Päihdeongelmaisten kokemuksia retkahtamisesta ja sen jälkeisestä ajasta
Pro gradu- tutkielma Jonna Kivinen Sosiaalityö Itä-Suomen yliopisto Yhteiskuntatieteiden laitos Lokakuu 2019
Yhteiskuntatieteiden laitos Sosiaalityö
JONNA KIVINEN: Päihdeongelmaisten kokemuksia retkahtamisesta ja sen jälkeisestä ajasta Pro gradu -tutkielma, 70 sivua, 1 liite (1 sivu)
Ohjaajat: yliopistonlehtori Taru Kekoni, yliopisto-opettaja Mari Suonio Lokakuu 2019
_____________________________________________________________________________________________
Avainsanat: retkahtaminen, kokemukset (YSA), päihderiippuvuus (YSA), päihdeongelmat (YSA), fenome- nologia (YSA), hermeneutiikka (YSA)
Tämän tutkielman tarkoituksena oli tarkastella päihdeongelmaisten kokemuksia retkahtamisesta ja sen jäl- keisestä ajasta. Kokemuksien tarkastelu rajautui sekä retkahtamisen ja sen jälkeisen aikaan yleisesti, mutta myös tarkemmin rajaten kokemuksiin retkahtamisen jälkeisistä sosiaali- ja terveyspalveluista.
Tutkielma toteutettiin hermeneuttis-fenomenologisena tutkimuksena. Aineisto koostui kahdesta fokusryh- mäkeskustelusta, jotka toteutettiin puolistrukturoidun teemahaastattelun periaatteita noudattaen. Kahteen fokusryhmäkeskusteluun osallistui yhteensä seitsemän tutkimusinformanttia. Tutkimuksen analyysi to- teutettiin tulkinnallisena fenomenologisena analyysina.
Tutkimustuloksien mukaan päihdeongelmaisten retkahtamisen ja sen jälkeisen ajan kokemukset näyttäy- tyivät moninaisina. Keskeisimpänä kokemuksia hallitsevana tekijänä näyttäytyi kokemus päihdeongelman ja riippuvuuskäyttäytymisen kontrolloimattomuudesta. Lisäksi kokemuksia etenkin retkahtamisen jälkei- sestä ajasta hallitsivat myös useat muut negatiiviset tunteet. Toisaalta retkahtaminen oli myös voitu kokea opettavaisena tai mahdollisuutena henkiseen kasvuun. Positiivisia kokemuksia ilmeni liittyen retkahtami- sen aiheuttamaan hyvän olon tunteeseen tai retkahtamisen jälkeisen kuntoutumisen etenemiseen.
Tutkimustuloksissa kokemukset retkahtamisen jälkeisistä sosiaali- ja terveyspalveluista näyttäytyivät ris- tiriitaisina. Tuloksissa näyttäytyi sekä oikea-aikaisen avun saamattomuuden, mutta akuuteissa tilanteissa myös sen saamisen kokemukset. Oikea-aikaisen avun saamista hankaloittivat muun muassa organisaa- tiokohtaiset kriteerit päihdehoitoon pääsemisessä ja palvelujen ruuhkautuneisuus. Myös tuen tarpeen osalta kokemukset olivat ristiriitaiset. Toisaalta haastateltavat kokivat välitöntä riippuvuutta palvelujärjes- telmään päihderiippuvuutensa hoidossa, mutta toisaalta palvelujärjestelmän antama tuki näyttäytyi myös toissijaisena muun muassa henkilön omiin valintoihin ja vertaistukeen verrattuna.
Tutkimustuloksissa keskeisenä tekijänä näyttäytyi päihdeongelmaisten henkilöiden omaohjautuvuuden ja palveluiden oikea-aikaisen saatavuuden merkitys päihdehoidon prosessin kannalta.
Department of Social Sciences Social Work
JONNA KIVINEN: Substance abusers experiences during and after relapse Master’s thesis, 70 pages, 1 appendix (1 page)
Advisors: university lecturer Taru Kekoni, university teacher Mari Suonio October 2019
____________________________________________________________________________________________
Key words: substance abuse, relapse, experiences, phenomenology, hermeneutics
The purpose of this study was to examine the experiences of substance abusers during and after relapse.
The relapse experiences were examined mainly in a common base but also as an aspect of experiences about social and health services after the relapse.
This thesis was executed as a phenomenological-hermeneutic study. The study material consists of two focus group interviews and the interview structure obeyed the principles of semi-structured theme inter- view. There were seven participants together in both interviews. The study analysis was executed as an interpretative phenomenological analysis.
One of the main findings was the experience of overwhelming uncontrollable feeling that the participants had during and after relapse. Furthermore, there was a large amount of other negative emotions that par- ticipants felt especially after the relapse. On the other hand, the participants might have felt the relapse as an instructive experience, or they had positive experiences on the rehabilitation process after the relapse.
There were also some positive experiences that were related to the euphoria that the relapse produced.
The findings about the experiences on the social and health services after relapse were conflicting. The findings showed up that the participants had experienced getting the right services timely especially in acute situations, but there were also some delays and withholds on the services. There were also some incoherencies between the experiences towards the need of support from the social and health system. The participants felt that they were totally dependent on the support of the professionals on the social and health services, but also at the same time the support showed up as a secondary need compared to peer support or persons own choices.
This thesis shows up the significance of the self-imposed drifting and inner motivation to the treatment process but also the significance of the timely availability on needed services.
1 JOHDANTO ... 5
2 RIIPPUVUUSTEORIAT JA RETKAHTAMINEN ... 7
2.1 Impulsiivisuuden ja itsekontrollin puutteen teoriat ... 7
2.2 Rationaalisten valintojen teoriat ... 9
2.3 Tapariippuvuuden ja oppimiskäyttäytymisen teoriat ... 10
3 RETKAHTAMINEN ILMIÖNÄ... 11
3.1 Retkahtaminen riippuvuuskäyttäytymisenä ... 11
3.2 Retkahtaminen ja muutos ... 12
4 SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUT PÄIHDEONGELMAN YMPÄRILLÄ ... 16
4.1 Päihderiippuvuus ja politiikka ... 16
4.2 Päihderiippuvaisen palvelujärjestelmä ... 17
5 TUTKIMUKSEN TEHTÄVÄ JA TOTEUTUS ... 20
5.1 Fenomenologia ja hermeneutiikka tieteenfilosofisena lähtökohtana ... 20
5.2 Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset ... 22
5.3 Aineiston keruu ja kuvaus ... 23
5.3.1 Fokusryhmäkeskustelu ... 23
5.3.2 Puolistrukturoitu teemahaastattelu ... 25
5.3.3 Haastattelujen toteutus ja aineiston kuvaus ... 26
5.4 Analyysimenetelmänä tulkitseva fenomenologinen analyysi ... 28
5.5 Tutkielman eettisyys ... 30
6 RETKAHTAMISEN JA SEN JÄLKEISEN AJAN KOKEMUKSET ... 33
6.1 Negatiiviset kokemukset ... 33
6.1.1 Kontrolloimattomuus ... 33
6.1.2 Itsensä väheksyminen ja huijaaminen ... 37
6.1.3 Kokemus toiseudesta ... 39
6.1.4 Merkityksettömyys ... 41
6.1.5 Muut negatiiviset tunteet ... 42
6.2 Retkahtamisen monet merkitykset ... 45
6.2.1 Positiiviset kokemukset ... 45
6.2.3 Oppimisen ja kasvun kokemukset ... 50
6.2.4 Omaehtoisuus ja oman valinnan korostaminen ... 53
7 KOKEMUKSET RETKAHTAMISEN JÄLKEISISTÄ SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISTA ... 55
7.1. Avun hakemisen ja saamisen kokemukset ... 55
7.2 Tavoittamattomuus ja avun saamattomuus ... 56
7.3 Tuen tarvitseminen ... 59
8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA ... 62
LÄHTEET (56) ... 66
TAULUKOT Taulukko 1. Aineiston analyysi ... 29
KUVIOT Kuvio 1. Muutosprosessin vaiheet transteoreettisessa muutosvaihemallissa (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992) ... 13 LIITTEET
Liite 1. Haastattelurunko
1 JOHDANTO
”Väärät valinnat pohjalle mut pudottaa, vaikeit aikoi ja haluisin ne unohtaa, mut ne seuraa vie- rellä ja muistuttaa, ettei mun pidä koskaan luovuttaa.”
Yllä mainittu sitaatti on suomalaisen rap-artisti Nikke Ankaran kappaleesta Värifilmi, joka kappa- leissaan usein kuvaa omaa päihdehistoriaansa ja on siitä avoimesti kertonut myös julkisuudessa (ks. esim. Lumme 2015). Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena on tarkastella päihdeongel- maisten kokemuksia retkahtamisesta ja retkahtamisen jälkeisestä ajasta. Tutkijana olen kiinnostu- nut päihdeongelmaisten aidoista kokemuksista liittyen retkahtamiseen, sen jälkeiseen aikaan ja myös kokemuksiin retkahtamisen jälkeisistä sosiaali- ja terveyspalveluista. Sosiaali- ja terveyspal- veluiden kokemuksien osalta kiinnostukseni kohdistuu erityisesti siihen, minkälainen merkitys so- siaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen toiminnalla, suhtautumisella tai tuella on päihdeongel- maisen elämässä retkahtamisen jälkeen. Syy, miksi kappaleen alussa nostan esiin sitaatin Ankaran kappaleesta, on siinä, että Ankara omissa kappaleissaan tuo usein esille omia kokemuksiaan ja täten taidokkaasti musiikin avulla kuvaa riippuvuuskäyttäytymisen ja päihdeongelman syvempää luonnetta.
Päihdeongelmaisten henkilöiden kokemuksien tarkastelu retkahtamiseen ja retkahtamisen jälkei- seen aikaan liittyen on tärkeää, jotta myös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää pys- tyttäisiin kehittämään päihdeongelmaisten tarpeiden mukaan mahdollisimman tehokkaan palvelu- polun muodostamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten on myös tärkeää ymmärtää päihderiippuvuuteen ja retkahtamiseen liittyviä kokemuksia, jotta myös ymmärrys päihderiippu- vuuden luonteesta kehittyy. Tehokkaan palvelupolun kehittäminen taas on keskeistä, sillä alkoho- lin kulutuksen kasvu ja huumeidenkäytön yleistyminen näyttäytyy sosiaali- ja terveydenhuollossa palveluiden käytön kasvuna (Kuussaari, Partanen & Stenius 2013).
Päihdeongelmien hoitoon tulisi keskittyä entistä enemmän, sillä päihdeongelmat aiheuttavat yh- teiskunnalle merkittäviä kustannuksia monella eri sektorilla. Vuonna 2010 alkoholihaittojen ai- heuttamat yhteiskunnalliset kustannukset nousivat kokonaisuudessaan 1304 miljoonaan euroon
(Marke Jääskeläinen & Esa Österberg 2013, 178). Vuorostaan vuonna 2011 jo pelkästään myön- nettyjen alkoholiperäisten työkyvyttömyyseläkkeiden kustannukset, joissa alkoholisairaus oli pää- diagnoosina, olivat yhteensä noin 45 miljoonaa euroa (Maarit Gockel, Reeta Pösö & Heidi Nyman 2013, 172). Päihdeongelma ei siis ole ainoastaan yksilön oma asia, vaan se vaikuttaa automaatti- sesti myös päihdeongelmaisen läheisiin, ympäristöön ja muuhun yhteiskuntaan (Itäpuisto & Selin 2013).
Päihdeongelmaa ilmiönä ja riippuvuuskäyttäytymistä yleisesti on tutkittu laajalla skaalalla jo pit- kään ja varsin tuoretta tutkimusta on saatavilla paljolti. Myös retkahtamista ja retkahtamisen ko- kemuksia on tutkittu jonkin verran tai retkahtamista vähintäänkin sivutaan usein esimerkiksi päih- dekuntoutusta koskevissa tutkimuksissa. Kuitenkin tutkimuksia, joissa päihdeongelmaisten omat kokemukset olisivat keskiössä, on tehty huomattavasti vähemmän.
Koska tutkielmani tarkoituksena on tutkia päihdeongelmaisten aitoja kokemuksia, pro gradu -tut- kielmani on luonteeltaan fenomenologis-hermeneuttinen tutkimus. Tutkielmani aineisto on koottu kahden fokusryhmäkeskustelun avulla ja aineiston analyysi on toteutettu tulkinnallisen fenomeno- logisen analyysin keinoin. Toivon, että tutkielmani auttaa sisäistämään ja syventämään käsityksiä päihdeongelmien ja retkahtamisen luonteesta, jotta myös sosiaali- ja terveydenhuollon proses- seissa retkahtaminen muistettaisiin nähdä epäonnistumisen sijaan mahdollisuutena muutokseen.
2 RIIPPUVUUSTEORIAT JA RETKAHTAMINEN
2.1 Impulsiivisuuden ja itsekontrollin puutteen teoriat
Päihderiippuvuutta ja siitä aiheutuvaa riippuvuuskäyttäytymistä pidetään yleensä moraalittomana ja itsekkäänä tekona, etenkin jos päihteidenkäytön nähdään olevan henkilön tahdonalainen asia (Thombs & Osborn 2013, 20). Tässä ja seuraavissa luvuissa kuvaan, minkälaisena riippuvuuskäyt- täytymisenä retkahtaminen nähdään erilaisten riippuvuusteorioiden avulla. Yksilön riippuvuus- käyttäytymiseen paneutuvat riippuvuusteoriat voidaan jakaa muun muassa rationaalisten valinto- jen teorioihin, impulsiivisuuden ja itsekontrollin puutteen teorioihin, tapariippuvuuden ja oppimis- käyttäytymisen teorioihin sekä nämä teoriat yhteen vetäviin kokonaisvaltaisiin teorioihin (West &
Brown 2013).
Nykyaikana mahdollisesti yleisin riippuvuusteorioiden osa-alue perustelee riippuvuuskäyttäyty- mistä impulsiivisuuden ja itsekontrollin puutteen avulla. Tämän teorian mukaan riippuvuuskäyt- täytymisen lopettaminen ei ole pelkästään tahdon asia, toisin kuin rationaalisten valintojen teoriat väittävät, vaan riippuvuuskäyttäytymisen taustalla voivat olla esimerkiksi sairaus tai aivorakentei- den muutokset. Esimerkkinä tästä osa-alueesta on teoria riippuvuudesta aivosairautena (brain di- sease model of addiction, myöhemmin BDMA). Impulsiivisuuden ja itsekontrollin puutteen teori- oissa kontrollin menetys perustellaan sillä, että riippuvuus aiheuttaa henkilölle esimerkiksi pato- logisia muutoksia aivoissa, mikä aiheuttaa itsekontrollin pettämisen suurien, ylitsepääsemättömien halujen kohdatessa. Riippuvuuskäyttäytymistä perustellaan näiden teorioiden kautta erityisesti sil- loin, kun kyseessä on henkilö, joka on useaan otteeseen yrittänyt päästä eroon riippuvuudestaan, mutta suurista yrityksistään huolimatta jatkaa riippuvuuskäyttäytymistä. Muutostarve saatetaan hyvinkin huomioida ja todellinen halu muutokseen saattaa löytyä, mutta halu riippuvuuden koh- detta kohtaan on niin suuri, että kaikki muut ajatukset ja tarpeet jäävät toissijaisiksi riippuvuuden tyydyttämisen rinnalla. Tämä perusajatus itsekontrollin pettämisestä halujen ja himojen kohda- tessa esiintyy myös vahvasti muissa kyseisen osa-alueen teorioissa. (West & Brown 2013.) BDMA:ta on tarkasteltu kahdesta eri näkökulmasta, joista toinen perustelee riippuvuuden johtuvan päihteiden aiheuttamasta aivojen häiriöstä liittyen palkitsemisjärjestelmään ja mielihyvän saami-
seen, kun taas toinen näkökulma toteaa häiriön liittyvän muun muassa ahdistuksen ja stressinsieto- kyvyn puutteeseen (Kuorikoski & Uusitalo 2018; Racine, Sattler & Escande 2017, 2). Näkökul- massa, jossa häiriön nähdään olevan nimenomaan aivojen palkitsemisjärjestelmässä, todetaan tois- tuvan huumeidenkäytön aiheuttavan muutoksia aivotoimintaan muun muassa dopamiinin välityk- sen kautta siten, että riippuvaisen kyky kokea palkitsevuutta tai mielihyvää muuten kuin huu- meidenkäyttöön liittyen heikkenee huomattavasti (Volkow & Morales 2015). Molemmissa näkö- kulmissa puhutaan aivojen eräänlaisesta kaappaamisesta, jolloin henkilö ei ole enää itse kykenevä toimimaan itselleen edullisella tavalla vaan pakonomaisesti tavoittelee riippuvuuden aiheuttamaa ainetta (Racine, Sattler & Escande 2017).
Impulsiivisuuden ja itsekontrollin puutteen teorioihin voidaan nähdä myös kuuluvan teoria, jossa päihderiippuvuuksien muodostumisen katsotaan olevan yhteydessä lapsuuden kiintymyssuhdeteo- riaan. Teorian mukaan lapsuuden kiintymyssuhteen laadun ja riippuvuusongelman syntymisen ris- kin välillä nähdään olevan yhteys, jonka mukaan lapsuuden turvaton kiintymyssuhde nostaa päih- deriippuvuuden muodostumisen riskiä aikuisuudessa (Cihan, Winstead, Laulis & Feit 2014).
Muun muassa Golderin, Gillmoren, Spiekerin ja Morrisonin (2005) tutkimuksessa turvattoman kiintymyssuhteen kokeneet aikuiset naiset altistuivat todennäköisemmin päihteidenkäytölle, psy- kologiselle ahdingolle ja he kokivat alhaisempaa itsetuntoa. Tätä perustellaan muun muassa aivo- jen kehittymisen osalta, sillä lapsuuden kiintymyssuhteella on todettu olevan tärkeä merkitys lap- sen aivojen kehittymisessä ja varhaisella aivojen kehittymisellä taas merkittävä vaikutus myöhem- pään aivojen kehittymiseen (Cihan, Winstead, Laulis & Feit 2014).
Päihderiippuvuutta ja retkahtamista voidaan myös tarkastella eri näkökulmien mukaan riippuen siitä, nähdäänkö päihderiippuvuus parantumattomana sairautena vai tilana, josta on mahdollisuus toipua. Esimerkiksi De Leon (2010) toteaa päihderiippuvuuden olevan krooninen häiriö, josta toi- puminen ja kuntoutuminen on mahdollista oikeilla hoitokeinoilla. Teorioita, jossa riippuvuus näh- dään sairautena tai jonkinlaisena häiriönä, on toisaalta kritisoitu muun muassa siitä, että päihde- riippuvaiset pystyvät asettumaan sairauden taakse ja niin sanotusti vapauttavat itsensä vastuusta.
Vastuun siirtämisellä päihderiippuvaiset voivat myös mahdollisesti lievittää omia syyllisyyden tunteitaan, joita päihteidenkäyttö aiheuttaa. (Kroll 2003, 67–69.) Koska kyseinen teoria keskittyy tarkasti yksilöön ja tämän päihderiippuvuuteen sairautena, ulkopuolelle jäävät helposti perhedy-
namiikkaan tai muihin sosiaalisiin ongelmiin liittyvät yhteydet. Toisaalta, kun päihdeongelma näh- dään sairautena, voi se myös edesauttaa henkilön hakeutumista kuntoutukseen ja helpottaa esimer- kiksi läheisten suhtautumista päihdeongelmaan, kun aiheuttajana nähdään olevan jokin ulkopuoli- nen tekijä. (Kroll 2003, 67–69.)
2.2 Rationaalisten valintojen teoriat
Edellisessä kappaleessa käsiteltiin yhden riippuvuusteorian käsitystä siitä, että riippuvuuskäyttäy- tyminen nähdään vapaan tahdon ulkopuolisena asiana, johon ei itse voi vaikuttaa ja jota ei voi itse kontrolloida (Kroll 2003, 58). Westin ja Brownin (2013) mukaan rationaalisten valintojen teoriat puolestaan näkevät riippuvuuskäyttäytymisen rationaalisena ihmisen omana valintana, joissa riip- puvuuskäyttäytymistä ohjaa hyötyajattelu. Kyseinen malli ei ota siihen kantaa, onko riippuvuus- käyttäytymisestä saatu hyöty pitkä- vai lyhytkestoista, vaan ylipäänsä siihen, että käyttäytymisen taustalla nähdään olevan jokin rationaalinen syy. Vaikka käyttäytyminen ei olisikaan järkevää ja se olisi jopa haitallista pitkällä aikavälillä, päätös voidaan silti nähdä rationaalisena, jos päätöksellä on tavoiteltu edes lyhytkestoista hyötymistä. Näihin riippuvuusteorioihin kuuluu esimerkiksi itse- lääkitsemisen malli. Itselääkitsemisen mallissa esimerkiksi huumeidenkäyttö nähdään selviyty- misstrategiana (coping), jossa päätös käyttää huumeita ei ole sattumanvarainen, vaan käyttäjä pyr- kii helpottamaan omia ongelmiaan ja selviytymään ongelmatilanteista huumeiden avulla. Kysei- sessä mallissa päihdeongelmaisen tarpeet siis liittyvät psykologisiin tarpeisiin ja mahdollisten mie- lenterveydellisten ongelmien häivyttämiseen, vaikka todellisuudessa kyseinen riippuvuuskäyttäy- tyminen ei edes välttämättä helpota kyseisiä ongelmia. (West & Brown 2013.)
Kyseisiin rationaalisiin teorioihin kuuluu myös esimerkiksi Skogin (2000; 2003) rationaalisen va- linnan teoria. Tässä teoriassa pääajatus on siinä, että ihmisellä on aina mahdollisuus valita, ja jo- kainen ihmisen teko, joka vaikuttaa hänen tulevaisuuteensa, sisältää valinnan. Mikään riippuvuus ei automaattisesti johda konkreettisiin tekoihin, vaan riippuvuuskäyttäytyminen vaatii aina tietoi- sen valinnan. Skogin mukaan riippuvaisen kontrollin puute johtuu riippuvaisen henkilön valinto- jen ristiriidoista, jolloin ihmisen mielessä vaihtoehto jatkaa riippuvuuskäyttäytymistä, esimerkiksi huumeidenkäyttöä, dominoi. Tällöin kuitenkin riippuvuuskäyttäytymisen jatkamisen taustalla on
joka tapauksessa rationaalinen valinta, sillä halutessaan henkilö pystyy lopettamaan riippuvaisen käyttäytymisensä. (Skog 2000; Skog 2003; West & Brown 2013.)
2.3 Tapariippuvuuden ja oppimiskäyttäytymisen teoriat
Tapariippuvuuden ja oppimiskäyttäytymisen teoriat taas perustelevat riippuvuuskäyttäytymistä pääosin pavlovilaisen ehdollistumisen sekä opittujen tapojen ja toimintamallien kautta. Myös nämä teoriat perustuvat siihen, että riippuvuuskäyttäytymisen taustalla ei tarvitse olla tiedostettua päätöstä, vaan riippuvuus syntyy yleensä vähitellen, ilman että henkilö itse sitä edes huomaa. Tie- dostamaton oppiminen ja ehdollistuminen voi kehittyä joko palkinnonhakuiseen toimintaan tai rangaistusta välttävään toimintaan. Riippuvuuskäyttäytymisellä siis haetaan joko mielihyvää, palkkiota tai estetään mahdollisia haittavaikutuksia, kuten esimerkiksi päihderiippuvainen jatkaa päihteidenkäyttöä välttääkseen vieroitusoireet. Lisäksi opitut tavat, jotka aiheuttavat riippuvuus- käyttäytymistä, ilmenevät aina paikasta ja ajasta riippuen. Esimerkiksi riippuvuuskäyttäytyminen voi olla täysin erilaista kotioloissa, töissä tai juhlissa. Esimerkkinä tästä teorian osa-alueesta on välineellisen ehdollistumisen teoria, jossa riippuvuus nähdään syntyvän opitun palkitsemismene- telmän kautta. Siinä esimerkiksi heroiini ja nikotiini palkitsevat käyttäjänsä niitä tekoja, jotka joh- tivat niiden käyttöön. (West & Brown 2013.)
Assosiatiivisen oppimisteorian ja ehdollistumisen teoriassa keskiössä ovat henkilölle muodostuvat opitut tavat ja odotukset, joiden katsotaan ohjailevan henkilön käyttäytymistä. Näiden teorioiden mukaan ihmisen käyttäytymistä ohjaavat erilaiset ärsykkeet, josta seuraa tietynlainen reaktio.
Päihteidenkäytön näkökulmasta tietyt ärsykkeet tai vihjeet, kuten päihteiden haju tai päihteiden näkeminen aiheuttavat henkilössä niin voimakkaita tai useita ärsykkeitä, että henkilö odottaa nii- den perusteella saavansa kyseistä päihdettä. Näiden ärsykkeiden toistuessa henkilölle muodostuu tietynlaiset opitut käyttäytymismallit kyseisiä ärsykkeitä kohtaan. Tämänkaltaisessa riippuvuuden tarkastelussa on mahdollista paikantaa riippuvuuden aiheuttaja hyvinkin tarkasti ja tarkastella sitä, minkälaista käyttäytymismalleja päihteidenkäytöstä aiheutuu. Tällöin myös retkahtaminen voi- daan nähdä osana opittua käyttäytymismallia. (Vogel-Sprott & Fillmore 2011.)
3 RETKAHTAMINEN ILMIÖNÄ
3.1 Retkahtaminen riippuvuuskäyttäytymisenä
Retkahtaminen tarkoittaa sitä, kun päihderiippuvainen henkilö raittiin kauden jälkeen retkahtaa, eli palaa takaisin päihteidenkäyttöön (Inkinen ym. 2015, 321). Retkahtamisen torjunta on myös yksi haastavammista tehtävistä osana erilaisten riippuvuuksien hoitoa, sillä kansainvälisten tutki- muksien mukaan keskimäärin 75 prosenttia päihderiippuvaisista henkilöistä retkahtaa 3-6 kuukau- den sisällä saamastaan hoidosta (Appiah ym. 2017). Myös hoitoa saavien päihdeongelmaisten ret- kahduksiin suhtautuminen voidaan nähdä haastavana osana päihdehoitoa, sillä toisaalta retkahduk- sen tiedostetaan kuuluvan osaksi muutosprosessia, mutta toisaalta myös tiedetään tilanteita, joissa päihdeongelmaisen retkahtaminen on johtanut hänen hoitosuhteensa purkamiseen (Kvamme, Asp- lund & Bjerke 2015).
Retkahtamista ilmiönä on tutkittu reilusti etenkin siihen ajavien riskitilanteiden kartoittamiseksi.
Useat tutkijat ovat tutkineet alkoholin- ja huumeidenkäytön riskitilanteille altistumista tutkimalla tilanteita, joissa riski päihderiippuvaisen altistumiseen alkoholin- tai huumeidenkäytölle oli ilmei- nen (Appiah ym. 2017; Bradizza ja Stasiewicz 2003; Gonzales ym. 2012). Bradizzan ja Stasiewic- zin (2003) tutkimuksessa nousi esiin kymmenen erilaista korkean riskin tilannetta, jossa retkahta- misen vaara oli vahvasti läsnä. Näitä tilanteita olivat päihderiippuvaisten henkilöiden psyykkinen oireilu, positiivisten ja negatiivisten tunteiden kokeminen, päihteidenkäytöstä muistuttavat tilan- teet, muiden päihteidenkäyttäjien kanssa ajan viettäminen, tilanteet, joissa päihderiippuvaiselle tarjotaan päihteitä, ihmissuhteisiin liittyvät konfliktitilanteet, menetyksen kokeminen, rahan saa- minen, ruokahalun menettäminen ja pitkään raittiina oleminen (emt., 160–166).
Myös Gonzalesin ja muiden tutkijoiden (2012) tutkimuksessa merkittävimpänä riskitekijänä nuor- ten henkilöiden retkahtamisen osalta nousi esiin erilaiset emotionaaliset tekijät. Emotionaalisten tekijöiden lisäksi retkahtamiseen altisti stressiin sekä ympäristöön ja sosiaalisiin suhteisiin liittyvät tekijät (emt.). Samanlaisia riskitilanteita ilmeni myös Ghanalaisessa Appiahin ja muiden tutkijoi- den (2017) tutkimuksessa, mutta erona länsimaiseen kulttuuriin he nostivat esille myös kulttuuril- lis-uskonnollisia vaikutteita ja päihdehuollon hoitoprosessiin liittyviä tekijöitä, jotka saattoivat edesauttaa päihdeongelmaisen retkahtamista. Päihdehuollon hoitoprosessiin liittyen riskitekijöitä
olivat muun muassa viivästykset lääkkeiden saamisessa ja hoitosuhteeseen liittyvät haasteet hoi- tavan henkilöstön kanssa (Appiah ym. 2017, 110).
Retkahtamisen osalta on tutkittu myös sukupuolten välisiä eroja. Suoranaista eroa sukupuolten välillä ei nähty, vaan molempiin sukupuoliin katsottiin vaikuttavan samat riskitekijät retkahtami- seen liittyen. Näitä riskitekijöitä olivat muun muassa lapsuuden seksuaalinen hyväksikäyttö, alko- holiin liittyvät minäpystyvyyden kokemukset, negatiivinen mieliala ja heikot coping-menetelmät.
Eroavaisuutta havaittiin sukupuolten välillä ainoastaan sen osalta, aiheuttiko naimisiin meneminen korkeamman riskin retkahtamiselle. Alkoholisoituneiden naisien on katsottu todennäköisemmin menevän naimisiin päihteitä ongelmallisesti käyttävän miehen kanssa, kun taas alkoholisoitunut mies todennäköisemmin valitsee itselleen raittiimman puolison. Tällöin voidaan katsoa, että nai- silla retkahtamisen vaara kasvaa naimisiin mentäessä, kun taas miehillä naimisiin meneminen voi toimia suojaavana tekijänä. (Walitzer & Dearing 2006.)
Retkahtaminen voidaan nähdä olevan osa riippuvuuskäyttäytymistä ja riippuvuuskäyttäytymisen muuttaminen transteoreettisen muutosvaihemallin mukaan vaatii useiden coping-keinojen käyttä- mistä eri muutoksen vaiheiden kohdalla. Taustalla on oletus siitä, että myös päihderiippuvuus on toiminut eräänlaisena coping-keinona ja että päihteidenkäyttö tai retkahtaminen nähdään etenkin käytöksellisenä coping-mekanismina. Riippuvuuskäyttäytymiseen liittyy paljolti myös minäpysty- vyyden kokemukset. Minäpystyvyyden kokemuksien ollessa myönteisiä, myös henkilön motivaa- tio ja kyky kohdata esteitä on parempi, joka edesauttaa toivotun käyttäytymismallin ylläpitämistä pidemmällä aikatähtäimellä. Mikäli taas minäpystyvyyden kokemukset ovat vaillinaisia, myös ky- vykkyys kohdata haasteita tai esteitä on matalampi, joka taas altistaa riippuvuuskäyttäytymisen toteuttamiselle. (Velasquez ym. 2005, 32.)
3.2 Retkahtaminen ja muutos
Retkahtaminen voidaan nähdä myös välttämättömänä osana päihderiippuvaisen muutosprosessia.
Transteoreettisessa muutosvaihemallissa muutosprosessin voidaan nähdä kulkevan vaiheittain, jossa riippuvainen henkilö voi käydä samoja vaiheita useaan kertaan läpi ja muutosprosessiin kuu- luvat myös taantumiset (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992). Kyseisessä mallissa muutos-
prosessi nähdään jakautuvan viiteen eri vaiheeseen (ks. kuvio 1): esiharkintaan, harkintaan, val- misteluun, toimintaan ja ylläpitämiseen (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992; Serafini, Shipley & Stewart 2016, 74). Muutoksen eri vaiheet voidaan lisäksi jakaa luonteensa perusteella joko kokemusperäisiin tai käyttäytymisperäisiin prosesseihin. Kokemusperäisiin prosesseihin kuuluvat kolme ensimmäistä vaihetta: esiharkinta, harkinta ja valmistelu, joille ominaista on hen- kilön muutosprosessin työstäminen niin sanotusti ajatuksen tasolla. Käyttäytymisperäisiin kuulu- vat taas kaksi viimeistä: toiminta ja ylläpitäminen, joiden aikana puolestaan henkilö pyrkii konk- reettisesti muuttamaan omaa käytöstään ja toiminnalliset ratkaisut ovat tärkeimpiä prosessin ete- nemiseksi tai viimeisen vaiheen ylläpitämiseksi. (Velasquez ym. 2005, 32.)
Kun retkahtamista tarkastellaan transteoreettisen muutosvaihemallin kautta, nähdään että retkah- tamisen luonteet voivat olla erilaisia muutosprosessin eri vaiheissa. Lisäksi muutosprosessin vii- destä vaiheesta jokaisessa vaiheessa retkahtamisen vaara on läsnä. (Prochaska, DiClemente & Nor- cross 1992, 1103). Esimerkiksi muutoksen esiharkintavaiheessa riippuvainen saattaa ulkoisen pai- neen läsnä ollessa onnistua edistymään, mutta ulkoisen paineen poistuttua riippuvainen palaa vielä
Esiharkinta Harkinta Valmistelu Toiminta
Ylläpito Esiharkinta
Harkinta Valmistelu
Toiminta Ylläpito Riippuvuuden päätty-
minen
Kuvio 1. Muutosprosessin vaiheet transteoreettisessa muutosvaihemallissa (Prochaska, DiCle- mente & Norcross 1992)
helposti vanhoihin tapoihin (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992, 1103). Esisuunnitteluvai- heessa riippuvainen ei myöskään välttämättä vielä täysin tunnista omaa ongelmaansa ja muutos- prosessin aloittamiseen on ulkoinen paine esimerkiksi riippuvaisen läheisten puolelta (emt., 1103).
Lisäksi esisuunnitteluvaiheessa päihdeongelmainen ei vielä itse pyri muuttamaan käytöstään (Se- rafini, Shipley & Stewart 2016, 75). Tästä syystä riippuvaisen oma sisäinen motivaatio raittiuden ylläpitämiseen on heikko ja ulkoisen paineen kadottua myös retkahtaminen usein tapahtuu (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992, 1103).
Muutosprosessin valmisteluvaiheessa riippuvaisen henkilön taas katsotaan jo tietoisesti valmiste- levansa itseään tulevan muutoksen yrittämiseen ja henkilön katsotaan olevan valmis muutokseen lähitulevaisuudessa. Valmisteluvaiheessa henkilö ei vielä tee konkreettisia muutoksia käytök- seensä, mutta on saattanut jo aikaisemmin yrittää muuttaa käytöstään onnistumatta siitä. Valmis- teluvaiheesta voidaan puhua myös päätöksentekovaiheena. Toimintavaiheessa taas riippuvainen henkilö alkaa konkreettisesti toteuttamaan muutosta tekemällä muutoksia niin käytöksessään kuin ympäristössäänkin. (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992, 1104.) Valmistelu- ja toimintavai- heelle yhteistä on, että molemmissa vaiheissa riippuvaisten on todettu olevan enemmän tietoisia päihteidenkäytön aiheuttamista huonoista seurauksista, kuin esimerkiksi esiharkinta- ja harkinta- vaiheessa olevien (Serafini, Shipley & Stewart 2016, 78). Toimintavaihe on myös ulkopuolisesti kaikista näkyvin vaihe, jolloin riippuvaisen henkilön läheiset tai ympärillä olevat ammattilaiset voivat nähdä konkreettisen muutoksen tapahtuvan. Kuitenkin tulee huomioida, että kyseinen vaihe on vain pieni osa muutosprosessia ja on edellyttänyt jo runsaan määrän niin sanotusti näkymätöntä työtä aikaisemmissa muutoksen vaiheissa. (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992, 1104.) Viimeinen muutosprosessin vaihe ennen niin sanottua riippuvuuden päättymisestä on vaihe, jossa muutosta ylläpidetään ja riippuvaiset henkilöt työskentelevät nimenomaan retkahtamisen välttä- miseksi. Ylläpitämisen vaiheessa keskeistä on omaksuttujen toimintatapojen ja kokemuksien lu- jittaminen. Lisäksi joidenkin näkökulmien mukaan ylläpitämisen vaihe ei pääty koskaan, vaan sen voidaan nähdä kestävän koko loppuelämän ajan, vaikka henkilö pystyisikin ylläpitämään omaa raittiuttaan. (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992, 1104.)
Myös De Leonin (2010, 80–81) toipumisen mallissa päihderiippuvaisen toipumisprosessi nähdään vaiheittaisena. De Leonin mallissa toipuminen nähdään 10-vaiheisena polkuna, jossa polku etenee saavuttamalla jokaisella tasolla tiettyjä asioita, joita vaaditaan seuraavalle tasolle päästäkseen.
Myös De Leonin (2010) mallissa retkahtamisen olemassaolo otetaan huomioon, mutta se nähdään hieman erilaisena verrattuna Prochaskan, DiClementen ja Norcrossin (1992) esittelemään malliin.
De Leonin (2010, 80–81) mallissa mahdollisia retkahtamisia ei nähdä niinkään taantumana, vaan ne nähdään enemmän toipumisprosessia pitkittävinä tekijöinä. Seuraavan tason saavuttaakseen on suoritettava tiettyjä tehtäviä tai omaksuttava tiettyjä asenteita ja mahdollisien retkahtamisien voi- daan nähdä olevan eräänlaisena hidasteena matkalla (emt.). Lisäksi De Leonin (2010, 80–81) toi- pumisprosessin viimeisissä vaiheissa tavoitteena tai tehtävänä on nimenomaan ylläpitää ja sisäis- tää raittiutta edesauttavaa käytöstä, arvoja ja asenteita.
Sekä transteoreettisessa muutosvaihemallissa että De Leonin toipumismallissa keskeisenä nähdään riippuvaisen oma motivaatio muutokseen. Motivaation myös katsotaan kehittyvän molemmissa malleissa vaiheiden edetessä ja motivaation katsotaan olevan yhteydessä henkilöiden omiin arvoi- hin ja asenteisiin (De Leon 2013, 645; Serafini, Shipley & Stewart 2016; Velasquez ym. 2005, 78). Transteoreettisen muutosvaihemallin prosessin varhaisemmissa vaiheissa olevat henkilöt usein arvottivat muun muassa päihteidenkäytön hyviä puolia enemmän kuin huomioivat siitä ai- heutuvia huonoja seurauksia (Velasquez ym. 2005, 32). Muutosprosessin edetessä henkilöt vuo- rostaan alkoivat näkemään enemmän myös riippuvuuden aiheuttamia huonoja seurauksia, mikä taas edesauttoi heidän motivaationsa kehittymistä (Serafini, Shipley & Stewart 2016, 78).
4 SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUT PÄIHDEONGELMAN YMPÄRILLÄ
4.1 Päihderiippuvuus ja politiikka
Tämän tutkielman yhtenä tarkoituksena on tarkastella päihderiippuvaisten kokemuksia retkahta- misen jälkeisistä sosiaali- ja terveyspalveluista. Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen päih- dehoidon osalta on aina kytköksissä myös vallitsevaan sosiaali-, terveys- ja päihdepolitiikkaan.
Yleinen jako alkoholipolitiikan osalta on jakaa politiikan tavoitteet ongelmien ennaltaehkäisyyn ja aiheutuneiden vaurioiden minimoimiseen (Wolf & Midanik 2013, 232). Lisäksi alkoholipoli- tiikkaa tarkastellessa huomio kiinnitetään kansanterveydellisistä syistä koko väestöön, ei ainoas- taan siihen vähemmistöön, joka alkoholia käyttää ongelmallisesti (Partanen 2015, 455). Huumei- siin liittyvän politiikan osalta jako poliittisiin tavoitteisiin on hieman erilainen, sillä huumeiden- käyttöön liittyvässä politiikassa tulee aina ottaa huomioon myös rikosoikeudelliset säännökset. Li- säksi huumausainepolitiikka eroaakin muista riippuvuuspoliittisista suuntauksista siten, että huu- mausainepolitiikalla ei nähdä olevan minkäänlaista elinkeinopoliittista tai talouspoliittista intres- siä, toisin kuin esimerkiksi alkoholi- ja rahapelipolitiikan osalta (Partanen 2015, 454).
Tämän vuoksi huumeidenkäyttöä voidaan perinteisesti lähestyä joko moraalisesta näkökulmasta tai lääketieteellisestä näkökulmasta. Moraalisen näkökulman mukaan huumeidenkäyttö nähdään moraalisesti vääränä ja täten rikosoikeudellisesti rangaistavana, mikä vaikuttaa poliittisiin linjauk- siin muun muassa siten, että hoitoa saavilta voidaan vaatia täyttä raittiutta. Lääketieteellisen näkö- kulman mukaan huumeriippuvuus voidaan taas nähdä geneettisenä tai biologisena sairautena, joka voidaan hoitaa tai ehkäistä. Tämän vuoksi lääketieteellinen näkökulma myös painottaa erityisesti huumeriippuvuuksien hoitoa ja kuntoutumista. (Schori & Lawental 2013, 254.) Myös suomalai- sessa huumausainepolitiikassa keskeisenä tavoitteena on huumeiden käyttöön liittyvien haittojen ennaltaehkäisyn ja huumausainekontrollin lisäksi huumeiden käyttäjien hoito (Partanen 2015, 457).
Poliittiset ja yhteiskunnalliset näkemykset ja suuntaukset taas vaikuttavat siihen, minkälaisia pal- velujärjestelmiä sosiaali- ja terveydenhuoltoon muotoutuu. Esimerkiksi De Leon (2010, 79) toteaa erilaisten riippuvuuksien ympärillä vallitsevien käsityksien vaikuttavan siihen, minkälainen pal- velujärjestelmä päihderiippuvaisten ympärille rakentuu. De Leon tuo itse ilmi eroja sen osalta,
nähdäänkö riippuvuus kroonisena uusivana sairautena vai enemminkin häiriönä, josta on mahdol- lisuus toipua. Nämä näkemykset vaikuttavat muun muassa siihen, keskitytäänkö päihderiippuvuu- den hoidossa esimerkiksi aiheutuneiden vaurioiden minimoimiseen vai kuntoutumiseen (De Leon 2010, 79).
4.2 Päihderiippuvaisen palvelujärjestelmä
Yleisellä tasolla päihdehoitotyön mahdollisia toimintaympäristöjä ovat myös kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristöt (Partanen & Kurki 2015, 197). Tässä tutkielmassa olen kui- tenkin kiinnostunut erityisesti niistä ammatillisista toimintaympäristöistä, jotka voivat mahdolli- sesti olla kiinteästi mukana päihderiippuvaisen hoitoprosessissa retkahtamisen tai retkahtamisen jälkeisen ajan konteksteissa tai joiden pitäisi kyseisessä tilanteessa oletetusti olla prosessivastuussa päihderiippuvaisen hoidosta. Suomessa päihdehuollon järjestäminen on perinteisesti kuulunut so- siaalihuollon tehtäväksi (Inkinen ym. 2015, 316). Nykyään Suomenkin sisällä kuitenkin on jakoa kunnittain sen suhteen, kuuluuko päihdehuollon toteuttaminen ensisijaisesti sosiaali- vai tervey- denhuollon vastuulle. Päihdehuoltolaki (17.1.1986/41) 3 § määrittelee, että päihdehuollon palve- lujen ja toimenpiteiden järjestäminen ja kehittäminen kuuluu sosiaalihuollon osalta sosiaalilauta- kunnalle ja terveydenhuollon osalta terveyslautakunnalle. Sosiaali- ja terveydenhuollon peruspal- veluissa, kuten terveyskeskuksissa, neuvoloissa, kotisairaanhoidossa tai sosiaalitoimistoissa koh- dataan ja käsitellään paljon päihdeongelmiin liittyviä ongelmia (Partanen 2015, 486). Peruspalve- luissa yleensä keskitytään ensisijaisesti päihdeongelman arviointiin, varhaiseen puuttumiseen ja jatkohoitoon ohjaukseen. Lisäksi peruspalveluissa on yleensä myös vastuu pitkäaikaiseen jatko- hoitoon liittyvien palveluiden toteuttamisessa. (emt., 486.)
Vakavampien päihdeongelmien jatkohoidosta vastaavat ensisijaisesti päihdeongelmaisten hoitoon erikoistuneet yksiköt. Näitä yksiköitä ovat muun muassa päihdehuollon avopalvelut, päihdehuol- lon laitosmuotoiset katkaisuhoito- ja kuntoutusyksiköt, päihdehuollon asumispalvelut ja huumei- den käyttäjien sosiaali- ja terveysneuvontapisteet. Pääpaino päihdehoidon toteuttamisessa on tällä hetkellä erilaisten avopalveluiden toiminnassa, joiden tukena voidaan tarjota lyhytaikaista katkai- suhoitoa ja pidempiaikaista kuntoutusjaksoa laitosympäristössä. (Partanen & Kurki 2015, 202–
203.) Päihdehuollon piiriin päihdeongelmainen henkilö voi hakeutua joko itse tai vaihtoehtoisesti
päihdeongelmainen voidaan ohjata päihdehuollon piiriin jostain muusta sosiaali- ja terveydenhuol- lon yksiköstä (Inkinen ym. 2015, 316).
Usein päihderiippuvuuden hoidossa tarvitaan sekä avo- että laitospalveluita. Päihderiippuvaisen henkilön hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu toteutetaan ottaen huomioon henkilön kokonaisval- tainen tilanne sisältäen henkilön yksilölliset tarpeet, riippuvuusongelman tason ja muu elämänti- lanne. Varsinaisen päihdehoidon lisäksi vakavasti päihderiippuvaiset yleensä myös tarvitsevat muuta laaja-alaista ja moniammatillista palveluverkostoa esimerkiksi sosiaalisten ongelmien tai muiden elämänhallinnan ongelmien hoitamiseksi. (Inkinen ym. 2015, 316–317.) Tämän vuoksi päihdeongelmaisten hoitoprosessissa tarvitaan usein sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon osaamista (Partanen 2015, 486). Tämän perusteella päihdehuollon palveluita käyttävät asiakkaat voidaan nähdä hyvin usein sosiaalihuoltolain (1301/2014) 3 § mukaan erityistä tukea tarvitsevina henkilöinä. Lisäksi päihderiippuvuuden hoitoa jaotellaan usein myös hoidon ja kuntoutuksen kä- sitteisiin, jolloin hoito ymmärretään erityisesti vieroitusoireiden, muiden terveyshaittojen sekä var- sinaisen riippuvuuden hoitona ja kuntoutus käsittää taas laajempaan toimintakyvyn palautumiseen ja kohentumiseen liittyviä tavoitteita (Inkinen ym. 2015, 316–317).
Kuusisto (2010) on omassa väitöskirjassaan tutkinut alkoholismista toipumisen prosesseja. Kuu- sisto tuo väitöskirjassaan esille, että päihderiippuvuudesta on mahdollista toipua myös spontaanisti ilman ammatti- tai vertaisapua. Spontaanisti toipuminen edellytti kuitenkin muun muassa tukevia muita elämäntilanteeseen liittyviä tekijöitä, kuten tukevia ihmissuhteita ja mielekästä elämänsisäl- töä. Spontaanisti toipumista ei juuri tapahtunut, mikäli riippuvaisella oli muitakin elämänhallinnan ongelmia tai he itse kokivat jonkinlaista pystymättömyyttä raitistumisprosessin eteenpäin viemi- sessä, jonka takia he hakeutuivat auttavien tahojen piiriin. (Kuusisto 2010.)
Palvelujärjestelmän kehittämisen kannalta tärkeänä pidetään palvelujärjestelmän käyttäjien osalli- suuden edistämistä. Osallisuuden edistäminen eri tavoin on myös listattu sosiaali- ja terveyspoli- tiikan strategiseksi linjaukseksi, sillä sen katsotaan ehkäisevän syrjäytymistä ja kehittävän palve- luita kansan tarpeita vastaaviksi. Osallisuuden varsinaisessa toteuttamisessa on kuitenkin edelleen haasteita ja myös osallisuuden käsitteen määrittely on häilyvällä pohjalla. Etenkin huomiota tulee kiinnittää siihen, että osallisuuden edistäminen todella tukee päihde- ja mielenterveyspalveluiden käyttäjien omatoimista toimijuutta ja osallisuutta. (Hätönen, Nordling & Halonen 2012, 91–93.)
Vaarana on, että palvelujärjestelmän käyttäjien osallisuus voidaan nähdä toteutuvan vain näennäi- sesti ja yhteiskunnan ennalta määrittelemällä tavalla, jolloin kyseisten ryhmien ja yksilöiden hy- vinvoinnin ja toimintamahdollisuuksien todellinen potentiaali jää saavuttamatta. (Hätönen, Nor- dling & Halonen 2012, 91–93.)
Lisäksi päihdehoitoon keskittyneitä palvelujärjestelmiä on toisaalta myös kritisoitu niiden liiasta toimintaorientoituneisuudesta ja hoito-ohjelmien taustalla olevasta lähtökohtaisesta oletuksesta, että jokainen päihdeongelmainen olisi valmis muutokseen toteutuksen tasolla. Palvelujärjestelmä ei täten näytä aina tunnistavan erilaisten riippuvuuksien todellisia luonteita muun muassa muutos- prosessin etenemisen näkökulmasta. Riippuvaisen muutosprosessi kuitenkin vaatii suuren määrän työtä riippuvaisen henkilön ajatustasolla, ennen kuin henkilö on todella valmis tekemään konk- reettisia muutoksia esimerkiksi omaan käytökseensä liittyen. (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992, 1105.)
5 TUTKIMUKSEN TEHTÄVÄ JA TOTEUTUS
5.1 Fenomenologia ja hermeneutiikka tieteenfilosofisena lähtökohtana
Koska tarkoituksenani on tarkastella ihmisten aitoja ja eläviä kokemuksia, mutta tarkoituksenani on myös tuottaa tietoa tulkinnan kautta, pro gradu- tutkielmani kiinnittyy tieteenfilosofisesti sekä fenomenologiaan että hermeneutiikkaan. Menetelmällisesti tutkimukseni siis kiinnittyy herme- neuttis-fenomenologiseen lähtökohtaan. Fenomenologia tutkimusmenetelmänä tutkii ilmiöitä ih- misten aitojen elettyjen kokemuksien kautta ja pyrkii saamaan kokonaisvaltaisen näkemyksen yk- sittäisten ihmisten elettyjen kokemuksien kautta (Giorgi 1997; Reeder 2009). Fenomenologisen tutkimuksen lähtökohtana on, että aitoja kokemuksia tutkittaessa tutkijan on etäännytettävä itsensä aiemmista tutkimuksista ja teoreettisista oletuksista, jotta mahdollisimman aidot ja elävät koke- mukset voivat tulla sellaisinaan esille (Laine 2018, 36–37). Etäännyttämisen ohella fenomenolo- giassa keskeistä on tutkijan itsereflektio ja kriittisyys läpi tutkimuksen, sillä tutkijan tulee läpi tut- kimuksen tarkkailla muun muassa omia ennakkokäsityksiään ja ajatuksiaan tutkimusaihetta kos- kien (Reeder 2009, 22–23).
Tieteenfilosofisesti fenomenologian keskeisimmät käsitteet rakentuvat luonnollisesti kokemuksen ympärille. Yksi varhaisimmista fenomenologeista on Edmund Hussler, jonka ajatuksena oli, että tutkittaessa ilmiötä ja sen tietoisuutta, tulee tutkijan myös itse tarkastella ja tutkia omaa tietoisuut- taan ja sitä, mihin tutkijan tietoisuus kyseisessä ilmiössä perustuu ja keskittyy (Bhattacharya 2017, 65). Keskeistä Husslerin ideassa oli, että kokemus kiinnittyy itse koettuihin asioihin (self-given- ness). Itse koetut asiat ja kokemukset erottaa Husslerin mallin mukaan esimerkiksi käsitteestä tai näkemyksestä siten, että henkilö todella on läsnä fyysisesti jonkun asian äärellä. Henkilöllä ei esi- merkiksi voi olla itse koettua kokonaisvaltaista kokemusta eläintarhassa käymisestä, jos hän on vain kuullut eläintarhasta tai nähnyt siitä mainoksia ja videoita. Vasta, kun henkilö on todella käy- nyt eläintarhassa, kävellyt tarhassa, nähnyt, haistanut ja tuntenut eläintarhan, on hänellä kokonais- valtainen kokemus eläintarhassa käymisestä. Kokonaisvaltaisissa itse koetuissa kokemuksissa on myös aistien osalta keskeinen rooli kokemuksen tuottamisen välineenä. (Reeder 2009, 24–25.)
Keskeistä fenomenologisessa tutkimuksessa on tutkimuksen aineistolähtöisyys. Yleistä myös on, että fenomenologisissa tutkimuksissa varsinaista teoreettista viitekehystä ei edes esitetä, vaan aiempaa tutkimusta otetaan mukaan vasta tutkimuksen analyysivaiheen jälkeen. Keskeistä kuiten- kin on, että tutkimukselle ei ennalta määritellä mitään tiettyjä teoreettisia viitekehyksiä, jotka oh- jaisivat myös tutkimuksen tekemistä tai analyysiä. Kuitenkin tulee ottaa myös huomioon, että mi- tään tutkimusta ei koskaan voida toteuttaa ilman minkäänlaisia teoreettisia oletuksia tai lähtökoh- tia. Vaikka fenomenologia tällaiseen teoreettiseen ohjaamattomuuteen pyrkii, ohjaa fenomenolo- gisen tutkimuksen tekoa kuitenkin väistämättä fenomenologian omat teoreettiset lähtökohdat ja oletukset esimerkiksi ihmiskäsityksestä ja kokemuksen luonteesta. Erityisen tärkeää fenomenolo- giassa on kuitenkin näiden teoreettisten lähtökohtien tiedostaminen, kriittinen tarkastelu ja tutkijan oma reflektio läpi tutkimuksen teon. (Laine 2018, 36–37.)
Omassa tutkielmassani varsinaisen tekstin eteneminen paperilla ei välttämättä noudata perinteisen fenomenologisen tutkimuksen esittämisjärjestystä, jossa varsinaiset tutkimustulokset esitellään en- sin ja muuta teoreettista viitekehystä otetaan mukaan vasta tutkielman loppuvaiheessa (Laine 2018). Itse kuitenkin ajattelin, että tutkielman loogisen etenemisen vuoksi halusin esitellä tutkiel- man alussa aiheeni kannalta olennaisia taustatekijöitä, jonka vuoksi halusin tuoda esiin retkahta- mista ilmiönä ja käsitellä retkahtamista erilaisten riippuvuusteorioiden kautta, sekä tuoda esiin päihderiippuvaisen palvelujärjestelmää. Lisäksi sanottakoon, että pyrin myös aktiivisesti pitämään nämä kaksi osaa tutkielmasta niin sanotusti yhdessä ja erillään, jolloin teoreettiset viitekehykset eivät olleet muokkaamassa omia tuloksiani, mutta kuitenkin teoriaosuus voidaan nähdä yhteen- kuuluvana osana omaa tutkimustani.
Menetelmällisesti pallottelin kuvailevan fenomenologian tai hermeneuttis-fenomenologisen tutki- musperinteen välillä. Molemmissa menetelmissä tarkoituksena on kuvata aitoa, elävää kokemusta.
Kuvailevassa fenomenologiassa tavoitellaan tutkimusinformantin elävän kokemusmaailman omaksumista juuri sellaisena, kuin henkilö on sen itse kokenut. Tällöin lopullisessa tuotoksessa pyritään tuomaan esille kokemusmaailmojen rakenteille ja olemuksille yhteisiä piirteitä. Herme- neuttis-fenomenologisessa tutkimuksessa aineiston analyysivaiheessa taas hyödynnetään enem- män tutkijan tekemää tulkintaa henkilön kokemusmaailmasta. Tulkinnan tarpeen perusteena on se oletus, että tutkimusinformantit eivät välttämättä kykene tai edes halua välittää omia kokemuksi- aan puheen kautta sellaisenaan, kuin ne todellisuudessa ovat. (Tökkäri 2018, 67–68.) Tästä syystä
päädyin lopulta hermeneuttis-fenomenologisen menetelmän valintaan, sillä oman aiemman työko- kemukseni perusteella arvioisin, että päihdeongelmaisten on välillä hankala pukea suoraan sa- noiksi heidän kokemuksistaan heijastuvia merkityksiä. Lisäksi täytyy ottaa huomioon, että tutki- musaiheeni on myös ilmiönä arka, vaikkakin monelle päihdeongelmaiselle oman päihdeongelman ja retkahtamisen käsittely on jo sinänsä normalisoitunutta esimerkiksi erilaisten vertaisryhmien kautta. Kuitenkaan en voi olettaa, että kaikki haastateltavat olisivat niin tietoisia tai hyväksyisivät oman tilanteensa juuri sellaisena kuin se todellisuudessa on, joten tämä voi myös välittyä heidän kertomuksissaan. Siksi en mielestäni voi jättää omaa tulkintaani sivuun analyysivaiheessa.
Fenomenologisien ja hermeneuttisien menetelmien avulla tietoa saadaan yksittäisten henkilöiden omakohtaisista kokemuksista. Vaikka laadullisen tutkimuksen avulla tuotettua tietoa ei voida läh- tökohtaisesti yleistää ja tutkimustulokset pohjautuvat hermeneuttis-fenomenologisessa tutkimuk- sessa yksittäisten ihmisten kokemuksiin, voidaan saadun tiedon avulla kuitenkin tehdä kokoavia johtopäätöksiä yksittäisten ihmisten kokemuksista esimerkiksi silloin, kun kyse on samankaltai- sista elämäntilanteista. (Tökkäri 2018, 66.)
5.2 Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset
Pro gradu -tutkielmani tutkimustehtävänä on kuvata päihdeongelmaisten kokemuksia retkahtami- sesta ja retkahtamisen jälkeisestä ajasta. Retkahtamiseen liittyvät kokemukset kiinnostavat minua sekä itse retkahtamisen kokemuksien näkökulmasta, mutta myös retkahtamisen jälkeisten palve- luiden kokemuksien näkökulmasta. Tarkemmin tutkielmani näkökulma keskittyy retkahtamisen jälkeiseen aikaan ja kokemuksiin retkahtamisen jälkeisistä sosiaali- ja terveyspalveluista. Ajalli- nen rajaus pääasiassa retkahtamisen jälkeiseen aikaan perustuu sekä tutkielman toteutuksen kan- nalta mielekkääseen rajaukseen tutkielman laajuuden osalta, mutta myös aiempaan tutkimukseen viitaten. Retkahtamiseen liittyvää tutkimusta ja retkahtamisen kokemuksiin liittyvää tutkimusta on nimittäin tehty ajallisen rajauksen osalta enemmän varsinaisen retkahtamisen ajalta tai ajasta en- nen retkahtamista (ks. esim. Seyedfatemi, Peyrovi & Jalali 2014), mutta retkahtamisen jälkeistä aikaa ei varsinaisesti omana ilmiönään ole juurikaan tutkittu, vaikkakin sitä on tutkimuksissa pal-
jon sivuttu. Tarkoituksenani on tarkastella, minkälaisia kokemuksia ja tunteita retkahtamisen jäl- keiseen aikaan liittyy ja minkälaisia kokemukset retkahtamisen jälkeisistä palveluista ovat. Tar- kemmin tutkimuskysymykseni ovat:
1. Minkälaisia kokemuksia päihdeongelmaisilla liittyy retkahtamiseen ja retkahtamisen jäl- keiseen aikaan?
2. Minkälaisia kokemuksia päihdeongelmaisilla on retkahtamisen jälkeisistä sosiaali- ja terveyspalveluista?
Tutkimuskysymykset olen tutkimusmenetelmääni liittyvistä syistä jättänyt tarkoituksella hyvin avoimiksi ja mahdollisimman vähän ennalta ohjaileviksi, sillä tarkoituksenani on tarkastella päih- deongelmaisten henkilöiden aitoja kokemuksia. Tutkimuskysymyksien ohjaamattomuudella pyrin siihen, etten myöskään tutkijana aseta itselleni turhia ennakkokäsityksiä siitä, minkälaisesta näkö- kulmasta minun tutkimustehtävääni tulisi tarkastella.
5.3 Aineiston keruu ja kuvaus
5.3.1 Fokusryhmäkeskustelu
Aitoja kokemuksia tavoittelevassa tutkimuksessa useimmiten aineistonkeruu tapahtuu haastattele- malla. Pyrkimyksenäni on toteuttaa aineiston keruu fokusryhmäkeskusteluna. Fokusryhmäkeskus- telu toteutettiin puolistrukturoituna teemahaastatteluna haastattelurunkoa apuna käyttäen. Keskus- telu toteutettiin teemahaastattelun periaatteita noudattaen, sillä tarkoituksena oli rohkaista haasta- teltavia mahdollisimman avoimeen kokemuskerrontaan, mikä voidaan puolistrukturoidun teema- haastattelun avulla mahdollistaa (Smith & Osborn 2008, 59).
Fokusryhmäkeskustelun perusperiaatteena on koota ryhmä valittuja ihmisiä keskustelemaan epä- muodollinen keskustelu tietystä tutkittavasta aiheesta (Liamputtong 2015). Yleensä fokusryhmä- keskustelun periaatteena on, että keskusteluun osallistujat omaavat samankaltaiset sosiaaliset ja kulttuuriset taustat ja heillä on myös samankaltaisia elämänkokemuksia. Fokusryhmäkeskuste- lussa tarkoitus ei ole saavuttaa ryhmän yhteistä näkemystä asiasta, vaan ennemminkin tuoda esille
ryhmän sisällä vallitsevia erilaisia mielipiteitä, näkemyksiä, asenteita tai kokemuksia. Fokusryh- mäkeskustelu sopii herkkien aiheiden ja marginalisoitujen sekä niin sanotusti haavoittuvampien tutkimusryhmien tutkimiseen. Fokusryhmillä voi olla hyvin vertaistuellinen asema ja omia koke- muksiaan voi olla helpompi jakaa, kun huomaa että myös muilla on samankaltaisia kokemuksia.
Erittäin keskeistä fokusryhmäkeskustelussa on turvallisen ilmapiirin luominen, jotta omista koke- muksistaan voidaan puhua täysin avoimesti ryhmän edessä. (Liamputtong 2015.)
Toisinaan fokusryhmäkeskustelun ja fokusryhmähaastattelun käsitteitä käytetään limittäin, mutta itse haluan pitäytyä keskustelun käsitteen käytössä. Ryhmäkeskusteluissa yleisesti tutkijan rooli on erilainen yksilöhaastatteluihin verrattuna ja yleensä tutkijasta käytetäänkin yleensä nimitystä moderaattori tai fasilitaattori. Ryhmäkeskusteluissa tutkijan keskeinen tehtävä on estää domi- noivien keskustelijoiden keskustelun valtaamisen ja pyrkiä jakamaan puheenvuoroja tasaisesti keskustelijoiden kesken, jos joku henkilöistä meinaa jäädä keskustelun ulkopuolelle. (Flick 2014;
Hirsjärvi & Hurme 2008, 62.) Koska tutkielmani lähtökohta on hermeneuttis-fenomenologinen, on toteutettu fokusryhmäkeskustelu tyypiltään Hirsjärven ja Hurmeen (2008, 62–63) mukaan ku- vaileva.
Toisaalta fokusryhmäkeskustelun käyttö aineistonkeruutapana on myös haavoittuvainen ja sitä on kritisoitu muun muassa siitä näkökulmasta, että se ei välttämättä soveltuisi esimerkiksi kokemuk- sien tutkimiseen. Haasteena on muun muassa, että ryhmän jäsenet eivät välttämättä osallistu aktii- visesti ryhmän keskusteluun tai arkaluontoisesta aiheesta on vaikea keskustella ryhmän edessä (Liamputtong 2015). Valitsin kuitenkin ryhmäkeskusteluun aineistonkeruutapana vaaranpaikat huomioiden. Perustelen tätä esimerkiksi vertaistuellisuuden näkökulmasta. Lisäksi jokaisessa me- todissa on varmasti omat haasteensa ja vaaranpaikkansa, esimerkiksi yksilöhaastattelussa haasta- teltava ei välttämättä haluaisi avata omaa retkahtamiskokemustaan täysin vieraalle korkeakoulu- tetulle nuorelle naiselle vaan mieluummin pystyy avautumaan omista kokemuksistaan niin sano- tusti vertaisiensa läsnä ollessa.
Fokusryhmäkeskustelun perusperiaatteiden osalta tutkimukseni haastattelu lähti etenemään otolli- sista lähtökohdista, sillä kaikki haastateltavat omasivat hyvin samankaltaiset sosiaaliset taustat ja
jakoivat samankaltaisen elämäntilanteen. Tämän takia voidaan mahdollisesti olettaa, että haastat- telussani ei ilmennyt ongelmia esimerkiksi sen suhteen, että haastateltavat eivät olisi uskaltaneet tai kehdanneet keskustella henkilökohtaisista asioistaan. Haasteena ryhmäkeskusteluiden etenemi- sessä oli ennemminkin tutkimusaiheen käsitteiden ymmärtäminen ja tutkimusinformanttien en- nakko-oletus hyvin tutkijavetoisesta haastattelusta.
5.3.2 Puolistrukturoitu teemahaastattelu
Fenomenologisen tutkimuksen haastattelussa erittäin tärkeä rooli on haastattelurungolla ja haas- tattelukysymyksillä, jotta haastattelusta saatu tieto on tutkimuksen kannalta relevanttia. Haastatte- lukysymyksien on oltava avoimia ja niiden on ohjailtava vastauksia mahdollisimman vähän. Toki jokainen kysymys ohjaa vastausta esimerkiksi jonkin tietyn aihepiirin suuntaan ja haastatteluky- symyksien näkökulma määrittyy tällöin tutkimuskysymyksen näkökulman mukaan. Teemahaas- tattelun periaatteella muodostetussa haastattelurungossa haastattelu jaetaan erilaisiin käsiteltäviin teemoihin ja jokaisella teemalla on omat alakysymyksensä. Tavoitteena on, että osallistujien ker- ronta olisi mahdollisimman avointa ja omalähtöistä. (Laine 2018, 39.) Ideaalitilanne on, että var- sinaiseen haastattelurunkoon ja alakysymyksiin ei juurikaan tarvitsisi turvautua, vaan haastattelu etenisi käsiteltävien teemojen kautta (Laine 2018, 39; Smith & Osborn 2008, 58–59). Tässä tut- kielmassa puolistrukturoitu haastattelurunko jaettiin teemojen osalta viiteen eri alueeseen: 1. päih- dehistoria, 2. retkahtaminen, 3. palvelujärjestelmän kontaktit, 4. retkahtamisen jälkeinen aika, 5.
muut asiat (ks. liite 1).
Puolistrukturoidussa teemahaastattelussa haastattelutilanteen tulisi optimitilanteessa olla keskus- televa ja mahdollisimman paljon tilaa antava haastateltavalle (Smith & Osborn 2008, 57–58).
Haastavinta kokemustutkimuksen haastatteluissa on asettaa kysymykset sellaisiksi, että haastatel- tavat kertovat omista kokemuksistaan, eivätkä esimerkiksi mielipiteistä tai yleisistä käsityksistään (Laine 2018). Toki esimerkiksi mielipiteeseen yleensä kohdentuu myös omakohtainen kokemus, mutta yleensä mielipiteeseen vaikuttaa myös yleiset jaetut käsitykset siitä, miten asioiden pitäisi olla. Laineen (2018, 40–41) mukaan fenomenologisessa tutkimuksessa haastattelukysymyksien tulisi olla mahdollisimman konkreettisia ja niiden tulisi pyrkiä toiminnalliseen, havainnolliseen ja kokemukselliseen kuvailuun. Haastateltavaa voi esimerkiksi pyytää kuvailemaan omaa päi- väänsä.
Haastattelutilanteessa pyrkimykseni oli luoda mahdollisimman paljon tilaa haastateltavien omille kertomuksille ja olla rajaamatta kysymyksiä turhan tarkkaan. Kuitenkin ryhmähaastatteluissa huo- masin, että haastateltavat olettivat minun ohjailevan hyvin voimakkaasti keskustelun kulkua ja olettivat, että minulla on heille valmiit kysymykset, joihin he ovat vastaamassa. Ryhmien välillä oli myös eroja, ensimmäisessä ryhmässä haastateltavien kommunikointi tapahtui enemmän itse- ohjautuvasti ja muiden puheenvuoroihin reagoitiin keskusteluissa aktiivisesti. Toisessa ryhmässä ryhmäläiset taas odottivat hiljaa omaa puheenvuoroaan, ja ryhmän kommunikaatiokeinoksi muo- toutui heti keskustelun alussa käytäntö, jossa haastattelija jakoi puheenvuorot ja toisten komment- teihin harvoin vastattiin suoraan omalla puheenvuorolla. Toisessa ryhmässä ryhmäläiset saattoivat hiljaisesti nyökätä tai muuten osoittaa olevansa samaa mieltä, mutta varsinaisin puheenvuoroin muiden kommentteihin juurikaan ei tartuttu, toisin kuin ensimmäisessä ryhmässä.
5.3.3 Haastattelujen toteutus ja aineiston kuvaus
Tutkielmani tutkimusinformantit tavoitin päihdekuntoutusyksikön kautta. Tutkimusinformanttini olivat kyseisessä päihdekuntoutusyksikössä päihdekuntoutusjaksolla ja päihdekuntoutusyksikkö toimi välikätenä tutkimusinformanttien rekrytoimisessa. Jokaiselle tutkimukseen pyydettävälle in- formoitiin, että tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista, eikä tutkimukseen osallistuminen kuulunut osaksi päihdekuntoutusjaksoa tai kuntoutussuunnitelmaa ja täten ollut välttämätöntä.
Tutkimusinformanttien rekrytoimista varten tein kutsut haastatteluun ja suostumuslomakkeet, jotka lähetin päihdekuntoutusyksikköön viikkoa ennen haastattelujen toteutumista. Suostumuslo- makkeessa tiedotettaan tutkielman aihe, tavoite, osallistumisen vapaaehtoisuus, haastatteluaineis- ton käsittelyyn ja säilyttämiseen liittyvät asiat sekä käytännön asiat haastatteluun liittyen kuten aika, paikka ja haastattelun tallennus. Lisäksi suostumuslomakkeessa on tutkielman tekijän yh- teystiedot. Päihdekuntoutusyksikölle tiedotettiin tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet, mutta haastat- telussa syntyneitä yksittäisten päihdekuntoutujien kertomuksia ei tuotu esille kuntoutuksen ohjaa- jille. Täten tutkimukseen osallistumisella ei ollut merkitystä henkilön kuntoutusprosessiin päihde- kuntoutusyksikön puolelta. Haastattelut toteutettiin fyysisesti kyseisen päihdekuntoutusyksikön ti- loissa.
Haastattelujen osalta pyrin olla asettamatta ennakko-oletuksia haastateltavista tai vaatimuksia haastatteluihin osallistumiselle, esimerkiksi haastateltavien päihdehistorialla tai haastateltavan oman päihdeongelman vaiheella tai motivaatiolla ei ole lähtökohtaista merkitystä haastatteluun osallistumiselle. Enemmän esimerkiksi päihdehistoriaan tai motivaatioon liittyviä kysymyksiä mi- nun tulee pohtia ja kyseenalaistaa aineiston analyysi- tai pohdintavaiheessa, jolloin henkilön tuot- tamia kertomuksia voidaan peilata henkilön elämäntilanteeseen tai päihderiippuvuuden vaihee- seen. Haastattelun yhteydessä keräsin lyhyet taustatiedot, joissa kartoitettiin haastateltavien päih- dehistoriaa. Ainoa oletukseni haastateltavista oli se, että he ovat tunnistaneet oman päihdeongel- mansa ainakin jossain määrin. Ainut rajaus, jonka tutkimusinformanttien osalta tein haastattelujen osalta, on se, etten ota haastatteluun sellaisia henkilöitä, joiden päihdekuntoutus on päättymässä lähipäivinä haastattelun ajankohdan jälkeen. Tällä halusin varmistaa sen, että haastattelun jälkeen tutkimusinformanteilla on riittävästi aikaa käsitellä mahdollisesti haastattelun yhteydessä esiin nousseita asioita päihdekuntoutuksessa. Haastattelu koskettaa sensitiivistä aihetta, joten tutkijan tulee ottaa huomioon myös haastateltavien selviäminen haastattelusta (Luomanen & Nikan- der 2017, 289–290).
Aineisto koostuu kahdesta ryhmäkeskustelusta tehdyistä litteraatiosta. Ryhmäkeskusteluista ajal- lisesti ensimmäinen kesti 1h 18min ja toinen haastattelu kesti 1h 2min. Litteroitua aineistoa kertyi tekstimuotoon yhteensä 31 sivua. Tutkimusinformantteja oli yhteensä seitsemän kappaletta, kes- kusteluista ensimmäinen toteutettiin kolmen henkilön keskusteltuna, toinen neljän henkilön kes- kusteluna. Tutkimusinformanteista kuusi oli miehiä, yksi nainen. Informanteista neljä olivat aloit- taneet päihteidenkäytön 13-vuotiaana, kaksi 14-vuotiaana ja yksi 8-vuotiaana. Informanttien käyt- tämiksi päihteiksi informantit kertoivat alkoholin, buprenorfiinin, benstodiatsepiinit, rauhoittavat, kannabiksen, kokaiinin, amfetamiinin, lääkkeet ja ekstaasin. Jotkut informanteista tiivistivät oman käyttönsä siten, että sanoivat käyttäneensä kaikkea muuta paitsi heroiinia tai kaikkea muuta paitsi LSD:tä. Vain yksi tutkimusinformanteista kertoi päihteenä olevan ainoastaan alkoholi. Tutkimus- informanteista kuusi henkilöä olivat työttömiä, yksi oli töissä, asumismuotona kolmella oli vuokra-asunto, kahdella tuettu asuminen ja kaksi informanttia olivat asunnottomia. Retkahduksien määräksi tutkimusinformanteista kolme ilmoitti määräksi 2-4 kertaa, yksi 0 kertaa ja kolme ei osannut sanoa, kuinka monta kertaa on retkahtanut.
5.4 Analyysimenetelmänä tulkitseva fenomenologinen analyysi
Pro gradu -tutkielmani analyysimenetelmäksi valitsen tulkitsevan fenomenologisen analyysin (in- terpretative phenomenological analysis, myöhemmin IPA) (Smith & Osborn 2008; Tökkäri 2018, 74–77). IPA menetelmänä keskittyy tulkitsemaan sitä, miten ihmiset merkityksellistävät sosiaa- lista ja henkilökohtaista maailmaansa. Kokemuksissa on aina kyse merkityksistä. IPA:ssa tutkijan ei ole tarkoitus tavoitella tutkimusinformanttien kokemuksista täysin ennakko-oletuksetonta oival- lusta, vaan tutkijan ennakko-oletukset toimivat eräänlaisena peilinä ja apuvälineenä kokemuksien käsittelyssä. Huomio tulee kuitenkin kiinnittää tutkijan omaan reflektioon etenkin sen suhteen, että ennakko-oletukset ovat todellisesti vain apuvälineenä, sillä varsinainen tulkinta tulee kuitenkin rakentaa tutkimusinformanttien kokemuksista, eikä tutkijan omista kokemuksista. IPA:n vaiheet jaotellaan tyypillisesti kuuteen eri vaiheeseen: 1) aineistoon tutustuminen ja alustava kommen- tointi 2) teemoittelu 3) teemojen välisten yhteyksien etsiminen 4) teemataulukoiden muodostami- nen 5) yhteisen teemataulukon muodostaminen 6) kirjoittaminen. (Tökkäri 2018, 74–77.) Analyysissä haastatteluja käsitellään yleensä yksi haastattelu kerrallaan. Analyysin ensimmäisessä vaiheessa aineistoa luetaan ja käydään läpi useaan kertaan, jonka jälkeen tekstistä nostetaan syste- maattisesti esille asioita, jotka ovat haastateltavan puheessa merkittäviä tai kiinnostavia (Smith &
Osborn 2008, 67). Tämän jälkeen kyseiset merkittävät ja kiinnostavat asiat teemoitellaan (emt., 68). Itse kyseisen vaiheen toteutin merkitsemällä ensin tekstistä nousevat asiat muistiinpanomai- sesti litteraatioiden vasempaan marginaaliin, jonka jälkeen merkitsin kyseistä muistiinpanoa vas- taavan teeman litteraation oikeaan marginaaliin. Seuraavassa vaiheessa oikeaan marginaaliin mer- kityt teemat listataan kronologiseen järjestykseen ja syntyneiden teemojen listaa tarkastellaan. Tä- män jälkeen teemoja pyritään ryhmittelemään erilaisiin luokkiin niiden välillä ilmenneiden yh- teyksien perusteella (ks. taulukko 1). Tämän jälkeen kyseinen prosessi toteutetaan myös muiden haastattelujen osalta ja lopuksi jäljellä on analyysin tuotosten, eli tulosten auki kirjoittaminen.
(Smith & Osborn 2008, 67–76.) Omassa analyysissäni lopullisia teemaluokkia muodostui yhteensä 12 eri luokkaa, jotka jaoin vielä keskenään kahteen yläluokkaan.
Taulukko 1. Aineiston analyysi
Teksti Tekstistä muodostettu
teema
Teemoista muodos- tettu luokka
”mutta vierotusoireetkin on että omalla tavalla var- maan niinku pelkää sitä että mitä mitä niiku se ti- lanne sitten niinku on..”
”nii samantien on alkanu vituttaa että ei kato tuu ees hyvä olo ja sitten no että miks mää nyt menin vetä- mään tämän..”
Pelko
Katumus
Negatiiviset tunteet
”et mulla ei oo niinku mitää mahdollisuuksia edes että en mä ees sais semmosii.. oli niin toivo menny ja sillon.. sillon aiemmin.. aattelin että ei ne oo niinku mulle.. että en mä saa niitä.. ei ne kuulu mulle.. mä en ansaitse niitä tai jotain tämmöstä..”
”pääasiassa toiveena ois että tästä lähtien pystyis elämään niinsanottua normaalia elämää..”
Toiseus
Oman elämän pitämi- nen epänormaalina
Kokemus toiseudesta
”ja sitten nyt tosiaan on se puoltoista vuotta ollu..
että nyt en oo juonu alkoholiakaan sinä aikana”
”ja sittenku joskus on käyny niinkin että siitä on tullu se oikeen hyvä olo ettäku se on ollu oikeeta ta- varaa ja tarpeeks vahvaa”
Ylpeys
Hyvä olo, euforia
Positiiviset tunteet
”vaikka eihän sitten.. samantien ko meni näkemää semmosta vanhaa kaveria nii saman tien ostin huu- meita ja piikitin ja näin..”
”Samaa kuvioo.. samat hommat rupes pyörimään uuestaan.. vähä sait asioita tasattua ja hoidettua nii sitten oltiikin taas lähtöpisteessä.. se on vaan sem- monen loputon oravanpyörä.. se vaa pyörii ja pyörii siinä samassa ja ajautuu aina vaan syvemmälle se pyörä..”
Äkkipikaisuus
Loputtomuus
Kontrolloimattomuus
Tutkielman analyysivaiheessa tulee tarkastella haastateltavien tuottamia kertomuksia erityisesti siitä näkökulmasta, mistä lähtökohdista he ovat niitä tuottaneet. Tulkinnallisessa fenomenologi-
sessa analyysissä oletus on, että ihmisten puhe on yhteydessä heidän ajatuksiinsa ja emotionaali- seen tilaansa, jonka perusteella syntyy käsitys siitä, että henkilöt pystyvät kertomaan omista koke- muksistaan, ajatuksistaan ja tunteistaan. (Smith & Osborn 2008, 54.) Toisaalta tulkinnallisessa fenomenologisessa analyysissa tunnistetaan myös se, että ajatuksien ja tunteiden kuvaaminen voi olla myös haasteellista, minkä vuoksi analyysissa tarvitaan myös tutkijan tulkintaa siitä, mitä haas- tateltava todella sanoo. Tämän vuoksi tulkinta on keskeinen osa tulkitsevaa fenomenologista ana- lyysia. (Smith & Osborn 2008, 54.)
Analyysimenetelmänä IPA:n voidaan katsoa muistuttavan osittain aineistolähtöistä sisällönana- lyysia. Aineistolähtöisessä sisällönanalyysissa tarkoituksena on erilaisten luokkien muodostami- nen analysoitavasta tekstistä käsin (Flick 2014, 429–436). Samaa periaatetta voidaan nähdä käy- tettävän IPA:ssa aineistolähtöisen luokittelun osalta, mutta eroavaisuutta voidaan nähdä juurikin tulkinnan ja kokemuksen merkityksien painottamisessa (Smith & Osborn 2008, 53). Sisällönana- lyysia on myös kritisoitu sen mekaanisen luokittelevan luonteen vuoksi, jolloin vaarana on aineis- ton käsittelyn jääminen pintapuoliseksi (Flick 2014, 435-436). Vaikka luultavasti mitä tahansa analyysimenetelmää voi lopulta toteuttaa mekaanisesti, itse koen, että IPA:n vahva suuntaaminen erilaisten merkityksien ja kokemuksien esiin tuomiseen tulkinnan kautta on aiheeni ja tutkimus- kysymyksieni osalta paras vaihtoehto.
5.5 Tutkielman eettisyys
Tutkimuseettisten ohjeiden mukaan hyvään tieteelliseen käytäntöön kuuluu, että tutkija noudattaa yleisesti tiedeyhteisön asettamia yhteisiä toimintatapoja, joihin kuuluvat erityisesti rehellisyys, huolellisuus ja tarkkuus koko tutkimusprosessin aikana. Myös tiedonhankinta- ja tutkimusmene- telmien tulee olla eettisesti kestäviä. (Tuomi & Sarajärvi 2018.) Omassa pro gradu- tutkielmassani huomiota tuli kiinnittää erityisesti aineiston hankintaan, käsittelyyn ja säilyttämiseen liittyvissä kysymyksissä. Rehellisyyden ja avoimuuden periaatteita haastateltavia kohtaan pyrin toteutta- maan muun muassa tiedottamalla haastateltaville avoimesti tutkimuksen tarkoituksesta, sen toteut- tamistavasta ja aineiston käsittelyyn ja säilyttämiseen liittyvistä käytännöistä. Haastateltaville suunnattua tiedottamista toteutin myös kahteen otteeseen, ensimmäisen kerran noin viikko ennen haastatteluita saatekirjeen muodossa ja myös haastattelujen yhteydessä. Annoin haastateltaville
