Kirjallisuuskatsaukseen valikoidut tutkimukset kerättiin taulukkoon (liite 1), johon kirjattiin tutkimuksen tekijät, julkaisuvuosi ja maa, tutkimuksen tarkoitus, aineisto ja tutkimusmenetelmät, keskeiset tulokset ja pisteet tutkimuksen laadusta. Tutkimusten laatua arvioitiin Turjamaan, Hartikaisen ja Pietilän kehittämällä arviointimittarilla, jota on muokattu Yorkin yliopiston ohjeistusten (2009), Johanssonin (2007) ja Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin (2004)-julkaisuiden pohjalta. (Turjamaa 2011).
Sisällönanalyysin avulla on mahdollista analysoida dokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti.
Aineisto analysoitiin laadullisen sisällönanalyysin keinoilla, sillä aiheesta oli saatavilla kohtalaisen vähän luotettavaa ja systemaattista tietoa ja aineisto oli aiheeltaan laaja ja moniulotteinen.
Sisällönanalyysiä varten tutkijan on kyettävä pelkistämään aineisto ja muodostamaan siitä abstrahoimalla tutkittavaa ilmiötä luotettavasti kuvaavia kategorioita. Sisällönanalyysi soveltuu hyvin strukturoitumattoman laadullisen aineiston analysointimenetelmäksi, sillä sen avulla on mahdollista selkeyttää aineistoa ja luoda uusia käsitteitä, mutta sen käyttö voi olla joskus myös haasteellista. Esimerkiksi systemaattisten kirjallisuuskatsausten analysoinnissa voi olla haastavaa
muodostaa uusia käsitteitä, jolloin voi olla mielekkäämpää puhua kuvailevasta synteesistä. (Kyngäs 2011, Graneheim & Lundman 2004.)
Kirjallisuuskatsaukseen valikoidut tutkimukset luettiin läpi useaan kertaan ja aineisto koodattiin tutkimuskysymysten perusteella. Pelkistetystä aineistosta etsittiin yhtäläisyyksiä, joista muodostettiin ensin kahdeksan alakategoriaa (päätöksenteko maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa, medikalisoitu synnytys, kätilön ja maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän välinen vuorovaikutus, kieleen ja kommunikaatioon liittyvät haasteet, maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien koulutus ja toimeentulo, maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien kokema syrjintä, perheen tuen merkitys ja kulttuurisesti turvalliset toimintatavat maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa). Alakategorioista päätöksenteko maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa ja medikalisoitu synnytys yhdistettiin vielä yhteiseksi yläkategoriaksi
”itsemääräämisoikeuden toteutuminen maahanmuuttajien synnytyksessä ja alakategorioista kieleen ja kommunikaatioon liittyvät haasteet, maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien koulutus ja toimeentulo, maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien kokema syrjintä, perheen tuen merkitys yhdistettiin yläkagoriaksi ”maahanmuuttajien synnytyksiin liittyviä erityispiirteitä”.
5 TULOKSET
5.1 Itsemääräämisoikeuden toteutuminen maahanmuuttajien synnytyksessä
5.1.1 Päätöksenteko maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa
Cheungin (2002) ja Noseworthyn (2013) mukaan synnytykseen liittyvä päätöksenteko on sosiaalisesti ja kulttuurisesti neuvoteltavissa olevaa toimintaa. Kulttuuritaustan huomioiminen tai huomioimatta jättäminen vaikuttaa maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien odotuksiin, kokemuksiin ja synnytyksen aikana tehtyihin valintoihin ja päätöksiin (Cheung 2002).
Kulttuuritaustan vaikutusta ei voi Minkoffin (2014), Narruhnin (2012) ja Meddingsin (2008) mukaan jättää hoitotyössä huomioimatta, sillä esimerkiksi hiljaisuudella saattaa olla eri kulttuureissa erilaisia merkityksiä (Tebid 2011). Meddingsin (2008) mukaan kulttuuritaustan merkitys tulee parhaiten esille eettisessä päätöksenteossa. Meddingsin (2008) mukaan kulttuuritaustan huomioimatta jättäminen voidaan rinnastaa maahanmuuttajien oikeuksien laiminlyöntiin.
Maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät saavat osakseen huonompaa kohtelua ja palvelua kuin kantaväestön edustajat (Boerleider 2013, Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011, Williamson 2010, Meddings 2008, Raisler 2005, Cheung 2002) ja maahanmuuttajuus asettaa heidät moninkertaisesti haavoittuvaan asemaan (Narruhn 2012). Cross–Sudworthin (2011) mukaan äitiyshuolto ei Isossa–
Britanniassa kykene vastaamaan riittävästi haavoittuvassa asemassa elävien synnyttäjien tarpeisiin.
Haavoittuvassa asemassa olevan synnyttäjän itsemääräämisoikeus on yleensä aina rajoitettu (Raisler 2005).
Synnyttäjän tekemiin valintoihin, odotuksiin ja kokemuksiin vaikuttavat myös vahvasti ne asiat, joita omassa yhteiskunnassa tai kulttuuriryhmässä pidetään hyväksyttyinä ja normaaleina ja synnytykseen liittyvät odotukset, perinteet ja päätökset muodostuvat siinä sosiaalisessa ja kulttuurisessa kontekstissa, jossa nainen elää (Larkin 2009, Meddings 2008, Cheung 2002).
Narruhnin (2012) ja Cheungin (2002) mukaan synnyttäjän kulttuuritausta tulee hyvin esille synnytykseen liittyvässä päätöksenteossa ja tavassa, jolla eri kulttuureissa käytetään valtaa synnyttäjän ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä: Kiinalaiset synnyttäjät esimerkiksi luovuttavat päätöksenteon helpommin terveydenhuollon ammattilaisille kuin länsimaiset synnyttäjät, joille on tärkeää olla koko ajan tietoisia siitä, mitä synnytyksen aikana tapahtuu. Koska kantaväestöön kuuluvilla synnyttäjillä on yleensä enemmän tietoa raskauteen ja synnytykseen
liittyvistä asioista, he myös uskaltavat paremmin kyseenalaistaa kätilöiden ammattitaidon (Cross–
Sudworth 2011, Williamsson 2010, Mander 2007, Cheung 2002.)
Myös Boerleiderin (2013), Noseworthyn (2013), Cross–Sudworthin (2011), Tebidin (2011), Meddingsin (2008) ja Narriganin (2005) tutkimuksista kävi ilmi, etteivät maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät uskaltaneet tuoda omia mielipiteitään tai tarpeitaan esille vaan he luottivat kantaväestöä paremmin terveydenhuollon ammattihenkilöiden kykyyn tehdä päätöksiä heidän puolestaan.
Toisaalta Manderin (2007) tutkimuksesta kävi ilmi, etteivät myöskään rohkeina ja itsevarmoina tunnetut suomalaisnaiset uskaltaneet aina tuoda mielipiteitään esille. Hoitohenkilökunnan mielipiteet vaikuttivat myös suomalaisäitien tekemiin päätöksiin erityisesti silloin, kun kyse oli suosituksista poikkeavasta päätöksestä (Mander 2007). Suosituksista poikkeaville päätöksille ei yleensä saatu hoitohenkilökunnalta minkäänlaista tukea tai hyväksyntää. Päätöksiä perusteltiin useimmiten turvallisuustekijöillä. (Noseworthy 2013, Narruhn 2012.)
Sen lisäksi että maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät luovuttavat päätöksenteon herkemmin hoitohenkilökunnalle, heille myös tarjotaan vähemmän vaihtoehtoja kuin kantaväestön edustajille (Noseworthy 2013, Tebid 2011, Cheung 2002) tai heidät suljetaan pahimmassa mahdollisessa tapauksessa kokonaan päätöksenteon ulkopuolelle (Narruhn 2012, Tebid 2011).
Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitaminen vaatii kätilöiltä enemmän aikaa ja heidän hoitamisessaan käytetään apuna kantaväestöä enemmän vaihtoehtoisia menetelmiä (boerleider 2013). Kätilöiden olisi tärkeää osata etsiä ja tarjota maahanmuuttajataustaisille synnyttäjille heille parhaiten soveltuvia hoitovaihtoehtoja. Maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät hyötyvät myös erilaisten tukipalveluiden, kuten tulkkien tai kotikäyntien, käytöstä (Cross–Sudworth 2011).
Noseworthyn (2013) mukaan alkuperäisväestöä edustavat synnyttäjät arvostavat heidän kulttuuriset perinteensä huomioon ottavia palveluita. Maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät saattoivat puolestaan jättää käyttämättä palveluita, jos ne eivät vastanneet heidän tarpeisiinsa. (Boerleider 2013, Noseworthy 2013, Narruhn 2012, Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011, Williamsson 2010, Meddings 2008, Narrigan 2005.)
Eniten ristiriitoja päätöksenteossa syntyy länsimaisen lääketieteen periaatteiden ja perinteisten kulttuuristen tapojen välillä. Suurin ongelma tietoon perustuvan suostumuksen tekemisessä on ymmärretyksi tuleminen ja tieto siitä, onko maahanmuuttajataustainen synnyttäjä todella tietoinen eri hoitovaihtoehtojen perusteluista ja niiden aiheuttamista seurauksista vai vaikuttavatko päätöksentekoon yhteisen kielen puute, perheen mielipiteet ja toiveet tai omalle kulttuurille tyypilliset, synnytykseen liittyvät perinteiset uskomukset. Kotoutumisen aste vaikuttaa kykyyn ottaa
uutta tietoa vastaan ja tämän vuoksi vähemmän aikaa uudessa kulttuurissa asuneet maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät kokevat helpommin neuvottomuutta ja stressiä, jos heiltä vaaditaan itsenäistä päätöksentekoa, kun taas korkeammin koulutetut maahanmuuttajat sopeutuvat uusiin tilanteisiin helpommin. Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien kohdalla on aina hyvä varmistaa, että synnyttäjät todella ymmärtävät tietoon perustuvan suostumuksen sisällön.
Kieltäytyminen johtaa synnytyksissä haastaviin tilanteisiin varsinkin silloin, kun aikaa päätöksentekoon on vähän tai tilanne on kriittinen. (Minkoff 2014, Narruhn 2012, Cross–Sudworth 2011.)
Perinteisten eettisten päätöksentekomallien on todettu soveltuvan huonosti naisten hoitotyöhön ja eri kulttuuria edustavien asiakkaiden hoidossa suositellaan käytettäväksi innovatiisia lähestymistapoja, kuten suhteellisia (relational) tai karitatiivisia (caring ethics) päätöksenteon malleja, jotka ottavat paremmin huomioon tilanteiden moniulotteisuuden (Noseworthy 2013, Narruhn 2012). Feminististen (naisten tasa-arvoista asemaa korostavien) ja amikalisten (perheenjäsenet päätöksentekoon sitouttavien) lähestymistapojen on todettu myös edesauttavan haavoittuvaan asemaan kuuluvan synnyttäjän itsemääräämisoikeuden toteutumista (Minkoff 2014, Noseworthy 2013, Narruhn 2012, Williamsson 2010, Narrigan 2005).
Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien itsemääräämisoikeuden toteutuminen edellyttää synnyttäjiltä itsevarmuutta, taloudellista turvallisuutta, vapautta tunteisiin perustuvasta manipuloinnista sekä rakenteellisesta väkivallasta, kuten seksismistä tai syrjinnästä ja hoitohenkilökunta voi halutessaan joko edesauttaa itsemääräämisoikeuden toteutumista tai evätä täysin edellytykset itsemääräämisen toteutumiselle riippuen siitä, millaista lähestymistapaa käytetään. Kulttuuristen ja suhteellisten mallien välttäminen tai sivuuttaminen johtaa helposti autoritääriseen vallankäyttöön ja syrjintään tai tilanteeseen, jossa toisen kulttuurin tietoa pidetään toista parempana. (Narruhn 2012.)
Jaetun autonomian (suhteellisen autonomian) malli tukee maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien itsemääräämisoikeuden toteutumista, sillä se helpottaa vuorovaikutusta ja sen luomista synnytykseen osallistuvien osapuolten välillä. Perheen lisäksi jaetun autonomian malli huomioi myös taustakulttuurin näkökulman ja maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän taloudellisen tilanteen sekä muut päätöksiin mahdollisesti vaikuttavat tekijät. Lisäksi se ottaa huomioon synnytykseen osallistuvien osapuolten väliset valtasuhteet. Jaetun autonomian malli auttaa myös asettumaan paremmin asiakkaan roolin, näkemään asiakkaan päätöksiin vaikuttavan ihmissuhteiden verkoston ja arvioimaan päätöksiä yhteisöllisestä näkökulmasta. Mallia neuvotaan soveltamaan aina kunkin
asiakkaan tarpeiden mukaisesti. Eri kulttuurien näkökulmien huomioon ottamista voidaan myös pitää eettisesti suositeltavana ratkaisuna. (Noseworthy 2013, Narruhn 2012.)
Suhteelliset mallit huomioivat haavoittuvien ryhmien lisäksi paremmin myös sikiön oikeudet sekä äidin ja sikiön välisen suhteen, sillä ne ottavat huomioon kummankin osapuolen edun toisin kuin perinteiset mallit, sillä suhteellisissa päätöksentekomalleissa otetaan valmiiksi huomioon myös toisten tarpeet. Yleisesti voidaan kuitenkin ajatella, että äidin parhaasta huolehtiminen tarkoittaa myös sikiön parasta. Suhteelliset päätöksentekomallit edesauttavat luottamuksellisen suhteen luomista länsimaista terveydenhuoltojärjestelmää kohtaan huomioidessaan yhteisöllisen näkökulman päätöksenteossa. (Narruhn 2012.)
Narriganin (2005) mukaan eettiset ongelmat voivat tulla esille elämän ja kuoleman kysymysten lisäksi myös hyvin arkipäiväisissä ja yksinkertaisissa päätöksissä. Eri kulttuuritaustaa edustavan asiakkaan hoitaminen vaatii hyvin monen eri näkökulman huomioon ottamista ja sovittamista toisiinsa. Hoitohenkilökunta kokee helposti eettisiä ja moraalisia ristiriitoja hoitaessaan maahanmuuttajataustaisia asiakkaita, sillä he kokevat länsimaisen lääketieteen eettisten periaatteiden, kuten oikeudenmukaisuuden, totuuden puhumisen ja potilaan parhaan ajattelemisen olevan ristiriidassa yhteisöllisen päätöksentekomallin kanssa ja he saattavat myös tuntea toimivansa paternalistisesti, kun maahanmuuttajataustaiset asiakkaat luovuttavat päätöksenteon helpommin joko hoitohenkilökunnalle tai perheenjäsenilleen. Toisaalta hoitohenkilökunnan on myös kunnioitettava äidin itsemääräämisoikeutta, vaikka äidin tahdon mukaan toimiminen vahingoittaisi äitiä tai sikiötä. (Minkoff 2014, Narruhn 2012, Noseworthy 2013, Leever 2011, Meddings 2008, Narrigan 2005.)
5.1.2 Medikalisoitu synnytys
Kehittyneen terveydenhuollon myötä synnyttäjiä kontrolloidaan ja tarkkaillaan enemmän ja sen myötä synnyttäjille on tarjolla suurempi mahdollisuus valita eri hoitovaihtoehtojen välillä ja tehdä itsenäisiä synnytystä koskevia päätöksiä (Mander 2007, Cheung 2002). Lisääntyneen tiedon ja hoitovaihtoehtojen seurauksena synnyttäjien vastuulla on ottaa yhä enemmän vastuuta omista päätöksistä. Lisääntyneen vastuun siirtäminen synnyttäjälle tarkoittaa, että synnyttäjillä on oltava yhä enemmän tietoa synnytyksiin liittyvistä ilmiöistä ja päätösten mahdollisista seurauksista, sillä itsenäinen päätöksenteko edellyttää, että äiti on ymmärtänyt täysin synnytykseen liittyvien toimenpiteiden hyödyt ja haitat. Heidän on myös oltava tottuneita ja kykeneviä tekemään omaan elämään vaikuttavia päätöksiä. (Noseworthy 2013, Cheung 2002.)
Toisaalta teknologian kehittymistä voidaan pitää esteenä synnyttäjän itsemääräämisoikeudelle (Narruhn 2012). Länsimainen lääketiede asettaa äidit helposti asemaan, jossa heitä pidetään automaattisesti vastuuttomina ja epäluotettavina henkilöinä, joita täytyy tarkkailla ja jotka eivät pärjää ilman terveydenhuollon väliintuloa (Jefford 2010). Länsimaista terveydenhuoltojärjestelmää on myös arvosteltu sen liiallisesta keskittymisestä teknologiaan ja lääketieteeseen, jolloin ihminen ja hänen tarpeensa jäävät vähemmälle huomiolle. Raskaus ja synnytys nähdään länsimaisessa lääketieteessä helposti vain monimutkaisena prosessina, jota lääketiede kontrolloi ja lääketieteellisen näkökulman mukaan äitiä voidaan pitää pahimmillaan jopa esteenä sikiön tutkimiselle. Erityistä kontrollia kohdistetaan nimenomaan alkuperäisväestöön ja maahanmuuttajiin, mikä puolestaan aiheuttaa heissä vastavoimaantumista ja asettaa heidät helposti entistä haavoittuvampaan asemaan. (Noseworthy 2013, Narruhn 2012, Jefford 2010, Williamson 2010.)
Monissa alkuperäis- ja yhteisökulttuureissa invasiivisiin toimenpiteisiin suhtaudutaan epäilevästi ja niihin liitetään uskomuksia. Esimerkiksi useimmat afrikkalaistaustaiset naiset pelkäävät keisarinleikkauksia niiden aiheuttamien komplikaatioiden ja kotimaan suuren äitiyskuolleisuuden takia. (Narruhn 2012.) Monissa latino-amerikkalaisissa ja aasialaisissa kulttuureissa raskaus ja synnytys nähdään joko kylmänä tai kuumana tilana, johon voidaan vaikuttaa ruokavaliolla tai yrteillä. Länsimaisten lääkkeiden käyttöä saatetaan pitää vahingollisena ja lääkkeitä otetaan sen vuoksi pienempinä annoksina. (Doyle 2002, Cheung 2007.) Aasialaisissa kulttuureissa korostuu lisäksi harmonian ja yinin ja yangin voimien tasapainossa pitämisen sekä sikiön turvallisuuden merkitys, kun taas muslimikulttuureissa arvostetaan puhtautta ja sukupuolisiveyttä (Cioffi 2004).
Terveydenhuollon ammattilaisten on tärkeää olla tietoisia näistä kulttuurisista näkemyksistä ja tavoista, sillä niiden tuomitseminen saattaa johtaa vuorovaikutusongemiin, negatiiviseen synnytyskokemukseen, länsimaisten terveyspalveluiden hylkäämiseen, luonnonlääkkeiden käytön salaamiseen tai lääkkeiden tilaamiseen sukulaisten välityksellä omasta maasta. (Narrigan 2005, Cioffi 2004, Cheung 2002, Doyle 2002.)
Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien koulutustaso vaikutti selkeästi heidän luottamukseensa länsimaista lääketiedettä kohtaan (Boerleider 2013, Cross–Sudworth 2011, Cheung 2002, Doyle 2002). Esimerkiksi Cross–Sudworthin (2011) tutkimuksen mukaan korkeammin koulutetut pakistanilaissynnyttäjät valitsivat mieluummin länsimaisen kätilön avuksi synnytykseen, eivätkä halunneet perheenjäseniä mukaan synnytykseen. Korkeammin koulutetut synnyttäjät myös turvautuivat helpommin lääketieteen menetelmien tuomaan apuun ja osasivat kyseenalaistaa omaan
kulttuuriin liittyviä perinteisiä uskomuksia ja tapoja. (Cross–Sudworth 2011, Cheung 2002, Doyle 2002.)
Sairaalateknologiaa pidettiin Cheungin (2002) tutkimuksessa yhtenä valinnan vapauteen vaikuttavana komponenttina. Cheungin (2002) tutkimuksesta kävi ilmi, että skotlantilaiset naiset toivoivat synnytykseltään ennen kaikkea luonnollisuutta. Heille luonnollisuus tarkoitti, että hallinnan tunne saavutetaan synnytyksessä siten, että sen kulkuun joudutaan puuttumaan lääketieteellisin menetelmin mahdollisimman vähän. Tästä huolimatta skotlantilaiset synnyttäjät toivoivat kuitenkin mahdollisimman kivutonta synnytystä. Cheungin (2002) mukaan kiinalaisäideille normaali synnytys tarkoitti puolestaan ongelmatonta synnytystä, jossa käytetään apuna uusia turvallisia lääketieteen menetelmiä. Toisaalta kiinalaiset synnyttäjät saattoivat myös vierastaa länsimaiseen lääketieteeseen liittyvää teknologiaa ja esimerkiksi kivunlievitys saattoi olla vastoin heidän omia käsityksiään luonnollisen synnytyksen kulusta. (Cheung 2007, Cheung 2002, Doyle 2002). Noseworthyn (2013) Uudessa–Seelannissa toteutetussa tutkimuksessa alkuperäisväestöä edustavat synnyttäjät toivoivat yleensä mahdollisimman luonnonmukaista synnytystä, jossa käytetään apuna heidän kulttuurilleen tyypillisiä menetelmiä. Tästä huolimatta teknologiaa ja kipulääkitystä haluttiin myös tietyissä tilanteissa hyödyntää. (Noseworthy 2013.)
Cheungin (2002) tutkimuksen perusteella sekä skotlantilaiset että kiinalaiset synnyttäjät kokivat sairaalan kotia turvallisempana paikkana synnyttää. Myös toista lastaan odottavat äidit valitsivat synnytyspaikaksi mieluummin sairaalan sen turvallisuuden takia. Williamssonin (2010) mukaan kotisynnytykset ovat kuitenkin selkeästi suositumpia alkuperäisväestön ja maahanmuuttajien keskuudessa. Monet äidit suosivat kotisynnytyksiä siitä syystä, että heidän on helpompi ylläpitää hallinnan tunnetta omassa kodissaan. Kotisynnyttäjät myös kokivat, että he uskalsivat liikkua omassa kodissaan vapaammin, millä oli vaikutusta heidän kokemuksiinsa kivun hallinnasta. Myös perheenjäsenten osuus kotisynnytyksissä oli merkittävämpi. (Cheung 2007, Cheung 2002).
Synnyttäjän kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin huomioiminen on todettu synnytyksissä toimivaksi lähestymistavaksi (Noseworthy 2013, Williamson 2010, Larkin 2009), ja monet länsimaisen koulutuksen saaneet kätilöt käyttävät synnytyksissä apuna vaihtoehtoisia menetelmiä erityisesti maahanmuuttaja- ja vähemmistötaustaisten synnyttäjien kohdalla (Boerleider 2013, Noseworthy 2013). Vaikka vaihtoehtoisia menetelmiä suositellaan käytettäväksi maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien kohdalla, on vaihtoehtohoitojen käyttämistä synnytyksissä tutkittu vielä vähän (Larkin 2009, Raisler 2005, Doyle 2002). Vaihtoehtoisten hoitomenetelmien suosiosta kertoo myös se, että Uudessa–Seelannissa alkuperäiskansoihin kuuluvat synnyttäjät valitsivat mieluummin
synnytykseen avuksi kätilön, joka tunsi heidän synnytykseen liittyviä tapojaan ja osasi soveltaa työssään vaihtoehtoisia menetelmiä (Noseworthy 2013).
5.2 Kätilön ja maahanmuuttajataustaisen synnyttäjän välinen vuorovaikutus
Kätilöt ovat perinteisesti olleet merkittävässä asemassa äitiys- ja lapsikuolleisuuden vähentämisessä sekä naisten oikeuksien ja äidin ja lapsen hyvinvointia tukevien menetelmien ja toimintatapojen vakiinnuttamisessa käytäntöön. Kätilöillä on perinteisesti ollut myös merkittävä rooli naisten oikeuksien edistämistyössä. Tästä syystä kätilöt ovat perinteisesti olleet avainhenkilöitä haavoittuvassa asemassa elävien, kuten köyhien, naimattomien ja eri kulttuuritaustaa edustavien synnyttäjien aseman ja hoidon laadun kehittämisessä. Kätilöt ovat onnistuneet parantamaan haavoittuvassa asemassa elävien synnyttäjien terveyttä muun muassa helpottamalla hoitoon pääsyä ja toimimalla tulkkeina ja neuvottelijoina eri osapuolten välillä. (Raisler 2005.)
Kätilötyön merkitys haavoittuvassa asemassa elävien synnyttäjien itsemääräämisoikeuden toteutumiseen tulee parhaiten esille kätilön ja synnyttäjän välisessä suhteessa. Haavoittuvassa asemassa olevien synnyttäjien on todettu helpommin menettävän itsemääräämisoikeutensa lääkärisuhteessa (Jefford 2010, Raisler 2005, Cheung 2002). Kätilötyössä tehtävät päätökset tehdään yleensä yhteistyössä synnyttäjän ja kätilön välillä samassa huoneessa missä synnytys tapahtuu, mutta kätilön ja lääkärin välinen päätöksenteko tapahtuu yleensä synnyttäjän huoneen ulkopuolella. Jeffordin (2010) mukaan kätilöt osaavat kiinnittää lääkäreitä paremmin huomiota synnyttäjän kehon ja mielen väliseen yhteyteen, henkisiin tarpeisiin sekä perheen ja ympäristön merkitykseen, kuin myös naisen näkymättömiin energian virtauksiin ja niiden esteisiin. Kätilöt ovat Jeffordin (2010) mukaan myös lääkäreitä parempia kunnioittamaan naisen tietoutta omasta kehostaan ja he osaavat arvostaa lääkäreitä paremmin naisen synnytyskokemusta. Lisäksi he pystyivät tukemaan lääkäreitä paremmin synnyttäjän itsemääräämisoikeuden toteutumista. (Jefford 2010.)
Kätilön ja synnyttäjän välinen suhde vaikuttaa vuorovaikutuksen laatuun ja sitä kautta synnyttäjän itsemääräämisoikeuden toteutumiseen (Noseworthy 2013, Tebid 2011, Jefford 2010, Larkin 2009, Mander 2007, Cheung 2002). Kätilöillä on velvollisuus kohdella kaikkia synnyttäjiä oikeudenmukaisesti ja osallistaa heidät päätöksentekoon kielimuurista, ennakkoluuloista tai kulttuurien eroavaisuuksista huolimatta (Tebid 2011). Kätilön kykyä toimia synnyttäjän itsemääräämisoikeutta kunnioittavana tasavertaisena kumppanina, synnytyksen asiantuntijana sekä synnyttäjän päätösten tukijana pidetään edellytyksenä laadukkaan hoidon toteutumiselle. Kätilön
velvollisuuksiin kuuluu neuvotella synnytyksen aikana tehtävistä päätöksistä synnyttäjän ja tämän perheen kanssa sekä tarjota heille päätösten tueksi uusinta saatavilla olevaa näyttöön perustuvaa tietoa, joka on mahdollisimman ristiriidatonta. Kätilöillä on päätöksenteossa merkittävä rooli sen suhteen, miten he arvioivat synnytyksen kulkua ja mitä vaihtoehtoja he pystyvät synnyttäjälle tarjoamaan. (Noseworthy 2013, Jefford 2010, Mander 2007.)
Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitaminen vaatii kätilöiltä ylimääräistä ajankäyttöä.
Erityistä huomiota täytyy kiinnittää ymmärretyksi tulemiseen. Tämän lisäksi kulttuurisen hoitotyön toteuttaminen vaatii riittävää perehtyneisyyttä maahanmuuttajien kulttuureihin ja tapoihin.
(Boerleider 2013, Cross–Sudworth 2011, Meddings 2008, Cioffi 2004.) Aiemman tutkimuksen perusteella maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitaminen koetaan kätilöiden taholta haastavaksi, vaativaksi ja paikoin jopa turhauttavaksi (Boerleider 2013) ja ongelmia koetaan erityisesti kielitaidossa, byrokratiassa ja sukulaisten kanssa toimeen tulemisessa (Cioffi 2004).
Boerleiderin (2013) mukaan hollantilaiset kätilöt pitivät kuitenkin maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitamista mielenkiintoisena ja palkitsevana hoidon haasteellisuudesta ja vaativuudesta huolimatta. He myös osasivat ennakoida mahdolliset synnytyksissä vastaantulevat ongelmat ja käyttivät maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa vaihtoehtoisia menetelmiä (Boerleider 2013).
Manderin (2007) mukaan synnyttäjän ja hoitohenkilökunnan välinen yhteistyö ei kuitenkaan aina toimi riittävän hyvin, eivätkä synnyttäjien parantuneet oikeudet ja mahdollisuudet tehdä itsenäisiä päätöksiä toteudu käytännössä Meddingsin (2008) ja Tebidin (2011) mukaan huolimatta siitä, että nämä oikeudet ovat olemassa. Luottamuksellisen hoitosuhteen luomisella ja naisen omien päätösten kunnioittamisella ja tukemisella on kuitenkin todettu olevan vaikutusta siihen, kuinka vapaasti synnyttäjä uskaltaa tuoda omia mielipiteitään ja tahtoaan esille. Kätilöiden on hyvä tiedostaa, että huolimatta siitä, että synnyttäjällä on täysi oikeus päättää omasta hoidostaan, hän on kuitenkin aina riippuvainen terveydenhuollon tarjoamista palveluista, eikä välttämättä uskalla kyseenalaistaa auktoriteettejä. Varsinkin maahanmuuttajataustaisilla synnyttäjillä kunnioitus auktoriteetteja kohtaan on yleensä suurempi. (Noseworthy 2013, Narruhn 2012, Mander 2007.)
Synnyttäjällä ja kätilöllä voi myös olla keskenään erilaiset käsitykset siitä, mikä on normaalia tai hyväksyttyä toimintaa synnytyksen aikana (Cheung 2002). Kätilöiden on tästä syystä kyettävä käyttämään työssään kokemuksen mukanaan tuomaa ja näyttöön perustuvaa tietoa eri hoitovaihtoehtojen ja niiden seurausten esille tuomisessa. Eri vaihtoehtojen esille tuomisen tarkoituksena on tukea ja voimaannuttaa naista tekemään hänelle itselle parhaiten sopivia
synnytystä koskevia päätöksiä. Kätilöillä on tästä syystä käytössään paljon valtaa, sillä he ovat vastuussa siitä, millaisia vaihtoehtoja he synnyttäjille tarjoavat. (Noseworthy 2013, Jefford 2010, Mander 2007.)
5.3 Maahanmuuttajien synnytyksiin liittyviä erityispiirteitä
Muuttaminen vieraaseen kulttuuriin ja uusien tapojen opettelu on jo yksistään stressille altistava tekijä. Tämän lisäksi maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät menettävät usein kotimaansa perheverkoston tai muun kotimaan kulttuurin ja sosiaalisten suhteiden tarjoaman tuen ja joutuvat sopeutumaan uuden maan tapoihin. (Boerleider 2013, Tebid 2011). Cross–Sudworthin (2011) ja Cheungin (2002) mukaan maahanmuuttajat sopeutuvat yleensä paikalliseen kulttuuriin ja omaksuvat sen tapoja, mutta säilyttävät silti omalle kulttuurilleen ominaisia tottumuksia ja toimintatapoja. Vieraaseen kulttuuriin sopeutumista helpottavat muuan muassa tutut symbolit tai tunnistettavissa olevat toimintatavat (Tebid 2011).
Maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät saavat kansainvälisellä tasolla osakseen huonompaa kohtelua ja palvelua kuin kantaväestön edustajat (Boerleider 2013, Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011, Williamson 2010, Meddings 2008, Cheung 2002) ja maahanmuuttajuus asettaa heidät moninkertaisesti haavoittuvaan asemaan (Narruhn 2012). Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien oikeudet eivät toteudu yhtä hyvin, eikä heille tarjota yhtä paljon vaihtoehtoja kuin kantaväestölle ja pahimmissa tapauksissa heidät suljetaan täysin päätöksenteon ulkopuolelle (Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011). Maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät kokivat kätilöiden taholta syrjintää muun muassa kielitaidottomuuden ja erilaisen taustansa vuoksi (Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011, Meddings 2008). Jopa heidän perushoitoaan saatettiin laiminlyödä ja maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät saattoivat jättää käyttämättä palveluita, jos ne eivät vastanneet heidän tarpeisiinsa.
(Noseworthy 2013, Narruhn 2012, Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011, Williamsson 2010, Meddings 2008).
5.3.1 Kieleen ja kommunikaatioon liittyvät haasteet maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoidossa
Yhteisen kielen puuttuminen koettiin useassa tutkimuksessa yhdeksi vaikeimmista maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien hoitoa haittaavista ongelmista (Boerleider 2013, Cross–
Sudworth 2011, Tebid 2011, Meddings 2008, Narrigan 2005, Cioffi 2004, Cheung 2002) ja kommunikaation tärkeys tunnistettiin yhdeksi keskeisimmäksi tekijäksi kulttuurisessa hoitotyössä
(Minkoff 2014, Noseworthy 2013, Cross–Sudworth 2011, Tebid 2011, Meddings 2008).
Kommunikaatio on merkittävässä roolissa muun muassa siksi, että informaatiolla, äänenpainoilla, sanastolla ja hiljaisuudella on eri merkityksiä eri kulttuureissa (Tebid 2011, Williamson 2010) ja yhteisen kielen puuttumisen takia omien ajatusten ja toiveiden esille tuominen on vaikeaa (Cross–
Sudworth 2011). Tästä huolimatta kommunikaatiota ei ole juurikaan tutkittu hoitotyössä kulttuurisessa kontekstissa (Meddings 2008). Yhteistä kieltä ja ymmärretyksi tulemista voidaan myös pitää eettisenä velvoitteena ja terveydenhuollossa tulisi aina käyttää tulkkia, kun kielimuurin takia on vaarana syntyä väärinkäsityksiä (Minkoff 2014, Narrigan 2005).
Ammattitaitoisia tulkkeja ei ole kuitenkaan aina saatavilla ja tulkin tulisi kielen lisäksi hallita synnytyksiin liittyvä sairaalasanasto. Perheenjäsenet joutuvat toimimaan tästä syystä usein tulkkeina, vaikka heillä ei aina ole riittävää kykyä tai kielitaitoa tehtävään. Vaikka aviomiehet yleensä puhuvat uuden kotimaan kieltä paremmin kuin heidän vaimonsa, tulkkaamisessa esiintyy silti helposti ongelmia ja eri kulttuureiden tavoista johtuvia väärinkäsityksiä. Perheenjäsenen käyttämistä tulkkina voidaan myös pitää eettisesti arveluttavana ratkaisuna. Eri kielille käännettyjen oppaiden on koettu helpottavan vuorovaikutusta ja ymmärretyksi tulemista. (Minkoff 2014, Boerleider 2013, Meddings 2008, Narrigan 2005.)
Kielitaidottoman synnyttäjän on todettu olevan kaksi kertaa suuremmassa kuolemanvaarassa verrattuna synnyttäjiin, jotka puhuvat kätilön kanssa samaa kieltä (Meddings 2008).
Kielitaidottomat synnyttäjät kokivat myös enemmän syrjintää kuin ne, jotka kykenivät kommunikoimaan kätilöiden kanssa. Yhteisen kielen puuttumisen lisäksi kommunikaatiota ja ymmärretyksi tulemista vaikeuttaa synnyttäjän kotimaan kulttuurin tuntemisen puute. Valitettavan usein maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien tarpeet jäävät huomiotta, jos kätilöt eivät ymmärrä erikseen kysyä synnyttäjältä, mitä he itse ajattelevat tai haluavat. Koska kätilöt eivät myöskään voi aina olla yhteisen kielen puuttumisen takia täysin varmoja siitä, ymmärsikö synnyttäjä täysin mitä hänelle on kerrottu, on kätilön hyvä vielä erikseen tarkistaa ja kysyä, että synnyttäjä on ymmärtänyt mitä hänelle on kerrottu. Samanlaisia ongelmia kommunikaatiossa todettiin kuitenkin esiintyvän
Kielitaidottomat synnyttäjät kokivat myös enemmän syrjintää kuin ne, jotka kykenivät kommunikoimaan kätilöiden kanssa. Yhteisen kielen puuttumisen lisäksi kommunikaatiota ja ymmärretyksi tulemista vaikeuttaa synnyttäjän kotimaan kulttuurin tuntemisen puute. Valitettavan usein maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien tarpeet jäävät huomiotta, jos kätilöt eivät ymmärrä erikseen kysyä synnyttäjältä, mitä he itse ajattelevat tai haluavat. Koska kätilöt eivät myöskään voi aina olla yhteisen kielen puuttumisen takia täysin varmoja siitä, ymmärsikö synnyttäjä täysin mitä hänelle on kerrottu, on kätilön hyvä vielä erikseen tarkistaa ja kysyä, että synnyttäjä on ymmärtänyt mitä hänelle on kerrottu. Samanlaisia ongelmia kommunikaatiossa todettiin kuitenkin esiintyvän