KLIINISEN HOITOTYÖN ASIANTUNTIJATEHTÄVÄN IMPLEMENTOINTIPROSESSI
- Haastattelututkimus
Kristiina Korhonen Pro gradu tutkielma Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta
Hoitotieteen laitos Huhtikuu 2019
TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ...1
2 KLIINISEN HOITOTYÖN ASIANTUNTIJATEHTÄVÄ JA IMPLEMENTOINTI SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISSA ...4
2.1 Laajavastuinen hoitotyön asiantuntijuus ...4
2.2 Implementointi terveydenhuollossa ...5
2.3 Tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat ...6
2.3.1 Kirjallisuuskatsaus ...6
2.3.2 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän rakenne-, prosessi- ja tulosmalli ... 10
2.3.3 Kliinisen hoitotyön asiantuntija organisaation tukirakenteena ... 11
2.3.4 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käytännön toteutuksen vaiheet ... 13
2.3.5 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käytännön toteutuksen haasteet ... 16
2.4 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 18
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 20
4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 21
4.1 Tutkimuksen kohderyhmä ja osallistujien rekrytointi ... 21
4.2 Tutkimusmenetelmä ja aineiston keruu ... 21
4.3 Aineiston analysointi ... 23
5 TULOKSET ... 26
5.1 Haastateltavien taustatiedot ... 26
5.2 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän perustamisen rakennetekijät ... 26
5.2.1 Asiantuntijakäsitteen ja tehtäväkuvan tunnettuus ... 27
5.2.2 Asiantuntijan vahva ammattipätevyys ... 28
5.2.3 Hoitotyön toteutusta ja kehittämistä tukevat työskentelytaidot ... 29
5.2.4 Moniammatillista työskentelyä edistävät työelämätaidot ... 31
5.3 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän prosessitekijät ... 32
5.3.1 Asiantuntijatehtävän toiminnan käynnistäminen toimintayksiköissä ... 33
5.3.2 Vaativahoitoisten potilaiden kokonaisvaltaisen hoidon toteutuksen tukeminen ... 38
5.3.3 Hoitotyön kehittäminen ... 43
5.3.4 Johtaa potilaiden hoitoprosessin toteutumista ... 46
5.3.5 Hoitoyhteisöjen yhteistoiminnan vahvistaminen ... 47
5.4 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönoton tulokset ... 50
5.4.1 Hoitoyhteisöjen välisen yhteistyön ja tiedonkulun parantuminen ... 50
5.4.2 Hoitoprosessin kehittyminen ... 52
5.4.3 Hoitotyön kehittyminen ... 53
5.4.4 Henkilöstön ammatillisen osaamisen kehittymisessä vaihtelevuutta ... 54
5.4.5 Kokemus asiantuntijatehtävän käyttöönoton onnistumisesta ja tulevaisuudesta... 55
6.2 Tutkimuksen luotettavuus ... 65
6.3 Tutkimuksen eettisyys... 67
6.4 Johtopäätökset ja suositukset ... 68
6.5 Jatkotutkimusaiheet ... 70 LIITTEET
Liite 1. Teemahaastattelun runko.
Liite 2. Ryhmähaastattelun taustatiedot.
Liite 3. Tietoon perustuva suostumuslomake haastatteluun osallistuvalle.
Liite 4. Tiedote tutkittavalle.
Liite 5. Liitetaulukko 1. Katsaus kliinisen hoitotyön asiantuntijan tehtäväkuvaan liittyvään tut- kimukseen vuosilta 2001-2018.
Liite 6. Liitetaulukko 2. JBI Kriittisen arvioinnin tarkistuslista tulkinnalliselle ja kriittiselle tutkimukselle (JBI 2011).
Liite 7. Liitetaulukko 3. JBI Kriittisen arvioinnin tarkistuslista kuvailevalle tutkimukselle/ ta- paussarjalle (JBI 2011).
TAULUKOT
Taulukko 1. Esimerkki tutkimusaineiston laadullisesta sisällönanalyysistä.
KUVIOT
Kuvio 1. Kirjallisuuden vaiheittainen haku ja valinta.
Kuvio 2. Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönoton toteutus mukaillen Donabe- dianin RPT- mallia (Donabedian 2005) ja Jokiniemen (2014a) käyttöönottoprosessia
Kuvio 3. Henkilöstön kuvaus kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän perustamisen rakennete- kijöistä.
Kuvio 4. Henkilöstön kuvaus kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönoton prosessi- tekijöistä.
Kuvio 5. Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönotosta seuranneet tulokset toimin- tayksiköissä henkilöstön kokemana.
Kuvio 6. Kliinisen hoitotyön asiantuntijan implementointiprosessin tulokset hoitohenkilökun- nan kokema RPT- mallin mukaisesti.
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen
Korhonen, Kristiina Kliinisen hoitotyön asiantuntijan implementointipro- sessi – haastattelututkimus
Pro gradu -tutkielma, 75 sivua, 7 liitettä (19 sivua)
Ohjaajat: Post doc -tutkija Krista Jokiniemi, TtT
Yliopistonlehtori Pirjo Partanen, TtT Professori Hannele Turunen, TtT Huhtikuu 2019
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän imple- mentointiprosessia henkilöstön näkökulmasta. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa asian- tuntijatehtävän perustamisen vaiheista sekä tuloksellisuudesta henkilöstön arvioimana.
Tutkimusaineisto kerättiin puolistrukturoituina hoitohenkilöstön haastatteluina (n=11). Ai- neisto analysoitiin abduktiivista sisällönanalyysia käyttäen. Tutkimuksen analyysirungon muo- dostamisessa hyödynnettiin Donabedianin Rakenne-, Prosessi- Tulosmallia.
Tulosten perusteella voidaan todeta, että onnistuneen asiantuntijatehtävän implementointipro- sessin perustana on moniammatillinen toimintayksikön tarveanalyysi, tehtäväkuvan suunnittelu yhteistyössä hoitohenkilöstön kanssa, laadukas tiedottaminen ja ohjaus, myönteiset asenteet sekä yhteinen ymmärrys tehtäväkuvan tarkoituksesta. Asiantuntijatehtävä todettiin ennen sen käyttöönottoa varsin tuntemattomaksi. Kliinisen hoitotyön asiantuntijan laaja-alaisessa työs- kentelyssä tarvittavat rakennetekijät henkilöstö yhdisti vahvaan ammatilliseen osaamiseen, klii- nisen hoitotyön hallintaan sekä työelämä- ja työskentelytaitoihin liittyviin ominaisuuksiin. Klii- nisen hoitotyön asiantuntijan toiminta kohdistui vaativahoitoisten potilaiden hoitoon, jossa ko- rostui moniammatillinen yhteistyö, henkilöstön työn tukeminen, sujuvan hoitoprosessin johta- minen ja kliinisen hoitotyön kehittäminen. Merkittävin tulos asiantuntijatehtävän käyttöön- otosta oli hoitoyhteisöjen välisen yhteistyön lisääntyminen ja tiedonkulun parantuminen. Muita tuloksia olivat hoitoprosessien ja hoitotyön kehittyminen näyttöön perustuen. Henkilöstön am- matillisen osaamisen kehittyminen näkyi tietoisena keskittymisenä potilaan hoidon tarpeeseen ja psykoedukaation interventioiden käyttämisenä hoitotyössä.
Johtopäätöksenä voidaan todeta kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän perustamisen olleen pääsääntöisesti onnistunut ja tarpeellinen sekä hoitotyön kehittämisen tulevaisuuden voima- vara. Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönoton tarpeesta tulee olla yhteinen käsitys toimintayksiköissä, sillä työ toteutuu läheisessä yhteistyössä moniammatillisen tiimin kanssa.
Tutkimuksesta saatua tietoa voidaan hyödyntää implementoidessa kliinisen hoitotyön asiantun- tijatehtäviä terveydenhuollon organisaatioissa ja hoitotyön johtajat voivat hyödyntää tietoa va- litessaan ammatilliselta osaamiseltaan, ominaisuuksiltaan ja taidoiltaan sopivia henkilöitä klii- nisen hoitotyön asiantuntijan toimiin.
Asiasanat: Kliinisen hoitotyön asiantuntija, implementointiprosessi, tehtäväkuvan kehittämi- nen, tehtäväkuvan perustaminen, tehtäväkuvan käyttöönotto
Department of Nursing Science Nursing Science
Nursing Leadership and Management
Korhonen, Kristiina: The Clinical Nurse Specialist Role Implementation Process – An Interview Study
Master’s Thesis, 75 pages, 7 appendices (19 pages) Supervisors: Post-doc Researcher Krista Jokiniemi, PhD
University Lecturer Pirjo Partanen. PhD Professor Hannele Turunen, PhD April 2019
The purpose of this study was to describe the implementation process of the clinical nurse spe- cialist role from the staff perspective. The aim of the study was to produce knowledge of the stages and success of the clinical nurse specialist role implementation.
Semi-structured staff (n=11) group interviews were conducted to gather the data. The data were analysed using the abductive content analysis method. Donabedian’s Structure-Process-Out- come model was utilised in forming the analysis structure for the study.
Based on the results, it can be argued that a successful implementation process for a clinical nurse specialist role is based on the operating unit multiprofessional need analysis, formulating the job description in cooperation with nursing staff, high-quality communications and guidance, positive attitudes, and shared understanding of the purpose of the role. It was noted that the clinical nurse specialist role was rather unknown prior to the implementation process.
The personnel linked the structural factors necessary for the advanced role of the clinical nurse specialist to strong professional competence in specialty area, the governing of clinical nursing, and characteristics related to working life competencies and skills. The activities of a clinical nurse specialist practice targeted the care of patients with complex needs. The emphasis in the process was on multiprofessional cooperation, supporting staff in their work, managing a smooth care process, and developing clinical nursing. The most significant result concerning the implementation of the clinical nurse specialist role involved an increase in cooperation bet- ween units and improvement of information flow. The other results included the evidence-based development of the care process and nursing practice. The development of professional com- petence among staff was apparent as conscious focus on the patient’s needs and the use of psychoeducational interventions in nursing.
In conclusion, the establishment of the clinical nurse specialist role was primarily successful and necessary, and served as a future resource for developing nursing at the units. The operating units' multiprofessional team must have shared understanding of the need for implementing the clinical nurse specialist role, as they work in close collaboration in taking care of the patients.
The knowledge obtained in this study can be used in implementing clinical nurse specialist roles in health care organisations. Furthermore, nurse leaders can utilise the results in selecting em- ployees with professional competence, traits and skills suitable for the clinical nurse specialist position.
Keywords: Clinical nurse specialist, implementation process, developing a job description, es- tablishing a job description, implementing a job description
1 JOHDANTO
Terveydenhuoltolaki (1326/2010) ja Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) edellyttävät terveydenhuollon palveluiden ja toiminnan olevan laadukkaita, näyttöön perustu- via, turvallisia ja asianmukaisesti toteutettuja. Terveyspoliittiset strategiat asettavat vaatimuksia laadukkaille terveydenhuollon rakenteille ja prosesseille, hyvinvointi- ja terveys erojen kaven- tumiselle, sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteiden, palveluiden asiakaslähtöisyydelle ja vai- kuttavuudelle (KASTE 2012-2015, THL 2016). Terveydenhuollossa tapahtuvien muutosten sekä kunta- ja palvelurakenteen uudistamisen myötä on tarve kehittää terveydenhuollon työn- jakoa sekä hillitä terveydenhuollon kustannuksia (Valtiontalouden tarkastusvirasto 2016). So- siaali- ja terveyspalveluiden uudistukseen tulee luoda rakenteita, jotka vaikuttavat uusien työ- tapojen- ja tehtävien kautta parempaan hoidon laatuun. Sairaanhoitajaliiton raportti uusista sai- raanhoitajien työtehtävistä tuo esille, että uusien työtehtävien arviointien tulee kohdistua niiden rakenteisiin, prosesseihin ja vaikuttavuuteen (Kotila ym. 2016). Tässä tutkimuksessa tarkastel- laan kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän implementointiin liittyviä rakenteita, prosesseja ja tuloksia Donabedianin Rakenne-, Prosessi-Tulos mallin (RPT) mukaisesti (Donabedian 2005).
Sairaanhoitajien laajavastuinen hoitotyön asiantuntijuus on kansainvälinen ilmiö, työnkuvan kehittäminen on aloitettu Yhdysvalloissa jo 1960-luvulla (Delamaire & Lafortune 2010, Sai- raanhoitajaliitto 2016, Mayo ym. 2017). Kansainvälisesti kliinisen hoitotyön asiantuntijateh- tävä on yksi pisimmälle kehitetyistä laajavastuisen hoitotyön tehtävistä (Kotila ym. 2016, Mayo ym. 2017). Silti se on ollut kaikista laajavastuisen hoitotyön käsitteistä heikoiten määritelty (Dowling ym. 2013, Kilpatrick ym. 2013). Kliinisen hoitotyön asiantuntijatyön tavoitteena on kehittää kliinistä hoitotyötä, hoitohenkilökunnan ammatillista osaamista, organisaatioiden käy- täntöjä, innovaatioita ja terveydenhuollon palveluita yhdistämällä asiantuntijaosaaminen kou- lutukseen, johtamiseen ja tutkimukseen (Dowling ym. 2013, Jokiniemi ym. 2012, Le- wandowski & Adamle 2009).
Sairaanhoitajien työnkuvien uudistuksessa kliinisen hoitotyön asiantuntija nähdään Suomessa organisaation näyttöön perustuvan toiminnan kehittäjänä, vastaamassa väestön terveystarpei- siin kehittäen hoitotyötä, oikea-aikaista hoitoon pääsyä, terveyden tasa-arvoa, henkilöstön am- matillista osaamista ja hoitotyön vetovoimaisuutta (Jokiniemi 2014a, Kotila ym. 2016, STM 2016).
Suomessa laajavastuisen hoitotyön asiantuntijan tehtävät ovat yleistyneet 2000- luvun jälkeen (Meretoja 2002, Fagerström & Glasberg 2011, Jokiniemi ym. 2015a) tarjoten sairaanhoitajille uralla etenemisen mahdollisuuksia perinteisen hoitotyön johtamisen lisäksi (Kotila ym. 2016).
Asiantuntijatyölle asetetut tavoitteet (Lewandowski & Adamle 2009, Jokiniemi ym. 2012, OECD 2016) liittyvät vahvasti Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä Kuopion yliopistollisen sai- raalan (KYS) aloittamaan magneettisairaalamatkaan. Magneettisairaalamallin yhtenä vetovoi- matekijänä ovat toimivat rakenteet ja toiminta perustuu näyttöön perustuvaan tietoon, jossa klii- nisen hoitotyön asiantuntijan rooli on merkittävä rakenne vetovoimatekijöiden edistäjänä.
(Walker ym. 2009, Muller ym. 2010, Hanson 2015.) Asiantuntijatehtävällä on mahdollista vai- kuttaa organisaatioiden tavoitteiden saavuttamiseen (Hanson 2015), toiminnan tulokset yhdis- tetään parempaan hoidon saatavuuteen ja laatuun, sairaanhoitajien urakehitysmahdollisuuksiin ja terveydenhuollon kustannusten vähenemiseen (Delamaire & Lafortune 2010).
Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän implementointi on tutkimusaiheena ajankohtainen, koska onnistuneesta tehtäväkuvien perustamisesta ja implementoinnista on vähän tietoa (Bry- ant-Lukosius & DiCenso 2004, Bryant-Lukosius ym. 2004, Jokiniemi ym. 2014a). Implemen- tointia tukevaa tietoa tarvitaan lisää, koska asiantuntijatehtäviä perustetaan enenevässä määrin lisää Suomessa ja kansainvälisesti. Olemassa olevan tiedon perusteella se on todettu haasteel- liseksi ja laaja-alaiseksi prosessiksi (Bryant-Lukosius & DiCenso 2004, Bryant-Lukosius ym.
2004, McNamara 2009, Bryant-Lukosius ym. 2010, Sangster & Gormley ym. 2011, Jokiniemi 2014a). Kliinisen hoitotyön asiantuntijan rooli ja merkitys ymmärretään huonosti terveyden- huollon päättäjien keskuudessa (Bryant-Lukosius ym. 2010) ja tutkimustietoa henkilöstön ko- kemuksista asiantuntijatehtävän käyttöönotosta on vähän (Cummings ym. 2003). Aikaisempi tutkimustieto tuo esille kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän implementointiin vaikuttavia rakenteita ja prosesseja (Jokiniemi ym. 2012, Kilpatrick ym. 2016a, Jokiniemi ym. 2014b, Jo- kiniemi ym. 2015a), haasteita ja mahdollistavia tekijöitä (Delamaire & Lafortune 2010, Joki- niemi ym. 2012, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi ym. 2015a, Jokiniemi 2015b) sekä roolin mer- kityksiä potilaille, henkilöstölle ja organisaatiolle (Lewandowski & Adamle 2009, Delamaire
& Lafortune 2010, Jokiniemi ym. 2012) että kehittämistarpeita (Gibson & Bamford 2001, Le- wandowski & Adamle 2009, Sangster-Gormley ym. 2011, Jokiniemi ym. 2014b).
Tämä tutkimus on osa laajempaa tutkimus- ja kehittämishanketta HOITOTYÖN TEHTÄVIEN OPTIMOINTI: Kliinisen Hoitotyön Asiantuntijatehtävän implementointi ja Arviointi Erikois- sairaanhoidossa. Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja arvioida kliinisen hoitotyön asiantun- tijatehtävän implementointiprosessia henkilöstön näkökulmasta kahdella osastolla, Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Aihe on tärkeä, koska kansallisen tason tutkimustietoa ei ole ole- massa kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän perustamisesta ja merkityksestä. Lisäksi tehtä- väkuvan käyttöönottoon liittyvien rakenteiden ja prosessien tunnistaminen tuo tietoa palvelu- jentarjoajien ja päättäjien käytettäväksi ja edistää asiantuntijatehtävän optimaalista käyttöönot- toa terveydenhuollon organisaatioihin.
2 KLIINISEN HOITOTYÖN ASIANTUNTIJATEHTÄVÄ JA IMPLEMENTOINTI SO- SIAALI- JA TERVEYSPALVELUISSA
2.1 Laajavastuinen hoitotyön asiantuntijuus
Asiantuntija määritellään erikoistuntijaksi, spesialistiksi tai henkilöksi, jolta pyydetään asian- tuntijan lausuntoa johonkin asiaan (Suomisanakirja 2018). Asiantuntija omaa korkeatasoisen koulutuksen, asiantuntijuudessa korostuu teoreettinen ja käytännöllinen osaaminen, hän pystyy myös seuraamaan, tarkkailemaan ja kehittämään omaa osaamistaan. (Katajavuori 2005.) Asi- antuntijatyössä korostuu työn itsenäisyys, tietoisuus ja asiantuntijuus määrätyistä asioista sekä tiedon soveltaminen. Asiantuntija osaa tarttua ongelmiin ja haasteisiin, analysoida ja pohtia niitä eri näkökulmista sekä etsiä niihin ratkaisuja. (Katajavuori 2005.)
Laajavastuinen kliininen sairaanhoitaja - termi (Advanced Practise Nursing, APN) esiintyi en- simmäistä kertaa hoitotyön kirjallisuudessa1980-luvulla (Ruel & Motyka 2009). Advanced Practice Nursing on sateenvarjotermi, joka kuvaa asiantuntijuuden tasoa kliinisen hoitotyön käytännössä. Kansainvälisesti tarkastellen APN on yläkäsite, jonka alla on erilaisia asiantunti- jasairaanhoitaja nimikkeitä kuten kliinisen hoitotyön asiantuntija (Ruel & Motyka 2009, Dow- ling ym. 2013, Kotila ym. 2016). Dowlingin ym. (2013) käsiteanalyysin mukaan laajavastuisen hoitotyön asiantuntijuutta kuvaavia käsitteitä esiintyy paljon ja niiden sisällöt vaihtelevat, joka vaikeuttaa laajavastuisen hoitotyön asiantuntijan roolin kehittymistä ja asiantuntijatehtävien vertailua.
Kansainvälinen sairaanhoitajaliitto (ICN) määrittelee laajavastuisen kliinisen sairaanhoitajan rekisteröidyksi sairaanhoitajaksi, joka omaa ylemmän korkeakoulututkinnon, taidot ja pätevyy- den tehdä vaativia ja itsenäisiä päätöksiä toimiessaan terveydenhuollon vaativassa asiantuntija- tehtävässä. Asiantuntijatyön sisällön määrittävät toimintaympäristö ja tehtävälle asetetut vaati- mukset. (ICN 2011.) Asiantuntijaroolissa todetaan olevan vaihtelua myös yksilöllisistä ja orga- nisaatiosta tekijöistä johtuen (Jokiniemi ym. 2012).
Suomessa englanninkielinen yläkäsite APN – käsite on määritelty ja kuvattu sairaanhoitajalii- ton asiantuntijatyöryhmän toimesta vuonna 2016. Käsitteen määrittely pohjautuu kansainväli- sen sairaanhoitajaliiton määritelmään, joka on todettu yhteneväiseksi kansainvälisen käsitteen määrittelyn kanssa (Jokiniemi 2014).
Suomessa APN - käsitteellä tarkoitetaan laajavastuista hoitotyötä, kun viitataan ammattihenki- löön (Advanced Practice Nurse, APN), käytetään hänestä nimikettä laajavastuisen hoitotyön asiantuntija. Laajavastuisen hoitotyön toiminta-alueella on kaksi erilaista työnkuvaa, kliinisen hoitotyön asiantuntija ja asiantuntijasairaanhoitaja, jotka ovat yhteneväiset kansainvälisen mää- ritelmän mukaan. (Kotila ym. 2016.)
Laajavastuisen hoitotyön asiantuntijan tehtäväkuvan tavoitteena on varmistaa ja arvioida hoi- totyön laatua, kehittää kliinistä hoitotyötä, vahvistaa hoitohenkilökunnan osaamista sekä sitout- taa kokenutta hoitohenkilökuntaa kliiniseen hoitotyöhön (Bryant-Lukosius ym. 2004, Dela- maire & Lafortune 2010, Jokiniemi ym. 2012). Suomalaisen kliinisen hoitotyön asiantuntijan tehtäväkuvaukset ja osaamisvaatimukset on määritellyt ensimmäisen kerran Jokiniemi (2014a) artikkeliväitöskirjassaan. Asiantuntijatehtävän on todettu olevan päänsääntöisesti yhteneväinen kansainvälisen tehtäväkuvan kanssa. Suomessa asiantuntijatyön tavoitteeksi on määritelty klii- nisen hoitotyön ja palveluiden laadun kehittäminen näyttöön perustuvin menetelmin, henkilös- tön osaamisen kehittäminen, yhtenäisten toimintatapojen kehittäminen organisaation strategian pohjalta ja osaavan henkilöstön sitouttaminen. Ensimmäiset kliinisen hoitotyön asiantuntijan toimet on perustettu Suomeen 2000- luvun alussa (Meretoja 2002, Kotila ym. 2016). Työ on käytännönläheistä potilaan hoitoon liittyvää asiantuntijatyötä, se koostuu itsenäisemmästä ja laajemmasta toimintavapaudesta kuin sairaanhoitajan työnkuva (Jokiniemi ym. 2015b, Kotila ym. 2016).
2.2 Implementointi terveydenhuollossa
Sanakirja määrittelee englanninkielisen käsitteen ”implementation” suomeksi toimeenpanona, toteuttamisena, täytäntöön panona ja käyttöönottona (Suomisanakirja 2018). Implementaatiolla tarkoitetaan tutkimustietoon ja suosituksiin perustuvaa toimintaa, joka tähtää parannuksiin klii- nisessä käytännössä. Tässä tutkimuksessa implementoinnista käytetään käsitettä käyttöönotto.
Implementointitutkimus on tieteellistä tutkimusta, jonka tavoitteena on edistää jonkin toimin- nan, tutkimustulosten, näyttöön perustuvien käytäntöjen systemaattista käyttöönottoa, joka täh- tää terveydenhuollon palvelujen laadun ja tehokkuuden parantamiseen. (Eccles & Mittman 2006.) Implementaatio vaatii uuden tiedon soveltamistaitoa erilaisissa toimintaympäristöissä ja esteiden, haasteiden tunnistamista. Implementaatiotutkimuksen merkitys korostuu terveyden- huollossa tapahtuvien muutosten myötä. (Sipilä ym. 2016).
Implementointitutkimus on monitahoista tutkimustyötä ja tutkimuksessa voidaan käyttää eri- laisia menetelmiä. Implementointitutkimuksessa edistetään luotettavan ja pätevän tutkimustie- don käytäntöön viemistä erilaisissa toimintaympäristöissä. Edellytyksenä onnistuneelle imple- mentoinnille on esteiden ja mahdollistajien etukäteen kartoittaminen. Esteet ja mahdollistajat voivat liittyä tutkimustiedon selkeyteen, luotettavuuteen ja sovellettavuuteen, terveydenhuollon ammattilaisiin, organisaatioon ja ympäristötekijöihin. (Sipilä ym. 2016.) Implementointitutki- mus terveydenhuollossa kohdistuu niihin prosesseihin, jotka kuvaavat toimintaa ja tutkimus- tieto muuttuu käytännön toiminnaksi sekä vaikuttavuuteen, joka selittää, mitkä tekijät ovat vai- kuttaneet lopputulokseen, että implementoinnin onnistumisen arviointiin (Grol ym. 2007, Niel- sen 2015).
2.3 Tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat
2.3.1 Kirjallisuuskatsaus Kirjallisuuden hakeminen
Tutkimusta varten kirjallisuudesta etsittiin tietoa kliinisen hoitotyön asiantuntijan roolista ja asiantuntijatehtävän perustamiseen, käyttöönottoon vaikuttavista tekijöistä. Ennen kaikkea kir- jallisuudesta etsittiin tietoa kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän rakenne-, prosessi- ja tulos- tekijöistä. Lisäksi haluttiin löytää tietoa kokemuksista ja merkityksistä, millaisia vaikutuksia asiantuntijatehtävä on saanut aikaiseksi henkilöstön työskentelyssä, toimintatavoissa ja potilas- hoidon tuloksissa. Tutkimuksen hakulausekkeiden muodostamisessa ja tiedonhaussa käytettiin Itä-Suomen yliopiston informaatikon apua ja tutkielman ohjaajan asiantuntemusta tiedonhaun luotettavuuden lisäämiseksi.
Tämän tutkimuksen tiedonhaku toteutettiin CINAHL ja Scopus- tietokantoihin tammi-helmi- kuussa 2018 ja tiedonhaku päivitettiin syyskuussa 2018. CINAHL tietokannan hakulausek- keena oli (”clinical nurse specialist” AND role develop* OR role introd* OR role implement*), jolla nousi 150 tutkimusartikkelia ja SCOPUS tietokannasta nousi 130 tutkimusartikkelia ha- kulausekkeella clinical nurse specialist AND role develop* OR role introd* OR role imple- ment*. Valittujen tutkimusten hyväksymiskriteerit olivat 1) julkaisukieli suomi tai englanti, 2) alkuperäinen ja Peer-rewied- tutkimusartikkeli julkaistu vuosina 2000-2018, 3) tutkimusartik- kelin tiivistelmä ja kokoteksti saatavilla maksuttomasti Itä-Suomen yliopiston tietokannoista.
Poissulkukriteerit olivat 1) tutkimusartikkeli ei ole saatavilla sähköisessä muodossa ja 2) tutki- musartikkeli on kirjallisuuskatsaus.
Tutkimuksen taustaa varten tehdyn tiedonhaun hakutuloksena oli yhteensä 280 tutkimusta. Tut- kimukset tallennettiin Refworks kirjallisuusviitteiden hallintaohjelmaan, jossa duplikaattien (n=36) poiston jälkeen jäi jäljelle 244 tutkimusartikkelia. Otsikkotason tarkastelun jälkeen pois suljettiin 97 tutkimusta ja jäljelle jääneistä tutkimuksista (n= 147) luettiin abstraktit ja tarkem- paan tarkasteluun valittiin sopivat artikkelit. Abstraktitasolla tutkimuksia tarkasteltiin suh- teessa määriteltyihin hyväksymis- ja poissulkukriteereihin. Tässä vaiheessa poissuljettiin tutki- mukset (n=101), jotka: eivät olleet vapaasti saatavilla, eivät olleet tutkimusartikkeleita, abst- rakti ei vastannut sisällöltään tutkimusaihetta tai olivat kirjallisuuskatsauksia. Tarkempaan tut- kimusten tarkasteluun koko tekstin perusteella valittiin 46 tutkimusta. Manuaalisella haulla tut- kimusten lähdeluetteloista tutkimukseen otettiin mukaan 6 tutkimusta. Tutkimuksen lopulli- seen kirjallisuuskatsaukseen valittiin artikkelit (n=21), jotka kokotekstin ja tutkimustulosten osalta vastasivat tutkimuskysymyksiin ja näkökulmaan. (Kuvio 1).
Kuvio 1. Kirjallisuuden vaiheittainen haku ja valinta
280
Tutkimusta otsikkotason tarkasteluun kliinisen hoitotyön asiantuntijan roolista ja implementointi prosessiin vaikuttavista tekijöistä
244
Otsikon perusteella valitut
Duplikaattien poisto (n=36)
147
Tutkimusta abstraktitason tarkas- teluun
97
Tutkimusta pois, otsikko ei vastaa tutkimusaihetta
Poissulkukriteerit: (n=63) ei ole tutkimusartikkeli (n=15) on kirjallisuuskatsaus (n=7) 125
Abstraktin perusteella valitut
Poissulkukriteerit: n= 74 ei ole vapaasti saatavilla (n=33) abstrakti ei vastaa tutkimusaihetta (n=41)
51
Tutkimusta kokotekstin tarkas- teluun
Poissulkukriteerit:
tutkimusten sisältö ei vastaa tar- kasti tutkimusaihetta
Sisäänottokriteerit:
tutkimus kohdentuu kliinisen hoi- totyön asiantuntijan implementoin- tiprosessiin, tuodaan esille siihen vaikuttavia tekijöitä sekä sen tuo- mia merkityksiä ja tuloksia 21
Lopullisesti valikoitunutta tutki- musta
6
Tutkimusta manuaalisen haun kautta
Laadunarviointi
Valittujen tutkimusartikkelien (= 21) laatua arvioitiin Joanna Briggs instituutin (JBI) ja Hoi- totyön tutkimussäätiön suomentamilla, kullekin tutkimusartikkelille soveltuvalla kriittisen ar- vioinnin tarkistuslistalla (Hoitotyön tutkimussäätiö 2013). Tutkimusartikkelien tarkistuslistan valinta perustui tutkimusartikkelissa kuvattuun tutkimusasetelmaan. Laadunarvioinnissa hylät- tiin yksi tutkimusartikkeli ja jäljelle jääneet tutkimusartikkelit todettiin hyvälaatuisiksi. Tutki- musartikkelien laadunarviointi on esitelty Liitteessä 6 ja Liitteessä 7. JBI arviointikriteeristön avulla saatiin tietoa tutkimusartikkelien raportoinnin kokonaisuudesta, yleistettävyydestä, pä- tevyydestä ja kliinisestä merkitsevyydestä. Tämän tutkimukseen mukaan valittujen julkaisujen laadunarviointi toteutettiin yhden tutkijan tekemänä, mikä vähentää laadunarvioinnin luotetta- vuutta.
Kvantitatiivisten julkaisujen arviointi kohdistuu tutkimuksen metodologisen laadun arviointiin ja tutkimustulosten harhaan vaikuttavien riskien tunnistamiseen, kun taas kvalitatiivisten jul- kaisujen arviointi kohdistuu filosofisiin lähtökohtiin, kysymysten ja käytettyjen tutkimusmene- telmien eettisyyteen ja yhdenmukaisuuteen (Hoitotyön tutkimussäätiö 2013). Valittujen kvan- titatiivisten tutkimusartikkelien arvioinnin kokonaispisteytys vaihteli välillä 6/9-7/9 ja kvalita- tiivisten tutkimusartikkelien välillä 7/10-10/10. Kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan kaksi tutkimusta, joissa tutkimusmenetelminä oli metodologinen triangulaatio eli tutkimuksissa oli yhdistetty kvantitatiivista ja kvalitatiivista lähestymistapaa ja aineistonkeruumenetelminä oli useampi kuin yksi menetelmä (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015, 75). Coster ym.
(2006) tutkimuksen laadunarvioinnin kriteeristöksi valittiin ”Kriittisen arvioinnin tarkistuslista tulkinnalliselle ja kriittiselle tutkimukselle”, koska tiedonkeruumenetelmä oli fokusryhmähaas- tattelu, puhelinhaastattelu ja kysely, joten tutkimusta hallitsi kvalitatiivinen menetelmä. Tutki- muksen aineiston analyysissa oli käytetty tilastollisia menetelmiä ja sisällön analyysiä. Gardner ym. (2013) tutkimuksen laadunarvioinnin kriteeristöksi valittiin ” Kriittisen arvioinnin tarkis- tuslista kuvailevalle tutkimukselle/tapaussarjalle”, koska tiedonkeruumenetelmänä oli käytetty kyselyä, haastattelua ja tietojärjestelmästä saatua tietoa, joiden analyysit ja tulosten esittäminen perustuivat tilastollisiin menetelmiin.
2.3.2 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän rakenne-, prosessi- ja tulosmalli
Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävää kuvataan ja arvioidaan professori Avedis Donabedia- nin (1919 – 2000) vuonna 1980 määrittelemän Rakenne-, Prosessi-Tulosmallin mukaisesti (RPT- malli) (Donabedian 2005). RPT- mallia on esitetty hoitotieteellisen tulostutkimuksen lähtökohdaksi (Burns & Grove 2009, 282). Mallin mukaan rakenne-, prosessi- ja tulostekijät ovat tiiviissä yhteydessä toisiinsa muodostaen ketjun, jossa rakenne eli kliinisen hoitotyön asi- antuntija muodostaa prosessin eli toiminnan, joka taas mahdollistaa toiminnan lopputuloksen.
Kun tavoitteena on kehittää toiminta, on arvioitava myös prosessia, haasteita ja virheitä, jotka ovat vaikuttaneet ei- toivottuihin tuloksiin. (Donabedian 1980, 121 – 122, Gardner ym. 2013) Rakennetekijöillä on todettu olevan vaikutusta asiantuntijaroolin kehittämiseen ja käyttöön ot- toon (Donabedian 2005). Kliinisen hoitotyön asiantuntijan roolin vaikuttavuuden arvioinnissa ennen kaikkea rakennetekijät nähdään onnistumisen edellytyksinä (Smitz Naranjo & Viswa- natha Kaimal 2011). Rakennetekijöitä kuvataan edellytyksinä, joiden olemassaolo mahdollistaa asiantuntijatyön tekemisen ja ne liittyvät yksilöllisiin ominaisuuksiin ja pätevyyteen, organi- saation ja systeemin tarjoamiin resursseihin kuten voimavaroihin, välineisiin ja olosuhteisiin (Donabedian 1980, 81-82, Smitz Naranjo & Viswanatha Kaimal 2011, Jokiniemi 2015a, Kil- patrick ym. 2016a). Maisteritasoiset tiedot ja taidot antavat valmiuksia asiantuntijatyöhön kuten kliinisen hoitotyön ja henkilöstön ammatillisen osaamisen kehittämiseen ja tutkimustiedon so- veltamiseen toimintayksiköihin soveltuviksi (Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi ym. 2015a, Joki- niemi ym. 2015b). Henkilökohtaiset ominaisuudet kuten luovuus, sopivuus työtehtävään (Ba- bine ym. 2001, Jokiniemi ym. 2015a), hyvät viestintä- ja yhteistyötaidot sekä kyky työskennellä innovatiivisissa hankkeissa, että moniammatillisissa työryhmissä edesauttavat työtehtävistä suoriutumista ja tavoitteiden saavuttamista (Gibson & Bamford 2001, Cummings ym. 2003, Jokiniemi ym. 2015a, Kaasalainen ym. 2015). Organisaation ja systeemin tarjoamat resurssit liittyvät hallittavissa olevaan työalueeseen, selkeään tehtäväkuvaan, työn tukemiseen ja tunnus- tettuun asemaan organisaatiossa (Jokiniemi 2015a, Kilpatrick ym. 2013, Kilpatrick ym. 2016a).
Prosessitekijät kuvaavat asiantuntijan toimintaa, sisällöllisesti ja määrällisesti kohdistuen poti- laan hoidon kokonaisuuteen. Prosesseihin kuuluvat kaikki ne toiminnot ja palvelut, joita kliini- sen hoitotyön asiantuntija tarjoaa niitä tarvitseville ja miten, milloin nämä toiminnot tapahtuvat.
(Donabedian 1980, 80, Smitz Naranjo & Viswanatha Kaimal 2011, Gardner ym. 2013, Kilpat- rick ym. 2016a.)
Lopputulos on muutos, merkitys, joka seuraa toiminnasta esimerkiksi henkilöstölle (Donabe- dian 1980, 82-83, Gardner ym. 2013). Tulokset kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyt- töönotosta tuovat esille asiantuntijatyön vaikutuksista, muutoksista ja merkityksistä hoitohen- kilökunnan, potilaiden ja organisaation näkökulmasta. Tulokset toimivat perusteluina myös kliinisen hoitotyön asiantuntijan aseman tunnustamiselle ja tehtäväkuvien kehittämiselle tule- vaisuudessa. (Smitz Naranjo & Viswanatha Kaimal 2011, Jokiniemi 2014b.)
2.3.3 Kliinisen hoitotyön asiantuntija organisaation tukirakenteena
Kliinisen hoitotyön asiantuntijatasoinen kliininen hoitotyö tähtää potilaiden, perheiden, palve- lujärjestelmien sekä väestön haasteiden ratkaisemiseen kustannuksia kasvattamatta (Jokiniemi 2014a, Kilpatrick ym. 2013, Babine ym. 2016, Kilpatrick ym. 2016a). Kliinisen hoitotyön asi- antuntijan työtehtävät sisältävät sekä välitöntä että välillistä kliinistä hoitotyötä, tutkimusta, ke- hittämistä, konsultointia, kouluttamista ja johtamista. Työtehtävät toteutuvat hoitotyön, hoito- yhteisön, organisaation ja tieteen osa-alueilla (Gibson & Bamford 2001, Mayo ym. 2010, Fa- gerström & Glasberg 2011, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi 2014b, Jokiniemi ym. 2015b) ja niiden jakautumisessa on todettu eroja (Mayo ym. 2010, Kilpatrick ym. 2013).
Kliinisen hoitotyön asiantuntijan työn fokuksena on kliinisen hoitotyön kehittäminen näyttöön perustuen (Gibson & Bamford 2001, Mayo ym. 2010, Kilpatrick ym. 2013, Begley ym. 2014, Kaasalainen ym. 2015, Jokiniemi ym. 2015b, Babine ym. 2016, Ljungbeck & Sjögren 2017) kohdistuen yhtenäisten hoito- ja toimintatapojen kehittämiseen ja jalkauttamiseen, henkilöstön ammatillisen osaamisen kehittämiseen ja ylläpitämiseen (Kaasalainen ym. 2015, McDonnell ym. 2015, Babine ym. 2016, Ljungbeck & Sjögren 2017) potilaiden ja omaisten ohjaustarpei- siin (Gibson & Bamford 2001, Kilpatrick ym. 2013) sekä potilaan hoidon laadun parantamiseen (Begley ym. 2014, McDonnell ym. 2015). Asiantuntijuus perustuu kliinisen hoitotyön asian- tuntijan laaja-alaiseen osaamiseen, tietoon, taitoon, kokemukseen ja kykyyn kehittää näyttöön perustuvaa kliinistä hoitotyötä (Gibson & Bamford 2001, Fagerström & Glasberg 2011, Joki- niemi 2014b, Jokiniemi ym. 2015b). Kliinisen hoitotyön asiantuntija nähdään organisaatioissa hoitohenkilöstön roolimallina (Cummings ym. 2003, Fagerström & Glasberg 2011, Kilpatrick ym. 2013, Begley ym. 2014) sekä resurssina hoitotyössä (Cummings ym. 2003, Fagerström &
Glasberg 2011, Begley ym. 2014, McDonnell ym. 2015).
Kliinisen hoitotyön asiantuntija työskentelee useammassa toimintayksikössä, mutta on erikois- tunut vain jollekin tietylle kliinisen hoitotyön alueelle (Jokiniemi ym. 2015b, Kilpatrick ym.
2016, Weaver Moore & Leahy 2012). Asiantuntijatyön todetaan tuottavan parempia tuloksia ja kohtaavan vähemmän haasteita, kun asiantuntijalla ei ole useampaa kuin kolme toimintayksik- köä vastuullaan (Mayo ym. 2010).
Kliinisen hoitotyön asiantuntijan työnkuvan todetaan olevan sairaanhoitajan työnkuvaa laa- jempi, monipuolisempi ja vaativampi (Fagerström & Glasberg 2011, Jokiniemi ym. 2015a), jota hän toteuttaa moniammatillisessa yhteistyössä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa (Fagerström & Glasberg 2011, Nieminen ym. 2011, Kilpatrick ym. 2013, Begley ym.
2014, Jokiniemi ym. 2014b, Jokiniemi 2015a, Jokiniemi 2015b, Kilpatrick ym. 2016a). Kliini- sen hoitotyön asiantuntija vahvistaa laaja- alaisemmalla näkökulmallaan moniammatillista yh- teistyötä perehtyen potilaan kokonaisvaltaiseen hoidon tarpeeseen sekä asiakaslähtöisen hoidon suunnitteluun ja arviointiin (Coster ym. 2006, Nieminen ym. 2011, Begley ym. 2014, McDon- nell ym. 2015).
Välitön potilashoitoon osallistuminen sisältää konkreettisia kliinisen hoitotyön toimintoja ja potilasohjausta (Coster ym. 2006, McDonnell ym. 2015, Ljungbeck & Sjögren Forss 2017).
Välillinen potilashoitoon osallistuminen toteutuu pääasiallisesti konsultaatiotyönä kohdistuen hoitohenkilöstön työn tukemiseen, toisen erikoisalan konsultointiin sekä vastaamalla potilaiden ja muiden terveydenhuollon palveluiden tuottajien tarpeisiin (Mayo ym. 2010, Kilpatrick ym.
2013). Konsultaatioroolin todetaan vahvistavan henkilöstön ammatillisen osaamisen ja päätök- sentekokyvyn kehittymistä (Coster ym. 2006, Mayo ym. 2010, Nieminen ym. 2011, Kilpatrick ym. 2013, McDonnell ym. 2015) sekä turvaa potilaiden hoidon jatkuvuuden (McDonnell ym.
2015, Ljungbeck & Sjögren 2017).
Tutkimustieto kuvaa kliinisen hoitotyön asiantuntijan toiminnan vaikuttaneen terveydenhuol- lon palveluiden käyttöasteen vähenemiseen (Coster ym. 2006, Stevenson & Masterson 2011), potilaiden hoitopolkujen ja hoidon laadun kehittymiseen (Coster ym. 2006, Fagerström & Glas- berg 2011, Nieminen ym. 2011, King ym. 2018), haasteellisten potilastilanteiden hoitamiseen (Coster ym. 2006), henkilöstön ammatillisen osaamisen kehittymiseen (Coster ym. 2006, Mayo ym. 2010, Nieminen ym. 2011, Kilpatrick ym. 2013, McDonnell ym. 2015), näyttöön perustu- van hoitotyön kehittymiseen (Cummings ym. 2003, Coster ym. 2006, Nieminen ym. 2011, Kil- patrick ym. 2013, Kaasalainen ym. 2015) ja potilastyytyväisyyden lisääntymiseen (Coster ym.
2006, Kilpatrick ym. 2013, Begley ym. 2014, King ym. 2018).
Kliinisen hoitotyön asiantuntijan johtamistyöhön kuuluu henkilöstön näyttöön perustuvan hoi- totyön toteutuksen (Babine ym. 2016), potilasturvallisuuden sekä kehittämiskohteiden seuranta ja valvonta lähellä kliinistä hoitotyötä (Kilpatrick ym. 2013, Begley ym. 2014). Näin kliinisen hoitotyön asiantuntijalla on mahdollisuuksia tukea henkilöstön hoitotyön toteutusta (Fager- ström & Glasberg 2011) sekä tunnistaa heidän ammatillisen osaamisen kehittämisen ja ylläpitämisen tarpeita sekä potilaiden ohjaus- ja oppimistarpeita (Kilpatrick ym. 2013). Olen- naisena osana johtamistyötä on hoitosuositusten juurruttaminen kliinisen hoitotyön perustaksi (Stevenson & Masterson 2011) sekä organisaation strategisten linjausten ja painopistealueiden edistäminen (Fagerström & Glasberg 2011, McDonnell ym. 2015, Babine ym. 2016). Lisäksi johtamistyöhön kuuluu eri erikoisalojen osaamisen hyödyntäminen ja yhteistyön edistäminen (Kilpatrick ym. 2013) sekä organisaation johtamiskulttuuriin ja hengen puolesta puhuminen edistäen henkilöstön sitoutumista ja ammatillisen osaamisen kasvua (Kilpatrick ym. 2013, Ba- bine ym. 2016). Suomessa johtamistyötä ei nähdä todennäköisenä tulevaisuuden asiantuntija- työn osa-alueena (Jokiniemi ym. 2015b), mutta esimieskokemuksen todetaan antavan perspek- tiiviä laaja-alaiseen asiantuntijatyöhön (Jokiniemi ym. 2015a).
Kliinisen hoitotyön asiantuntijalta odotetaan aktiivista ja laaja-alaista osallistumista tutkimus- työhön kuten organisaation ja kansallisen tason kehittämistyöhön (Jokiniemi ym. 2014b), mo- nitieteiseen yhteistyöhön (Begley ym. 2014, Kaasalainen ym. 2015) sekä hoitotieteellisen tie- don levittämiseen (Gibson & Bamford 2011, Begley ym. 2014, Jokiniemi ym. 2015a), mutta sen todetaan toteutuvan hyvin yleisellä tasolla kuten tarkastuksina, toiminnan seurantana ja näyttöön perustuvien ohjeiden kehittämisenä (Begley ym. 2014). Tutkimustyön todetaan ole- van haasteellista ja irrallinen osa asiantuntijatyötä, jonka toteuttamiseen olemassa olevat resurs- sit ovat liian pienet (Bibson & Bamford 2001, Jokiniemi ym. 2015a).
2.3.4 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käytännön toteutuksen vaiheet
Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käytäntöön viemistä on kuvattu yhtenäisenä proses- sina, joka suunnitellaan järjestelmällisesti ja toteutuu yhteistyössä organisaation ja hoitotyön johdon, sidosryhmien ja moniammatillisen tiimin kanssa sekä sitä johdetaan hyvin (Bryant- Lukosius & DiCenso 2004, Gardner ym. 2013, Jokiniemi 2014b, Jokiniemi 2015b, Kilpatrick ym. 2016).
Jokiniemi (2014a) on väitöskirjassaan tutkinut kliinisen hoitotyön asiantuntijan roolia suoma- laisessa terveydenhuollossa. Asiantuntijatehtävän käyttöönottoprosessi toteutuu neljän vaiheen kautta; tarveanalyysi-, suunnittelu-, toimeenpano- ja arviointivaiheiden kautta, jotka ovat osit- tain päällekkäisiä (Jokiniemi 2014a, Kilpatrick ym. 2016a). Onnistuneen käyttöönottoprosessin menestystekijöiksi on todettu kliinisen hoitotyön asiantuntijan roolin perustaminen, sitouttami- nen ja vakiinnuttaminen (Jokiniemi 2014b).
Tarveanalyysi on asiantuntijatehtävän perusta, olennainen osa asiantuntijatehtävän suunnitte- lun, tavoitteiden määrittelyn ja arvioinnin kartoitusta, joka lähtee organisaation ja toimintayk- sikön tarpeista. Tarveanalyysissa kartoitetaan ja tarkastellaan organisaation strategian pohjalta toimintayksiköiden hoitomalleja, kehittämistarpeita ja haasteita sekä arvioidaan, miten asian- tuntijatehtävällä voidaan vastata esille nousseisiin tarpeisiin. Tarveanalyysin pohjalta potilai- den, henkilöstön ja organisaation tasolta nousseille tarpeille asetetaan tavoitteet moniammatil- lisessa työryhmässä ja tehdään alustavia suunnitelmia näiden tavoitteiden saavuttamiseksi.
(Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi 2014b, Jokiniemi ym. 2015b)
Suunnitteluvaiheessa perustetaan asiantuntijatehtävä, määritellään kliinisen hoitotyön asiantun- tijan tehtäväkuva ja tavoitteet, vastuualueet sekä osaamisvaatimukset. Tehtäväkuvauksen tulee olla kirjallisessa muodossa. (Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi 2014b.) Asiantuntijatehtävän suunnittelussa korostetaan yhdenmukaisen vision ja mallin käyttöä (Cummings ym. 2003, Kil- patrick ym. 2013, Kilpatrick ym. 2016a) sekä sen toteutusta edistävien että estävien tekijöiden arviointia, jotta ne osataan huomioida rakenteissa ja prosesseissa (Kilpatrick ym. 2013, Joki- niemi 2015a, Jokiniemi 2015b, Ljungbeck & Forss Sjögren 2017).
Työtehtävien laaja-alaisuuden suunnittelussa huomioidaan kliinisen hoitotyön asiantuntijan osaaminen ja pätevyys sekä toimintayksiköiden ja organisaation tarpeet (Mayo ym. 2010, Jo- kiniemi ym. 2014b, Jokiniemi ym. 2015b, Kilpatrick ym. 2016a). Asiantuntijatehtävän käyt- töönoton suunnittelu toteutuu moniammatillisessa työryhmässä riittävän pitkällä aikavälillä (Cummings ym. 2003, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi ym. 2014b, Jokiniemi 2015a) pohjau- tuen kansallisiin ja organisaation tason strategisiin linjauksiin sekä sille asetettuihin tavoittei- siin, jotta asiantuntijatyöllä on mahdollisuuksia tuottaa hyötyä ja kehittyä (Fagerström & Glas- berg 2011, Jokiniemi ym. 2014b, McDonnell ym. 2015). Näin edistetään tehtäväkuvan käyt- töönoton onnistumista ja vähennetään epäselvyyttä asiantuntijatehtävän tarkoituksesta (Cum- mings ym. 2003, Fagerström & Glasberg 2011, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi 2015a).
Toimeenpanovaiheessa tarkastelun kohteena on asiantuntijan toiminta toteutuen hoitotyön, hoi- toyhteisön, organisaation ja tieteen osa-alueilla kohdentuen potilaan hoidon kokonaisuuteen (Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi ym. 2014b). Toimeenpanovaiheessa tehtäväkuvasta tiedote- taan, varmistetaan asiantuntijatehtävän käyttöönotolle ja tehtävien toteutumiselle vaadittavat resurssit, tuki organisaation ja hoitotyön johdon taholta sekä yhteistyötahojen sitoutuminen ja hyväksyntä. Lisäksi varmistetaan asiantuntijatyön kohdistuvan käytännönläheisesti laadukkai- den palveluiden kehittämiseen ja potilaalle terveyshyötyä tuottavaan toimintaan. Kilpatrick ym.
2013, Jokiniemi ym. 2014b, Jokiniemi ym. 2015a, Kilpatrick ym. 2016a.)
Perustettaessa asiantuntijatehtävää korostetaan sen arvioinnin merkitystä koko käyttöönotto- prosessin aikana. Arvioinnin tulee kohdistua niihin rakenteisiin ja prosesseihin, jotka tuottivat tuloksia potilas- ja hoitotyön sekä organisaatio – ja tiedeperustaisen työn osa-alueilla. Ennen kaikkea ollaan kiinnostuneita, miten tarveanalyysissa asetetut tavoitteet täyttyivät ja millaisilla toiminnoilla ne saavutettiin. (Gardner ym. 2013, Jokiniemi ym. 2014b.) Arvioinnin kautta tuo- daan esille rakenteita, jotka olivat edellytyksinä toiminnalle saaden aikaiseksi muutoksia, vai- kuttavuutta ja tuloksellisuutta (Gardner ym. 2013). Kliinisen hoitotyön asiantuntijan tehtävä- kuvaa on tutkittu kansainvälisesti paljon ja sillä on todettu olevan laaja-alaisia vaikutuksia hoi- tohenkilökunnan, potilaiden ja organisaation näkökulmasta. Näin ollen arviointivaiheessa esi- tetään myös suosituksia tulevaisuudessa tapahtuvalle asiantuntijatehtävän kehittämiselle ja im- plementoinnille. (Jokiniemi 2014b.)
Onnistuneeseen asiantuntijatehtävän käyttöönottoon todetaan tarvittavan parempaa viestintää ja tiedottamista kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden kanssa (Jokiniemi ym. 2014b, Ling ym. 2017), jolla edistetään yhteisen ymmärryksen kehittymistä (Jokiniemi ym. 2014b, Jokiniemi 2015a, Fagerström & Glasberg 2011, Ling ym. 2017). Tutkimustulokset osoittavat, etteivät kaikki potilaat (Fagerström & Glasberg 2011) ja terveydenhuollon ammattilaiset ole olleet tietoisia kliinisen hoitotyön asiantuntijan työskentelystä organisaatiossa (Fagerström &
Glasberg 2011, Jokiniemi ym. 2015a) tai sen merkitys on jäänyt epäselväksi (Ling ym. 2017).
Perustettaessa asiantuntijatehtävää, olennaista onkin sekä kliinisen hoitotyön asiantuntijan (Weaver Moore & Leahy 2012) että henkilöstön (Jokiniemi 2014b, Ling ym. 2017) koulutus ja ohjaus uudesta tehtäväkuvasta.
Kuviossa 2 on kuvattu tutkimustietoon perustuen kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyt- töönoton toteutus mukaillen Donabedianin RPT- mallia (Donabedian 2005) ja Jokiniemen (2014a) käyttöönottoprosessia.
KHA käytännön toteutuksen vaiheet
Tarveanalyysi Suunnitteluvaihe Toimeenpanovaihe Arviointi
Kuvio 2. Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönoton toteutus mukaillen Donabedia- nin RPT- mallia (Donabedian 2005) ja Jokiniemen (2014a) käyttöönottoprosessia.
2.3.5 Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käytännön toteutuksen haasteet
Kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävien perustamisen ja kehittämisen edellytyksenä on sen haasteiden tunnistaminen. Käytännön toteutuksen haasteet voidaan jakaa yksilöllisiin, organi- saatiosta ja yhteisöstä johtuviin haasteisiin. (Jokiniemi ym. 2015a.)
Rakennetekijät
• Tehtäväkuvan tarpeen ja tavoitteen määrittely moniammatillisessa työryhmässä
• Selkeä tehtäväkuva ja vastuualueet
• Suunnittele tehtäväkuvan käyttöönoton ja arvioinnin malli
• KHA maisteritasoinen koulutus ja tieto- taito -taso
• KHA substanssiosaaminen ja kokemus
• KHA henkilökohtaiset ominaisuudet: luovuus, innovatiivisuus, viestintä- ja yhteistyötaidot
• Organisaation ja systeemin tarjoamat resurssit: hoitotyön johdon tuki, tunnustettu asema, työtila, selkeä työnkuva ja vastuualueet
• Tunnista haasteet
Prosessitekijät
• Tehtäväkuvasta tiedottaminen
• Yhteistyökumppaneiden sitouttaminen
• KHA laaja-alainen toiminta kohdistuu: kliininen hoitotyö, hoitotyön kehittäminen, tutkimus- toiminta, koulutus, konsultointi ja johtaminen
• Varmista tarvittava osaaminen, resurssit, tuki
Tulostekijät
• Arvioi tuloksia tuottaneet rakenne- ja prosessitekijät potilaan, henkilöstön, organisaation nä- kökulmasta
Yksilölliset haasteet liittyvät kliinisen hoitotyön asiantuntijan vaativaan ja laaja-alaiseen tehtä- väkuvaan. Pioneerirooli, perehdytyksen puute, epäselvä ja liian laaja tehtäväkuva johtavat epä- realistisiin odotuksiin työlle ja tuloksille, joka taas aiheuttaa ongelmia ajankäytössä ja työteh- tävistä selviytymisessä (Mayo ym. 2010, Weaver Moore & Leahy 2012, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi ym. 2015a). Itsenäinen tehtäväkuva voi aiheuttaa yksinäisyyden tunnetta ja oman roolin asemoinnin, tehtäväkuvan eroamisen haasteita sairaanhoitajan työstä toimintayksikkö ja organisaatio tasolla (Fagerström & Glasberg 2011, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi ym. 2015a).
Organisaatiosta johtuvat haasteet liittyvät huonosti määriteltyyn rooliin, tehtäväkuvan puuttu- miseen (Weaver Moore & Leahy 2012, Jokiniemi ym. 2015a, Kilpatrick ym. 2013, Kilpatrick ym. 2016a) ja riittämättömiin resursseihin (Fagerström & Glasberg 2011, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi ym. 2015a). Uhkana tehtäväkuvan käyttöönotolle nähdään myös taloudelliset tekijät ja asiantuntijaresurssin siirtäminen takaisin kliiniseen hoitotyöhön resurssipulassa (Jokiniemi ym. 2015b). Useat tutkimukset tuovat esille asiantuntijatehtävän perustamisen ja käytännön to- teutuksen taustalla olevien haasteiden liittyvän hoitotyön johdon tuen puutteeseen (Fagerström
& Glasberg 2011, Stevenson & Masterson 2011, Weaver Moore & Leahy 2012, Kilpatrick ym.
2013, Jokiniemi 2015a). Ennen kaikkea hoitotyön johdon korkeimmalta tasolta olevan tuen puute nähdään haasteena asiatuntijatehtävän kehittymiselle (Weaver Moore & Leahy 2012, Jo- kiniemi ym. 2015a).
Yhteisöstä johtuvat haasteet liittyvät yhteistyö- ja sitoutumisongelmiin, ymmärryksen puuttee- seen asiantuntijatehtävän tarkoituksesta ja tavoitteesta sekä henkilöstön että koko yhteisön ta- solla ja kliinisen hoitotyön asiantuntijan vaihtelevaan koulutustasoon (Weaver Moore & Leahy 2012, Jokiniemi ym. 2015a). Ilman selkeää asiantuntijatehtävän suunnittelua, rooli ei kehity eivätkä työtehtävät kohdistu laaja-alaisesti kliinisen hoitotyön kehittämiseen vaan ovat irrallisia tehtäviä eri osa-alueilla (Cummings ym. 2003).
Perustettaessa kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävää, kehittämisen esteenä nähdään myös yleinen sairaanhoitajapula ja jatkuvat muutokset terveydenhuollon organisaatioissa (Fager- ström & Glasberg 2011, Jokiniemi ym. 2015a). Negatiivinen organisaatiokulttuuri ja hallinnol- lisen tuen puute (Stevenson & Masterson 2011), byrokraattisuus ja yhtenäisten toimintatapojen puute hidastavat asioiden etenemistä sekä asiantuntijatyön tulosten ja vaikuttavuuden mittaa- mista (Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi 2015a).
2.4 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Tutkimustiedon mukaan kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävä on yksi pisimmälle kehitetyistä kansainvälisistä laajavastuisen hoitotyön asiantuntijatehtävistä. Kliinisen hoitotyön asiantunti- jatyö on sairaanhoitajan työnkuvaa itsenäisempi ja laajempi (Fagerström & Glasberg 2011, Jo- kiniemi ym. 2015a, McDonnell ym. 2015), joka toteutuu hoitotyön, hoitoyhteisön, organisaa- tion ja tieteen osa-alueilla näyttöön perustuvin menetelmin. Työtehtäviin kuuluu kliinistä hoi- totyötä, kehittämistä, tutkimusta, konsultointia, kouluttamista ja johtamista. (Gibson & Bam- ford 2001, Mayo ym. 2010, Fagerström & Glasberg 2011, Kilpatrick ym. 2013, Jokiniemi 2014b, Jokiniemi ym. 2015b.) Tutkimustieto osoittaa, että tehtäväkuvaa voidaan kuvailla ylei- sellä tasolla, mutta tarkempi tehtäväkuvaus määrittyy aina organisaatioiden ja toimintayksiköi- den tarpeiden ja kliinisen hoitotyön osaamisen mukaan (Mayo ym. 2010, Jokiniemi ym. 2014b, Jokiniemi ym. 2015b, Babine ym. 2016, Kilpatrick ym. 2016a).
Kliinisen hoitotyön asiantuntija työskentelee moniammatillisessa yhteistyössä, lähellä toimin- tayksiköitä (Jokiniemi 2014b, Begley ym. 2014). Suomessa asiantuntijatyön tavoitteeksi on määritelty kliinisen hoitotyön ja palveluiden laadun kehittäminen näyttöön perustuvin menetel- min, henkilöstön osaamisen kehittäminen, yhtenäisten toimintatapojen kehittäminen organisaa- tion strategian pohjalta ja osaavan henkilöstön sitouttaminen (Jokiniemi ym. 2015a). Näin asi- antuntijatyöllä on mahdollisuuksia vastata terveydenhuollon haasteisiin terveydenhuoltolain edellyttämällä tavalla; muuttuviin väestön terveystarpeisiin, henkilöstön osaamistarpeisiin, oi- kea-aikaiseen hoitoon pääsyyn, terveyden tasa-arvoon, laadukkaisiin ja kustannustehokkaisiin sote- palveluihin ja hoitotyön vetovoimaisuuteen (Kotila ym. 2016).
Tutkimustieto toteaa kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän perustamisen monimutkaiseksi prosessiksi. Asiantuntijatehtävän perustamista edistävät ja estävät rakenne- ja prosessitekijät tekijät on tunnistettu, mutta niiden käyttöönottoa tukevaa tietoa tarvitaan lisää. (Kilpatrick ym.
2013, Kilpatrick ym. 2016a, Jokiniemi ym. 2014b, Jokiniemi 2015a, Jokiniemi ym. 2015b).
Tehtäväkuvan perustamisen haasteet liittyvät kliinisen hoitotyön asiantuntijan vaativaan ja laaja-alaiseen tehtäväkuvaan (Mayo ym. 2010, Weaver Moore & Leahy 2012, Kilpatrick ym.
2013, Jokiniemi ym. 2015a), organisaatiosta (Fagerström & Glasberg 2011, Weaver Moore &
Leahy 2012, Jokiniemi ym. 2015a, Jokiniemi ym. 2015b, Kilpatrick ym. 2013, Kilpatrick ym.
2016a) ja yhteisöstä johtuviin tekijöihin (Weaver Moore & Leahy 2012, Jokiniemi ym. 2015a).
Haasteista huolimatta kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän tulokset hoitotyön, hoitoyhtei- sön, organisaation ja tieteen osa-alueilla puhuvat tehtäväkuvan perustamisen puolesta. Kansal- lisen tason tutkimustietoa asiantuntijatehtävän merkityksestä on saatavilla vähän ja aikaisem- paa tutkimustietoa sen käyttöönotosta toimintaympäristöön ei ole saatavilla.
Suomessa asiantuntijatehtävän kehittämisen on todettu tarvitsevan lisää tiedottamista, näky- vyyttä ja tunnetuksi tekemistä sekä hyväksyntää päättäjien, hoitotyöntekijöiden, lääkäreiden ja potilaiden keskuudessa. (Fagerström & Glasberg 2011, Jokiniemi ym. 2015a.) Jokiniemi (2014a) on väitöskirjassaan tutkinut kliinisen hoitotyön asiantuntijan roolia suomalaisessa ter- veydenhuollossa. Väitöskirjassa on määritelty kliinisen hoitotyön asiantuntijan tehtävänku- vaukset ja osaamisvaatimukset sekä kuvattu onnistuneeseen implementointiprosessiin vaikut- tavat tekijät. Onnistuneen implementointiprosessin menestystekijöiksi on todettu kliinisen hoi- totyön asiantuntijan roolin perustaminen, sitouttaminen ja vakiinnuttaminen (Jokiniemi 2014b).
Asiantuntijatehtävän käyttöönottoprosessi toteutuu neljän vaiheen kautta; tarveanalyysi-, suun- nittelu-, toimeenpano- ja arviointivaiheiden kautta, jotka ovat osittain päällekkäisiä (Jokiniemi 2014a, Kilpatrick ym. 2016a).
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja arvioida kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän implementointiprosessia henkilöstön näkökulmasta kahdella osastolla Kuopion yliopistolli- sessa sairaalassa. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa asiantuntijatehtävän perustamisen vaiheista sekä tuloksellisuudesta henkilöstön arvioimana. Tästä tutkimuksesta saatua tietoa voi- daan hyödyntää suunniteltaessa uuden kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän perustamista ter- veydenhuollon organisaatioon.
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Mitkä ovat kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönottoon liittyvät rakenneteki- jät henkilöstön kokemana?
2. Miten kliinisen hoitotyön asiantuntijan toiminta kohdistuu potilaiden hoidon kokonai- suuteen?
3. Millaisia tuloksia kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönotosta seurasi?
4. Millaisia haasteita kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönottoon liittyi?
4 AINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Tutkimuksen kohderyhmä ja osallistujien rekrytointi
Tutkimuksen kohderyhmänä oli Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä, Kuopion yliopistollisen sairaalan kahden osaston hoitohenkilöstö. Tutkimusaineisto koostui osastojen hoitohenkilökun- nan haastatteluista (n=11). Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista (Burns & Grove 2009, 355, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2015, 112, Tuomi & Sarajärvi 2018, 98). Tut- kimukseen pyydettiin osallistumaan henkilöstöä, jotka olivat työskennelleet tutkimusosastoilla koko kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönottoprosessin ajan. Käytännön järjeste- lyjen kuten työvuorosuunnittelun kannalta päädyttiin ratkaisuun, jossa haastattelut pidettiin yh- distelmähaastatteluina molemmilta osastoilta. Näin haastatteluihin oli mahdollista saada osal- listujia enemmän.
Tutkimukseen osallistuvien rekrytoinnissa, haastattelupaikan varaamisessa ja haastatteluiden ajankohtien sopimisessa tehtiin yhteistyötä osastonhoitajan kanssa. Tutkimuksen tekijä lähetti osastonhoitajalle tutkimustiedotteen ja pyynnön osallistua tutkimukseen lokakuussa 2018, joka välitti tiedotteet sähköpostitse toimintayksiköissä työskentelevälle henkilöstölle tutustutta- vaksi. Sähköpostitse lähetetyssä tutkimustiedotteessa kerrottiin tutkimuksen tarkoituksesta, ta- voitteesta ja toteutustavasta sekä tutkimuksesta kiinnostuneille henkilöille annettiin mahdolli- suus ottaa tutkimuksen tekijään yhteys ennen osallistumistaan. Tutkimukseen osallistuvien ei tarvinnut ilmoittautua etukäteen tutkimuksen tekijälle. Tutkimus toteutettiin osastojen läheisyy- dessä, jolloin tutkimukseen osallistuminen ja siirtyminen tutkimuspaikkaan oli helppoa kesken työpäivänkin.
4.2 Tutkimusmenetelmä ja aineiston keruu
Tutkimusaineisto kerättiin puolistrukturoituina hoitohenkilöstön teemahaastatteluina ryhmissä.
Tutkimusmenetelmän valinta oli perusteltua, koska mielenkiinnon kohteena oli henkilöstön ko- kemukset kliinisen hoitotyön asiantuntijatehtävän käyttöönotosta eikä sen käyttöönotosta ole juurikaan aikaisempaa tutkimustietoa heidän näkökulmastaan.
Ryhmähaastattelun etuna oli sen joustavuus, tiedonsaanti usealta kohderyhmään kuuluvalta yhtä aikaa, haastattelu kysymyksiä oli mahdollista toistaa ja järjestystä vaihdella tilanteen mu- kaan ja vastaajien antamiin vastauksiin voitiin palata täydentävillä kysymyksillä. Teemahaas- tattelussa teemat ovat haastateltavien tiedossa, mutta keskustelu ohjaa aineiston keruuta. (Kank- kunen & Vehviläinen-Julkunen 2015, 124-125, Tuomi & Sarajärvi 2018, 85.) Lisäksi vuoro- vaikutuksellisuuden, osallistavan toimintatavan ansiosta, jokainen haastatteluun osallistuva pääsi tuomaan haastatteluun omia kokemuksia, tulkintoja ja näkemyksiä aiheesta (Kankkunen, Vehviläinen & Julkunen 2015, 123-124, Polit & Beck 2006, 59, Tuomi & Sarajärvi 2018, 85, 88).
Tutkimuksen aiheeseen ja aineiston keräämiseen valmistauduttiin huolellisesti tutkimusproses- sin aikana. Ryhmähaastattelua varten laadittiin teemahaastattelurunko (Liite 1), jonka kolme teemaa perustuivat tutkimuksen teoreettiseen viitekehykseen. Teemojen lisäksi oli apukysy- myksiä kohdistuen teemojen kokonaisuuksiin, näin tutkijalla oli mahdollisuus ohjata keskuste- lua tarpeen mukaan ja esittää tarkentavia kysymyksiä haastattelun aikana. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 87-88.) Teemahaastattelurungon esitestaaminen on osa tutkimuksen luotettavuutta (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, 205), jonka tarkoituksena on arvioida sen ymmär- rettävyyttä ja haastatteluun tarvittavan ajan määrää (Burns & Grove 2009, 404). Tämän tutki- muksen teemahaastattelurungon nauhoitettu esitestaus toteutettiin kahdelle tutkimusryhmän sairaanhoitajalle marraskuussa 2018, siihen kului aikaa 1h 17 minuuttia ja palautteen perus- teella haastattelurungon kysymyksiä yhdisteltiin. Haastatteluaineisto todettiin laadukkaaksi ja otettiin mukaan tutkimusaineistoon. Esitestauksen jälkeen teemahaastattelurunko lähetettiin henkilöstölle tutustuttavaksi, näin heillä oli mahdollisuus tutustua haastattelun aihealueisiin etukäteen. Haastatteluteemoihin tutustuminen myös eettisesti oikein ja parantaa tutkimuksen onnistumista. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 85-86). Tässä tutkimuksessa haastatteluun osallistu- jista vain yksi kertoi tutustuneensa etukäteen tutustunut teemoihin ja oli tehnyt muistiinpanoja.
Tutkimusaineisto kerättiin neljänä teemahaastattelukertana marraskuun 2018 ja tammikuun 2019 välillä. Ensimmäisessä haastattelussa oli kaksi, toisessa kolme, kolmannessa neljä ja nel- jännessä kaksi osallistujaa. Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla oli kokemusperäistä tietoa klii- nisen hoitotyön asiantuntijan toiminnasta ja olivat vapaaehtoisesti halukkaita antamaan tietoa asiantuntijatehtävän perustamisesta (Tuomi & Sarajärvi 2018, 86). Tallennettua tutkimusaineis- toa kertyä yhteensä 4 tuntia 52 minuuttia.
Ennen haastattelun alkua kävin tutkimustiedotteen (Liite 4) läpi, jonka jälkeen haastateltavilla oli mahdollisuus kysyä lisätietoja tutkimukseen ja haastattelutilanteeseen liittyen. Haastatelta- vat allekirjoittivat kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta (Liite 3) ja heiltä ky- syttiin lomakkeella taustatietoja (Liite 2). Ryhmähaastattelut nauhoitettiin ja tallennettiin haas- tateltavien luvalla kahdella nauhurilla, näin varmistettiin tutkijan mahdollisuus palata alkupe- räiseen aineistoon analyysin aikana (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen, 127). Tavoitteena oli saada vähintään kymmenen osallistujaa, kunnes tutkimusaineisto saturoituisi eli haastatte- luissa samansisältöinen aineisto alkaa toistumaan eikä uutta tietoa ollut enää odotettavissa (Po- lit & Beck 2006, 273, Tuomi & Sarajärvi 2018, 99). Saturaatiota todettiin esiintyvän kolman- nen haastattelun jälkeen. Haastateltavat koodattiin numerotunnistein ja tutkimuksen valmistu- misen jälkeen nauhoitettu haastatteluaineisto ja litteroitu teksti tuhottiin.
Haastattelut etenivät teemahaastattelurungon teemojen mukaisesti, mutta järjestelmällisesti haastattelurunkoa ei noudatettu yhdessäkään haastattelussa. Esitestauksen palautteen perus- teella kerroin haastattelujen alussa konkreettisesti haastattelun tarkoituksen ja tavoitteen, koska interventiotutkimuksen alkamisesta oli jo kulunut aikaa ja osalle haastattelun tarkoitus saattoi olla hieman epäselvä. Haastattelun alussa korostin keskustelevaa vuorovaikutusta, joka edes- auttoi vapautuneen ilmapiirin syntymistä osallistujien kesken ja jäsentynyttä keskustelua. Jo- kainen haastattelu oli erilainen, keskustelu oli vilkasta ja siirtyminen teema-alueesta toiseen sujui melko luontevasti. Tutkijana pyrin kuuntelemaan tarkasti ja antamaan haastateltaville mahdollisuuden tuoda esille omia näkemyksiä ja kokemuksia kliinisen hoitotyön asiantuntija- tehtävän käyttöön ottoon (Burns & Grove 2009, 510, Hirsjärvi & Hurme 2015, 35). Aluksi haastateltavat olivat hieman arkoja kertomaan kokemuksistaan ja näkemyksistään kliinisen hoi- totyön asiantuntijatehtävän käyttöönotosta. Osalle haastatteluteemojen aiheet olivat selkeämpiä kuin toisille, teemat pyrin avaamaan heille konkreettisesti ja käytännönläheisesti. Osa haasta- teltavista tiesi aihealueesta enemmän kuin toiset, toivat näkemyksiään esille eri tavoin, innok- kaammin ja kuvailevammin, osa taas niukkasanaisemmin.
4.3 Aineiston analysointi
Haastattelujen jälkeen nauhoitetut haastattelut litteroin joko samana tai seuraavan päivän aikana haastattelujen jälkeen. Kirjallisuus suosittelee haastattelujen auki kirjoittamista mahdollisim- man nopeasti haastatteluiden jälkeen, jotta äänenpainot, tauot ja haastatteluun osallistujien roo- lit tulevat esille (Kankkunen & Vehviläinen - Julkunen 2015, 164). Haastatteluista kertyi litte- roitua tutkimusaineistoa yhteensä 51 sivua (Times New Roman, fonttikoko 12, riviväli 1,5).
Ennen analyysin aloittamista kuuntelin aineiston läpi vertaillen litteroituun tekstiini varmistaen sen totuudenmukaisuuden. Lisäksi luin aineiston vielä huolellisesti läpi kokonaisuuden hah- mottamiseksi. (Elo & Kyngäs 2008, 109-110.)
Tämän tutkimuksen aineisto analysoitiin abduktiivista sisällönanalyysia käyttäen. Abduktiivi- nen päättely on yksi laadullisen analyysin muodoista, joka noudattaa samoja periaatteita kuin aineistolähtöinen analyysi. Abduktiivisessa päättelyssä liikutaan induktiivisen ja deduktiivisen analyysin välillä siten, että teoria toimii apuna ja uusia ajatuksia antavana, mutta analyysi ei perustu teoriaan vaan aineiston annetaan vapaasti ”puhua” ja tuoda esiin teemoja. Teoria ohjaa analyysin luokittelua ja lopputulosta, mutta sitä missä vaiheessa teoria ohjaa päättelyä, päättää tutkija itse ja on aineistolähtöinen. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 109, 113, Graneheim ym. 2017.) Analyysissa haettiin vastauksia tutkimuskysymyksiin ja tavoitteena oli tuottaa tutkimusilmiöstä selkeä ja informatiivinen kuvaus, joka vastasi tutkimuksen tarkoitusta ja tutkimuskysymyksiä (Graneheim & Lundman 2004, Tuomi & Sarajärvi 2018, 122-124).
Tutkimusaineiston analyysi aloitettiin induktiivisella eli aineistolähtöisellä analyysilla ja ana- lyysirungon muodostamisessa hyödynnettiin Donabedianin RPT- mallia. Ennen analyysin aloi- tusta päätin analyysiyksikön, joka kuvasi tutkimusilmiötä (Graneheim & Lundman 2004, Kank- kunen -Vehviläinen 2015, 167, 169, Tuomi & Sarajärvi 2018, 122). Tässä tutkimuksessa ana- lyysiyksikkönä oli asiakokonaisuus muutamana sanana tai lauseena, joka kuvasi asiantuntija- tehtävän käyttöönottoon liittyviä tekijöitä. Aineiston lukemisen yhteydessä kaikki samaa asiaa kuvaavat ilmaukset alleviivasin samalla värillä seuraavaa analyysin vaihetta varten (Tuomi &
Sarajärvi 2018, 123).
Analyysia jatkettiin aineiston alkuperäisilmaisujen pelkistämisellä eli redusoinnilla, jossa ai- neistosta karsittiin tutkimukselle epäolennainen tieto pois, etsien tutkittavaa ilmiötä kuvaavia ilmaisuja (Graneheim & Lundman 2004, Tuomi & Sarajärvi 2018, 123). Tässä tutkimuksessa samaa asiaa kuvaavat ilmaisut alleviivasin Word- tekstinkäsittelyohjelmalla samalla värillä ja listasin allekkain (Tuomi & Sarajärvi 2018, 123).
Toisessa analyysin vaiheessa ryhmittelyssä eli klusteroinnissa aineiston alkuperäisilmaukset käytiin läpi etsien samankaltaisuuksia ja eroavaisuuksia kuvaavia ilmaisuja. Analyysin tässä vaiheessa aineisto tiivistyi, samaa asiaa tarkoittavat pelkistetyt ilmaukset ryhmiteltiin samaan analyysirungon luokkaan ja muodostettiin alaluokkia nimeten luokat sisältöä kuvaavalla käsit- teellä. (Graneheim & Lundman 2004, Elo & Kyngäs 2008, Kankkunen – Vehviläinen 2015, 169, Tuomi & Sarajärvi 2018, 124.)
Tässä vaiheessa litteroituun tekstiin jouduttiin palaamaan useamman kerran varmistaen ilmai- sun kuuluvan oikeaan asiayhteyteen ja muodostettuun alaluokkaan. Näin myös pyrittiin välttä- mään niin sanottua holistista harhaluuloa eli tutkijan sokeutta omalle tekstille (Kankkunen &
Vehviläinen - Julkunen 2015).
Teoreettisten käsitteiden luonti eli abstrahointivaihe oli analyysiprosessin työläin vaihe, jossa Donabedianin RPT- malli otettiin mukaan ohjaamaan samansisältöisten alaluokkien yhdistelyä muodostaen yläluokkia ja yläluokkia yhdistäen muodostaen pääluokkia. Abstrahointia jatket- tiin niin kauan kuin se aineiston näkökulmasta oli mahdollista (Graneheim & Lundman 2004, Elo & Kyngäs 2008, Graneheim ym. 2017, Tuomi & Sarajärvi 2018, 125-127). Tässä analyysin vaiheessa empiirinen, luokiteltu aineisto henkilöstön kokemuksista kliinisen hoitotyön asian- tuntijatehtävän käyttöönotosta yhdistettiin abduktiivista päättelyä käyttäen tutkimuksen teo- reettiseen viitekehykseen, Donabenianin RPT- malliin (Tuomi & Sarajärvi 2018, 127, Grane- heim ym. 2017). Taulukossa 1 on esimerkki aineiston analyysistä. Tulosten raportoinnissa esi- tetään alkuperäisilmaisuja tekstin rikastuttamiseksi (Elo & Kyngäs 2008).
Esimerkki tutkimusaineiston laadullisesta sisällönanalyysistä. (Taulukko 1.)
Alkuperäisilmaisu Pelkistetty ilmaus Alaluokka Yläluokka Pääluokka uuttahan tämä psy-
kiatrialla on tittelinä olin kuul- lut…en etukäteen tiennyt mitä se käy- tännössä tekee
… hieno nimike, mitä pitää sisällään, ei ollut tietoa. Ihan uusi asia oli.
tehtäväkuva on uusi psykiatrian puolella asiantuntijanimek- keen sisällöstä ei ollut etukäteen tie- toa
asiantuntijatehtävä ei ollut ennestään tuttu
Tuntematon tehtä- väkuva psykiatrian puolella
Asiantuntijakäsit- teen ja tehtäväku- van tunnettuus
Kliinisen hoito- työn asiantuntija- tehtävän perusta- misen rakenneteki jät
väitän, että nuorem- mat hoitajat tuntevat tehtäväkuvan pa- remmin ja sairaan- hoitajat tuntevat tehtäväkuvan pa- remmin kuin lähi- tai perushoitajat Ihmiset, jotka olleet näyttöön perustu- vissa jutuissa mu- kana nyt tai aikai- semmin, paremmin tietoisia mitä se on
nuoremmat hoitajat ja sairaanhoitajat tuntevat tehtäväku- van paremmin kuin lähi- ja perushoita- jat
näyttöön perustu- vaan hoitotyöhön perehtyneet hoitajat paremmin tietoisia kha tehtäväkuvasta tietyillä henkilöillä ollut parempi käsi- tys kha tehtäväku- vas
Asiantuntijatehtä- vän tunnettuus vaihtelee iän ja am- mattinimekkeen mukaan
