KOULUTERVEYDENHOITAJA LASTEN JA NUORTEN MIELENTERVEYDEN EDISTÄJÄNÄ
Integroiva kirjallisuuskatsaus
Katri Järvinen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Marraskuu 2020
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 2
2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT ... 3
2.1 Mielenterveyden edistäminen ... 3
2.2 Kouluikäisten mielenterveys ... 6
2.2.1 Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut Suomessa ... 9
2.2.2 Mielenterveyden edistäminen koulussa ... 10
2.2.3 Kouluterveydenhuolto koululaisen mielenterveyden tukena ... 12
2.3 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 16
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 18
4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 19
4.1 Integroiva kirjallisuuskatsaus tutkimusmenetelmänä ... 19
4.2 Kirjallisuuden haku... 20
4.3 Tutkimusaineiston laadun arviointi ... 22
4.4 Tutkimuksen aineiston kuvaus ... 23
4.5 Aineiston analyysi ... 23
5 TULOKSET ... 25
5.1 Kouluterveydenhoitajan työ koululaisen mielenterveyden edistäjänä ... 27
5.1.1 Yhteistyö ... 27
5.1.2 Yhteisöllinen mielenterveyden edistäminen ... 28
5.1.3 Yksilökohtainen mielenterveystyö ... 29
5.2 Kouluterveydenhoitajien kokemukset mielenterveystyöstä ... 32
5.2.1 Kouluterveydenhoitajien suhtautuminen mielenterveystyöhön ... 32
5.2.2 Kouluterveydenhoitajien kokemukset osaamisesta ... 33
5.2.3 Kouluterveydenhoitajien kokemat haasteet mielenterveystyössä ... 33
6 POHDINTA ... 36
6.1 Tulosten tarkastelu ... 36
6.2 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 41
6.3 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 43
LÄHTEET... 44 LIITTEET
Liite 1. Yhteenveto alkuperäistutkimuksista
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO TIIVISTELMÄ Terveystieteiden tiedekunta
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede
Järvinen, Katri Kouluterveydenhoitaja koululaisen mielenterveyden edistäjänä
Pro gradu -tutkielma, 50 sivua, 1 liite (4 sivua) Ohjaajat: Yliopistonlehtori, dosentti Lauri Kuosmanen ja TtM
Emilia Laukkanen Marraskuu 2020
Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen tarve on lisääntynyt viime vuosina. Tietoisuus mielenterveyden häiriöistä ja avun hakeminen on lisääntynyt sekä lapsilla, nuorilla että vanhemmilla. Kouluterveydenhuollon palvelut ovat koululaisen arkiympäristössä toteutuvaa matalan kynnyksen palvelua, minkä vuoksi kouluterveydenhoitajat ovat avainasemassa koululaisen mielenterveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä.
Tämän integratiivisen kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli kuvata kouluterveydenhoitajien työtä koululaisten mielenterveyden edistäjänä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa kouluterveydenhoitajan roolista ja kokemuksista mielenterveystyöstä kouluterveydenhuollon toimintaympäristössä. Katsauksen aineisto kerättiin Scopus-, CINAHL-, Psycinfo- ja PsycARTICLES -tietokannoista ja sitä täydennettiin manuaalisella haulla. Tiedonhaku rajattiin vuosiin 2000–2019. Katsaukseen mukaan otettavien tutkimusten valinnassa käytettiin sisäänotto- ja poissulkukriteereitä sekä valittujen tutkimusten laadunarviointia. Katsauksen aineisto koostui tutkimusartikkeleista (n=14), jotka analysoitiin induktiivisesti.
Kirjallisuuskatsauksen perusteella kouluterveydenhoitajan mielenterveyden edistämistyötä kuvaavia kategorioita muodostui kolme: yhteistyö, mielenterveyden edistäminen kouluyhteisössä ja yksilökohtainen mielenterveyden edistäminen. Kouluterveydenhoitajat toteuttivat sekä yksilökohtaista että yhteisöllistä mielenterveyden edistämistä kouluympäristössä. Tärkeitä yhteistyökumppaneita kouluterveydenhoitajille olivat koululainen ja hänen perheensä, opettajat ja koulun muu henkilökunta sekä koulun ulkopuoliset mielenterveyden asiantuntijapalvelut. Kouluterveydenhoitajien kokemuksia kuvaavia kategorioita muodostui kolme: suhtautuminen mielenterveystyöhön, osaaminen, ja haasteet mielenterveystyössä. Suhtautuminen mielenterveystyöhön koululla oli kouluterveydenhoitajien keskuudessa positiivista. Preventiivinen työ, mielenterveysongelmien ja riskitekijöiden tunnistaminen sekä jatkohoitoon ohjaaminen koettiin vahvimmiksi osaamisalueiksi, vaikka toisaalta kouluterveydenhoitajat kokivat epävarmuutta etenkin haastavissa koululaisten mielenterveyden ongelmissa. Ajan ja resurssien puute sekä tiedonkulun ja kommunikaation haasteet haittasivat mielenterveyden edistämistä ja mielenterveystyötä kouluterveydenhuollossa.
Mielenterveyden edistämisen tukemiseksi on kiinnitettävä huomiota kouluterveydenhoitajien mielenterveysosaamisen vahvistamiseen sekä tiedonkulun ja kommunikaation parantamiseen moniammatillisessa työssä.
Asiasanat: Kouluterveydenhoitaja, kouluterveydenhuolto, mielenterveys, mielenterveyden edistäminen, koululainen
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Sciences
Department of Nursing Science Nursing Science
Preventive Nursing
Järvinen, Katri: The Role of School Nurses in Promoting Mental Health among Pupils
Master’s Thesis, 50 pages, 1 appendix (4 pages) Supervisors: University Lecture, Adjunct Professor Lauri
Kuosmanen and MNSc Emilia Laukkanen November 2020
In recent years, the need for mental health services has increased among children and young people. Awareness of mental health disorders and seeking the help of mental health services has increased among children, young people and parents. As school health care services are a form of low-threshold services, school nurses play a key role in promoting the mental health and wellbeing of pupils.
The purpose of this integrative literature review was to describe the work of school nurses in promoting pupils’ mental health. The aim was to produce knowledge of the role and experiences of school nurses in providing mental health work in the operating environment of school health care. Literature review data were collected using the Scopus, CINAHL, Psycinfo and PsycARTICLES databases and supplemented with a manual search. The data collection was limited to the period 2000–2019. Inclusion and exclusion criteria were used in the selection of studies included in the review and the quality assessment of the selected studies. The review data comprised research articles (n=14), which were analysed inductively.
Based on the literature review, three categories describing the work of school nurses in promoting mental health were formed: collaboration, mental health promotion in the school community, and individual mental health promotion. The school nurses promoted mental health in the school community at both individual and communal levels. The most important partners of school nurses included pupils and their families, teachers, and other school staff, and mental health specialist services outside the school. Three categories describing the nurses’
experiences were formed: attitude towards mental health work, competence, and challenges in mental health work. The attitudes towards mental health work at school were positive among the school nurses. Preventive work, identifying mental health issues and risk factors, and referring pupils to further treatment were considered the strongest competence areas, even though school nurses felt uncertainty, particularly related to pupils’ challenging mental health issues. Lack of time and resources, and challenges in information flow and communication impaired the promotion of mental health and mental health work in school health care.
Supporting mental health promotion requires paying attention to strengthening the mental health competence of school nurses, and improving information flow and communication in multiprofessional work.
Keywords: School nurse, school health care, mental health, mental health promotion, pupil
1 JOHDANTO
Kansainvälisten epidemiologisten katsausartikkelien mukaan arvioilta 15–25 %:lla lapsista ja nuorista on viimeisen puolen vuoden aikana ollut jokin psykiatrisen diagnoosiluokituksen (DMS) kriteerit täyttävä mielenterveyden häiriö (Sourander & Marttunen, 2017, 117).
Puolet mielenterveydenhäiriöistä alkavat ennen 14 vuoden ikää ja maailmanlaajuisesti yleisimpiä häiriöitä nuorten keskuudessa ovat neuropsykiatriset häiriöt (WHO 2019).
Tutkimusnäyttöä mielenterveyden häiriöiden lisääntymisestä kokonaisuudessaan ei kuitenkaan ole, sen sijaan hoitoon ohjautuminen on lisääntynyt, sekä kynnys hakea apua lasten ongelmiin on madaltunut, minkä vuoksi lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut ovat kuormittuneet (Sourander & Marttunen 2017, 116–124). Vuonna 2019 toteutetun kouluterveyskyselyn mukaan suurin osa suomalaisista kouluikäisistä lapsista ja nuorista voi hyvin. Terveydentilansa keskinkertaiseksi tai huonoksi kokee perusopetuksen 4. ja 5.
luokkalaisista lapsista 9 prosenttia ja 8. ja 9. luokan oppilaista 21 prosenttia. Lapset ja nuoret ovat pääosin tyytyväisiä elämäänsä, pitävät koulunkäynnistä ja suurimman osan 8. ja 9.
luokan oppilaiden mielestä heillä on hyvä keskusteluyhteys vanhempiensa kanssa. (Ikonen
& Helakorpi 2019.)
Lasten, nuorten ja heidän perheidensä mielenterveyden edistäminen ja vahvistaminen, tukeminen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, riskien tunnistaminen sekä hoitoonohjaus ovat keskeisessä roolissa lasten ja nuorten turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämisessä (Korpilahti 2018, 16–23). Varhaisella puuttumisella ja mielenterveysongelmien ennaltaehkäisyllä on mahdollista ehkäistä ongelmien pahenemista, tukea toimintakykyä ja vähentää kalliiden palvelujen tarvetta (VTV 2017).
Kansallisen mielenterveysstrategian ja itsemurhien ehkäisyohjelman vuosille 2020–2030 yhtenä painopistealueena on lasten ja nuorten mielenterveys. Lasten ja nuorten hyvinvoinnin perustana on arjen kasvuolosuhteet, joilla on merkittävä vaikutus mielenterveyteen.
Strategian tavoitteena on luoda edellytykset turvalliseen elämään, tukea hyvää itsetuntoa ja mielenterveystaitoja sekä mahdollisuutta oppia ja saada onnistumisen kokemuksia. Lisäksi yhtäläiset mahdollisuudet osallistua harrastuksiin, haavoittuvassa asemassa olevien lasten ja nuorten oikeuksien turvaaminen, lapsiperheköyhyyden vähentäminen sekä syrjäytymisen vähentäminen nähdään strategiassa oleellisina tavoitteina. (Vorma ym. 2020, 21.)
Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksella tavoitellaan peruspalvelujen vahvistamista ja painopistettä siirretään entistä enemmän ennaltaehkäiseviin ja varhaisen tuen palveluihin.
Hallituksen kärkihankkeisiin kuuluvassa Lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelmassa (LAPE) on vuodesta 2016 alkaen on pyritty luomaan lasten nuorten ja perheiden palvelut joustaviksi ja perhelähtöisiksi palvelukokonaisuuksiksi, tavoitteena mahdollisimman varhaisen, riittävän pitkäkestoisen ja tarvittaessa monialaisen tuen järjestäminen (THL 2019a). Kansallista lapsistrategiaa 2040 (VN 2019) valmistelevan työn yhteisenä visiona on lapsi- ja perhemyönteinen yhteiskunta, jonka tavoitteena on taata jokaiselle lapselle ja nuorelle heidän parhaakseen toimivia, läheisiä ja turvallisia aikuisia, tukea lasten ja perheiden osallisuutta kasvu- ja lähiyhteisöissä sekä lisätä perheiden yhdessä viettämää aikaa. Lisäksi tavoitteena on vähentää lasten ja nuorten yksinäisyyttä, vahvistaa kaverisuhteita sekä turvata jokaiselle lapselle ja nuorelle yksilöllisen jatkuvan kasvun ja oppimisen polku. Lapsiperheiden köyhyyden vähentäminen ja ihmisten mahdollisuus hankkia toivomansa lapsimäärä ovat myös vision tavoitteita. (VN 2019.)
Perustason sosiaali- ja terveyspalveluissa toteutetaan pitkäjänteistä lasten psyykkisen ja psykososiaalisen hyvinvoinnin tukemista, erityispalvelujen kohdentuessa vaikeimpien ongelmien ja sairauksien hoitoon. Lasten mielenterveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä ja tukemisessa tärkeä rooli on neuvolapalveluilla, kouluterveydenhuollolla, opiskeluhuollolla, varhaiskasvatuksella ja koululla. (Kaukonen & Repokari 2017, 437–443.) Kouluterveydenhuolto on osa opiskeluhuollon palveluverkostoa, jossa lasten terveyttä, hyvinvointia, kasvua ja kehitystä seurataan säännöllisesti. Koko ikäluokalle tarkoitetut matalan kynnyksen palvelut antavat mahdollisuuden riskien tunnistamiseen sekä tuen ja hoidon järjestämiseen mahdollisimman varhain. (Hakulinen-Viitanen ym. 2018.) Kouluterveydenhoitajat toimivat lähellä koulun ja lasten arkea, joten he ovat avainasemassa tunnistamaan koululaisten ja perheiden erityisen tuen tarpeita sekä järjestämään tarvittavaa tukea (VTV 2017, 8).
Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena on kuvata aikaisemman tutkimustiedon perusteella kouluterveydenhoitajan työtä koululaisen mielenterveyden edistäjänä.
Tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää kouluterveydenhoitajan työn kehittämisessä ja sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten sekä alan opiskelijoiden koulutuksessa.
2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 2.1 Mielenterveyden edistäminen
Mielenterveyden käsite on laaja ja sitä on määritelty monilla tavoin. Käsitykset mielenterveydestä vaihtelevat kulttuurista, ajasta ja eri ryhmien intresseistä riippuen. (Weare 2002.) Maailman terveysjärjestön määritelmän mukaan mielenterveys on hyvinvoinnin tila, jossa ihminen tiedostaa omat kykynsä ja pystyy selviytymään elämään kuuluvista haasteista sekä kykenee työskentelemään ja ottamaan osaa yhteisönsä toimintaan (WHO 2014).
Mielenterveys on oleellinen osa ihmisen kokonaisvaltaista terveyttä ja hyvinvointia, siihen vaikuttavat yksilölliset tekijät ja kokemukset, sosiaalinen vuorovaikutus, yhteisön rakenteet ja voimavarat sekä kulttuuriset arvot. Edellä mainitut tekijät voivat toimia sekä mielenterveyden riskitekijöinä että suojaavina tekijöinä. Suojaavat tekijät vahvistavat mielenterveyttä ja pienentävät mielenterveyden häiriöiden riskiä, riskitekijät puolestaan lisäävät alttiutta mielenterveyshäiriöille. Riskitekijät ja suojaavat tekijät toimivat yksilön, perheen ja yhteiskunnan eri tasoilla. (Lavikainen ym. 2004, 32, Lehtinen 2008, 25–26.) Mielenterveys voidaan määritellä myös yksilön kokemaksi hyvinvoinnin tilaksi, joka muotoutuu koko elämän ajan (Lahtinen ym. 1999). Mielenterveyden myönteistä ulottuvuutta kuvaavia synonyymeja ovat mielen hyvinvointi, psyykkinen hyvinvointi ja positiivinen mielenterveys, vastaavasti mielenterveysongelmat ja mielenterveyden häiriöt kuvaavat mielenterveyden kielteistä ulottuvuutta (Wahlbeck ym. 2017).
Mielenterveyden edistäminen yhdistetään yleensä positiiviseen mielenterveyteen (Kobau ym. 2011, Appelqvist-Schmidlechner ym. 2016). Positiivisen mielenterveyden käsite on monimuotoinen, yhteistä eri näkemyksille on positiivisen mielenterveyden ymmärtäminen voimavarana, jota voi kehittää ja hyödyntää (Appelqvist-Schmidlechner ym. 2016).
Positiivisen mielenterveyden voidaan katsoa koostuvan tunteista, kognitioista, sosiaalisesta toiminnasta ja koherenssin tunteesta, ja se usein liitetään mm. terveellisiin elintapoihin, hyvään fyysiseen terveyteen, nopeaan palautumiseen sairaudesta tai vammasta, vähäisempiin rajoituksiin arkielämässä, korkeampaan koulutukseen, työhön ja tulotasoon, vahvempiin ihmissuhteisiin ja parempaan elämänlaatuun (Lehtinen 2008, 25–37, THL 2013, 9). Positiivista mielenterveyttä voidaan tukea elämänlaatua vahvistamalla ja pyrkimällä muuttamaan niitä tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa myönteisesti (THL 2013, 10).
Positiivinen mielenterveys on enemmän kuin vain mielenterveysongelmien puuttumista, ja sen avulla yksilö kykenee hyödyntämään omaa potentiaaliaan, huomaamaan omat vahvuutensa ja selviämään haasteista (THL 2013, 9). Positiivisen mielenterveys -käsityksen taustalla voidaan nähdä olevan Aaron Antonovskyn salutogeneesi-teoria, jossa korostetaan terveyttä edistäviä tekijöitä sairauden syiden sijaan (Toivio & Nordling 2013, 65).
Salutogeeniseen terveyskäsitykseen liittyy oleellisesti koherenssin tunne, jolla tarkoitetaan yksilön kykyä nähdä ympäröivä maailma merkityksellisenä, ymmärrettävänä ja hallittavana.
Keskeistä on yksilön kyky käsitellä ja vastata haasteellisiin elämäntilanteisiin. (Antonovsky 1996.) Positiivisen mielenterveyden käsite on myös liitetty osaksi funktionaalisen mielenterveyden mallia, jossa mielenterveys nähdään prosessina tai tasapainotilana (Sohlman 2004). Mallin mukaan mielenterveys on joukko erilaisia psyykkisiä vahvuuksia ja kykyjä, jotka muodostavat yksilön voimavarat. Malli koostuu kuudesta jatkuvasti keskenään vuorovaikutuksessa olevasta osatekijästä: mielenterveys, kulttuuri, altistavat tekijät, laukaisevat tekijät, sosiaalinen konteksti ja seuraukset. (Lahtinen ym. 1999, Lehtinen 2008, 25–26). Vaillant (2012) puolestaan jakaa käsityksen positiivisesta mielenterveydestä seitsemään eri malliin, jotka ovat 1) normaalius, 2) kyvyt, mahdollisuudet ja vahvuudet, 3) kypsyys, 4) positiiviset tunteet, 5) tunneäly ja sosiaalinen kyvykkyys, 6) subjektiivinen hyvinvointi sekä 7) pärjäävyys ja sopeutumiskyky. Vaillantin mukaan positiivisen mielenterveyden kannalta kaikki osa-alueet ovat yhtä tärkeitä. Positiivinen mielenterveys voidaan myös nähdä tilanteeseen ja aikaan sidoksissa olevana voimavarana, jota voidaan vahvistaa (Lahtinen ym. 1999).
Mielenterveyden edistäminen käsitteenä on osa terveyden edistämistä (Lavikainen ym.
2004). Terveyden edistäminen on määritelty Ottawan asiakirjan (1986) mukaan prosessiksi, jonka avulla voidaan hallita ja kohentaa omaa terveyttä. Lisäksi terveyden edistämisen prosessin avulla voidaan pyrkiä palauttamaan terveyteen liittyvien voimavaroja yhteisölle, yksilöille, perheille ja koko väestölle. Ottawan asiakirjan määrittelemät toimintastrategiat terveyden edistämiselle ovat terveen yhteiskuntapolitiikan rakentaminen, tukea tarjoavien ympäristöjen luominen, yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen, henkilökohtaisten taitojen kehittäminen sekä terveyspalvelujen uudelleen suuntaaminen. (WHO 1998.) Terveydenhuoltolaissa (2010/1326) terveyden edistämisellä tarkoitetaan toimintaa, joka kohdistuu yksilöön, väestöön, yhteisöihin ja elinympäristöön, ja jonka tavoitteena on terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen. Lisäksi toiminnan tavoitteena on sairauksien, tapaturmien ja
muiden terveysongelmien ehkäiseminen, mielenterveyden vahvistaminen ja väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen sekä suunnitelmallinen voimavarojen kohdentaminen terveyttä edistävällä tavalla. (Terveydenhuoltolaki 2010/1326.)
Mielenterveyden edistämistä on määritetty mm. Lavikaisen ym. (2004, 4) teoksessa seuraavasti: ”Mielenterveyden edistäminen määritetään poikkitieteelliseksi ja sosiokulttuuriseksi pyrkimykseksi aikaansaada yksilöiden, ryhmien ja yhteisöjen hyvinvointia edistäviä olosuhteita. Kyse on elinikäisestä prosessista, joka alkaa syntymästä ja jatkuu varhaislapsuuden, lapsuuden ja nuoruuden kautta aikuisuuteen ja vanhuuteen.
Siihen liittyy sellaisten yksilöllisten, sosiaalisten, yhteiskunnallisten ja ympäristöolosuhteiden luominen, jotka mahdollistavat suotuisan henkisen ja fyysisen kasvun ja mielenterveysongelmien vähentämisen.”
Mielenterveyden edistäminen kattaa kaikki toiminnot, jotka parantavat psyykkistä hyvinvointia, tukevat hyvän mielenterveyden toteutumista, ja joiden tavoitteena on vahvistavien ja suojaavien tekijöiden lisääminen (Lavikainen ym. 2004, 35, Toivio &
Nordling 2013, 338). Mielenterveyden edistämisen toimet voivat kohdistua yksilöön, yhteisöön sekä yhteiskunnallisiin rakenteisiin (Lavikainen ym. 2004, 20). Mielenterveyden edistämistä (promootio) ja mielenterveyden häiriöiden ehkäisyä (preventio) ei aina voida täysin erottaa toisistaan (Toivio & Nordling 2013, 339). Ehkäisevän mielenterveystyön toimenpiteet voidaan kohdentaa koko väestöön (universaali ehkäisy), tiettyyn väestöryhmään tai yksilöön (valikoitu ehkäisy), tai korkean riskin omaaville ryhmille (kohdennettu ehkäisy) (Lavikainen ym. 2004, 37).
Tamminen ym. (2019) tutkivat mielenterveyden edistämisen osaamisalueita suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Tutkijat muodostivat neljä osaamisaluetta: 1) Teoreettinen tieto mielenterveydestä ja mielenterveyden edistämisestä, riskeistä ja suojaavista tekijöistä, positiivisesta psykologiasta sekä ihmisoikeuksista, 2) käytännön taidot kuten vuorovaikutustaidot, suunnittelu- ja implementaatiotaidot, arviointi- ja seurantataidot, johtajuus, markkinointitaidot sekä yhteistyö- ja verkostotyön taidot, 3) asenteet, kuten positiivisuus ja avarakatseisuus, kyky omaksua uusia työtapoja sekä kokonaisvaltainen ja monialainen lähestymistapa, 4) arvot, kuten ihmisarvon, tasa-arvon ja asiakaslähtöisyyden kunnioittaminen. Tutkimuksessa todetaan, että kuvatut osaamisalueet vastaavat suurelta osin kansainvälisiä terveyden edistämisen osaamisaluemääritelmiä. (Tamminen ym. 2019.)
2.2 Kouluikäisten mielenterveys
Perusta ihmisen mielen kehitykselle luodaan lapsuudessa ja nuoruudessa. Varhaislapsuuden kehityksellä on oleellinen vaikutus kognitiivisiin taitoihin ja mielenterveyteen. Hyvä mielenterveys lapsuudessa mahdollistaa tunne- ja sosiaalisten taitojen kehittymisen ja oppimisen. (THL 2013, 13.) Mielenterveyden kehitykseen lapsuudessa ja nuoruudessa vaikuttaa lapsen omien ominaisuuksien lisäksi myös vuorovaikutus ympäristön kanssa.
Jokaisen lapsen kehitys on yksilöllistä ja oleellista lapsen psyykkiselle kehitykselle on huolta pitävän aikuisen emotionaalinen ymmärrys, tuki ja ohjaus. Kouluikäisen lapsen psyykkisessä kehityksessä korostuvat oppiminen, tiedot ja taidot sekä sosiaaliset suhteet.
Kaverisuhteet ovat tärkeitä kouluikäiselle ja kasvun myötä suuntautuminen kodin ja perheen sijaan kohti harrastuksia ja kaverisuhteita vahvistuu yhä enemmän. (Mäntymaa ym. 2017, 34.) Nuoruusiän kehitysvaiheen aikana fyysinen ja psyykkinen kehitys ovat kytkeytyneitä toisiinsa. Nuoruusikä sijoittuu ikävuosiin 12–24 sisältäen esinuoruuden, varhaisnuoruuden, varsinaisen nuoruuden ja myöhäisnuoruuden. Älyllisen kehityksen muutokset tapahtuvat asteittain, abstrakti ajattelukyky kehittyy ja havaintokyky sekä reflektiivinen ajattelukyky lisääntyy. Nuoruusiässä persoonallisuusrakenteet muovautuvat uudelleen vakiintuen aikuisuuteen siirryttäessä. Psyykkisen kehityksen päämääränä on oman identiteetin ja autonomian saavuttaminen. Kaverisuhteilla ja ryhmään kuulumisella on oleellinen merkitys nuoruusiän kehityksessä. (Aalberg 2017, 35–38.)
Lapsen ja nuoren mielenterveyden kehittymiseen vaikuttavat lapsen omien ominaisuuksien lisäksi kehitysympäristöt (Santalahti ym. 2015), riskitekijät ja suojaavat tekijät sekä lapsen resilienssi, jolla tarkoitetaan yksilön kykyä kohdata traumoja ja palautua niistä ilman mielenterveyden häiriintymistä (Tamminen ym. 2017, 95). Turvallinen kiintymyssuhde (Santalahti ym. 2015), myönteinen kuva itsestä, sosiaaliset taidot, perheen ja lähiverkostojen tuki, turvallisuuden tunne, hyvä fyysinen terveys, vanhempien hyvinvointi sekä taloudellinen turvallisuus ovat tärkeitä lasten mielenterveyteen vaikuttavia suojaavia tekijöitä (Hämäläinen 2017, 107, Santalahti ym. 2015). Vanhempien ja varhaiskasvatuksen tai koulun välinen hyvä yhteistyö tukee lapsen hyvinvointia (Santalahti ym. 2015).
Riskitekijöitä lapsuuden ja nuoruuden psyykkiselle kehitykselle saattavat aiheuttaa pieni syntymäpaino, hormonaaliset tekijät (esim. viivästynyt murrosikä), pitkäaikaiset sairaudet
ja traumat (Latva & Moilanen 2017, 61). Haastava temperamentti, vammaisuus sekä oppimisen ja kielenkehityksen häiriöt saattavat myös vaikuttaa lapsen psyykkiseen kehitykseen. Perheeseen liittyvät riskitekijät kuten perheväkivalta, lapsen kaltoinkohtelu ja laiminlyönti, vanhempien psyykkiset sairaudet ja päihdehäiriöt (Korpilahti ym. 2018, 16–
23), lapselle haitalliset kasvatuskäytännöt sekä yhteiskunnalliset tekijät muodostavat myös osaltaan riskitekijöitä lasten ja nuorten kehitykselle. (Santalahti ym. 2015.) Lisäksi elämäntapahtumat, jotka ovat äkillisiä ja voimakkaita, voivat vaikuttaa vanhempien voimavaroihin huolehtia lapsesta ja hänen tarpeistaan (Puura 2017, 88). Lasten ja nuorten kokemat traumaattiset kokemukset, kuten onnettomuudet, oma tai läheisen sairastuminen, läheisen kuolema ja väkivalta, ovat psyykkisesti kuormittavia. Riskitekijöistä ja kuormittavista elämäntapahtumista huolimatta valtaosalla lapsista ja nuorista on kuitenkin omia keinoja ja riittävää läheisten tukea ja turvaa tilanteesta selviämiseen. (Haravuori ym.
2017, 91.) Lapsen kehityksen kannalta merkittävää on riskitekijöiden kasaantuminen ja suojaavien tekijöiden vähyys (Santalahti ym. 2015).
Lasten mielenterveyden häiriöitä ovat neuropsykiatriset häiriöt sekä tunne-elämän ja käyttäytymisen häiriöt. Kansainvälisten epidemiologisten tutkimusten perusteella vakavaa haittaa toimintakyvylle aiheuttava psykiatrinen häiriö on arviolta 10–15% lapsista ja nuorista. Ahdistuneisuushäiriöitä on tutkimusten mukaan keskimäärin 7–10 prosentilla lapsista, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö viidellä prosentilla, käytöshäiriö 4–6 prosentilla, masennustila 1–3 prosentilla lapsista ja autismin kirjon häiriöitä, pakko-oireisia häiriöitä ja Touretten oireyhtymää kutakin 1 prosentilla. (Sourander & Marttunen 2017, 117.) Suomessa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöt, käytöshäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt, autismin kirjon häiriöt sekä sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriöt ovat yleisimpiä lapsuusiän mielenterveyden häiriöitä. Myös masennus, traumaperäinen stressihäiriö, pakko-oireet ja syömishäiriöt ovat syitä hoitoon ohjaukselle. (Huikko ym. 2017, 11, THL 2020a.)
Mielenterveyshäiriöt nuorilla ovat yleisiä ja ne ovat tavallisimpia koululaisten ja nuorten aikuisten terveysongelmia. Monet häiriöt voivat myös ilmaantua ensimmäisen kerran nuoruuden aikana. Nuorten yleisimpiä mielenterveyshäiriöitä ovat ahdistus ja ahdistuneisuushäiriöt, masennus, syömishäiriöt, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, käytöshäiriöt, päihteiden käyttö ja päihdehäiriöt sekä psykoosit. (THL 2019b.) Nuorilla masennushäiriötä arvioidaan olevan 5–10 prosentilla, ahmimishäiriötä 2–5 prosentilla ja laihuushäiriötä alle 1 prosentilla. Päihteiden käytöstä aiheutuvat ongelmat lisääntyvät
nuoruusiässä, myöhäisnuoruudessa päihdehäiriöiden esiintyvyys on arviolta 5–10 % ja psykoottisten häiriöiden esiintyvyys noin 1–2 %. (Sourander & Marttunen, 2017, 117.) Itsemurha-ajatukset ja yritykset ovat melko yleisiä niillä nuorilla, jotka ohjautuvat psykiatriseen hoitoon. Itsetuhoisuuden yleistyminen nuoruusiässä on todettu liittyvän puberteettikehitykseen sekä masennuksen ja päihteiden käytön lisääntymiseen nuoruudessa.
Tietoinen itsensä vahingoittaminen on myös yleistynyt käyttäytymismuoto nuorilla sekä nuorilla aikuisilla. Itsetuhoisia ajatuksia on 10–15% nuorista ja 3–5% nuorista on yrittänyt itsemurhaa. (THL 2019b.) Suomessa nuorten itsemurhakuolleisuus on vähentynyt vuodesta 1990 lähtien, ollen kuitenkin kansainvälisesti verrattuna edelleen suurta (Marttunen ym.
2017, 394). Yleistä on, että lapsilla ja nuorilla on useampi psykiatrinen häiriö tai kehityshäiriö samanaikaisesti (Sourander & Marttunen 2017, 117). Suomalaisessa seurantatutkimuksessa 24 vuoden seurannan aikana merkittävää nousua lasten mielenterveydenhäiriöiden esiintyvyydessä ei tutkimuksen perusteella todettu, sen sijaan mielenterveyteen liittyvien palvelujen tarve on noussut merkittävästi (Sourander ym. 2016).
Mielenterveyden tukemisella ja mielenterveyden häiriöiden ehkäisyllä, varhaisella tunnistamisella ja hoidolla on merkittävä vaikutus aikuisiän hyvinvointiin. Varhaisen tunnistamisen ja tukemisen mahdollistamiseksi olisi hyödynnettävä lapsen arkiympäristön sekä lapsen omaa näkemystä hyvinvoinnistaan. (Sourander & Marttunen 2017, 116–124).
Lasten omat arviot psyykkisistä oireista näyttävät seurantatutkimuksien mukaan olevan yhteydessä 18-vuotiaana itse ilmoitettuun masennusoireiluun ja itsetuhoisuuteen (Sourander
& Marttunen 2017, 124) sekä myöhempään psyykelääkkeiden käyttöön ja psykiatriseen sairaalahoitoon (Gyllenberg 2012). Myös opettajien arviot lapsen oireista näyttivät ennustavan 18-vuotiaana ilmoitettuja masennusoireita ja itsetuhoisuutta (Sourander &
Marttunen 2017, 124), mikä tukee koulun ja erityisesti opettajien merkitystä lasten ja nuorten hyvinvoinnin tukemisessa sekä psyykkisten häiriöiden varhaisessa tunnistamisessa.
Temperamentilla ja kiintymyssuhteella on todettu olevan vaikutusta nuoruusiän masennuksen taustatekijöihin, joita ovat kognitiiviset taidot, tunnesäätelytaidot, itsetunto ja erilaisten selviytymiskeinojen käyttö. Haasteellisten temperamenttipiirteiden ja kiintymyssuhdeongelmien tunnistaminen ja tukeminen varhaisessa vaiheessa sekä ympäristön riskitekijöihin puuttuminen mahdollistaa masennusriskiin vaikuttamisen.
(Martin ym. 2011.)
2.2.1 Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut Suomessa
Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa yhdistyvät perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erikoissairaanhoidon palvelut, jotka määräytyvät erityislakien, muun muassa terveydenhuoltolain (1326/2010), mielenterveyslain (1116/1990), sosiaalihuoltolain (1287/2013) ja lastenhuoltolain (417/2007) perusteella. Lisäksi Oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (1287/2013) säädetään koulun opiskeluhuollon (kouluterveydenhuolto, koulukuraattori- ja koulupsykologipalvelut) palveluista. Kaikissa lapsille suunnatuissa julkisissa palveluissa, kuten esimerkiksi varhaiskasvatuksessa ja koulussa, edistetään ja tuetaan mielenterveyttä. Häiriöiden tunnistamisessa olennainen rooli on vanhempien lisäksi päivähoidon ja koulun henkilökunnalla. Perustason mielenterveyspalveluja järjestävät perusterveydenhuolto (kouluterveydenhuollon palvelut osana perusterveydenhuoltoa), sosiaalitoimi, perheneuvolat sekä järjestöt ja yksityiset palveluntuottajat. Koulun oppilashuoltopalvelut tuottavat varhaisia tukitoimia ja perheneuvolan palvelut voivat sisältää varhaisen tuen palveluita sekä eriasteista kuntouttavaa toimintaa. Palveluverkkoa täydentää yhteistyö järjestöjen kanssa. Palveluita on pyritty integroimaan perheiden palvelukokonaisuuksiksi, mikä on mahdollistanut eri toimijoiden joustavan yhteistyön perheen hyvinvoinnin tukemisessa. Vakavien mielenterveyshäiriöiden tutkimus ja hoito kuuluu erikoissairaanhoitoon. Julkisia palveluja täydennetään yksityisten palvelutuottajien tuottamilla ostopalveluilla sekä kuntoutusvaiheessa Kelan kustantamalla kuntoutuksella. (Huikko ym. 2017, 16–17.)
Sairaanhoitopiirien tuottamat lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoissairaanhoidon palvelut kattavat avohoidon, osastohoidon ja konsultaatiopalvelut. Vaativimmat tutkimukset sekä vaikea-asteisten ja harvinaisten lasten- ja nuorisopsykiatristen häiriöiden hoito on keskitetty valtakunnallisiin osaamisyksiköihin. Lapsen ja nuoren oppiminen ja koulunkäynti pyritään järjestämään ensisijaisesti omassa koulussa, mutta tarvittaessa erikoissairaanhoidon aikana koulunkäynti on mahdollista myös sairaalakouluopetuksessa. (Kaukonen & Repokari 2017, 437–442, Pylkkänen & Haapasalo-Pesu, 2017, 443–451.)
2.2.2 Mielenterveyden edistäminen koulussa
Maailman terveysjärjestö painottaa koulun merkitystä yhteisöllisissä ja terveyden edistämisen toiminnoissa, joista lapsen lisäksi voivat hyötyä myös perhe, muut läheiset sekä yhteisöt (WHO 2018). Koulun merkitys lapsen hyvinvoinnin ja mielenterveyden tukemisessa on vahva, lapsen viettäessä suuren osan päivästään koulussa, koulutehtävien ja koulukavereiden parissa. Kouluilla on olennainen rooli mielenterveyden edistämisessä, ongelmien ennaltaehkäisyssä sekä kuormittuneiden oppilaiden tukemisessa. Koulun roolina on rakentaa mielenterveyttä arvostavaa ja edistävää kulttuuria, vahvistaa mielenterveystietoa kouluyhteisössä, toteuttaa positiivista mielenterveyttä ja hyvinvointia tukevia ohjelmia sekä hyödyntää näyttöön perustuvia menetelmiä. (THL 2013, 11–12.) Opetussuunnitelman perusteiden mukaan perusopetuksen tulee kehittää oppilaiden vuorovaikutustaitoja ja hyvät tunnetaidot nähdään hyvinvoinnin edellytyksenä (OPH 2014). Opetussuunnitelmien uudistamisen yhteydessä mielenterveyteen, vuorovaikutustaitoihin, ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen tukeen liittyviä sisältöjä lisättiin opetussuunnitelman perusteiden sisältöön (Korpilahti ym. 2018, 46–60).
Kouluympäristöön liittyy mielenterveyden kannalta monia hyvinvointia tukevia tekijöitä sekä myös mahdollisia riskitekijöitä. Mielenterveyttä tukevia kouluympäristön piirteitä ovat muun muassa opettajan kannustava suhtautuminen ja positiivinen roolimalli, lapselle sopivat haasteet, onnistumisen ja osallisuuden kokemukset, hyvät kaveruussuhteet sekä turvallinen, ennakoitava ja iloa tuottava arkiympäristö. Riskitekijöinä voivat olla kiusaamiskokemukset, opettajan epäasiallinen toiminta, liialliset tai liian vähäiset vaatimukset sekä osallisuuden puute. Koulun aikuisten ja lapsen vanhempien luoma kasvatuskumppanuus on perusta lapsen kehitykselle. (Tamminen ym. 2017, 433–434.)
Vuonna 2014 voimaan astunut oppilas- ja opiskelijahuoltolaki (1287/2014) painottaa opiskeluhuollon yhteisöllistä tehtävää koko kouluyhteisön hyvinvoinnin edistämiseksi.
Vastuu opiskelijahuollosta on kaikilla kouluyhteisössä työskentelevillä aikuisilla sekä opiskelijahuollosta vastaavilla työntekijöillä, kuten psykologilla, kuraattorilla, terveydenhoitajalla ja lääkärillä. Opiskelijahuolto on koulussa tarjottavaa lasten, nuorten ja perheiden peruspalvelua, jonka tavoitteena on edistää oppilaiden ja kouluyhteisön hyvinvointia, oppilaiden osallisuutta sekä huoltajien kanssa tehtävää yhteistyötä. Jokaisessa
koulussa toimii opiskeluhuoltoryhmä, jonka toimintaa säätelee ja ohjaa oppilas- ja opiskelijahuoltolaki (1287/2013), perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet (2014), terveydenhuoltolaki (1326/2010) sekä valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011). Ryhmän työskentelyssä korostuu yhteisöllinen ja ennaltaehkäisevä työ, joka voi kohdistua ryhmään, luokkaan tai yhteisöön. (Hietanen-Peltola ym. 2018.) Koulussa tapahtuva opiskelijahuolto voi olla myös yksilökohtaista opiskelijahuoltoa. Yksilökohtainen opiskelijahuolto on yksittäiselle opiskelijalle annettavaa koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon palveluja, koulun kuraattori- tai psykologipalveluja, sekä monialaista yksilökohtaista opiskelijahuoltoa, jolloin yksittäisen oppilaan asioita käsitellessä koululla kootaan tarpeenmukainen, erillinen ryhmä oppilaan tuen järjestämiseksi. (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013.)
Suomen peruskouluissa käytössä olevia universaaleja tunne- ja vuorovaikutustaitojen sekä mielenterveyden edistämisen menetelmiä olivat KiVa-koulu, Lions-Quest, Askeleittain, Friends ja Yhteispeli. Lisäksi osassa kouluista oli käytössä jokin koulun tai kunnan oma menetelmä. Kohdennettuja tunne- ja vuorovaikutustaitojen ja mielenterveyden edistämisen ryhmämuotoisia menetelmiä kouluissa olivat muun muassa ART (epäsosiaalisesti käyttäytyville oppilaille), Maltti (tarkkaavaisuuden ja toiminnanohjauksen ryhmäkuntoutus oppilaille, joilla on tarkkaavuushäiriö), MAESTRO-stressinhallintakurssit, ryhmät yksinäisille ja syrjäänvetäytyville sekä Voimaneidot ryhmät tytöille (oman voiman haltuunotto ja aggression hallintataidot). Osa kouluissa käytetyistä menetelmistä on kehitetty ja tieteellisesti arvioitu Suomessa, osa interventioista on kehitetty ulkomailla. Osaa ulkomailla kehitetyistä interventioista on edelleen kehitetty ja arvioitu Suomessa. Lisäksi on monia peruskouluissa käytössä olevia interventioita, jotka ovat koulun tai kunnan itsensä kehittämiä ja joita ei ole arvioitu. Menetelmien levinneisyydessä ja käyttöönotossa on alueellisia eroja, jolloin tärkeää olisi huomioida lasten ja nuorten yhdenvertaiset mahdollisuudet osallistua vaikuttaviin ja turvallisiin interventioihin. (Huurre ym. 2015.)
2.2.3 Kouluterveydenhuolto koululaisen mielenterveyden tukena
Kouluterveydenhuolto on lapsen ja nuoren arkiympäristössä toimivaa matalan kynnyksen perustason palvelua, jonne koululaisen on helppo hakeutua myös itsenäisesti.
Kouluterveydenhuollossa työskentelevät ammattilaiset ovat kouluterveydenhoitaja ja koululääkäri sekä muut terveydenhuollon ammattilaiset (STM 2004, 18, THL 2020b).
Terveydenhoitajan tutkinnon laajuus on 240 opintopisteestä, joista 180 op Euroopan Unionin direktiivin (EU 2013) mukaisia yleissairaanhoidosta vastaavan sairaanhoitajan opintoja ja 60 op on terveydenhoitotyön opintoja. Tutkinto sisältää sairaanhoitajan tutkinnon ja terveydenhoitaja laillistetaan terveydenhuollon ammattihenkilöksi sekä terveydenhoitajana että sairaanhoitajana. Koulutuksensa perusteella terveydenhoitaja toimii laaja-alaisesti ennaltaehkäisevän työn, terveyden edistämisen ja kansanterveystyön asiantuntijana. Terveydenhoitotyön tietoperusta on monitieteinen ja näkökulma on promotiivinen ja preventiivinen, jolla tarkoitetaan terveyden edellytyksiä tukevaa ja luovaa sekä sairauksia ennaltaehkäisevää toimintaa. Terveydenhoitaja toimii yksilöiden, perheiden, yhteisöjen, väestön ja ympäristön terveyden, turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämiseksi sekä itsenäisesti että asiantuntijana monialaisissa ja -ammatillisissa työryhmissä. (Haarala 2014, Terveydenhoitajaliitto 2020, THL 2020b.) Kouluterveydenhoitajan työ edellyttää perehtyneisyyttä kouluyhteisöön ja koulun toimintaan sekä erityistä tukea tarvitsevien oppilaiden koulunkäynnin ja opetuksen järjestelyihin. Kouluterveydenhoitaja toimii koululaisten ja kouluyhteisön terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä hoitotyön asiantuntijana sekä oppilaiden ja heidän perheidensä tukijana. Tuen tarpeen tunnistaminen, arviointi, tuki sekä jatkohoitoon ohjaus kuuluvat olennaisesti kouluterveydenhoitajan työhön. Koululääkäri edustaa lääketieteen asiantuntemusta kouluterveydenhuollossa ja toimii työparina kouluterveydenhoitajan kanssa. Kouluterveydenhoitaja osallistuu monialaiseen yhteistyöhön kouluyhteisön hyvinvoinnin edistämiseksi. (STM 2004, 18–21, THL 2020b.)
Valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011) säädetään terveysneuvonnasta ja määräaikaisista terveystarkastuksista, sekä kouluympäristön ja opiskeluyhteisön terveellisyyden ja turvallisuuden edistämisestä ja seurannasta.
Vuosittaiset, koko ikäluokan kattavat terveystarkastukset muodostavat
kouluterveydenhuollon rungon. Tarkastuksissa arvioidaan oppilaan fyysistä ja psykososiaalista terveydentilaa, hyvinvointia ja oppimista monipuolisesti. Osa terveystarkastuksista on laajoja terveystarkastuksia ja osa määräaikaistarkastuksia. Laaja terveystarkastus järjestetään ensimmäisellä, viidennellä ja kahdeksannella luokalla, muilla vuosiluokilla tehdään määräaikaistarkastus. Laajassa terveystarkastuksessa pyritään saamaan mahdollisimman laaja käsitys oppilaan ja hänen perheensä hyvinvoinnista ja terveydentilasta. Arviointia tehdään yhdessä oppilaan ja hänen perheensä, koululääkärin sekä opettajan kanssa. (Hakulinen-Viitanen ym. 2018.) Kouluterveydenhuollon laajoissa terveystarkastuksissa tavoitteena on tukea lapsen ja hänen perheensä voimavaroja, terveyttä ja hyvinvointia, tunnistaa varhaisen tuen tarve sekä tarjota tarvittavaa tukea.
Terveystarkastusten sisällöt muotoutuvat sen mukaan, minkälaisia tuen tarpeita tunnistetaan.
(Hietanen-Peltola ym. 2019a.) Terveystarkastukset ovat merkittävä osa kouluterveydenhuollon toimintaa, sillä ne tavoittavat lähes sataprosenttisesti koko ikäluokan ja mahdollistavat tuen tarpeen tunnistamisen varhain ja jatkotoimien tarjoamisen tasavertaisesti. Koululaisen, hänen perheensä ja terveydenhoitajan tapaamisten yhteydessä monimuotoisten voimavaralähtöisten menetelmien avulla on mahdollista tukea hyvinvointia terveyskeskustelun, ohjauksen ja kuuntelun myötä sekä vahvistaa koululaisen terveydenlukutaitoa ja osallisuutta. (Tervaskanto-Mäentausta 2015, 293.) Terveystarkastusten lisäksi kouluterveydenhuollon toimintaan sisältyy tarvittavien lisäkäyntien järjestäminen erityisen tuen tarpeessa oleville sekä laaja monialainen yhteistyö ammattilaisten kesken (Hietanen-Peltola ym. 2019b).
Kouluterveydenhuollossa pyritään kiinnittämään erityisesti huomiota mielenterveysongelmien sekä muiden mahdollisesti koulun keskeyttämiseen johtavien ongelmien varhaiseen havaitsemiseen ja hoitoon ohjaukseen (STM 2004, 27).
Mielenterveysasioissa kouluterveydenhuollossa korostuu ennaltaehkäisy, ongelmien tunnistaminen, tuki ja hoitoonohjaus (VTV 2017). Kansainvälisissä tutkimuksissa luottamuksellisen suhteen luominen oppilaaseen ja hänen perheeseensä sekä matalan kynnyksen palvelujen tarjoaminen on koettu tärkeäksi kouluterveydenhoitajan työssä (Bohnenkamp ym. 2015, Sherwin 2016, Hilli & Wasshede 2017). Terveydenhoitaja toimii myös lapsen asioiden puolestapuhujana kouluarjen ja oppimisen hyväksi (Bohnenkamp ym.
2015).
Mielenterveyden häiriöiden tunnistaminen on muotoutunut yhdeksi tärkeimmistä tehtävistä kouluterveydenhoitajan työssä. Kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu kouluterveydenhoitajien kokevan roolinsa tärkeänä mielenterveyden häiriöiden tunnistamisessa (Bohnenkamp ym. 2015, Hilli & Wasshede 2017). Yleisimmin häiriöitä tunnistettiin terveystarkastusten yhteydessä (Hilli & Wasshede 2017). Suomen kouluterveydenhuollossa Valtiontalouden tarkastusviraston selvityksen (2017) mukaan ongelmia tunnistetaan parhaiten laajoissa terveystarkastuksissa, joissa hyödynnetään oppilaalta, vanhemmilta ja opettajilta kerättyä ennakkotietoa ja joka toteutetaan yhteistyössä lääkärin kanssa. Ongelmien tunnistaminen koettiin mahdolliseksi myös muissa tarkastuksissa, terveydenhoitajan vastaanotolla, vapaamuotoisessa vuorovaikutuksessa oppilaiden kanssa sekä yhteistyössä koulun opiskeluhuollon ja opettajien kanssa.
Kouluterveydenhoitajat kokivat osaamisensa ongelmien tunnistamisessa ja hoitoon ohjauksessa hyviksi. (VTV 2017.) Terveystarkastuksista nousseet huolet koskivat yleisimmin lasten ja nuorten fyysistä ja psykososiaalista terveyttä sekä vanhempien ja lasten välisiä suhteita. Mielenterveyteen ja sosiaalisiin taitoihin liittyviä huolia aiheuttivat mielenterveyden häiriöt, tyttöjen syömishäiriöt, tyttöjen heikko itsetunto, oppilaiden kokema epävarmuus sosiaalisissa tilanteissa, levottomuus ja tarkkaavuuden ongelmat. Myös runsaat poissaolot koulusta, kiinnostuksen puute koulunkäyntiin ja koulukiusaaminen aiheuttivat huolta. Perhesuhteisiin liittyvät huolet liittyivät oppilaan selviytymiskykyihin perhetilanteen muuttumisen tai vaikean perhetilanteen vuoksi. Huolia nousi myös vanhemmuuteen ja vanhempien selviytymistaitoihin liittyen. (Poutiainen ym. 2015.)
Tuen tarjoaminen ja järjestäminen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa oppilaalle ja hänen perheelleen on keskeinen osa kouluterveydenhuollon toimintaa.
Kouluterveydenhoitajan tarjoama tuki on koettu tärkeäksi mielenterveyttä edistäväksi toimeksi (Poutiainen ym. 2015). Toisinaan kouluterveydenhoitajat kokevat kuitenkin epävarmuutta tuen antamisessa mielenterveyden ongelmatilanteissa (VTV 2017). Erityisesti huolta kouluterveydenhoitajille aiheuttavat mm. sopivan tukimuodon löytäminen ja toteuttaminen sekä epävarmuus tuen riittävyydestä (Poutiainen ym. 2015). Tuen tarpeen arvioinnissa ja suunnittelussa kouluterveydenhoitajat toimivat yhteistyössä oppilaan ja perheen kanssa sekä tarvittaessa hyödynsivät moniammatillista konsultaatiota (Poutiainen ym. 2015). Hietanen-Peltolan ym. (2019b) tutkimuksen mukaan tavallisin kohdennettu tukimuoto kouluterveydenhuollossa oli lisäkäynti, tukea oli myös tarjottu muun muassa jalkautuvien mielenterveyspalvelujen kanssa toteutetuissa yhteistapaamisissa.
Mahdollisuudet tarjota tukea vaihtelivat eri tuen tarpeissa. Tukimahdollisuudet koettiin hyviksi mm. masentuneisuuteen tai ahdistuneisuuteen liittyvissä tuen tarpeissa, heikoiksi oppilaan käytöshäiriöihin liittyvissä asioissa. Mahdollisuus tarjota tukea koettiin paremmaksi lapseen liittyvissä tuen tarpeissa kuin perheiden tuen tarpeissa. Ruotsalaisessa tutkimuksessa kouluterveydenhoitajat kokivat tiedon ja osaamisen puutteita opiskelijoiden mielenterveyden haasteiden kohtaamiseen liittyen (Hilli & Wasshede 2017).
Terveydenhoitaja on tärkeä osa moniammatillista yhteistyötä niin koulussa kuin koulun ulkopuolella (Bohnenkamp ym. 2015). Koulun moniammatillinen yhteistyö mahdollistaa myös hyvinvointiin vaikuttavien tekijöiden seuraamisen (oppilaiden poissaolot, oppiminen, käyttäytyminen) ja ilmiöihin puuttumisen yhteisöllisin keinoin. Lasten ongelmien ja tuen tarpeen tunnistamisessa opettajien havainnoilla ja opettajien kanssa tehty yhteistyö on koettu merkitykselliseksi (Hilli & Wasshede 2017, VTV 2017). Yhteistyön toimivuuteen olennaisesti vaikuttaa opettajan aktiivisuus ja rohkeus tarttua huoliin opiskelijoiden mielenterveyteen liittyen. Rehtorin antaman tuen kouluterveydenhuollon toiminnalle on todettu vaikuttavan koko kouluyhteisön toimintaan, jolloin sitoutuminen ja moniammatillinen yhteistyö oppilaiden hyvinvoinnin edistämiseen on toteutunut paremmin.
(Hilli & Wasshede 2017.) Yhteistyö opiskeluhuollon työntekijöiden välillä on tiivistä, useimmin oppilaille on järjestetty koulukuraattorilta tai koulupsykologilta tukea. Yhteistyötä tehdään myös koulun ulkopuolisten tahojen, kuten lasten- ja nuorisopsykiatrian, sosiaalipalveluiden kanssa ja välimuotoisten nuorisoneuvolatyyppisten palvelujen kanssa.
(Hietanen-Peltola ym. 2019b.) Haasteita toimivalle yhteistyölle asettavat mm. hoidon järjestämisen, hoidon saatavuuden ja tiedonkulun haasteet (Poutiainen ym. 2015, Hilli &
Wasshede 2017). Yhteisöllinen työ edellyttää koulujen ja henkilökunnan toiminnan ja käytäntöjen tuntemista. Myös yksilökohtaisen työn laadukas toteutuminen vaatii tuttuutta oppilaiden, huoltajien, opettajien sekä opiskeluhuollon muiden työntekijöiden kanssa.
(Hietanen-Peltola ym. 2019c).
Nykypäivän kouluterveydenhuollossa asiakkaiden suuri määrä vaikeuttaa laadukkaan ja sisällöllisesti riittävän kattavan ehkäisevän työn toteutusta (Wiss ym. 2018). Hietanen- Peltola ym. (2019b) tutkimuksen mukaan erityiseen tukeen tarvittavaa työaikaa ei kouluterveydenhuollon ammattilaisten mielestä huomioida riittävästi työjärjestelyissä.
Kouluterveydenhuollon ja opiskeluhuollon resurssien sekä opiskeluhuollon toimintatapojen ja palvelujen järjestämisen vaihtelevuus alueittain aiheuttaa eriarvoisuutta palveluiden
saatavuuden suhteen (VTV 2017, Hietanen-Peltola ym. 2019c, Hietanen-Peltola ym. 2019d).
Mielenterveyden edistämiseen ei kouluterveydenhoitajien mielestä ole riittävästi aikaa tai resursseja. Terveydenhoitajat haluaisivat kohdentaa työtään enemmän mielenterveyttä edistävään toimintaan, mutta esimerkiksi ryhmämuotoiselle työskentelylle ei koeta olevan tarpeeksi aikaa. (Poutiainen ym. 2015.)
2.3 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Mielenterveyden edistämisellä pyritään parantamaan yksilön ja yhteisöjen psyykkistä hyvinvointia, tukemaan hyvän mielenterveyden toteutumista sekä lisäämään mielenterveyttä vahvistavia ja suojaavia tekijöitä (Lavikainen ym. 2004, 35, Toivio & Nordling 2013, 338).
Kokonaisvaltaiseen terveyteen ja hyvinvointiin kuuluu olennaisena osana myös mielenterveys, johon vaikuttavat yksilölliset tekijät ja kokemukset, sosiaalinen vuorovaikutus, yhteisön rakenteet ja voimavarat sekä kulttuuriset arvot (Lavikainen ym.
2004, 32, Lehtinen 2008, 25–26.).
Lapsuuden ja nuoruuden aikaisella kehityksellä on vaikutusta kognitiivisiin taitoihin ja mielenterveyteen. Hyvä mielenterveys lapsuudessa tukee tunne- ja sosiaalisten taitojen kehittymistä ja oppimista. (THL 2013, 13.) Mielenterveyden häiriöt ovat tavallisimpia koululaisten terveysongelmia ja monet häiriöt saattavat ilmaantua nuoruudessa ensimmäisen kerran. Yleisimpiä lasten ja nuorten mielenterveyshäiriöitä ovat masennus, ahdistuneisuushäiriöt ja aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöt. (THL 2019b.) Lasten ja nuorten mielenterveyden tukemisella ja mielenterveyden häiriöiden ehkäisyllä, varhaisella tunnistamisella sekä hoidolla on merkittävä vaikutus myös aikuisiän hyvinvointiin.
(Sourander & Marttunen 2017, 116–124). Lasten ja nuorten mielenterveyden häiriöitä tunnistetaan aikaisempaa paremmin (Santalahti ym. 2015) ja mielenterveyspalvelujen tarve on lisääntynyt viime vuosina (Sourander ym. 2016).
Lasten ja nuorten arkiympäristöinä kouluilla on tärkeä rooli lasten ja nuorten mielenterveyden edistämisessä, ongelmien ennaltaehkäisyssä sekä kuormittuneiden oppilaiden tukemisessa (THL 2013, 11–12). Kouluterveydenhuolto on osa opiskeluhuoltoa, jonka tarkoituksena on huolehtia oppilaan oppimisesta sekä psyykkisestä, sosiaalisesta ja fyysisestä hyvinvoinnista. Säännölliset ikätarkastukset mahdollistavat ongelmien varhaisen
toteamisen ja tuen tarjoamisen. Kouluterveydenhoitajan tarjoama tuki koetaan olevan tärkeää koululaisen mielenterveyden edistämisessä (Poutiainen ym. 2015).
Kouluterveydenhuolto on oleellinen osa koululaisten hyvinvoinnin tukemisen verkostoa, osa lapsen ja nuoren arkiympäristöä, jossa toimitaan mielenterveyttä edistäen, tukien ja hoitaen.
Kouluterveydenhoitajan työstä koululaisten mielenterveyden edistäjänä ja tukijana on kuitenkin suhteellisen vähän tutkimustietoa, etenkin suomalaisessa kontekstissa.
Mielenterveystyö ei ole erillinen tai irrallinen osa kouluterveydenhoitajan työtä, vaan se on olennainen osa kokonaisvaltaista kouluikäisen terveydenhoitoa. Tietoa mielenterveystyön osuudesta kouluterveydenhuollossa tarvitaan, sillä tarve koululaisten mielenterveyspalveluille on lisääntynyt.
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata kouluterveydenhoitajan roolia koululaisten mielenterveyden edistäjänä. Tavoitteena on tuottaa tietoa kouluterveydenhoitajan roolista ja kokemuksista koululaisten mielenterveyden edistämisestä kouluterveydenhuollon toimintaympäristössä. Tietoa voidaan hyödyntää kouluterveydenhoitajan työn kehittämisessä sekä sosiaali- ja terveysalan koulutuksessa.
Tutkimuskysymykset:
1. Miten aikaisemmissa tutkimuksissa kuvataan kouluterveydenhoitajan roolia koululaisten mielenterveyden edistäjänä?
2. Millaisia kokemuksia kouluterveydenhoitajilla on koululaisten mielenterveyden edistämisestä?
4 AINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Integroiva kirjallisuuskatsaus tutkimusmenetelmänä
Integroiva kirjallisuuskatsaus on kirjallisuuskatsausmuoto, jonka avulla voidaan yhdistää teoreettista ja empiiristä tietoa mahdollisimman laajan kuvan saamiseksi kiinnostuksen kohteena olevasta ilmiöstä (Whittemoore 2005, Whittemoore & Knafl 2005). Integroivaa tutkimuskatsausta voidaan käyttää tutkimuksen kohteen ja käsitteiden määrittelemisessä, tutkimuksen kohdentamisessa tai tutkimuksessa käytettävien instrumenttien kehittämisessä (Evans 2007, 138). Systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen verrattuna integroiva katsaus mahdollistaa selvästi laajemman kuvan muodostamisen aihetta käsittelevästä kirjallisuudesta (Whittemoore 2005, Evans 2007, 137). Integroiva kirjallisuuskatsaus sisältää viisi vaihetta: tutkimusongelman asettaminen, aineiston keruu, tutkimusaineiston laadun arviointi, aineiston analyysi sekä tulkinta ja tulosten esittäminen (Whittemoore &
Knafl 2005).
Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa määriteltiin tutkimusongelmaa alustavien tiedonhakujen avulla. Tarkoituksen ja tutkimusongelman määrittäminen on kirjallisuuskatsauksen keskeinen lähtökohta, mikä antaa suunnan koko tutkimusprosessille.
Tutkimusaiheeseen liittyvät käsitteet, kohdejoukko, interventio tai mistä terveysongelmasta tai vastaavasta kokonaisuudesta katsaus tehdään, valitaan myös tässä vaiheessa.
(Whittemoore 2005.) Integroivassa kirjallisuuskatsauksessa tyypillisesti tutkimuskysymykset ovat laajoja, jotta kuvattavaa tutkittavaa ilmiötä pystyttäisiin kuvaamaan monipuolisesti (Evans 2007, 140). Tutkimustietoa kouluterveydenhoitajan roolista lasten ja nuorten mielenterveyden edistämisessä oli hakujen perusteella niukasti, joten kiinnostuksen kohteeksi muodostui kaikki tutkimusartikkelit, joissa kuvataan kouluterveydenhoitajan työtä koululaisten (lasten ja nuorten) mielenterveyteen/
mielenterveyden tukemiseen ja edistämiseen liittyen. Tutkimuskirjallisuuden vähäisyyden ja tutkimusten erilaisten metodologien vuoksi katsausmenetelmäksi valikoitui integroiva kirjallisuuskatsaus, jonka avulla pyritään saamaan mahdollisimman laaja käsitys tutkittavasta ilmiöstä.
4.2 Kirjallisuuden haku
Integroidun kirjallisuuskatsauksen toinen vaihe, aineiston keruu, koostui kirjallisuushausta.
Tiedonhaku kohdistettiin Scopus, Cinahl, Psycinfo ja Psycarticles -tietokantoihin.
Tietokantahaut perustuivat hakustrategiaan, joka johdettiin tutkimusongelmasta/tutkimuskysymyksistä ja tutkimuksen keskeisistä käsitteistä.
Hakustrategian luomisessa ja viimeistelyssä hyödynnettiin Itä-Suomen yliopiston kirjaston informaatikon asiantuntemusta. Tiedonhakua täydennettiin manuaalisesti, jotta tutkimuksen kannalta oleellinen tieto tulisi tunnistetuksi. Manuaalinen haku kohdennettiin Hoitotiede- lehden artikkeleihin sekä kirjallisuushaun perusteella valikoitujen tutkimusartikkelien lähdeluetteloihin. Tiedonhaku rajattiin englannin ja suomenkielisiin, vuonna 2000 ja sen jälkeen julkaistuihin artikkeleihin.
Kouluterveydenhoitajaa ja kouluterveydenhuoltoa kuvaamaan käytettiin hakutermejä school nurse, school health care ja school health service. Mielenterveyteen liittyvinä hakutermeinä käytettiin hakusanoja mental, psychiatric ja wellbeing. Lapsia ja nuoria kuvaavina hakutermeinä oli child, adolescent, youth ja teenage. Terveydenhoitajan mielenterveyttä edistävää työtä ja kokemuksia kuvaavina hakutermeinä olivat support, role, promotion, attitude, involvement, perception ja perspective. Hakutermeistä muodostettiin hakulauseke:
(“school nurs*” OR “school* health care” OR “school* health service*”) AND (mental* OR psychiatr* OR wellbeing OR well-being) AND (child* OR adolecen* OR youth OR teenage*) AND (support* OR role* OR promot* OR attitude* OR involvement* OR perception* OR perspective*)
Artikkeleiden mukaanotto- ja poissulkukriteerit ohjasivat vaiheittaista valintaa.
Sisäänottokriteerinä aineiston valinnassa oli tutkimusartikkelit, jotka käsittelivät kouluterveydenhoitajan työtä kouluikäisten (6–16v) lasten ja nuorten mielenterveyteen liittyvissä asioissa. Kirjallisuuskatsauksesta poissuljettiin muun kuin englannin tai suomenkieliset tutkimusartikkelit, ei tieteelliset artikkelit sekä tutkimusartikkelit, jotka eivät käsitelleet mielenterveyttä, kouluterveydenhoitajan työtä tai kouluikäisiä lapsia ja nuoria.
Tietokantahakujen tuloksena saadut osumat käytiin otsikkotasolla ja abstraktitasolla läpi.
Sisäänottokriteerit täyttäneet artikkelit hyväksyttiin seuraavaan vaiheeseen, jossa artikkelien kokotekstit käytiin läpi. Lopullisen aineiston muodostivat tietokannoista ja manuaalisen
tiedonhaun kautta löytyneet, sisäänottokriteerit täyttäneet viisitoista alkuperäisartikkelia.
(Kuvio 1.)
Kuvio 1. Alkuperäistutkimusten vaiheittainen valintaprosessi.
Tietokantojen hakulöydökset N=927 Scopus n=499, Cinahl n=294, Psycinfo
n=181, Psycarticles n=3
Päällekkäisten artikkelien poiston jälkeen arvioitavat artikkelit
(n = 789)
Hyväksytty otsikon ja abstraktin perusteella (n = 34)
Hylätty otsikon ja abstraktin perusteella (n = 755)
• Ei kouluterveydenhoitajan työtä kuvaava tutkimus (n = 399)
• Ei mielenterveyteen liittyvä tutkimus (n = 139)
• Katsaus (n = 62)
• Ei tieteellinen tutkimusartikkeli (n = 119)
• Ei kouluikäisiin (6–16v) liittyvä tutkimus (n = 28)
• Ei suomen tai englanninkielinen artikkeli (n = 8)
Hyväksytty kokotekstin perusteella (n = 11)
Hylätty kokotekstin perusteella (n = 23)
• Ei kouluterveydenhoitajan työtä kuvaava tutkimus (n = 10)
• Ei mielenterveyteen liittyvä (n = 4)
• Ei tieteellinen tutkimusartikkeli (n = 9)
Manuaalinen haku (n = 4)
Hyväksytyt tutkimukset (n = 14)
Hylätty laadun arvioinnin perusteella (n=1)
4.3 Tutkimusaineiston laadun arviointi
Kolmannessa katsauksen vaiheessa toteutettiin aineiston laadun arviointi. Arviointi tehtiin katsausmenetelmän ja katsaukseen valitun aineiston perusteella. Laadunarviointia voidaan myös käyttää poissulkukriteerinä, jolloin mukaanottokriteerinä on tietty tutkimusten laadun aste. (Whittemoore 2005.) Laadun arvioinnin suoritti kaksi arvioijaa itsenäisesti, poikkeavista pisteytyksistä keskusteltiin yhteisen ymmärryksen saavuttamiseksi. Laadun arvioinnissa hyödynnettiin tutkimusartikkeleiden tutkimusasetelman perusteella Joanna Briggs Instituutin kriittisen arvioinnin tarkistuslistoja kuvailevalle tutkimukselle, poikkileikkaustutkimukselle sekä kokeelliselle tutkimukselle (Hotus 2019). Mixed method -tutkimuksen (Wilson ym. 2008) arvioinnissa käytettiin sekä kuvailevan tutkimuksen arviointikriteereitä että poikkileikkaustutkimuksen arviointikriteereitä.
Laadulliset tutkimukset (Clausson & Berg 2008, Wilson ym. 2008, Spratt ym. 2010, Pryjmachuk ym. 2012, Dina & Pajalic 2014, Clausson ym. 2015, Kraft ym. 2017, Skundberg-Kletthagen & Moen 2017, Granrud ym. 2019, Jönsson ym. 2019) saivat pisteitä 6–9, pisteiden enimmäismäärän ollessa 10p. Eniten puutteita oli tutkimuksen filosofisen tai teoreettisen näkökulman kuvailussa, tutkijan ja tutkimuksen välisen vaikutuksen arvioinnissa sekä tutkijan kulttuurisen ja teoreettisen näkökulman kuvailussa.
Poikkileikkaustutkimusten tarkistuslistan mukaisesti arvioidut tutkimukset (Wilson ym.
2008, Haddad, Mark ym. 2010, Moen & Skundberg-Kletthagen 2018) saivat pisteitä 6–7, pisteiden enimmäismäärän ollessa 8 p. Tutkimuksissa oli puutteita sekoittavien tekijöiden tunnistamisen sekä niiden huomioimiseen käytettyjen menetelmien kuvaamisessa.
Satunnaistetun kontrolloidun tutkimusten tarkistuslistan mukaan arvioitiin yksi tutkimus (Haddad ym. 2018), joka sai yhdeksän pistettä mahdollisesta kolmestatoista pisteestä.
Tutkimuksen puutteet liittyivät sokkouttamiseen ja muuttujien mittaamiseen. Mixed method -tutkimuksen (Wilson ym. 2008) pisteet laadullisen tutkimuksen tarkistuslistan mukaan oli 7/10 ja poikkileikkaustutkimuksen tarkistuslistan mukaan 6/8. Puutteet tutkimuksessa liittyivät filosofisen tai teoreettisen näkökulman kuvailuun, tutkijan ja tutkimuksen välisen vaikutuksen arviointiin, tutkijan kulttuurisen ja teoreettisen näkökulman kuvailuun sekä sekoittavien tekijöiden tunnistamiseen ja huomioimiseen. Laadunarvioinnin perusteella aineistosta hylättiin yksi tutkimus alhaisten laatupisteiden vuoksi.
4.4 Tutkimuksen aineiston kuvaus
Tässä tutkimuksessa aineiston muodostivat kansainväliset tieteelliset ja vertaisarvioidut artikkelit (n=14). (Liite 1. Taulukko alkuperäistutkimuksista) Yhdessätoista tutkimuksessa oli käytetty kvalitatiivista tutkimusmetodia, kolmessa kvantitatiivista, joista kaksi tutkimusta oli poikkileikkaustutkimuksia ja yksi satunnaistettu kokeellinen (RCT) tutkimus. Yhdessä tutkimuksessa tutkimusmetodina oli kvantitatiivisen ja kvalitatiivisen yhdistelmä.
Tutkimusten kohteena oli esimerkiksi kouluterveydenhoitajien kokemukset, näkemykset, käsitykset, asenteet ja osaaminen (tunnistaminen ja tukemisen keinot). Tutkimusaineistoon valitut tutkimukset oli tehty Ruotsissa (n=7), Norjassa (n=3) ja Isossa Britanniassa (n=4).
Tutkimusartikkelit oli julkaistu vuosina 2008–2019 terveystieteellisissä julkaisuissa.
Tutkimuksista on otettu analyysiin vain terveydenhoitajan työtä kuvaava sisältö.
Suurimmassa osassa tutkimuksia näkökulmana oli terveydenhoitajien näkemykset ja kuvaukset mielenterveystyöstä kouluterveydenhoitajana. Tutkimuksissa terveydenhoitajan kykyä tunnistaa nuoren masennusoireita arvioiva mittari (Haddad ym. 2018) ja osaamista arvioiva mittari (Haddad ym. 2018), kirjaamista kartoittava kysely (Clausson ym. 2008) sekä työn kuormittavuutta arvioiva mittari (Wilson ym. 2008) olivat tutkimusta varten tehtyjä kyselyitä. Terveydenhoitajien asenteita mittaavissa tutkimuksissa mittarina käytettiin Depression Attitude Questionnaire -kyselyä (Haddad ym. 2010, Haddad ym. 2018, Moen
& Skundberg-Kletthagen 2018). Laadullista aineistoa kerättiin tutkimuksissa haastatteluilla ja kyselyjen avoimilla kysymyksillä.
4.5 Aineiston analyysi
Kirjallisuuskatsauksen aineiston analyysi ja synteesi -vaiheen tarkoituksena on järjestää ja tehdä yhteenvetoa valittujen tutkimusten tuloksista, analyysimenetelmä valitaan katsausmenetelmän mukaan (Whittemoore 2005). Päämääränä analyysissä on tulkita huolellisesti ja tasapuolisesti katsaukseen valittujen tutkimusten ja teoreettisten aineistojen tuloksia ja tehdä synteesi yksittäisten tutkimusten tuloksista (Whittemoore & Knafl 2005).
Valittu aineisto analysoitiin mukaillen induktiivista sisällönanalyysimenetelmää (Elo &
Kyngäs 2008). Aineiston analyysi aloitettiin lukemalla tutkimukset huolellisesti läpi ja
kokoamalla valittujen artikkelien keskeiset tiedot taulukkoon (Liite 1.). Seuraavassa vaiheessa tutkimuksista etsittiin tutkimuskysymykseen vastaavat merkitykselliset ilmaisut tutkimusraporttien tulos- ja pohdintaosioista. Kattavan kokonaiskäsityksen saamiseksi tutkimusartikkelien tulos- ja pohdintaosiot luettiin useampaan kertaan. Analyysin aikana kiinnitettiin huomiota aineiston samankaltaisuuksiin, eroavaisuuksiin, teemoihin ja aineiston lähtökohtien eroavaisuuksiin. Merkitykselliset ilmaukset koodattiin ja pelkistettiin. Saman sisältöiset ilmaisut ryhmiteltiin alaluokkiin ja tämän jälkeen edelleen yläluokkiin ja pääluokkiin. (Taulukko 1)
Taulukko 1. Esimerkki analyysistä.
Alkuperäisilmaisu Pelkistys Alaluokka Yläluokka
Tutkimuksen tulosten perusteella koululaisten mielenterveysasioissa kouluterveydenhoitajan työhön kuului yhteistyö monien eri ammattilaisten ja yhteistyötahojen kanssa, kuten koulun oppilaanohjaajat, opettajat ja rehtorit.
Yhteistyö monien eri ammattilaisten ja tahojen kanssa.
Moniammatillinen yhteistyö koululla.
Kouluyhteistyö
Terveydenhoitajat kokivat olevansa tärkeitä yhteistyökumppaneita koululaisten mielenterveysasioissa, mutta heitä ei aina otettu mukaan yhteistyöhön koululla.
Terveydenhoitajat kokevat olevansa tärkeitä
yhteistyökumppaneita.
Terveydenhoitajia ei aina otettu mukaan yhteistyöhön koululla.
Kaikilla kouluterveydenhoitajilla oli kokemusta yhteistyöstä koulun
moniammatillisen tiimin kanssa. Tiimiin kuuluivat kouluterveydenhoitaja, oppilaanohjaaja, rehtori, erityisopetus, sosiaalikasvattaja, psykologi ja joskus myös opettaja ja puheterapeutti.
Yhteistyö koulun moniammatillisen tiimin kanssa.
Useat terveydenhoitajista kokivat yhteistyön olevan positiivista ja opettajien suhtautuvan positiivisesti
kouluterveydenhuollon palveluihin.
Yhteistyö positiivista.
Opettajien suhtautuminen kouluterveydenhuoltoon positiivista.
Yhteistyö opettajien kanssa.
Terveydenhoitajien mukaan eniten yhteistyötä tehtiin opettajien kanssa.
Opettajien kanssa eniten yhteistyötä.
5 TULOKSET
Tutkimuksien kohdejoukkona oli kouluterveydenhoitajat, osallistuneista kouluterveydenhoitajista kaikki olivat naisia, iältään 23–67-vuotiaita. Työkokemus kouluterveydenhoitajilla vaihteli 10 kuukauden ja 38 vuoden välillä, osassa tutkimuksista mainittiin keskimääräinen työkokemus, joka vaihteli 7–11 vuoden välillä (Clausson ym.
2008, Dina & Pajalic 2014, Clausson ym. 2015, Moen & Skundberg-Kletthagen 2017, Skundberg-Kletthagen & Moen 2017, Jönsson 2019). Tutkimusartikkeleissa kuvattuja kouluterveydenhoitajien työn toimintaympäristöjä ja -edellytyksiä, kuten terveydenhoitajakohtaisia oppilasmääriä ja terveydenhoitajien koulutusta, on kuvattuna kuviossa 2. Kuvaukset kouluterveydenhoitajien käyttämästä työajasta koululaisten mielenterveysasioiden hoitamiseen vaihteli eri tutkimuksissa. Yhdessä tutkimuksessa kouluterveydenhoitajien mukaan suuri osa työstä kului mielenterveysongelmien hoitoon (Jönsson ym. 2019), Haddad ym. 2010 mukaan osallistujista 55 %:lla työajasta kului yli neljännes ja 23 %:lla yli puolet työajasta oppilaiden mielenterveyden ongelmien hoitamiseen. Vastaavasti Moen & Skundberg-Kletthagen 2018 ja Skundberg-Kletthagen &
Moen 2018 tutkimusten aineistossa suurimmalla osalla (61,8 %) kouluterveydenhoitajista työajasta yli puolet kului mielenterveysasioiden hoitamiseen. Wilson ym. 2008 tutkimuksessa 32 % kouluterveydenhoitajista käytti työajastaan yli 2 tuntia viikossa lasten emotionaalisten, psykologisten ja käytösongelmien hoitoon.
Kouluterveydenhoitajat olivat hakeutuneet mielenterveyteen liittyviin lisäkoulutuksiin (Granrud ym. 2019), kahdessa tutkimuksessa mainittiin kolmanneksen (30 %) kouluterveydenhoitajista suorittaneen mielenterveystutkinnon (Moen & Skundberg- Kletthagen 2018, Skundberg-Kletthagen & Moen 2018) ja mielenterveyteen liittyviin koulutuksiin oli osallistunut suurin osa kouluterveydenhoitajista (Moen & Skundberg- Kletthagen 2018). Toisaalta Haddad ym. 2010 tutkimuksen mukaan lähes puolet (46 %) kouluterveydenhoitajista ei ollut saanut valmistumisen jälkeen mielenterveyden koulutusta.
Kuvio 2. Tutkimusartikkeleissa mainittuja kouluterveydenhoitajan työn toimintaympäristöön vaikuttavia tekijöitä (Analyysissä mukana olevat artikkelit numeroitu 1–14).
Kouluterveyden- hoitajien työn toimintaympäristö Kouluterveydenhoitajien
koulutustausta
•Kouluterveydenhuolto (10,12,13)
•Aluesairaanhoito (3,4,12)
•Lasten ja nuorten terveydenhoito (3,4,8)
•Lastensairaanhoito (3,12)
•Kansanterveys/ terveydenhoitotyö (5,6,7,8)
•Ei mainintaa (1,2,9,11,14)
Työn määrään vaikuttavia tekijöitä
•Enemmän kuin yksi koulu/terveydenhoitaja (4,6,8)
•800 oppilasta/terveydenhoitaja, 100% työajasta kouluterveydenhoitoa (3)
•300-729 oppilasta/terveydenhoitaja (4)
•120-600 oppilasta/terveydenhoitaja, 20-90% työajasta kouluterveydenhoitoa (5)
•Yli 600 oppilasta/terveydenhoitaja (8)
•Keskimäärin 468 oppilasta/terveydenhoitaja, keskimäärin 63% työajasta kouluterveydenhoitoa (10)
•Käytettävissä oleva aika oppilasta kohden 1,20-8.37 min/vko (2), 1,7--5,1h/vuosi (5)
•Spontaanien käyntien määrä keskimäärin 40/vko (2)
•Ei mainintaa (1,7,9,11,12,13)
Koulu/ oppilaat
•Julkisia ja yksityisiä kouluja (2,6,8,12)
•Vain julkisia kouluja (4)
•Peruskouluikäisiä 6-16-vuotiaita (1,4,5,8)
•Peruskouluikäisiä ja toisen asteen opiskelijoita (2,3,6,10,12,13)
•4-17-vuotiaita oppilaita (14)
•Ei mainintaa (7,9,11)
