Sairausvakuuttamiseen liittyy siis useita ongelmia. Haitallinen valikoituminen ja moraa-likato vaikuttavat kaikkien vakuutussopimusten lopputulemiin, mutta sairausvakuuttami-sesta puhuttaessa ongelmien vaikutukset moninkertaistuvat. Terveyden edistäminen ja hoitoon hakeutuminen ovat vaikeasti havainnoitavia, ja maksettavat korvaukset vaihtele-vat, koska ne ovat riippuvaisia vakuutetun tekemistä valinnoista. Lisäksi terveydellä on erilainen asema verrattaessa muihin hyödykkeisiin ja palveluihin – yhteiskunnat haluavat, että kansalaiset saavat riittävästi terveydenhuoltoa muun muassa moraalisten syiden vuoksi. Terveydenhuollon palvelujen oikeudenmukaisuuteen ja tehokkuuteen liittyvien perustavanlaatuisten ongelmien vuoksi jonkin asteinen valtion mukanaolo on sekä vält-tämätöntä että toivottavaa parhaan ratkaisun saavuttamiseksi. (Cutler & Zeckhauser 1999, 71-72.) Myös Pauly (1974) esittää valtion järjestämää pakollista vakuutusta ratkaisuna
haitallisen valikoitumisen aiheuttamiin ongelmiin. Tapoja valtiollisen ja pakollisen va-kuutuksen järjestämiseen on useita.
Yksi mahdollisuus on täydellinen vakuutus, jolloin valtio järjestää täydellisen ja pakolli-sen vakuutukpakolli-sen kaikille ja veloittaa kaikilta saman vakuutusmaksun riippumatta yksilön riskiluokituksesta. Tällöin päädytään korkeariskisten osalta second best -ratkaisuun, mutta samalla ratkaisu sisältää voimakkaan tulojen uudelleenjaon matalariskisiltä korkea-riskisille. Valtion järjestämä täydellinen vakuutus on itse asiassa first best -ratkaisu, mutta pareto-tehokkuus vertailua ei kuitenkaan voida tehdä vapaiden markkinoiden lopputulok-seen. (Neudeck & Podczeck 1996, 395-396.)
Vaihtoehtoinen, ja myös realistisempi, malli on valtion järjestämä osittainen sosiaaliva-kuutus, jonka lisäksi voidaan joko sallia tai kieltää lisävakuutuksen ostaminen yksityisiltä markkinoilta. Mikäli täydentävän vakuutuksen ostaminen on kielletty, päätyvät kaikki vakuutusturvan tasoa vastaavaan pisteeseen, jotka eivät koskaan ole tehokkuudeltaan edes second best -ratkaisuja. Vaikka Nash-tasapaino löydettäisiin, ei kyseessä olisi Pa-reto-parannus vapaisiin markkinoihin verrattaessa (Dahlby 1981, 556). Turvatason ol-lessa liian alhainen vapaiden markkinoiden ratkaisu jopa dominoisi tätä vaihtoehtoa. Val-tion järjestämä osittainen vakuutus yhdistettynä mahdollisuuteen ostaa yksityisen mark-kinan tarjoama lisävakuutus on paljon kannatettu vaihtoehto. Sen puolesta ovat puhuneet muun muassa Wilson (1977) ja Dahlby (1981). Dahlby toteaakin, että edellä mainitulla mallilla saavutetaan Pareto-parannus suhteessa vapaisiin markkinoihin ja myös matalam-man riskin omaavat saavuttavat second best -ratkaisun (Dahlby 1981, 556). Osittainen pakollinen vakuutus yhdessä täydentävän yksityisen vakuutuksen kanssa onkin tehokas ja paljon käytetty ratkaisu haitallisen valikoitumisen aiheuttamiin ongelmiin. Samalla säi-lytetään myös tärkeä rooli kilpailullisilla markkinoilla sosiaalivakuutuksen rinnalla.
(Neudeck & Podczeck 1996, 396.)
Joissakin maissa on päädytty täydellisen sosiaalivakuutuksen ratkaisuun, jossa yksilöt voivat jättäytyä pois pakollisen vakuutuksen piiristä, mikäli he ostavat yksityisen vakuu-tuksen sen sijaan. Tällä ratkaisulla pyritään piristämään kilpailua ja lisäämään vaihtoeh-tojen määrää kuluttajille. Esimerkiksi Saksassa pois jättäytyminen on mahdollista
kor-keatuloisille. Kriitikoiden mielestä tällä mallilla yksityiset vakuutusyhtiöt päätyvät hou-kuttelemaan kaikki matalariskiset asiakkaat itselleen ja sosiaalivakuutus kuormittuu kor-keariskisillä, jolloin päädytään samaan epäoikeudenmukaiseen ja tehottomaan ratkaisuun kuin sääntelemättömillä markkinoilla. Neudeck ja Podczeck (1996) kuitenkin osoittavat, että valtio voi saavuttaa tehokkuus ja riskinjako tavoitteensa, vaikka sosiaalivakuutuksen rasitteena olisivat pelkästään korkeariskiset ja yksityiset yhtiöt vakuuttaisivat vain mata-lariskiset. Mikäli valtio säätää pakollisen sosiaalivakuutuksen korkeariskisille houkutte-levaksi ja verorasitteen oikealla tasolle, löydetään kilpailullinen erotteleva tasapaino, jossa myös korkeariskiset saavuttavat second best -ratkaisun matalariskisten suosiessa yksityistä vakuutussopimusta. (Neudeck & Podczeck 1996, 396-398.)
3 SAIRAUSVAKUUTTAMISEN JÄRJESTELMÄT 3.1 Erilaisia sairausvakuutusmalleja
Sairausvakuuttamiseen liittyvät teoriat ovat pääosin peräisin Yhdysvalloista, jonka ter-veydenhuoltojärjestelmä eroaa monilta osin muista kehittyneiden maiden malleista. Tässä työssä tutkimusosio keskittyy Suomessa tarjottavaan yksityisen sektorin vapaaehtoiseen sairausvakuutukseen, joten on tärkeää ymmärtää, kuinka terveydenhuolto on järjestetty myös muissa maissa ja mikä sairausvakuutuksen, erityisesti vapaaehtoisen, rooli niissä on. Onko sairausvakuutus pakollinen vai vapaaehtoinen? Rahoitetaanko se yksityisin vai julkisin varoin? Ja kuinka erilaiset mallit ovat toimineet käytännössä? Luvut 3.2 – 3.4 keskittyvät sairausvakuutukseen ja sen rooliin Suomessa.
Kuten todettua, voidaan löytää useita eri tapoja ja malleja järjestää terveydenhuollon ra-hoitus, sääntely ja palvelujen tarjonta. Keskeinen tekijä eri mallien välillä on valtion osuus näissä. Kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä valtio vastaa tarjonnasta, ra-hoituksesta verovaroin ja tarjoaa terveyspalvelut kaikille. Kansallinen sairausvakuutus-järjestelmä toimii muuten samoin, mutta terveyspalvelut ostetaan yksityisiltä toimijoilta.
Lisäksi voidaan tunnistaa pakollisen sosiaalivakuutuksen järjestelmä, jossa palvelujen tarjonnan lisäksi myös osa vakuutuksista voi olla yksityisten vakuutusyhtiöiden tarjo-amia. Toisena ääripäänä kansalliseen terveydenhuoltojärjestelmään toimii yksityinen ter-veysjärjestelmä, jossa vakuutukset, rahoitus ja palvelujen tarjonta hoidetaan kaikki yksi-tyisesti. (Böhm, Schmid, Götze, Landwehr & Rothgang 2013, 259-263.)
Kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä on käytössä esimerkiksi Iso-Britanniassa, Ruot-sissa ja Tanskassa. Alueellisesti hallinnoitu kansallinen sairausvakuutusjärjestelmä löy-tyy muun muassa Kanadasta ja Australiasta ja pakollinen sairausvakuutus Saksasta, Alan-komaista, Ranskasta ja Sveitsistä. Yhdysvallat eroaa muista kehittyneistä maista ollen ainoa, jossa on vapaaehtoisuuteen perustuva järjestelmä. USA:ssa noin 55% kansalaisista on vakuutettuna yksityisten vakuutusyhtiöiden kautta. Seuraavaksi suurin osuus yksityi-sesti vakuutetuista löytyy Saksasta, jossa noin kymmenesosa kansalaisista on yksityisen vakuutuksen piirissä. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1027.)
Kuviossa 2 on kuvattu terveydenhuollon kulutusta 11 eri kehittyneessä maassa vuonna 2016. Yhdysvaltojen kulutus on ollut selvästi suurinta sekä bruttokansantuotteeseen
(BKT) suhteutettuna että asukasta kohden. Tutkittujen maiden keskiarvon ollessa 11,5 % BKT:sta ovat Saksa ja Ruotsi lähinnä keskiarvoa, kun taas Australian kulutus on pienintä 9,6 %:lla. Asukasta kohden laskettu terveydenhuollon kulutus on keskimäärin 5419 $, jota lähimmäksi osuu Alankomaat ja pienin kulutus vuonna 2016 löytyy Iso-Britanniasta 3377 $ / asukas.
KUVIO 2. Terveydenhuollon kulutus 11 maassa vuonna 2016. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1026)
USA erottuu joukosta myös perusterveydenhuollon saatavuutta tarkasteltaessa. Kansalai-sista noin 10 prosenttia oli ilman pääsyä perusterveydenhuollon palveluihin. Muissa tut-kituissa maissa perusterveydenhuolto kattoi 99,8 % - 100 % väestöstä. Erikoislääkäripal-velujen saatavuudessa vakuutuspohjaiset järjestelmät ovat toimineet paremmin, kuin kan-salliset terveydenhuoltojärjestelmät. Kaksi kuukautta tai yli erikoislääkäreille jonottanei-den osuudet olivat suurimmat seuraavissa maissa: Kanada 39 %, Iso-Britannia 19% ja Ruotsi 19 %. Pakollisissa vakuutuspohjaisissa järjestelmissä vastaavat osuudet ovat esi-merkiksi Alankomaat 7 %, Ranska 4 % ja Saksa 3 % sekä yksityisen vakuutusjärjestelmän USA 6 %. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1032.)
KUVIO 3. Väestön tyytyväisyys terveydenhuoltojärjestelmään. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1036)
Kuviosta 3 havaitaan, että tyytyväisimpiä omaan terveydenhuoltojärjestelmään olivat saksalaiset ja sveitsiläiset, joissa molemmissa on pakollisuuteen perustuva
vakuutusjär-jestelmä. Kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän Iso Britannia ja Ruotsi asettuvat kes-kivaiheille ja kaikista vähiten tyytyväisiä omaan järjestelmäänsä ovat yhdysvaltalaiset, jossa sairausvakuutus pohjautuu vapaaehtoisuuteen.
Papanicolas ym. (2018) vertailevat tutkimuksessaan myös 11 eri maan kansalaisten ter-veyden lopputulemia käyttäen keskeisinä mittareina elinajanodotetta ja lapsikuollei-suutta. Elinajanodotteen keskiarvon ollessa 81,7 vuotta pärjäävät parhaiten Japani (83,9 vuotta) ja Sveitsi (83 vuotta) ja huonoiten Saksa (80,7 vuotta) ja Yhdysvallat (78,8 vuotta). Lapsikuolleisuus oli suurinta USA:ssa ja Kanadassa ja pienintä Ruotsissa, Alan-komaissa ja Japanissa. Terveyteen vaikuttavista tekijöistä Yhdysvaltojen huonoa tilastoa voi selittää suurin ylipainoisten osuus tutkittujen maiden joukossa, kun taas alkoholin ja tupakan kulutus olivat alle keskiarvon USA:ssa. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1030.)
3.2 Suomen terveydenhuoltojärjestelmä ja yksityisen sairausvakuutuksen rooli Suomen terveydenhuoltojärjestelmän pohjana toimivat julkisesti tuotetut terveydenhuol-lon palvelut, joiden käyttöön kaikilla maassa asuvilla on oikeus. Suomen perustuslain mukaan julkisen vallan on varmistettava kaikille riittävät ja sosiaali- ja terveyspalvelut.
Julkisen sektorin lisäksi Suomessa toimii useita yksityisiä terveyspalvelujen tuottajia.
(STM 2013, 10.)
Terveydenhuollon palvelujen rahoittaminen ja järjestäminen on Suomessa kuntien vas-tuulla. Kunnat voivat tuottaa palvelut itse, sopia niiden tuottamisesta yhdessä muiden kuntien kanssa tai ostaa ne yksityisiltä palveluntarjoajilta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausvastuu taas on sosiaali- ja terveysministeriöllä, joka valmistelee lainsäädännön sekä varmistaa sen toteutumisen. (STM 2013, 11.)
Suomen lainsäädäntö määrittelee, mitä sosiaali- ja terveydenhuollonpalveluja kunnan on järjestettävä, mutta palveluissa voi silti olla eroja, koska kunnat voivat lainsäädännön puitteissa päättää itse palvelujen järjestämisestä, sisällöstä ja laajuudesta. Esimerkiksi asiakasmaksut, eli omavastuut hoidosta, voivat vaihdella julkisessa terveydenhuollossa kunnittain (KELA 2020). (STM 2013, 11.)
Erikoissairaanhoidon järjestäminen on kuntien muodostamien sairaanhoitopiirien vas-tuulla. Jokaisen kunnan tulee kuulua johonkin sairaanhoitopiiriin. Ahvenanmaalla ter-veyspalvelut pohjautuvat Ahvenanmaan itsehallintolakiin. Sairaanhoitopiirit tuottavat sellaisia erikoissairaanhoidon palveluita, joita ei nähdä tarkoituksenmukaisiksi tuottaa pe-rusterveydenhuollossa. Sairaanhoitopiirit taas kuuluvat johonkin viidestä yliopistollisen sairaalan ympärille muodostetusta erityisvastuualueesta. (STM 2013, 12.)
Yksityinen sektori tuottaa noin neljäsosan kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista Suo-messa täydentäen kunnallisia palveluita. Yksityiset terveyspalveluntuottajat voivat tarjota palveluitaan suoraan asiakkaalle, kunnille tai kuntayhtymille. Myös yksityinen sektori tarjoaa sekä perus- että erikoissairaanhoidon palveluita. Julkinen sektori tukee yksityisiä terveyspalveluja Kelan maksaessa osan tarpeellisista yksityisen sairauden hoidon kustan-nuksista. (STM 2013, 12.)
Julkisen sektorin korvauksiin yksityisen sektorin terveydenhuollosta ovat oikeutettuja kaikki, joilla on lakisääteinen sairausvakuutus Suomessa. Lakisääteinen sairausvakuutus on voimassa kaikilla Suomessa vakituisesti asuvilla ja sen pohjalta voi saada korvausta myös lääkärin määräämistä lääkeostoista sekä matkakustannuksista, jotka aiheutuvat sai-rauden hoidosta. Terveydenhuoltoa Suomessa rahoitetaan siis verovaroin sekä osaltaan myös lakisääteisellä sairausvakuutuksella. (KELA 2020.)
Yksityisten sairausvakuutusten suosio on kasvanut Suomessa vuosi vuodelta jo pitkään.
Finanssiala ry:n tilastojen mukaan vuoden 2019 lopussa yli 1,2 miljoonalla suomalaisella oli sairausvakuutus. Vakuutuksista noin 37,8 % oli lasten vakuutuksia ja loput aikuisten, joissa vakuutuksenottaja oli joko yksityishenkilö (41,6 %) tai yritys (20,6 %). Suurinta kasvu on ollut yritysten kautta sairausvakuutetuissa, joiden määrä on kasvanut vuosien 2009 - 2019 välillä yli 250 %. Yksityishenkilöiden ottamista sairausvakuutuksista on va-kuutettujen aikuisten määrä kasvanut lähes 60 % ja vava-kuutettujen lasten määrä noin 15
%. (Finanssiala ry 2020.)
Kysynnän kasvu aikuisten vapaaehtoisissa sairauskuluvakuutuksissa voidaan nähdä ku-luttajien reaktiona julkiselta sektorilta saatavien palvelujen hitauteen ja epävarmuuteen.
Verovaroin rahoitettavan julkisen terveydenhuollon kautta voidaan tarjota ainoastaan tie-tyntasoista palvelua, johon kaikki kansalaiset eivät ole tyytyväisiä. Tyytymättömät kan-salaiset pyrkivät saamaan nopeampaa ja monipuolisempaa palvelua yksityiseltä sekto-rilta. (KKV 2019, 10,35.)
Tynkkynen ym. (2018) selittävät yksityisten vakuutusten suosion kasvua institutionaali-silla rakenteilla, pitkillä odotusajoilla perus- ja erikoissairaanhoitoon sekä suurilla oma-vastuu osuuksilla yksityisellä sektorilla. Suomen nykyinen terveydenhuoltojärjestelmä alkoi muodostua 1960-luvulla alun perin sosiaalivakuutuksen päälle, joka antoi potilaille mahdollisuuden hakeutua hoitoon yksityiselle sektorille sosiaalivakuutuksen hyvittäessä osan kuluista. Veropohjainen järjestelmä rakennettiin 1970-luvulla, mutta sosiaalivakuu-tus jäi edelleen voimaan rinnalle eikä sitä lopetettu. Lopettamisen sijaan hallitukset ovat jatkuvasti leikanneet sosiaalivakuutuksen hyvityksen osuutta pienemmäksi. Alkuaikoina hyvityksen taso asetettiin 60 prosenttiin, mutta vuonna 2014 todellinen hyvitys oli enää 17 %, jolloin omavastuuosuus jää suureksi. Tämä yhdistettynä pitkiin julkisen sektorin odotusaikoihin on aiheuttanut sen, että vapaaehtoisten yksityisten sairausvakuutusten markkinat ovat kasvaneet jatkuvasti. (Tynkkynen ym. 2018, 489.)
Kasvua voidaan selittää myös terveyspalvelujen ”kulutus” -kulttuurin muutoksella, eli toisin sanoen aikaisempi yksityisten palvelujen käyttö voi määrittää tämän hetkistä yksi-tyisten palvelujen käyttöä. Suomessa suuri osa työikäisestä väestöstä on aikaisemman so-siaalivakuutusjärjestelmän ja työterveyspalvelujen vuoksi tottunut käyttämään yksityisiä palveluntarjoajia. Tämän seurauksena monet ovat hakeutuneet yksityisen sektorin parem-pien, ja nopeammin saavutettavien, palvelujen piiriin. Paremmilla palveluilla voidaan tar-koittaa esimerkiksi mahdollisuutta erikoislääkäripalvelujen käyttöön ilman vierailua en-sin yleislääkärillä, parempia aukioloaikoja tai mahdollisuutta ajanvaraukseen internetin välityksellä. (Tynkkynen ym. 2018, 489.)
Lisäksi Suomen työterveyshuolto -järjestelmä on tasoittanut tietä työnantajan henkilös-tölle tarjoamille sairausvakuutuksille. Vuosien 2009-2019 välillä työnantajan maksa-missa vakuutuksissa on sairausvakuutettujen määrä kasvanut 98 359:sta 255 842:een
(Fi-nanssiala ry 2020). On myös havaittavissa merkkejä, että henkilöstölle tarjottu vapaaeh-toinen yksityinen sairausvakuutus nähdään Suomessa hyvän työnantajan merkkinä.
(Tynkkynen ym. 2018, 489.)
Kun katsotaan kappaleessa 2.7 läpi käytyjä Neudeckin ja Podczeckin (1996) pakollisen sairausvakuutuksen malleja voidaan todeta, että Suomessa julkinen sektori järjestää kan-salaisille lähes täydellisen terveydenhuollon ja yksityiset vapaaehtoiset sairausvakuutuk-set toimivat komplementaarisena lisänä.
3.3 Terveydenhuollon menot ja rahoitus Suomessa
Terveydenhuollon menot vuonna 2018 olivat 21,1 miljardia euroa, joiden suhde brutto-kansantuotteeseen oli 9,0 prosenttia. Vaikka menot kasvoivat reaalisesti 1,2 prosenttia, oli niiden suhde bruttokansantuotteeseen 0,1 prosenttiyksikköä vähemmän edellisvuoteen verrattuna. OECD-maiden keskiarvon ollessa 8,6 % BKT:stä olivat Suomen terveyden-huollon menot 0,4 prosenttiyksikköä keskitasoa korkeammat. (THL 2020, 1-2.)
KUVIO 4. Suomen terveydenhuollon menot toiminnoittain 2018, % (THL 2020)
Kuviosta 4 havaitaan, että suurin osa menoista koostuu erikoissairaanhoidosta ja hieman yli puolet perus- ja erikoissairaanhoidon yhdistelmästä. Vuoteen 2017 verrattaessa kas-vua oli erikoissairaanhoidon (3,4%) ja avohoidon reseptilääkkeiden menoissa (8,6%).
Ikääntyneiden ja vammaisten laitoshoidon menot laskivat, mutta ympärivuorokautisen hoivan sisältävien asumispalveluiden menot kasvoivat 2,5 % viime vuodesta. (THL 2020, 1-2.)
Julkisen rahoituksen osuus vuonna 2018 Suomen terveydenhuollon menoista oli 75,8 pro-senttia ja yksityisen 24,2 propro-senttia.
KUVIO 5. Suomen terveydenhuoltomenojen rahoitus vuosina 2000-2018 % (THL 2020, 5)
Kuviosta 5 nähdään, että kunnat vastaavat selvästi suurimmasta rahoitusosuudesta hoi-taen 39,4 prosenttia menoista valtioiden osuuden ollessa 23,6 prosenttia ja Kelan 12,8 prosenttia. Näin ollen julkisen rahoituksen osuus vuonna 2018 Suomen terveydenhuollon menoista oli 75,8 prosenttia ja yksityisen 24,2 prosenttia.
Yksityisten sairausvakuutusten osuus kokonaisrahoituksesta on toistaiseksi melko pieni, ollen vain 2 % (406,8 miljoonaa euroa) vuonna 2016 (KKV 2019, 29). Vuonna 2019 vapaaehtoisten tapaturma- ja sairausvakuutusten maksutulo oli 694 miljoona (kasvua 7,4
% suhteessa edelliseen vuoteen) ja korvauksia maksettiin yhteensä 494 miljoonaa euroa (kasvua 9,3 %) (Finanssiala ry 2020b). (THL 2020, 5.)
3.4 Vapaaehtoiset sairausvakuutukset ja niiden keskeiset ehdot Suomessa
Vakuutussopimuslaissa (543/1994) säädetään vakuutussopimuksen osapuolten velvolli-suuksista ennen sopimuksen tekemistä, sopimuksen voimassaollessa sekä vahinkotapah-tuman sattuessa korvauskäsittelyssä. Sairausvakuutusten tuotesisällöt eivät ole täysin sa-manlaiset jokaisessa vakuutusyhtiössä, joten niihin perehtyminen vaatii vakuutusehtojen tutkimista.
3.4.1 Sairausvakuutuksen myöntäminen
Edellytyksenä sairausvakuutuksen myöntämiselle on usein, että vakuutettu asuu Suo-messa ja kuuluu suomalaisen sosiaaliturvan piiriin. Vakuutusyhtiöt huomioivat vakuu-tusta myönnettäessä demografisia tekijöitä, kuten vakuutetun ikää. Ala- ja yläikärajat va-kuutuksen myöntämiselle vaihtelevat vakuutusyhtiöittäin sekä vakuutustyypeittäin. Osa vakuutusyhtiöistä tarjoaa sairausvakuutusta ikärajattomasti, muuta pääsääntöisesti alaikä-raja vaihtelee 15-20 vuoden välillä ja yläikäalaikä-raja 54-85 vuoden välillä. Sairausvakuutuk-sen voimassaolo taas päättyy viimeistään Sairausvakuutuk-sen vakuutuskauden lopussa, kun vakuutettu täyttää vakuutuskirjassa määritellyn iän. Vakuutuskirjaan määritellyt iät vaihtelevat va-kuutusyhtiöittäin 60-100 vuoden välillä. Vakuutusta hakevan henkilön terveydentila ja sairaushistoria vaikuttuvat vakuutuksen myöntämiseen. (KKV 2019, 20-21.)
Vakuutusyhtiö arvioi vakuutuksenhakijan terveydentilaa terveysselvityksellä, jossa ky-sytään terveydentilaan liittyviä kysymyksiä. Vakuutuksen myöntämiseen vaikuttavat ter-veysselvityksessä mainitut vammat, oireet ja sairaudet, jotka vakuutusta hakevalla henki-löllä on ollut jo ennen hakemusta. Terveysselvityksen pohjalta vakuutushakemus voidaan joko hylätä kokonaan, myöntää yksilöllisillä rajoitusehdoilla tai korkeammalla vakuutus-maksulla. Yksilölliset rajoitusehdot merkitään vakuutuskirjaan ja niiden pohjalta ei mak-seta korvausta hoitokuluista. (KKV 2019, 20-21.) Sairausvakuutusten ollessa vapaaehtoi-sia vakuutukvapaaehtoi-sia ei vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta myöntää vakuutussopimusta kai-kille. Vakuutushakemuksen hylkäämisen tulee perustua vakuutusyhtiön vastuunvalinta-periaatteisiin (FINE 2019). Terveysselvityksen avulla vakuutusyhtiö voi suunnitella ja
hinnoitella vakuutuksen tehokkaammin vastaamaan todellista riskiä, mutta samalla tämä merkitsee hyvinvointitappioita epätäydellisten vakuutussopimusten muodossa (Cutler &
Zeckhauser 1999, 60).
3.4.2 Sairausvakuutuksien yleiset ehdot
Sairausvakuutukset ovat voimassa työ- ja vapaa-aikana, mutta niistä ei korvata työter-veyshuollon kuluja. Työterveyshuolto on osa pakollista sosiaaliturvaa ja näin ollen ensi-sijainen vapaaehtoiseen sairausvakuutukseen nähden. (KKV 2019, 20-21.)
Vakuutusehdoissa voi olla rajoituksia liittyen vapaa-ajan urheilutoimintaan. Pääsääntöi-sesti vakuutus on voimassa oman fyysisen kunnon ylläpitämiseksi harrastetussa urheilu-toiminnassa. Vammat, jotka aiheutuvat riskialttiin, vaarallisena pidetyn urheilulajin tai erikoisharrastuksen parissa, ja liittyvät urheiluliiton tai -seuran toimintaan, on usein ra-jattu ulos vakuutussopimuksista eikä niistä makseta korvauksia. Näiden lisäksi vakuutus-sopimukset eroavat korvattavuuden suhteen esimerkiksi seuraavissa lajeissa: laite- tai va-paasukellus, kamppailu-, kontakti- tai itsepuolustuslaji, moottoriurheilu sekä ilmailu- tai kiipeilylaji. (KKV 2019, 22.)
Hoitokorvauksia sairaudenhoidosta maksetaan pääsääntöisesti vain Suomessa tehdyistä toimenpiteistä, mutta osa vakuutusyhtiöistä korvaa ulkomailla toteutetun hoidon, jonka lääketieteellinen tarve on todettu Suomessa. Hoitokorvauksia sairauden tai tapaturman pohjalta maksetaan vakuutussopimuksessa ennalta määrättyyn enimmäismäärään asti, joka on usein vakuutusyhtiön määrittelemä, mutta joissakin tapauksissa enimmäismää-rään on mahdollista vaikuttaa itse. Vakuutuksesta maksetut korvaukset pienentävät kor-vauksien euromääräistä kulukattoa. Enimmäiskorvausmäärät voivat olla vakuutussopi-muksen mukaan joko vahinkokohtaisia tai vakuutuskohtaisia. Enimmäiskorvausmäärillä ja kulukatoilla voidaan hillitä moraalikadon aiheuttamaa vakuutuksen ylikäyttöä (Cutler
& Zeckhauser 1999, 23). (KKV 2019, 22.)
Toinen moraalikadon hillitsemiseen usein käytetty keino on omavastuu, jonka avulla osa kustannuksista jaetaan potilaan maksettavaksi (Pauly 2000, 119). Suomalaisissa vapaa-ehtoisissa sairausvakuutuksissa on useita erilaisia omavastuita:
- Hakukertainen: Omavastuu vähennetään kuluista joka kerta, kun vakuutuksesta haetaan korvausta. Yhdellä hakemuksella voi hakea korvauksia usean eri sairau-den aiheuttamista kuluista
- Sairauskohtainen: Saman sairauden perusteella maksettavista korvauksista vähen-netään omavastuu yhden kerran
- Vakuutuskausikohtainen: Omavastuu vähennetään kerran kalenterivuodessa tai vakuutuskaudessa, mikäli vakuutusta on käytetty.
- Omavastuuton vakuutus, jossa ei ole ollenkaan kustannusten jakoa vakuutetun kanssa. (KKV 2019, 22.)
Koska Kela korvaa osan hoitokuluista sairausvakuutuslakiin perustuen, niin suurin osa vakuutusyhtiöistä edellyttää Kela-korvausten hakemista ensin. Mikäli hoitokulut ovat va-kuutussopimuksen mukaan korvattavia, maksaa vakuutusyhtiö lakisääteisen sairausva-kuutuksen ja vapaaehtoisen sairausvasairausva-kuutuksen omavastuun ylittävän osan vakuutetulle.
Lakisääteinen sairaus-, tapaturma-, potilasvahinko- ja liikennevakuutus ovat ensisijaisia vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta saatavaan korvaukseen nähden, joten mikäli jokin näistä vakuutuksista korvaa vahinkotapahtuman ei korvausta makseta vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta. (KKV 2019, 22-23.)
Vakuutussopimuksen voi irtisanoa vakuutusyhtiö tai vakuutettu. Vakuutettu voi irtisanoa vakuutussopimuksensa myös kesken vakuutuskauden. Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisa-nomiseen, mikäli vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut puutteellisia tai virheellisiä tietoja terveydentilastaan eikä vakuutusta olisi oikeiden tietojen pohjalta myönnetty. Vakuutusyhtiö voi irtisanoa sopimuksen myös, jos vakuutusmaksua ei mak-seta tai kirjallisella irtisanomisilmoituksella yhtä kuukautta ennen vakuutuskauden vaih-tumista. Irtisanomisen lisäksi vakuutusyhtiö voi muuttaa vakuutusmaksua tai vakuutus-ehtoja sopimusehdoissa määritellyllä tavalla, joka yleensä tarkoittaa ennalta arvaama-tonta korvausmenon kasvua, uutta tai muuttunutta lainsäädäntöä tai viranomaismää-räystä. (KKV 2019, 23.)
3.4.3 Sairausvakuutusten korvauspiiri ja laajuus
Eritasoisia sairausvakuutuksia löytyy useita ja eri vakuutuksista korvattavat sairaanhoi-tokulut on lueteltu tarkasti vakuutusehdoissa. Määritelmät korvattavista kuluista voivat
vaihdella yhtiön sekä vakuutuksen myöntämisajankohdan mukaan ehtojen päivittyessä jatkuvasti. Lisäksi vakuutusyhtiö voi tarjota samaan aikaan useita erilaisia vaihtoehtoja:
rajattua turvaa tarjoava edullinen vakuutus, normaalitasoinen laajempi ja hieman liimpi vakuutus sekä kaikista laajimman turvan tarjoava, mutta vakuutusmaksultaan kal-lein tuote. (KKV 2019, 24.) Suunnittelemalla erilaisia sairausvakuutusmalleja vakuutus-yhtiö voi varautua haitallisen valikoitumisen aiheuttamiin ongelmiin ja pyrkiä houkutte-lemaan matalamman riskin asiakkaita.
Sairausvakuutukset korvaavat kuluja yksityisellä ja julkisella sektorilla. Käytännössä sai-rausvakuutus lisää yksityisten terveyspalvelujen käyttöä, mutta syy julkisen sektorinku-lujen korvaamiselle muodostuu, mikäli yksityiseltä sektorilta ei löydy asianmukaista hoi-toa terveysongelmaan. Pääsääntöisesti sairauskulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämää sekä tarpeellista ja välttämä-töntä terveysongelman hoitamiseksi. Lisäksi ehdoissa todetaan, että hoidosta aiheutuvien ja korvattavien kulujen tulee olla kohtuullisia. Mikäli korvattavaksi tuleva kustannus ylit-tää merkittävästi kyseessä olevien kulujen normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun tason, voi vakuutusyhtiö pienentää korvaussummaa tältä osin. (KKV 2019, 24-25.) Ku-lujen kohtuullisuudella voidaan pyrkiä hillitsemään ex-post moraalikatoa sekä tuottajien luomaa kysyntää: kohtuullisuus oletuksella saadaan rajattua ulos kaikista kalleimmat, mahdollisesti uusimman teknologian hoitomuodot.
Sairausvakuutusten ehdoissa rajataan vakuutetun mahdollisuutta hoitopaikan valintaan.
Joidenkin vakuutusyhtiöiden ehdot sisältävät lausekkeen, jonka mukaan yhtiöllä on oi-keus ohjata vakuutettu haluamalleen palveluntarjoajalle. Näin toimimalla vakuutusyhtiön on mahdollista hyödyntää kumppanuusverkostoaan (PPO) tai omia terveyspalvelujaan (HMO), jolloin terveyspalvelujen kustannukset ovat yhtiölle alhaisemmat. Mikäli vakuu-tettu kieltäytyy vakuutusyhtiön osoittamasta hoitopaikasta, yhtiö korvaa kulut heidän va-litsemansa hoitopaikan kustannusarvion mukaan. Näin ollen kulujen erotus jää vakuute-tulle itselleen maksettavaksi. (KKV 2019, 25.)
Pauly (2000, 116) toteaa artikkelissaan, että vakuutustapahtuman tulee olla kummankin osapuolen kontrollin ulkopuolella. Näin ollen vakuutusehdoissa onkin rajattu yleensä ulos
kustannukset, jotka ovat aiheutuneet esimerkiksi itsemurhayrityksestä tai vakuutetun ta-hallaan itselleen aiheuttamasta sairaudesta tai vammasta. Ex-ante moraalikadon hillitse-miseksi on myös mahdollista, että vakuutuskorvausta pienennetään, mikäli vakuutetun törkeä huolimattomuus on vaikuttanut vahinkotapahtuman syntyyn. (KKV 2019, 26.)
4 ETÄNÄ TARJOTTAVA HTA-PALVELU
4.1 Hoidon tarpeen arviointi ja terveydenhuollon etäpalvelut
Hoidon tarpeen arviointi (HTA) on terveydenhuollon ammattihenkilön toteuttama arvio potilaan sen hetkisestä terveydentilasta. Hoidon tarpeen arvioinnissa selvitetään syy yh-teydenottoon, mahdolliset sairauden oireet ja niiden vaikeusaste sekä kiireellisyys saatu-jen esitietosaatu-jen tai lähetteen pohjalta. Hoidon tarpeen arviointi on mahdollista toteuttaa myös puhelinpalveluna. (Valvira 2017.)
Valvira määrittelee terveydenhuollon etäpalvelut seuraavasti (Valvira 2020): ”Etäpalve-luilla tarkoitetaan terveydenhuollossa sitä, että potilaan tutkiminen, diagnostiikka, tark-kailu, seuranta, hoitaminen, hoitoon liittyvät päätökset tai suositukset perustuvat esim.
videon välityksellä verkossa tai älypuhelimella välitettyihin tietoihin ja dokumentteihin”
(Valvira 2020). Etäterveyspalvelut tai telelääketiede voidaan jakaa kolmeen osaan: neu-vonta ja konsultointi, etäseuranta sekä etänä tarjottavat omahoito-ohjeet (Klaassen, Beijnum & Hermens 2016, 57-58).
4.2 Vakuutusyhtiöiden etäterveyspalvelut
Suomen kaikki kolme suurinta vakuutusyhtiötä Pohjola Vakuutus, If sekä LähiTapiola tarjoavat kaikki terveysneuvontaa sekä etälääkäripalveluita joko itse tai kumppanin kautta. Palvelun hyödyntäminen on vapaaehtoista kaikkien kolmen yhtiön vakuutetuille ja on mahdollista, että vakuutettu jossain tilanteessa hyödyntää palvelua, mutta päätyy toisessa tilanteessa menemään suoraan lääkärin vastaanotolle. Klaassenin ym. (2016) luo-kituksesta vakuutusyhtiöiden etäpalvelut keskittyvät neuvontaan ja omahoito-ohjeiden antamiseen.
Pohjola Vakuutuksen Pohjola Terveysmestari -palvelun tuottaa Pohjola Sairaala, joka on Pohjola Vakuutuksen omistama ja osa OP Ryhmää. Palvelu on ilmainen, Pohjola Vakuu-tuksen asiakkaille tarkoitettu, ja sen käyttö onnistuu joko puhelimella soittamalla tai chat-palvelun kautta. Etäpalvelussa sairaanhoitaja toteuttaa vakuutetulle hoidon tarpeen arvi-oinnin ja ohjaa tarvittaessa etälääkärille tai sopivan ammattilaisen vastaanotolle. Jos
Pohjola Vakuutuksen Pohjola Terveysmestari -palvelun tuottaa Pohjola Sairaala, joka on Pohjola Vakuutuksen omistama ja osa OP Ryhmää. Palvelu on ilmainen, Pohjola Vakuu-tuksen asiakkaille tarkoitettu, ja sen käyttö onnistuu joko puhelimella soittamalla tai chat-palvelun kautta. Etäpalvelussa sairaanhoitaja toteuttaa vakuutetulle hoidon tarpeen arvi-oinnin ja ohjaa tarvittaessa etälääkärille tai sopivan ammattilaisen vastaanotolle. Jos