Lasten kaularangan magneettitutkimukset reuma- ja niveltulehdusepäilyissä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa
vuosina 2003–2017
Karjalainen Jonne Tapani Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta KYS / Kliininen radiologia Joulukuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma
Karjalainen Jonne Tapani: Lasten kaularangan magneettitutkimukset reuma- ja niveltulehdusepäilyissä Kuopion
yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2003–2017 Opinnäytetyötutkielmä: 49 sivua
Tutkielman ohjaajat: LT Sanna Suoranta ja LT Anu Ruuskanen Joulukuu 2019
Avainsanat: JIA, lastenreuma, kaularanka, synoviitti, magneettikuvantaminen
Niveltulehdukset eli artriitit ovat lapsilla harvinaisia. Lasten kroonisista artriiteista yleisin on juveniili idiopaattinen artriitti (JIA), josta aiemmin käytettiin nimitystä lastenreuma. Se koostuu seitsemästä eri alatyypistä, alkaa ennen 16-vuoden ikää ja kestää yli kuusi viikkoa.
Suomessa todetaan vuosittain noin 150 uutta JIA-tapausta.
Alan julkaisuissa on esitetty JIA:ssa ilmaantuvan pitkälle edenneitä muutoksia kaularangassa, kuten ankyloosia, atlantoaksiaalista subluksaatiota sekä basilaari-impaktiota.
Nämä tulokset perustuvat lähinnä natiivikuvalöydöksiin eikä kirjallisuudessa ole systemaattisesti esitelty JIA:n liittyviä kaularangan magneettikuvantamislöydöksiä.
Ultraääni ja magneettitutkimus ovat yleistyneet röntgenkuvantamisen rinnalla. Niitä voidaan käyttää apuna JIA:n erotusdiagnostiikassa ja taudin aktiivisuuden arvioinnissa. Toisin kuin röntgentutkimuksella niiden avulla voidaan suoraan havaita synoviitti eli tulehduksellinen aktiivisuus nivelessä.
Tämän retrospektiivisen rekisteritutkimuksen tavoitteena oli selvittää, kuinka paljon lasten kaularangan magneettikuvaustutkimuksia on tehty JIA- ja artriittiepäilyissä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) vuosina 2003–2017 sekä millaisia löydöksiä kuvantamisissa on havaittu.
Tutkimusaineistoon kuului 89 alle 17-vuotiasta potilasta, joille oli tehty yhteensä 139 magneettikuvantamistutkimusta. Aineistoon kerättiin magneettitutkimuksen lisäksi tietoja potilastietokannasta, mm. mahdollinen diagnoosi sekä laboratoriotuloksia. Aineisto kerättiin KYS:n Miranda-järjestelmästä ja PACS-arkistosta. Analysointiin käytettiin SPSS-tilasto- ohjelmaa.
Kirjallisuudessa tavallisimpana löydöksenä lasten reumakaularangassa esitettyä C2/3- fasettinivelten ankyloosia ei löydetty yhdeltäkään potilaalta. Myös muut pitkälle edenneet reumamuutokset olivat harvinaisia. Tavallisimmat löydökset olivat C1/2-tason nivelnesteily, synoviitti tai luun pre-erosiiviset muutokset.
Hoitojen kehittymisen myötä JIA:n vaikeat komplikaatiot ovat nykyisin harvinaisia.
Tutkimusaineistossa havaittiin laajaa vaihtelua kuvantamisprotokollissa, mikä voi vaikeuttaa tulkintaa ja vertailua aiempiin tutkimuksiin. Tutkimusta on mahdollista jatkaa perehtymällä synoviitin arvioimiseen tarkemmin varjoainetehosteisissa tutkimuksissa ja mahdollisesti kehittämällä atlas synoviitin arvioimisen helpottamiseksi.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
Karjalainen Jonne Tapani MRI of the cervical spine in susception of juvenile idiopathic arthritis or synovitis during 2003–2017 in KUH
Thesis: 49 pages
Tutors: PhD Sanna Suoranta, PhD Anu Ruuskanen
December 2019
Keywords: JIA, JCA, cervical spine, synovitis, MRI
Arthritis among children is uncommon. Juvenile idiopathic arthritis (JIA), formerly known as chronic juvenile arthritis (JCA) is the most common of childhood arthritides. It comprises of 7 different subtypes of arthritis with unknown etiology that begins before the age of 16 and lasts more than 6 weeks. Incidence of JIA in Finland is about 150 new patients per year.
Current literature represents that JIA causes severe complications to the cervical spine for example ankylosis, atlantoaxial subluxation and basilar impression. These findings are mostly based on radiography of the joints. The magnetic resonance imaging (MRI) results of the cervical spine in JIA are not systematically represented in current literature.
In recent years ultrasound and magnetic resonance imaging have become more commonly accessible and can be used in the assessment of the activity of inflammation and in making differential diagnoses. Unlike with radiography, with MRI one can directly assess the cartilage and synovitis in joints.
The objective of this retrospective study was to determine the number of cervical spine magnetic resonance imaging studies carried out in Kuopio University Hospital (KUH) between 2003–2017, and to assess the complications caused to cervical spine. Indication for the imaging was either suspicion of JIA or synovitis.
This study involved 139 magnetic resonance images and laboratory findings of 89 patients under the age of 17. Research data was collected from Miranda and PACS archives of KUH and were analyzed in SPSS.
Ankylosis, which is the most common complication represented by current literature of radiology in JIA, was not found in the research population. Other severe complications of JIA were also rare. The most common finding was C1/C2 level effusion, synovitis and pre- erosive changes of the bone.
As treatments have advanced, the severe complications of JIA have become rare. Wide variation was noticed in the protocols used in the magnetic resonance imaging during the research. It may result in difficulties in the assessment of the images and in comparison to other studies. The research may be continued by deepening the knowledge of synovitis in contrast-enhanced MRI and by creating an atlas of imaging to support the assessment of synovitis.
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 1
2 JUVENIILI IDIOPAATTINEN ARTRIITTI ... 3
2.1 ETIOLOGIA JA PATOGENEESI ... 3
2.2 DIAGNOSOINTI ... 4
2.2.1 Altistavat tekijät ... 6
2.2.2 Luokittelu ... 7
2.3 HOITO JA PROGNOOSI ... 8
3 KAULARANGAN ANATOMIA ... 10
4 RADIOLOGISET MENETELMÄT JUVENIILISESSA IDIOPAATTISESSA ARTRIITISSA ... 13
4.1 RÖNTGENKUVANTAMINEN ... 13
4.2 ULTRAÄÄNIKUVAUS ... 15
4.3 MAGNEETTIKUVANTAMINEN ... 17
4.3.1 Magneettikuvantamisen fysiikkaa ... 17
4.3.2 Magneettikuvan muodostaminen ... 20
4.3.3 Sekvenssien käyttö magneettikuvantamisessa ... 20
4.3.4 Varjoaineen käyttäminen... 22
4.3.5 Magneettikuvantamisen heikkouksia ... 23
4.3.6 Nivelten magneettikuvantaminen ... 23
4.3.7 Uusia magneettikuvantamismenetelmiä nivelten kuvantamiseen ... 25
4.4 KAULARANGAN KUVANTAMINEN ... 26
5 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 28
6 TULOKSET ... 30
6.1 TUTKIMUSRYHMÄ ... 30
6.2 REUMADIAGNOOSIT ... 31
6.3 KUVANTAMISINDIKAATIOT ... 32
6.4 KUVANTAMISPROTOKOLLAT ... 33
6.5 POIKKEAVAT LÖYDÖKSET ... 35
6.6 POTILASTAPAUS ... 40
7 POHDINTA... 43
7.1 TULOSTEN REFLEKTOINTIA ... 43
7.2 HAASTEITA JA MAHDOLLISUUKSIA TULEVAISUUDESSA ... 45
7.3 YHTEENVETO ... 46
8 LÄHTEET ... 47 9 LIITTEET...49
1 JOHDANTO
Niveltulehdukset eli artriitit ovat lapsilla harvinaisia. Lasten kroonisista artriiteista yleisin on juveniili idiopaattinen artriitti (JIA), josta aiemmin käytettiin nimitystä lastenreuma.
Suomessa todetaan vuosittain noin 150 uutta JIA-tapausta. (1) JIA käsittää kaikki artriitit, jotka kehittyvät ennen kuudentoistavuoden ikää, kestävät yli kuusi viikkoa ja joiden etiologiaa ei tunneta (2). Se on monimuotoinen tautikokonaisuus, mutta kaikissa sen eri tyypeissä todetaan pitkittynyt nivelkalvon tulehdus eli synoviitti, mikä voi pahimmillaan pysyvästi vaurioittaa niveltä ja huonontaa potilaan elämänlaatua (3). JIA-epäilyissä diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen ja laboratoriotutkimuksiin, mutta kuvantaminen on merkittävänä apuna diagnostiikassa (2,4).
Aikuisilla reuman aiheuttamat kaularangan komplikaatiot on kuvattu kattavasti (5,10), mutta JIA:n suhteen alan kirjallisuus ei vaikuttaisi olevan ajan tasalla; kirjallisuudessa on esitetty JIA:ssa ilmaantuvan pitkälle edenneitä muutoksia, kuten ankyloosia, atlantoaksiaalista subluksaatiota sekä basilaari-impaktiota (2,4,6,7,8,9,10,11). Alan julkaisut perustuvat lähinnä natiivikuvalöydöksiin eikä JIA:n kaularangan magneettikuvantamis (MK)- löydöksiä kirjallisuudessa ole systemaattisesti esitelty.
Magneettikuvantamista varjoaineen kanssa pidetään nykyisin parhaana menetelmänä niveltulehduksen arviointiin JIA:n yhteydessä. JIA-epäilyn yhteydessä sitä voidaan käyttää niveltilanteen arviointiin sekä diagnoosin tarkentamiseen. MK:n avulla voidaan havaita myös subkliininen synoviitti ennen kliinisten oireiden alkamista sekä remissiossa. (2,4)
Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, kuinka paljon kaularangan MK-tutkimuksia on tehty lastenreuma- ja artriittiepäilyissä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) vuosina 2003–
2017. Lisäksi selvitetään, millaisia löydöksiä MK:ssa on havaittu ja millaisia kuvantamisprotokollia on käytetty. Pyrkimyksenä on tuoda ajantasaista tietoa kaularangan MK-löydöksistä lastenreumatapauksissa. Oletushypoteesina tutkimuksessa on, että
ankyloosi ja muut vaikeat komplikaatiot eivät ole tänä päivänä tyypillinen löydös JIA:n yhteydessä.
2 JUVENIILI IDIOPAATTINEN ARTRIITTI
Kirjallisuuskatsauksen ensimmäisessä osassa keskitytään JIA:n etiologiaan ja patogeneesiin, diagnoosiin, alatyyppien erotteluun sekä hoitoon ja prognoosiin. Toisessa osiossa tehdään katsaus radiologisiin menetelmiin, joita voidaan käyttää erotusdiagnostiikassa sekä arvioitaessa JIA:n vaikeusastetta, aktiivisuutta ja hoidon vaikuttavuutta.
Lasten kroonisista niveltulehduksista yleisin on juveniili idiopaattinen artriitti (JIA), josta aiemmin käytettiin nimitystä lastenreuma. Myös nimityksiä juveniili reumatoidi artriitti ja juveniili krooninen artriitti on käytetty. (1) JIA käsittää kaikki niveltulehdukset, jotka kehittyvät ennen kuudentoistavuoden ikää, kestävät yli kuusi viikkoa, ja joiden etiologiaa ei tunneta (2). Se on monimuotoinen tautikokonaisuus, mutta kaikissa sen eri tyypeissä todetaan pitkittynyt nivelkalvon tulehdus eli synoviitti, mikä voi pahimmillaan pysyvästi vaurioittaa niveltä ja huonontaa potilaan elämänlaatua. JIA aiheuttaa vaurioita yleisimmin polven, ranteen ja nilkan niveliin. Kaularangan alueella niveltulehdus kohdistuu yleisimmin atlantoaksiaaliniveleen, koska se on synoviaalinivel. (2,4,10)
Aktiivisessa niveltulehduksessa kliinisesti havaittavat oireet ovat kivulias nivelturvotus ja nivelen liikerajoitus. (4) Kaularangan osalta tyypillisiä oireita ovat niskakipu, jäykkyys, torticollis eli kierokaula, päänsärky, kasvo- ja korvakipu sekä pahimmillaan kaularankatasoisen myelopatian merkit. (9,10) Systeemiselle JIA:n muodolle eli Stillin taudille tyypillisiä ovat kuumejaksot, ihottuma ja serosiitti eli seroosisten limakalvojen tulehdus. (12)
2.1 Etiologia ja patogeneesi
Niveltulehduksen etiologiaa JIA:ssa ei tunneta. Geneettisesti alttiilla henkilöllä jokin ympäristötekijä aiheuttaa autoantigeenien ilmentymisen, mikä aktivoi joukon synnynnäisen ja adaptiivisen immuunipuolustuksen soluja. Autoantigeenien ilmentymisen vuoksi immuunipuolustus kohdistuu nivelkalvoa kohtaan, mikä johtaa kudosvaurioon ja tulehdusreaktioon. Tulehduksen välittäjäaineiden seurauksena verisuonten permeabiliteetti kasvaa ja nestettä kertyy sen seurauksena soluvälitilaan tavallista enemmän, mistä aiheutuu
pehmytkudosödeema. Verisuonten läpäisevyyden kasvu nivelkalvolla sekä nivelkalvon paksuuntuminen aiheuttavat nivelnesteen määrän lisääntymisen eli effuusion. (4,12,13)
Pitkittyessään synoviitti voi kehittyä krooniseksi synoviitiksi, jossa niveleen muodostuu paksuuntunutta nivelkalvoa eli pannusta. Pannus kasvaa nivelen reunalta kiinni rustopintaan ja edelleen ruston päälle. Siitä vapautuu vasta-aineita sekä hajottavia entsyymejä, ja levitessään se syövyttää ensin rustoa, mutta myöhemmin myös kuoriluuta, luuydintä, ligamentteja ja jänteitä. (14,15,16,17) Eroosio eli nivelsyöpymä syntyy, kun nivelruston syövyttämisen jälkeen pannuskudos syövyttää ruston alaisen eli subkondraaliluun osteoklastogeneesin kautta. (18)
Niveltulehdus alkaa siis nivelkalvosta, jatkuu rustokudokseen ja sitten alla olevaan luuhun.
Seurauksena on nivelraon kapeneminen, nivelen toiminnan rajoittuminen ja pitkään jatkuneessa aktiivisessa JIA:ssa lopulta ankyloosi. (4) Ankyloosissa toisiinsa niveltyvät luut ovat kiinnittyneet yhteen luusilloilla, mistä seuraa lopulta nivelen jäykistyminen. (19)
Aikuisten nivelreumassa luuödeema ennustaa myöhemmin kehittyvää nivelen eroosiivista tuhoutumista. Luuödeeman merkitystä sairauden etenemiselle JIA:n yhteydessä ei ole vielä pystytty varmasti osoittamaan, mutta vaikuttaa siltä, että luuödeemalla on yhteys osteoklastien aktivoitumiseen, mikä selittäisi eroosion syntymekanismin. (20)
Lastenreuman hoitotulokset ovat merkittävästi parantuneet erityisesti uusien biologisten täsmälääkkeiden myötä (21), ja vaikeimmat taudin aiheuttamat komplikaatiot ovat käyneet harvinaisemmiksi. (4) JIA:n aiheuttama lapsuudessa ilmenevä pitkittynyt niveltulehdus johtaa pahimmillaan kasvuhäiriöihin, jotka tyypillisimmin aiheutuvat temporomandibulaariniveleen ja kaularankaan. (4)
2.2 Diagnosointi
JIA on poissulkudiagnoosi. Kattavan kliinisen tutkimuksen lisäksi kartoitetaan potilaan oma ja suvun historia reumasairauksien suhteen sekä poissuljetaan mahdollinen trauman tai
infektion vaikutus niveliin. (22) Kliinisen tutkimuksen lisäksi laboratoriotutkimuksia (reumatekijä, CRP, lasko, HL-antigeenit) voidaan käyttää apuna diagnoosin tekemisessä, vaikkakaan JIA:n diagnosoimiseen ei ole mitään spesifistä laboratoriotestiä, jolla sairaus voitaisiin todeta. Nykyisin yhä enemmän myös kuvantamistutkimuksia käytetään erotusdiagnostisena apuna ja diagnoosin tarkentamiseen. (4) Tutkimukset ovat osoittaneet kohtuullista näyttöä siitä, että magneettikuvauksella voidaan tarkentaa JIA-diagnoosia ja arvioida hoitovastetta. (1,23) Altistavia tekijöitä käsitellään tarkemmin luvussa 2.2.1 ja JIA:n luokittelua luvussa 2.2.2.
Reumatekijä (RF, engl. Rheumatoid Factor) löytyy noin 5 %:lta JIA-potilaista. (24) Aikuisten nivelreumassa vastaava luku on noin 70 %. (25) RF:n perusteella nivelreuma jaetaan seropositiiviseen ja seronegatiiviseen ryhmään. Seropositiivinen reuma on tyypillisesti oireiltaan vaikeampi. RF on kuitenkin epäspesifinen reuman merkkiaine, koska mm. infektiot voivat aiheuttaa RF-vasta-aineiden nousua. Reumatekijä voi näkyä veressä useita vuosia ennen reuman puhkeamista. (25) Merkittäväksi reumatekijän suuruus katsotaan silloin, kun sen arvo on yli 30 kansainvälistä yksikköä (IU/ml, International Unit).
(26,27)
Sitrulliinipeptidivasta-aineet (engl. Cyclic Citrullinated Peptide Antibody, CCP-AB), ovat lähes spesifinen merkkiaine reumalle, ja kohonneet arvot löytyvät noin 70–80 % reumapotilaista. Sitrulliinipeptidivasta-aineiden suuruus katsotaan merkittäväksi, jos se ylittää 10 U/ml. (28,29)
Maksan tuottama C-reaktiivinen proteiini (CRP) kuuluu akuutin faasin proteiineihin. CRP:n pitoisuus seerumissa on normaalisti pieni, mutta se voi kasvaa 100–1000-kertaiseksi tulehduksen yhteydessä. Sen lisääntymisen seerumissa voi aiheuttaa nivelreuman aktivoitumiseen liittyvän inflammaatioreaktion lisäksi bakteeri-infektio, leikkaus tai trauma.
(17) CRP:n määrä voi kasvaa jo 6–12 tunnissa tulehduksen alusta. CRP:n viitearvo on kolme milligrammaa litrassa (3 mg/l) ja pikatestillä 10 mg/l. (30)
Lasko on vanhimpia kliinisessä käytössä olevia laboratoriokokeita, ja se perustuu veren punasolujen laskeutumisnopeuteen. Tulehdustilassa plasman suurentunut proteiinimäärä lisää laskon suuruutta. Toisin kuin CRP, laskon suuruus nousee hitaasti taudin edetessä.
Tämän vuoksi nopean faasin CRP onkin korvannut laskon käytön äkillisissä tulehdussairauksissa. Kuitenkin niveltulehduksen seurantaan lasko on käyttökelpoinen, koska aktiivinen nivelkalvon tulehdus näkyy laskon suurentumisena. Alle kuusitoistavuotiailla laskon viitearvo on 1–15 millimetriä tunnissa (mm/h). (31)
HL-antigeenit (engl. Human Leukocyte Antigen) ovat solujen pinnassa olevia proteiineja, joiden avulla T-solut tunnistavat elimistön omia soluja, eivätkä ne normaalisti kohdista omiin soluihin immuunivastetta. (32) HLA-B27 -antigeenin suhteen positiivisilla henkilöillä on yli satakertainen riski sairastua selkärankareumaan antigeenin suhteen negatiivisiin verrattuna. Noin 70 % reaktiivista niveltulehdusta sairastavista löytyy HLA-B27-antigeeni, mutta toisaalta niveltulehdusta ei koskaan ilmene suurimmalle osalle antigeenin kantajista.
(17)
2.2.1 Altistavat tekijät
Kuten muidenkin autoimmuunisairauksien, JIA:n ajatellaan olevan monitekijäisistä syistä aiheutuva sairaus. Identtisillä kaksosilla tehdyt tutkimukset osoittavat, että perimä vaikuttaa osaltaan JIA:n syntymiseen. HLA-geeneistä on löytynyt tekijöitä, joilla oletetaan olevan yhteys taudin syntymiseen. HLA-geenien lisäksi myös joillakin ei-HLA-geeneillä (PTPN22, MIF, SLC11A6, WISP3) sekä tuumorinekroositekijällä (TNFA) on havaittu olevan yhteys JIA:n sairastumiseen. Genotyypin lisäksi geenien ilmentymistä tutkitaan mahdollisuutena parempaan hoidon valintaan. (12)
Terveen henkilön immuunijärjestelmässä vallitsee tasapaino efektori- ja regulatorisen järjestelmän välillä. Tämä tasapaino estää immuunivasteen hyökkäyksen omia kudoksia vastaan, mutta pitää yllä immuunivastetta vieraita antigeenejä kohtaan. Synnynnäinen ja hankittu immuunijärjestelmä toimivat tiiviissä vuorovaikutuksessa tasapainon säilyttämiseksi. Geneettisesti alttiin yksilön immuunipuolustusjärjestelmä voi kehittää vahingollisen vasteen tuntemattomaan ympäristötekijään. Eri ympäristötekijöiden yhteyttä
JIA:n on tutkittu, mutta esimerkiksi rokotusten vaikutusta taudin puhkeamiseen ei ole pystytty osoittamaan. (12)
2.2.2 Luokittelu
ILAR:in (International League of Associations for Rheumatology) mukaan JIA jaetaan seitsemään alatyyppiin kliinisten ja immunologisten löydösten sekä sukuanamneesin perusteella. Luokittelussa tärkeää on mm. sairastuneiden nivelten lukumäärä. (1,4,21,33) Taulukossa 1 on esitetty JIA:n alatyypit, oireet, löydökset sekä sukupuolen vaikutus taudin esiintymiseen.
TAULUKKO 1. JIA-alatyypit
Alatyyppi Oireiden määrittely Esiintyvyys Sukupuoli
Yleisoireinen artriitti (ent. Stillin tauti)
Yksi tai useampi nivel on sairastunut, päivittäinen kuume kolmena peräkkäisenä päivänä kahden viikon sisällä ennen niveloireiden alkamista ja lisäksi vähintään yksi seuraavista: ajoittainen ihottuma, lymfadenopatia, serosiitti, hepato- tai splenomegalia.
< 5% P = T
Oligoartriitti 1–4 niveltä sairastunut kuuden kuukauden sisällä taudin alkamisesta
n. 50% T >>> P
Seronegatiivinen polyartriitti
Viisi tai enemmän niveltä on sairastunut kuuden kuukauden sisällä taudin alkamisesta ja reumatekijälöydös on negatiivinen
n. 30% T >> P
Seropositiivinen polyartriitti
Viisi tai enemmän niveltä on sairastunut kuuden kuukauden sisällä taudin alkamisesta ja reumatekijälöydös on positiivinen tutkittuna kahdesti vähintään kolmen kuukauden välein
< 5% T >> P
Psoriaasiartriitti Artriitti ja psoriasis tai artriitti ja entesiitti, jossa on kaksi tai enemmän seuraavista: daktyliitti, onykolyysi (kynnen irtoaminen), psoriaasi ainakin yhdellä ensimmäisen asteen sukulaisella
<5% T > P
Entesiitteihin liittyvä artriitti
Artriitti ja entesiitti tai artriitti tai entesiitti sekä lisäksi kaksi tai useampia seuraavista:
sakroiliakaalinivelen arkuus ja/tai tulehduksellinen alaselän kipu; positiivinen
n. 10% P >> T
HLA-B27-antigeeni; miessukupuoli ja alkamisikä enemmän kuin kuusi vuotta; akuutti anteriorinen uveiitti (silmän suonikalvon tulehdus); tai aiempi diagnoosi seuraavista:
selkärankareuma, entesiitteihin liittyvä artriitti, sakroiliitti sekä tulehduksellinen suolistosairaus, Reiterin syndrooma, tai akuutti anteriorinen uveiitti ensimmäisen polven sukulaisella Luokittelemattomat
niveltulehdukset
Oireet eivät täytä minkään luokan kriteerejä tai täyttävät useamman kuin yhden luokan kriteerit
10–20% -
Lähteet: (1,4,33,34,35)
2.3 Hoito ja prognoosi
JIA:n hoito perustuu moniammatilliseen yhteistyöhön sekä lääkehoidollisen intervention, fysioterapian ja psykososiaalisen tuen yhdistelmään. Hoidon tavoitteena on turvata normaali kasvu ja toimintakyky sekä estää nivelten virheasennot ja vaurioituminen. Kipua voidaan lääkitä tavallisimmin ibuprofeenilla, naprokseenilla tai diklofenaakilla. Aktiivisessa niveltulehduksessa nesteileviin tai oireileviin niveliin voidaan antaa glukokortikoidi- injektio. Systeemisenä lääkkeenä käytetään ensin metotreksaattia, vaihtoehtoina ovat myös sulfasalatsiini, leflunomidi ja atsatiopriini. Jos edellä mainitulla lääkityksellä ei saada riittävää hoitovastetta, voidaan käyttää usean lääkkeen yhdistelmää tai biologisia valmisteita. Biologisista valmisteista JIA:n hoitoon käytetään tuumorinekroositekijää estäviä lääkkeitä, interleukiini-1:n ja interleukiini-6:n vaikutusta estäviä lääkkeitä sekä T- ja B-lymfosyytteihin kohdistuvia lääkkeitä. (12,34)
Noin 20 %:lla JIA:a sairastavista havaitaan silmän krooninen uveiitti. Siksi JIA:n hoitoon kuuluvat säännölliset silmälääkärin tarkastukset. Suurin riski sairastua uveiittiin on oligoartriittia sairastavilla tumavasta-ainepositiivisilla 2–4-vuotiailla potilailla. Pienellä osalla lapsista uveiitti voi olla oireeton ja edeltää niveltulehdusta ja se voi johtaa pysyvään näön tarkkuuden heikkenemiseen ennen kuin se havaitaan. Uveiitin hoito aloitetaan tyypillisesti glukokortikoidi- ja laajennustipoilla. Jos riittävää vastetta ei saada, voidaan lisäksi ottaa käyttöön systeeminen glukokortikoidi ja tarvittaessa immunosupressiivinen lääke. (21,36)
Tulevaisuudessa tulehdusreaktioon vaikuttavien geenien ilmentymisprofiilien ja farmakogenetiikan avulla voidaan kenties ennustaa paremmin eri lääkeaineiden yksilöllistä vastetta ja kohdistaa lääkehoitoa paremmin. (12,21) Ennusteen tekeminen JIA:n yhteydessä on haastavaa, koska tauti ei vaurioita pelkästään niveliä ja on luonteeltaan aaltoileva. Lisäksi uveiitin saaminen hallintaan hoidolla voi olla haastavaa. Heikentyneeseen ennusteeseen liittyvät positiivinen reumatekijä, kaularangan artriitti, eroosio tai nivelraon kaventuminen sekä suuri niveltulehdusaktiivisuus. On arvioitu, että noin 40–60 % JIA:a sairastavista tauti saadaan remissioon. (21)
3 KAULARANGAN ANATOMIA
Tässä kappaleessa tarkastellaan kaularangan ja etenkin atlantoaksiaalinivelen anatomiaa tämän tutkimuksen kannalta olennaisin osin. Kaularangan nikamat ja keskeisten rakenteiden nimet on esitelty yleistasolla alla näkyvässä kuvassa (KUVA 1).
KUVA 1. Kaularangan nikamien nimet (37)
Kaularangan ylintä (C1), kannattajanikamaa, kutsutaan myös atlasnikamaksi (KUVA 2). Se niveltyy yläpuolelta kallon pohjaan muodostaen atlanto-okkipitaalinivelen ja alapinnalta aksisnikamaan (C2) muodostaen atlantoaksiaalinivelen. (38)
C1 (Atlas)
C2 (Axis)
C3
C4 C5
C6
C7 (Vertebra prominens)
Processus spinosus
KUVA 2. Atlas-nikama ylhäältä päin (37)
Toiseksi ylintä (C2), kiertonikamaa, kutsutaan myös aksisnikamaksi (KUVA 3, KUVA 4).
Se niveltyy yläpuolelta atlasnikamaan muodostaen atlantoaksiaalinivelen. (38)
KUVA 3. Kiertonikama lateraalisesti (37) KUVA 4. Kiertonikama ylhäältä päin (37) Processus spinosus
Arcus vertebrae Foramen vertebrae
Dens
Proc. spinosus
Facies articularis inferior Proc. transversus
Corpus vertebrae Dens
Facies articularis superior Arcus posterior
Tuberculum posterius
Foramen transversarium
Tuberculum anterius Fovea dentis
Facies articularis superior
Massa lateralis
Atlantoaksiaalinivel on synoviaalinivel, ja sen vuoksi altis JIA:n vaikutukselle (10). Alla olevassa kuvassa (KUVA 5) nähdään atlantoaksiaali- ja atlanto-okkipitaalinivelten ligamentteja.
KUVA 5. Atlantoaksiaalinivelen ligamentit ylhäältä päin. (37)
Dens axis
Ligament apicis dentis Ligament alaria
Ligament crusiform Lig. transversum
atlantis
Ligament atlanto-occipital lateralis
Processus spinosus (axis)
4 RADIOLOGISET MENETELMÄT JUVENIILISESSA IDIOPAATTISESSA ARTRIITISSA
Tässä luvussa käsitellään JIA:n diagnosoinnissa ja seurannassa käytetyt kuvantamismenetelmät. Eri kuvantamismenetelmien yhteydessä käydään läpi yleisimpiä kuvantamislöydöksiä sekä kunkin menetelmän vahvuuksia ja heikkouksia JIA:n arvioinnissa.
Radiologisia kuvantamismenetelmiä voidaan käyttää hyväksi niin JIA-diagnoosin erotusdiagnostiikassa, diagnoosin asettamisessa ja tarkentamisessa, kuin myös sairauden aktiivisuuden arvioimisessa sekä hoidon vaikuttavuuden seurannassa. (4) Nykyisillä kuvantamismenetelmillä voidaan havaita myös subkliininen tulehdus, mitä voidaan hyödyntää eroosion ennaltaehkäisemiseksi. (20)
4.1 Röntgenkuvantaminen
Röntgenkuvantaminen on nopea ja yksi parhaiten saatavilla olevista radiologisista tutkimuksista (4). Röntgensäteily on röntgenputken avulla tuotettua ionisoivaa säteilyä.
Röntgenkuva muodostuu kehon läpäisseistä detektorin rekisteröimistä säteistä. Potilaan saama säteilyannos riippuu kehoon absorptoituneesta säteilystä. (19,39) Röntgenkuvan kontrasti muodostuu säteilyn erilaisesta vaimenemisesta eri kudoksissa. Röntgensäteily vaimenee kulkiessaan potilaan kehon tai kehon osan läpi, yleensä enemmän kulkiessaan tiheiden rakenteiden, kuten luiden läpi. (16,39) Kudokset, jotka eivät vaimenna röntgensäteilyä, näkyvät kuvassa tummempina ja säteitä vaimentavat vaaleampina. (19,39) Röntgenkuvauksessa kolmiulotteisesta kohteesta muodostetaan kaksiulotteinen kuva, joten yleensä on tarpeen ottaa kuvat kahdesta eri suunnasta tai eri asennoissa. (16)
JIA:ssa tapahtuvat muutokset nivelissä tulevat näkyviin röntgenkuvassa hitaasti. Aiemmin suurin osa nivelten kuvantamisessa JIA:n yhteydessä perustui röntgenkuvantamiseen. (40) Nykyään lasten niveltulehduksissa röntgenkuvasta voidaan arvioida lähinnä nivelraon
kaventumista, eroosiot ja deformiteetit sekä poissulkea tuumori ja murtumat nivelkivun yhteydessä. (4)
Röntgenkuvantamisen vahvuuksina nivelten kuvantamisessa on hyvä saatavuus, nopeus, edullisuus, rakennepoikkeavuuksien helppo havaittavuus ja soveltuvuus nivelrikon seurantaan sekä mahdollisuus havaita hoidon aiheuttamia komplikaatioita, kuten murtuma.
(4,40)
Röntgenkuvantamisen heikkouksia nivelten kuvantamisessa ovat huono herkkyys niveltulehduksen havaitsemiseen, lisäksi nivelpinnan eroosio on nähtävissä vasta, kun niveltulehdus on edennyt pitkälle. Lisäksi haittana on altistuminen ionisoivalle säteilylle.
Rakenteet myös summautuvat kuvaan päällekkäin, mikä vaikeuttaa kuvan tulkintaa. (2,40)
Nivelraon kapeneminen on tyypillisin röntgenkuvalöydös lasten kroonisissa artriiteissa, ja se kertoo nivelruston tuhoutumisesta. (40) Eroosiot ja nivelraon kapeneminen ovat hieman yleisempiä polyartriitissa kuin oligoartriitissa. (2,40) Pitkään jatkunut synoviitti voi johtaa alla olevan luun eroosioon, vaikkakin se on JIA:ssa harvinaisempaa kuin aikuisten nivelreumassa, koska lapsilla epifyysilevyt ovat rustoiset, ja niillä on uudistumiskykyä.
Lapsilla rustovaurion täytyy olla mittava, ennen kuin alla oleva luu vaurioituu ja vaurio tulee näkyviin röntgenkuvassa. (2,4)
Pitkälle edenneen JIA:n röntgenkuvalöydöksiin kuuluvat ankyloosi, kasvuhäiriöt ja nivelten epämuodostumat. Ankyloosi, joka aikuisilla on seurausta pitkään jatkuneesta vakavasta nivelreumasta, on raportoitu esiintyväksi JIA:ssa jo 3–5 vuotta sairauden alkamisesta.
Ankyloosia tavataan useimmiten karpaali- ja tarsaaliluissa sekä kaularangan yläosassa. (2)
Koska lapsilla luu ja rustot ovat vasta kehittymässä, kasvuhäiriöt ovat JIA:lle ja kasvavalle luustolle ominainen löydös toisin kuin aikuisten nivelreumassa. Kasvuhäiriöt ovat todennäköisempiä lapsilla, jotka ovat sairastuneet JIA:n varhain. (2)
Lapsilla epifyysi on runsaasti verisuonitettu ja verisuonet anastomoivat metafyysin kanssa kasvulevyn kautta. Paikallinen, inflammaatiosta johtuva hyperemia eli verekkyys voi johtaa kasvulevyn suurenemiseen tai ennen aikaiseen sulkeutumiseen. Tulehdus voi myös levitä kasvulevyn kautta luutumiskeskukseen ja aiheuttaa kasvun kiihtymistä. (4) Kiihtynyt kasvu voi johtaa raajojen pituuseroon. Käsissä kasvulevyn ennen aikainen luutuminen voi johtaa kronologista ikää suurempaan luustoikään. Pitkään kestäneessä sairaudessa kasvulevyn ennen aikainen sulkeutuminen voi johtaa raajan jäämiseen lyhytkasvuiseksi sekä nivelen virheasentoon. (2)
Tyypillisiä röntgenkuvantamislöydöksiä ovat subluksaatio, dislokaatio, fleksio- ja ekstensioepämuodostumat. Niitä voi esiintyä missä tahansa nivelessä, mutta tyypillisimpiä ne ovat käsissä ja jaloissa. (2)
4.2 Ultraäänikuvaus
Kaikukuvaus eli ultraäänitutkimus (UÄ) on yleistynyt röntgentutkimuksen ohella JIA:n diagnostiikassa. Se on monipuolinen, nopea ja edullinen tutkimus. Kuvattavaa kohdetta voidaan tarkastella useasta suunnasta ja kuva nähdään reaaliaikaisesti. (2,39) Ultraääni on väliaineessa etenevää mekaanista aaltoliikettä, jonka taajuus on yli 20 kHz, lääketieteellisessä käytössä yleensä yli 1 MHz. Mekaaninen aaltoliike etenee eri kudoksissa eri nopeuksilla ja heijastuu rakenteiden rajapinnoista. UÄ-anturi lähettää pietsosähköisen kiteen avulla tuotetun ultraäänipulssin kudokseen ja mittaa palautuvan kaiun voimakkuutta sekä kulunutta aikaa. Kaiku on sitä voimakkaampi mitä jyrkempi on kudosten rajapinta tai suurempi kudoksen tiheys. Doppler-efektiin perustuvassa Doppler-ultraäänitutkimuksessa hyödynnetään kaiun taajuuden muutosta, mikä mahdollistaa liikkuvan nesteen nopeuden sekä kudoksen elastisuuden mittaamisen. (16,19,39)
UÄ:llä saadaan melko hyvä kudoskontrasti. Siinä ei ole ionisoivaa säteilyä ja tutkimuksen saatavuus on yleensä hyvä. UÄ:llä on joitakin etuja verrattuna muihin kuvantamismodaliteetteihin: se on ei-invasiivinen, turvallinen ja potilaiden hyväksymä menetelmä ja sen avulla usean nivelen kuvantaminen onnistuu samalla käynnillä. Myöskään
sedaatiota ei tarvita, ja UÄ-tutkimus voidaan tehdä muun kliinisen tutkimuksen yhteydessä.
(16,40) UÄ soveltuu hyvin synoviitin diagnosointiin. Toisin kuin harmaasävy-UÄ:llä, väri- tai ns. power-Dopplerilla voidaan todeta aktiivinen synoviitti. (4,40,41) Väri-Dopplerilla havaitaan nivelkalvon lisääntynyt verekkyys, joka on merkki lisääntyneestä tulehdusaktiviteetista. Haasteena on se, että lapsilla lisääntynyt verekkyys voi olla myös normaali osa kasvua. (40)
UÄ:llä voidaan myös havaita ”subkliininen” synoviitti eli piilevä tulehdus, joka kliinisen tutkimuksen perusteella voi jäädä havaitsematta. Ultraääntä käytettäessä päästään tarkempaan diagnoosiin JIA:n luokittelussa, esim. oligoartriitin sijasta voidaan antaa diagnoosi polyartriitista. (40)
Tenosynoviitti eli jännetuppitulehdus on yleinen löydös JIA:n kaikissa vaiheissa. Tällöin UÄ:ssä nähdään nestettä jänteen ympärillä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että UÄ on kliinistä tutkimusta tarkempi tapa erotella, johtuuko löydös synoviitista, tenosynoviitista vai molemmista. (4,40) Entesiitin eli jänteen, ligamentin, nivelkapselin, faskian tai lihaksen kiinnittymiskohdan tulehduksen havaitseminen UÄ:llä on haastavaa, koska kasvavilla lapsilla enteesin lähellä sijaitsevat verisuonitetut luutumiskeskukset häiritsevät tutkimusta.
(40,41)
UÄ on erinomainen apu nivelnesteen aspiraatioon ja kortikosteroidi-injektioiden kohdistamiseen, millä vältetään nivelontelon ulkopuolelle kohdistuvan pistoksen haitat (4,40).
UÄ on kuvantamismodaliteeteista kaikkein eniten tekijäriippuvainen, lisäksi laitteiston suorituskyky vaikuttaa saatuihin havaintoihin. Monimutkaisten nivelten (temporo- mandibulaarinivel) tutkiminen on UÄ:llä vaikeaa ja syvien (atlantoaksiaalinivel) mahdotonta. Tämän vuoksi UÄ:n merkitys kaularangan tutkimuksissa on vähäinen.
(2,40,41)
4.3 Magneettikuvantaminen
Magneettikuvantaminen (MK) on tietokoneavusteinen kerroskuvausmenetelmä. Se perustuu elimistön vety-ytimien lähettämään signaaliin vahvassa magneettikentässä. MK:ssa potilas tai kuvattava kehon osa sijoitetaan magneettikenttään. (16,39) Tällä hetkellä käytetään yleisimmin 1,5–3 Teslan (T) suuruista magneettikentän voimakkuutta, mutta 7 T laitteita on jo tutkimuskäytössä. MK on nopeasti kehittyvä kuvantamismenetelmä, jonka avulla saadaan erinomainen pehmytkudoskontrasti. Haasteina MK:n osalta ovat kuvauksen pitkä kesto, rajoittunut saatavuus ja hinta. (16,42)
4.3.1 Magneettikuvantamisen fysiikkaa
MK perustuu atomin ytimen magneettiresonanssi-ilmiöön. Jos atomin neutronien ja protonien summa on pariton, sillä on magneettinen liikemäärämomentti eli spin, ja se on vuorovaikutuksessa ulkoisen magneettikentän kanssa. (39) Ihmisen kehon vesi sekä rasvakudos sisältävät paljon herkkäliikkeisiä vetyatomeja. Ilman ulkoista magneettikenttää vetyatomit pyörivät akselinsa ympäri magneettisten momenttien osoittaessa satunnaisiin suuntiin, mistä seuraa, että nettomagneettikentän suuruus keskiarvoistuu nollaksi (KUVA 6 A). (16,19)
A) Ilman ulkoista magneettikenttää spinit osoittavat satunnaisiin suuntiin.
B) Spinit suuntautuvat ulkoisen magneettikentän B0 suuntaisesti.
C) Ytimen presessioliike akselinsa ympäri ulkoisessa magneettikentässä.
KUVA 6. Spinien käyttäytyminen ulkoisessa magneettikentässä (kuvat tekijän)
Ulkoisessa magneettikentässä vetyatomien spinien suunta kääntyy ulkoisen magneettikentän suuntaiseksi (KUVA 6 B) ja vetyatomit presessoivat (pyörivät hyrrämäisesti) Larmor - taajuudella B0-akselin ympärillä (KUVA 6 C). Larmor-taajuuden suuruus riippuu käytetystä ulkoisesta magneettikentästä ja atomin ytimelle ominaisesta gyromagneettisesta suhteesta.
(43) Hieman suurempi osa vetyatomeista on alemmassa (magneettinen momentti on magneettikentän suuntaisesti) ja pienempi osa ylemmässä energiatilassa (magneettinen momentti on magneettikentän suuntaa vastaan). (19) Tästä seuraa, että ulkoisessa magneettikentässä spinien nettomagnetoitumavektori on suurempi kuin nolla. (43)
Vety-ytimet pystyvät absorpoimaan energiaa sähkömagneettisesta säteilystä niille ominaisella Larmor-taajuudella eli virittymään sekä emittoimaan tämän energian sähkömagneettisena säteilynä virityksen purkautuessa. Ilmiötä kutsutaan ydinmagneettiseksi resonanssiksi. (43) Sähkömagneettisella lähetinkelalla sopivalla teholla ja taajuudella lähetetty radiotaajuinen (RF) pulssi poikkeuttaa ylemmässä energiatilassa olevien vety-ydinten magneettisen momentin suunnan ulkoisen magneettikentän suunnasta ja saa myös vetyatomit pyörimään akselinsa ympäri samassa vaiheessa (vaihekoherenssi).
(39) Sopivan pituista RF-pulssia käyttämällä saadaan spinien suunta kääntymään xy-tasoon kohtisuoraan ulkoista magneettikenttää (B0) vastaan (KUVA 7 A). Tämä on magneettiresonanssisignaalin (MR) mittaamisen alkutilanne. (16,19,39)
+
x y
z
B0
Kun RF-pulssi on lopetettu ja vety-ytimet palautuvat tasapainotilaan, ne emittoivat samalla radiotaajuisen signaalin Larmor-taajuudella, mikä on mitattavissa vastaanottavalla antennilla eksponentiaalisesti vaimentuvana jännitesignaalina (engl. Free Induction Decay, FID). Näin mitatun MR-signaalin voimakkuus riippuu muun muassa protonien tiheydestä.
(16,19,39)
A) RF-pulssi ja spinien kääntyminen xy-tasoon.
B) T1- tai pitkittäisrelaksaatio.
Samalla ydin emittoi mitattavan MR- signaalin.
C) T2- eli spin-spin-relaksaatiossa vaihekoherenssi häviää ja poikittainen magnetisaatio pienenee.
KUVA 7. Relaksaatio (kuvat tekijän)
Radiotaajuisen pulssin lopettamisen jälkeen nettomagnetoituma palaa alkuperäiseen tasapainotilaan pitkittäisellä ja poikittaisella relaksaatiolla. (43) Ulkoisen magneettikentän suuntainen, pitkittäinen nettomagnetoituma (KUVA 7 B) kasvaa takaisin alkuperäiseen tasapainotilaansa T1-relaksaatioajan kuluessa. T1 on riippuvainen protonin lähiympäristöstä ja ulkoisen magneettikentän voimakkuudesta. (16,19,39)
Toisin kuin pitkittäinen relaksaatio, poikittainen relaksaatio eli spin-spin-relaksaatio johtuu spinien välisestä vuorovaikutuksesta, jonka vaikutuksesta spinit hajaantuvat. Spin-spin vuorovaikutuksen seurauksena RF-pulssin aikaansaama vaihekoherenssi purkaantuu ja spinit palautuvat termiseen tasapainotilaan (KUVA 7 C). Tästä seuraa xy-tason magneettisen komponentin heikkeneminen. (43) Ulkoinen magneettikenttä vaikuttaa poikittaiseen relaksaatioaikaan vain vähäisessä määrin. Poikittainen magnetoituma häviää T2- relaksaatioajan kuluessa, joka on tyypillisesti lyhyempi kuin T1-relaksaatioaika. (16,19,39)
y x
z
y x
z
y x
z
Sekä T1- että T2-relaksaatioaika alkaa välittömästi RF-pulssin lopettamisen jälkeen. Niitä ei voida tarkastella täysin erillisinä, koska ne tapahtuvat samanaikaisesti. (16,19,39) Palautuessaan tasapainotilaan vety-ytimet vuorovaikuttavat niin toistensa kuin myös membraaneihin ja makromolekyyleihin sitoutuneiden ydinten kanssa. Näistä vuorovaikutuksista sekä erilaisesta protonitiheydestä johtuen T1- ja T2-relaksaatioajat vaihtelevat eri kudosten välillä. (16,19,39)
4.3.2 Magneettikuvan muodostaminen
Ulkoisen magneettikentän lisäksi käytetään kolmea toisiinsa kohtisuoraan suunnattua gradienttikelaa, joiden avulla magneettikentän voimakkuutta vaihdellaan paikallisesti. (43) Gradienttikelojen ja RF-pulssin avulla saadaan muodostettua leike, jossa jokaisella kuva- alkiolla (vokselilla) on ominainen Larmor-taajuutensa ja vaiheensa. FID-signaalin mittaus toistetaan usealla vaihegradientin voimakkuuden arvolla. Mitattu FID-signaali sisältää kaikkien vokselien vaihe- ja taajuuskoodatun paikkainformaation. Tietokone erittelee signaalista eri vaiheessa ja eri taajuudella olevat komponentit ja kokoaa signaalit kaksiulotteiseen ns. k-avaruuteen. Matalat taajuudet sijaitsevat k-avaruuden keskellä ja korkeat taajuudet reuna-aluilla, k-avaruuden keskialue muodostaa kontrastin ja reuna-alueet hienorakenteen kuten rajapinnat ja yksityiskohdat. K-avaruuden kuvatieto muunnetaan anatomiseksi paikkakuvaksi matemaattisesti Fourier-käänteismuunnoksella. (16,19,39)
4.3.3 Sekvenssien käyttö magneettikuvantamisessa
Kuvaussekvenssi määrittää, miten RF-pulssit, magneettikenttägradientti ja FID-signaalin rekisteröiminen ajoitetaan. Kuvaussekvenssissä RF-pulssin ja signaalin keräyksen välistä aikaa kutsutaan kaikuajaksi (engl. Time to Echo, TE). (16) Sekvenssiä toistetaan toistoajan (TR, engl. Repetition Time) määrittämin välein, kunnes koko k-avaruus on katettu.
Sekvenssin aikaparametrien muuttamisella voidaan vaikuttaa mm. kuvakontrastiin. (39) Tyypillisesti MK:ssa käytetään tarpeen mukaan erilaisia sekvenssejä, koska niiden avulla saada erilaista tietoa anatomisesta rakenteesta sekä mahdollisesta patologisesta tilasta. (16)
T1-painotteisen kuvauksen avulla saadaan tietoa kudoksen makromolekyyleistä, ja se saadaan aikaan käyttämällä lyhyitä TR- ja TE-aikoja (TR < 800 ms, TE < 30 ms). T2-
painotteisessa kuvauksessa neste erottuu erityisen hyvin, joten sen avulla on mahdollista erottaa kudosturvotus ja tulehdus. Sen aikaansaamiseksi käytetään pitkää TR- ja TE-aikaa (TR > 800 ms, TE > 30 ms). Käyttämällä pitkää TR- ja lyhyttä TE-aikaa (TR > 800 ms, TE
< 30 ms) saadaan protonitiheyspainotteinen sekvenssi, jonka avulla voidaan hahmottaa kudosten väliset protonitiheyserot. (39)
Spinkaikusekvenssissä annetaan ensimmäisen, 90° virityspulssin jälkeen ajan TE/2 kuluttua toinen 180° RF-pulssi, jota kutsutaan refokusointipulssiksi. Virityspulssin päätyttyä alkavat spinit hajaantua T2-relaksaation ja B0-magneettikentän pienen epähomogeenisyyden vuoksi (T2*-relaksaatio). Osa spineistä hajaantuu nopeammin ja osa jää jälkeen.
Refokusointipulssin seurauksena hitaammat spinit joutuvat nopeampien edelle. (43) Ajan TE kohdalla spinit refokusoituvat ja havaitaan mitattava FID-pulssi, jota kutsutaan spinkaiuksi. Spinkaikusignaali sisältää nousevan osan, joka johtuu spinien refokusoitumisesta, ja laskevan osan, joka johtuu spinien hajaantumisesta uudelleen.
Spinkaikusekvenssi toistetaan uudelleen toistoajan TR:n jälkeen. (39) Spinkaikusekvenssin TE- ja TR-aikoja muuttamalla voidaan säätää kudosten välistä kontrastia MK:ssa. Monet muut sekvenssit ovat muunnelmia spinkaikusekvenssistä. (39)
FSE (engl. Fast Spin Echo) ja TSE (engl. Turbo Spin Echo) ovat kuvantamisen nopeutta parantavia sekvenssejä, joissa virityspulssia seuraa sarja 180° refokusointipulsseja ja jokaisen jälkeen tapahtuu spinkaiun keräys. Näin saadaan yhdellä virityspulssilla kerättyä useampi k-avaruuden viiva. (43) Gradienttikaikusekvenssissä (GE, engl. Gradient Echo) 180° refokusointipulssi korvataan vastakkaisilla grandienttipulsseilla. Sen avulla päästään lyhyempiin TR-aikoihin, mikä lyhentää sekvenssin kestoa ja nopeuttaa kuvantamista. (39)
Diffuusiopainotteisia (engl. Diffusion Weighted Imaging, DWI) pulssisekvenssejä käytetään MK:n herkistämiseksi protonien diffuusiolle. Siinä tavanomaiseen pulssisekvenssiin lisätään refokusoivan pulssin molemmin puolin ns. diffuusiogradientit, minkä seurauksena diffuusioliikkeessä olevat ytimet epävaiheistuvat, ja niiden aiheuttama kaikusignaali pienenee. (39,44)
IR-sekvenssi on spinkaikusekvenssin variaatio, jossa rasvakudoksen signaali poistetaan magneettikuvasta. Sekvenssi alkaa 180° pulssilla, joka kääntää (invertoi) spinien suunnan negatiivisen z-akselin suuntaan. Spinien palautuminen (engl. IR, Inversion Recovery) riippuu T1- relaksaatioajasta, ja on siten kullekin kudokselle spesifinen. Kun halutaan poistaa, ”nollata”, jonkin tietyn kudoksen signaali, voidaan käyttää inversioajaksi (engl. TI, Inversion Time) kudokselle spesifistä aikaa TI=T1*(ln2) ja antaa vasta tämän jälkeen 90°
virityspulssi. Nollattavan kudoksen spinit ovat tällä ajan hetkellä valmiiksi jo xy-tasossa, joten niistä ei synny spinkaikusignaalia. (43,44)
Käyttämällä lyhyitä T1-arvoja (~140ms) voidaan T1-painoitteisten kuvien veden signaalia parantaa nollaamalla (poistamalla) rasvakudoksen signaali. Tästä seuraa sekvenssin nimi STIR (engl. Short Tau Inversion Recovery). (44) Rasvakudos voidaan poistaa kuvista myös rasvamolekyylien ja veden erilaisten presessiotaajuuksien erotukseen perustuvalla Dixon- tekniikalla (45).
4.3.4 Varjoaineen käyttäminen
Magneettikuvauksessa voidaan käyttää laskimon sisäistä (engl. Intra Venous, IV) varjoainetta - josta käytetään myös nimitystä kontrastiaine - voimistamaan T1-relaksaatiota, minkä seurauksena verisuonet, voimakkaasti verisuonitetut elimet ja tulehdusalueet tehostuvat. Tehostumista tarkastellaan T1-painotteisista kuvista. (16)
Varjoainetehostetun T1-sekvenssin avulla voidaan paremmin erottaa toisistaan paksuuntunut nivelkalvo ja effuusio. Sen avulla voidaan myös arvioida nivelruston paksuutta, helpottaa ruston eroosion arviointia ja erottaa eri rustovauriotyypit toisistaan kasvun eri vaiheissa. (20)
Dynaamisen varjoainekuvauksen (engl. Dynamic Contrast Enhanced MR Imaging MRI, DCE) avulla pystytään arvioimaan synoviitin astetta JIA:ssa sekä lääkehoidon vaikuttavuutta. Dynaamisessa varjoainekuvauksessa hyödynnetään kolmiulotteista T1- painoittesta gradienttikaikusekvenssiä, jossa varjoaineen antamisen jälkeen suoritetaan viiden sekunnin välein tiedon keräys kolmen minuutin ajan. Se mahdollistaa nivelkalvon tulehduksesta seuraavan kapillaarien permeabiliteetin kvantitatiivisen arvioinnin. (4)
Prospektiivisessa tutkimuksessaan Hemke et al. (46) vertailivat ilman varjoainetta suoritetun MK:n tarkkuutta JIA:ssa polven osalta verrattuna varjoainetehostettuun MK:hon. Tuloksena havaittiin, että ilman varjoainetta tehdyssä MK:ssa synoviitin havaitsemisen herkkyys (0,62) oli huonompi kuin varjoainetta käytettäessä (0,97). Luuytimen, ruston ja eroosioiden arviointi onnistui yhtä luottavasti ilman varjoainetta. Loppupäätelmänä oli, että JIA:n aktiivisuuden arvioinnissa on suositeltua käyttää varjoainetta. (46)
Toisaalta IV-varjoaineen käyttö tekee ei-invasiivisesta MK:sta invasiivisen. Lisäksi kuvaus pitäisi aloittaa viiden minuutin sisällä varjoaineen antamisesta, joten kuvantaminen onnistuu vain yksi nivel kerrallaan. Munuaisen vajaatoiminta tai allergia voi rajoittaa varjoaineen käyttöä. (4,23)
4.3.5 Magneettikuvantamisen heikkouksia
MK:n huonoja puolia ovat korkea hinta, rajoittunut saatavuus, pitkä tutkimuksen kesto, anestesian tarve lapsilla, potilaan mahdollinen allergisuus kontrastiaineille sekä mahdollisuus tarkastella vain yhtä niveltä kerrallaan varjoainekuvauksessa. (40) Lisäksi potilaan metalliset proteesit, hengitysliikkeet tai vaikeus olla pitkiä aikoja paikoillaan voivat olla esteenä MK:n käytölle tai huonontaa kuvan laatua. (44) Magneettikuvauslaite täytyy myös sijoittaa suojahuoneeseen, joka estää ulkopuolelta tulevan RF-säteilyn pääsyn, koska herkät RF-kelat voivat rekisteröidä muiden sähköisten laitteiden, kuten televisioiden signaalia. (39)
4.3.6 Nivelten magneettikuvantaminen
Magneettikuvantaminen on ainut menetelmä, jolla voidaan samaan aikaan arvioida kaikki tulehdukseen liittyvät rakenteet nivelsairauksissa: nivelkalvo, rustot, luut, ligamentit, jänteet, jännetupet ja nivelnesteen määrä. Lisäksi se on ionisoimaton menetelmä, jonka avulla saadaan kuvia useasta tasosta, ja sillä on hyvä herkkyys eroosiovaurioiden ja luuytimen muutoksien havaitsemiseksi. (40) Syvien ja monimutkaisien nivelten tulehduksen arvioinnissa MK on ylivertainen muihin menetelmiin verrattuna. (4)
MK:n suurin etu röntgenkuvantamiseen verrattuna on synoviitin havaitseminen ja arviointi.
Kontrastiainetta käyttämällä MK:lla on mahdollista erottaa toisistaan aktiivinen, verisuonitettu pannus ei-aktiivisesta fibroottisesta pannuksesta, havaita subkliininen synoviitti sekä erottaa toisistaan synoviitti ja tenosynoviitti. (40)
Nivelneste on niukkasignaalista T1- ja runsassignaalista T2-painoitteisissa kuvissa (2), ja effuusio on helposti havaittavissa MK:ssa (20). Synoviitti puolestaan erottuu effuusion ympärillä nivelkalvon lisääntyneenä tehostumisena ja suurentuneena nivelkalvon paksuutena varjoainetehosteisessa MK:ssa. (2)
Luuödeema on merkki hohkaluun vauriosta, joka havaitaan huonosti rajautuvina signaalimuutoksina MK:ssa, T1-painotteisissa kuvissa niukkasignaalisena ja vastaavasti T2- painotteisissa kuvissa runsassignaalisena. Sitä voidaan havaita sellaisenaan tai liittyen eroosioon tai muihin luumuutoksiin. (2,20) Eroosio on terävärajainen, yleensä nivelen lähellä sijaitseva T1-niukkasignaalinen ja T2-runsassignaalinen luuvaurio, joka erottuu epäjatkuvuutena kortikaalisen luun signaalissa. (2)
Rustovaurio havaitaan MK:ssa ruston ohenemisena tai eroosiona. Syvä rustovaurio havaitaan epätavallisen niukkasignaalisena alueena T2-protonitiheyspainotteisessa MK:ssa.
(20) Jännetuppitulehdus voidaan MK:ssa havaita effuusiona ja jännetupen patologisena tehostumisena. (2,20)
Entesiittiin liittyy voimakas signaali jänteen insertiokohdalla STIR-sekvenssissä ja muutoksia myös viereisten lihasten ja luiden signaalissa. Myös bursiittia voidaan havaita entesiitin yhteydessä. (9)
Tyypillisiä JIA:n liittyviä MK-löydöksiä järjestyksessä lievemmistä vaikeampiin: synoviitti, jännetuppitulehdus, bursiitti, luuödeema, periosteiitti, kasvuhäiriöt, osteoporoosi, eroosiiviset luumuutokset, nivelraon kaventuminen, luufuusiot ja epämuodostumat. (35)
4.3.7 Uusia magneettikuvantamismenetelmiä nivelten kuvantamiseen
Uusien MK-menetelmien kehittäminen on aktiivista (42). Esimerkiksi ruston viivästetty kontrastiainetehostettu magneettikuvaus (engl. Dynamic Gadolinium-Enhanced MR Cartilage Imaging, dGEMRIC) on tekniikka, jossa käytetään negatiivisesti varautunutta paramagneettista kontrastiainetta. Sen avulla voidaan arvioida ruston proteoglykaanikoostumusta, koska se jakaantuu nivelrustoon kääntäen verrannollisesti suhteessa ruston negatiivisesti varautuneen glykosaminoglykaanin määrään. Uusien 3- Teslan MK-laitteiden avulla on mahdollista päästä parempaan signaali-kohinasuhteeseen, parempaan resoluutioon ja nopeampaan kuvantamiseen. Paremman resoluution vuoksi rustokudos erottuu kuvassa paremmin ja myös sen patologia on helpompi hahmottaa. (20)
Magni-Manzoni ym. (40) esittävät, että nivelnesteen määrä rannenivelessä on mahdollista laskea tietokonepohjaisesti, ja sen avulla arvioida tulehduksen astetta. Dynaamisen varjoainekuvauksen avulla taas voidaan arvioida paikallisesti kudoksen verisuonten määrää ja kapillaarien permeabiliteettia (tulehdusaste) ja näiden perusteella arvioida luotettavasti JIA:n aktiivisuutta. (40,47) Varjoainetehostetun MK:n avulla havaittu synoviitti ennustaa riippumattomasti JIA:a. (48)
Kuvantamismenetelmien kehitys on tehnyt mahdolliseksi havaita molekyylitason muutoksia nivelruston koostumuksessa. T2-sekvenssin avulla on mahdollista tarkastella veden liikettä nivelruston kollageenimatriisissa ja kollageenimatriisin eheyttä. (40) T2-relaksaatioaika on vakio kullekin kudokselle, ellei tautiprosessi ole muuttanut kudoksen rakennetta. JIA- potilailla on polven kuvantamisessa havaittu pidempiä T2-relaksaatioaikoja verrattuna terveisiin. (4) Tällä menetelmällä saatetaan tulevaisuudessa kyetä havaitsemaan niveltulehdus erittäin aikaisessa vaiheessa. (4,40)
Uudet, kehittyneet MK-menetelmät voivat mahdollistaa rustovaurion havaitsemisen hyvin aikaisessa vaiheessa. Aikainen hoidon aloittaminen voi ehkäistä rustovaurion kokonaan.
Uudet menetelmät voivat myös tuoda uutta tietoa taudin etenemisestä. (2,20)
Eri JIA-työryhmiä kartoittaneessa tutkimuksessaan Nusman ym. (49) näkivät tulevaisuuden haasteiksi MK:n osalta JIA-arviointijärjestelmän kehittämisen sekä tarpeen kuvastojen kehittämiselle, joissa olisi vertailukuvat terveistä nivelistä eri ikävaiheissa. Lisäksi nähtiin tarve korrelaation tutkimiseksi MK-löydösten ja JIA:n kliinisen statuksen välillä. (49)
4.4 Kaularangan kuvantaminen
JIA:n yhteydessä yleisimmiksi röntgenkuvalöydöksiksi kaularangassa alan julkaisut esittävät pitkälle edenneitä muutoksia, kuten ankyloosia, atlantoaksiaalista subluksaatiota, basilaari-impaktiota sekä kaulanikamien pientä kokoa (2,4,6,7,8,9,10,11).
Kaularangan anatomian vuoksi UÄ:tä ei juuri käytetä kaularangan kuvantamiseen vaikka UÄ muuten soveltuukin hyvin nivelten kuvantamiseen JIA:ssa. (4)
MK:ssa ensimmäisiä näkyviä muutoksia kaularangan osalta ovat aksiksen densin ympäröivän nivelnestetilan tehostuminen ja synoviitti varjoainetehostetussa kuvassa. (9) Polyartriittityyppisessä JIA:ssa voidaan havaita nivelkalvon proliferaation aiheuttamaa densin eroosiota. (2) Voimakas nivelkalvon paksuuntuminen densin etupuolen ligamenteissa voi työntää densin taaksepäin aiheuttaen anteriorisen atlantoaksiaalisen subluksaation. (10)
Pidemmälle edenneessä JIA:ssa voidaan kaularangassa havaita nikamien hypoplasiaa ja niiden muodon muuttumista neliömäisiksi sagittaalisuunnan kuvissa. (4,9) Nivelväli voi kaventua ja muuttua epäsäännölliseksi. Nivelkalvon proliferaatiota voidaan havaita atlantoaksiaalinivelessä, mikä voi aiheuttaa nivelen väljyyttä ja epävakautta. MK:ssa voidaan myös havaita periartikulaarista luuödeemaa ja tehostumista nivelraossa ja luun ympärillä viitaten osteiittiin. (9)
Haasteita lasten kaularangan MK:n tulkinnalle JIA:n yhteydessä tuovat kuvastojen puuttuminen, luutumismuutokset sekä varjoainetehostetussa kuvantamisessa normaalisti tehostuvien rakenteiden kuten verisuonien ja nivelnesteen erottaminen synoviitista 5–10 minuuttia varjoaineboluksen antamisen jälkeen. (4,40)
Vaikka ranteen ja polven osalta on tapahtunut edistystä, ei kaularangan osalta ole vielä saatavissa pisteytysjärjestelmää MK:lle, jonka avulla arvioida synoviittia. (20,50,51,52)
5 AINEISTO JA MENETELMÄT
Tälle retrospektiiviselle tutkimukselle myönnettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan eettisen lautakunnan hyväksyntä. Potilaat tutkimukseen valittiin tekemällä hakuja radiologian PACS-arkistoon (Picture Archiving Communications Systems, Sectra, Ruotsi). Lisäksi kerättiin tietoa KYS:n Miranda-järjestelmän potilaskertomusteksteistä, laboratoriotutkimuksista sekä MK-tutkimuksen lähetteistä. Tiedot kerättiin SPSS 25:een (Chicago, Ill, USA).
Tutkimusaineistoon sisällytettiin kaikki 16-vuotiaat ja sitä nuoremmat potilaat, joille oli tehty kaulanrangan MK-tutkimus artriitin tai JIA-epäilyn yhteydessä vuosina 2003–2017.
Kaikkiaan tarkasteltiin lausunnot 139 magneettikuvasta 89:stä potilaasta.
Potilaiden kliiniset tiedot käytiin läpi reuma- ja nivelsairauksien osalta.
Laboratoriotuloksista kerättiin tieto CRP:n ja laskon suuruudesta neljän viikon sisällä MK:sta sekä HLA-B27:n ja sitrulliinipeptidivasta-ainetutkimuksen tulos. Kaikille potilaille määritettiin ILAR-kriteerien mukainen diagnoosi sekä ICD-10-diagnoosit. Tutkimukseen valikoituivat seuraavat ICD-10-diagnoosit: M08.0 lastenreuma, M08.1 lasten selkärankareuma, M08.2 yleisoireinen artriitti, M08.3 seronegatiivinen JIA, M08.4 oligoartriitti, M08.8 muu lasten niveltulehdus, M08.9 määrittämätön lasten niveltulehdus, M09.0 lasten psoriaasiartriitti ja M32 SLE.
Kerätty data tallennettiin 19:ään muuttujaan SPSS:ssä. Muuttujina olivat mm. syntymäaika, oliko tutkimus primaari- vai seurantakuvaus, kuvauspäivämäärä, sukupuoli, CRP, lasko, reumatekijä, HLAB27, tumavasta-aineet, sitrulliinipeptidivasta-aineet, diagnoosin tyyppi, diagnoosin päivämäärä, kuvausindikaatio, kuvauslaite, kuvausprotokolla, varjoaine, sekä radiologin lausuntolöydös. Näiden muuttujien avulla laskettiin vielä lisäksi mm. ikä kuvauspäivänä ja ikä diagnoosin asettamispäivänä.
MK-indikaatiot jaettiin neljään ryhmään lähetteessä kuvattujen oireiden perusteella. Oireina lähetteessä oli kuvattu mm. päänsärkyä, niskakipua, jäykkyyttä, liikelaajuuden
rajoittuneisuutta sekä usean nivelen sairastumista ja JIA-potilailla huonoa hoitovastetta reumalääkityksiin. Lähetetietojen perusteella potilaat jaoteltiin seuraaviin neljään ryhmään:
1) ei-JIA-potilas, lievät oireet 2) ei-JIA-potilas, vaikeat oireet 3) JIA-potilas, lievät oireet 4) JIA-potilas, vaikeat oireet. PACS:sta löytyneet radiologin lausunnot luettiin ja kirjattiin aineistoon lausuntolöydösmuuttujaan kyllä, jos löydöksiä oli havaittu ja ei, jos löydös oli normaali. Datan analysointivaiheessa reumadiagnoosin tyyppiä verrattiin lausuntolöydökseen.
Aineistoa kirjallisuuskatsausta varten etsittiin Medline:n PubMed-tietokannasta (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) sekä UEF:n Finna-tietokannasta (https://uef.finna.fi/) erilaisin rajauksin. Hakusanoina käytettiin mm. MRI, Cervical, JIA ja radiology. Joitakin artikkeleita etsittiin myös Google Scholar -palvelusta (https://scholar.google.fi). Aineistoon hyväksyttiin vain vuonna 2000 tai sen jälkeen julkaistuja artikkeleita ja kirjoja, koska haluttiin saada kuva siitä, miten JIA:n MK-löydöksiä tällä hetkellä kuvataan kirjallisuudessa ja verrata tutkimuksen tuloksia ajan tasalla olevaan kirjallisuuteen mahdollisuuksien mukaan. Lisäksi teoriaosuudessa käytettiin lähteinä kliinisen radiologian oppikirjoja Soimakallio ym. (2005) ja Sequeiros ym. (2017). Kaularangan anatomia -osion kuvia etsittiin Primal pictures:n Anatomy.tv-verkkopalvelusta (https://www.anatomy.tv).
Datan analysointi tehtiin SPSS:llä. Tulosten analysointiin käytettiin Khiin neliötestiä, koska sen avulla voidaan testata riippuvuushypoteesia luokittelevien muuttujien välillä eli liittyvätkö testattavat muuttujat toisiinsa, eikä se oleta jakauman tasaista jakautumista eri ryhmien kesken. (53) Lisäksi käytettiin Mann-Whitney U-testiä. Jos tuloksena saatu P:n arvo on pienempi kuin 0,05 voidaan tulosta pitää tilastollisesti merkittävänä so. ryhmien välillä voidaan havaita eroja ja tulosta voidaan yleistää perusjoukkoon. (53)
6 TULOKSET
Tulokset on esitetty muodossa keskiarvo ± keskihajonta ellei toisin ole mainittu.
6.1 Tutkimusryhmä
Aineistossa oli yhteensä 89 potilasta. Tutkimusryhmän tiedot on esitetty kaaviossa alla (KAAVIO 1). Nuorin potilaista oli 1,6 vuotias ja vanhin 16,6 vuotias, keskiarvo oli 10,9 vuotta ja keskihajonta ± 4,07 vuotta. Poikien (n = 26, osuus 29,2 %) ikäjakauma oli 2,6 - 15,8 vuotta, keskiarvo ja keskihajonta olivat 9,0 ± 3,73 vuotta. Tyttöjen (n = 63, osuus 70,8%) ikäjakauma oli 1,6 - 16,6 vuotta, keskiarvo ja keskihajonta olivat 11,6 ± 3,97 vuotta.
KAAVIO 1. Ikä primaarikuvantamispäivänä.
Kuvantamistutkimuksia aineistossa oli yhteensä 139. Näissä potilaiden keski-ikä kuvantamispäivänä oli 11,5 ± 3,92 vuotta. Nuorin oli 1,6 vuotta ja vanhin 24,5. Poikia aineistossa oli 26, keski-ikä 9,9 (keskihajonta ± 3,57 vuotta) ja tyttöjä 63, keski-ikä 12,3 (keskihajonta ± 3,86 vuotta). Vain kerran MK-tutkimuksessa käyneitä oli 63 (15 poikaa, 48 tyttöä), kahdesta neljään kertaan käyneitä oli 23 (11 poikaa, 12 tyttöä), viidesti MK- tutkimuksessa käyneitä oli kolme tyttöä.
6.2 Reumadiagnoosit
Tutkimusaineistossa esiintyneet reumadiagnoosit on esitetty taulukossa 2 sekä kaaviossa 2.
16 potilaalla, joista poikia oli kaksi ja tyttöjä 14, ei ollut reumadiagnoosia. M08.0 lastenreuma oli diagnoosina kahdella tytöllä. M08.1 selkärankareuma oli diagnoosina kahdella, joista poikia oli yksi ja tyttöjä yksi. M08.2 yleisoireinen artriitti oli diagnoosina kolmella, joista poikia oli kaksi ja tyttöjä yksi. M08.3 seronegatiivinen lastenreuma oli diagnoosina 47:llä, joista poikia oli 14 ja tyttöjä 33. M08.4 lasten oligoartriitti oli diagnoosina 13:lla, joista poikia oli viisi ja tyttöjä kahdeksan. M08.9 määrittämätön lasten niveltulehdus oli diagnoosina kolmella, joista poikia oli kaksi ja tyttöjä yksi. M09.0 psoriaasiartriitti oli diagnoosina yhdellä tytöllä. M32 SLE oli diagnoosina kahdella tytöllä.
TAULUKKO 2. Reumadiagnoosit aineistossa, yleisin diagnoosi oli seronegatiivinen lastenreuma, jota todettiin useammin tytöillä kuin pojilla.
Reumadiagnoosi Poikia %-osuus Tyttöjä %-osuus Yhteensä %-osuus
Ei reumadiagnoosia 2 7,7 14 22,2 16 18,0
M08.0 Lastenreuma 0 0,0 2 3,2 2 2,2
M08.1 Selkärankareuma 1 3,8 1 1,6 2 2,2
M8.2 Yleisoireinen artriitti 2 7,7 1 1,6 3 3,4
M08.3 Seronegatiivinen polyartriitti
14 53,8 33 52,4 47 52,8
M08.4 Lasten oligoartriitti 5 19,2 8 12,7 13 14,6
M08.9 Määrittämätön lasten niveltulehdus
2 7,7 1 1,6 3 3,4
M09.0 Psoriaasiartriitti 0 0,0 1 1,6 1 1,1
M32 SLE 0 0,0 2 3,2 2 2,2
26 63 89
KAAVIO 2. Reumadiagnoosit tutkimusaineistossa.
6.3 Kuvantamisindikaatiot
MK-tutkimuksien lähetteiden sisältämät kuvantamisindikaatiot (n = 89) on esitetty alla taulukossa 3. Lievä synoviittiepäily mainittiin 12 lähetteessä, joista poikia oli kaksi ja tyttöjä kymmenen. Vahva reumaepäily mainittiin 15 lähetteessä, joista poikia oli viisi ja tyttöjä kymmenen. Reuma todettu ja lievät oireet mainittiin 19 lähetteessä, joista poikia oli kuusi ja tyttöjä 13. Reuma todettu ja vaikeat oireet mainittiin 43 lähetteessä, joista poikia oli 13 ja tyttöjä 30.
TAULUKKO 3. MK-tutkimusten indikaatiot lähetteissä, yleisin kuvantamisindikaatio oli
"reuma todettu, vaikeat oireet".
Indikaatio Poikia %-osuus Tyttöjä %-osuus Yhteensä %-osuus
Lievä epäily synoviitista 2 7,7 10 15,9 12 13,5
Vahva reumaepäily 5 19,2 10 15,9 15 16,9
Reuma todettu, lievät oireet 6 23,1 13 20,6 19 21,3
Reuma todettu, vaikeat oireet 13 50,0 30 47,6 43 48,3
6.4 Kuvantamisprotokollat
Aineistossa oli 139 MK-tutkimusta. Käytetyimmät protokollat, laitteet ja varjoaineen käyttö on esitelty taulukossa 4. Täydellinen lista tutkimusaineistossa esiintyneistä kuvantamisprotokollista ja laitteista on esitetty liitteessä 1.
Tutkimusaineistossa oli yhteensä 73 erilaista kuvantamisprotokollaa. Yleisimmin käytetty protokolla (n = 21) sisälsi seuraavat sekvenssit: sagittaalisuuntaisen T1-painotteisen sekvenssin (3 mm), sagittaalisuuntaisen T2-painotteisen sekvenssin (3 mm), koronaalisuunnan STIR-sekvenssin (4 mm), aksiaalisuuntaisen ylemmän kaularangan T2- painotteisen SPACE-sekvenssin (1,5 mm), koronaalisuuntaisen T1-painotteisen rasvasaturaatiosekvenssin (3 mm), koronaalisuuntaisen varjoaineen jälkeisen T1- painotteisen rasvasaturaatiosekvenssin (3 mm) ja aksiaalisuuntaisen varjoaineen jälkeisen T1-painotteisen rasvasaturaatiosekvenssin (3 mm).
64 protokollassa oli sekä T1- että T2-painotteiset sagittaalisuuntaiset sekvenssit ilman varjoainetta, yhdessä protokollassa (n = 3) nämä olivat ainoat sekvenssit. 47 protokollassa oli T2-painotteiset aksiaalisuuntaiset leikkeet (TSE, MEDIC, SPACE) ylemmästä kaularangasta, joista osassa oli myös erikseen alemmasta kaularangasta aksiaalisuuntaiset leikkeet. Kahdessa protokollassa oli T2-painotteiset rasvasaturoidut aksiaalisuuntaiset leikkeet. STIR-sekvenssiä käytettiin kaikkein yleisimmin koronaalisuuntaisissa sekvensseissä, mutta sitä käytettiin myös sagittaalisuunnan ja koronaalisuunnan sekvensseissä. Kolmessa protokollassa (n = 3) oli aksiaalisuunnan leikkeet STIR- sekvenssillä ilman T2-painotteista aksiaalisuuntaista sekvenssiä. T2-painotteista DIXON- sekvenssiä käytettiin neljässä protokollassa (n = 7), joista yksi oli varjoainetehosteinen T2- painotteinen DIXON-sekvenssi ja yksi koronaalisuuntainen T2 TSE-sekvenssi.
Ennen varjoainetta kuvatut T1- ja T2-painotteiset rasvasaturaatiosekvenssit vaihtelivat merkittävästi potilaiden välillä, ja niitä kuvattiin yhdestä kolmeen suunnassa. Kahdessa protokollassa kuvattiin yhdessä suunnassa T1-painotteinen rasvasaturaatiosekvenssi ilman varjoainetta. 60 protokollassa (82,2 %) käytettiin varjoainetta. Näissä tapauksissa protokolla
