Kliininen imago ammatillisena haasteena

”Tulevaisuudelta toivon, että farmaseutit ovat entistä enemmän asiantuntija-tehtävissä ja erikoistuneet osastofarmaseuteiksi, erikoistuneet syöpä- ja lasten-osastoille ym. Voisimme tietysti olla enemmän aktiivisempia ja kehitellä yhteis-työtä osastojen kanssa juuri esim. osastofarmasiaan päin ja näin on tarkoitus tehdäkin. Raha tässä asiassa on tietysti melkoinen tekijä.” (al.sair.f 15)

”Farmaseutin ja proviisorin tehtävä on tulevaisuudessa olla enemmän tiedonja-kaja kuin lääkepurkin jatiedonja-kaja – yhteistyön tiivistäminen osastojen kanssa, MUTTA osastofarmasia ei saa tarkoittaa vain lääkejakelua ja kaapin siivousta. Erikois-tuminen on tärkeää; esim. onkologiaan, lapsiin, hematologiaan, geriatriaan ja niin edelleen.” (kes.sair.p 18)

” Näen tulevaisuuden enemmän yhteistyönä lääkärien ja sairaanhoitajien kanssa.

Kliininen farmasia on tärkeä, farmaseutit ja proviisorit ovat suoraan neuvomassa tiettyjä potilasryhmiä lääkkeiden käytössä. On lisättävä farmasian tietämyksen käyttöä sairaalassa.” (proviisori Maire)

Puhuessaan ja kirjoittaessaan työnsä muutoksista ja tulevaisuuden visioista farmaseut-tien ja proviisorien keskeiseksi aiheeksi muodostuu kliininen farmasia ja osastofarmasia.

Puheet ja tekstit ovat täynnä aihepiiriin liittyviä termejä. Se on uutta ideologiaa.¹⁵ Yh-dysvalloissa kliinisellä farmasialla on jo suhteellisen pitkät perinteet, samoin Britan-nias-sa ja muutamisBritan-nias-sa muisBritan-nias-sa Euroopan maisBritan-nias-sa. Kliinisen farmasian lisäksi käytetään termiä farmaseuttinen hoito. Molemmat ovat yhdysvaltalaista alkuperää. Farmaseuttinen hoito nostaa keskiöön potilaan tarpeet, kanssakäymisen lisäämisen potilaiden kanssa ja yh-teistyön muun terveydenhuollon henkilökunnan kanssa. Uusi toimintatapa painottaa

15 Trice (1993, 225) määrittelee ammatillisten ideologioiden koskevan työn tekemisen tapaa ja tavoitteita sen toteuttamiseksi. Nämä ideologiat tavallisesti myös tuottavat oikeutusta sille, että suoritetulla työllä on tärkeä sosiaalinen arvo.

systemaattista farmaseuttista sitoutumista lääkehoidon ongelmien tunnistamiseen, rat-kaisemiseen ja ennalta ehkäisemiseen. (Hepler ja Strand 1990.) Farmaseuttiseen hoitoon (pharmaceutical care) kuuluu peruselementteinä potilaskeskeisyys, terveyden edistämi-nen, sairauksien ehkäisemiedistämi-nen, lääkehoidon seuranta ja vastuunotto lääkehoidon tulok-sista ja niiden saavuttamisesta. Farmaseuttisen hoidon tavoitteena on taata potilaalle paras mahdollinen elämänlaatu realistisin kustannuksin. (Anderson 2001.) Maailman Terveysjärjestön raportissa kliinisen farmasian eduiksi nähdään lääkkeen turvallinen, tehokas ja taloudellinen käyttö. Kehityksen suurimmiksi esteiksi taas luetellaan asenteet, pelot, resurssien puute ja taloudelliset näkökohdat. Raportti päätyy loppuyhteenve-dossa tulokseen, että kliinisen farmasian ja moniammatillisten hoitotiimien tärkeyttä on painotettava. Britanniassa ja Ranskassa proviisorit (pharmacist) ovatkin usein hoitotii-mien täysivaltaisia jäseniä. Ranskassa jo koulutusvaiheessa farmasian käytännön harjoit-teluun kuuluu osallistuminen moniammatillisten hoitotiimien työskentelyyn. Ongelmitta uuden roolin omaksuminen ei ole sujunut. Uudessa tilanteessa joudutaan rikkomaan eri ammattikuntien reviirirajoja. (WHO 1989.)

Osastofarmasialla tarkoitetaan vuodeosastoilla tehtävää farmaseuttista työtä. Suo-malaisessa kontekstissa osastofarmasiaksi mielletään tilanne, jossa farmaseutti tai pro-viisori työskentelee vuodeosastolla tai osastoryhmässä. Tällöin farmaseutti tai propro-viisori ei ainoastaan ole ohjeistamassa lääkehuoltoa osastolla, vaan hän myös toteuttaa lääke-hoitoa. Suomalaisessa kontekstissa osastofarmasiaa ei ole tarkemmin määritelty ja se saa erilaisia sisältöjä. Itse olen määritellyt sen laaja-alaisesti niin, että se on kokonaisvaltaista vastuunottoa osaston lääkehuollosta ja farmaseuttista vastuunottoa potilaan lääkityk-sestä. Osastofarmasia mahdollistaa käytännössä moniammatillisen työryhmän laajene-misen ja farmaseutin ja proviisorin vuorovaikutuksen potilaiden ja myös heidän omais-tensa kanssa.

Kliininen farmasia on edennyt hitaasti Suomessa ja muissa Pohjoismaissa. Se on etsinyt muotoaan, toteuttamistapojaan ja paikkaansa. Vaikka suomalaiset farmaseutit ja proviisorit eivät juuri työskentele vuodeosastoilla, heidän teksteissään ja puheissaan kliinisellä farmasialla ja osastofarmasialla on hyvin keskeinen merkitys. He tuovat esille

”farmaseuttisen katseen tarpeellisuutta osastolla” eli painottavat sitä, että heillä ”olisi potilaan hoitoa ajatellen paljon annettavaa”. Repliikit tuovat esille farmaseuttisen työn tärkeyttä, ja käyttämättömiä ja hyödyntämättömiä taitoja ja tietoja ja ne ovat hyvin vetoavia. Yhtenä perusteluna farmasian ammatillisella kentällä on korostettu, että far-maseutin työskennellessä osastolla sairaanhoitajalle jää enemmän aikaa potilaalle. Tämä retoriikka painottaa lääkkeisiin kohdistuvaa teknistä työtä. Farmaseuttien ja proviisorien teksteissä ja puheissa heijastuu myös uuden farmaseuttisen ideologian pakottavaa

paineita; on suotavaa olla vakuuttunut sen tarpeellisuudesta ja on suotavaa olla tässä kehityksessä mukana.

”Haluaisin pois tätä varastofarmasiaa. Enemmän tekisin farmaseuttisempaa työtä, johon olen koulutukseni saanut.” (al.sair.f 13) ”Pois pelkästä varastofarmasiasta

> moniammatilliseen tiimiin.” (tk.f 11) Tämän tulkinnan mukaan perinteinen työ, jos se on vain lääkejakelua, on ammatillisesti liian kapea-alaista. Farmaseutit haluavat nähdä työnsä tulevaisuudessa interaktiivisempana työnä sekä lähiammattilaisten että potilaiden kanssa. Lääkelogistiikan farmaseutit katsovat vievän liian suuren osan työajasta. Tätä työtä he haluavat siirtää ainakin ajatuksissaan jossakin määrin toiselle ammattiryhmälle, lääketyöntekijöille. Yhtenä syynä kliinisen farmasian ja osastofarmasian hitaalle kehi-tykselle voi pitää farmaseuttisen työn suuntaamista lääkelogistiikkaan. Lainsäädäntö johti Suomessa julkisen puolen lääkehuoltoa organisoitaessa keskuslääkevarastojärjes-telmään, joka painotti lääkelogistiikkaa. Tämä kehitys marginalisoi ja rajasi sairaala-farmasiaa. Ulkopuoliset saattavat vieläkin mieltää sairaala-apteekin tai lääkekeskuksen lääkevarastoksi.

Kliinisestä farmasiasta ja osastofarmasiasta on Suomen sairaalafarmasiassa kes-kusteltu jatkuvasti 1970-luvulta lähtien. Uudet kansainväliset farmasian orientaatiot ja ideologiat on omaksuttu helposti ja nopeasti suomalaisten farmaseuttien ja proviisorien retoriikkaan. Käytäntöön niiden soveltaminen on ollut hidasta. Farmaseuttinen hoito, kliininen farmasia ja osastofarmasia jäsentyvät suomalaisessa kontekstissa hierarkkisesti.

Hierarkkiset erot muodostuvat sekä erilaisista merkityssisällöistä että farmaseuttisen henkilökunnan koulutustasosta. Farmaseuttien ja proviisorien teksteissä ja puheissa ter-mit osastofarmasia ja kliininen farmasia ovat eniten esillä. Farmaseuttisen hoidon termiä ei niissä juurikaan esiinny. Farmaseuttisen työn uusi suunta määrittyy osastofarmasiak-si. Määrittelyissä sillä on matala status verrattuna kliinisen farmasiaan. Osastofarmasiaa toteuttavat farmaseutit käytännön tasolla. Proviisorit eivät ole juurikaan osallistuneet käytännössä tähän työhön, vaikka tuovatkin esille omaa rooliaan osastofarmasian taustatukena, promoottoreina ja projektien vetäjinä ja osallistuvat näin tähän työhön.

Yhdysvaltalaisessa kontekstissa kliininen farmasia on ollut proviisorien (phar-macist) professionaalinen projekti. Ammatin muuttuessa proviisorit alkoivat reprof-fesionalisoida ammattiaan kehittämällä sitä kliinisempään suuntaan. (Birenbaum 1982.) Kliininen farmasia proviisorien ammatillisena projektina yhdysvaltalaiseen tapaan toteu-tettuna ei tutkimusaineistossani näyttäydy. Asia on mielestäni isomerkityksellinen ja varsin mielenkiintoinen. Proviisoreilla on koulutuksensa perusteella paremmat valmiudet kliiniseen työhön kuin farmaseuteilla. Proviisorit ovat itse vedonneet oman ammatti-ryhmänsä pieneen kokoon – heitä ei "riitä osastoille ja he maksavat liikaa”. Kysymys on myös farmaseuttisen henkilökunnan sisäisestä työnjaosta, työn organisoinnista, asiantuntijuuden suuntaamisesta ja kiinnostuksesta kliiniseen työhön. Proviisorien

teks-teissä osastofarmasia määrittyy nykyisellään enemmän tekniseksi suorittamiseksi kuin kliiniseksi työksi. Heidän kirjoituksissaan tulee pikemminkin esille se, millaista osasto-farmasia ei saa olla. Asiaa on vaikea tulkita, mutta implisiittisesti proviisorien lausumiin sisältyy arvostelua osastofarmasian tämänhetkisiä toteuttamistapoja kohtaan. Osasto-farmasia on joka tapauksessa rakentanut uudenlaisen ja läheisen yhteistyömuodon sairaala-apteekin/lääkekeskuksen ja vuodeosaston välille. Sairaanhoitajat, joilla on koke-musta osastofarmasiatoiminnasta, tuovat sen olekoke-musta ja merkitystä esille varsin positii-visella tavalla.

”Koen itseni etuoikeutetuksi, kun osastollani työskentelee korkean ammattitaidon ja etiikan omaava farmasian ammattilainen, joka on kiinnostunut myös muusta kuin lääkkeistä → miten potilaat voivat, antaa heille ohjausta tarvittaessa, selvit-tää ja suomentaa henkilökunnalle = hoitajille uusien lääkkeiden yms. salat, on aktiivinen koulutusasioissa, ja yhdistää sairaala-apteekin saumattomasti nykyajan kasvaviin vaatimuksiin joita osastohoidossa tarvitaan yliopistosairaalan erikois-osaamisessa.” (yo.sair. sh 26)

Osastofarmasiasta tehdyn selvityksen mukaan vuodeosastoilla työskentelee vain pieni joukko farmaseutteja kokopäivätyössä. Farmaseutteja työskentelee vuodeosas-toilla myös osa-aikaisesti. Vuodeosasvuodeosas-toilla työskentelevien farmaseuttien toimenkuvat vaihtelevat melko paljon riippuen osaston luonteesta. Suurissa sairaaloissa osastofarma-seuttiset palvelut keskittyvät vaativia lääkehoitoja käyttäville osastoille kuten esi-merkiksi hematologisille osastoille, tehohoidon yksiköille ja lastentautien osastoille.

(Juurinen 2003.) Vuosien mittaan on tehty monenlaisia osastofarmasiakokeiluita, joista osa on kariutunut ja osa kehittynyt jatkuvaksi toiminnaksi. Toive osastofarmasiasta on tullut vuodeosastolta päin ja virkarakenteiden muutosten kautta toiminta on onnistuttu vakiinnuttamaan. Joskus on käyty eri osapuolten kanssa pitkiä neuvotteluja ja toteu-tettu kokeiluprojekteja, jotka ovat sitten muuntuneet vakiintuneeksi toiminnaksi. On myös olemassa epäonnistuneita kokeiluja. Uudenlaisen toiminnan aloittamiseksi on vaa-dittu taloudellista näyttöä sen kannattavuudesta ja kun asiasta ei ole ollut esittää tutki-mustietoa, toiminta on jäänyt toteutumatta. Tutkimuksen merkitystä onkin korostet-tava. Angloamerikkalaisessa kontekstissa yksi keino kliinisen farmasian edistämiseksi ja sen esille tuomiseksi on ollut tutkimus sen hyödyistä myös kustannusten kannalta.

(Jolicoeur ym. 1992, Bjornson ym. 1993.) Tällainen tutkimus on ollut osa proviisorien ammatillista strategiaa kliinisen farmasian eteenpäinviemiseksi.

Tutkimuksen (Wallenius ym. 1994) mukaan takavuosien asenteelliset esteet osas-tohenkilökunnan ja apteekkihenkilökunnan yhteistyön kehittämiselle ovat suurelta osin poistuneet. Sairaaloissa tapahtunut johtamiskulttuurin muutos ja henkilöstön kehittämi-nen ovat muokanneet maaperää uudenlaiselle ajattelulle. Uudeksi ongelmaksi on kuiten-kin noussut vaikea taloudellinen tilanne. Sairaaloiden henkilöstöresursseja ei näillä

näky-muutoksia vaikea toteuttaa. Kun julkiseen terveydenhuoltoon kohdistuu suuria karsinta-paineita, nousevat ammattiryhmien väliset raja-aidat helposti uudistusten esteeksi.

Osastofarmasia/kliininen farmasia näkyy farmaseuttien ja proviisorien teksteissä ja puheissa enemmän futuurissa kuin preesensissä. Se piirtyy ajatuksissa vetovoimaisena ja houkuttelevana ammatillisena laajentumisena. Käytännössä kuitenkin osastotyöhön on joskus vaikea saada farmaseuttia. Toimenkuva on niin uusi, että kynnys siirtyä aja-tuksen tasolta todelliseen toimintaan herättää epäröintiä. Vieraaseen sosiaaliseen ym-päristöön siirtyminen saatetaan kokea pelottavana. Myös omaa osaamista ja tiedon soveltamista joutuu miettimään ja arvioimaan. ”Osastofarmasiaan jos joutuisi, voisi tieto loppua ja tietoa pitäisi hankkia tarpeen mukaan. Joskin työ tekijäänsä opettaa.”

(yo.sair.f 12) Birenbaum ym. (1987) havaitsevat tutkimuksessaan, että kliininen farma-sia kiinnosti lähinnä hiljattainen valmistuneita proviisoreja. Nuoret proviisorit hakevat itselleen uutta tehtäväkenttää ja työjaollista paikkaa kiinnittymällä kliiniseen farmasiaan.

Birenbaum ym. näkevät tämän johtavan ammattikunnan sisäisten jakojen syvenemiseen.

Ruotsalaisten farmaseuttien (receptarie) ja apteekkareiden ajatuksissa on osasto-farmasia/kliininen farmasia keskeisellä sijalla. Vuodeosastoilla tehtävästä farmaseutti-sesta työstä teksteissä käytetään monia nimityksiä: klinikorienterad farmaci, klinik-farmaci, klinisk farmaci ja avdelningsfarmaci. Tämä kertoo uuden orientaation määrit-telyn vaikeudesta ja uudenlaisesta toiminnasta, joka hakee vielä muotoansa ja paik-kaansa. Kliininen farmasia merkitsee myös ruotsalaisille apteekkareille ja farmaseuteille (receptarie) uuden ideologian vaatimusta ja haastetta. Farmaseutit (receptarie) ja apteek-karit uskovat farmaseuttisen työn tulevaisuudessa olevan enemmän vuodeosastoilla, lä-hempänä potilasta ja vähemmän tavarankäsittelyä. Esille tulee, että ”nykyaikaistaminen on välttämätöntä, muuten katoaa sairaalafarmasia sellaisena kuin me sen tänään tulkitsemme. On välttämätöntä siirtää focus logistiikasta farmaseuttisen tiedon jakamiseen aina potilaalle asti”. (yo.sair.a 8)

Ruotsalaisten farmaseuttien (receptarie) ja apteekkareiden tulevaisuuden visiot ja toiveet ovat hyvin samansuuntaisia kuin suomalaisilla. Ajatukset ovat kliinisessä farma-siassa. Kliinisestä farmasiasta on jo jonkin verran käytännön kokemusta. Työ oli koettu tarpeelliseksi ja palkitsevaksi.

”Potilaat eivät ole kyseenalaistaneet työtäni – päinvastoin, he ovat pitäneet sitä tarpeellisena ja vaikuttaa siltä, että he haluavat tämän farmaseuttisen palvelun jatkuvan. Kyllä monet traditiot ja tavat voidaan murtaa ja työtä muuttaa, jos me apteekkarit työskentelemme käytännössä yhdessä sairaanhoidon kanssa ja tapaamme potilaita.” (kes.sair. a 1)

Kliinisessä projektissa työskentelevä apteekkari Carola sanoo, että ”palautteen saanti sekä potilailta että lähiammattilaisilta on erittäin tärkeää. Ilman sitä vahvistusta en voisi tätä kliinistä työtä jatkaa ja kehittää.” Retoriikka ei yksin riitä yleisön

luottamuksen voittamiseksi. Tarvitaan konkreettista toimintaa toiminnan vakiinnutta-miseksi ja luottamuksen saavuttavakiinnutta-miseksi.

Abbott (1988, 316) painottaa professioiden kehittymisessä, muotoutumisessa ja muuttumisessa historiallisen perspektiivin tärkeyttä. Historia ei ole yksinomaan suora-viivaista kehitystä. Kehityksen vaikuttavat monet satunnaiset ja monimutkaiset tapah-tumat. Historiallinen näkökulma tuo esille professionaalisten rakenteiden ja kulttuurin läheisen suhteen. Saadakseni historiallista näkökulmaa kliinisen farmasian kehitykseen Suomessa, olen lukenut vuosien 1977 ja 1978 Seminan (Suomen Farmasialiitto ry:n jäsenlehti) ja Suomen Apteekkarilehden (Suomen Apteekkariyhdistyksen jäsenlehti) vuosikerrat nähdäkseni kehityksen ja ajattelun suuntaviivoja. Kliininen farmasia sai edellä mainittuna ajankohtana molemmissa lehdissä hyvin palstatilaa. Seminassa siitä kir-joitettiin innostuneesti ja kansainvälistä kehitystä seurattiin mielenkiinnolla. Kirjoitukset olivat edistyspuhetta ja kliinisen farmasian perusideat tuotiin molemmissa lehdissä hy-vin esille. Periaatteessa teksteissä on nähtävissä samat elementit kuin farmaseuttien ja proviisorien nykyisissäkin puheissa ja teksteissä: argumentointi on hämmästyttävän sa-manlaista. Tätä kuvaa hyvin sairaala- ja terveyskeskusfarmasian kurssin ohjelmassa ollut paneelikeskustelu, jossa osallistujina olivat lääkäri, potilas, apteekkari, sairaala-farmaseutti, osastonhoitaja ja hallintojohtaja. Sairaala-apteekkari Köntti (1977) kirjoittaa siitä Seminassa.

”Kliinisen farmasian idea on potilaskeskeisyys, ei lääkekeskeisyys. Syyt tällaiseen toiminnan tarpeellisuuteen ovat jakelujärjestelmässä olevat heikkoudet ja farma-seuttisen henkilökunnan taitojen ja tietojen parempi hyödyntäminen. Eri ryhmien välinen kommunikointi on tärkeää hyvään potilashoitoon pyrittäessä. Lääke-informaatiokeskuksen tärkeyttä on painotettava. Apteekkien informaatiolähteet ovat nykyisellään riittämättömät. Sairaala on kompleksi organisaatio henkilö-kuntineen. Se koostuu yksilöistä, joilla on erilaiset taidot, tiedot, edellytykset, vel-vollisuudet ja vastuut. Farmaseuttien ja proviisorien olisi kuitenkin omilla taidoil-laan pystyttävä osoittamaan, että voimme avustaa lääkäreitä ja hoitohenkilö-kuntaa heidän työssään tehokkaaseen, turvalliseen ja taloudelliseen lääkehoi-toon.”

Tekstissä nostetaan esille kliinisen farmasian perussisältöjä. Se asettuu mielen-kiintoiseen valoon oman tutkimusaineistoni näkökulmasta. Potilaskeskeisyys, eri ryh-mien välinen vuorovaikutus, farmaseuttisen henkilökunnan taitojen parempi hyödyntä-minen, lääkärien ja sairaanhoitajien työn tukeminen ja tehokas lääkeinformaatiotoiminta asettavat vieläkin haasteita sairaalafarmasian ammatillisella kentällä. Vuosien 1977–1978 ammattilehtien teksteistä ilmenee, että myös epäilijöitä löytyi. Ammatillista kehitty-mistä pidettiin hitaana eikä amerikkalaistyyliseen kliiniseen farmasiaan katsottu lähi-vuosina olevan varaa eikä ehkä tarvettakaan.

Kliinisen farmasian edistämiseksi tarvittiin radikaaleja uudistajia farmasian

opetuk-yliopistossa farmasian opettajana että myös Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekkarina, oli tämä radikaali uudistaja. Turakka toi kriittisesti esille kliinisen farma-sian kehitysnäkymiä Suomessa. Esteiksi kehitykselle hän näki koulutuksen van-hanaikaisuuden, vanhentuneet määräykset, sairaaloiden farmaseuttisen henkilökunnan vähäisyyden ja yhteistyön minimaalisuuden terveydenhuollon eri ammattiryhmien välil-lä. Turakka oli solminut tiiviit suhteet eurooppalaisiin kliinisen farmasian kehittäjiin, joilta suomalainen kliininen farmasia sai paljon vaikutteita. (Turakka 1977, Junkkarinen 2004, 223–229). Turakan toimintaa on pidettävä käänteentekevänä, ja sitä voi hyvin luonnehtia suomalaisen farmasian yhdeksi murrokseksi.

Vaikka edistystä on tapahtunut, kliinisen farmasian kehitykselle on olemassa vie-läkin monia esteitä. Myös epäilijöitä löytyy edelleen, eivätkä kaikki farmaseutit tai proviisorit pidä koulutustaan riittävänä kliinisen farmasian toteuttamiseen.

”Muutospaineita on kyllä olemassa. Farmaseutin ammattikunta on mielestäni vaakalaudalla, jos sairaalafarmasiaa kehitetään muun maailman malliin. Mitään ei tapahdu oman sukupolveni aikana, mutta ehkä seuraavan …. Tai sitten ei.

Sairaalafarmasia on aika näkymätöntä tällä hetkellä. Se voi joko lisääntyä tai laajeta osastoille päin, mutta se voi yhtä hyvin kuihtua olemattomiin. Vaikea sanoa.” (yo.sair.f 19)

”Koulusta ei ole tarpeeksi. Perustutkinto ei anna riittäviä valmiuksia sairaala-apteekkityöhön. Kliininen puoli puuttuu kokonaan.” (yo.sair.p 1)

2000-luvulla sopii kysyä, miksi kliinisen farmasian kehitys on ollut hidasta? Am-mattikunnan eliitillä on keskeistä merkitystä muutosten eteenpäinviemisessä. Uusien ammatillisten mallien kehittäminen ei kuitenkaan ole yksinomaan kiinni vain aktiivisesta ryhmästä tai yksittäisestä toimijasta. On kyse koko ammattien järjestelmästä, ajattelu- ja toimintatavoista sekä ryhmien omista ammattikulttuureista. Tavoitteiden saavuttamisen kannalta ammattikulttuurilla on keskeinen merkitys varsinkin byrokraattis-professio-naalisissa organisaatioissa. Kliinisen farmasian hitaalle kehitykselle Suomessa on esitetty useita syitä. Niitä ovat muun muassa tiukka apteekkilainsäädäntö, koulutuksellisten valmiuksien puute, ammattien väliset sekä farmasian alan sisäiset ristiriidat ja julkisen sektorin talousongelmat (Hiitola 2003, 87–96). Kehitys ei ole ollut nopeaa välttämättä myöskään muissa Euroopan maissa. Hartvigin (1981) mukaan monissa Euroopan maissa oltiin pettyneitä kliinisen farmasian hitaaseen kehitykseen siinä mielessä, että kliinisiä proviisoreja oli vähän. Yhdysvalloissakin kliinisiä proviisoreja oli vain noin 20 %:ssa sairaaloista. Taloudelliset syyt, ammatilliset reviirirajat ja ennen kaikkea koulutuksel-listen valmiuksien puute olivat esteinä, sille että proviisorista olisi tullut haluttu yhteis-työkumppani potilassängyn viereen.

Farmasia ammattina on vanha instituutio ja sen muuttuminen on ehkä tästäkin syystä hidasta. Tieteen ja teknologian nopea kehitys ja sen ennakoimattomuus ja toimintaympäristön muutos saattavat johtaa siihen, ettei muutoksiin ole osattu

riittä-vässä määrin varautua. Ammatti jää ainakin joksikin aikaa oman historiansa vangiksi. On myös niin, kuten Pyykkö (2002) toteaa, että näissä uusissa tilanteissa ammattilaiset joutuvat kysymään toiminta-alueensa rajoja ja pohtimaan työnsä ydintä.

Molinsky (1999) tuo esille, että organisationaaliset muutokset eivät tapahdu tyh-jiössä. Usein ajatellaan yksilöiden olevan muutosten esteinä, mutta myös koko järjes-telmä saattaa vastustaa muutosta ja vieläpä saada muutospyrkimyksistä käyttövoimaa status quo -tilanteen ylläpitämiseksi. Paradoksaalista on, että organisationaalinen muu-tos voi vahvistaa pysyvyyttä. Molinskyn esimerkki on sairaalasta, jossa alun perin mo-niammatilliseksi (proviisorit, lääkärit, sairaanhoitajat) tarkoitetusta muutosprojektista tuli muiden ryhmän jäsenten mielestä sairaanhoitajien dominoima projekti. Tämä voi johtaa siihen, että jotkut asettuvat vastustavalle kannalle yksinomaan siksi, että toisen ryhmän ajatellaan ajavan omia etujaan, vaikka projekti sinänsä toisi hyötyä organisaa-tiolle. Yhteistyötä rakentamaan tarvitaan yhteistyötä ja luottamusta luomaan tarvitaan luottamusta. Muutosprojekti saattaa pitää yllä juuri niitä ristiriitoja, joita projektissa on tarkoitus selvittää ja ratkaista.

Birenbaum (1982) ja Holloway ym. (1986) esittävät, että farmasian ammatillisella kentällä on kliinisen farmasian kautta pyritty rakentamaan professionaalista kulttuuria, jonka kaikki proviisorit voisivat jakaa. Ammattikunta on kiinnittänyt paljon huomiota kliiniseen imagoon ja eettisiin standardeihin ja tuonut niitä esille. Tällä on pyritty hank-kimaan sekä lähiammattilaisten että potilaiden luottamusta ja kunnioitusta. Iskulauseena on ollut ”Ask your pharmacist”. Yksi sosiologisen professiotutkimuksen näkökulmista on ollut ajatus professioiden homogeenisuudesta. Professionaalisen identiteetin on aja-teltu koostuvan jaetuista kokemuksista, yhteisestä ymmärryksestä, asiantuntemuksesta ja yhteisestä tavasta käsittää ja ratkaista asioita. Tämä identiteetti on tuotettu yhteisellä koulutuksella, professionaalisella harjoittelulla, yhtenäistämällä työkäytäntöjä ja menet-telytapoja sekä yhteisellä tavalla oivaltaa, toimia ja olla vuorovaikutuksessa asiakkaiden kanssa. Myös jäsenyys ammattiyhdistyksessä luo ja pitää yllä yhteistä ja jaettua työ-kulttuuria. Uudempi tutkimus on haastanut tämän näkökulman. Vaikka ryhmillä on yh-teinen tausta, heillä on erilaiset alueet työssä. Professiot käsittävät erilaisia ryhmiä, joilla on erilaista asiantuntijuutta. Professioiden kyky puhua yhdellä äänellä on vähenemässä tai ainakin yhteisen identiteetin luominen on usein vaikeaa. (Evetts 1999.) Myös samalla alueella työskentelevillä on erilaisia intressejä työn järjestämisen tapojen ja kehityksen suuntaviivojen suhteen. Vaikka osastofarmasia/ kliininen farmasia nähdään puheen ta-solla farmaseuttisen henkilökunnan yhteisenä kehittämisalueena, sen toteuttamisen tavat ja suunta määrittyvät eri tavoin. Suomalaisessa kontekstissa mahdollisiksi kehityssuun-niksi jäsentyvät konsultoivan toimintatavan lisääminen, osastofarmaseuttisen toiminnan

ovat olleet mallina sekä Suomessa että Ruotsissa. Kontekstien erilaisuus asettaa kui-tenkin omat reunaehtonsa sille, miten kliinistä farmasiaa käytännössä toteutetaan.