1
Haimaleikkaukset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 10.10.2012 – 14.9.2017:
komplikaatiot ja varhaistulokset
Siiri Blomqvist Tutkielma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Ohjaajat: Prof. Tuomo Rantanen, KYS LT Jukka Pulkkinen, KYS
2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos, kirurgia Lääketieteen koulutusohjelma
Siiri Blomqvist: Haimaleikkaukset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 10.10.2012 – 14.9.2017:
komplikaatiot ja varhaistulokset Opinnäytetutkielma, 29 sivua
Tutkielman ohjaajat: Prof. Tuomo Rantanen, LT Jukka Pulkkinen
Avainsanat: haiman hyvänlaatuiset kasvaimet, haimasyöpä, pankreatikoduodenektomia, komplikaatiot, varhaistulokset
Haiman avoeritteisen osan hyvänlaatuiset kasvaimet ovat lähtöisin haimatiehyen soluista, ja niiden malignisoitumistaipumus riippuu kasvaimen histologisesta luokituksesta. Joidenkin hyvänlaatuisten kasvainten kohdalla seuranta riittää, mutta osa pyritään poistamaan
kokonaisuudessaan. Hyvänlaatuiset kasvaimet löydetään usein sattumalöydöksinä oireettomassa vaiheessa muun kuvantamisen yhteydessä. Pahanlaatuisista kasvaimista yleisin on duktaalinen adenokarsinooma, joka on huonoennusteinen syöpä. Syövän ennustetta huonontaa se, että ainoa parantava hoito on kasvaimen totaalipoisto, mutta radikaalinkin operatiivisen hoidon jälkeen pitkäaikaisennuste on huono. Suomessa diagnosoidaan vuosittain noin 1100-1200 haimasyöpää, ja sen esiintyvyys on nousussa sekä miehillä että naisilla.
Tutkimuksemme on retrospektiivinen tutkimus, jonka tarkoituksena oli tutkia Kuopion
Yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2012-2017 toteutettujen haimaleikkausten komplikaatioita ja varhaistuloksia. Samalla haimaleikkausten tiedot kirjattiin LAASERI-rekisteriin, johon jatkossa kirjataan kaikkien KYS:issä leikattujen haimapotilaiden tiedot. Opinnäytetyö koostuu
kirjallisuuskatsauksesta ja tutkimusosiosta.
Tutkimuksemme aineistona oli 89 potilasta, joista yli puolet oli naisia (n=47, 52,8 %). Potilaiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 66,1 vuotta (mediaani 68 vuotta, vaihteluväli 41-85 vuotta).
Tavallisimmat toimenpiteet olivat haiman pään poistoleikkaus (56,2 %) ja haiman hännän poisto (26,9 %). Aineistomme potilaista 43,8 % sai yhden tai useamman leikkauksenjälkeisen
komplikaation. Yleisin komplikaatio oli intra-abdominaalinen infektio tai paise (n=12, 13,5 %).
Leikkauskomplikaatioihin tai muihin välittömiin komplikaatioihin (30 vuorokauden kuluessa operaatiosta) menehtyi aineistomme potilaista 8 (9,0 %). Tämä osoittaa, että haimaleikkaus on hyvin riskialtis operaatio.
3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
School of Medicine Medicine
Siiri Blomqvist: Pancreatic resections in Kuopio University Hospital in 2012-2017 Thesis, 29 pages
Tutors: Professor Tuomo Rantanen, MD Jukka Pulkkinen
Keywords: benign tumours of the pancreas, pancreatic cancer, pancreaticoduodenectomy, complications, short-term outcomes
Benign cystic tumours of the exocrine pancreas originate from ductal epithelial cells. They are often asymptomatic and detected as incidental findings through diagnostic imaging. The risk of malignancy depends on the histological type of the neoplasm. Some require radical resection, and some of the patients may be scheduled for a follow-up program. Ductal adenocarcinoma is the most common type of pancreatic cancer and has very poor prognosis. The only curative treatment is total removing of the tumour, but even after a radical operation the long-term prognosis is poor.
Pancreatic cancer is diagnosed in 1100-1200 patients annually in Finland, and its prevalence is increasing in both men and women.
Our study is a retrospective study. The aim of this thesis was to find out the complications and short-term outcomes of pancreatic surgery in Kuopio University Hospital during 2012-2017. Also, one goal was to document the data of these operations to the new LAASERI-register. From now on, data of every pancreatic surgery will be documented to LAASERI.
There were 89 patients in total, 47 of them were women (52,8 %) and 42 men (47,2 %). The mean age of the patients at the time of operation was 66 years (median 68, range 41-85 years). The most common operations were pancreaticoduodenectomy (56,2 %) and distal pancreatectomy (26,9 %). Postoperative complications occurred in 43,8 % of the operations. The most common postoperative complication was intra-abdominal infection or abscess (n=12, 13,5 %). 30-day mortality rate in our study was 9,0 %, which also indicates, that there are many risks associated with pancreatic surgery.
4
Sisällysluettelo
1 Johdanto 5
2 Kirjallisuuskatsaus 6
2.1 Haima 6
2.1.1 Yleistä 6
2.1.2 Anatomia 6
2.1.3 Fysiologia 6
2.1.4 Patologia 7
2.2 Haiman hyvänlaatuiset kasvaimet 7
2.2.1 Intraduktaalinen papillaarinen neoplasia (IPMN) 7
2.2.2 Musinoosi kystinen neoplasia (MCN) 9
2.2.3 Seroosi kystinen neoplasia (SCN) 10 2.2.4 Solidi pseudopapillaarinen neoplasia (SPN) 11
2.2.5 Diagnostiikka ja seuranta 12
2.3 Haimasyöpä 14
2.3.1 Histologinen luokitus 14
2.3.2 Duktaalinen adenokarsinooma 14
2.4 Haiman neuroendokriininen tuumori (NET) 15
3 Tutkimuksen tavoitteet ja hypoteesit 16
3.1 Tavoitteet 16
3.2 Hypoteesit 16
4 Aineisto ja menetelmät 17
5 Tulokset 18
6 Pohdinta 7 Lähteet
5
1 Johdanto
Suomessa todetaan vuosittain noin 1100-1200 haimasyöpää, ja sen esiintyvyys on selkeästi nousussa sekä miehillä että naisilla. Haimasyövän riskitekijöitä tunnetaan melko huonosti, mutta geenien, pre-malignien muutosten, sekä tiettyjen sairauksien ja ulkoisten tekijöiden on havaittu olevan yhteydessä haimasyövän kehittymiseen. Riskitekijöiden tunnistaminen olisi tärkeää, sillä suurin osa haimasyövistä löydetään vaiheessa, jossa kirurgista hoitoa ei voida enää toteuttaa.
Haimasyövän ennuste riippuu siitä, saatiinko kasvain poistettua leikkauksessa.
Operatiivista hoitoa harkitaan niille potilaille, joilla levinneisyysselvityksien mukaan tauti on paikallinen ja yleiskunto riittävän hyvä. Haiman päässä sijaitseva syöpä hoidetaan haimanpään poistoleikkauksella (pankreatikoduodenektomia, PD), jossa poistetaan haimanpään lisäksi osa duodenumia, sappirakko sekä osa sappiteistä. PD:n tekniikasta riippuen myös osa mahalaukusta voidaan poistaa (perinteinen) tai jättää poistamatta (pyloruksen säästävä leikkaus). Muita haimanpoistoleikkauksia ovat totaalipankreatektomia, haiman pään ja haiman hännän poisto.
Tutkimuksemme aineistona on Kuopion yliopistollisessa sairaalassa aikavälillä 10.10.2012 – 14.9.2017 operoidut haimapotilaat. Tavoitteena on selvittää erityyppisten haimamuutosten yleisyys, leikkauksien komplikaatiot ja varhaistulokset aineistossamme, sekä verrata saatuja tuloksia muiden Suomen yliopistosairaaloiden vastaaviin tuloksiin. Kirjallisuuskatsaus keskittyy pääasiassa haiman hyvänlaatuisten muutosten patofysiologiaan, diagnostiikkaan ja hoitoon.
SOTE-uudistuksen myötä haimanpoistoleikkaukset ollaan keskittämässä viimeisen ehdotuksen mukaan viiteen yliopistosairaalaan. Jatkossa yhä huolellisempi leikkauspotilaiden prospektiivinen seuranta ja komplikaatioiden sekä pitkäaikaistulosten raportointi on tärkeää. KYS:in LAASERI- tietokantaa käytetään tällä hetkellä kilpirauhas-, ruokatorvi-, maha- ja
kolorektaalisyöpäleikkausten yhteydessä. Olemme perustaneet myös haimaleikkaukseen liittyvän LAASERI-rekisterin, johon syötetään tulevaisuudessa kaikkien haimaleikkauspotilaiden tiedot.
6
2 Kirjallisuuskatsaus 2.1 Haima
2.1.1 Anatomia
Haima on retroperitoneaalisesti eli vatsakalvon alla sijaitseva noin sata grammaa painava
ruoansulatusrauhanen. Sen vieraskielinen nimitys pancreas tulee kreikan kielen sanoista ’pan’ ja
’kreas’, jotka tarkoittavat ”kokonaan rasvaa”. Haiman tärkeimmät tehtävät ovat ravinnon proteiinien ja hiilihydraattien pilkkominen sekä elimistön glukoositasapainosta huolehtiminen.
Haiman osia ovat pää (caput), pään hakamainen lisäke (processus uncinatus), kaula (collum), runko (corpus) sekä häntä (cauda). Tarkkaa anatomista rajaa osilla ei ole, mutta nimityksiä käytetään selventämään, mistä haiman osasta on kyse. (Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia, 2018) Haiman pää saa valtimoverenkiertonsa a. gastroduodenaliksen haaroista, joita ovat aa.
pancreaticoduodenalis superiores ja aa. pancreaticoduodenalis inferiores. Runko-osaa ja häntää suonittaa pernavaltimo (a. splenica). Haiman laskimoveri kulkee kapillaareista joko v. mesenterica superiorin kautta tai suoraan maksan porttilaskimoon. Haiman lymfaattinen järjestelmä on hyvin monimutkainen sen runsaan verenkierron takia, mikä osaltaan lisää haiman pahanlaatuisten kasvainten leviämistaipumusta. (Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia, 2018) Etenkin valtimoverenkierto on tärkeä huomioida haimakirurgian yhteydessä.
2.1.2 Fysiologia
Toiminnallisesti haima jaetaan eksokriiniseen eli avoeritteiseen sekä endokriiniseen eli
umpieritteiseen osaan. Eksokriininen haima tuottaa asinuksiksi järjestäytyneissä rauhassoluissaan haimaeritettä, joka laskee pienempien tiehyeiden välityksellä haimatiehyeeseen ja sitä pitkin pohjukaissuoleen. Haimaerite sisältää vettä, elektrolyyttejä, ruoansulatusentsyymejä, albumiinia ja immunoglobuliineja. Haiman tuottamia aktiivisia ruoansulatusentsyymejä on mm. hiilihydraatteja pilkkova amylaasi sekä rasva-aineenvaihduntaan osallistuva kolesteroliesteraasi. Osa haiman tuottamista ruoansulatusentsyymeistä on niin sanottuja esiasteita, jotka aktivoituvat vasta ohutsuolessa muiden yhdisteiden vaikutuksesta. Tällaisia ovat mm. trypsinogeeni ja kolipaasi.
7 (Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia, 2018) Eksokriinisen haiman osuus on noin 80-85%
haiman kokonaismassasta.
Endokriininen haima kattaa vain noin 2% haiman kokonaismassasta. Se koostuu noin miljoonaksi Langerhansin saarekkeeksi järjestäytyneistä neuroendokriinisoluista. Umpieritteinen haima tuottaa saarekkeissaan insuliinia ja glukagonia, jotka muun muassa säätelevät veren
glukoosipitoisuutta.
2.1.3 Patologia
Valtaosa eksokriinisen haiman kasvaimista on maligneja. Joidenkin kasvainten laatu vaihtelee kasvutavan mukaan benignistä maligniin. Merkittävin osa, jopa 90 %, haiman maligneista
kasvaimista on duktusepiteeliperäisiä adenokarsinoomia. (Hackeng et al., 2016) Haiman kasvaimet jaetaan kiinteisiin ja kystia muodostaviin neoplasioihin. Hyvänlaatuisista kasvaimista yleisimmät ovat intraduktaalinen papillaarinen neoplasia, musinoosi kystinen neoplasia sekä seroosi kystinen neoplasia. Endokriinisen osan kasvaimet ovat huomattavasti harvinaisempia.
Haiman hyvänlaatuiset kasvaimet ovat usein oireettomia ja löytyvät sattumalöydöksenä. Niiden ilmaantuvuus on nousussa, mikä selittyy osin sillä, että kuvantaminen on yleistynyt ja sitä mukaa myös sattumalöydökset. (Duodecim Patologia, 2012) Haimasyövän riskitekijöitä tunnetaan melko huonosti, mutta geenien, premalignien muutosten, sekä tiettyjen sairauksien ja ulkoisten
tekijöiden on havaittu olevan yhteydessä haimasyövän kehittymiseen. Riskitekijöiden
tunnistaminen olisi tärkeää, sillä suurin osa haimasyövistä löydetään vaiheessa, jossa kirurgista hoitoa ei voida enää toteuttaa. Haimasyövän ennuste riippuu siitä, että saadaanko kasvain poistettua kokonaan leikkauksessa.
2.2 Haiman hyvänlaatuiset kasvaimet
2.2.1 Intraduktaalinen papillaarinen neoplasia (IPMN)
Intraduktaalinen papillaarinen musinoottinen neoplasia eli IPMN on yleisin haimassa esiintyvä limaa tuottava kystinen muutos. IPMN:t saavat alkunsa haimatiehyeiden epiteelisoluista, joiden
8 histologisen luokituksen perusteella IPMN:tkin jaetaan gastriseen, intestinaaliseen,
pankreatikobiliaariseen ja onkosytaariseen alatyyppiin. (Furukawa et al., 2005) Korkeat, limaa tuottavat dysplastiset epiteelisolut muodostavat papillaarisia rakenteita kystan luumeniin päin.
Kystinen muutos luokitellaan epiteelin dysplasian mukaan lievän, kohtalaisen ja vaikean dysplasian IPMN:ksi. IPMN on yleisempi haiman pään seudussa. Eräässä tutkimuksessa aineistona oli 641 kirurgisesti poistettua (resekoitua) IPMN:ää, ja näistä 73.2% sijaitsi haiman päässä. (Kargozaran et al., 2011)
IPMN:t jaetaan kasvupaikan mukaan MD-IPMN:ksi (päätiehyt, main duct) ja BD-IPMN:ksi (sivutiehyt, branch duct). Kolmas, segmentaalisesti ja diffuusisti esiintyvä näiden sekamuoto on MT-IPMN (mixed-type). IPMN on luokiteltu premaligniksi muutokseksi, jonka arvellaan kehittyvän vaikean dysplasian kautta invasiiviseksi karsinoomaksi. Kohtalaisen dysplasian IPMN on
histologisesti luokiteltu borderline -muutokseksi. Päätiehyt-IPMN aiheuttaa usein runsaan limanerityksen vuoksi tukoksen päätiehyeeseen, ja sen seurauksena tiehyen laajenemisen.
Päätiehyen halkaisijan ollessa yli 5mm on syytä epäillä malignia MD-IPMN:ää. (Sadakari et al., 2010) Päätiehyttä affisioiva IPMN muuntuu sivutiehyt-IPMN:ää useammin pahanlaatuiseksi.
Yhdeksästä tutkimuksesta kootun datan mukaan 392 potilaalla, joilta poistettiin MD-IPMN, 70%
muutos oli pahanlaatuinen. Samankaltaisen aineiston mukaan poistetuista BD-IPMN:istä vain 25%
oli pahanlaatuisia. (Fasanella et al., 2008) Käsite ’maligni’ kattaa sekä in-situ karsinooman, että invasiivisen karsinooman.
IPMN on yleisempi miehillä, ja diagnoosivaiheen mediaani-ikä on 66 vuotta. (Duodecim Patologia, 2012) On tyypillistä, että sivutiehyt-IPMN:t ovat potilailla kokonaan tai lähes oireettomia.
Päätiehyt-IPMN puolestaan aiheuttaa usein selkä- tai vatsakipuja, painon laskua, pahoinvointia ja keltaisuutta johtuen päätiehyen tukkeutumisesta. Joillekin potilaille voi kehittyä akuutti
pankreatiitti. Syömättömyys ja ruokahaluttomuus voivat liittyä malignin neoplasian muodostumiseen tai potilaan keinoon välttää kipua. (Pagliari et al., 2017)
IPMN:n diagnostiikka perustuu kuvantamiseen ja patologin lausuntoon. Aiemmin päätiehyt-IPMN diagnosoitiin ERCP-tutkimuksessa nähtävän limanerityksen perusteella. Nykyään
magneettikolangiografia (MRCP) on korvaamassa ERCP:n käytön diagnostisessa työssä. (Fasanella et al., 2008) MRCP on tärkein radiologinen tutkimus IPMN:ien arvioimiseksi, koska sillä on hyvä sensitiivisyys ja se on non-invasiivisuutensa vuoksi erittäin turvallinen. Endoskooppisen ultraäänen (EUS) käyttö mahdollistaa maligniteetin arviointia sekä ohutneulanäytteen oton.
9 Ohutneulanäytteestä voidaan analysoida kystan tuottamaa limaa sekä tehdä sytologinen arvio muutoksesta. EUS:in käyttö on suositeltavaa IPMN:ien diagnostiikassa. (Pagliari et al., 2017) Nykyisten suositusten mukaan kaikki päätiehyt- ja sekamuoto-IPMN:t tulisi poistaa kirurgisesti, sillä eri tutkimustulosten mukaan keskimäärin 70% resekoiduista päätiehyt-IPMN:istä on
malignisoitunut. Resektio edellyttää, että potilas on leikkauskelpoinen, eli hänen fyysisen kuntonsa on oltava riittävän hyvä ja operaation tulee lisätä jäljellä olevia elinvuosia. Sivutiehyt-IPMN:n resektiota suositellaan potilaille, joilla on kasvaimen aiheuttamia oireita. Oireilevalla BD-IPMN:llä on suurempi malignisoitumistodennäköisyys kuin oireettomalla. Oireettoman sivutiehyt-IPMN:n mahdollista kehittymistä pahanlaatuiseksi on seurattava huolellisesti. (Tanaka et al., 2006)
2.2.2 Musinoosi kystinen neoplasia (MCN)
Musinoosi kystinen neoplasia eli MCN on limaa tuottava haiman premaligni kasvain. Aiemmin musinoosista kystisestä neoplasiasta käytettiin nimitystä musinoottinen kystadenooma. WHO:n mukaan musinoosit kystiset neoplasiat luokitellaan adenoomiksi, karsinoomiksi ja välimuotoisiksi (borderline) kystisiksi neoplasioiksi. Musinoosi kystadenokarsinooma voi olla invasiivinen tai noninvasiivinen eli in-situ karsinooma. Nykyisin alle 10% resekoiduista MCN:istä osoittautuu maligneiksi. (Duodecim Patologia, 2012)
Musinoosi kystinen kasvain muodostuu nimensä mukaisesti liman täyttämistä kystista, joita reunustaa dysplastinen limaa tuottava lieriöepiteeli. Kystien seimänä on usein paksu. (Duodecim Patologia, 2012) Epiteelin dysplasia jaetaan lievään, kohtalaiseen ja vaikeaan dysplasiaan. Usein samassa kasvaimessa esiintyy eriasteista dysplasiaa. Kohtalaisen dysplasian MCN luokitellaan histologisesti borderline -muutokseksi. (Nagtegaal et al., 2019) MCN:n histologiseen diagnoosiin vaaditaan ovariotyyppinen strooma epiteelin alla. MCN ei ole yhteydessä haiman tiehytpuustoon.
(Duodecim Patologia, 2012) Kasvaimia esiintyy pääasiassa haiman hännässä ja rungossa.
Tutkimuksessa, jossa resekoitiin 185 MCN:ää, 63.8% esiintyi haiman rungossa tai hännässä.
(Kargozaran et al., 2011) 56 MCN:ää kattavan tutkimuksen mukaan muutoksen mediaanihalkaisija oli 5 cm (vaihteluväli 0,6-35 cm). (Reddy et al., 2004)
MCN:ää esiintyy lähes pelkästään naisilla, ja se on harvinaisempi post-menopausaalisesti. (Tanaka et al., 2006) Eräässä tutkimuksessa, jossa aineistona oli 163 poistettua musinoottista kystista muutosta, potilaista 95% oli naisia. (Crippa et al., 2008). Musinoosin kystadenokarsinooman (MCC)
10 mediaani-ikä diagnoosihetkellä on erään tutkimuksen mukaan 54.2 vuotta, kun taas musinoosin kystadenooman (MCA) sekä bordeline -muutoksen (MCB) vain 44.7. Ero on tilastollisesti
merkittävä. (Zamboni et al., 1999)
MCN:n aiheuttamia mahdollisia oireita ovat mm. pahoinvointi, väsymys, vatsakipu, joka voi kestää viikkoja, epämiellyttävä tunne vatsalla sekä painon lasku. Joskus haiman muutos on palpoitavissa vatsalla. Toisinaan MCN voi aiheuttaa myös akuuttia pankreatiittia. (Crippa et al., 2008; Sarr et al., 2000)
Resekoitujen MCN-potilaiden seuranta on tärkeää. Crippa ym. raportoivat tutkimuksessaan, että mikäli poistettu MCN oli hyvänlaatuinen, potilailla oli kontrollikäynti vuosittain viiden vuoden ajan.
Invasiivisen karsinooman potilaita kontrolloitiin 6 kk välein kahden vuoden ajan, minkä jälkeen seurantakäynnit toteutettiin vuosittain. Ko. tutkimuksessa kontrolliin kuului kliininen tutkiminen, laboratoriokokeet mukaan lukien paastosokeriarvo, sekä vatsanalueen kuvantaminen.
Kuvantamismenetelmänä käytettiin joko ultraääntä, TT:tä tai MRI:tä. (Crippa et al., 2008)
2.2.3 Seroosi kystinen neoplasia (SCN)
Seroosi kystinen neoplasia eli SCN on haimassa esiintyvä hyvänlaatuinen kystinen kasvainmuutos.
Kirjallisuudessa siitä käytetään myös nimitystä seroosi kystadenooma (SCA). Kystia reunustaa kuutioepiteeli, joka ei tuota limaa. SCN:ssä kystaneste on kirkasta ja ohutta. Seroosilla kystisellä neoplasialla on WHO:n mukaan kaksi tunnettua alatyyppiä, jotka ovat mikrokystinen ja
oligokystinen muoto. Oligokystisessä muodossa kystia voi olla yksi tai useampi, ja ne ovat
suurempia kuin mikrokystisessä muodossa. Oligokystisesta alatyypistä käytetään joissain lähteissä nimistystä makrokystinen seroosi kystadenooma. Seroosissa mikrokystisessä neoplasiassa
toisissaan kiinni olevat kystat ovat keskenään samankokoisia, ja niiden sidekudoksisissa seinämissä voi olla kalkkia. Seinämien kalkki saa aikaan sen, että kuvantamisessa on nähtävissä
hunajakennomainen rakenne, joka on itsessään riittävä kriteeri diagnoosin asettamiselle.
(Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia). Seroosin kystisen neoplasian diagnoosi on selkeä, mikäli kystanesteaspiraatissa on nähtävissä runsaasti glykogeenia sisältäviä kuutioepiteelisoluja.
(Federle et al., 2007)
Erään tutkimuksen hypoteesina oli, että VEGF-A (verisuonen endoteelikasvutekijä A) -pitoisuus korreloisi haimamuutosten patologiseen diagnoosiin. Tutkittavana oli vuosina 2003-2012
11 operoiduista potilaista kerätyt näytteet. Otos sisälsi yhteensä 26 IPMN:ää (matalasta graduksesta invasiiviseen), 24 MCN:ää, 17 SCN:ää, 11 duktaalista adenokarsinoomaa sekä 9 pseudokystaa.
Näytteet oli otettu leikkausta edeltävästi haimanesteestä, plasmasta, seerumista, sappinesteestä sekä virtsasta. Haimanestenäyte oli otettu endoskooppisesti joko kystasta tai tiehyestä. Havaittiin, että seroosin kystisen neoplasian kohdalla VEGF-A-taso oli selkeästi kohonnut verrattuna muihin kasvaintyyppeihin (p < 0,0001). Plasmassa, seerumissa, sappinesteessä eikä virtsassa puolestaan ollut merkittävää eroa VEGF-A-tasoissa eri kasvaintyyppien välillä. VEGF-A-pitoisuuden
määrittäminen voisi siis auttaa SCN:n erotusdiagnostiikassa. (Yip-Schneider et al., 2014)
Jatkotutkimuksessa, jossa aineistona oli aiemmin mainittujen potilaiden lisäksi kolmen seuraavan vuoden aikana operoidut, saatiin seuraavia tuloksia. VEGF-A on yksinään tehokas diagnosoimaan SCN:t muista neoplasioista (herkkyys 100% ja tarkkuus 83,7%), mutta yhdessä CEA-pitoisuuden määrityksen kanssa diagnoosin herkkyys on 95,5% ja tarkkuus 100%. (Carr et al., 2017)
Seroosi kystinen neoplasia esiintyy 75%:sti naisilla, tyypillisesti keski-ikäisillä. (Duodecim Patologia, 2012) Henkilöillä, jotka sairastavat von Hippel-Lindaun (vH-L) oireyhtymää, tavataan
keskimääräistä useammin haiman SCN:iä. Toisaalta myös SCN-potilailla tavataan usein samankaltasia geneettisiä muutoksia kuin von Hippel-Lindau -potilailla, eli näillä kahdella on havaittu olevan selkeä yhteys. (Federle et al., 2007)
Seroosi kystinen neoplasia on usein oireeton. Mikäli kasvain on suuri, voi potilaalle kuitenkin aiheutua kompression aiheuttamia oireita, kuten kipua, aikaista kylläisyyttä sekä keltaisuutta.
Huolellinen diagnoosin tekeminen tärkeää, sillä SCN:n ollessa hyvänlaatuinen muutos, ei oireettomia potilaita tarvitse hoitaa kirurgisesti. (Federle et al., 2007)
2.2.4 Solidi pseudopapillaarinen neoplasia
Solidi pseudopapillaarinen neoplasia (SPN) on haiman kystinen neoplastinen muutos, joka kuvantaessa näkyy tarkkarajaisena ja heterogeenisena häiriönä normaalin haiman rakenteessa (leesio). Nimensä mukaisesti siinä on sekä kiinteitä alueita sekä kystiä. Histologisesti SPN luokitellaan WHO:n mukaan borderline -muutokseksi sen matalan maligniteettiasteen ja invasoimispotentiaalin vuoksi. (Duodecim Patologia, 2012) Muutoksen kuvasi ensimmäisenä tohtori Frantz vuonna 1959, minkä vuoksi siitä käytetään myös nimitystä Frantzin tuumori. (Franz et al., 1959)
12 Kiinalainen tutkimus analysoi vuosina 1996-2006 operoitujen solidien pseudopapillaaristen
neoplasioiden raportit. Potilaita oli yhteensä 390, joista 12,05% oli miehiä. Yli puolet potilaista asettui ikäryhmään 10-24-vuotiaat. Lähes kolmasosa kaikista potilaista oli oireettomia, ja SPN havaittiin sattumalöydöksenä. Saman meta-analyysin mukaan solidin pseudopapillaarisen neoplasian yhteydessä raportoitiin mm. seuraavia kliinisiä piirteitä: palpoituva massa vatsalla (35,51%), vatsakipu (36,93%), epämiellyttävä tunne vatsalla (24,72%) sekä turvotus (9,38%). Muita harvinaisempia oireita oli mm. selkäkipu, pahoinvointi, oksentelu ja keltaisuus. (Yang et al., 2008) Samankaltaisia oireita raportoi myös Papavramidis kumppaneineen (2005) meta-analyysissaan.
Toisen SPN:iä käsittelevän meta-analyysin aineistona oli vuosilta 1933-2003 kaikki saatavilla olevat SNP:itä käsittelevät artikkelit. Potilastapauksia tuossa otannassa oli yhteensä reilu 700, joista naisia noin kymmenen yhtä miestä kohden. Potilaiden, joiden ikä oli raportoitu, keski-ikä oli 21,97 vuotta. Kasvaimen yleisimmiksi sijainneiksi tutkimus raportoi haiman hännän (35,9%) ja haiman pään (34%). Kasvaimen keskimääräinen halkaisija oli 6,08 cm. Yleisimmiksi invaasiokudoksiksi mainittiin maksa, alaonttolaskimo sekä perna. (Papavramidis & Papavramidis, 2005)
Solidit pseudopapillaariset neoplasiat tulisi aina poistaa kokonaan kirurgisesti. (Duodecim
Gastroenterologia ja hepatologia, 2018) Suositeltava postoperatiivinen seuranta-aika mahdollisen uusiutumisen vuoksi on vähintään 4 vuotta. (Yang et al., 2008)
2.2.5 Diagnostiikka ja seuranta
Kystisten neoplasioiden kohalla tulisi huolellisesti selvittää muutoksen laatu. On tärkeää tietää, onko kyseessä benigni vai maligni muutos, sillä benignien ja oireettomien muutosten kohdalla seurantalinja on mahdollinen, mikäli kasvaimen koko on pieni. (Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia, 2018) Seroosi ja musinoosi kystinen neoplasia on tärkeä erottaa toisistaan niiden erotessa malignisoitumispotentiaalin suhteen. Ohutneulabiopsia on suositeltava, sillä näytteestä voidaan analysoida mm. tuumorimarkkerit, liman koostumus, näytteen DNA sekä viskositeetti.
Useiden tutkimusten mukaan ohutneulanäyte kystanesteestä on riittävä nesteen analysoimiseksi.
(Hammel et al., 1995) Tuumorimarkkereista CEA (karsinoembryonaalinen antigeeni) ja Ca 19.9 (hiilihydraattiantigeeni) ovat selkeästi useammin kohonneet huomattavasti, kun kyseessä on musinoosi kystinen tuumori. (Hammel et al., 1995) Saman tutkimuksen mukaan kystanesteen Ca 19.9 pitoisuuden ollessa <150 U/ml tarkkuus seroosin kystadenooman diagnoosille on 100%.
13 Seroosissa kystadenomaassa havaitaan usein sentraalista kalsifikaatiota, kun taas MCN:ssä kalkkia esiintyy perifeerisesti. Tämä saattaa helpottaa diagnoosin tekemistä kuvantamisvaiheessa.
(Duodecim Patologia, 2012)
Seroosin kystisen neoplasian kohdalla huolellinen seuranta voi olla riittävä, mutta MCN:n kohdalla leikkausta tulisi harkita, mikäli potilas on toimenpidekelpoinen. (Di Cataldo et al., 2014)
Tutkimuksessa, jossa vertailtiin keskenään invasiivistä MCN:ää ja invasiivista IPMN:ää, saatiin tulokseksi, että ennuste on keskimäärin parempi resekoidun MCN:n tapauksessa. Potilaat, joilta oli onnistuneesti poistettu MCN, elivät keskimääärin 38 kuukautta operaation jälkeen, kun taas IPMN:n ryhmässä vastaava luku oli 23 kuukautta. Ero oli tilastollisesti merkittävä ainoastaan stage 1A/B syövissä, korkeamman riskiluokan syövissä ennusteelliset erot tasoittuivat. Samassa
tutkimuksessa havaittiin myös, että IPMN oli metastasoinut MCN:aa yleisemmin imusolmukkeisiin.
Prosentuaaliset osuudet olivat 46.1% vs. 23.6%; P<0.0001. (Kargozaran et al., 2011)
Endoskooppinen ultraäänitutkimus on herkin tunnistamaan kystiset neoplasiat kaikista haiman kystisistä muutoksista verrattuna MRI- ja TT-kuvantamisiin. Sen diagnostinen tarkkuus kystisen neoplasian tietyn tyypin tunnistamisessa on myös korkea, jopa yli 90%. (Du et al., 2017)
Kiinassa eräässä sairaalassa vuosina 1997-2013 operoitujen haiman kystisten neoplasioiden (yht.
111) joukosta saatiin seuraavanlaisia tuloksia: 70,6% IPMN:stä esiintyi haiman pään tai processus uncinatuksen alueella. Musinoottiset kystiset neoplasiat paikantuivat lähes pelkästään haiman rungon ja hännän alueelle (90,0%). Seroosit kystadenoomat puolestaan jakautuivat tasaisemmin koko haimaan. (Bai et al., 2014) Musinoottisten kystisten neoplasioiden esiintyvyys haiman rungon ja hännän alueella siis vaihtelee lähteiden mukaan, mutta kuitenkin reilusti yli puolet kasvaimista sijaitsenevat tällä alueella.
2.3 Haimasyöpä
2.3.1 Histologinen luokitus
Epiteelilähtöisten haimakasvainten histologinen luokitus on esitelty taulukossa 1.
Taulukko 1. Epiteelilähtöisten haimakasvainten histologinen luokitus WHO:n mukaan (Nagtegaal et al., World health organization classification of tumours of the digestive system, 2019)
14 Hyvänlaatuiset Intraduktaalinen papillaarinen kystinen neoplasia
Musinoosi kystadinen neoplasia Seroosi kystinen neoplasia Kypsä kystinen teratooma Borderline MCN (kohtalainen dysplasia)
IPMN (kohtalainen dysplasia)
Solidi pseudopapillaarinen neoplasia Malignit Duktaalinen adenokarsinooma
Osteoklastien kaltainen jättisolutuumori Sinettisormussolukarsinooma
Adenosquamoosi karsinooma Muut alatyypit
Seroosi kystadenokarsinooma Musinoosi kystadenokarsinooma
Intraduktaalinen papillaarinen musinoosi karsinooma Asinussolukarsinooma
Pankreatoblastooma
Solidi pseudopapillaarinen karsinooma Sekatyyppiset karsinoomat
2.3.2 Duktaalinen adenokarsinooma
Duktusperäinen karsinooma on yleisin (jopa 90%) haiman syövistä. Se saa alkunsa tiehyen epiteelisolujen esiastemuutoksista, joista käytetään nimitystä PanIN -muutokset. PanIN -
muutokset luokitellaan lievän, kohtalaisen ja vaikean dysplasian mukaan. Syövän erilaistumisaste vaihtelee, mutta suurin osa niistä on hyvin tai kohtalaisesti erilaistuneita. Duktaalisessa
karsinoomassa on mikroskooppisesti havaittavissa soluatypiaa. Atypia tarkoittaa sitä, että solut ovat kooltaan ja muodoltaan poikkeavia, niiden tuma-sytoplasmasuhde on suurentunut, ja tumat ovat usein hyperkromisia eli voimakkaammin värjäytyviä kuin terveet solut. Myös mitoosikuvioita saattaa olla näkyvissä. Duktaalisessa adenokarsinoomassa haiman lobulaarinen rakenne on häiriintynyt ja limantuotto lisääntynyt. Syöpäsolut kasvavat usein hermojen ympärille
15 (perineuraalinen invaasio), mikä aiheuttaa potilaalle kipua. Haiman adenokarsinooma invasoi usein myös imusolmukkeisiin, muihin retroperitoneaalisesti sijaitseviin kudoksiin sekä verisuoniin.
(Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia, 2018) Syövälle on myös tyypillistä runsas
sidekudosmuodostus eli desmoplasia, minkä vuoksi ko. syövän kasvain on makroskooppisesti tiivis ja kyhmyinen massa. (Duodecim Patologia, 2012)
Haiman duktaalinen adenokarsinooma on maha-suolikanavan syövistä ennusteeltaan huonoin.
(Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia, 2018)
2.4 Haiman neuroendokriininen tuumori (NET)
Neuroendokriininen tuumori eli NET on haiman endokriinisen osan kasvain. Neuroendokriininen tuumori voi olla hormoneja tuottava tai tuottamaton. Histologisesti NET muistuttaa lähes
normaalia solukkoa, mutta solujen järjestäytyminen on poikkeavaa. Solut eivät esiinny yksittäin, vaan ovat usein asettuneet trabekulaarisesti tai mattomaisesti. (Duodecim Patologia, 2012) Neuroendokriiniset tuumorit gradeerataan mitoosi- ja proliferaatioindeksin perusteella luokkiin 1- 3. WHO-luokituksen mukaan gradus 3 neuroendokriiniset tuumorit luokitellaan
neuroendokriinisiksi karsinoomiksi (NEC). Kaikki haiman neuroendokriiniset tuumorit ovat malignipotentiaaleja pl. mikroadenooma. Näin ollen NET:ien seuranta on hyvin tärkeää. Kolme neljäsosaa haiman NET:eistä on insulinoomia eli beetasolukasvaimia. Näistä lähes kaikki ovat benignejä. Glukagonia tuottavat alfasolukasvaimet eli glukagonoomat ovat harvinaisia, mutta lähes kaikki maligneja. Muita hormonaalisesti aktiivisia haiman NE-kasvaimia on mm. gastrinooma, vipooma sekä PP-solukasvain. (Duodecim Patologia, 2012) Neuroendokriinisten kasvaimien ja - karsinoomien oirekuva ja kliininen merkitys riippuu pitkälti hormonaalisesta aktiivisuudesta.
16
3 Tutkimuksen tavoitteet ja hypoteesit 3.1 Tavoitteet
1) Selvittää Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikattujen haimapotilaiden komplikaatiot ja varhaisaikaistulokset
2) Verrata tutkimuksemme tuloksia muiden suomalaisten yliopistosairaaloiden vastaaviin tuloksiin
3) Kirjata Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2008-2017 leikattujen haimanpäänpoistopotilaiden tiedot LAASERI-rekisteriin
3.2 Hypoteesit
1) Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehdyissä haimaleikkauksissa on saatu vastaavanlaisia tuloksia kuin muissa yliopistosairaaloissa Suomessa.
17
4 Aineisto ja menetelmät
Retrospektiivisen tutkimuksemme aineistona käytimme vuosina 2008-2017 KYS:issä leikattujen haimanpäänpoistopotilaiden tietoja. Potilaita aineistossamme on yhteensä 173, joista oma osuuteni oli ajanjakson viimeiset 89 leikkauspotilasta. Tiedot kerättiin potilaskertomuksista ja syötettiin valmiiksi tehtyyn sähköiseen lomakepohjaan, josta ne välittyivät tietokantaan analysoitavaksi. Tuloksia analysoitaessa kiinnitettiin huomiota leikkauksien komplikaatioihin, toipumiseen, varhaistuloksiin sekä siihen, miten hyvin kirurgien poisto on onnistunut
(radikaliteetti). Tavoitteena oli vertailla rekisteriin kirjattujen muuttujien avulla leikkausten laatua verrattuna kirjallisuudessa esitettyyn ja muiden yliopistosairaaloiden tilanteeseen, ja sen myötä saada käsitys haimaleikkaustoiminnasta KYS:issä.
Tutkimus tehtiin ajanjakson kaikkien haimanpäänpoistoleikattujen potilaiden potilastietojen perusteella, eli potilaita ei arvottu tai sokkoutettu tutkimusta varten. Yksittäisen potilaan
anonymiteetti säilyi, sillä analysoimamme data ei yksilöinyt potilaita. Eettisen lautakunnan lupaa tutkimukseen ei tarvittu, sillä kyseessä oli ainoastaan retrospektiivinen papereiden analysointi.
Tiedot potilaista kirjattiin rekisteriin henkilötunnusten perusteella, jotta saman potilaan tietoihin on mahdollista palata, sillä tietokanta jää käyttöön myös tutkimuksen jälkeen. KYS:in
organisaatiolupa haettiin ja saatiin, jotta potilastietojen tarkastelu tapahtui potilaan yksilösuojan lain hengen ja kirjaimen mukaan.
Tiedot on otettu ulos potilastietokannasta 22.11.2017, joten kaikki esittämämme tilastot
perustuvat senhetkiseen tilanteeseen. Haimaleikattujen potilaiden LAASERI-lomakkeiden tiedot siirrettiin Exceliin, josta niitä päästiin tarkastelemaan tilastollisesti. Exceliin siirrettiin potilaista mm. seuraavia tietoja: ikä, sukupuoli, preoperatiiviset tutkimukset, indikaatio-, operaatio-,
kotiutus- sekä kuolinpäivämäärä, muutoksen sijainti, leikkausvuoto, leikkaustekniikka, toimenpide, peri- ja postoperatiiviset komplikaatiot sekä patologisanatominen diagnoosi.
Muuttujien tarkasteluun ja analysointiin on käytetty Microsoft Office 365 ProPlus Excel versiota 1902, sekä IBM SPSS versiota 25. Näitä molempia ohjelmia, sekä Microsoft Word versiota 1902 on käytetty taulukoiden ja kaavioiden tekoon.
18
5 Tulokset
Aineisto koostui yhteensä 89 potilaasta. Miehiä oli 42 (47,2 %), ja naisten osuus oli vastaavasti 52,8
% potilaista. Leikkaushetken iän mediaani oli sekä miehillä että naisilla 68 vuotta (vaihteluväli 41- 85 vuotta, miehillä 44-85 vuotta, naisilla 41-82 vuotta).
Yleisin sijainti operoitavalle haimamuutokselle oli haiman pään alue (55, 61,8 %). Muita sijainteja olivat haiman häntä (21, 23,6 %), haiman runko (8, 8,9 %), distaalinen sappitiehyt ja papilla (8, 8,9%) sekä haiman kaula (1, 1,1 %). Potilaista 85:llä (95,5 %) muutos rajautui anatomisesti yhteen haiman osaan. Kahdella potilaalla (2,2 %) muutos sijaitsi sekä haiman pään että distaalisen sappitiehyen tai papillan alueella, yhdellä potilaalla (1,1 %) pään ja kaulan alueella sekä yhdellä potilaalla (1,1 %) rungon sekä hännän alueella.
Leikkausta edeltäviä tutkimuksia tehtiin 85 potilaalle (95,5 %). Tietokonetomografia tehtiin 77 potilaalle (86,5 %), magneettikuvaus 18 potilaalle (20,2%) sekä endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS) 11 potilaalle (12,4 %). Harjasolunäyte otettiin viideltä potilaalta (5,6 %) ja näistä yksi näyte oli diagnostinen. Ohutneulabiopsia otettiin kahdeksalta potilaalta (9,0 %) ja nämä kaikki olivat diagnostisia. Positroniemissiotomografiaa ei tehty aineistomme potilaista yhdellekään.
Sappitietukos tai ikterus todettiin leikkausta edeltävissä tutkimuksissa 38 potilaalla (42,7 %), joista 15 potilaalle (39,5 %) asennettiin preoperatiivisesti sappitiestentti. Verisuoni-invaasio puolestaan todettiin preoperatiivisesti yhdeksällä potilaalla (10,1 %), joista kuudella (66,7 %) haimamuutos invasoi porttilaskimoon tai vena mesenterica superioriin.
Leikkausviiveen (leikkausindikaatiosta toimenpidepäivään) mediaani tutkimuksemme aineistossa oli 13 vuorokautta (vaihteluväli 1 – 1830 vrk). Potilaista 74 (83,1 %) leikattiin kuukauden kuluessa leikkausindikaation toteamisesta. Vain kolmella potilaalla (3,4 %) leikkausviive oli yli 100
vuorokautta.
Toimenpiteistä yleisin oli pankreatikoduodenektomia, joka tehtiin 50 tapauksessa (56,2 %).
Kaikkien toimenpiteiden osuudet on esitetty kaaviossa 1.
19 Kaavio 1. Toimenpiteiden lukumäärät ja osuus aineistossamme.
Primaariin laparotomiaan päädyttiin 75 (84,3 %) tapauksessa. Laparoskopioita tehtiin 13 (14,6 %), ja näistä kolmessa (23,1 %) tehtiin konversio, eli jouduttiin siirtymään operaation edetessä
avoleikkaukseen. Verisuonikirurgisia toimenpiteitä jouduttiin tekemään tapauksista seitsemässä (7,9 %).
Operaation aikana otettiin näyte jääleikkeeksi 57:stä (64,0 %) haimamuutoksesta, ja se vastattiin puhtaaksi näistä 40:n osalta (70,2 %). Jääleikkeen perusteella tehtiin kymmenen lisäresektiota (17,5 %) sekä kaksi haiman totaalipoistoa (3,51 %). Viidessä (8,77 %) jääleikkeessä todettiin metastaasi, jonka seurauksena tehtiin joko leikkauksen keskeytys tai palliatiivinen toimenpide.
Verenvuoto leikkauksen aikana on esitetty kaaviossa 2. Leikkausvuoto oli kirjattu kahta potilasta lukuun ottamatta kaikilta (87, 97,8 %). Kirjattujen leikkausvuotojen mediaani oli 950 ml
(vaihteluväli 0 ml – 16 000 ml). Hieman yli neljäsosassa leikkauksista (26,4 %) verenvuoto oli vähäistä, 0 – 500 ml. Runsas (yli 1500 ml) leikkausvuoto raportoitiin 20:ssä toimenpiteessä (23,0
%).
50; 56 % 24; 27 %
5; 6 % 2; 2 %
1; 1 % 1; 1 % 6; 7 %
Pankreatikoduodenektomia
Haiman hännän resektio
Totaalipankrektomia
Eksploraatio ja pallliatiivinen toimenpide
Kasvaimen enukleaatio
Pelkkä eksploraatio
Muu toimenpide
20 Kaavio 2.
Aineistomme potilaista 39 (43,8 %) oli kirjattu yksi tai useampi postoperatiivinen komplikaatio.
Yleisin yksittäinen komplikaatio aineistossamme oli intra-abdominaalinen infektio tai paise, joka todettiin 12 potilaalla (13,5 %). Saumalekaasi todettiin 11 potilaalla (12,4 %), joista kliinisesti merkittävä eli gradus B tai C haimafisteli (CR-POPF) neljällä potilaalla (4,5 %). Kirjattujen postoperatiivisten komplikaatioiden osuudet on esitetty taulukossa 2.
Taulukko 2. Postoperatiivisten komplikaatioiden lukumäärät ja yleisyys aineistossamme.
Komplikaatio Lukumäärä Yleisyys
Vuotokomplikaatio 5 5,6 %
Porttilaskimotrombi tai -tukos 2 2,2 %
Pneumonia 3 3,4 %
Leikkaushaavan infektio 4 4,4 %
Hepatikojejunostomiasauman lekaasi 3 3,4 %
Pankreatikojejunostomiasauman lekaasi 4 4,5 %
Gastrojejunostomiasauman tai jejunojejunostomiasauman lekaasi 4 4,5 %
Intra-abdominaalinen infektio tai paise 12 13,5 %
Muu komplikaatio 23 25,8 %
26,4
28,7
21,8
6,9
16,1
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0
0-500ml 501-1000ml 1001-1500ml 1501-2000ml yli 2000ml Leikkausvuodot prosentteina
21 Lekaasilla tarkoitetaan kirurgisesti tehdyn sauman pettämistä. Kategoria ’muu komplikaatio’
sisältää mm. postoperatiivisen suolenvetovaikeuden (8, 9,0 %), pernan iskemian tai infarktin (5, 5,6 %) sekä sepsiksen tai septisen shokin (2, 2,2 %). Reoperaatio jouduttiin tekemään 13:lle potilaalle (14,6 %).
Haimamuutoksen tarkka patologisanatominen diagnoosi (PAD) on tiedossa aineistomme potilaista 84:llä (94,4 %). Haiman duktaalinen adenokarsinooma oli näiden potilaiden yleisin diagnoosi, ja se todettiin yhteensä 44:llä (52,3 %) potilaalla. Toiseksi yleisin haiman muutos aineistossamme oli NET, joka todettiin yhteensä 12:lla (14,3 %) potilaalla. Diagnoosin saaneista potilaista neljällä (4,8
%) todettiin patologin lausumana kaksi haimamuutosta samanaikaisesti. Yhdellä IPMN + MCN, yhdellä duktaalinen adenokarsinooma + NET, yhdellä duktaalinen adenokarsinooma + IPMN, sekä yhdellä lymfoepiteliaalisen kystan lisäksi krooninen tulehdus. Kaikkien haimamuutoksien osuudet on esitetty taulukossa 3.
Taulukko 3. Lopulliset PAD:t ja niiden osuudet.
Diagnoosi Lukumäärä Yleisyys
Duktaalinen adenokarsinooma 44 52,3 %
NET 12 14,3 %
MCN 7 8,3 %
IPMN 6 7,1 %
SCN 1 1,2 %
Krooninen pankreatiitti 6 7,1 %
Haiman tai papillan adenooma 3 3,6 %
Sappitiehyen tai papillan adenokarsinooma 4 4,8 %
Muu diagnoosi 5 6,0 %
Taulukon kohta ’muu diagnoosi’ kattaa munuaissyövän metastaasin (2, 2,4%), lymfoepiteliaalisen kystan (1, 1,2 %), carcinoma adenosquamosumin (1, 1,2 %) sekä duodenumin GIST:in
(gastrointestinal stromal tumor) (1, 1,2 %).
Sukupuolten välisiä eroja tarkastellessa todetaan, että duktaalinen adenokarsinooma oli
aineistossamme yleisin diagnoosi sekä miehillä, että naisilla. Diagnoosien jakautuminen miesten ja naisten välille esitellään kaaviossa 3.
22 Kaavio 3.
Toimenpiteenjälkeisen hoitoajan mediaani oli aineistossamme 10 vuorokautta (vaihteluväli 1 – 90 vrk). Tehohoitoa tarvitsevia potilaita oli 32 (36,8 %), ja näiden potilaiden hoitoajan mediaani teho- osastolla oli 2 vuorokautta (vaihteluväli 1 – 12 vrk). Hoitojakson päättymisen syyt on kirjattu seuraavasti: kotiutuminen 65 kappaletta (73,0 %), siirto toiseen sairaalaan 7 kappaletta (7,9 %), siirtyminen jatkohoitoon terveyskeskukseen 8 kappaletta (9,0 %), sekä kuolema KYS:ssa 9 kappaletta (10,1 %).
Residiivi todettiin aineistomme potilasta kuudella (6,7 %) ennen tilastointipäivää (22.11.2017).
Näistä potilaista jokaisella oli diagnoosina duktaalinen adenokarsinooma. Muiden
haimamuutosten residiivejä ei tuolla aikavälillä todettu aineistossamme. Residiivin seuranta-ajalla sai siis 6 (13,6 %) potilasta, joilta oli edeltävästi operoitu haiman duktaalinen adenokarsinooma.
Metastaasi todettiin aineistomme potilaista 15:lla (16,9 %) tilastopäivään mennessä. Heistä 13 potilaalla kyseessä oli duktaalisen adenokarsinooman metastaasi. Vain kaksi (13,3 %)
metastaaseista oli peräisin muusta primaarituumorista kuin duktaalista adenokarsinoomasta.
20
8
4 5
1 2 3 4
24
4 3
1 0
4
1
4
0 5 10 15 20 25 30
Naiset Miehet
23 Aineistomme potilaista 35 (39,3%) oli kuollut ennen tilastointipäivää (22.11.2017). Heistä 23 (65,7
%) voitiin varmuudella sanoa menehtyneen edenneeseen haimasyöpään tai leikkauksen
aiheuttamiin komplikaatioihin. Leikkauskomplikaatioihin tai muihin välittömiin komplikaatioihin (30 vuorokauden kuluessa operaatiosta) kuoli aineistomme potilaista 8 (9,0 %). Menehtyneiden potilaiden osalta leikkauksenjälkeisen elinajan mediaani oli 320 vuorokautta (vaihteluväli 1 – 1258 vrk).
24
6 Pohdinta
Kirjallisuuden mukaan duktaalinen adenokarsinooma on haiman yleisin pahanlaatuinen kasvain, ja samanlainen tulos saatiin myös tässä tutkimuksessa. KYS:ssa leikattujen haimapotilaiden yleisin diagnoosi oli duktaalinen adenokarsinooma, ja toiseksi eniten esiintyi neuroendokriinisiä tuumoreita.
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) yliopistollisessa keskussairaalassa (HYKS) on tehty vastaavanlainen tutkimus haimaleikkauksista. Siinä aineistona oli 853 potilasta, joiden toimenpiteet jakautuivat seuraavasti: pankreatikoduodenektomia 581 kappaletta (68 %), hännän resektio 195 kappaletta (21 %), totaalipoisto 28 kappaletta (3 %) ja muut toimenpiteet 49
kappaletta (6 %). (Seppänen et al., 2017) Vastaavat osuudet tutkimuksessamme olivat samaa suuruusluokkaa. Seppänen ja kumppanit raportoivat tutkimuksessaan, että
pankreatikoduodenektomiaan liittyviä kliinisesti merkittäviä, eli gradus B tai C haimafisteleitä esiintyi 7 %:ssa tapauksista. Aineistossamme vastaavien tapausten osuus oli 4,5 %, joten tutkimuksemme on hyvin vertailukelpoinen kyseisen tutkimuksen kanssa ja tulokset ovat samansuuntaiset.
Ahola et al. (2017) vertailivat tutkimuksessaan leikkausten keskittämisen vaikutuksia
haimasyöpäpotilaiden ennusteeseen. Tutkimuksessa sairaalat oli jaettu kolmeen ryhmään sen mukaan, montako haiman duktaalista adenokarsinoomaa niissä leikataan vuosittain. KYS sijoittuu tämän jaottelun mukaan luokista keskimmäiseen (6-19 resektiota vuosittain). Tutkimuksen mukaan tämän kokoluokan sairaaloissa 30 päivän kuolleisuus oli hieman yli kaksi prosenttia.
Aineistossamme duktaalista adenokarsinoomaa sairastavia potilaita oli 44/89, ja heistä 4/44 menehtyi 30 vuorokauden kuluessa leikkauksesta, joten vastaavaksi tulokseksi saadaan 9,1 %.
Tutkimuksessamme kaikki potilaat mukaan lukien 30 vuorokauden kuolleisuus oli 9,0 %. Nämä luvut osoittavat, että haiman duktaalinen adenokarsinooma on huonoennusteinen syöpä, ja että haimaleikkaukset ovat suuren riskin toimenpiteitä, joihin liittyy runsaasti komplikaatioita.
Haimaleikkausten keskittämisen myötä duktaalista adenokarsinoomaa sairastavien potilaiden pitkäaikaisennuste on kuitenkin parantunut huomattavasti 1990-luvun alkuun verrattuna.
(Seppänen et al., 2017)
Haiman hännän poistoleikkauksia käsittelevän tutkimuksen mukaan leikkausten keskittäminen on kannattavaa. (Antila et al., 2019) Tutkimuksessa päämuuttujana oli gradus C postoperatiivinen
25 haimafisteli, jonka esiintyvyydessä ei ollut merkittävää eroa leikkausvolyymiltään erikokoisten yksiköiden välillä Suomessa. Sen sijaan reoperaatioon päädyttiin harvemmin, jos yksikössä tehtiin vuosittain vähintään 4 haiman hännän poistoa. Tutkimuksen mukaan KYS:n kokoisessa sairaalassa reoperaatio jouduttiin tekemään 1,2 % haiman hännän poistoleikkauksista. Aineistossamme haiman hännän poistoja oli 24, joista yhdelle (4,2 %) tehtiin reoperaatio. HYKS:issä tehdyn tutkimuksen mukaan distaaliseen resektioon liittyi postoperatiivinen kliinisesti merkittävä haimafisteli 12,5 %:ssa tapauksista. Tutkimuksessamme emme eritelleet haimafisteleiden esiintyvyyttä eri haimaleikkausten suhteen, joten tarkkaa fisteleiden määrää haiman hännän poiston jälkeen emme tiedä.
Johtopäätökset
Tutkimuksemme osoittaa, että haimasyöpä on huonoennusteinen syöpä. Myös muihin
diagnooseihin kuin duktaaliseen adenokarsinoomaan liittyy korkea kuolleisuus. Haimaleikkaus on suuren riskin toimenpide, ja siihen liittyy paljon komplikaatioita. Tutkimuksemme on tulosten osalta kuitenkin vertailukelpoinen muiden Suomen yliopistosairaaloiden vastaavien tutkimusten kanssa.
Tutkimuksen merkitys ja vahvuudet
Tutkimuksessamme on mukana kaikki tietyllä aikavälillä Kuopiossa leikatut haimapotilaat, joten aineistomme antaa täysin kattavan kuvan KYS:in haimaleikkauksista. Tämän tutkimuksen myötä myös aiempina vuosina tehtyjen haimaleikkausten tiedot on kirjattu LAASERI-rekisteriin, josta niitä voi myös jatkossa käyttää tutkimustarkoituksessa.
Tutkimuksen heikkoudet
Tilastot on otettu ulos 22.11.2017, ja viimeisimmät potilaat on leikattu vasta samana vuonna, joten heidän kohdaltaan leikkauksenjälkeisen eliniän tarkempi analysointi ei onnistu.
26
7 Lähteet
Ahola R, Siiki A, Vasama K, Vornanen M, Sand J, Laukkarinen J. Effect of centralization on long-term survival after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Br J Surg. 2017;104(11):1532- 1538. doi:10.1002/bjs.10560
Antila, A, Ahola, R, Sand, J, Laukkarinen, J. Management of postoperative complications may favour the centralization of distal pancreatectomies. Nationwide data on pancreatic distal resections in Finland 2012-2014. Pancreatology. 2019;19 (1):26-30. doi:
10.1016/j.pan.2018.11.012. PubMed PMID:30522826 .
Bai X, Ye L, Zhang Q, Prasoon P, Wang J, Liang T. Surgical resection and outcome of pancreatic cystic neoplasms in China: analysis of a 16-year experience from a single high-volume academic institution. World J Surg Oncol. 2014;12:228. Published 2014 Jul 19.
doi:10.1186/1477-7819-12-228
Carr RA, Yip-Schneider MT, Dolejs S, et al. Pancreatic Cyst Fluid Vascular Endothelial Growth Factor A and Carcinoembryonic Antigen: A Highly Accurate Test for the Diagnosis of Serous Cystic Neoplasm [published online ahead of print, 2017 May 18]. J Am Coll Surg. 2017;S1072- 7515(17)30452-0. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.05.003
Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg. 2008;247(4):571-579.
doi:10.1097/SLA.0b013e31811f4449
Di Cataldo A, Palmucci S, Latino R, et al. Cystic pancreatic tumors: should we resect all of them?. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(2 Suppl):16-23.
Du C, Chai NL, Linghu EQ, et al. Comparison of endoscopic ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging in assessment of detailed structures of pancreatic cystic
neoplasms. World J Gastroenterol. 2017;23(17):3184-3192. doi:10.3748/wjg.v23.i17.3184 Duodecim Gastroenterologia ja hepatologia
Toimittanut Färkkilä Martti, Isoniemi Helena, Heikkinen Markku, Puolakkainen Pauli, 2012.
27 Duodecim Patologia
Toimittanut Markus Mäkinen, Olli Carpén, Veli-Matti Kosma, Veli-Pekka Lehto, Timo Paavinen, Frej Stenbäck, 2018
Fasanella KE, McGrath K. Cystic lesions and intraductal neoplasms of the pancreas. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(1):35-48. doi:10.1016/j.bpg.2008.11.011
Federle MP, McGrath KM. Cystic neoplasms of the pancreas. Gastroenterol Clin North Am.
2007;36(2):365-ix. doi:10.1016/j.gtc.2007.03.014
Furukawa T, Klöppel G, Volkan Adsay N, et al. Classification of types of intraductal papillary-
mucinous neoplasm of the pancreas: a consensus study. Virchows Arch. 2005;447(5):794-799.
doi:10.1007/s00428-005-0039-7
Hackeng WM, Hruban RH, Offerhaus GJ, Brosens LA. Surgical and molecular pathology of pancreatic neoplasms. Diagn Pathol. 2016;11(1):47. Published 2016 Jun 7.
doi:10.1186/s13000-016-0497-z
Hammel P, Levy P, Voitot H, et al. Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastroenterology. 1995;108(4):1230-1235.
doi:10.1016/0016-5085(95)90224-4
Kargozaran H, Vu V, Ray P, et al. Invasive IPMN and MCN: same organ, different outcomes?. Ann Surg Oncol. 2011;18(2):345-351. doi:10.1245/s10434-010-1309-4
Nagtegaal, I. D., Odze, R. D., Klimstra, D., Paradis, V., Rugge, M., Schirmacher, P., Washington, K.
M., Carneiro, F., Cree, I. A., & WHO Classification of Tumours Editorial Board (2020). The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system. Histopathology, 76(2), 182–188.
https://doi.org/10.1111/his.13975
Pagliari D, Saviano A, Serricchio ML, et al. Uptodate in the assessment and management of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2017;21(12):2858-2874.
28 Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718
patients reported in English literature. J Am Coll Surg. 2005;200(6):965-972.
doi:10.1016/j.jamcollsurg.2005.02.011
Reddy RP, Smyrk TC, Zapiach M, et al. Pancreatic mucinous cystic neoplasm defined by ovarian stroma: demographics, clinical features, and prevalence of cancer. Clin Gastroenterol Hepatol.
2004;2(11):1026-1031. doi:10.1016/s1542-3565(04)00450-1
Sadakari Y, Ienaga J, Kobayashi K, et al. Cyst size indicates malignant transformation in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas without mural nodules. Pancreas.
2010;39(2):232-236. doi:10.1097/MPA.0b013e3181bab60e
Sarr MG, Carpenter HA, Prabhakar LP, et al. Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas: can one reliably differentiate benign from malignant (or premalignant) neoplasms?. Ann Surg. 2000;231(2):205-212. doi:10.1097/00000658- 200002000-00009
Seppänen H, Juuti A, Mustonen H, et al. The Results of Pancreatic Resections and Long-Term Survival for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Single-Institution Experience. Scand J Surg.
2017;106(1):54-61. doi:10.1177/1457496916645963
Tanaka M, Chari S, Adsay V, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas.
Pancreatology. 2006;6(1-2):17-32. doi:10.1159/000090023
Yang F, Fu DL, Jin C, et al. Clinical experiences of solid pseudopapillary tumors of the pancreas in China. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(12):1847-1851. doi:10.1111/j.1440-
1746.2008.05526.x
Yip-Schneider MT, Wu H, Dumas RP, et al. Vascular endothelial growth factor, a novel and highly accurate pancreatic fluid biomarker for serous pancreatic cysts. J Am Coll Surg.
2014;218(4):608-617. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.12.019
29 Zamboni G, Scarpa A, Bogina G, et al. Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological
features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors. Am J Surg Pathol.
1999;23(4):410-422. doi:10.1097/00000478-199904000-00005
