voidaan aktiivisesti hoivajaatoimin-taa munuaissiirteellä, joka on onnistuessaan merkittä-västi dialyysihoitoa kustannustehokkaampi hoitomuoto ja parhaimmillaan mahdol-listaa potilaan täydellisen toipumisen. 16
2.5. Mikä johtaa munuaisbiopsiaan?
Munuaisbiopsian ottamiselle ei ole selkeitä absoluuttisia indikaatioita, vaan usein tarvittavat tiedot munuaisiakin koskevista sairauksista saadaan selville muista ko-keista.10 Kuitenkin epäselvä tuumorimuutos, epäily munuaissairaudesta ja munuaissiirteen hylkimisreaktion tutkiminen ovat nykyään yleisesti hyväksyttyjä syitä munuaisbiopsialle. Esimerkiksi epäselvän tuumorimuutoksen biopsia auttaa määrittämään muutoksen pahanlaatuisuutta ja tarvetta jatkotoimenpiteille.1,11 KYS:n tutkimusaineiston perusteella kuitenkin tavallisin indikaatio munuaisbiopsialle on epäily munuaisen parenkyymisairaudesta. Yleisesti hyväksyttyihin indikaatioihin kuuluu myös hematuria, kun virtsanäytelöydöksenä on akantosyyttejä tai punasolulieriöitä ja samanaikaisesti on havaittavissa myös proteinuriaa tai kohonnut seerumin kreatiniinipitoisuus. Myös muissa tutkimuksissa epäselväksi jäänyt proteinuria voi olla indikaatio munuaisbiopsialle. Akuutissa munuaisvauriossa munuaisbiopsia voidaan ottaa, mikäli seerumin kreatiniini ei
taudin etiologian mukaisen hoidon myötä palaa normaaliksi asianmukaisessa ajassa. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa munuaisbiopsia voidaan ottaa, mikäli potilaan seerumin kreatiniinitaso äkillisesti nousee tai mikäli potilaalla ilmenee uutena oireena hematuriaa tai proteinuriaa.18
Vakavimmat vasta-aiheet perkutaaniselle munuaisbiopsialle ovat verenvuotoalttius, vakava ja hallitsematon korkea verenpaine ja yhteistyökyvytön potilas. Edellä mainittuja ongelmia voi useimmissa tapauksissa hallita muun muassa koagulaatioparametrien korjauksella, verenpaineen tarkkailulla ja hoidolla erityisesti ennen ja jälkeen toimenpiteen, sekä muuten hyvällä suunnittelulla. 12
Kuva 3. Kyseessä on 81-vuotias miespotilas. Virtsantulon loppumisen seuraukse-na on päädytty tekemään päivystyksellisesti ohjattu munuaisbiopsia. UÄ-kuvassa nähdään biopsianeula (nuoli) munuaisen alapoolilla kuorikerroksella.
Kuvan lähde: Kauhanen, P. Ultraääniohjatuista munuaisbiopsioista aiheutuvat vuoto- ja muut komplikaatiot. Pro gradu. Itä-Suomen yliopisto. 2017.
2.6. Munuaisbiopsiamenetelmät
Munuaisbiopsia suoritetaan yleensä UÄ-ohjauksessa (Kuva 3.). Toimenpide voi-daan suorittaa myös tietokonetomografiaohjatusti (TT), jolloin apuna voivoi-daan käyt-tää myös suonensisäistä varjoainetta, mikäli muutos ei erotu natiivissa TT-tutkimuksessa. Ennen toimenpidettä potilas asetellaan vakaasti ja mukavasti esi-merkiksi tyynyjen avulla niin, että sekä potilaan että toimenpiteen tekijän asento on mahdollista pitää vaivattomana koko toimenpiteen ajan ja kohdealue pystytään näkemään tarvittavan hyvin. Toimenpiteen ajaksi potilaalle voidaan antaa rauhoit-tavaa ja kipua lievittävää lääkitystä. Liika sedaatio voi kuitenkin vähentää potilaan kykyä noudattaa hengitysohjeita ja siten vaikeuttaa näytteenottoa.12 TT-ohjatussa näytteenotossa potilas asetetaan joko kyljelleen tai osittain tai kokonaan mahal-leen, jolloin munuaisen lateraalireuna on edellistä helpommin saavutettavissa. UÄ-ohjatussa näytteenotossa potilas asetetaan yleisimmin kohdemunuaisen puolei-nen kylki ylös. Munuaissiirrepotilaat asetellaan näytteenotossa selälleen, sillä siirre sijaitsee yleensä lantion alueelle joko oikealla tai vasemmalla puolella.1
Potilaan asettelun jälkeen biopsiakohde ja pistokohta varmistetaan kuvantamalla joko ultraäänellä tai tietokonetomografialla. Iho puhdistetaan ja biopsiareitti puudu-tetaan käyttäen 1 % lidokaiinia. Tämän jälkeen kuvantamisohjatusti opuudu-tetaan biop-sia munuaisen korteksilta välttäen verisuonitettua medullaa. Myös paikan merk-kaamista etukäteen ja tämän jälkeen sokkona toteutettua menetelmää käytetään, mutta se ei ole yhtä turvallinen kuin edellä mainittu reaaliaikainen kuvantamisoh-jattu toimenpide. Saatujen paksuneulanäytteiden riittävyys varmistetaan joko mak-ro- tai mikroskooppisesti. Toimenpiteen jälkeen välitön UÄ-tutkimuskontrolli on suositeltava mahdollisesti syntyneiden verenvuotojen havaitsemiseksi.12
2.7. Munuaisbiopsianeulat
Munuaisbiopsiassa käytetyt neulat vaihtelevat kooltaan 12 G:sta (ulkohalkaisija 2.769 millimetriä) 18 G:en (ulkohalkaisija 1.270 millimetriä). Yleisimmin käytetty neula on kooltaan 16 G.13 Isommilla neuloilla saadaan suurempia kudospaloja ja
enemmän glomeruluksia eli patologille paremmin materiaalia histologisia ja mikro-skooppisia tutkimuksia varten. Isommat neulat kuitenkin aiheuttavat enemmän kipua, joten 16 G -kokoinen neula on todettu parhaaksi tarjoten tarvittavan määrän materiaalia, mutta tuottaen vähemmän epämukavuutta potilaalle. Ainakin koot 14–
18 G on todettu turvallisiksi käytettäessä eteenpäin ampuvaa automaattista biop-sianeulaa.14
Suurin osa munuaisbiopsioista suoritetaan eteenpäin ampuvalla automaattisella biopsianeulalla manuaalisesti leikkaavan biopsianeulan sijaan.13 Sekä pienellä neulalla otettava aspiraationäyte että suuremmalla neulalla otettava paksuneula-biopsia voidaan ottaa turvallisesti myös koaksiaali- tai tandemneulatekniikalla.12 Koaksiaalitekniikkaa käytettäessä neula on kaksiosainen: siinä on halkaisijaltaan suurempi ohjainneula ja sen sisään laitettava biopsianeula. Ohjainneula voidaan pitää piston jälkeen paikallaan pistokohdassa ja sen sisäpuolella liikkuvalla sisäneulalla voidaan ottaa useita näytteitä yhdestä suunnasta.11 Tandemneulatek-niikassa haluttuun kohteeseen asetetaan ensin UÄ-ohjauksessa pienempi (esim.
22 G) ohjaava neula, jonka avulla varsinaisella biopsianeulalla osutaan helpommin tarvittavaan näytteenottokohtaan. Tämä tekniikka on jo useita vuosikymmeniä vanha ja se korvasi toimenpidetavan, jossa pistokohta määritettiin ultraäänellä vain ennen pistoa, joka sitten suoritettiin ”sokkona”. Tässäkin tekniikassa varsinai-nen biopsia otettiin ilman UÄ-ohjausta, mutta UÄ-ohjauksessa asetettu ohjaava neula tarkensi näytteenottoa huomattavasti.15
2.8 Munuaisbiopsiakokemuksia kansainvälisesti
Turkissa tutkittiin sairaalassa yli 65-vuotiaille suoritettuja natiivimunuaisen munu-aisbiopsioita, potilaita tutkimuksessa oli 98. Munuaisbiopsian indikaatio potilailla yleisimmästä lähtien oli nefriittinen oireyhtymä, akuutti munuaisvaurio, nefroottinen oireyhtymä, krooninen munuaissairaus tai samanaikainen nefriittinen ja nefrootti-nen oireyhtymä. Nefroottisen oireyhtymän sekä akuutin munuaisvaurion taustalla yleisin histopatologinen diagnoosi oli kresentti glomerulonefriitti. Kroonisen munu-aissairauden taustalla yleisin diagnoosi oli membranoosi nefropatia. Nefroottisen
oireyhtymän taustalta löytyi yleisimmin AA-amyloidoosi. Yhdellekään potilaalle ei tullut vakavia komplikaatioita munuaisbiopsiatoimenpiteestä yli 65 vuoden iästä huolimatta.20
Intiassa tutkittiin 1260 munuaisbiopsiapotilasta aikavälillä 1/2011–12/2014. Tutki-muksessa huomiotta jätettiin ne munuaisbiopsiat, joissa saatu glomerulusmäärä oli alle 10. Yleisin indikaatio toimenpiteelle oli nefroottinen oireyhtymä ja toiseksi yleisin nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta. Nefroottisen oireyhtymän taus-talta munuaisbiopsian histopatologisessa tutkimuksessa diagnosoitiin yleisimmin amyloidoosi tai membranoosi nefropatia. Nopeasti etenevän munuaisten vajaatoi-minnan taustalta löytyi yleisimmin kresentti glomerulonefriitti tai myeloomaan liitty-vä nefropatia (cast nephropathy). Nefroottisessa oireyhtymässä kliininen diagnoosi poikkesi histopatologisesta diagnoosista 32 %:ssa tapauksia, kun taas nopeasti etenevässä munuaisten vajaatoiminnassa yhteneväisyys kliinisen ja histopatologi-sen diagnoosin välillä oli 91 %. Kokonaispotilasmäärästä 1260 vain kolme kärsi komplikaationa merkittävän verenvuodon.21
Italiassa tutkittiin lapsille suoritettuja munuaisbiopsioita vuosina 1979–2014, poti-laita oli tutkimuksessa yhteensä 213. Indikaatioita munuaisbiopsialle yleisimmästä lähtien olivat nefroottinen oireyhtymä, proteinuria, oireeton hematuria ja akuutti munuaisvaurio. Yleisin löydös histopatologisessa tutkimuksessa oli primaari glo-merulonefriitti, jonka taustalla oli IgA-nefropatia, minimal change -nefropatia tai fokaalinen segmentaalinen glomerloskleroosi. Seuraavaksi yleisimpiä olivat se-kundaarinen glomerulonefriitti, tubulointerstitiaalisairaus ja perinnöllinen nefropa-tia. 10,7 % otetuista munuaisbiopsioista oli histopatologisesti normaaleja. Munu-aisbiopsiassa saatiin riittävä kudosnäyte 95,5 % biopsiakerroista. Alle 5 % potilais-ta sai toimenpiteestä komplikaationa merkittävää verenvuotoa, yksikään ei kuiten-kaan tarvinnut verensiirtoa.22