Etäyhteydellä tarjottavan hoidon tarpeen arviointi -palvelun vaikutukset vapaaehtoisen sairausvakuutuksen korvausme-
noon
Jussi Malila
Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos
Maaliskuu 2020 .
MALILA, JUSSI: Etäyhteydellä tarjottavan hoidon tarpeen arviointi -palvelun vaikutuk- set vapaaehtoisen sairausvakuutuksen korvausmenoon
Pro gradu -tutkielma, 70 sivua, 4 liitettä (4 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Mika Linden
FT Eila Kankaanpää
Helmikuu 2021_________________________________________________________
Avainsanat: sairausvakuutus, etäpalvelut, regressioanalyysi, hoidon tarpeen arviointi (HTA)
Vapaaehtoisten sairausvakuutusten suosio on kasvanut Suomessa jo pitkään. Lisäksi eri- laiset etänä tarjottavat terveyspalvelut ovat tulleet osaksi nykypäivää ja vuonna 2020 al- kanut koronaviruspandemia on vain kiihdyttänyt etäpalveluiden käyttöä. Tässä työssä keskityttiin tutkimaan suomalaisen vakuutusyhtiön etänä tarjottavan hoidon tarpeen arvi- ointi -palvelun vaikutuksia vapaaehtoisen sairausvakuutuksen korvausmenoon. Työhy- poteesina oletettiin korvausmenon laskevan, koska vakuutettuja ohjataan vakuutusyhtiön sopimuskumppaneille, joiden hinnat ovat alhaisemmat kuin muilla terveyspalvelujen tuottajilla, sekä siksi, että etälääkäripalveluita hyödynnetään enemmän.
Yksi sairausvakuutuksen keskeisimmistä ongelmista on moraalikato, jolloin vakuutetut kuluttavat ja lääkärit tuottavat enemmän terveyspalveluita vakuutuksen kanssa, kuin il- man vakuutusta. Etänä tarjottavien terveyspalveluiden on todettu alentavan kustannuksia ja parantavan hoidon laatua. Vakuutusyhtiön etänä tarjottava HTA-palvelu voidaan nähdä moraalikatoa hillitsevänä keinona.
Työssä rakennettiin useita regressiomalleja, joilla selitettiin vakuutuksen korvausmenoa sekä yksi malli, jossa selitettävänä muuttaja oli HTA-palvelu. Tutkittu HTA-palvelu on vakuutetuille vapaaehtoinen, joten oli tärkeää mallintaa myös palvelun käyttäjissä aiheu- tuvaa valikoitumista. Aineiston satunnaiseen valikoitumiseen liittyvät ongelmat ovat kes- keisin tapaus-verrokkitutkimusten ongelmia. Tämän vuoksi työn päämallissa mallinnet- tiin samanaikaisesti sekä korvausten maksutasoa että HTA-palvelun käyttöä. Yksi pää- mallin selittävistä muuttujista on siis HTA-palvelun probit-estimaatti eli valikoitumis- mallin tulos.
Päämalli estimoi korvausmenoihin yli 50 % laskua käytettäessä etänä tarjottavaa HTA- palvelua. Tuloksen suunta oli linjassa työhypoteesin kanssa. Päämallin yhtälöiden virhe- termit korreloivat voimakkaasti keskenään ja luotettavamman tuloksen saamiseksi olisi tarvittu enemmän ja parempia instrumenttimuuttujia selittämään HTA-palvelun käyttöä.
Mielestäni etäterveyspalvelut ovat tulevaisuudessa suuressa roolissa mietittäessä, kuinka väestön vanhenemisesta seuraavaa terveydenhuoltokulujen kasvua saadaan hillittyä. Jat- kotutkimukset aiheesta voivat mahdollistaa uusien sairausvakuutustuotteiden kehittämi- sen yksityisille vakuutusyhtiöille, mutta myös uusien palvelumallien löytämisen julki- selle sektorille.
MALILA, JUSSI: The impact of remote health needs assessment service on voluntary health insurance claims
Master’s thesis, 70 pages, 4 appendices (4 pages) Thesis supervisors: PhD Mika Linden
PhD Eila Kankaanpää
February 2021_________________________________________________________
Keywords: Health insurance, remote services, regression analysis, health needs assess- ment
The popularity of voluntary health insurances has grown in Finland for a long time. In addition, different remote healthcare services have become part of our lives and corona pandemic has accelerated the usage of remote services. This work focused on studying the impact of remote health needs assessment service on voluntary health insurance claims in one Finnish health insurance company. The hypothesis was that claims would decrease because of better usage of the preferred provider organization and telemedicine service.
One of the biggest problems of health insurance is moral hazard, which arises when in- sureds use and providers provide more services in the presence of insurance than would have without. It has been said that remote healthcare services decrease costs and offer better quality treatment. Telemedicine service offered by an insurance company can be seen as a way to prevent moral hazard.
In the empirical section was built multiple regression models where dependent variable was claims and one where dependent variable was telemedicine service. Examined tele- medicine service is voluntary for insureds so it was important to try to model the selection why individuals use the service. Selection bias problems are usually the biggest problems in the case-control studies. Because of this the main model in this work models the selec- tion to telemedicine service and claims simultaneously meaning that one of the independ- ent variables in the main model is probit estimate for the usage of telemedicine service.
The main model estimated over 50 % decrease in claims when using the telemedicine service compared to all the other claims. The result is in line with hypothesis. The resid- uals between the two equations in main model correlated strongly with each other and to obtain a more efficient and accurate results the selection equation would have needed more and better instruments to model the selection.
In my opinion different telemedicine services play a big role in the future. Population in Finland is ageing, which means higher healthcare costs, so telemedicine might be one solution to tackle increasing costs. Further research on the subject might make it possible to develop new health insurance products for private companies but also different service models for public sector healthcare in Finland.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 5
2 SAIRAUSVAKUUTTAMISEN TEORIAA ... 8
2.1 Sairausvakuuttamisen erityispiirteet ... 8
2.2 Moraalikato ... 9
2.3 Kysynnän kontrollointi ... 12
2.4 Palveluntarjoajien kontrollointi ... 13
2.5 Optimaalinen kysynnän ja tarjonnan kontrollointi ... 15
2.6 Haitallinen valikoituminen ... 16
2.7 Pakollinen sairausvakuutus ratkaisuna ongelmiin ... 19
3 SAIRAUSVAKUUTTAMISEN JÄRJESTELMÄT ... 22
3.1 Erilaisia sairausvakuutusmalleja ... 22
3.2 Suomen terveydenhuoltojärjestelmä ja yksityisen sairausvakuutuksen rooli ... 24
3.3 Terveydenhuollon menot ja rahoitus Suomessa ... 27
3.4 Vapaaehtoiset sairausvakuutukset ja niiden keskeiset ehdot Suomessa .. 29
3.4.1 Sairausvakuutuksen myöntäminen ... 29
3.4.2 Sairausvakuutuksien yleiset ehdot ... 30
3.4.3 Sairausvakuutusten korvauspiiri ja laajuus ... 31
4 ETÄNÄ TARJOTTAVA HTA-PALVELU ... 34
4.1 Hoidon tarpeen arviointi ja terveydenhuollon etäpalvelut ... 34
4.2 Vakuutusyhtiöiden etäterveyspalvelut ... 34
5 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 37
5.1 Aineisto ... 37
5.2 HTA-palvelun käyttö ... 37
5.2.1 Ikäluokat, ikä ja HTA-palvelu ... 38
5.2.2 Sukupuoli ja HTA-palvelu ... 40
5.2.3 Kumppanuusluokat ja HTA-palvelu ... 41
5.2.4 AVI toimialueet ja HTA-palvelu ... 43
5.3 Korvausmeno ... 43
5.3.1 Korvausmeno, ikäluokat ja ikä ... 45
5.3.2 Korvausmeno ja HTA-palvelu... 46
5.5 Menetelmät ... 50
6 MALLIT JA MALLITULOKSET ... 56
6.1 Mallit ... 56
6.2 Mallitulokset ... 57
7 YHTEENVETO ... 65
LÄHTEET ... 68
KUVIOT KUVIO 1. Optimaalinen vakuutussopimus moraalikadon vallitessa (Shavell 1979, 547) ... 10
KUVIO 2. Terveydenhuollon kulutus 11 maassa vuonna 2016. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1026) ... 23
KUVIO 3. Väestön tyytyväisyys terveydenhuoltojärjestelmään. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1036) ... 23
KUVIO 4. Suomen terveydenhuollon menot toiminnoittain 2018, % (THL 2020) ... 27
KUVIO 5. Suomen terveydenhuoltomenojen rahoitus vuosina 2000-2018 % (THL 2020, 5) ... 28
KUVIO 6. Kontrolliryhmä ja kumppanuusluokat ... 41
KUVIO 7. Etänä tarjottava HTA-palvelu ja kumppanuusluokat ... 42
KUVIO 8. Maksetut korvaukset: histogrammi ... 44
KUVIO 9. Histogrammi korvausten logaritmointi ... 45
KUVIO 10. Korvaukset ja ikä ... 46
KUVIO 11. Korvaustaso HTA-palvelun, ikäluokan ja kumppanuusluokan mukaan .... 48
TAULUKOT TAULUKKO 1. HTA-palvelun käyttö ... 38
TAULUKKO 2. Ikäluokat ja HTA-palvelu ... 39
TAULUKKO 3. Ikä-muuttuja ... 39
TAULUKKO 4. T-testi kontrolliryhmän (group = 0) ja HTA-palvelun (group = 1) iän välillä ... 40
TAULUKKO 5. Sukupuoli ... 40
TAULUKKO 6. Sukupuoli ja HTA-palvelu ... 41
TAULUKKO 9. Maksettujen korvausten jakaumatiedot ... 44
TAULUKKO 10. Ikäluokat ja korvaus ... 45
TAULUKKO 11. T-testi kontrolliryhmän (group = 0) ja HTA-palvelun (group = 1) korvausten välillä ... 47
TAULUKKO 12. Korvaukset, HTA-palvelu (1#), kontrolliryhmä (0#) ja kumppanuusluokat ... 48
TAULUKKO 13. T-keskiarvotesti: korvaukset, avainkumppaniluokka ja HTA-palvelu ... 49
TAULUKKO 14. T-keskiarvotesti: korvaukset, ei-kumppanit ja HTA-palvelu ... 49
TAULUKKO 15. Regressioanalyysin tulokset malli 1c ... 59
TAULUKKO 16. Regressioanalyysin tulokset malli 1d ... 60
TAULUKKO 17. Probit-mallin tulokset. ... 61
TAULUKKO 18. Average marginal effects, HTA-palvelun käyttö ... 62
TAULUKKO 19. 2-osainen rakennevalintamalli ... 63
LIITTEET LIITE 1. Regressioanalyysin tulokset malli 1a ... 71
LIITE 2. Regressioanalyysin tulokset malli 1b ... 72
LIITE 3. Regressioanalyysin tulokset malli 1e ... 73
LIITE 4. HTA-palvelun ATE ... 74
1 JOHDANTO
Tämä opinnäytetyö on toteutettu toimeksiantona suomalaiselle vakuutusyhtiölle. Empii- risessä osiossa tutkitaan vakuutusyhtiön etäyhteyden avulla tarjottavan hoidon tarpeen arviointi -palvelun (HTA) vaikutuksia vapaaehtoisen sairausvakuutuksen korvausme- noon tilastollisin menetelmin. Työn teoriaosiossa perehdytään sairausvakuuttamiseen ja vahinkovakuutusyhtiöiden keinoihin rakentaa mahdollisimman optimaalinen sairausva- kuutus. Suomalaisen vapaaehtoisen sairausvakuutuksen roolin hahmottamiseksi tausta- osiossa avataan eri maiden tapoja järjestää terveydenhuolto.
Tutkittava aihe on ajankohtainen toimeksiantajalle, eli vakuutusyhtiölle, mutta myös ku- luttajille sekä yhteiskunnalle. Vaikutuksien ymmärtäminen aiheesta mahdollistaa uusien kustannustehokkaampien palvelujen sekä tuotteiden kehittämisen. Terveydenhuollon me- not kasvavat Suomen väestön ikääntyessä, joten uusien ja kustannustehokkaiden ratkai- sujen rakentaminen on enemmän kuin tervetullutta.
Aihe on ajankohtainen myös, koska vahinkovakuutusyhtiöiden tarjoamien vapaaehtois- ten sairausvakuutusten suosio on kasvanut viimeisen kymmenen vuoden aikana vauh- dilla. Vuoden 2019 lopussa 1 239 177 Suomalaisella oli voimassa vapaaehtoinen sairaus- vakuutus. Kasvua kuvastaa hyvin se, että vielä vuoden 2009 lopussa tuo samainen luku oli 824 561. (Finanssiala ry 2020.) Lisäksi erilaiset etänä tarjottavat terveyspalvelut ovat yleistyneet viime vuosina erittäin paljon ja vakuutusyhtiöt ovat olleet mukana tässä kehi- tyksessä. Suomen kolme suurinta vahinkovakuutusyhtiötä tarjoavat kaikki joko itse tai terveyspalvelukumppanin kautta terveysneuvontaa sekä lääkäripalveluita etänä. Etänä tarjottavan HTA-palvelun avulla vakuutusyhtiö voi tarjota terveysneuvontaa asiakkail- leen puhelinyhteyden, chat-palvelun tai videoyhteyden välityksellä. Etänä tarjottavien terveydenhuollon palveluiden on todettu voivan ylläpitää tai jopa parantaa käyttäjien elä- mänlaatua sekä laskevan sairaalakäynnistä aiheutuvia kustannuksia (Klaassen, Beijnum
& Hermens 2016, 63).
Vakuutuksesta maksettujen korvausten ollessa keskeisessä roolissa vakuutuksen hinnoit- telussa, on muilla kuin monopolimarkkinoilla toimivalle vakuutusyhtiölle tärkeää, että
vakuutuksen käyttö on mahdollisimman tehokasta. Suomessa toimii yli 30 vahinkova- kuutusyhtiötä, joista kolme suurinta toimijaa OP Ryhmä, LähiTapiola-ryhmä ja IF katta- vat yli 80 % vahinkovakuutusmarkkinasta. (Finanssiala ry 2020b, 5-7). Voidaan siis sa- noa, että vahvasta keskittyneisyydestä huolimatta suomalaisilla vakuutusmarkkinoilla esiintyy kilpailua. Mikäli etäpalvelut laskevat kustannuksia, parantaa se vakuutusyhtiön hintakilpailukykyä. Klassisen mikrotaloustieteen teorian mukaan yrityksen tavoite on voiton maksimointi, joten kulujen kontrollointi tukee myös tätä tavoitetta (Garrat, Sloman
& Guest 2018, 181).
Tämän työn tutkimusasetelmana toimii tapaus-verrokkitutkimus, joka luokitellaan ha- vaintotutkimukseksi. Tapaus-verrokkitutkimus alkaa tutkimuskysymyksen määrittelyllä, jonka jälkeen muodostetaan hypoteesi ja päätetään mitä mitataan ja kuinka. Tutkimuksen alkuvaiheissa päätetään myös vertailtavat tutkittavaryhmä ja kontrolliryhmä. Tapaus-ver- rokkitutkimukset ovat retrospektiivisesti toteutettavia ja suhteellisen helppoja järjestää.
Niiden suurimmat ongelmat liittyvät tilastollisiin vääristymiin. Tutkittava aineisto voi olla jollain tavoin valikoitunut tai tutkija voi tehdä vääriä arvioita tutkiessaan muuttujia retrospektiivisesti. (Mann 2003, 57-58.)
Tutkimuskysymys voidaan tiivistää seuraavasti:
Kuinka etänä tarjottava hoidon tarpeen arviointi -palvelu vaikuttaa vapaaehtoisen sai- rausvakuutuksen korvausmenoon?
Työhypoteesina on, että keskimääräinen korvausmeno laskee, koska HTA-palvelu mah- dollistaa vakuutusyhtiölle kumppanuusverkoston sekä etälääkäripalveluiden hyödyntä- misen paremmin verrattaessa tilanteeseen, jossa asiakas varaa lääkäriajan itse mistä ta- hansa terveyspalveluntarjoajalta. Työn tavoitteena on selvittää, kuinka tuo hypoteesi to- teutuu.
Työssä käytettävä aineisto on poimittu vakuutusyhtiön tietokannasta ja se sisältää havain- toja, joista on maksettu korvauksia aikavälillä 1.1.2019 - 28.2.2020. Vahinkohistoriasta on tunnistettu käsittelijänä toimineen henkilön käyttäjätunnuksen avulla etänä tarjottavan
HTA-palvelun kautta avautuneet vahinkotapaukset. Aineiston tarkempi kuvaus löytyy lu- vusta 5. Aineistoa analysoidaan tilastollisin menetelmin ja työssä rakennetaan erilaisia regressiomalleja, joilla pyritään ennustamaan vakuutuksen korvausmenoa sekä HTA-pal- velun käyttöä. Lisäksi aineistoa on kuvailtu keskiarvojen, frekvenssien, prosenttiosuuk- sien sekä χ2-testin avulla. Työssä rakennettavien regressiomallien tarkempi esittely löy- tyy kappaleesta 5.1.
Työssä käytettäviä keskeisiä käsitteitä ovat:
Vakuutusyhtiö tai vakuuttaja tarkoittaa vakuutuksia myöntävää yhtiötä.
Vakuutettu tarkoittaa henkilöä, jonka hyväksi vakuutussopimus on tehty.
Sairausvakuutus tarkoittaa sairaudesta aiheutuvia terveydenhuoltokuluja korvaavaa va- kuutusta. Vakuutuksesta käytetään useita eri nimiä kuten sairauskuluvakuutus, hoitoku- luvakuutus tai terveysvakuutus. Tässä työssä käytetään sairausvakuutus termiä.
Korvausmenolla tarkoitetaan vakuutusyhtiölle aiheutuvaa kulua vakuutussopimusten pe- rusteella maksetuista korvauksista.
Etäterveyspalvelu/Etänä tarjottava hoidon tarpeen arviointi -palvelu tarkoittaa tervey- denhuoltoalan ammattilaisen etänä, puhelimen, chatin tai videoyhteyden välityksellä to- teuttamaa terveyspalvelua. Etälääkäripalvelussa palvelun toteuttajana toimii lääkäri.
Työn empiirisessä osiossa etäpalvelulla ja HTA-palvelulla tarkoitetaan etänä tarjottavaa hoidon tarpeen arviointi -palvelua.
2 SAIRAUSVAKUUTTAMISEN TEORIAA 2.1 Sairausvakuuttamisen erityispiirteet
Terveyspalvelujen käyttö vaihtelee eri yksilöiden välillä erittäin paljon. Yksilöillä voi olla jokin käsitys omasta terveyspalvelujen käytöstä, mutta lopullinen palveluiden käytön ko- konaiskulusumma vaihtelee suuresti. Esimerkiksi USA:ssa vuonna 1987 lähes kolmasosa terveyspalvelujen käytöstä painottui eniten kuluttavalle yhdelle prosentille väestöstä. Ku- lutuksen vaihdellessa paljon sekä yksilöiden että vuosien välillä, voidaan yksilöiden kus- tannusriskiä pienentää ja jakaa merkittävästi vakuutuksen avulla. Näin ollen riskejä vält- tävät yksilöt haluavat suojata itsensä mahdollisilta merkittäviltä terveydenhuollon ku- luilta sairausvakuutuksella. Riskejä välttävällä henkilöllä on laskeva rajahyöty tulojen suhteen, joten hän ostaa ennemmin vakuutuksen reiluun hintaan, kuin ottaa riskin suu- remmasta tulojen menetyksestä (Pauly 2000, 117). (Cutler & Zeckhauser 1999, 9.)
Mark V. Pauly kuvaa artikkelissaan Optimal Health Insurance (2000) yksinkertaisimman vakuutussopimuksen sisältävän tarkasti määritellyn tapahtuman sekä vakuutusmäärän, joka maksetaan, jos tuo tapahtuma toteutuu. Tapahtuman tulee olla täysin satunnainen, kaikkien vakuutussopimukseen liittyvien osapuolien kontrollin ulkopuolella. Henkilö voi esimerkiksi ostaa vakuutussopimuksen, joka korvaa vakuutetulle 100 000 dollaria (va- kuutusmäärä) hänen omasta kuolemastaan (tapahtuma), kunhan kyseessä ei ole itse- murha. Tämän vakuutussopimuksen tärkeimmät elementit ovat tapahtuman määrittely ja vakuutusmäärä. (Pauly 2000, 116.)
Terveydenhuollonpalvelut eroavat merkittävästi perinteisistä hyödykkeistä ja markki- noista ja edellä mainitun kaltaisen vakuutussopimuksen rakentaminen ei ole mahdollista.
Niihin liittyy paljon epävarmuutta ja erityispiirteitä, joista Arrow (1963) listaa muun mu- assa kysynnän luonteen, lääkärien käyttäytymisen ja tuotteiden laadun epävarmuuden.
Arrow toteaakin terveydenhuollon markkinoiden erityispiirteiden johtuvan juuri epävar- muudesta (Arrow 1963, 142). Terveydenhuoltokuluja vakuutettaessa ei myöskään ole mahdollista määritellä etukäteen tiettyä kiinteää maksua, joka maksetaan tietyn suurui- sesta terveydentilan heikentymisestä. Tämän seurauksena maksettavat vakuutusmäärät samasta tapahtumasta voivat vaihdella yksilöiden välillä. (Pauly 2000, 119.)
Sairausvakuutusta suunnitellessa onkin otettava monia eri tekijöitä huomioon riskin jaon lisäksi. Seuraavissa kappaleissa paneudutaan näihin ongelmiin, joista vakuutusyhtiön kannalta oleellisimpia ovat moraalikato (moral hazard) sekä haitallinen valikoituminen (adverse selection).
2.2 Moraalikato
Moraalikato ilmiönä jaetaan kahteen osaan: ex-ante eli ennen vahinkotapahtumaa ja ex- post eli vahinkotapahtuman jälkeen (Winter 2013, 205). Ex-ante moraalikatoa voi ilmetä ihmisten ottamien riskien muodossa – yksilö voi päätyä ottamaan enemmän riskejä tietä- essään olevansa täysin vakuutettu (Cutler & Zeckhauser 1999, 16-17). Ex-post moraali- kadolla puolestaan tarkoitetaan potilaan halukkuutta kuluttaa enemmän ja kalliimpia, uu- simman teknologian, palveluita (Cutler & Zeckhauser 1999, 15; Zweifel & Manning 2000, 411). Ex-ante moraalikadon vaikutuksesta sairausvakuutukseen ei löydy yhtenäistä linjaa, kun taas ex-post moraalikatoa pidetään selvästi merkittävänä ja huomioitavana asiana sairausvakuuttamisessa.
Ex-ante –tilanne vallitsee ennen vahinkotapahtumaa, eli sairausvakuutuksesta puhutta- essa ennen sairastumista. Oletus on, että ihmiset voivat ennalta ehkäisevillä toimillaan laskea sairastumisen todennäköisyyttä. Mikäli vakuutuksen voimassaolo laskee ennalta- ehkäisevien toimenpiteiden määrää, puhutaan ex-ante moraalikadosta. Zweifel ja Man- ning (2000) toteavat, että ex-ante moraalikato riippuu pitkälti ennalta ehkäisevien toimien vaihtoehtoiskustannuksesta, joka monissa tapauksissa on suurin piirtein verrattavissa yk- silön palkkatasoon. Ex-ante moraalikadon vaikutukset voivat kuitenkin poistua, koska yleisesti ottaen ihmiset pyrkivät välttämään haitallisia riskejä. (Zweifel & Manning 2000, 413-418.)
Shavell osoitti vuonna 1979, että optimaalisen vakuutussopimuksen ei tulisi olla täydel- linen ex-ante moraalikadon vallitessa, jolloin yksilöillä on kannustin toteuttaa ennaltaeh- käiseviä toimenpiteitä. Kuviosta 1 nähdään, että kustannusten (Cost of Taking Care, r) ollessa alhaisempia tulisi sopimuksen olla rajoitettu, eli sisältää jonkin tasoinen omavas- tuu, mutta suuremmissa kustannuksissa täysi turva olisi optimaalisin. (Shavell 1979, 546- 547.)
KUVIO 1. Optimaalinen vakuutussopimus moraalikadon vallitessa (Shavell 1979, 547)
Bardey & Lesur (2005) puolestaan osoittavat, että ex-ante moraalikatoa ei tulisi välttä- mättä soveltaa sellaisenaan sairausvakuutus sektorille. Terveydentila nähdään korvaa- mattomana hyödykkeenä, jonka seurauksena yksilöillä on kannustin ennalta ehkäiseviin toimiin minkä tahansa turvatason vallitessa, koska sairastuminen tarkoittaa yksilön hyö- tytason, eli terveyden, alenemista. Ennaltaehkäisevää hoitoa ja sairauden hoitoa ei myös- kään voida nähdä toistensa korvikkeina, koska sairauden hoidon vaikuttavuus voi riippua ennalta ehkäisevän hoidon määrästä. (Bardey & Lesur 2005, 314.)
Ex-post moraalikadolla viitataan tilanteeseen, jossa yksilö muuttaa palvelun kulutuskäy- töstään, koska palvelut ovat osittain tai kokonaan muiden maksamia. Moraalikadon tilan- teessa yksilö kuluttaa enemmän, kuin olisi kuluttanut, jos maksaisi kaiken itse. Sairaus- vakuutus kustantaa usein hyvin suuren osan terveyspalvelujen käytöstä, joten se luo ter- veyspalveluja käytettäessä edellytykset moraalikadolle. (Cutler & Zeckhauser 1999, 15.)
Täydellisellä omavastuuttomalla vakuutuksella vakuutetuilla on kannustin kuluttaa kaikki hoito, joka tuottaa heille jotain hyötyä, riippumatta kuinka pieni hyöty on tai
kuinka suuret kustannukset ovat. Taloustieteessä ilmiötä on selitetty kuluttajien rationaa- lisena käyttäytymisenä – hinnan laskiessa kulutus kasvaa. (Pauly 2000, 119.)
Optimaalinen sairausvakuutus maksaisi vain hoidoista, jotka vakuutettu olisi päätynyt maksamaan myös itse kokonaan ilman vakuutusta. Moraalikatoa ilmenee, koska sairaus- kulut eivät ole täysin ennakoitavissa eikä mahdollista määritellä tiettyä kiinteää maksua, joka maksettaisiin aina tietyn suuruisesta terveydentilan heikentymisestä. (Cutler & Zeck- hauser 1999, 17; Pauly 2000, 119.)
Vakuutuksen tavoitteena on jakaa riskiä ja ihmiset voivat sen avulla siirtää tulojaan vä- hemmän tarpeellisesta ajanjaksosta hetkeen, jolloin niitä tarvitaan enemmän. Moraalika- don vuoksi tämä siirto ei kuitenkaan toteudu täydellisesti – ihmiset nostavat terveyspal- velujen kulutustaan merkittävästi vakuutuksen maksaessa niistä suuren osan. Näin ollen vakuutusyhtiö joutuu hakemaan balanssia riskinjakamisen ja moraalikadon vuoksi kas- vavien kulujen välillä. Mikäli vakuutuksen anteliaisuutta kasvatetaan jakaa se riskiä laa- jemmin, mutta samalla se johtaa myös kasvaneisiin kustannuksiin ihmisten valitessa enemmän hoitoa (moraalikato) ja lisäksi terveyspalvelujen tuottajat tarjoavat enemmän hoitoa (tuottajien luoma kysyntä). (Cutler & Zeckhauser 1999, 15-16.)
Potilailla on hyvin harvoin tarvittavaa osaamista terveydenhuollon kulutuspäätöksiin ja he luottavat lääkäreiden arviointikykyyn sekä kokemukseen päätöksenteossa (Richardson
& Peacock 2006, 88-89). Yleensä varsinkin vakavammissa tapauksissa lääkärit tekevät kulutuspäätöksen vakuutusyhtiön maksaessa kulut. Potilaat, lääkärit ja vakuutusyhtiöt ovat päämies-agentti suhteessa: potilas (päämies) odottaa lääkärin (agentti) toimivan hä- nen parhaakseen ollessaan sairas. Samaan aikaan myös vakuutusyhtiö haluaa lääkärin toi- mivan omien etujensa mukaisesti, joka poikkeaa potilaan ja lääkärin halusta. Vakuutetun, eli potilaan, ja vakuutusyhtiön intressit ovat samoja siihen asti, kun vakuutettu sairastuu.
(Cutler & Zeckhauser 1999, 27-28.)
Potilaat haluavat mahdollisimman paljon hoitoja vakuutuksen turvin ja samalla myös lää- kärit ovat halukkaita tarjoamaan mahdollisimman paljon palveluita kasvattaakseen omia tulojaan, eli moraalikatoa ilmenee myös tuottajien puolella. Useasti lääkäreille maksetaan
toimenpidekohtaisia palkkioita, jolloin suurempi määrä, ja mahdollisimman kalliit hoi- dot, tarkoittavat lääkäreille suurempia tuloja. On esitetty, että lääkärit manipuloisivat po- tilaita vastaanottamaan enemmän hoitoja kasvattaakseen omia tulojaan. Tätä ilmiötä kut- sutaan tuottajien luomaksi kysynnäksi. (Cutler & Zeckhauser 1999, 28-29.)
2.3 Kysynnän kontrollointi
Kysyntäpuolella yleisin tapa moraalikadon hillitsemiseen on omavastuun kasvattaminen, jolloin vakuutettu joutuu myös itse maksamaan osan kustannuksista. Kustannusten jaka- minen vakuutetun kanssa hillitsee kalliiden ja hyvin vähän hyötyä tuottavien hoitojen käyttöä, mutta ei kuitenkaan altista vakuutettua suurelle riskille. Optimaalisessa ratkai- sussa on aina mukana jonkin suuruinen omavastuu vakuutetulle, mutta sen määrä vaihte- lee yksilöiden välillä perustuen riskien välttämisen halukkuuteen, hoidon kysyntään ja hintajoustoon. (Pauly 2000, 119.)
Sairausvakuutuksissa on yleisesti käytössä useita kustannusten jako mahdollisuuksia va- kuutetun ja vakuutusyhtiön välillä. Kiinteällä omavastuuosuudella (deductible) tarkoite- taan osuutta, jonka vakuutettu maksaa ennen kuin vakuutusyhtiö maksaa mitään. Prosen- tuaalisella omavastuulla (coinsurance) tarkoitetaan tiettyä osuutta kuluista, jonka vakuu- tettu maksaa kiinteän omavastuun yli menevistä kuluista. Tätä maksetaan yleensä ennalta määrättyyn stop loss -rajaan saakka, jolla tarkoitetaan vakuutetun maksimaalisia kustan- nuksia vuodessa. Näiden lisäksi sairausvakuutusten käyttöä voidaan vähentää erilaisilla kulukatoilla tietyille terveyskuluille. Esimerkiksi maksimissaan kahdeksan käyntiä mie- lenterveys -palveluissa vuodessa tai miljoonan euron elinikäinen käyttöraja kaikille ter- veyspalveluille. (Cutler & Zeckhauser 1999, 23.)
Moraalikatoa ajatellen optimaalinen sairausvakuutus hakee tasapainoa omavastuuosuuk- sien ja riskinjaon välillä. Palvelujen ylikulutusta vähennetään nostamalla vakuutettujen omavastuuosuuksia suuremmiksi, mutta samalla kuluttajan riskinjaosta saadut hyödyt vä- henevät. Ihmisten maksaessa enemmän itse he ottavat vastuulleen suuremman riskin, mikä laskee heidän hyvinvointiaan. (Cutler & Zeckhauser 1999, 25.)
2.4 Palveluntarjoajien kontrollointi
Koska lääkärit tekevät suurimman osan terveydenhuollon suuremmista kulutuspäätök- sistä, haluavat vakuutusyhtiöt toimia aktiivisesti myös tarjontapuolella kulujen kontrol- loimiseksi. Vakuutuksen kulujen seuranta, kumppanuusverkostot ja erilaiset yhteenliitty- mät palveluntarjoajien kanssa ovat kaikki keinoja tarjonnan rajoittamiseksi. (Cutler &
Zeckhauser 1999, 31.)
Kulutusta voidaan hillitä esimerkiksi antamalla ohjeellisia tuotantomääriä ja vertailura- joja. Optimaalisessa tilanteessa näillä rajoitteilla saadaan painotettua hoitoja vakavammin sairaisiin, jotka hyötyvät niistä enemmän. (Pauly 2000, 120.) Sairaaloiden kulujen seu- raaminen yleisellä tasolla ja hoitojen oikeellisuuden arviointi laadunvalvontakomitean kautta ovat myös esimerkkejä vakuutusyhtiöiden pyrkimyksestä kulujen rajoittamiseen.
(Cutler & Zeckhauser 1999, 31-32.)
Kustannuksia voidaan hallita myös palveluntarjoajien kumppanuusverkosto (PPOs, Pre- ferred Provider Organizations) kautta. Kumppanuusverkoston kanssa sovitaan alenne- tuista hinnoista. Tämän seurauksena vakuutettuja ohjataan käyttämään kumppanuusver- koston palveluja. Verkostoon kuulumattomilta tarjoajilta voidaan evätä maksut kokonaan tai tarjota niitä huonommilla ehdoilla. Hyvin usein esimerkiksi vakuutetun omavastuu on suurempi käytettäessä verkostoon kuulumattomien toimijoiden palveluja. (Cutler &
Zeckhauser 1999, 32.)
Ääripäässä vakuutusyhtiö ja terveydenhuollon palveluntarjoaja voivat yhdistyä yhdeksi kokonaisuudeksi, jolloin kulujen seurantamahdollisuudet kasvavat ja insentiivit ovat mo- lemmilla yhteneväiset. Yhdysvalloissa näitä yhteenliittymiä kutsutaan Health Mainte- nance Organization -termillä (HMO). Näiden tehokkuus syntyy suurelta osin juuri yhtei- sistä insentiiveistä ja samalla myös lääkäreiden toimintaa voidaan rajoittaa esimerkiksi rajaamalla lähetteiden tekoa ja testien tilaamista. Osa lääkäreistä voi myös olla palkka- suhteisia, jolloin heillä ei ole henkilökohtaista kannustinta määrätä liikaa hoitoja. Lisäksi vapaus lääkäreiden valintaan antaa HMO:lle mahdollisuuden valita lääkäreitä, jotka luon- nostaan suosivat pääsääntöisesti enemmän konservatiivisia hoitolinjoja. HMO:lla on siis paljon mahdollisuuksia käytön rajoittamiseen tarjontapuolella, mutta kysyntäpuolella mahdollisuudet ovat vähäisemmät esimerkiksi omavastuuosuuksien ollessa yleensä
melko pieniä. HMO:sta löytyy myös erityyppisiä malleja, joissa palvelut tarjotaan kump- panuusverkoston kautta eikä lääkäreitä palkata itse. Osassa näistä malleista lääkäreille maksetaan kiinteä kapitaatiomaksu per potilas, josta lääkäri joutuu maksamaan kaikki tarvittavat terveydenhuoltokulut. Kapitaatiomaksu ohjaa lääkäreitä kuluttamaan vähem- män. (Cutler & Zeckhauser 1999, 32-33.)
Palveluntarjonnan seuranta vaikuttaa lääkäreiden käyttäytymiseen ja lääkärin ja potilaan väliseen suhteeseen. Kontrollin seurauksena lääkärit saattavat vaatia suurempaa odotettua terveyshyötyä hoidosta, joita tuottavat. Tämä vaikutus on huomattu erityisesti kapitaa- tiomaksun voimassa ollessa, koska lääkäri on vastuussa lisähoidon rajakustannuksesta.
Kontrolloitu hoito voi johtaa myös hoitopäätösten harmonisointiin erilaisten hoitosuosi- tusten ja benchmarkien vuoksi. (Cutler & Zeckhauser 1999, 36.)
Tarjonnan kontrolli voi johtaa siihen, että lääkäreiden ja potilaiden insentiivit eroavat toi- sistaan. Tämä tulee esille erityisesti, mikäli potilailla on alhainen omavastuuosuus. Täl- löin potilaat haluavat kaiken mahdollisen hoidon, mutta lääkärit eivät välttämättä olekaan halukkaita tarjoamaan hoitoa samassa määrin. Fee-for-service -mallissa (FFS) ilman tar- jonnan kontrollointia potilaiden ja lääkärien insentiivit ovat yhteneväiset kummankin ha- lutessa paljon hoitoa. (Cutler & Zeckhauser 1999, 36.)
Palvelujen tarjonnan kontrolloinnista erilaisilla maksujärjestelmillä löytyy paljon empii- ristä kirjallisuutta, jossa keskitytään analysoimaan retrospektiivisen ja prospektiivisen järjestelmän eroavaisuuksia. Retrospektiivisessä maksujärjestelmässä palveluntuottajalle aiheutuneet kulut hyvitetään jälkikäteen, kun taas prospektiivinen järjestelmä tarkoittaa hyvityksen suuruuden määrittelyä etukäteen, jolloin tuottajan omilla kuluilla ei ole mer- kitystä hyvityksen suuruuteen (Jegers ym. 2002, 260). Prospektiivisen maksujärjestelmän seurauksena sairaalat voivat alkaa suosimaan terveempiä potilaita, joiden osalta sairaalan saama hyvitys ylittää hoidosta aiheutuvat kustannukset. Samalla taas sairaimpia potilaita, joiden hoitojen kustannus todennäköisesti ylittää saadun hyvityksen, saatetaan karttaa.
Empiirinen tutkimus osoittaa sairaalakäyntien määrän yleisesti ottaen laskevan, kun siir- rytään retrospektiivisestä järjestelmästä prospektiiviseen. Myös sairaalan hoitojaksojen pituuksien keskiarvon on havaittu laskevan maksujärjestelmän muutoksella. Monet tutki-
mukset ovat löytäneet hoitojaksojen lyhentyneen 20-25 % seuraavan viiden vuoden ai- kana edellä mainitusta muutoksesta. Pääsääntöisesti kaikki tutkimukset osoittavat palve- lujentarjonnan kontrollin sisältävän vakuutusmallin laskevan terveydenhuollon kulutusta ja konsensus estimoi noin 10 % laskua kuluihin verrattaessa ei-kontrolloituun vakuutus- malliin. Tarjontapuolen kontrolloinnilla on siis selvä vaikutus terveyspalvelujen koko- naiskäyttöön. (Cutler & Zeckhauser 1999, 38-39.)
Kontrolloidun hoidon vaikutusta laatuun on tutkittu erityisesti USA:ssa, jossa tutkimus on kohdistunut HMO -mallin ja perinteisen fee-for-service -mallin tutkimiseen. Tutki- musten pohjalta kontrolloitu hoito ei ainakaan selvästi heikennä tai paranna hoidon laatua.
Esimerkiksi Miller & Luft (1997) toteavat analyysissaan, että HMO:t tuottavat parempaa, saman tasoista tai huonompaa hoitoa riippuen organisaatiosta ja taudista. Kontrolloidun hoidon vaikutuksesta laatuun löytyi yhtä monta positiivista ja negatiivista tilastollisesti merkitsevää tulosta. Kroonisesti sairaiden vanhusten osalta hoito oli selvästi heikompaa fyysisen terveyden osalta, mutta selvästi parempaa henkisen terveyden kannalta. (Miller
& Luft 1997, 13-14.) Terveydenhuollon laadun mittaaminen ei aina ole yksiselitteistä ja kontrolloidun hoidon tukijat sekä vastustajat voivat löytää tukea näkemyksilleen. Vaikka kontrolloidun hoidon erilaisia malleja on useita, ei voida yleisesti sanoa, että niiden tar- joama laatu olisi huonoa. (Sekhri 2000, 838-839.)
2.5 Optimaalinen kysynnän ja tarjonnan kontrollointi
Suuressa osassa sairausvakuutusmalleja on käytössä elementtejä sekä kysynnän että tar- jonnan kontrolloimiseksi ja teorian pohjalta onkin parasta hyödyntää näitä molempia. Po- tilaat ja palveluntarjoajat voivat kontrolloida eri osioita terveydenhuollon palveluista. Esi- merkiksi Yhdysvalloissa vuosina 1974-1982 toteutettu Rand Health Insurance Experi- ment osoitti, että omavastuun suuruuden muuttamisella oli selvästi suurempi vaikutus po- tilaiden terveydenhuollon palveluiden käyttöön, kuin siihen minkä tasoista hoitoa lääkäri määräsi, mikäli palveluita käytettiin. Voidaan siis päätellä, että tässä tapauksessa oma- vastuun muuttaminen vaikutti vakuutettujen käytökseen, mutta ei niinkään lääkäreiden toimintaan. Palvelujen tarjonnan kontrollointi puolestaan vaikutti selvästi lääkäreiden käytökseen, kuten aikaisemmassa kappaleessa todettiin. Kysyntäpuolta kontrolloimalla voidaan laskea lääkärikäyntien frekvenssiä, kun taas tarjontapuolen kontrolli vaikuttaa tuotettujen hoitojen kustannuksiin. (Cutler & Zeckhauser 1999, 39-42.)
Jos kulujen kontrollointi kohdistuisi pelkästään tarjontapuoleen, ja potilailta poistettaisiin esimerkiksi omavastuuosuudet kokonaan, kasvaisivat lääkärikäynnit määrällisesti, ja sa- maan aikaan lääkäriasemat joutuisivat miettimään kulujaan kontrollin vuoksi. Edellä mai- nitun tilanteen seurauksena palveluntarjoajat voivat päätyä suosimaan terveempiä poti- laita, joista ei aiheudu niin suuria kustannuksia. Tällöin vakavasti sairaita hoidettaisiin liian vähän ja vähemmän sairaita liikaa. (Cutler & Zeckhauser 1999, 39-42.)
On siis selvää, että optimaalisessa ratkaisussa halutaan kontrolloida sekä kysyntä-, että tarjontapuolta. Teoreettiset tulokset ovat selvästi kummankin markkinapuolen kontrollin kannalla. Erilaisia kannustimia tarjonta- ja kysyntäpuolelle löytyy paljon, eikä ole täysin selvää, kuinka nämä vaikuttavat keskenään toisiinsa. (Cutler & Zeckhauser 1999, 39-42.)
2.6 Haitallinen valikoituminen
Vakuutusmarkkinoilla on yleensä useampia vakuutusyhtiöitä, joista kaikki tarjoavat usein erilaisia vaihtoehtoja sairausvakuutukselle. Osa vakuutuksista on vakuutusehdoiltaan kat- tavampia kuin toiset. Yleensä sairaat ihmiset päätyvät valitsemaan kattavamman mallin kuin terveet. Toisin sanoen he, jotka olettavat käyttävänsä vakuutusta paljon haluavat va- kuutusehdoiltaan mahdollisimman laajan vakuutuksen. Joskus yksilöt tietävät enemmän terveydentilastaan kuin vakuutusyhtiöt (Pauly 2000, 118.) Näin ollen vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välillä vallitsee tiedon epäsymmetria. Mikäli vakuuttajilla ja vakuu- tetuilla olisi identtiset tiedot, ja näiden pohjalta olisi mahdollista toimia, olisi tuloksena tehokas markkinatasapaino, jossa vakuutusmaksut vaihtelevat yksilöllisen riskin mukaan (Pauly 1974, 55). Täysin yksilöllistä hinnoittelua henkilön terveydentilan pohjalta ei kui- tenkaan pidetä yleisesti hyväksyttävänä, tai vakuutusyhtiöt pakotetaan lainsäädännöllä toimimaan tietyllä tapaa (Pauly 2000, 121.) Tämän seurauksena vakuutusmalleista voi- daan veloittaa vain keskihinta. Ilmiötä, jossa sairaat hakeutuvat kattavaan malliin ja ter- veet kohtalaisen turvan piiriin, kutsutaan haitalliseksi valikoitumiseksi. Vakuutusyhtiö joutuu hinnoittelussaan ottamaan huomioon kattavammat ja laajemmat vakuutusehdot sekä turvan piiriin hakeutuvan keskimäärin sairaamman populaation. (Cutler & Zeck- hauser 1999, 42-45.)
Neudeck ja Podczeck (1996) päättelevät artikkelissaan, että haitallisen valikoitumisen vuoksi ei vapailla sairausvakuutusmarkkinoilla yleensä löydetä edes ns. second best- rat- kaisua. Tämän ratkaisun tulisi täyttää seuraavat kolme ehtoa:
1) korkeariskisille tarjotaan täydellinen/rajoittamaton vakuutussopimus,
2) korkeariskiset ovat indifferenttejä matala- ja korkeariskisille suunnattujen sopi- musten suhteen, ja
3) mahdolliset tappiot (tuotot) korkeariskisten sopimuksille tasapainotetaan tarkasti vähäriskisten sopimusten tuotoilla (tappioilla).
Markkinat eivät kuitenkaan voi saavuttaa samaan aikaan sekä erottelevaa tasapainoa että sopimusten ristikkäistukia, koska vakuutusyhtiöt voivat hylätä vakuutushakemuksia.
(Neudeck & Podczeck 1996, 394.)
Pauly (2000) tunnistaa kaksi erilaista haitallisen valikoitumisen muotoa, jotka hän nimeää välttämättömäksi/pääasialliseksi haitalliseksi valikoitumiseksi ja ei-välttämättö- mäksi/toissijaiseksi. Pääasiallisessa tapauksessa vakuutuksenottajat tietävät enemmän en- nustetuista kuluistaan kuin vakuutusyhtiö. Toissijaisessa tapauksessa vakuutusyhtiöllä on tieto, ketkä ovat korkeamman riskin asiakkaita, mutta eivät voi tai eivät halua veloittaa heiltä korkeampia vakuutusmaksuja. Jälkimmäisessä tapauksessa on enemmänkin kyse siitä, kuinka vakuutusyhtiön on mahdollista toimia, kuin tiedon epäsymmetriasta. Toissi- jainen haitallinen valikoituminen voi johtaa vakuutusyhtiöiden ”kerman kuorintaan”.
(Pauly 2000, 121.)
Pääasiallisen haitallisen valikoitumisen tilanteessa markkinat eivät välttämättä voi saa- vuttaa parasta ja optimaalisinta tilannetta. Keneltäkään vakuutetulta ei voida evätä vakuu- tusta, koska yhtiöt eivät tunnista korkean riskin asiakkaita. Yksinkertaisimmassa Nash- tasapainon tilanteessa ei voida löytää täydellistä markkinatasapainoa: joko tasapainoa ei löydy ollenkaan tai eri riskin omaavat yksilöt päätyvät ostamaan eri tasoisen vakuutuksen (erotteleva tasapaino). Erottelevan tasapainon tilanteessa matalariskiset yksilöt päätyvät kuitenkin ostamaan heikompitasoisemman vakuutuksen kuin he ostaisivat täydellisen in- formaation maailmassa. (Pauly 2000, 121.)
Toissijaisen haitallisen valikoitumisen tilanteesta, jolloin vakuutusyhtiöt pakotetaan esi- merkiksi lainsäädännön keinon olemaan huomioimatta korkean riskin asiakkaita, löytyy useita empiirisiä esimerkkejä. Kerman kuorinnalla tarkoitetaan matalariskisten asiakkai- den suosimista ja korkeariskisten karttamista. Vakuuttajat pyrkivät suunnittelemaan va- kuutussopimukset niin, että ne houkuttelevat vain matalariskisiä ja voivat jopa yrittää välttää korkeariskisille myyntiä kokonaan. Toissijaisen haitallisen valikoitumisen tilanne johtaa monelta osin huonoon tilanteeseen – niin riskin jaon suhteen kuin vakuuttamisesta kieltäytymiseen. (Pauly 2000, 121.)
Erottelevan tasapainon tilanteessa markkinatasapainoa voidaan pyrkiä luomaan ristik- käistukien avulla (Pauly 2000, 121; Cutler & Zeckhauser 1999, 46-47). Ristikkäistuella tarkoitetaan vakuutusmaksujen tasaamista kahden eri mallin välillä. Hinnat asetetaan asi- akkaille niin, että haitallista valikoitumista ei tapahdu ja vakuutusyhtiö tukee sisäisesti kattavampaa vakuutusmallia toisen, rajoitetumman mallin, vakuutusmaksuilla. Vakuu- tusehtoja ja hinnoittelua muokkaamalla vakuuttaja voi pakottaa asiakkaat haluamiinsa ryhmiin. (Neudeck & Podczeck 1996, 388; Cutler & Zeckhauser 1999, 46-47.)
Kuten sanottua, haitallinen valikoituminen perustuu epäsymmetriseen tietoon ja kulujen vaihteluun yksilöiden välillä. Käytännössä vakuutusyhtiöt voivat mukautua erilaisiin ris- keihin ennalta neljällä tapaa. Vakuutussopimuksista voidaan maksaa tai vastaanottaa maksuja perustuen:
1) demografisiin muuttujiin (esimerkiksi henkilön ikä),
2) terveydentilaan (esimerkiksi kalliimmat maksut diabeetikolle), 3) aiempiin sairauskuluihin, jotka auttavat tulevien arvioinnissa, tai
4) veloittamalla todelliset kulut vuosittain (esimerkiksi 50 000 $ lisää jokaisesta elinsiirrosta). (Cutler & Zeckhauser 1999, 60.)
Nykypäivänä tiedon epäsymmetria on kuitenkin tasoittumassa vakuuttajien seuratessa aiempia sairauskuluja ja tehdessä kyselyjä yksilöille hinnoittelun pohjaksi. Riskipohjai- nen hinnoittelu on harvinaista yksilötasolla, mutta yleistä ryhmissä. Mitä suurempi ryhmä, sitä todennäköisemmin vakuutussopimus hinnoitellaan pohjautuen ryhmän ris- kiin. Riskipohjainen hinnoittelu luo kuitenkin ongelmia erityisesti yksilötasolla. Kun ih- miset kohtaavat suuremman vakuutusmaksun pohjautuen terveydentilaansa kuin vertai- sensa, heiltä evätään yhdenlainen vakuutusmuoto – mahdollisuus hankkia sama vakuutus
samaan hintaan. Hyvinvointitappiot tästä voivat olla merkittäviä. Mitä enemmän vakuut- tajalla on tietoa yksilöstä, sitä tehokkaammin se voi suunnitella ja hinnoitella vakuutus- sopimuksen, mutta samalla lisätieto merkitsee hyvinvointitappioita epätäydellisten va- kuutussopimusten muodossa. (Cutler & Zeckhauser 1999, 61-63.)
Altman, Cutler ja Zeckhauser julkaisivat vuonna 1998 empiirisen tutkimuksensa, jonka tarkoituksena oli selvittää vakuutusmaksujen suuria eroavaisuuksia eri vakuutussopimus- ten välillä. Tutkimus perustuu Group Insurance Commission (CIG) of Massachusettsin tarjoamiin tietoihin. CIG tarjoaa kolmea erilaista vakuutussopimus mallia (indemnity, PPO ja HMO, mallien selitykset katso sivu 10), joista tutkimuksessa keskitytään indem- nity ja HMO -malleihin. Malleista indemnity on selvästi HMO mallia kalliimpi vaihto- ehto. Demografiset tekijät, kuten vakuutettujen ikä ja sukupuoli, selittävät noin 38 pro- senttia sopimuksien hintaerosta. Kun demografisten tekijöiden vaikutus tasoitetaan, ja tutkitaan kuinka vakuutetut liikkuvat vakuutussopimusten välillä, havaitaan, että kalliim- man (indemnity) sopimuksen piiriin siirtyvillä on keskimäärin selvästi suuremmat kus- tannukset kuin HMO-sopimukseen jäävillä. Sama ilmiö havaitaan myös toisin päin – HMO-sopimuksen piiriin vaihtavilla kulutus on huomattavasti alhaisempaa kuin indem- nity -sopimukseen jäävillä. Ero siirtyvien ja jäävien välillä todetaan myös tilastollisesti merkitseväksi (p < 0,05). Tutkimus puoltaa haitallisen valikoitumisen olemassaoloa. (Alt- man, Cutler & Zeckhauser 1998, 122-124.)
2.7 Pakollinen sairausvakuutus ratkaisuna ongelmiin
Sairausvakuuttamiseen liittyy siis useita ongelmia. Haitallinen valikoituminen ja moraa- likato vaikuttavat kaikkien vakuutussopimusten lopputulemiin, mutta sairausvakuuttami- sesta puhuttaessa ongelmien vaikutukset moninkertaistuvat. Terveyden edistäminen ja hoitoon hakeutuminen ovat vaikeasti havainnoitavia, ja maksettavat korvaukset vaihtele- vat, koska ne ovat riippuvaisia vakuutetun tekemistä valinnoista. Lisäksi terveydellä on erilainen asema verrattaessa muihin hyödykkeisiin ja palveluihin – yhteiskunnat haluavat, että kansalaiset saavat riittävästi terveydenhuoltoa muun muassa moraalisten syiden vuoksi. Terveydenhuollon palvelujen oikeudenmukaisuuteen ja tehokkuuteen liittyvien perustavanlaatuisten ongelmien vuoksi jonkin asteinen valtion mukanaolo on sekä vält- tämätöntä että toivottavaa parhaan ratkaisun saavuttamiseksi. (Cutler & Zeckhauser 1999, 71-72.) Myös Pauly (1974) esittää valtion järjestämää pakollista vakuutusta ratkaisuna
haitallisen valikoitumisen aiheuttamiin ongelmiin. Tapoja valtiollisen ja pakollisen va- kuutuksen järjestämiseen on useita.
Yksi mahdollisuus on täydellinen vakuutus, jolloin valtio järjestää täydellisen ja pakolli- sen vakuutuksen kaikille ja veloittaa kaikilta saman vakuutusmaksun riippumatta yksilön riskiluokituksesta. Tällöin päädytään korkeariskisten osalta second best -ratkaisuun, mutta samalla ratkaisu sisältää voimakkaan tulojen uudelleenjaon matalariskisiltä korkea- riskisille. Valtion järjestämä täydellinen vakuutus on itse asiassa first best -ratkaisu, mutta pareto-tehokkuus vertailua ei kuitenkaan voida tehdä vapaiden markkinoiden lopputulok- seen. (Neudeck & Podczeck 1996, 395-396.)
Vaihtoehtoinen, ja myös realistisempi, malli on valtion järjestämä osittainen sosiaaliva- kuutus, jonka lisäksi voidaan joko sallia tai kieltää lisävakuutuksen ostaminen yksityisiltä markkinoilta. Mikäli täydentävän vakuutuksen ostaminen on kielletty, päätyvät kaikki vakuutusturvan tasoa vastaavaan pisteeseen, jotka eivät koskaan ole tehokkuudeltaan edes second best -ratkaisuja. Vaikka Nash-tasapaino löydettäisiin, ei kyseessä olisi Pa- reto-parannus vapaisiin markkinoihin verrattaessa (Dahlby 1981, 556). Turvatason ol- lessa liian alhainen vapaiden markkinoiden ratkaisu jopa dominoisi tätä vaihtoehtoa. Val- tion järjestämä osittainen vakuutus yhdistettynä mahdollisuuteen ostaa yksityisen mark- kinan tarjoama lisävakuutus on paljon kannatettu vaihtoehto. Sen puolesta ovat puhuneet muun muassa Wilson (1977) ja Dahlby (1981). Dahlby toteaakin, että edellä mainitulla mallilla saavutetaan Pareto-parannus suhteessa vapaisiin markkinoihin ja myös matalam- man riskin omaavat saavuttavat second best -ratkaisun (Dahlby 1981, 556). Osittainen pakollinen vakuutus yhdessä täydentävän yksityisen vakuutuksen kanssa onkin tehokas ja paljon käytetty ratkaisu haitallisen valikoitumisen aiheuttamiin ongelmiin. Samalla säi- lytetään myös tärkeä rooli kilpailullisilla markkinoilla sosiaalivakuutuksen rinnalla.
(Neudeck & Podczeck 1996, 396.)
Joissakin maissa on päädytty täydellisen sosiaalivakuutuksen ratkaisuun, jossa yksilöt voivat jättäytyä pois pakollisen vakuutuksen piiristä, mikäli he ostavat yksityisen vakuu- tuksen sen sijaan. Tällä ratkaisulla pyritään piristämään kilpailua ja lisäämään vaihtoeh- tojen määrää kuluttajille. Esimerkiksi Saksassa pois jättäytyminen on mahdollista kor-
keatuloisille. Kriitikoiden mielestä tällä mallilla yksityiset vakuutusyhtiöt päätyvät hou- kuttelemaan kaikki matalariskiset asiakkaat itselleen ja sosiaalivakuutus kuormittuu kor- keariskisillä, jolloin päädytään samaan epäoikeudenmukaiseen ja tehottomaan ratkaisuun kuin sääntelemättömillä markkinoilla. Neudeck ja Podczeck (1996) kuitenkin osoittavat, että valtio voi saavuttaa tehokkuus ja riskinjako tavoitteensa, vaikka sosiaalivakuutuksen rasitteena olisivat pelkästään korkeariskiset ja yksityiset yhtiöt vakuuttaisivat vain mata- lariskiset. Mikäli valtio säätää pakollisen sosiaalivakuutuksen korkeariskisille houkutte- levaksi ja verorasitteen oikealla tasolle, löydetään kilpailullinen erotteleva tasapaino, jossa myös korkeariskiset saavuttavat second best -ratkaisun matalariskisten suosiessa yksityistä vakuutussopimusta. (Neudeck & Podczeck 1996, 396-398.)
3 SAIRAUSVAKUUTTAMISEN JÄRJESTELMÄT 3.1 Erilaisia sairausvakuutusmalleja
Sairausvakuuttamiseen liittyvät teoriat ovat pääosin peräisin Yhdysvalloista, jonka ter- veydenhuoltojärjestelmä eroaa monilta osin muista kehittyneiden maiden malleista. Tässä työssä tutkimusosio keskittyy Suomessa tarjottavaan yksityisen sektorin vapaaehtoiseen sairausvakuutukseen, joten on tärkeää ymmärtää, kuinka terveydenhuolto on järjestetty myös muissa maissa ja mikä sairausvakuutuksen, erityisesti vapaaehtoisen, rooli niissä on. Onko sairausvakuutus pakollinen vai vapaaehtoinen? Rahoitetaanko se yksityisin vai julkisin varoin? Ja kuinka erilaiset mallit ovat toimineet käytännössä? Luvut 3.2 – 3.4 keskittyvät sairausvakuutukseen ja sen rooliin Suomessa.
Kuten todettua, voidaan löytää useita eri tapoja ja malleja järjestää terveydenhuollon ra- hoitus, sääntely ja palvelujen tarjonta. Keskeinen tekijä eri mallien välillä on valtion osuus näissä. Kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä valtio vastaa tarjonnasta, ra- hoituksesta verovaroin ja tarjoaa terveyspalvelut kaikille. Kansallinen sairausvakuutus- järjestelmä toimii muuten samoin, mutta terveyspalvelut ostetaan yksityisiltä toimijoilta.
Lisäksi voidaan tunnistaa pakollisen sosiaalivakuutuksen järjestelmä, jossa palvelujen tarjonnan lisäksi myös osa vakuutuksista voi olla yksityisten vakuutusyhtiöiden tarjo- amia. Toisena ääripäänä kansalliseen terveydenhuoltojärjestelmään toimii yksityinen ter- veysjärjestelmä, jossa vakuutukset, rahoitus ja palvelujen tarjonta hoidetaan kaikki yksi- tyisesti. (Böhm, Schmid, Götze, Landwehr & Rothgang 2013, 259-263.)
Kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä on käytössä esimerkiksi Iso-Britanniassa, Ruot- sissa ja Tanskassa. Alueellisesti hallinnoitu kansallinen sairausvakuutusjärjestelmä löy- tyy muun muassa Kanadasta ja Australiasta ja pakollinen sairausvakuutus Saksasta, Alan- komaista, Ranskasta ja Sveitsistä. Yhdysvallat eroaa muista kehittyneistä maista ollen ainoa, jossa on vapaaehtoisuuteen perustuva järjestelmä. USA:ssa noin 55% kansalaisista on vakuutettuna yksityisten vakuutusyhtiöiden kautta. Seuraavaksi suurin osuus yksityi- sesti vakuutetuista löytyy Saksasta, jossa noin kymmenesosa kansalaisista on yksityisen vakuutuksen piirissä. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1027.)
Kuviossa 2 on kuvattu terveydenhuollon kulutusta 11 eri kehittyneessä maassa vuonna 2016. Yhdysvaltojen kulutus on ollut selvästi suurinta sekä bruttokansantuotteeseen
(BKT) suhteutettuna että asukasta kohden. Tutkittujen maiden keskiarvon ollessa 11,5 % BKT:sta ovat Saksa ja Ruotsi lähinnä keskiarvoa, kun taas Australian kulutus on pienintä 9,6 %:lla. Asukasta kohden laskettu terveydenhuollon kulutus on keskimäärin 5419 $, jota lähimmäksi osuu Alankomaat ja pienin kulutus vuonna 2016 löytyy Iso-Britanniasta 3377 $ / asukas.
KUVIO 2. Terveydenhuollon kulutus 11 maassa vuonna 2016. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1026)
USA erottuu joukosta myös perusterveydenhuollon saatavuutta tarkasteltaessa. Kansalai- sista noin 10 prosenttia oli ilman pääsyä perusterveydenhuollon palveluihin. Muissa tut- kituissa maissa perusterveydenhuolto kattoi 99,8 % - 100 % väestöstä. Erikoislääkäripal- velujen saatavuudessa vakuutuspohjaiset järjestelmät ovat toimineet paremmin, kuin kan- salliset terveydenhuoltojärjestelmät. Kaksi kuukautta tai yli erikoislääkäreille jonottanei- den osuudet olivat suurimmat seuraavissa maissa: Kanada 39 %, Iso-Britannia 19% ja Ruotsi 19 %. Pakollisissa vakuutuspohjaisissa järjestelmissä vastaavat osuudet ovat esi- merkiksi Alankomaat 7 %, Ranska 4 % ja Saksa 3 % sekä yksityisen vakuutusjärjestelmän USA 6 %. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1032.)
KUVIO 3. Väestön tyytyväisyys terveydenhuoltojärjestelmään. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1036)
Kuviosta 3 havaitaan, että tyytyväisimpiä omaan terveydenhuoltojärjestelmään olivat saksalaiset ja sveitsiläiset, joissa molemmissa on pakollisuuteen perustuva vakuutusjär-
jestelmä. Kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän Iso Britannia ja Ruotsi asettuvat kes- kivaiheille ja kaikista vähiten tyytyväisiä omaan järjestelmäänsä ovat yhdysvaltalaiset, jossa sairausvakuutus pohjautuu vapaaehtoisuuteen.
Papanicolas ym. (2018) vertailevat tutkimuksessaan myös 11 eri maan kansalaisten ter- veyden lopputulemia käyttäen keskeisinä mittareina elinajanodotetta ja lapsikuollei- suutta. Elinajanodotteen keskiarvon ollessa 81,7 vuotta pärjäävät parhaiten Japani (83,9 vuotta) ja Sveitsi (83 vuotta) ja huonoiten Saksa (80,7 vuotta) ja Yhdysvallat (78,8 vuotta). Lapsikuolleisuus oli suurinta USA:ssa ja Kanadassa ja pienintä Ruotsissa, Alan- komaissa ja Japanissa. Terveyteen vaikuttavista tekijöistä Yhdysvaltojen huonoa tilastoa voi selittää suurin ylipainoisten osuus tutkittujen maiden joukossa, kun taas alkoholin ja tupakan kulutus olivat alle keskiarvon USA:ssa. (Papanicolas, Woskie & Jha 2018, 1030.)
3.2 Suomen terveydenhuoltojärjestelmä ja yksityisen sairausvakuutuksen rooli Suomen terveydenhuoltojärjestelmän pohjana toimivat julkisesti tuotetut terveydenhuol- lon palvelut, joiden käyttöön kaikilla maassa asuvilla on oikeus. Suomen perustuslain mukaan julkisen vallan on varmistettava kaikille riittävät ja sosiaali- ja terveyspalvelut.
Julkisen sektorin lisäksi Suomessa toimii useita yksityisiä terveyspalvelujen tuottajia.
(STM 2013, 10.)
Terveydenhuollon palvelujen rahoittaminen ja järjestäminen on Suomessa kuntien vas- tuulla. Kunnat voivat tuottaa palvelut itse, sopia niiden tuottamisesta yhdessä muiden kuntien kanssa tai ostaa ne yksityisiltä palveluntarjoajilta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausvastuu taas on sosiaali- ja terveysministeriöllä, joka valmistelee lainsäädännön sekä varmistaa sen toteutumisen. (STM 2013, 11.)
Suomen lainsäädäntö määrittelee, mitä sosiaali- ja terveydenhuollonpalveluja kunnan on järjestettävä, mutta palveluissa voi silti olla eroja, koska kunnat voivat lainsäädännön puitteissa päättää itse palvelujen järjestämisestä, sisällöstä ja laajuudesta. Esimerkiksi asiakasmaksut, eli omavastuut hoidosta, voivat vaihdella julkisessa terveydenhuollossa kunnittain (KELA 2020). (STM 2013, 11.)
Erikoissairaanhoidon järjestäminen on kuntien muodostamien sairaanhoitopiirien vas- tuulla. Jokaisen kunnan tulee kuulua johonkin sairaanhoitopiiriin. Ahvenanmaalla ter- veyspalvelut pohjautuvat Ahvenanmaan itsehallintolakiin. Sairaanhoitopiirit tuottavat sellaisia erikoissairaanhoidon palveluita, joita ei nähdä tarkoituksenmukaisiksi tuottaa pe- rusterveydenhuollossa. Sairaanhoitopiirit taas kuuluvat johonkin viidestä yliopistollisen sairaalan ympärille muodostetusta erityisvastuualueesta. (STM 2013, 12.)
Yksityinen sektori tuottaa noin neljäsosan kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista Suo- messa täydentäen kunnallisia palveluita. Yksityiset terveyspalveluntuottajat voivat tarjota palveluitaan suoraan asiakkaalle, kunnille tai kuntayhtymille. Myös yksityinen sektori tarjoaa sekä perus- että erikoissairaanhoidon palveluita. Julkinen sektori tukee yksityisiä terveyspalveluja Kelan maksaessa osan tarpeellisista yksityisen sairauden hoidon kustan- nuksista. (STM 2013, 12.)
Julkisen sektorin korvauksiin yksityisen sektorin terveydenhuollosta ovat oikeutettuja kaikki, joilla on lakisääteinen sairausvakuutus Suomessa. Lakisääteinen sairausvakuutus on voimassa kaikilla Suomessa vakituisesti asuvilla ja sen pohjalta voi saada korvausta myös lääkärin määräämistä lääkeostoista sekä matkakustannuksista, jotka aiheutuvat sai- rauden hoidosta. Terveydenhuoltoa Suomessa rahoitetaan siis verovaroin sekä osaltaan myös lakisääteisellä sairausvakuutuksella. (KELA 2020.)
Yksityisten sairausvakuutusten suosio on kasvanut Suomessa vuosi vuodelta jo pitkään.
Finanssiala ry:n tilastojen mukaan vuoden 2019 lopussa yli 1,2 miljoonalla suomalaisella oli sairausvakuutus. Vakuutuksista noin 37,8 % oli lasten vakuutuksia ja loput aikuisten, joissa vakuutuksenottaja oli joko yksityishenkilö (41,6 %) tai yritys (20,6 %). Suurinta kasvu on ollut yritysten kautta sairausvakuutetuissa, joiden määrä on kasvanut vuosien 2009 - 2019 välillä yli 250 %. Yksityishenkilöiden ottamista sairausvakuutuksista on va- kuutettujen aikuisten määrä kasvanut lähes 60 % ja vakuutettujen lasten määrä noin 15
%. (Finanssiala ry 2020.)
Kysynnän kasvu aikuisten vapaaehtoisissa sairauskuluvakuutuksissa voidaan nähdä ku- luttajien reaktiona julkiselta sektorilta saatavien palvelujen hitauteen ja epävarmuuteen.
Verovaroin rahoitettavan julkisen terveydenhuollon kautta voidaan tarjota ainoastaan tie- tyntasoista palvelua, johon kaikki kansalaiset eivät ole tyytyväisiä. Tyytymättömät kan- salaiset pyrkivät saamaan nopeampaa ja monipuolisempaa palvelua yksityiseltä sekto- rilta. (KKV 2019, 10,35.)
Tynkkynen ym. (2018) selittävät yksityisten vakuutusten suosion kasvua institutionaali- silla rakenteilla, pitkillä odotusajoilla perus- ja erikoissairaanhoitoon sekä suurilla oma- vastuu osuuksilla yksityisellä sektorilla. Suomen nykyinen terveydenhuoltojärjestelmä alkoi muodostua 1960-luvulla alun perin sosiaalivakuutuksen päälle, joka antoi potilaille mahdollisuuden hakeutua hoitoon yksityiselle sektorille sosiaalivakuutuksen hyvittäessä osan kuluista. Veropohjainen järjestelmä rakennettiin 1970-luvulla, mutta sosiaalivakuu- tus jäi edelleen voimaan rinnalle eikä sitä lopetettu. Lopettamisen sijaan hallitukset ovat jatkuvasti leikanneet sosiaalivakuutuksen hyvityksen osuutta pienemmäksi. Alkuaikoina hyvityksen taso asetettiin 60 prosenttiin, mutta vuonna 2014 todellinen hyvitys oli enää 17 %, jolloin omavastuuosuus jää suureksi. Tämä yhdistettynä pitkiin julkisen sektorin odotusaikoihin on aiheuttanut sen, että vapaaehtoisten yksityisten sairausvakuutusten markkinat ovat kasvaneet jatkuvasti. (Tynkkynen ym. 2018, 489.)
Kasvua voidaan selittää myös terveyspalvelujen ”kulutus” -kulttuurin muutoksella, eli toisin sanoen aikaisempi yksityisten palvelujen käyttö voi määrittää tämän hetkistä yksi- tyisten palvelujen käyttöä. Suomessa suuri osa työikäisestä väestöstä on aikaisemman so- siaalivakuutusjärjestelmän ja työterveyspalvelujen vuoksi tottunut käyttämään yksityisiä palveluntarjoajia. Tämän seurauksena monet ovat hakeutuneet yksityisen sektorin parem- pien, ja nopeammin saavutettavien, palvelujen piiriin. Paremmilla palveluilla voidaan tar- koittaa esimerkiksi mahdollisuutta erikoislääkäripalvelujen käyttöön ilman vierailua en- sin yleislääkärillä, parempia aukioloaikoja tai mahdollisuutta ajanvaraukseen internetin välityksellä. (Tynkkynen ym. 2018, 489.)
Lisäksi Suomen työterveyshuolto -järjestelmä on tasoittanut tietä työnantajan henkilös- tölle tarjoamille sairausvakuutuksille. Vuosien 2009-2019 välillä työnantajan maksa- missa vakuutuksissa on sairausvakuutettujen määrä kasvanut 98 359:sta 255 842:een (Fi-
nanssiala ry 2020). On myös havaittavissa merkkejä, että henkilöstölle tarjottu vapaaeh- toinen yksityinen sairausvakuutus nähdään Suomessa hyvän työnantajan merkkinä.
(Tynkkynen ym. 2018, 489.)
Kun katsotaan kappaleessa 2.7 läpi käytyjä Neudeckin ja Podczeckin (1996) pakollisen sairausvakuutuksen malleja voidaan todeta, että Suomessa julkinen sektori järjestää kan- salaisille lähes täydellisen terveydenhuollon ja yksityiset vapaaehtoiset sairausvakuutuk- set toimivat komplementaarisena lisänä.
3.3 Terveydenhuollon menot ja rahoitus Suomessa
Terveydenhuollon menot vuonna 2018 olivat 21,1 miljardia euroa, joiden suhde brutto- kansantuotteeseen oli 9,0 prosenttia. Vaikka menot kasvoivat reaalisesti 1,2 prosenttia, oli niiden suhde bruttokansantuotteeseen 0,1 prosenttiyksikköä vähemmän edellisvuoteen verrattuna. OECD-maiden keskiarvon ollessa 8,6 % BKT:stä olivat Suomen terveyden- huollon menot 0,4 prosenttiyksikköä keskitasoa korkeammat. (THL 2020, 1-2.)
KUVIO 4. Suomen terveydenhuollon menot toiminnoittain 2018, % (THL 2020)
Kuviosta 4 havaitaan, että suurin osa menoista koostuu erikoissairaanhoidosta ja hieman yli puolet perus- ja erikoissairaanhoidon yhdistelmästä. Vuoteen 2017 verrattaessa kas- vua oli erikoissairaanhoidon (3,4%) ja avohoidon reseptilääkkeiden menoissa (8,6%).
Ikääntyneiden ja vammaisten laitoshoidon menot laskivat, mutta ympärivuorokautisen hoivan sisältävien asumispalveluiden menot kasvoivat 2,5 % viime vuodesta. (THL 2020, 1-2.)
Julkisen rahoituksen osuus vuonna 2018 Suomen terveydenhuollon menoista oli 75,8 pro- senttia ja yksityisen 24,2 prosenttia.
KUVIO 5. Suomen terveydenhuoltomenojen rahoitus vuosina 2000-2018 % (THL 2020, 5)
Kuviosta 5 nähdään, että kunnat vastaavat selvästi suurimmasta rahoitusosuudesta hoi- taen 39,4 prosenttia menoista valtioiden osuuden ollessa 23,6 prosenttia ja Kelan 12,8 prosenttia. Näin ollen julkisen rahoituksen osuus vuonna 2018 Suomen terveydenhuollon menoista oli 75,8 prosenttia ja yksityisen 24,2 prosenttia.
Yksityisten sairausvakuutusten osuus kokonaisrahoituksesta on toistaiseksi melko pieni, ollen vain 2 % (406,8 miljoonaa euroa) vuonna 2016 (KKV 2019, 29). Vuonna 2019 vapaaehtoisten tapaturma- ja sairausvakuutusten maksutulo oli 694 miljoona (kasvua 7,4
% suhteessa edelliseen vuoteen) ja korvauksia maksettiin yhteensä 494 miljoonaa euroa (kasvua 9,3 %) (Finanssiala ry 2020b). (THL 2020, 5.)
3.4 Vapaaehtoiset sairausvakuutukset ja niiden keskeiset ehdot Suomessa
Vakuutussopimuslaissa (543/1994) säädetään vakuutussopimuksen osapuolten velvolli- suuksista ennen sopimuksen tekemistä, sopimuksen voimassaollessa sekä vahinkotapah- tuman sattuessa korvauskäsittelyssä. Sairausvakuutusten tuotesisällöt eivät ole täysin sa- manlaiset jokaisessa vakuutusyhtiössä, joten niihin perehtyminen vaatii vakuutusehtojen tutkimista.
3.4.1 Sairausvakuutuksen myöntäminen
Edellytyksenä sairausvakuutuksen myöntämiselle on usein, että vakuutettu asuu Suo- messa ja kuuluu suomalaisen sosiaaliturvan piiriin. Vakuutusyhtiöt huomioivat vakuu- tusta myönnettäessä demografisia tekijöitä, kuten vakuutetun ikää. Ala- ja yläikärajat va- kuutuksen myöntämiselle vaihtelevat vakuutusyhtiöittäin sekä vakuutustyypeittäin. Osa vakuutusyhtiöistä tarjoaa sairausvakuutusta ikärajattomasti, muuta pääsääntöisesti alaikä- raja vaihtelee 15-20 vuoden välillä ja yläikäraja 54-85 vuoden välillä. Sairausvakuutuk- sen voimassaolo taas päättyy viimeistään sen vakuutuskauden lopussa, kun vakuutettu täyttää vakuutuskirjassa määritellyn iän. Vakuutuskirjaan määritellyt iät vaihtelevat va- kuutusyhtiöittäin 60-100 vuoden välillä. Vakuutusta hakevan henkilön terveydentila ja sairaushistoria vaikuttuvat vakuutuksen myöntämiseen. (KKV 2019, 20-21.)
Vakuutusyhtiö arvioi vakuutuksenhakijan terveydentilaa terveysselvityksellä, jossa ky- sytään terveydentilaan liittyviä kysymyksiä. Vakuutuksen myöntämiseen vaikuttavat ter- veysselvityksessä mainitut vammat, oireet ja sairaudet, jotka vakuutusta hakevalla henki- löllä on ollut jo ennen hakemusta. Terveysselvityksen pohjalta vakuutushakemus voidaan joko hylätä kokonaan, myöntää yksilöllisillä rajoitusehdoilla tai korkeammalla vakuutus- maksulla. Yksilölliset rajoitusehdot merkitään vakuutuskirjaan ja niiden pohjalta ei mak- seta korvausta hoitokuluista. (KKV 2019, 20-21.) Sairausvakuutusten ollessa vapaaehtoi- sia vakuutuksia ei vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta myöntää vakuutussopimusta kai- kille. Vakuutushakemuksen hylkäämisen tulee perustua vakuutusyhtiön vastuunvalinta- periaatteisiin (FINE 2019). Terveysselvityksen avulla vakuutusyhtiö voi suunnitella ja
hinnoitella vakuutuksen tehokkaammin vastaamaan todellista riskiä, mutta samalla tämä merkitsee hyvinvointitappioita epätäydellisten vakuutussopimusten muodossa (Cutler &
Zeckhauser 1999, 60).
3.4.2 Sairausvakuutuksien yleiset ehdot
Sairausvakuutukset ovat voimassa työ- ja vapaa-aikana, mutta niistä ei korvata työter- veyshuollon kuluja. Työterveyshuolto on osa pakollista sosiaaliturvaa ja näin ollen ensi- sijainen vapaaehtoiseen sairausvakuutukseen nähden. (KKV 2019, 20-21.)
Vakuutusehdoissa voi olla rajoituksia liittyen vapaa-ajan urheilutoimintaan. Pääsääntöi- sesti vakuutus on voimassa oman fyysisen kunnon ylläpitämiseksi harrastetussa urheilu- toiminnassa. Vammat, jotka aiheutuvat riskialttiin, vaarallisena pidetyn urheilulajin tai erikoisharrastuksen parissa, ja liittyvät urheiluliiton tai -seuran toimintaan, on usein ra- jattu ulos vakuutussopimuksista eikä niistä makseta korvauksia. Näiden lisäksi vakuutus- sopimukset eroavat korvattavuuden suhteen esimerkiksi seuraavissa lajeissa: laite- tai va- paasukellus, kamppailu-, kontakti- tai itsepuolustuslaji, moottoriurheilu sekä ilmailu- tai kiipeilylaji. (KKV 2019, 22.)
Hoitokorvauksia sairaudenhoidosta maksetaan pääsääntöisesti vain Suomessa tehdyistä toimenpiteistä, mutta osa vakuutusyhtiöistä korvaa ulkomailla toteutetun hoidon, jonka lääketieteellinen tarve on todettu Suomessa. Hoitokorvauksia sairauden tai tapaturman pohjalta maksetaan vakuutussopimuksessa ennalta määrättyyn enimmäismäärään asti, joka on usein vakuutusyhtiön määrittelemä, mutta joissakin tapauksissa enimmäismää- rään on mahdollista vaikuttaa itse. Vakuutuksesta maksetut korvaukset pienentävät kor- vauksien euromääräistä kulukattoa. Enimmäiskorvausmäärät voivat olla vakuutussopi- muksen mukaan joko vahinkokohtaisia tai vakuutuskohtaisia. Enimmäiskorvausmäärillä ja kulukatoilla voidaan hillitä moraalikadon aiheuttamaa vakuutuksen ylikäyttöä (Cutler
& Zeckhauser 1999, 23). (KKV 2019, 22.)
Toinen moraalikadon hillitsemiseen usein käytetty keino on omavastuu, jonka avulla osa kustannuksista jaetaan potilaan maksettavaksi (Pauly 2000, 119). Suomalaisissa vapaa- ehtoisissa sairausvakuutuksissa on useita erilaisia omavastuita:
- Hakukertainen: Omavastuu vähennetään kuluista joka kerta, kun vakuutuksesta haetaan korvausta. Yhdellä hakemuksella voi hakea korvauksia usean eri sairau- den aiheuttamista kuluista
- Sairauskohtainen: Saman sairauden perusteella maksettavista korvauksista vähen- netään omavastuu yhden kerran
- Vakuutuskausikohtainen: Omavastuu vähennetään kerran kalenterivuodessa tai vakuutuskaudessa, mikäli vakuutusta on käytetty.
- Omavastuuton vakuutus, jossa ei ole ollenkaan kustannusten jakoa vakuutetun kanssa. (KKV 2019, 22.)
Koska Kela korvaa osan hoitokuluista sairausvakuutuslakiin perustuen, niin suurin osa vakuutusyhtiöistä edellyttää Kela-korvausten hakemista ensin. Mikäli hoitokulut ovat va- kuutussopimuksen mukaan korvattavia, maksaa vakuutusyhtiö lakisääteisen sairausva- kuutuksen ja vapaaehtoisen sairausvakuutuksen omavastuun ylittävän osan vakuutetulle.
Lakisääteinen sairaus-, tapaturma-, potilasvahinko- ja liikennevakuutus ovat ensisijaisia vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta saatavaan korvaukseen nähden, joten mikäli jokin näistä vakuutuksista korvaa vahinkotapahtuman ei korvausta makseta vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta. (KKV 2019, 22-23.)
Vakuutussopimuksen voi irtisanoa vakuutusyhtiö tai vakuutettu. Vakuutettu voi irtisanoa vakuutussopimuksensa myös kesken vakuutuskauden. Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisa- nomiseen, mikäli vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut puutteellisia tai virheellisiä tietoja terveydentilastaan eikä vakuutusta olisi oikeiden tietojen pohjalta myönnetty. Vakuutusyhtiö voi irtisanoa sopimuksen myös, jos vakuutusmaksua ei mak- seta tai kirjallisella irtisanomisilmoituksella yhtä kuukautta ennen vakuutuskauden vaih- tumista. Irtisanomisen lisäksi vakuutusyhtiö voi muuttaa vakuutusmaksua tai vakuutus- ehtoja sopimusehdoissa määritellyllä tavalla, joka yleensä tarkoittaa ennalta arvaama- tonta korvausmenon kasvua, uutta tai muuttunutta lainsäädäntöä tai viranomaismää- räystä. (KKV 2019, 23.)
3.4.3 Sairausvakuutusten korvauspiiri ja laajuus
Eritasoisia sairausvakuutuksia löytyy useita ja eri vakuutuksista korvattavat sairaanhoi- tokulut on lueteltu tarkasti vakuutusehdoissa. Määritelmät korvattavista kuluista voivat
vaihdella yhtiön sekä vakuutuksen myöntämisajankohdan mukaan ehtojen päivittyessä jatkuvasti. Lisäksi vakuutusyhtiö voi tarjota samaan aikaan useita erilaisia vaihtoehtoja:
rajattua turvaa tarjoava edullinen vakuutus, normaalitasoinen laajempi ja hieman kal- liimpi vakuutus sekä kaikista laajimman turvan tarjoava, mutta vakuutusmaksultaan kal- lein tuote. (KKV 2019, 24.) Suunnittelemalla erilaisia sairausvakuutusmalleja vakuutus- yhtiö voi varautua haitallisen valikoitumisen aiheuttamiin ongelmiin ja pyrkiä houkutte- lemaan matalamman riskin asiakkaita.
Sairausvakuutukset korvaavat kuluja yksityisellä ja julkisella sektorilla. Käytännössä sai- rausvakuutus lisää yksityisten terveyspalvelujen käyttöä, mutta syy julkisen sektorinku- lujen korvaamiselle muodostuu, mikäli yksityiseltä sektorilta ei löydy asianmukaista hoi- toa terveysongelmaan. Pääsääntöisesti sairauskulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämää sekä tarpeellista ja välttämä- töntä terveysongelman hoitamiseksi. Lisäksi ehdoissa todetaan, että hoidosta aiheutuvien ja korvattavien kulujen tulee olla kohtuullisia. Mikäli korvattavaksi tuleva kustannus ylit- tää merkittävästi kyseessä olevien kulujen normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun tason, voi vakuutusyhtiö pienentää korvaussummaa tältä osin. (KKV 2019, 24-25.) Ku- lujen kohtuullisuudella voidaan pyrkiä hillitsemään ex-post moraalikatoa sekä tuottajien luomaa kysyntää: kohtuullisuus oletuksella saadaan rajattua ulos kaikista kalleimmat, mahdollisesti uusimman teknologian hoitomuodot.
Sairausvakuutusten ehdoissa rajataan vakuutetun mahdollisuutta hoitopaikan valintaan.
Joidenkin vakuutusyhtiöiden ehdot sisältävät lausekkeen, jonka mukaan yhtiöllä on oi- keus ohjata vakuutettu haluamalleen palveluntarjoajalle. Näin toimimalla vakuutusyhtiön on mahdollista hyödyntää kumppanuusverkostoaan (PPO) tai omia terveyspalvelujaan (HMO), jolloin terveyspalvelujen kustannukset ovat yhtiölle alhaisemmat. Mikäli vakuu- tettu kieltäytyy vakuutusyhtiön osoittamasta hoitopaikasta, yhtiö korvaa kulut heidän va- litsemansa hoitopaikan kustannusarvion mukaan. Näin ollen kulujen erotus jää vakuute- tulle itselleen maksettavaksi. (KKV 2019, 25.)
Pauly (2000, 116) toteaa artikkelissaan, että vakuutustapahtuman tulee olla kummankin osapuolen kontrollin ulkopuolella. Näin ollen vakuutusehdoissa onkin rajattu yleensä ulos
kustannukset, jotka ovat aiheutuneet esimerkiksi itsemurhayrityksestä tai vakuutetun ta- hallaan itselleen aiheuttamasta sairaudesta tai vammasta. Ex-ante moraalikadon hillitse- miseksi on myös mahdollista, että vakuutuskorvausta pienennetään, mikäli vakuutetun törkeä huolimattomuus on vaikuttanut vahinkotapahtuman syntyyn. (KKV 2019, 26.)
