Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitoa on tutkittu kasvavassa määrin 1990–luvulta alkaen, minkä vuoksi integroidun kirjallisuuskatsauksen toteuttaminen aiheesta koettiin aiheen tutkimisen kannalta parhaaksi ratkaisuksi. Kaupungistuminen ja kasvanut maahanmuutto lisäsivät 1990–
luvulla tarvetta potilaiden oikeuksien ja erityisesti eri kulttuuritaustaa edustavien potilaiden oikeuksien tutkimiselle (Guven 2010, Johnstone 2009.) Suurimmat ristiriidat eettisessä päätöksenteossa syntyvät yleensä länsimaisen lääketieteen eettisten periaatteiden ja yhteisökulttuurien asettamien velvollisuuksien välille, mikä aiheuttaa paljon ylimääräistä vaivaa ja stressiä sekä potilaille että hoitohenkilökunnalle. (Minkoff 2014, Noseworthy 2013, Narruhn 2012.)
Kulttuurin vaikutusta itsemääräämisoikeuteen ja päätöksentekoon on aiemmin tutkittu eniten maissa, joilla on taustallaan pitkä historia monikulttuurisena yhteiskuntana (Iso-Britannia, Alankomaat, Yhdysvallat, Kanada, Etelä-Afrikka, Australia ja Uusi-Seelanti). Maahanmuuttajien itsemääräämisoikeuden tutkimus on painottunut lähinnä eettisten ongelmien ratkaisemiseen ja hoidon laadun kehittämiseen vaikeasti sairaiden ja saattohoitopotilaiden kohdalla (end-of-life care), jolloin käytännön hoitotyön eettiset ongelmat ja huomion kiinnittäminen maahanmuuttajataustaisten potilaiden oikeuksiin arkipäiväisemmissä hoitotyön tilanteissa on jäänyt vähemmälle huomiolle.
Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitoa käsittelevä tutkimus keskittyi aluksi maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien ja kätilöiden kokemuksien tutkimiseen ja erilaisen kulttuuritaustan merkitykseen. 2000–luvulle tultaessa tutkimus on keskittynyt enemmän kulttuurisesti turvallisten toimintatapojen käytäntöön jalkauttamiseen, toimivan vuorovaikutuksen merkitykseen ja siihen, miten hoitotyössä kyetään paremmin vastaamaan eri kulttuuritaustaa edustavan synnyttäjän tarpeisiin.
Tässä kirjalisuuskatsauksessa suurimmassa osassa tutkimuksista kohderyhmänä olivat Afrikasta ja Kauko–Idästä tulleet synnyttäjät ja suurin osa kirjallisuuskatsaukseen valikoiduista tutkimuksista käsitteli itsemääräämisoikeuden toteutumiseen liittyviä ongelmia jonkin tietyn kulttuuri- tai vähemmistöryhmän keskuudessa (Minkoff 2014, Boerleider 2013, Noseworthy 2013, Narruhn 2012, Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011, Guven 2010, Williamsson 2010, Chater 2008, Meddings 2008, Cheung 2007, Narrigan 2005, Raisler 2005, Cioffi 2004, Doyle 2002). Kulttuurierojen välistä vertailua kahden eri ryhmän välillä oli tehty vain Cheungin (2002) tutkimuksessa, jossa verrattiin
skotlantilaisten ja kiinalaisten synnyttäjien kokemuksia itsemääräämisoikeuden toteutumisesta tai Manderin (2007) tutkimuksessa, jossa verrattiin toisiinsa Suomen ja Uuden–Seelannin äitiyshuoltojärjestelmän tapaa luoda luottamuksellinen suhde asiakkaisiin.
Tutkimukset antoivat keskenään hyvin samankaltaisia tuloksia, joiden perusteella voidaan todeta, että maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa kohdataan eri puolilla maailmaa hyvin samankaltaisia ongelmia. Kirjallisuuskatsauksen tulokset ovat myös hyvin samansuuntaisia maahanmuuttajien itsemääräämisoikeutta käsittelevien tutkimusten tulosten kanssa. Pahimpina esteinä sekä maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien että potilaiden itsemääräämisoikeuden toteutumiselle voidaan pitää yhteisen kielen puutetta, kulttuurista johtuvia kommunikaatiovaikeuksia, ongelmia ja ristiriitoja länsimaisen ja yhteisöllisen päätöksenteon välillä sekä hoitohenkilökunnan kyvyttömyyttä toteuttaa kulttuurisesti sensitiivistä hoitotyötä.
Maahanmuuttajuus asettaa synnyttäjät itsemääräämisoikeuden suhteen moninkertaisesti haavoittuvaan asemaan: Ensinnäkin maahanmuuttajuus asettaa synnyttäjät alttiiksi uudelle stressaavalle tilanteelle, jossa heidän on sopeuduttava uuden kulttuurin normeihin ja opiskeltava uusi kieli. Varsinkin yhteisökulttuureista kotoisin olevat maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät ja heikommin koulutetut synnyttäjät ovat riippuvaisempia perheeltään saamasta tuesta ja he ovat myös päätöksenteon suhteen erilaisessa ja usein vastavoimaantuneessa asemassa suhteessa perheenjäseniinsä. Kaikkein haavoittuvin ryhmä ovat turvapaikanhakijat, jotka ovat lisäksi kaikkein alttiimpia kokemaan seksuaalista väkivaltaa ja pakottamista. Tämän lisäksi maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät ovat alttiimpia kokemaan vallankäyttöä myös kätilöiden taholta, jos kätilöillä ei ole riittävää kykyä, mahdollisuuksia tai voimavaroja ottaa huomioon maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien tarpeita.
Maahanmuuttajuus asettaa synnyttäjät helposti asemaan, jossa he luovuttavat päätöksenteon herkemmin terveydenhuollon ammattilaisille tai sukulaisilleen tai heille ei tarjota yhteisen kielen puuttumisen takia yhtä paljon vaihtoehtoja kuin kantaväestöön kuuluville synnyttäjille. Tämä saattaa johtua tietämättömyydestä tai kokemattomuudesta ottaa vastuuta omaa elämää koskevista päätöksistä. Myös ammattimaisten palveluiden saatavuus vaikutti synnyttäjien suhtautumiseen niitä kohtaan. Eniten ristiriitoja syntyi luonnonmukaisten ja uusinta teknologiaa edustavien menetelmien valinnassa. Alkuperäiskansat ja maahanmuuttajat toisaalta vierastivat länsimaista teknologiaa ja toisaalta toivoivat turvallista synnytystä. Sekä länsimaiset että alkuperäiskansaan kuuluvat väestöt toivoivat kuitenkin mahdollisimman luonnollista synnytystä, jossa käytetään apuna heidän kulttuurilleen ominaisia tapoja. Maahanmuuttaja- ja alkuperäisväestöön kuuluvat synnyttäjät jättivät
palveluita helposti käyttämättä, jos ne eivät vastanneet heidän tarpeisiinsa, mikä saattaa puolestaan heikentää heidän mahdollisuuttaan ylläpitää terveyttä.
Korkeammin koulutetut ja samankaltaisesta kulttuurista saapuneet maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät sopeutuvat yleensä paremmin uuteen kulttuuriin ja pystyvät helpommin omaksumaan uuden roolin omasta hoidosta vastuuta ottavana yksilönä. Tulosten mukaan kauemmin maassa asuneet ja korkeammin koulutetut maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät ovat paremmassa asemassa omien oikeuksien toteutumisen suhteen, sillä heillä on yleensä parempi kielitaito ja tietämys synnytykseen liittyvistä asioista ja sitä myötä myös parempi kyky kyseenalaistaa sekä oman kulttuurin että kätilöiden toimintatapoja, mikä on myös tehnyt heistä itsenäisempiä.Korkeammin koulutetut maahanmuuttataustaiset synnyttäjät ja toisen polven maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät osaavat myös etsiä paremmin tietoa internetistä päätöksenteon tueksi. Yhteisen kielen puutteen ohella omien velvollisuuksien ymmärtäminen voi maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien kohdalla olla joskus hankalampaa riippuen lähtökulttuurista, kieliongelmista ja kotoutumisen asteesta. Synnytyksessä päätökset joudutaan yleensä tekemään nopeassa tahdissa ja synnyttäjän kokemat hallinnan tunteet saattavat vaihdella synnytyksen aikana, mistä syystä monet kantaväestöönkin kuuluvat synnyttäjät kokevat, ettei heidän tarpeisiinsa ja toiveisiinsa pystytty vastaamaan riittävästi synnytyksen aikana. Toisaalta myös lisääntynyt valinnanvapaus voi johtaa tilanteeseen, jossa synnyttäjät kokevat päätöksenteon vaikeana ja stressaavana.
Suhteellisten mallien on todettu soveltuvan hyvin haavoittuvassa asemassa elävien potilaiden hoitamiseen jo aiemmin, mutta tämän kirjallisuuskatsauksen mukaan suhteelliset, relativistiset ja feministiset mallit soveltuvat luonteensa perusteella erityisen hyvin juuri eri kulttuuritaustaa edustavan synnyttäjän hoitamiseen, sillä ne ottavat perinteisiä länsimaisia malleja paremmin huomioon tilanteiden moniulotteisuuden, mikä on erityisen tärkeää juuri synnytyksen aikaisessa päätöksenteossa. Vaikka suhteellisten mallien kuuluisi tarjota synnyttäjille enemmän vaihtoehtoja ja tukea päätöksentekoon, saattaa tilanne todellisuudessa olla todella vaativa henkilölle, jolla ei ole taustallaan samanlaista tietoa tai kokemusta tehdä omaan ja muiden elämään vaikuttavia päätöksiä.
Tuloksista kävi ilmi, että synnytykseen liittyvä päätöksenteko on vaativaa kantaväestönkin edustajille, eivätkä kantaväestönkään edustajat saa yleensä tukea kätilöiden suosituksista poikkeaville päätöksille.
Kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella toimiva vuorovaikutus kätilön ja synnyttäjän välillä on kaikkein tärkein edellytys maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän itsemääräämisoikeuden toteutumiselle. Kirjallisuuskatsauksesta tulivat aiempia tutkimustuloksia paremmin esille toimivan
vuorovaikutuksen ja yhteisen kielen merkitys positiivisen synnytyskokemuksen aikaansaamisessa sekä luottamuksellisen ilmapiirin luomisessa, joilla kummallakin oli selkeä yhteys sekä synnyttäjän että sikiön oikeuksien toteutumiseen ja potilasturvallisuuden toteutumiseen. Lisäksi kirjallisuuskatsauksessa korostui myös kätilön rooli haavoittuvassa asemassa elävän synnyttäjän itsemääräämisoikeuden puolustajana ja voimaannuttajana sekä synnytykseen liittyvän päätöksenteon asiantuntijana. Tästä syystä kätilöt ovat merkittävässä asemassa maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän oikeuksien edistämistyössä ja aseman vahvistajina, mutta myös maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän perheen hyvinvoinnin edistäjinä. Toisaalta tuloksista kävi ilmi, että sekä kätilö että synnyttäjä kokivat olevansa terveydenhuolto-organisaation suhteen vastavoimaantuneessa asemassa, ja kätilöt pystyivät tukemaan maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän itsemääräämisoikeutta sitä paremmin, mitä enemmän hänelle annetaan autonomiaa toteuttaa omaa työtään organisaation puolesta.
Aiempaan tutkimukseen verrattuna tästä kirjallisuuskatsauksesta kävi ilmi myös kätilöiden käyttämä valta maahanmuuttajataustaisia synnyttäjiä kohtaan. Kätilöillä on hoitotyössä valta päättää mitä vaihtoehtoja he synnyttäjille tarjoavat, mikä myös antaa heille suuremman mahdollisuuden käyttää työssään manipulointia tai muita synnyttäjän itsemääräämisoikeuden rajoittamisen muotoja.
Kirjallisuuskatsauksesta nousi aiemmista tuloksista poiketen esille myös tilanteita, joissa synnyttäjät olivat kokeneet kätilöiden taholta syrjintää tai jopa väkivaltaa, kun aiemmista tutkimuksista nousivat esille lähinnä tilanteet, joissa perheenjäsenet olivat eri mieltä tarjotuista hoitovaihtoehdoista. Toisaalta perheeltään tukea saavat synnyttäjät saivat valita vapaammin eri vaihtoehtojen väliltä ja kaikkein heikoimmassa asemassa päätöksenteon suhteen olivat synnyttäjät, jotka oireilivat psyykkisesti eivätkä saaneet perheeltään minkäänlaista tukea.
Kirjallisuuskatsauksen tulokset tukevat vahvasti mielipiteitä, joiden mukaan maahanmuuttajataustaisia synnyttäjiä ei voida hoitaa ottamatta huomioon taustakulttuuria vastoin Gillonin mallia, jonka mukaan kaikkia tulisi kohdella samalla tavalla. Itsemääräämisoikeuden toteutumisen lisäksi taustakulttuurin huomioiminen parantaa hoidon laatua ja potilasturvallisuutta.
Kulttuuritaustan huomioiminen edesauttaa myös luottamuksen rakentamista, mikä on edellytys itsemääräämisoikeuden toteutumiselle. Luottamuksellisessa hoitosuhteessa sekä synnyttäjät että kätilöt pystyvät paremmin tuomaan esille intuitiivisesti kokemiaan asioita, mikä helpottaa vuorovaikutusta. Tämän vuoksi keskustelulle ja kuulluksi tulemiselle olisi hyvä varata riittävästi aikaa ja arkojenkin aiheiden puheeksi ottamista suositeltiin itsemääräämisoikeuden toteutumisen ja potilasturvallisuuden vuoksi. Keskustelu lisäsi myös maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien luottamusta terveydenhuoltojärjestelmää kohtaan. Sitoutuminen ja luottamus julkiseen
terveydenhuoltoon auttavat paremman tiedonsaannin lisäksi muuttamaan asenteita myös joitain haitallisina pidettyjä kulttuurisia perinteitä, kuten esimerkiksi naisten ympärileikkauksia kohtaan.
Keskustelu helpotti myös hoitohenkilökunnan työtä, sillä se vähensi heidän kokemaansa eettisten ongelmien ristiriitaisuutta ja sen aiheuttamaa stressiä.
Maahanmuuttajataustaisten potilaiden hoitaminen vaatii terveydenhuollon henkilökunnalta kykyä tunnistaa sekä oman kulttuuriin että maahanmuuttajataustaisten potilaiden kulttuuriin liittyviä erityispiirteitä sekä kykyä ottaa kulttuuritausta puheeksi asiakkaita loukkaamatta. Lisäksi maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitaminen vaatii kätilöiltä myös kantaväestöä edustavia synnyttäjiä enemmän kekseliäisyyttä, minkä vuoksi kultturiset arvot olisi hyvä ottaa huomioon koko organisaation arvomaailmassa. Huonoimmat kokemukset löytyivät tutkimuksista, joissa kulttuurisesti turvallisiin menetelmiin tai hyvään johtamiseen ei ollut kiinnitetty tarpeeksi huomiota.
Kätilöiden tulisi myös saada esimiehiltään ja työkavereiltaan riittävää tukea toimia työssään mahdollisimman itsenäisesti, minkä vuoksi eettisten ja hyvien johtamiskäytäntöjen merkitys korostuu erityisesti maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa.
Tutkimusten tulokset ovat siirrettävissä suomalaiseen terveydenhuoltoon, sillä käytännön esimerkkien mukaan suomalaisessa äitiyshuollossa kohdataan hyvin samankaltaisia ongelmia kuin kansainvälisissä tutkimuksissa. Suomalaisessa äitiyshuollossa pitäisi kuitenkin kiinnittää huomiota erityisesti hoidon jatkuvuuden toteutumiseen, sillä Suomessa yksi kätilö ei vastaa koko raskauden ja synnytyksen aikaisesta hoidosta, vaan synnytysosastolla on usein vastassa synnyttäjälle ennestään tuntematon henkilö, joka saattaa vielä vaihtua kesken synnytyksen. Yhteisen kielen puuttumisen lisäksi tämä saattaa hankaloittaa synnyttäjän ja kätilön välistä kommunikaatiota entisestään ja heikentää myös synnyttäjän oikeutta valita häntä hoitava henkilö. Suomessa ei myöskään ole juurikaan mahdollisuutta valita synnytyspaikkaa julkisen ja yksityisen sektorin välillä, mikä saattaa estää sen, ettei maahanmuuttajataustaisilla tai alkuperäisväestöön kuuluvilla synnyttäjillä ole mahdollisuutta valita kätilöä, joka olisi erikoistunut hoitamaan juuri heidän kulttuuritaustaansa edustavia synnyttäjiä.
Tulosten perusteella maahanmuuttajataustaiset ja alkuperäisväestöön kuuluvat synnyttäjät hyötyvät heille suunnatuista tukipalveluista ja tulkkien käytöstä. Tiedon jakaminen suomalaisesta terveydenhuollosta ja synnytyksen aikaisista hoitovaihtoehdoista olisi hyvä aloittaa hyvissä ajoin ennen synnytystä ja uuden terveydenhuoltolain mukaan synnyttäjillä on oikeus saada tieto omalla äidinkielellään. Koska perheen tuella ja mielipiteillä on yleensä kantaväestöä suurempi vaikutus maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien päätöksentekoon, perheenjäsenten huomioiminen heti
alkuvaiheessa helpottaisi myös perheen ja kätilön välistä vuorovaikutusta ja synnyttäjän itsemääräämisoikeuden toteutumista synnytyksen aikana, sillä esimerkiksi naisten oikeuksien toteutumisen suhteen on kehitysmaissa saatu aikaan hyviä tuloksia opettamalla niitä miehille.
Toisaalta maahanmuuttajataustaiset perheet voivat olla lisääntyneen tuen ja tiedonsaannin tarpeessa, jos he eivät ole aiemmin tottuneet tekemään itse omaan tai perheenjäsenen elämään vaikuttavia päätöksiä.
Tiedon jakaminen ja kommunikaation helpottaminen edesauttavat positiivisen synnytyskokemuksen luomista ja parantavat maahanmuuttajataustaisten tai alkuperäisväestöön kuuluvien synnyttäjien luottamusta suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää ja julkisia palveluita kohtaan. Luottamus julkisia palveluita kohtaan helpottaa maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien kynnystä hakeutua ajoissa esimerkiksi terveyspalveluiden piiriin, mikä ennalta ehkäisee monia ongelmia ja auttaa maahanmuuttajataustaisia äitejä ja heidän perhettään voimaantumaan ja kotoutumaan paremmin suomalaiseen yhteiskuntaan sekä ottamaan jatkossa itse paremmin selvää asioista.
Jaettuja ja suhteellisia malleja voidaan myös soveltaa muiden haavoittuvien ryhmien kuten kehitysvammaisten tai mielenterveysongelmista kärsivien synnyttäjien hoidossa. Kulttuurisesti turvallisten toimintatapojen jalkauttaminen terveydenhuoltoon saattaa parantaa myös muiden synnyttäjien tai haavoittuvien potilasryhmien hoidon laatua, eikä maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien yksilöllinen ja kulttuuritaustan huomioiva perhelähtöinen hoitotyö ole ristiriidassa länsimaisen terveydenhuollon perhelähtöisen hoitotyön, yksilön hyvän tai parhaan mahdollisen hoidon toteuttamisen periaatteiden kanssa.
Tällä hetkellä lisää tietoa kaivataan erityisesti toisen polven maahanmuuttajien kokemuksista.
Vuorovaikutus kulttuurisessa kontekstissa on myös terveydenhuollossa vielä hyvin vähän tutkittu aihe, ja maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän ja kätilön välisestä vuorovaikutuksesta olisi tärkeää saada lisää tietoa erityisesti siksi, että vuorovaikutusongelmat koettiin tulosten perusteella kaikkein merkittävimmäksi ongelmaksi itsemääräämisoikeuden ja hoidon laadun suhteen. Lisää tietoa kätilöiden päätöksenteon ja maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien voimaannuttamisen tueksi tarvitaan myös itsemääräämisoikeuden toteutumisesta maahanmuuttajien hoitotyön arkipäiväisemmissä kysymyksissä, sillä maahanmuuttajataustaisten potilaiden itsemääräämisoikeuden tutkimus on aiemmin keskittynyt lähinnä ”elämän ja kuoleman”
kysymyksiin. Myös perheenjäsenten kokemuksista ja suhtautumisesta olisi hyvä saada jatkossa lisää tietoa.
6.2 Tutkimuksen eettisyyden ja luotettavuuden pohdintaa
6.2.1 Tutkimuksen eettisyys
Larkinin (2009) mukaan raskaus ja synnytys ovat naisen elämään vahvasti vaikuttavia henkilökohtaisia ja moniulotteisia kokemuksia. Luottamuksellisen hoitosuhteen muodostaminen on myös yksi tärkeimpiä kätilön ja synnyttäjän välisen suhteeseen ja sen toimivuuteen vaikuttavia tekijöitä (Noseworthy 2013, Jefford 2010, Mander 2007), ja sen vuoksi tutkimuksen aihe on eettisesti arkaluontoinen ja tutkimuksen tarkoitusta on tämän vuoksi hyvä perustella. Tärkein tutkimuseettinen periaate on välttää hyväksikäyttöä ja suojella tutkimukseen osallistuvien intimiteettisuojaa. Tutkimukseen osallistuvilta on aina kysyttävä lupa tutkimukseen osallistumiselle ja heidän tulee olla tietoisia siitä aiheutuneista mahdollisista seurauksista. Tutkimusten tulosten on myös oltava yleistettävissä. Tutkimuksen toteuttamisessa on lisäksi hyvä ottaa huomioon kohderyhmän erityispiirteet ja niiden mahdollinen vaikutus tutkimuksen tulokseen. Vieraita kulttuureita tutkittaessa on perustutkimusta hyvä olla saatavilla tutkimusaiheesta ensin omassa kulttuurissa toteutettuna. (Wood 2011, Emanuel 2008.)
Tutkimuksen tavoitteena on muodostaa uutta tietoa, jonka pohjalta käytännön hoitotyötä voidaan kehittää ja tutkimusta pitäisi aina tehdä yhteistyössä ja yhteisymmärryksessä tutkittavan kohderyhmän kanssa. Tutkijan omat mielipiteet eivät saa vaikuttaa tutkittaviin tai tutkimuksen tuloksiin ja osallistujien on pystyttävä tarkistamaan heiltä peräisin olevia tietoja ja korjaamaan niitä tarvittaessa. Tutkimuksen teosta pitäisi myös aina seurata selkeää hyötyä kohderyhmälle ja tutkimuksen tulosten pitää olla siirrettävissä käytäntöön. (Emanuel 2008.)
Koska aiheesta oli saatavilla vain vähän tutkimustietoa ja haastattelujen kautta kerätyn tiedon kerääminen aiheesta oli haastavaa, kerättiin aineisto jo valmiiksi saatavilla olevasta tiedosta, jolloin tutkielman tekemiseen ei tarvinnut kysyä erikseen lupaa tutkimuseettiseltä toimikunnalta. Vaikka aihe on arkaluontoinen, on sen tutkimiselle tarvetta, sillä maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät ovat tutkimustiedon perusteella moninkertaisesti haavoittuvassa asemassa. Maahanmuuttajuus asettaa heidät uuteen stressaavaan tilanteeseen ja heikon kielitaidon tai koulutuksen puutteen vuoksi väärinymmärrysten vaara hoitosuhteessa ja sitä myötä alttius hoitovirheille on kantaväestöä suurempi. Maahanmuuttajilla saattaa myös olla taustallaan traumaattisia kokemuksia ja uuteen kotimaahan tullessaan he ovat saattaneet menettää perheensä sosiaalisen tuen.
Itsemääräämisoikeuden huomioimatta jättäminen saattaa vaikuttaa kauaskantoisesti negatiivisella tavalla äidin identiteettiin sekä äidin ja lapsen väliseen suhteeseen. Kulttuurisesti turvallisten
mallien käytäntöön jalkauttamisessa on myös todettu puutteita, minkä vuoksi aiheesta tehty tutkimus on tarpeellista ja hyödynnettävissä käytännön työssä.
Tutkimuksen tarkoitus täyttyi siinä mielessä, että kirjallisuuskatsauksesta kävi ilmi, että maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien itsemääräämisoikeuden toteutumisessa on todettu puutteita ja ongelmia, eivätkä maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien oikeudet toteudu kansainvälisellä tasolla tarkasteltuna yhtä hyvin kuin kantaväestöön kuuluvien synnyttäjien. Kulttuurisessa hoitotyössä eniten ongelmia ja ristiriitoja syntyy juuri eettisessä päätöksenteossa ja varsinkin yhteisökulttuureista kotoisin olevat maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät suhtautuvat päätöksentekoon eri näkökulmasta, jolloin perinteiset länsimaiset päätöksentekomallit eivät riitä turvaamaan heidän itsemääräämisoikeutensa toteutumista (Minkoff 2014, Narruhn 2012, Leever 2011). Koska maahanmuuttajuus asettaa synnyttäjät moninkertaisesti haavoittuvaan asemaan, tarve erityiselle tuelle ja haavoittuvassa asemassa elävän synnyttäjän tarpeiden huomioimiselle kätilötyössä on tunnistettavissa ja palveluita tulisi kehittää vastaamaan paremmin maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien tarpeita. Maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät hyötyvät tutkimuksen tuloksista, sillä tulosten avulla on mahdollista huomioida suomalaisessa terveydenhuollossa esiintyviä puutteita, verrata niitä kansainvälisellä tasolla ja kehittää toimintaa tulosten pohjalta.
Kirjallisuuskatsauksen kohderyhmäksi valittiin synnyttäjät, sillä ilmiöstä saatavan tiedon yleistettävyyden ja siirrettävyyden kannalta synnyttäjät ovat tutkittavan ilmiön kannalta sopiva ja kattava kohderyhmä, sillä synnytystä pidetään sen aiheuttamasta kivusta huolimatta eri kulttuureissa naisen elämään kuuluvana luonnollisena ja positiivisena tapahtumana (Larkin 2009). Tämä mahdollistaa sen, että itsemääräämisoikeuden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden vallankäyttöä on helpompi tarkastella ilman, että näihin vaikuttavat jonkun tietyn potilasryhmän tai sairauden aiheuttamat piirteet. Kirjallisuuskatsaus oli tutkimusmenetelmänä perusteltu siitäkin syystä, että aihe on eettisesti arka ja siitä on olemassa vain vähän tutkittua tietoa viimeisen kahdenkymmenen vuoden ajalta, jolloin tiedon kerääminen yhteen ja tiedon ristiriitaisuuksien ja puutteiden arviointi on tarpeellista. Katsauksesta kävi myös ilmi, että aiheesta on tehty hyvin vähän korkealaatuista tutkimusta, joten jatkotutkimukselle on selkeästi tarvetta.
Tutkimuksen aihe on perusteltavissa myös poliittisilla linjauksilla, sillä SOTE–uudistuksen tavoitteena on parantaa haavoittuvassa asemassa elävien itsemääräämisoikeutta, valinnan vapautta ja palveluiden saatavuutta. Vuonna 2010 voimaan tulleen terveydenhuoltolain mukaan jokaisen tulisi myös saada palvelua äidinkielellään, minkä vuoksi tulkkien käyttö on perusteltavissa.
Kirjallisuuskatsauksen tulokset ovat linjassa myös viime vuonna päättyneiden KASTE 2012–2015-ohjelman ja Valtion kotouttamis2012–2015-ohjelman 2012–2015 tavoitteiden kanssa, jotka pyrkivät edistämään riskiryhmien, kuten maahanmuuttajien ja lapsiperheiden terveyttä, hyvinvointia ja osallisuutta suomalaisessa yhteiskunnassa muun muassa helpottamalla hoitoon pääsyä ja parantamalla hoidon laatua (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012, Työ- ja elinkeinoministeriö 2012).
Maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän itsemääräämisoikeuden huomioiminen, parempi tiedonsaanti omista oikeuksista ja mahdollisuudesta päättää omaa terveyttä koskevista asioista ja vaikuttaa niihin edesauttaa maahanmuuttajataustaisten naisten sekä heidän perheidensä hakeutumista terveyspalveluiden piiriin ajoissa. Positiiviset kokemukset suomalaisesta terveydenhuollosta motivoivat maahanmuuttajia myös kotoutumaan paremmin suomalaiseen yhteiskuntaan.
6.2.2 Tutkimuksen luotettavuus
Hollowayn (2013) mukaan tutkimuksen luotettavuuden arvioinnissa on otettava huomioon, kuinka hyvin tutkimuksessa vastataan tutkimuskysymyksiin ja kuinka merkittävää tieto on tutkimuksen kohderyhmälle. Tutkimuksen luotettavuuden arviointia voidaan lähestyä monella eri tavalla: Jotkut tutkijat ovat sitä mieltä, että sekä laadullisessa että määrällisessä tutkimuksessa pitäisi käyttää samoja metodeja ja toisten mielestä jokaisessa eri menetelmin tehdyssä tutkimuksessa pitäisi käyttää juuri kyseistä tutkimusmetodia varten kehitettyjä arviointimenetelmiä (Holloway 2013).
Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena on kerätä yhteen tietoa jo olemassa olevasta tutkimustiedosta kirjallisuuskatsauksen kysymyksenasettelun ja kirjallisuuskatsaukselle asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Kirjallisuuskatsauksen luotettavuuden arvioinnissa tärkeimmiksi seikoiksi nousevat katsaukseen valikoitujen tutkimusten metodologinen korkealaatuisuus, aiheen kattavuus ja aiheen rajaus sekä valikoitujen artikkeleiden sisäänottokriteerien tarkka kuvaus. (Johansson 2007.)
Ollakseen systemaattinen kirjallisuuskatsaukseen valikoitujen artikkelien täytyy olla käynyt läpi vertaisarviointi ja valikoitujen tutkimusten täytyy täyttää vaadittavat kriteerit. Tämä kirjallisuuskatsaus ei täyttänyt systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tavoitteita, sillä luotettavan ja ajankohtaisen tiedon löytäminen aiheesta oli vaikeaa. Katsaukseen valikoitui sen sijaan hyvin eri menetelmillä toteutettuja tutkimuksia, minkä vuoksi tutkielma toteutettiin integroituna katsauksena.
(Holloway 2013, Johansson 2007.) Koska aihetta on tutkittu vasta 1990–luvulta lähtien, päädyttiin katsaukseen ottamaan tästä syystä mukaan myös vanhempia tutkimuksia, jolloin oli mahdollista tarkastella, miten maahanmuuttajien hoitoa käsittelevä tieto on kehittynyt sinä aikana, kun aiheesta on tehty tutkimusta.
Laadullisen tutkimuksen laadunarvioinnin kriteereinä pidetään tutkimuksen validiteetin ja reliabiliteetin ohella tulosten uskottavuutta, luotettavuutta ja siirrettävyyttä. Uskottavuudella viitataan siihen, miten hyvin tutkimuksessa vastataan tutkimuskysymyksiin ja miten hyvin aineisto ja menetelmät soveltuvat tutkittavan ilmiön kuvaamiseen. Sisällönanalyysissä uskottavuudella tarkoitetaan muun muassa sitä, että käsitteitä ei ole muodostettu liian laajasta aineistosta, jolloin ne voivat saada helposti useampia merkityksiä. Tutkimuksen uskottavuuden parantamiseksi voidaan myös kysyä mielipiteitä toisilta tutkijoilta. Siirrettävyydellä tarkoitetaan sitä, kuinka helposti tutkimuksen tulokset ovat sovellettavissa erilaisiin tilanteisiin tai ympäristöihin. Koska siirrettävyyden arviointi jää lopulta lukijan tehtäväksi, on tutkijan tästä syystä tärkeää aukikirjoittaa, millaisessa kulttuurisessa kontekstissa ilmiötä on tutkittu ja keitä ovat tutkimuksen osallistujat.
Tulosten esittäminen ja keskustelu tuloksista muiden asiantuntijoiden kanssa helpottaa siirrettävyyden arviointia. (Graneheim & Lundman 2004.)
Toisaalta tutkimuksen luotettavuuteen vaikuttaa myös se, kuinka laajasti ilmiötä koskevaan tietoon on perehdytty. Vaikka tutkimusprotokollan tiukka noudattaminen onkin tärkeää, saattavat liian tiukat kriteerit sulkea pois aiheen kannalta oleellista tietoa ja ne saattavat estää luovuuden käytön tutkimuksen teossa. Toistettavuuden ja korkeiden laatukriteerien lisäksi tutkijan on hyvä ottaa huomioon omille näkemyksille vastakkaiset mielipiteet ja sisällyttää ne tutkimukseen. (Holloway 2013.)
Katsaukseen valikoidut tutkimukset valittiin hyvin laajasta otannasta, minkä vuoksi taustatyötä ilmiön kartoittamiksi tehtiin paljon. Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien itsemääräämisoikeuden toteutumisesta ei löytynyt kuin yksi aihetta suoraan käsittelevä tutkimus (Cheung 2002), ja tästä syystä vastaukset tutkimuskysymyksiin etsittiin eri menetelmillä toteutetuista tutkimuksista, jotka käsittelivät eettistä päätöksentekoa, hoidon laatua tai kulttuurista hoitotyötä. Osa tutkimuksista (Cioffi 2004, Cheung 2002, Doyle 2002) olivat jo melko vanhoja, mutta ne valikoituivat katsaukseen sen takia, että Cioffin (2004) tutkimus antoi tietoa kätilöiden suhtautumisesta eri kulttuuritaustaa edustavaan synnyttäjään, Cheungin (2002) tutkimus oli ainoa maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien itsemääräämisoikeutta käsittelevä tutkimus ja Doylen (2002) tutkimus antoi puolestaan merkittävää tietoa maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien lääkkeiden käytöstä ja heidän asenteistaan länsimaista terveydenhuoltojärjestelmää kohtaan. Vaikka sisäänottokriteerit olivat löyhiä, ne pyrittiin aukikirjoittamaan mahdollisimman hyvin.
Luotettavuudella tarkoitetaan myös tutkimusaineiston analyysin tarkkaa kuvaamista ja prosessin eri
Luotettavuudella tarkoitetaan myös tutkimusaineiston analyysin tarkkaa kuvaamista ja prosessin eri