Lääkehoidon vaaratapahtuman myötävaikuttavat tekijät

Tutkimuksessa hoitotyöntekijät kertoivat kokemuksensa siitä, mitkä asiat myötävaikuttivat lääke-hoidon vaaratapahtumaan. Myötävaikuttaneet tekijät jakautuivat toimintatapoihin (n = 20), kom-munikointiin ja tiedonkulkuun (n = 4), koulutukseen, perehdytykseen ja osaamiseen (n = 4), työympä-ristöön ja resursseihin (n = 4) sekä tiimin/ ryhmän toimintaan (n = 2). Lääkehoidon vaaratapahtu-maan myötävaikuttavat tekijät on esitetty kuviossa 1.

Kuvio 1. Lääkehoidon vaaratapahtuman (n = 35) syntyyn myötävaikuttaneet tekijät.

20

Toimintatavat ja käytännöt käsittelevät hoitotyöntekijän henkilökohtaista rutiinia, joka aiheuttaa vaarallisen tai riskialttiin toimintatavan tai työyhteisössä muodostunutta toimintatapaa, jota ei ole virallisesti ohjeistettu. Suurimmassa osassa tapauksista asiakasta/potilasta ei ollut tunnis-tettu oikeaoppisesti ennen lääkkeenantoa. Potilaita puuttui tunnistusranneke, esimerkiksi muis-tisairaalta potilaalta tai potilaiden uskottiin olevan tuttuja, jonka vuoksi nimeä ei kysytty. Oikeaa potilasta ei ollut tunnistettu, kun ei diabetesta sairastavalle potilaalle oli pistetty toisen potilaan insuliini. Myötävaikuttavaksi tekijäksi nimettiin myös lääkkeiden tarkistamattomuus. Lääke an-nettiin ilman että katsottiin, oliko oikea lääke tai oikea vahvuus. Kahdessa tapauksessa kaksi eri-vahvuista lääkettä olivat vierekkäin, ja potilas sai epähuomiossa vahvempaa lääkettä. Toisessa tapauksessa se lääke oli morfiinia. Hoitotyöntekijän henkilökohtaiset ominaisuudet vaikuttivat myös. Yksi vastaajista ilmaisi leipiintymisen ja huolimattomuuden syyksi vaaratapahtumalle, kun antoi kollegalle ohjeen pistää väärää insuliinia potilaalle. Lisäksi yksi vastaajista ilmaisi pitkän työ-putken vaikuttaneen vaaratapahtuman syntymiseen.

”En kuitenkaan kysynyt potilaan nimeä.” (29)

”Asukas sai toisen asukkaan lääkkeet. Lääkkeet oli jaettu kuppeihin ja iltavuorolainen teki lääkekierroksen eli keräsi kuppeja taskuun ja vei ne asukkaille.” (20)

”Annoin potilaalle toisen potilaan lääkkeet. En ollut kysynyt erikseen potilaan nimeä, sillä hän oli muistisairas eikä osastolla olevilla potilailla ollut aina ranneketta.” (3)

”Työskentelen sairaalassa. Yön ensimmäiselle kierrolle mennessäni löysin yhden potilaan syvästi tajuttomana mutta elossa. Potilaan VS oli mittaamattoman matalalla, potilas jou-duttiin siirtämään erikoisaloille. Sieltä sisätautilääkäri soitti ja kertoi potilaaseen pistetyn insuliinia vaikkei hänellä diabetestä olekaan. Insuliinin oli pistänyt iltatyöntekijä. Hän oli vahingossa, huolimattomuuttaan pistäny väärälle potilaalle insuliinia.” (15)

”Annoin potilaalle kaksinkertaisen annoksen morfiinia. Otin epähuomiossa vahvempaa Mo ja kirjatessani huomasin että näin kävi.” (1)

”Annoin virheellisesti ohjeen pistää nopeavaikutteista insuliinia myöhään illalla. Taus-talla leipiintyminen ja yksinkertaisesti huolimattomuus.” (5)

”Olin tehnyt pitkän putken töitä johon sisältyi aamu ilta sekä yövuoroja.” (11)

Kommunikointiin ja tiedonkulkuun myötävaikuttavat tapaukset liittyivät heikkoon ja puutteelliseen suulliseen raportointiin, tiedonkulun katkokseen, huonoon ohjeistukseen sekä puutteelliseen kir-jalliseen dokumentointiin. Tiedonkulun katkokseen liittyi myös lääkkeen kaksoisvarmistuksen puuttuminen. Huonossa ohjeistuksessa oli myös myötävaikuttavana tekijänä tapa tehdä jotain, vetää koko lääkeampulli ruiskuun, jonka seurauksena vaaratapahtuma pääsi tapahtumaan.

”Olin ensimmäistä päivää kotihoidossa kotisairaanhoitajana töissä. ---. Kollega kertoi, kuinka edelline ksh oli tehnyt paljon työtä ja selvitellyt kyseisen lääkkeen pistoa asiak-kaalle.Asiasta ei kuitenkaan löytynyt kirjauksia. Pistos annettiin ---eikä sitä olisi saanut uudestaan pistää. ” (7)

”Tiedon kulun katkos, tupla varmistuksen puuttuminen.” (19)

”Työkaverini antoi huonoista ohjeistani johtuen koko ampullan, sillä ensihoidossa ruis-kuun on tapana vetää koko ampulla, jos lääkettä tarvitsee antaa lisää.” (26)

Koulutukseen, perehdytykseen ja osaamiseen myötävaikuttavat tapaukset käsittelivät työtehtäviä, joita hoitotyöntekijät eivät hallinneet osaamattomuuden, kokemattomuuden tai puutteellisen perehdytyksen vuoksi. Osaamattomuus kipupumpun käytössä aiheutti vaaratapahtuman, jonka seurauksena potilas sai liikaa lääkettä, kun edellisen potilaan tiedot olivat jääneet asetuksiin. Toi-sessa tapaukToi-sessa hoitotyöntekijän osaamattomuus lääkkeenannossa aiheutti potilaalle vaarata-pahtuman. Hoitotyöntekijä sekoitti millilitrat (ml) ja milligrammat (mg) puhelimessa saadulla määräyksellä. Lisäksi kokemattomuus ja puutteellinen perehdytys aiheuttivat ensimmäistä päi-vää uudessa työpaikassa työskentelevälle hoitotyöntekijälle lääkkeenannon haittatapahtuman.

Ohjeiden lukemattomuus ja kiire hoitotyössä ilmeni myötävaikuttavana tekijänä osaamattomuu-den rinnalla.

”Olin toisen vastavalmistuneen työparina, eikä meillä ollut yhtään kokemusta kipupusta. ---. Potilas oli saanut huomattavasti suuremman annoksen lääkettä, koska pum-pussa oli edellisen asiakkaan lääkemääräys.” (27)

”Puhelin resepti kovaa kipulääkettä akuuttiin tilanteeseen. Kollega sekoitti ml ja mg ja potilas sai 10 kertaisen määrän lääkettä.” (30)

”En ollut aiemmin tehnyt ko. paikassa iltavuoroa eikä kunnon perehdytystä ollut. Asiak-kaat olivat kyllä tuttuja, mutta kaiken uuden hallitseminen tuntui vaikealta. Oli muutakin

muistettavaa ja ajateltavaa kuin ne lääkkeet. Ja toisaalta hoitotyöstäkään ei ollut kovin paljon kokemusta.” (32)

”Oletan että taustalla tietämättömyyttä, ei ole luettu ohjeita huolellisesti. Lisäksi meillä on aina todella kova kiire.” (12)

Työympäristöön ja resursseihin liittyvissä myötävaikuttavissa tekijöissä keskiössä olivat yksikön toi-minta ja sen käytännöt. Kolmessa tapauksessa resursseihin liittyvä kiire oli nimetty myötävaikut-tavaksi tekijäksi. Terveyskeskuksessa ajat ovat lyhyitä ja kova kiire, eikä ehtinyt lukea reseptiä en-nen lääkkeenantoa. Seurauksena asiakas sai kaksinkertaisen annoksen lääkettä. Toisessa ta-pauksessa potilas ei saanut liuoslääkettä, kiireen ja siitä seuranneen unohduksen vuoksi. Kol-mannessa tapauksessa asiakas sai toisen asiakkaan lääkkeet, taustalla kiire ja ainoa lääkeluvalli-nen vuorossa, lisäksi työparina uusi työntekijä. Prosessiin liittyvässä vaaratapahtumassa oli va-hingossa laitettu apteekin annosjakeluun asiakkaalle lääke menemään kaksi kertaa vuorokau-dessa yhden kerran sijaan. Virhettä ei huomattu prosessin missään vaiheessa apteekissa edes resepteistä.

”Terveysasemalla kävi lääkeaineinjektiolla iäkäs rouva. Hänen pienen kokonsa takia hä-nelle menikin vain puoli ampullia lääkettä, kun normaaliannos oli koko ampulli. Koska terveysasemalla ajat ovat lyhyitä ja kiire kova, en ehtinyt lukea reseptiä ennen lääk-keenantoa.” (2)

”Unohdin antaa tarjottimelle jaetun liuos lääkkeen hoivakodin asukkaalle. Iltavuorossa 2 hoitajaa vastaa 15 asukkaan hoidosta, joista yli puolet syötettäviä petipotilaita. Virheeni taustalla oli kiire.” (16)

”Toisen asiakkaan lääkkeet toiselle henkilölle. Taustalla kiire ja ainoa lääkeluvallinen vuorossa. (4 ryhmäkodin lääkkeet, asiakkaita n. 30.) Työparina itsellä kouluttamaton ka-veri, joten jo hänen jättämisensä ryhmäkotiin lääkkeiden jaon ajaksi riski.” (21)

Tiimin/ ryhmän toimintaa koskevat kaksi tapausta käsittelivät ryhmän sisäistä viestintää, joka ei toiminut riittävästi tiedonkulun kannalta. Asiakkaan kotiin ei ollut toimitettu ajantasaista lääkelis-taa, jonka seurauksena asiakkaalle pistettiin insuliinia liikaa. Myötävaikuttavana tekijänä lisäksi kesäaika, jolloin kiirettä, paljon poissaoloja ja uusia hoitotyöntekijöitä. Toisessa tapauksessa lää-kettä antanut hoitotyöntekijä ei saanut rauhassa tarkistaa lääkkeen annosta, kun toinen hoito-työntekijä ei antanut työrauhaa ja potilas sai epähuomiossa 10 kertaisen annoksen lääkettä.

”Pitkävaikutteista insuliinia pistettiin liian paljon, koska asiakkaan kotona ei ollut ajanta-sainen lääkelista. ---. Kesäaika oli myös kiireinen aika töissä: paljon poissaoloja ja uusia hoitajia/asiakkaita.” (6)

”En antanut tarvittavaa työrauhaa kun kollega tarkista i.v listalta annettavia lääkkeitä.

Lääkehoitaja antoi hetkeä myöhemmin 10 kertaisen annoksen rauhoittavaa potilaalle epähuomiossa johtuen osaksi varmasti siitä ettei saanut rauhassa tarkistaa annettavaa annosmäärää.” (17)