Itsemääräämisoikeuden rajoittaminen

Itsemääräämisoikeuden tarkoitus on suojella yksilönvapautta, mutta autonomia ja tietoon perustuva suostumus edellyttävät kykyä itsenäiseen päätöksentekoon, päätösten vaikutusten arviointiin ja kykyyn ottaa toiset ihmiset huomioon. Sarvimäen ja Stenbock–Hultin (2009) mukaan itsemääräämisoikeuden täytyy toteutua terveydenhuollossa siten, ettei se rajoita muiden potilaiden itsemääräämisoikeutta. Sarvimäen ja Stenbock–Hultin (2009) mukaan itsemääräämisoikeus toteutuu terveydenhuollossa hyvin samankaltaisin periaattein kuin yhteiskunnan muillakin osa-alueilla, eikä potilailla ole terveydenhuollossa oikeutta määrätä asioista sen enempää kuin muillakaan elämän osa-alueilla, eikä myöskään oikeutta olla huomioimatta toisten itsemääräämisoikeutta.

Itsemääräämisoikeutta arvioitaessa on otettava aina huomioon muiden potilaiden turvallisuus.

Lainsäädännön mukaan yksilön vapautta voidaan rajoittaa ainoastaan silloin, kun yksilöä epäillään rikoksesta. Terveydenhuollossa yksilön vapautta voidaan kuitenkin rajoittaa psykiatriassa, kun kyseessä on tahdonvastainen hoito (Mielenterveyslaki 1116/1990) tai tartuntatautilain mukaan tapauksissa, joissa potilaan epäillään levittävän vaarallista infektiosairautta (Tartuntatautilaki 583/1986). Tartuntatautilaissa kuvattu velvollisuus olla levittämättä tarttuvia tauteja ei koske pelkästään tarttuvia tauteja kantavia ihmisiä vaan myös henkilöitä, jotka ovat riskissä sairastua ja henkilöitä, jotka ovat täysin terveitä ja pystyvät huolehtimaan itsestään. Sama velvollisuus punnita

tekojen seurauksia koskee myös henkilöitä, joilla on geneettinen sairaus, jonka he voivat mahdollisesti siirtää jälkipolvilleen (Kangasniemi 2012).

Edellä mainituissa tilanteissa itsemääräämisoikeuden ja hoitotyön eettisten periaatteiden näkemykset joutuvat helposti keskenään ristiriitaan. Tahdonvastaista hoitoa voidaan perustella oletetulla riskillä siitä, että potilas aiheuttaa vaaratilanteen itselle tai muille. Käytännössä turvallisuusriski joudutaan kuitenkin yleensä arvioimaan ennen kuin minkäänlaista vaaratilannetta on todellisuudessa päässyt syntymään. Todellista riskiä aiheuttaa vaaratilanteita itselle tai ympäristölle on kuitenkin käytännössä hyvin vaikea arvioida. Päätökset tehdään yleensä niiden näkemysten mukaan, miten määritellään ja mielletään tila, jolloin henkilö ei ole enää kykenevä päättämään omista asioistaan. Yksilön vapauden rajoittamisesta ilman laillisia perusteita voi joutua lailliseen vastuuseen. (Kaltiala–Heino 1997.)

Paternalismi ja holhoaminen

Paternalismilla tarkoitetaan vastuun ottamista päätöksenteosta toisen puolesta (Noseworthy 2013).

Paternalismia voidaan perustella lain mukaan silloin, kun 1) potilaalla ei ole koskaan ollut itsemääräämisoikeutta, 2) itsemääräämisoikeus on häneltä tilapäisesti poissa lääketieteelliseen näyttöön perustuen tai 3) potilas on kadottanut itsemääräämisoikeutensa pysyvästi. Vahvalla paternalismilla tarkoitetaan tilannetta, jossa yksilön vapautta ja autonomiaa rajoitetaan silloinkin, kun henkilö olisi itse kykenevä tekemään päätöksiä. Paternalistiset väliintulot voidaan luokitella 1) toimenpiteisiin, joita ei voi perustella moraalisesti (vahva) 2) toimenpiteisiin, jotka vaativat moraalisen perustelun (heikko) ja 3) toimenpiteisiin, jotka eivät vaadi moraalisia perusteluja (heikko). Heikkoa paternalismia toteutetaan tilanteissa, joissa hoitohenkilökunta vetoaa potilaan etuihin, potilaan alentuneeseen kykyyn tehdä päätöksiä tai yleiseen etuun. (Launis 2010, Pahlman 2003.)

Paternalismia voidaan toteuttaa yhteiskunnan, ammattikunnan, kuten hoitohenkilökunnan tai yksityisen ihmisen, kuten sukulaisen, toimesta. Holhoaminen on paternalismissa keskeisellä sijalla ja holhoamisella pyritään rajoittamaan holhottavan yksilönvapautta ja itsenäistä päätöksentekokykyä. Holhoaminen voi olla tietoista tai miellyttämiseen tai luottamukseen perustuvaa. Holhoamisen suhteen erityisen vaikeassa asemassa ovat aikuiset, jotka eivät ole täysin kykeneväisiä tekemään hoitoaan koskevia päätöksiä tai ymmärtämään niiden seurauksia, kuten alkoholi- ja päihderiippuvaiset potilaat. Holhoamista perustellaan yleensä turvallisuuden, hoidon laadun, potilaan parhaan, voimaantumisen ja terveyden edistämisen nimissä. Yleensä holhoamisella

puututaan terveydenhuollossa yksilön vapauteen silloin, kun potilasta tai asiakasta yritetään suojella harmilta, jota hän tietoisesti tai tiedostamattaan saattaa aiheuttaa. (Betts 2014, Pahlman 2003.)

Hoitohenkilökunnalla on toisaalta velvollisuus kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta, mutta toisaalta myös velvollisuus suojella potilasta hyväksikäytöltä, vahingolta ja syrjinnältä sekä ajaa potilaan etua näiden asioiden suhteen yhteistyössä muun terveydenhuoltohenkilöstön kanssa. Tämä voi käytännössä tarkoittaa joidenkin potilaan oikeuksien eväämistä. Tämän vuoksi hoitohenkilökunnalla on aina velvollisuus perustella ja selittää, milloin, miten ja millä perusteilla potilasta yritetään suojella. Joissain tapauksissa potilas voi myös antaa hoitohenkilökunnalle luvan tehdä päätöksiä hänen puolestaan. Kun paternalistisia väliintuloja tapahtuu organisaatiossa paljon, saattaa se olla merkki heikosta johtamisesta. (Betts 2014, Launis 2010, Pietilä 2010.)

Pakottaminen

Pakottamisella tarkoitetaan, että henkilöä uhataan tavalla, joka ei anna hänelle vaihtoehtoa käyttäytyä millään muulla tavalla. Pakottamista käyttävä henkilö käyttää valta-asemaansa hyväksi siten, että hän saa vallassaan olevan ihmisen käyttäytymään tavalla, joka tukee hänen omaa etuaan ja päämääriään. Pakottamista voi tapahtua sekä fyysisellä että psyykkisellä tasolla. Tilanteet, joissa potilasta uhataan pakon käyttämisellä, voidaan myös tulkita pakon käytöksi. Pakottamista tapahtuu huolimatta siitä, suostuuko potilas hoitohenkilökunnan käskyihin ja vaatimuksiin vai ei. (Pahlman 2003.)

Manipulointi

Manipuloinnilla tarkoitetaan myös henkilökohtaisen vapauden rajoittamista. Manipuloinniksi kutsutaan käyttäytymistä, jonka avulla henkilöä johdatellaan käyttäytymään tavalla, joka saa manipuloitavan henkilön käyttäytymään manipuloivan ihmisen tahdon mukaisesti. Manipulointi on autonomian rajoittamista ja vallan käyttöä. Terveydenhuoltoala tarjoaa lukuisia tilanteita käyttää valta-asemaa manipuloivalla tavalla ja manipulointia tapahtuu terveydenhuollon organisaatioissa hyvin monella eri tasolla. Hoitotyössä manipulointia esiintyy yleisimmin silloin, kun tietoa evätään tai salataan. On myös mahdollista, että hoitotyöntekijä manipuloi ja johdattelee potilaitaan käyttämällä äänenpainoa, eleitä ja ilmeitä. Hoitotyöntekijät voivat myös vedota tunteisiin, muokata potilaan mielipiteitä tai liioitella tai vähätellä joidenkin hoitovaihtoehtojen riskejä. Avoin ilmapiiri tekee mahdolliseksi sen, että potilaiden toiveet tulevat kuulluiksi ja heidän itsemääräämisoikeuttaan kunnioitetaan. (Pahlman 2003.)

Nikolajskin (2015) mukaan maahanmuuttajataustaiset ja aviomiehistään taloudellisesti riippuvaiset naiset ovat alttiimpia kokemaan seksuaalista pakottamista ja heidän kohdallaan on paljon todennäköisempää, että heidän aviomiehensä painostavat heitä lasten tekemiseen. Pakottamisesta voi seurata naisille monia ikäviä seurauksia, kuten ei-toivottuja raskauksia, abortteja, sukupuolitauteja, negatiivisia synnytyskokemuksia ja psyykkisiä traumoja (Park 2016).

Maahanmuuttajataustaisten synnyttäjien kohdalla on myös paljon todennäköisempää, että heidän aviomiehensä tai perheenjäsenensä tekevät päätökset heidän puolestaan, jolloin terveydenhuoltohenkilökunnan voi olla vaikea havaita pakottamista tai hyväksikäyttöä (Minkoff 2014, Narruhn 2012, Narrigan 2005.) Maahanmuuttajataustaiset synnyttäjät myös luovuttavat päätöksenteon helpommin hoitohenkilökunnalle (Cheung 2002), jolloin he ovat alttiimpia kokemaan pakottamista ja syrjintää myös kätilöiden taholta tai heiltä voi puuttua kokonaan kyky pitää omia puolia.