Valinnanvapauden kehittyminen

Englanti on kiinnostava tarkastelukohde Suomen valinnanvapauskäytäntöjen kehittämisen näkö-kulmasta, koska viimeisten hallituskausiensa aikana Englanti on läpikäynyt kaksi merkityksellistä reformia. Näiden yhtenä keskeisenä tavoitteena on valinnanvapauden takaaminen koko väestölle tasapuolisesti. Valinnanvapaus on Englannissa näkyvää lainsäädännössä sekä organisaatioiden

toi-minnassa. Nämä ohjautuvat hyvin pitkälti asiakkaiden tarpeiden mukaisesti (Terveyden- ja hyvin-voinnin laitos 2/2016, 1).

Viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana Englannissa asiakkaan valinnanvapauden lisääminen on yksi keskeisimmistä asioista hallituspuolueita yhdistävistä sosiaali- ja terveyspoliittisista linjauk-sista. Keskeiset uudistukset on tehty 2010 -luvulla koskien valinnanvapauslainsäädäntöä. Tätä e n-nen lainsäädäntö oli hajanain-nen ja uudistusten myötä se koottiin sosiaali- ja terveydenhuoltolakiin (Healt and Social Care Act 2012) Vuoden 2014 hoivalaissa (Care Act) on määritelty sosiaalihuo l-lossa toteutettavaa valinnanvapautta koskevia asioita. Tästä on laadittu myös täsmentävä ohjeistus (Department of Health 2013, NHS England 2014c, Jarrett 2015.) Sosiaalihuollossa valinnanvapau-den kehittyminen on poikennut vastaavasta kehityksestä terveyvalinnanvapau-denhuollossa, koska alueelliset ha linnot saavat päättää itsenäisesti rahoittamistaan palveluista. Päätäntävaltaa sovelletaan sekä kansa l-lisen että lakisääteisten velvoitteiden puitteissa (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 9, 11).

Lähtökohtaisesti palvelut sosiaalihuollossa eivät ole ilmaisia käyttäjilleen. Kuitenkin jo 1980 -luvulta lähtien on kiinnitetty huomiota erilaisiin maksumekanismeihin, joiden avulla on voitu mah-dollistaa tukipäätöksiä jotka ovat yksilöllisempiä sekä joustavampia tukipäätöksiä (Glendinning ym.2008.) Samaan aikaan on pyrkimus ollut purkaa paikallisviranomaisten monopoliasetelmaa jo h-tuen palveluiden ”jäykkyydestä” jotka aiheuttivat riippuvuutta, vaikka päämääränä pitäisi olla se, että niiden avulla voitaisiin tukea itsenäistä pärjäämistä(Parliament 2010.) Vuonna 1993 Margaret Thatcherin aikana kehityssuunta muutti siihen suuntaan että sosiaalityöntekijöille tuli lupa hankkia erilaisia palveluita suoraan palveluntuottajilta. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 9, 11.)

Vuosina 1997 - 2010 työväenpuolueen aikana kiinnitettiin huomiota viranomaisten sekä eri organi-saatioiden väliseen yhteistyöhön. Tämän lisäksi huomioitiin asiakkaiden sekä omaishoitajien rooli-en vahvistamiserooli-en (Departmrooli-ent of Health 2008). Ensimmäisrooli-enä tämä näkyi lainsäädännön muutok-sena, jonka johdosta mahdollistui budjettien yhdistämisen eri viranomaisten välillä sekä yhteistuo-tannon eri palveluista (The Health Act1999). Suoramaksujen käyttömahdollisuudesta tuli lainsä ä-dännöllinen velvoite paikallisviranomaisille vuonna 2003, siitä lähtien suoramaksujen käyttökohteet ovat laajentuneet. Kiistoja eri ajanjaksoina syntyi kuitenkin siitä että millaisia palve luja sosiaali-huollon pitäisi rahoittaa. (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 11).

Suosio suoramaksuista kasvoi nopeasti. Näiden heikkoutena koettiin kuitenkin se, etteivät kaikki asiakkaat halunneet tai pystyneet olemaan vastuussa rahojen hallinnasta, jonka lisäksi maksut

käsit-tivät tuen vain paikallisviranomaisten sosiaalihuollossa. Tämän vuoksi päädyttiin siihen että seura a-vaksi lähdettiin kokeilemaan yksilöllisiä budjetteja (Individual Budgets). Tämä mahdollisti sen, että budjettien avulla eri rahoituskanavia voitiin yhdistää. Ideana yksilöllisessä budjetissa oli, että asia-kas pystyi itse käyttämään hänelle varatun rahan haluamallaan tavalla. Vaihtoehtoina olivat että asiakas pystyi käyttämään hänelle varatun budjetin suoramaksu- periaatteen mukaisesti ostamalla itse sillä palveluita, budjetti voitiin siirtää suoraan myös palveluntuottajalle, kolmannen osapuolen hallintaan tai näiden yhdistelmänä (Department of Health 2006a). Yksilöllisiä budjetteja arvioitiin ja arvioinnissa nousivat esille myönteisten kokemusten lisäksi kustannustehokkuus (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 12).

Erityisesti iäkkäiden asiakkaiden keskuudessa havaittiin vaikeuksia budjettien hyödyntämisessä.

(Glendinning ym. 2008.) Jatkokehitystyön tuloksena budjeteista muoka ttiin nykypäivän henkilö-kohtaiset budjetit (Personal Budgets). Vuosina 2010 - 2015 konservatiivi- liberaalihallituksen aikana henkilökohtaiselle budjetille annettava tuki jatkui vahvana. Ensisijaisesti näissä tuettiin suoramak-sukäytäntöjä. (Department of Health 2010a.) Myös avointa vertailutietoa pyrittiin kehittämään tuek-si päätöksenteolle (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 12).

Muutokset valinnanvapauteen liittyvissä asioissa on mahdollistettu kehittämällä erillinen rahoitus-järjestelmä. Tämä tarkoittaa sitä, että raha seuraa asiakkaan tekemiä valintoja siten, että se tapahtuu kansallisen maksujärjestelmän mukaisesti. Lisäksi tämä järjestelmä mahdollistaa parhaiden palve-luntuottajien palkitsemisen ja samalla tukee näiden toiminnan jatkuvaa kehittämistä. asiakkaan pää-töksentekoa tuetaan erilaisten toimintamallien sekä avoimen vertailutiedon avulla. Sosiaalihuollosa valinnan vapauden kannalta olemassa olevista rahoitusjärjestelmistä merkittävimpinä pidetään suo-ramaksuja, jotka ovat osana henkilökohtaista budjettia. Valinnan vapautta tukevan palvelujärjeste l-män rakentaminen on kaikkinensa vienyt paljon aikaa, on pitänyt tehdä erilaisia teknisiä ratkaisuja, rakentaa yhteisiä pelisääntöjä, vaikuttaa henkilökunnan asenteisiin, lainsäädännön uusimista sekä kykyä oppia erilaisista virheistä (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 13).

Kehityspolussa valinnanvapautta koskien, Englannissa korostuu tavoite siitä, että valinnanvapa u-teen liittyviä oikeuksia voivat käyttää kaikki kansalaiset yhdenvertaisesti. Jä rjestelmätason edelly-tysten kasvaessa, on myös valinnanvapausoikeuksia laajennettu. Valinnanvapautta toteutettaessa asiakkaan on tiedettävä omat oikeudet, valinnanvaihtoehdot, muut tarvittavat tiedot ja lisäksi asiak-kaan on saatava riittävästi tukea päätöksentekoa varten sekä tukea myös valintojen toteuttamiseen käytännön tasolla. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille useat valinnanvapauteen liittyvät

oikeudet näyttäytyvät velvoitteina jotka koskevat lainsäädäntöä. Ammattilaisten tulisikin huolehtia siitä, että oikeutta valintoihin tulisi tarjota asiakkaille aktiivisesti, eikä vain silloin kun asiakas osaa niitä vaatia (Department of Health 2013 ja 2015 b).

Erilaisten valintojen tekeminen on asiakkaalle vapaaehtoista. Mikäli asiakas kieltäytyy häne lle tar-jotusta henkilökohtaisesta budjetista, järjestämisvastuu palveluista jää paikallisviranomaisille. As i-akkaalla on myös oikeus valittaa, mikäli hän kokee että hänen valinnanvapausoikeutensa ei ole to-teutunut, tai hänen ja ammattilaisten väliset keskustelut eivät ole tuottaneet toivottua tulosta (De-partment of Health 2013 ja 2015 b).

Paikallisviranomaiset painottavat toimintaansa erilaisin tavoin ja sen vuoksi myös valinnanvapa u-teen liittyvät käytännöt vaihtelevat. Tämä näkyy esimerkiksi siinä, että lakisääteisen toiminnan ul-kopuolella olevien palvelujen asiakasmaksut vaihtelevat suuruudeltaan. Lähtökohtaisesti kaikkien paikallisviranomaisten tulee tarjota asiakkaalle henkilökohtaista budjettia, koska se on lakisääteinen palvelu. Erilaisilla lainsäädännön muutoksilla on pyritty turvaamaan koko maassa sellaiset kriteerit, jotka oikeuttavat yhtenäisempään palveluun (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 17).

Lisäksi näillä palveluilla pyritään ennaltaehkäisemään erilaisten kriisitilanteiden syntymine n sekä tukemaan asiakkaiden itsenäistä pärjäämistä (Department of Health 2015b.) Yhtenä keskeisenä asiana valinnanvapauteen liittyy asiakkaan lainsäädännöllinen oikeus tuettuun päätöksentekoon (Department of Health 2012d-h). Valintoihin on mahdollista saada tukea sekä sosiaali- ja tervey-denhuollon ammattilaisilta sekä NHS Choices- sivustolta jossa on koottu tietoja eri sosiaali- ja ter-veydenhuollon palveluntuottajista. Tämä mahdollistaa palveluntuottajien vertailun laadullisten ja toiminnallisten indikaattorien avulla jotka ovat helposti tulkittavissa (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2/2016, 17).