Käypä hoito -suositus

1 2769 Vastuun ra jaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luo- tettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistel- mät julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi / palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.

Käypä hoito -suositus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

Kohonnut verenpaine

Päivitetty 23.11.2009

näytön VarmuusastEEn ilmoittaminEn käyPä Hoito -suosituksissa koodi näytön aste selitys

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita¹ tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia² tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,

joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemio-

loginen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi . PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus- viitteet typistetyssä muodossa.

koodi näytön aste selitys

2

• Olennaista on sydän- ja verisuonitautivaaran ko- konaisvaltainen pienentäminen tavoitteena vähen- tää väestön ja suuren riskin potilaiden sydän- ja verisuonitautitapahtumia, kuten aivohalvauksia, sydäninfarkteja, sydämen vajaatoimintaa, mu- nuaisvaurioita, kognitiivisia häiriöitä ja niihin liit- tyviä kuolemia.

• Väestöön ja yksilöihin kohdistuvin toimenpitein pyritään edistämään elintapamuutoksia, joiden avulla kohonneen verenpaineen ja muiden sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden tasoja voidaan alentaa.

• Lääkehoitoa suositellaan, jos

– systolinen painetaso on vähintään 160 elo- hopeamillimetriä (mmHg) tai diastolinen paine- taso vähintään 100 mmHg tai

– systolinen painetaso on vähintään 140 mmHg tai diastolinen vähintään 90 mmHg ja potilaalla on

* ^diabetes

* munuaissairaus

* kohde-elinvaurioita tai

* kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuonitauti.

• Hoidon tavoite on alentaa systolinen paine alle 140  mmHg ja dia stolinen alle 85  mmHg [1, 2]. Tavoitteeseen pyritään elintapamuu- tosten ja lääkehoidon avulla.

– Tavoite on alle 130/80  mmHg, jos potilaal- la on diabetes tai mu nuaissairaus tai hän on sairastanut aivohalvauksen tai sydäninfarktin.

– Jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen munuais- tautiin liittyy protein uria yli 1 g/vrk, on tavoite alle 125/75 mmHg.

– Korkea ikä ei vaikuta tavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön hoitotavoite voi olla alle 150/85 mmHg.

• Hoito valitaan yksilöllisesti kohde-elinvauriot ja muut sairaudet huomioiden.

• Suositusten mukainen hoito on kustannusvaikut- tavaa [3].

Kohonnut verenpaine

Keskeinen sanoma

Tavoitteet

–  Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yh- denmukaistaa  kohonneen  verenpaineen  ehkäisyä,  diagnostiikkaa  ja  hoitoa  ja  siten  vähentää  sydän-  ja  verisuonisairauksia  ja  niihin liittyviä kuolemia.

Kohderyhmät

–  Suositus  on  tarkoitettu  perusterveyden- huollossa,  työterveyshuollossa  ja  erikois- sairaanhoidossa  verenpainepotilaita  hoi- taville,  apteekkihenkilökunnalle  sekä  ko- honneen  verenpaineen  ehkäisyn  ohjelmia  suunnitteleville ja toteuttaville.

3

Epidemiologia

–  Verenpaineen  haitallista  iänmukaista  ko- hoamista säätelevät perinnöllinen alttius ja  elintavat.

–  Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muu- tettavissa olevia riskitekijöitä ovat ylipaino,  suolan (natriumin) liiallinen saanti, runsas  alkoholinkäyttö ja vähäinen fyysinen aktii- visuus.

–  Vähän  tai  ei  lainkaan  suolaa  käyttävissä  kulttuureissa  verenpaine  on  iästä  riippu- matta tasolla 100–110/60–70 mmHg [4].

Esiintyvyys ja ilmaantuvuus

–  Väestön  valtaosalla  verenpaine  nousee  iän  myötä. 

•  Diastolisen  paineen  keskiarvo  suurenee  noin 55 vuoden ikään ja systolisen yli 80  vuoden ikään asti.

•  Suomalaisten  verenpainetaso  on  las- kenut  merkittävästi  1970-luvun  alusta,  mutta 2000-luvulla edullinen kehitys on  pysähtynyt [5]. 

*  Aikuisikäisten suomalaisten verenpai- ne aleni vuodesta 1980 vuoteen 2000  kaikissa  ikäkohorteissa,  miehillä  kes- kimäärin 10/6 mmHg ja naisilla kes- kimäärin 16/8 mmHg.

–  Suomalaisten verenpaine on kansainvälises- sä vertailussa edelleen korkea [6–8] ja sai- rastuvuus ja kuolleisuus aivohalvaukseen ja  sepelvaltimotautiin on runsasta [9,10].

–  Jos kriteerinä pidetään verenpaineen kerta- mittausten  raja-arvoja  140  ja  90  mmHg,  noin puolella 35–64-vuotiaista suomalaisis- ta miehistä ja kolmasosalla naisista on ko- honnut verenpaine [5, 11–13].

Tietoisuus kohonneesta verenpaineesta ja hoito tilanne

–  Vain noin puolet 35–64-vuotiaista suoma- laisista, joilla verenpaine kertamittauksessa  ylittää arvon 140 tai 90 mmHg, on tietoisia  kohonneesta verenpaineestaan, noin puolet  tietoisista  käyttää  verenpainelääkitystä  ja  vain  25–30  %:lla  heistä  verenpaine  alittaa  arvot 140 ja 90 mmHg [11, 12, 14].

–  Epätyydyttävään hoitotilanteeseen on usei-

ta syitä: 

•  suomalaisten yleisesti korkea verenpaine-

•  kohonneen  verenpaineen  vaaratekijöi-taso den puutteellinen hallinta [5, 15–19]

•  hoidon  suhteellisen  myöhäinen  aloitta- minen

•  lääkehoidon  tehoton  suuntaaminen  ja  toteutus.

Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuo- nitauteihin

–  Sairastuvuus  ja  kuolleisuus  sydän-  ja  veri- suonitauteihin  lisääntyvät  verenpaineen  noustessa ilman selvää systolisen tai diasto- lisen verenpaineen kynnysarvoa [20–22]. 

•  Sepelvaltimotauti-  ja  aivohalvauskuol- leisuus  kaksinkertaistuvat  verenpaineen  kohotessa 20/10 mmHg [22].

•  Sepelvaltimo-  ja  aivohalvauskuoleman  vaara  on  verenpaineen  tasolla  140/ 

90  mmHg  noin  kaksinkertainen,  tasol- la  160/100  mmHg  noin  nelinkertainen  ja  tasolla  180/110  mmHg  noin  kah- deksankertainen  verrattuna  henkilöi- hin,  joiden  verenpaineen  taso  on  alle  120/80 mmHg [22].

–  Kohonnut  verenpaine  lyhentää  odotetta- vissa  olevaa  elinaikaa  [23,  24].  Lyhenemä  on 25–59-vuotiailla suomalaismiehillä kes- kimäärin  2,7  vuotta  ja  naisilla  2,0  vuotta,  kun diastolinen paine on yli 104 mmHg ja  vertailukohtana on alle 95 mmHg:n paine  [24].

–  Muut sydän- ja verisuonitautien vaarateki- jät moninkertaistavat kohonneen verenpai- neen haittoja [25–27].

–  Koska  myös  useiden  muiden  vaaratekijöi- den tasot suomalaisilla ovat korkeat [5, 13,  28], jo lievästi kohonnut verenpaine saattaa  lisätä väestön sydän- ja verisuonitautivaaraa  merkittävästi.

–  Pääosin  ruokavalion  ja  riskitekijätasojen  muutosten takia 35–64-vuotiaiden suoma- laisten  miesten  ja  naisten  ikävakioitu  se- pelvaltimo-  ja  aivohalvauskuolleisuus  ovat  30  vuodessa  pienentyneet  noin  80  %  [9,  29–32].

4

Verenpaineen mittaus

Verenpaineen mittausperiaatteet: kertamittaus vastaanotolla

–  Kohonneen verenpaineen diagnoosi ja hoi- toratkaisut  perustuvat  toistettuihin,  huo- lellisesti  vakioituihin,  istuvassa  asennossa  tehtyihin verenpaineen mittauksiin.

–  Ortostaattisen  hypotension  toteamiseksi  verenpaine  mitataan  erityisesti  iäkkäiltä  ja  diabeetikoilta  myös  makuulla  sekä  yhden  ja kolmen minuutin kuluttua noususta ma- kuulta seisomaan.

–  Mittaus  tehdään  olkavarteen  asetettavaa  painemansettia käyttäen [33]

•  elohopeamittarilla tai

•  puolueettomassa teknisessä ja kliinisessä  testauksessa hyväksytyllä automaattisella  verenpainemittarilla 

*  lisätietoa:  dabl®  Educational  Trust  http://dableducational.org  ja  British  Hypertension  Society  www.bhsoc.

org/bp_monitors/automatic.stm.

–  Laitteet  huolletaan  säännöllisesti  ja  kalib- roidaan joka toinen vuosi [34].

–  Olkavarren  ympärysmittaan  nähden  liian  kapea tai lyhyt painepussi antaa liian suuren  painearvon. 

• Mansetin kumipussiosan leveyden tulee  olla  vähintään  40  %  ja  pituuden  vähin- tään 80 % olkavarren ympärysmitasta.

•  Mansetiksi valitaan 

* pieni aikuisten mansetti  (kumipus- siosan leveys 12 cm), kun olkavarren  ympärysmitta on 26–32 cm

*  keskisuuri aikuisten mansetti (kumi- pussiosan leveys 14–15 cm), kun olka- varren ympärysmitta on 33–41 cm tai

* suuri mansetti (kumipussiosan leveys  18 cm), kun olkavarren ympärysmitta  ylittää 41 cm [34, 35].

–  Mittausta  edeltävän  puolen  tunnin  aikana  vältetään 

•  raskasta fyysistä ponnistelua

•  tupakointia ja

•  kofeiinipitoisten  juomien  (kahvi,  tee,  kola juomat) nauttimista.

–  Mittaus  tehdään taulukossa 1  esitetyllä  tavalla [36]. Ks. myös verkkokurssi Veren-

paineen mittaaminen www.terveysportti.fi/

pls/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=640. 

•  Painemansetti  asetetaan  olkavarteen  si- ten, että kumipussin keskiosa on olkavar- sivaltimon päällä.

•  Mittaus aloitetaan, kun tutkittava on istu- nut mittauspaikalla viisi minuuttia man- setti olkavarteen kiinnitettynä [37].

•  Stetoskoopin kalvo- tai suppilo-osa ase- tetaan tiiviisti mutta kevyesti kyynärtai- peeseen olkavarsivaltimon päälle [38].

•  Mittaustulokset  kirjataan  2  mmHg:n  tarkkuudella lukuun ottamatta digitaali- sen mittarin lukemia.

–  Verenpaine  mitataan  oikeasta  tai  vasem- masta olkavarresta. Kotimittarilla ja veren- paineen  vuorokausirekisteröinnissä  mita- taan ei-hallitsevasta kädestä.

–  Uudella  verenpainepotilaalla  verenpaine  mitataan toistetusti molemmista olkavarsis- ta mahdollisen puolieron toteamiseksi. 

•  Jos  oikealta  ja  vasemmalta  mitatut  pai- neet eroavat toisistaan merkittävästi (yli  10  mmHg)  [39],  seurantamittauksissa  käytetään sitä kättä, josta mitattu veren- paine on suurempi.

•  Oikeasta olkavarresta mitattu verenpaine  on  keskimäärin  0–2/0–1  mmHg  suu- rempi kuin vasemmasta mitattu [40, 41].

Verenpaineen vuorokausirekisteröinti

–  Vuorokausirekisteröinnin  verenpaineen  keskiarvolla  on  vahvempi  yhteys  sydä- men vasemman kammion hypertrofiaan ja  mikro albuminuriaan  kuin  kertamittauksen  tuloksella [42]. 

•  Huolellisesti  vakioitujen,  hoitajan  teke- mien  tai  kotona  itse  huolellisesti  tehty- jen neljän kaksoismittauksen keskiarvot  korreloivat  molempiin  em.  kohde-elin- löydöksiin  24  tunnin  keskiarvon  veroi- sesti [37].

–  Rekisteröinnistä voi olla apua huonon hoi- tovasteen (vähintään kolme lääkettä), lääke- hoidon  yhteydessä  esiintyvien  hypotensio- oireiden  ja  (verenpaineen  kotimittausten  ohella) valkotakkiverenpaineen arvioinnissa.

–  Mittauslaitteen ja painemansetin on täytet- tävä samat vaatimukset kuin kertamittauk-

5

sissa käytettävien laitteiden [33].

–  Mittauksen yhteydessä tutkittavan on pidet- tävä tapahtumapäiväkirjaa.

Verenpaineen kotimittaus

–  Kotona itse mitattu verenpaine kuvaa hen- kilön  tavanomaista  painetasoa  ja  kohde- elinvaurioiden  vaaraa  vastaanotto-olosuh- teissa  mitattua  luotettavammin  [43–50]^A,  [45,  51].  Kotimittaus  voi  helpottaa  veren- paineen  luokittelua  ja  hoitoratkaisujen  te- kemistä.

–  Mittaukset tehdään istuen ennen lääkkeen  ottoa  automaattisella  olkavarresta  mitta- valla  laitevaatimukset  täyttävällä  mittarilla  [33]  edellä  esitettyjen  esivalmistelujen  ja  mittausperiaatteiden mukaisesti. 

•  Verenpaine mitataan aamulla kahdesti ja  illalla kahdesti viikon ajan.

•  Kotiverenpainetaso  määritetään  laske- malla 1.–7. mittauspäivän aamu- ja ilta- mittausten keskiarvo. Useimmilla jo 1.–

4. päivien mittauskeskiarvo saattaa riittää  [37, 49, 50].

–  Hoitavan lääkärin tulee varmistua siitä, että  mittaukset  on  tehty  edellä  mainitut  vaati- mukset täyttäen.

–  Terveydenhuollon  itsemittauspisteiden 

mittaustuloksille  ei  ole  olemassa  vakiintu- neita viitearvoja, mutta ne näyttävät asettu- van lääkärin ja hoitajan mittaamien arvojen  väliin [52].

–  Esimerkki  verenpainekortista,  ks.  Suomen  Verenpaineyhdistyksen internet-sivut www.

terveysportti.fi/kotisivut/sivut.koti?p_si- vusto=599.

Verenpainetason luokittelu

–  Huolellisesti vakioiden mitattu verenpaine  edustaa  jo  ensimmäisellä  mittauskerralla  tulevien mittauskertojen painetasoa [37].

–  Verenpainetaso  määritetään  laskemalla  vä- hintään  neljän  eri  päivinä  tehdyn  kaksois- mittauksen keskiarvo (^{taulukko 2}).

–  Kohonneen verenpaineen luokittelun tulee  perustua vähintään neljän perättäisen mit- tauskerran  kaksoismittauksen  keskiarvoon  vastaanotolla. 

•  Luokittelun tukena voidaan käyttää koti- mittauksia tai verenpaineen pitkäaikais- rekisteröintiä.

•  Koska  verenpaine  saattaa  olla  lääkärin  vastaanotolla  potilaan  todellista  paine- tasoa korkeampi (ns. valkotakkivaikutus),  tulisi luokittelun perustua ensisijaisesti 

TAuLuKKo 1. Tiivistelmä verenpaineen kertamittauksen suorituksesta.

tärkeimmät huomioitavat seikat Huomioi myös

Mittari Kliinisissä testeissä hyväksytty malli Tarkistus ja kalibrointi joka toinen vuosi Mansetin

kumipussi Ohjeen mukainen koko – leveys vähintään 40 %

– pituus vähintään 80 % olkavarren ympä- rysmitasta

12 cm:n ja 15 cm:n levyiset mansetit riittävät useim- miten

Mittaus-

paikka Olkavarsi Mittauksen aikana tutkittava istuu kyynärvarsi tuet-

tuna mansetin alareuna sydämen alareunan tasolla Mittausolo-

suhteet 5 minuutin lepo istuen ennen mittausta,

mansetti paikalleen asetettuna Rauhallinen ympäristö

Tutkittavaa ei saa kuormittaa fyysisesti eikä henki- sesti

Keskustelua vältettävä Mittaustapa Auskultaatiomittauksessa värttinävaltimon

sykettä tunnustellen paineen nosto aluksi 30 mmHg yli systolisen paineen, sitten lasku 2–3 mmHg/s

Systolinen paine = Korotkoffin äänien vaihe I, dias- tolinen paine = vaihe V (tai vaihe IV, jos vaihe V ei ole todettavissa)

Mittaustulos Painelukemat kirjataan 2 mmHg:n tarkkuu-

della. Paine mitataan kahdesti 1–2 minuutin välein ja mo-

lemmat tulokset kirjataan

6

*  sairaanhoitajan,  terveydenhoitajan,  työterveyshoitajan tai

*  muun  terveydenhuollon  ammattilai- sen tekemiin mittauksiin.

–  Uuden potilaan mittaukset tehdään ensim- mäisellä mittauskerralla todetun painetason  perusteella 1 viikon – 2 kuukauden aikana  (^{taulukko 2}).

–  Terveydenhuollossa  mitattua  keskiarvoa  140/90 mmHg vastaa [1]

•  kotimittausten keskiarvo 135/85 mmHg  [45, 53]

•  vuorokausirekisteröinnin [54, 55]

*  24  tunnin  keskiarvo  125–130/ 

80 mmHg

*  valvetason  keskiarvo  130–135/ 

85 mmHg

*  unenaikainen  keskiarvo  120/ 

70 mmHg.

– Valkotakkihypertensiolla tai isoloituneel- la vastaanottohypertensiolla  tarkoitetaan  tilannetta, jossa verenpaine on vastaanotolla  lääkärin tai hoitajan mittaamana kohonnut  (140/90 mmHg tai enemmän), mutta ko- tona  tai  pitkäaikaisrekisteröinnillä  päivällä  mitattuna normaali (alle 135/85 mmHg). 

•  45–74-vuotiaista  suomalaisista  16  %:lla  ja  hoitamattomista  hypertensiivisistä  45–74-vuotiaista  suomalaisista  38  %:lla  on valkotakkihypertensio [56].

•  Näiden henkilöiden elintavat ovat keski- määrin paremmat (mm. lihavuutta esiin- tyy  vähemmän)  kuin  niiden,  joilla  on  piilevä tai vakiintunut hypertensio [56].

•  Metabolisia riskitekijöitä esiintyy enem- män  kuin  normotensiivisillä,  mutta  vä- hemmän kuin niillä, joilla on piilevä tai  vakiintunut hypertensio [56].

•  Valkotakkihypertensio ennakoi vakiintu- neen hypertension ilmaantumista [57].

•  Valkotakkihypertensioon liittyvä kardio- vaskulaaritapahtumien vaara on pienem- pi kuin piilevään ja vakiintuneeseen hy- pertensioon liittyvä [58].

•  Valkotakkihypertensioon  liittyvä  aivo- halvauksen vaara on yli kuuden vuoden  seurannassa  normotensioon  liittyvää  vaaraa suurempi [59].

•  Hoitopäätös  tehdään  yleensä  kotimit-

tauksen tai pitkäaikaisrekisteröinnin pe- rusteella.

•  Elintapahoito aloitetaan kaikille.

•  Potilaita  seurataan  säännöllisin  välein  lääkehoidon tarpeiden arvioimiseksi (ks. 

kohta Seuranta).

– Piilevässä hypertensiossa kotona tai pitkä- aikaisrekisteröinnillä päivällä mitattu veren- paine  on  kohonnut  (135/85  mmHg  tai  enemmän), mutta vastaanotolla mitattu on  normaali (alle 140/90 mmHg). Vastaanot- tomittauksella normotensiivisiksi todetuis- ta  45–74-vuotiaista  suomalaisista  14  %:lla  on piilevä hypertensio [48]. 

•  Potilailla on usein muita sydän- ja veri- suonitautien vaaratekijöitä [58, 60–63].

•  Kohde-elinvaurioiden  esiintyvyys  on  li- sääntynyt [63, 64].

•  Sydän-  ja  verisuonitautiriski  on  suuren- tunut [58, 60, 61, 63, 65].

•  Kotimittaukseen  perustuva  diagnoo- si  voidaan  mittaustekniikan  puutteita  epäiltäessä  varmistaa  pitkäaikaisrekiste- röinnin avulla.

•  Hoitopäätös  tehdään  kotimittauksen  tai  pitkäaikaisrekisteröinnin tulosten perus- teella.

–  Pseudohypertensiossa verenpaine on kor- kea ja reagoi huonosti lääkitykseen [66]. 

•  Vaikeahoitoiseen  kohonneeseen  veren- paineeseen  tavallisesti  liittyvät  kohde- elinvauriot puuttuvat.

•  Potilaat ovat usein iäkkäitä.

•  Pseudohypertension  syynä  on  yleensä  olkavarsivaltimon  kalkkiutuminen,  jol- loin  mansettimenetelmällä  tehty  mit- taus antaa liian suuria arvoja todelliseen  paine tasoon nähden.

•  Diagnoosin  varmistamiseen  tarvitaan  usein erikoislääkärin konsultaatiota [66].

Perustutkimukset ja sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden kartoitus

–  Kun verenpainetaso on todettu kohonneeksi,  tehdään  perustutkimukset  ja  sydän-  ja  veri- suonitautien vaaratekijöiden kartoitus, joiden  perusteella arvioidaan kokonaisriski [67].

7

– Anamneesi

•  Sukuanamneesi (vanhemmat, sisarukset) 

*  hypertensio, tyypin 2 diabetes, dysli- pidemia

*  varhaiset sepelvaltimo- tai aivoveren- kiertotapahtumat  (miehet  alle  55  vuotta, naiset alle 65 vuotta)

•  Muut sydän- ja verisuonitaudit 

*  sepelvaltimotauti,  sairastettu  sydän- infarkti

*  aivoverenkierron  sairaudet  (aivohal- vaus, TIA)

*  perifeeriset  valtimoverenkierron  sai- raudet

*  sydämen  vasemman  kammion  toi- mintahäiriö (infarktin jälkitila, kardio- myopatiat)

*  sydämen vajaatoiminta

*  hemodynaamisesti merkittävät sydän- läppien sairaudet

*  rytmihäiriöt

•  Muut hoitoon vaikuttavat sairaudet 

*  diabetes

*  munuaissairaus tai -vaurio

*  astma

*  kihti

•  Hypertension  kulku  (alku,  eteneminen,  vaikeusaste)

•  Lääkkeiden käyttö

•  Elintavat 

*  ravinto,  erityisesti  suolan  käyttö,  ras- vojen laatu, vihannesten ja hedelmien  käyttö

*  paino ja sen muutokset

*  liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus

*  lakritsiuutetta  sisältävät  tuotteet  (ks. 

kohta Eksogeenisen ja sekundaarisen  hypertension epäily)

*  alkoholi

*  tupakointi

*  huumeet

•  Kuormittavat psyykkiset ja sosiaaliset te- kijät

– Kliininen tutkimus

•  Inspektio 

*  yleishabitus

*  kaulalaskimot

*  jalkojen turvotus

•  Palpaatio 

*  valtimot  (a.  radialis,  vatsa-aortta,  a. 

femoralis, a. dorsalis pedis, a. tibialis  posterior)

*  vasemman kammion kärkisysäys

*  vatsa (maksa ja munuaiset)

•  Auskultaatio 

*  sydän (sivuäänet, S4)

*  valtimosuhinat (a. carotis, vatsa-aort- ta, a. renalis, a. femoralis)

TAuLuKKo 2. Uuden potilaan ensimmäisellä mittauskerralla todettuun systoliseen (SVP) ja diastoliseen verenpainee- seen (DVP) perustuva toimenpidekaavio ja toistettuihin mittauksiin perustuva verenpainetason luokitus.

luokka sVP

(mmHg) DVP

(mmHg) toimenpiteet

Optimaalinen <120 ja <80 Tarkistusmittaus 5 vuoden välein

”Normaali” <130 ja <85 Tarkistusmittaus 2 vuoden välein

”Tyydyttävä” (korkea normaali) 130–139 ja 85–89 Tarkistusmittaus 1 vuoden välein, elin- tapaohjeet

kohonnut verenpaine

Lievästi kohonnut 140–159 tai 90–99 Verenpainetason¹ arviointi 2 kuukauden aikana, elintapaohjeet

Kohtalaisesti kohonnut 160–179 tai 100–109 Verenpainetason¹ arviointi 1 kuukauden aikana, elintapaohjeet

Huomattavasti kohonnut ≥180 tai ≥110 Verenpainetason¹ arviointi 1–2 viikon aikana, elintapaohjeet

Hypertensiivinen kriisi ≥200 tai ≥130 Välitön hoito²

Isoloitunut systolinen hypertensio ≥140 ja <90 Verenpainetason¹ arviointi kuten yllä

1 Vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo

2 Ks. kohta Hypertensiivinen kriisi

8

*  keuhkot

•  Silmänpohjat  (jos  diastolinen  paine  120 mmHg tai enemmän)

•  Paino, pituus, painoindeksi (BMI), vyö- tärön ympärysmitta [68]; ks. Käypä hoi- to -suositus Aikuisten lihavuus 

–  Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset 

•  Perusverenkuva

•  Virtsan  proteiini  ja  erytrolyytit  sekä  U-alb/krea

•  Seerumin kreatiniini, kalium ja natrium

•  Seerumin  kolesteroli,  HDL-kolesteroli,  LDL-kolesteroli ja triglyseridit

•  Verenglukoosi

•  EKG

•  Thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoi- mintaa epäiltäessä

•  Sydämen kaikututkimus tarvittaessa (ks. 

kohta Vasemman kammion hypertrofia)

•  Munuaisten  kaikututkimus  tarvittaessa  (ks. kohta Munuaisvaurio)

Kohde-elinvauriot

–  Kohde-elinvauriot kartoitetaan perustutki- musten avulla (ks. edellä).

Vasemman kammion hypertrofia (LVH)

–  Hypertensiossa  sydämen  vasemman  kam- mion  liikakasvua  eli  hypertrofiaa  esiintyy  2–5-kertaisesti  normotensioon  verrattuna; 

ks. sähköinen tausta-aineisto, [69].

–  LVH:n  kehittymiseen  vaikuttavat  kohon- neen  verenpaineen  lisäksi  muun  muassa  [70–77]

•  suolan runsas käyttö

•  liikapaino

•  erilaiset hormonaaliset ja paikalliset so- lun kasvua säätelevät tekijät.

–  LVH on itsenäinen sydän- ja verisuonisai- rauksien vaaraa lisäävä tekijä; ks. sähköinen  tausta-aineisto.

–  LVH:n  perusselvitys  tehdään  EKG:n  (ks. 

sähköinen tausta-aineisto ) [78–80] ja klii- nisen tutkimuksen avulla. 

•  EKG:llä  arvioidun  LVH-diagnoosin  herkkyys paranee käytettäessä sekä Cor- nellin että Sokolowin kriteereitä [81].

•  Kaikututkimuksen avulla tehdyllä LVH- diagnoosilla  on  parempi  ennustearvo 

kuin EKG:hen perustuvalla [82–84].

– Sydämen kaikututkimusta  voidaan  harki- ta, jos EKG ei vasemman kammion haara- katkoksen  tai  muun  merkittävän  QRS- poikkea man  johdosta  sovellu  LVH:n  arvi- ointiin tai jos kaikututkimuksen tekemiseen  on lisäaiheita, kuten 

•  etiologialtaan epäselvä sydämen vajaatoi- minta

•  epäily  hemodynaamisesti  merkittävästä  läppäviasta

•  aiemmin tutkimaton eteisvärinä tai muu  merkittävä rytmihäiriö.

Munuaissairaus

–  Munuaissairaudet  altistavat  hypertension  kehittymiselle, ja toisaalta kohonnut veren- paine  voi  johtaa  hypertensiivisen  munu- aisvaurion  syntyyn.  Lievästikin  kohonnut  verenpaine  nopeuttaa  munuaissairauksien  etenemistä; ks. sähköinen tausta-aineisto.

–  Perustutkimuksiin kuuluvat 

•  anamneesi,

•  kliiniset havainnot munuaisten ja virtsa- teiden sairauksista,

•  virtsatutkimukset  (valkuaisen  ja  puna- solujen  lisäksi  albumiini-kreatiniinisuh- de liuskatestillä) sekä

•  seerumin kreatiniini

*  sen  avulla  arvioidaan  glomerulus- ten  laskennallinen  suodatusnopeus  (eGFR),  jota  käytetään  munuaisten  vajaatoiminnan  luokitteluun  ja  joka  tulee ottaa huomioon lääkkeiden an- nostelun määrityksessä

– Mikroalbuminurian merkitys 

•  Mikroalbuminuria on varhainen merkki  kohde-elinvauriosta.

•  Siihen liittyy lisääntynyt kuoleman ja se- pelvaltimotaudin kehittymisen riski.

•  Ks. sähköinen tausta-aineisto, [85–88] ja  Käypä  hoito  -suosituksen  Diabeettinen  nefropatia ^{taulukko 1}, [88].

–  Mikroalbuminuria, proteinuria ja seerumin  kreatiniinipitoisuuden  vähäinenkin  suure- neminen  johtavat  verisuonitapahtumien  riskin kasvamiseen [89]. 

•  Potilas ohjataan tarvittaessa munuaisten  kaikututkimukseen  tai  erikoislääkärin 

9

konsultaatioon tai molempiin (ks. kohta  Aiheita erikoissairaanhoidon konsultaa- tioon).

Silmät

–  Huolellinen silmänpohjatutkimus on syy- tä tehdä aina, kun diastolinen painetaso on  120 mmHg tai yli sen. 

•  Luotettavin tutkimustapa on silmänpoh- jien valokuvaus.

–  Silmänpohjien  tutkimusta  tarvitaan  myös,  kun  potilaalla  on  samanaikaisesti  diabe- tes  ja  huomattavasti  kohonnut  verenpaine  [90].

Subkliininen kohde-elinvaurio suurissa verisuonissa

–  Kohonneeseen  verenpaineeseen  liittyviä  verisuonitason  vauriota  voidaan  arvioida  mittaamalla [1]

•  keskeisen  verenkierron  suonten  jäyk- kyyttä  pulssiaallon  etenemisnopeuden  avulla  (yleisimmin  kaula-  ja  reisivalti- mon väliltä mitattuna)

•  kaulavaltimon  seinämäpaksuutta  (inti- ma-mediapaksuus,  IMT)  tai  ateroskle- roottista plakkia kaikukuvauksella

•  nilkka-olkavarsipainesuhde  (ankle- brachial index, ABI). 

–  Suurten  suonten  jäykistyminen  [91,  92]; 

ks. sähköinen tausta-aineisto 

•  johtaa  systolisen  painetason,  pulssipai- neen  ja  keskeisen  verenkierron  paineen  nousuun  sekä  vasemman  kammion  kuormituksen lisääntymiseen

•  tapahtuu  hypertensiopotilailla  ennen- aikaisesti

•  huonontaa potilaiden ennustetta.

–  Kaulavaltimon seinämäpaksuus (IMT) kai- kukuvauksella mitattuna [93–96]; ks. säh- köinen tausta-aineisto.

•  IMT  on  epänormaali,  jos  se  on  yli  0,9 mm tai löytyy plakkia.

•  Suurentunut  IMT  tai  plakit  ennustavat  lisääntynyttä  aivohalvauksen  ja  sydän- infarktin riskiä.

–  Nilkka-olkavarsipainesuhde  [97];  ks.  säh- köinen tausta-aineisto. 

•  On  helposti  mitattava  lisääntyneen  ve-

renkiertoelinriskin  ja  ateroskleroottisen  verisuonisairauden osoittaja.

•  Arvo  alle  0,9  on  epänormaali  ja  viittaa  perifeeriseen valtimosairauteen.

•  Ennustaa  sepelvaltimotaudin,  sydän- infarktin,  sydämen  vajaatoiminnan  ja  aivo halvauksen lisääntynyttä riskiä.

•  Myös  tulos  yli  1,4  on  epänormaali  ja  merkki kokoon puristumattomista atero- skleroottisista valtimoista [98].

Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily

–  Verenpainepotilaan  ensitapaamisella  on  syytä kiinnittää huomiota seuraaviin asioi- hin:•  Ravinto- ja nautintoaineet 

*  suola

*  alkoholi

*  tupakka ja tupakkavalmisteet

*  lakritsiuutetta sisältävät tuotteet [99]

*  huumeet, erityisesti amfetamiini, ko- kaiini ja muut stimulantit

•  Lääkitykset 

*  estrogeenia  sisältävät  ehkäisyvalmis-

*  glukokortikoidit, mineralokortikoidit, teet anaboliset steroidit

*  sympatomimeetteja  sisältävät  nuha-,  yskän- ja allergialääkkeet

*  sibutramiini [100]

*  tulehduskipulääkkeet,  mukaan  luet- tuina  COX-2-selektiiviset  [101]  (tu- lehduskipulääkkeet nostavat verenpai- netta ja vähentävät verenpainelääkkei- den tehoa [101–103]^A).

*  kalsineuriinin estäjät (syklosporiini ja  takrolimuusi)

*  erytropoietiini

*  eräät masennuslääkkeet [104]

– Sekundaarinen hypertensio 

•  Syitä

*  Munuaisparenkyymin  sairaudet  (re- naalinen hypertensio)

*  Renovaskulaarinen hypertensio

*  Primaarinen aldosteronismi

*  Muut endokrinologiset syyt 

■  akromegalia 

10

■  Cushingin oireyhtymä   

■  feokromosytooma 

■  kilpirauhasen toimintahäiriöt   

■  primaarinen hyperparatyreoosi

*  Muut syyt 

■  aivokasvaimet 

■  aortan koarktaatio   

■   monogeneettiset  hypertensiomuo- dot (mm. Liddlen oireyhtymä)   ■  uniapnea

•  Sekundaarinen hypertensio on harvinai- nen,  mutta  noin  1–5  %:ssa  tapauksista  hypertension  taustalta  löytyy  mahdolli- sesti parannettavissa oleva sairaus [105]; 

ks. sähköinen tausta-aineisto. 

*  Munuaissairauksiin liittyvä hyperten- sio  on  yleisin  sekundaarisen  hyper- tension muoto. Käytännössä kaikkiin  munuaisparenkyymin  sairauksiin  voi  liittyä kohonnut verenpaine.

* Munuaisverisuoniperäisen hyper- tension tavallisimmat syyt ovat 

■   ateroskleroottinen  munuaisvalti- mon  ahtauma  iäkkäillä  potilailla  (noin  90  %  renovaskulaarisesta  hyper ten siosta) ja

  ■   tavallisimmin nuorilla naisilla esiin- tyvä  fibromuskulaarinen  dysplasia  (noin 10 %).

* Primaaria hyperaldosteronismia  tulee  epäillä,  jos  potilaalla  on  hy- pokalemiataipumus  ja  huonosti  hoi toon reagoiva hypertensio.    

■   Seerumin kaliumarvo voi kuitenkin  olla  myös  normaali,  ja  lievät  muo- dot lienevät huomattavasti yleisem- piä kuin aiemmin on arvioitu.

  ■   Lakritsiuutetta  sisältävien  tuottei- den  käyttö  tulee  selvittää  ennen  jatkotutkimuksia,  koska  joillakin  verenpainepotilailla pienetkin mää- rät  lakritsi uutetta  voivat  aiheuttaa  hankalahoitoisen  hypertension  ja  hypokalemiataipumuksen.

*  Muut  sekundaarista  hypertensiota  aiheuttavat  sairaudet  ovat  hyvin  har- vinaisia,  tai  kohonnut  verenpaine  ei  niissä ole ensisijainen kliininen ongel- ma.

•  Verenpainepotilas tulee lähettää erikois- lääkärin konsultaatioon  (ks.  seuraava  kohta),  jos  anamneesi,  kliiniset  löydök- set  tai  peruslaboratoriokokeet  antavat  aiheen  epäillä  sekundaarista  hyperten- siota.

Aiheita erikoissairaanhoidon konsultaatioon

–  Päivystystilanne 

•  Hypertensiivinen kriisi (ks. kohta edem- pänä)

–  Nuori  potilas  (kaikki  alle  20-vuotiaat  tai  lääkehoidon aloitus alle 30-vuotiaille)  –  Sekundaariseen hypertensioon viittaavat oi-

reet tai löydökset 

•  systolinen verenpaine yli 220 mmHg tai  diastolinen yli 120 mmHg

•  äkkiä  alkanut  tai  vaikeutunut  hyperten-

•  verenpaine ei hoitotavoitteessa vähintään sio kolmella lääkkeellä (hoitoon sitoutumi- nen tarkistettu)

•  munuaissairaus

*  proteinuria  (yli  300  mg/l)  liuskako- kein todettuna

*  eGFR alle 60 ml/min

•  hypokalemia –  Hoito-ongelmat 

•  Hoitoresistentti hypertensio (verenpaine  ei  hoitotavoitteessa  kolmesta  lääkkeestä  huolimatta)

•  Lääkitysvaikeudet  (hoitoon  sitoutumi- nen tarkistettu)

•  Ks. myös kohta Syyt kohonneen veren- paineen huonoon hoitovasteeseen –  Raskaudenajan hypertensio (ks. oma kohta 

jäljempänä) aina.

Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla

–  Elintapamuutosten  tavoitteena  on  alentaa  kohonnutta verenpainetta ja vaikuttaa edul- lisesti  muihin  sydän-  ja  verisuonitautien  vaaratekijöihin ja siten pienentää sydän- ja  verisuonitautien kokonaisvaaraa [67].

–  Suomalaisten verenpaine- ja kolesteroliarvot 

11

ovat pienentyneet merkittävästi 1980-luvun  alusta, mutta 2000-luvulla edullinen kehitys  on pysähtynyt [5, 29, 106]. 

•  Suomalaisten  miesten  ja  naisten  nat- riuminsaanti  on  1970-luvun  alusta  pie- nentynyt  kolmanneksella  ja  kasvisten  ja  hedelmien  käyttö  on  kolminkertais- tunut.  Ravinnon  kovat  rasvat  ovat  kor- vautuneet osin pehmeillä kasvisperäisillä  rasvoilla ja öljyillä.

•  2000-luvulla  ruokavalion  edullinen  ke- hitys on pysähtynyt. Natriuminsaanti on  edelleen runsasta. Liikapainoisuus ja al- koholinkäyttö ovat lisääntyneet tasaisesti  1970-luvulta alkaen [5, 15].

•  Jotta  suotuisa  kehitys  jatkuisi,  tulee  tu- kea  yksilöön  ja  väestöön  kohdistuvin  toimin  elintapamuutoksia,  jotka  estävät  verenpaineen kohoamista, alentavat ko- honnutta verenpainetta sekä vaikuttavat  edullisesti  muihin  sydän-  ja  verisuoni- tautien vaaratekijöihin [107].

•  Elintapamuutosten  toteuttaminen  vaatii  pitkäjänteistä ja suunnitelmallista neuvon- taa [107]. Ks. sähköinen tausta-aineisto.

Natrium

–  Suomalaisten  miesten  keskimääräinen  suolan saanti vuonna 2007 oli 9–10 g/vrk  (natriumia 3 540–3 930 mg/vrk) ja naisilla  7–8 g/vrk (natriumia 2 750–3 150 mg/vrk)  [15, 29].

–  Runsas  natriuminsaanti  lisää  iänmukaista  verenpaineen nousua [4, 108] ja suurentaa  aivohalvauksen  [109,  110]  sekä  sydän-  ja  verisuonitautitapahtumien  ja  -kuolemien  vaaraa [111, 112].

–  Natriuminsaannin  vähentäminen  alentaa  verenpainetta annoksesta riippuvalla tavalla  [113–116]^A. 

•  Yli  neljä  viikkoa  kestäneissä  tutkimuk- sissa suolan saannin vähentäminen noin  6  grammalla  päivässä  (vastaa  natrium- määrää 2 300 mg eli 100 mmol) alentaa  verenpainetta [116]

*  hypertensiivisillä  potilailla  keskimää- rin 7/4 mmHg

*  normotensiivisillä  henkilöillä  keski- määrin 4/2 mmHg.

–  Natriuminsaannin  vähentäminen  saattaa  myös pienentää sydän- ja verisuonisairauk- sien riskiä [117].

–  Natriuminsaannin  rajoittaminen  parantaa  verenpainelääkkeistä  erityisesti  angioten- siinikonvertaasin  (ACE:n)  estäjien  [118–

120]^B,  angiotensiinireseptorin  (ATR)  sal- paajien [121]^C, beetasalpaajien [122, 123]^B  ja diureettien vaikutusta [124–127]^B. –  Natriumrajoitus  myös  vähentää  verenpai-

nelääkkeiden tarvetta [128–130]^B.

–  Natriumrajoitus  [131]^B,  laihduttaminen  [132, 133]^C ja näiden yhdistelmät vähentä- vät LVH:ta. 

•  Natriumrajoitus  ja  laihduttaminen  yh- dessä  pienentävät  sydämen  vasemman  kammion massaa lääkehoidon veroisesti  [132, 133]^C.

Muut ravintotekijät

–  Runsaasti hedelmiä ja kasviksia  sisältävä  ruokavalio alentaa kohonnutta verenpainet- ta. •  Vaikutus  tehostuu,  jos  ruokavalioon  li- sätään  tyydyttynyttä  rasvaa  niukasti  si- sältäviä  vähärasvaisia  maitovalmisteita  tai vähennetään natriumin saantia [134–

136]^B.

– Kaliumin vähäinen saanti (alle 1 600 mg/

vrk)  ravinnosta  suurentaa  aivohalvausvaa- raa [137]. Noin 2 000 mg:n suuruinen ka- liumlisä saattaa alentaa verenpainetta [138,  139]^B.  Kaliumlisän  verenpainetta  alentava  vaikutus on selvin runsasnatriumisen ruo- kavalion yhteydessä [138, 139]^B.

– Kalsium- ja magnesiumlisä voivat alentaa  verenpainetta. 

•  Noin 1 000 mg:n suuruinen kalsiumlisä  alentaa  systolista  verenpainetta  keski- määrin 1–2 mmHg [139–142]^A.

•  Noin  400  mg:n  suuruinen  magnesium- lisä  alentaa  diastolista  verenpainetta  keski määrin 1–2 mmHg [139]^B.

– Kuitulisä  alentaa  verenpainetta  [143,  144]^A. 

•  Noin  11  g:n  suuruinen  ravinnon  kuitu- lisä alentaa systolista ja diastolista veren- painetta keskimäärin 1–2 mmHg, hyper- tensiivisillä enemmän kuin normaalipai-

12

neisilla.  Vesiliukoisen  kuidun  vaikutus  on liukenematonta kuitua suurempi.

–  Valtaosa ravinnon rasvojen  vaikutuksista  välittyy  muiden  sydän-  ja  verisuonitautien  vaaratekijöiden  kuin  kohonneen  verenpai- neen kautta [145]. 

•  Tyydyttyneiden rasvojen ja rasvahappo- jen vähentäminen ja korvaaminen kerta-  ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla  näyttäisi  alentavan  verenpainetta  vain  silloin, kun rasvan osuus energian saan- nista vähenee [146–150].

•  Kalaperäiset n-3-sarjan rasvahapot alen- tavat  suurina  annoksina  verenpainetta  [151–153]^A.

•  Kalaöljyllä ei saavutettane lisähyötyä, jos  viikoittaisessa  ruokavaliossa  on  vähin- tään kolme kala-ateriaa [154]^C.

Vapaa-ajan liikunta ja muu fyysinen aktiivi- suus

–  Runsaasti  liikkuvien  henkilöiden  veren- paine  on  pienempi  kuin  vähän  liikkuvien  [155], ja heillä esiintyy vähemmän kohon- nutta verenpainetta ja valtimotauteja.

–  Kestävyystyyppinen  liikuntaharjoittelu  vä- hentää  kohonnutta  lepoverenpainetta  kes- kimäärin 5/2 mmHg [156, 157]^A. 

•  Ambulatorisesti mitattu verenpaine nor- mo-  ja  hypertensiivisillä  pienenee  har- joittelun jälkeen 3/4 mmHg, eli muutos  on  samansuuruinen  kuin  verenpaineen  kertamittauksiin  perustuvassa  seuran- nassa [156]^C.

– Lihasvoimaa kohentava kohtalaisesti kuor- mittava harjoittelu esimerkiksi kuntosalissa  saattaa alentaa lepoverenpainetta normo- ja  hypertensiivisillä  keskimäärin  3/4  mmHg  eli lähes samanveroisesti kuin kestävyyslii- kunta [158]^C.

–  Henkilöille,  joilla  on  lievästi  tai  kohtalai- sesti  kohonnut  verenpaine,  suositellaan  kohtalaisesti kuormittavaa  eli  jonkin  ver- ran  hengästymistä  ja  hikoilua  aiheuttavaa  kestävyysliikuntaa 30 minuuttia päivittäin  (vähintään 10 minuutin jaksoissa) [159]. 

•  Kohtalainen kuormittavuus tarkoittaa ra- situstasoa, joka vastaa 40–60 %:a hapen- kulutus-  tai  sykereservistä.  Reservi  tar-

koittaa  maksimaalisen  ja  lepotilan  ero- tusta. Kohtalainen kuormittavuus vastaa  syketasoa, joka on suunnilleen 65–75 %  maksimaalisesta sykkeestä. 

*  Esimerkkinä  kohtalaisesti  kuormitta- vasta liikunnasta on reipas kävely.

–  Suositus  kohonneen  verenpaineen  alenta- miseen  tähtäävästä  liikunnasta  on  yhden- mukainen  tarkennettujen  yleisten  terveys- liikuntasuosituksien kanssa [160]. 

•  Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [161] 

ja sähköinen tausta-aineisto.

Lihavuus

–  Vähäenergiaisen  ruokavalion  avulla  saavu- tettu noin 4 %:n laihtuminen alentaa liika- painoisten  hypertensiivisten  henkilöiden  systolista  ja  diastolista  verenpainetta  noin  6/3  mmHg  ja  pienentää  lääkehoidon  tar- vetta [100, 162]^B, [163]. 

•  Ruokavalion  ja  lisätyn  liikunnan  yhdis- telmällä  aikaansaadun  laihtumisen  vai- kutukset verenpaineeseen ovat ilmeisesti  samansuuruisia kuin pelkän dieetin vai- kutukset [163]^C.

–  Laihdutuslääke orlistaatin avulla saavutettu  laihtuminen  alentaa  verenpainetta  vähem- män  kuin  ruokavalion  avulla  saavutettu,  mutta  laihtuminen  sibutramiinin  avulla  nostaa  verenpainetta  lievästi  [100,  162]^B,  [163].

–  Liikapainon  vähentäminen,  jota  voidaan  täydentää vähänatriumisella dieetillä, näyt- tää pienentävän sydämen vasemman kam- mion massaa [132, 133]^C.

–  Pitkäaikaiseen edulliseen verenpainetulok- seen tarvitaan laihtumisen ohella myös py- syviä ravinnon laadullisia muutoksia, erityi- sesti suolan käytön vähentämistä. 

•  Natriumrajoitus [164]^C ja kalan syönnin  lisääminen  [165]^C  tehostavat  laihdutta- misen  vaikutusta  kohonneeseen  veren- paineeseen.

–  Ks.  Käypä  hoito  -suositus  Aikuisten  liha- vuus [68].

Alkoholi

–  Viikoittain vähintään 240 g absoluuttista al- koholia (vastaa 21:tä ravintola-annosta) al-

13

koholia kuluttavien henkilöiden verenpaine  on 3–4 / 2–3 mmHg suurempi kuin täysin  raittiiden tai alle 240 g käyttävien [166].

–  Runsas  alkoholinkäyttö  lisää  aivohalvaus- vaaraa  [110,  167]  ja  voi  vähentää  veren- paine lääkityksen tehoa [168].

–  Runsaan  alkoholinkäytön  vähentäminen  21–28  alkoholiannoksella  viikossa  (keski- määrin  3–4  annoksella  päivässä)  alentaa  kohonnutta  verenpainetta  keskimäärin  3/2 mmHg [169–173]^B.

–  Vaikka kohtuulliseen alkoholinkäyttöön on  liittynyt erityisesti epidemiologisissa tutki- muksissa  pienempi  sepelvaltimotautiriski  [174],  ei  tällä  perusteella  voida  suosittaa  alkoholinkäytön aloittamista.

–  Ks.  Käypä  hoito  -suositus  Alkoholiongel- maisen hoito.

Rentoutus

–  Erilaisten  rentoutus-  ja  biopalauteohjelmi- en  ja  akupunktuurihoidon  pitkäaikaisvai- kutuksista  verenpaineen  alentajina  ei  ole  selvää näyttöä [175–181].

Elintapamuutosten tavoitteet ja toteuttaminen –  Kohonneen  verenpaineen  ehkäisyä  ja  hoi- toa koskevat elintapaohjeet on esitetty ^tau-

lukossa 3.

–  Natriumin keskimääräistä päivittäistä saan- tia tulee vähentää alle 2 000 mg:aan (ruoka- suolaa alle 5 g) [32]. 

•  Tavoitteeseen päästään 

*  korvaamalla  runsassuolaiset  elintar- vikkeet  tuotteilla,  joissa  on  pakkaus- merkintä ”vähemmän suolaa” tai ”suo- laa vähennetty” [182]. Sydänliiton sy- dänmerkki auttaa valitsemaan tällaisia  tuotteita; ks. Sydänliiton internetsivut  www.sydanmerkki.fi

*  luopumalla suolan käytöstä ruoanval- mistuksessa ja ruokapöydässä.

–  Noin kolmannes hypertensiivisistä miehistä  ja  puolet  hypertensiivisistä  naisista  saa  ra- vinnostaan kaliumia suositeltua vähemmän  [183]. 

•  Kaliumin saantia voidaan kasvattaa lisää- mällä 

*  täysjyväviljavalmisteiden

*  kasvisten

*  marjojen ja

*  hedelmien käyttöä.

–  Maitovalmisteiden  päivittäinen  käyttö  tur- vaa yleensä kalsiumin riittävän saannin. 

•  Kalsiumlisää  suositellaan,  jos  maitoval- misteiden käyttö on vähäistä.

–  Rasvan määrä ja laatu saadaan suositusten  (^{taulukko 3}) mukaiseksi seuraavasti: 

•  Valitaan  rasvattomia  tai  vain  vähän  tyy- dyttynyttä rasvaa sisältäviä elintarvikkei-

•  Käytetään  kohtuullisesti  margariinia  ja ta.

kasviöljyä.

•  Kahdella viikoittaisella aterialla rasvaista  kalaa  varmistetaan  kalarasvojen  riittävä  saanti.

•  n-3-sarjan  monityydyttymättömien  ras- vojen  saantia  voidaan  lisätä  myös  käyt- tämällä  rypsiöljyä  ja  rypsiöljypohjaista  margariinia.

–  Kohonnutta  lepoverenpainetta  voidaan  vähentää kohtuullisesti kuormittavalla kes- tävyystyyppisellä  liikunnalla,  esimerkiksi  reippaalla  kävelyllä,  jonka  kesto  on  vähin- tään  30  minuuttia  (yhtenä  tai  useampana  jaksona) ja joka toistuu useimpina päivinä  viikossa, mieluiten päivittäin [159].

–  Liikapainoisia  (painoindeksi  25–29,9  kg/

m²)  ja  lihavia  (painoindeksi  vähintään  30 kg/m²) tulee kannustaa laihtumaan ta- voitteena 5–10 %:n vähenemä lähtöpainos- ta [68, 184].

–  Alkoholin viikkokulutuksen tulisi olla enin- tään 

•  miehillä 240 g (alle 21 ravintola-annosta)

•  naisilla  alle  160  g  (alle  14  ravintola-an- nosta).

Ravitsemusohjeita kohonneen verenpaineen ehkäisyyn ja hoitoon

–  Vältä suolaa ja suolaa sisältäviä mausteseok- sia ruoanvalmistuksessa ja pöydässä.

–  Vältä runsassuolaisia elintarvikkeita. Valitse  leivät,  liha-  ja  kalajalosteet,  juustot  ja  val- misruoat vähäsuolaisina (pakkausmerkintä 

”vähemmän suolaa” tai ”suolaa vähennetty” 

tai sydänmerkki).

–  Syö runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja.

14

–  Suosi rypsiöljyjä ja rypsiöljypohjaisia kasvi- margariineja.

–  Käytä  rasvattomia  tai  vähärasvaisia  maito- valmisteita.

–  Syö kalaa vähintään kahdesti viikossa.

–  Laihduta, jos olet liikapainoinen tai lihava.

–  Käytä alkoholia enintään kohtuullisesti.

–  Vältä lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita.

Lääkehoidon vaikutukset verenpaineeseen ja siedettävyys –  Kohonneen verenpaineen hoidossa käytet-

tävät ensisijaiset lääkeryhmät ovat (aakkos- järjestyksessä) 

•  Angiotensiinikonvertaasientsyymin estä- jät (ACE:n estäjät)

•  Angiotensiinireseptorin (ATR, tyyppi 1)  salpaajat

•  Beeta-adrenergisten reseptorien salpaajat  (beetasalpaajat)

•  Diureetit

•  Kalsiumkanavan salpaajat

–  Ne alentavat kohonnutta verenpainetta kes- kimäärin saman verran [186–189]^A. 

•  Verenpaine laskee yhdellä lääkkeellä kes- kimääräistä  annosta  käyttäen  keskimää- rin 9 / 6 mmHg (systolinen / diastolinen  paine) [189].

•  Useat  tekijät,  kuten  ikä,  elintavat,  ko- honneen  verenpaineen  lähtötaso  sekä  mahdollinen muu samanaikainen veren- painetta  alentava  lääkehoito,  voivat  vai- kuttaa verenpaineen laskun suuruuteen.

–  Pieninä annoksina kaikkien ensisijaislääke- ryhmien  valmisteet  ovat  hyvin  siedettyjä  [186–191]^A. 

•  Erityisesti  diureettien,  beetasalpaajien  ja  kalsiumkanavan  salpaajien  haittavai- kutukset lisääntyvät annosta suurennet- taessa [189].

–  Lääkehoidon  tehoa  ja  siedettävyyttä  voi- daan  parantaa  käyttämällä  usean  lääkkeen  pienten  annosten  yhdistelmää  [189,  192] 

TAuLuKKo 3. Suositus elintapojen muutoksista kohonneen verenpaineen ehkäisyssä ja osana hoitoa.

tekijä tavoite

Natriumin saanti, mg/vrk <2 000 (vastaa < 5 g NaCl/vrk)¹

Kaliumin saanti, mg/vrk Naiset ≥ 3 100²

Miehet ≥ 3 500²

Kalsiumin saanti, mg/vrk ≥ 800

Tyydyttyneet³ ja trans-rasvahapot⁴, E %⁵ <10 n-3-sarjan monityydyttymättömät rasvahapot⁶, E %⁵ ≥ 1

Alkoholin käyttö, g viikossa (annosta viikossa) Naiset <160 (<14) Miehet <240 (<21)

Liikapaino ja lihavuus Liikapainoisilla (painoindeksi 25–29,9 kg/m²) ja lihavilla (pai- noindeksi vähintään 30 kg/m²) 5–10 %:n suuruinen painon väheneminen [68]

Vyötärölihavuus Vyötärön ympärysmitta miehillä <102 cm ja naisilla <88 cm Fyysinen aktiivisuus Vähintään viidesti viikossa vähintään 30 minuuttia kerralla (yhtenä tai useampana jaksona) kohtalaisen kuormittavaa, esimerkiksi reipasta kävelyä

Tupakointi Tupakoinnin lopettaminen [185]

1 Vastaa natriumimäärää 87 mmol

2 Vastaa naisilla kaliumimäärää 79 mmol ja miehillä 90 mmol

3 Tärkein lähde kovat maito- ja muut eläinrasvat

4 Tärkeimmät lähteet rasvaiset maitovalmisteet ja voi, rasvaiset leivonnaiset ja rasvaiset liharuoat

5 Osuus energian saannista

6 Tärkeimmät lähteet kala (eikosapentaeeni- ja dokosaheksaeenihappo) ja rypsiöljy (alfa-linoleenihappo)

15

(ks. kohta Lääkkeiden annokset ja yhdistel- mähoito).

Lääkehoidon vaikutukset sydän- ja verisuonitautitapahtumiin

–  Keskeistä  sydän-  ja  verisuonitautitapah- tumien  ja  -kuolemien  vähentämisessä  on  kohonneen  verenpaineen  tehokas  alenta- minen  [192].  Tähän  tarvitaan  useimmi- ten  yhdistelmähoitoa  [193]  (ks.  kappale  Lääke hoidon annokset ja yhdistelmähoito).

–  Systolisen  verenpaineen  alentaminen  10  mmHg:llä  ja  diastolisen  5  mmHg:llä  lääkkein vähentää viidessä vuodessa aivohal- vauksia 30–40 % ja vakavia sepelvaltimotau- titapahtumia 16 % [194–196]^A, iäkkäillä ja  keski-ikäisillä suhteellisesti yhtä paljon [197].

–  Isoloituneen systolisen hypertension lääke- hoito vähentää neljässä vuodessa sepelvalti- motapahtumia keskimäärin 23 % ja aivohal- vauksia 30 % [198, 199]^A.

–  Hoidot,  joiden  pohjana  on  ACE:n  estäjä,  ATR:n  salpaaja,  beetasalpaaja,  diureetti  tai  kalsiumkanavan  salpaaja,  vähentävät  sydän-  ja  verisuonitautitapahtumia  [196,  200–204]^A, [189, 203, 205–208].

–  Reniininestäjä  aliskireeni  [209],  aldo- steroni antagonistit  [210],  alfasalpaaja  pratsosiini  ja  sentraalisesti  sympaattista  järjestelmää  estävät  lääkkeet klonidiini  ja  moksonidiini alentavat kohonnutta veren- painetta, mutta niiden vaikutuksista veren- painepotilaiden  kardiovaskulaaritapahtu- miin ei ole tutkimusnäyttöä. 

•  Alfasalpaaja  doksatsosiini  (ei  käytössä  Suomessa) vähentää sydän- ja verisuoni- tautitapahtumia, aivohalvauksia ja sydä- men  vajaatoimintaa  huonommin  kuin  diureetti [211].

–  Pitkävaikutteiset nitraatit alentavat systolis- ta verenpainetta, mutta ennusteesta hyper- tensiossa ei ole tutkimusnäyttöä [212].

Lääkehoidon aiheet

–  Sydän-  ja  verisuonitautien  kokonaisvaaraa  on aina pyrittävä pienentämään tehokkaan  elintapaohjauksen avulla.

–  Lääkehoidon aloitustaso arvioidaan yksilöl- lisesti (^{kuVa 1}).

–  Jos toistetuissa mittauksissa systolinen pai- ne on vähintään 160 mmHg tai diastolinen  100  mmHg  tai  suurempi,  on  kohonnutta  verenpainetta alentava lääkehoito aloitetta- va kaikille [195, 205, 213–215]^A.

–  Lääkehoito  on  aiheellinen,  jos  systolinen  paine on 140 mmHg tai enemmän tai dias- tolinen paine vähintään 90 mmHg, kun po- tilaalla on 

•  diabetes

•  munuaissairaus,  ks.  Käypä  hoito  -suosi- tus Diabeettinen nefropatia [88]

•  merkkejä kohde-elinvaurioista tai

•  kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuoni- tauti.

–  Lääkityksen  aloittamista  tulee  harkita,  jos  elintapamuutoksista ja muihin vaaratekijöi- hin  vaikuttamisesta  huolimatta  systolinen  verenpaine  ei  laske  alle  tason  140  mmHg  tai diastolinen alle tason 90 mmHg ja val- timotautikuoleman vaara on suuri (5 % tai  suurempi  kymmenessä  vuodessa; suuren riskin potilas).

–  Sydän-  ja  verisuonitautien  kokonaisvaaran  arviointiin käytetään SCORE-tutkimuksen  vaaratekijätaulukoita  [67,  216,  217];  ks. 

kuVa 2 ja sähköinen tausta-aineisto.

–  Käytettävissä  on  myös  suomalainen  riski- laskuri www.thl.fi/finriski-laskuri, joka huo- mioi ei-fataalitkin tapahtumat [218, 219].

Kohonneen verenpaineen hoidon tavoite

–  Hoidon tavoite on alentaa systolinen paine  vähintään tasolle alle 140 mmHg ja diasto- linen paine tasolle alle 85 mmHg [195, 205,  213–215]^A.

–  Hoitotavoite on alle 130/80 mmHg, jos po- tilaalla on diabetes tai munuaissairaus (ks. 

Käypä  hoito  -suositus  Diabeettinen  nef- ropatia [88]) tai jos potilas on sairastanut  aivo halvauksen tai sydäninfarktin [1]. 

•  Jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen mu- nuaistautiin  liittyy  proteinuria  yli  1  g/

vrk, on hoitotavoite alle 125/75 mmHg  [1, 88, 220].

16

–  Korkea ikä ei vaikuta hoitotavoitteisiin, jos- kin  yli  80-vuotiailla  käytännön  tavoite  voi  olla alle 150/85 mmHg [221].

Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito

–  Hoito  aloitetaan  pienellä  lääkeannoksella. 

Jos  ilmenee  haittavaikutuksia,  vaihdetaan  tilalle  toinen  lääke.  Jos  valittu  lääke  ei  ole  riittävän  tehokas,  lisätään  mukaan  pieni  annos  toiseen  ryhmään  kuuluvaa  lääkettä  [189].

–  Kahden  verenpainelääkkeen  yhdistelmä  alentaa  kohonnutta  verenpainetta  enem- män kuin yhden lääkkeen annoksen kaksin- kertaistaminen [222]^A.

–  Useimmat  potilaat  tarvitsevat  yhdistelmä- hoitoa tavoitteen saavuttamiseksi [193].

–  Pienten  annosten  yhdistelmällä  tavoitteet  voidaan saavuttaa ilman merkittäviä haitta-

vaikutuksia [223].

–  Useimpia eri ryhmiin kuuluvia verenpaine- lääkkeitä voidaan yhdistää.

–  Jos  verenpaineen  lähtötaso  on  huomatta- vasti kohonnut tai kyseessä on suuren ris- kin potilas, on syytä aloittaa suoraan lääke- yhdistelmällä tai siirtyä siihen nopeasti. 

•  Suuren  riskin  verenpainepotilailla  ACE:n estäjän ja kalsiumkanavan salpaa- jan yhdistelmä saattaa vaikuttaa sydän- ja  verisuonitautitapahtumiin  suotuisam- min kuin ACE:n estäjän ja diureetin yh- distelmä [224]^B.

•  Suuren  riskin  verenpainepotilailla  kal- siumkanavan salpaajan ja ACE:n estäjän  yhdistelmä on vaikuttanut sydän- ja veri- suonitapahtumiin  edullisemmin  kuin  beetasalpaaja-diureettiyhdistelmä [225].

•  Suuren  riskin  potilaita  ei  tulisi  hoitaa  ACE:n  estäjän  ja  ATR:n  salpaajan  yh- distelmällä, koska monoterapiaan verrat-

KuVA 1. Valintaa ohjaavat verenpainetaso sekä sydän- ja verisuonitautikuoleman vaaran suuruus (jaettu vaarateki- jöiden lukumäärän perusteella neljään vaararyhmään). Elintapaohjaus on aina liitettävä lääkehoitoon. Valtimotaudin vaara on laskettavissa kuvan 2 avulla.

Vaararyhmä A, kohonneen verenpaineen lisäksi ei muita vaaratekijöitä Vaararyhmä B, valtimotautikuolemanvaara 10 vuodessa < 5 % (ks. kuva 2) Vaararyhmä C, valtimotautikuolemanvaara 10 vuodessa ≥ 5 % (ks. kuva 2)

Vaararyhmä D, diabetes, merkittävä sydän- ja verisuonisairaus tai merkkejä kohde-elinvauriosta

1 Vastaavat kotimittaustasot 5/5 mmHg pienempiä

2 Vaikuta myös muihin vaaratekijöihin

3 Harkitse lääkehoitoa, jos potilaalla on tyypin 1 diabetes tai munuaisten vajaatoiminta

4 Harkitse lääkehoitoa, jos valtimotautikuoleman vaara on elintapamuutosten ja muihin vaaratekijöihin vaikuttamisen jälkeen edelleen suuri (vähintään 5 % / 10 v)

Verenpaine- taso¹

(mmHg) Vaararyhmä A Vaararyhmä B² Vaararyhmä C² Vaararyhmä D²

Lääkehoito

Elintapaohjaus Elintapaohjaus Elintapaohjaus Elintapaohjaus (Lääkehoito³)

Elintapaohjaus Elintapaohjaus Elintapaohjaus (Lääkehoito⁴)

Lääkehoito Lääkehoito Lääkehoito

Lääkehoito Lääkehoito 130-139/85-89

140-159/90-99

>160/>100

_ _

17

tuna  yhdistelmä  lisää  haittavaikutuksia  vähentämättä  sydän-  ja  verisuonitauti- tapahtumia [226].

•  Mikäli verenpaineen hallintaan tarvitaan  kolme  lääkettä,  mielekäs  yhdistelmä  on  ACE:n  estäjä  tai  ATR:n  salpaaja  yhdis- tettynä  diureettiin  ja  kalsiumkanavan  salpaajaan.

•  Hankalahoitoisessa hypertensiossa aldo- steroniantagonisti (spironolaktoni 12,5–

25 mg/vrk) voi olla tehokas [210, 227].

–  Syyt huonoon hoitovasteeseen on selvi- tettävä. 

•  Ks. kohta Syyt kohonneen verenpaineen  huonoon hoitovasteeseen.

Lääkkeen valinta eri sairaus- ryhmissä

–  Lääke on valittava yksilöllisesti.

–  Valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat 

•  kohonneen verenpaineen vaikeusaste

KuVA 2. SCORE-taulukko: Kuolemaan johtavien valtimotautien 10-vuotisriski alueilla, joissa on suuri valtimo- tautiriski arvioituna seuraavien riskitekijöiden perusteella: ikä, sukupuoli, tupakointi, systolinen verenpaine ja kokonaiskolesteroli. (SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation). Käännetty suomeksi European Guide- lines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice -suosituksen yhteenvedosta ja julkaistu virallise- na käännöksenä Suomen Lääkärilehdessä 2008;63(49, liite):1-51. Julkaistaan European Society of Cardiology -järjestön ja Suomen Lääkärilehden luvalla.

Systolinen verenpaine (mmHg)

Tupakoimattomat Tupakoijat Tupakoimattomat Tupakoijat

Naiset Miehet

Ikä

> 15 % 10% - 14 % 5 % - 9 % 3 % - 4 % 2 %1 %

< 1 % Valtimotauti- kuoleman- vaara 10 vuodessa suuren sairas- tuvuuden alueilla

Kolesteroli (mmol/l)

_