taan. Kielitieteilijälle tällainen leksikko on luettelo ja kuin vankila: siellä ovat ne, jot- ka ovat lakien ulkopuolisia, ts. säännönmu- kaisuuksien ulkopuolella.
Tämän psykologisesti orientoituneen leksikkokäsitteen rinnalla kielentutkimuk- sen leksikkokäsite on paljon kompleksi- sempi, ja sen on oltava, koska se ottaa kan- taa eri asioihin. Jos sanojen tuottamiseen liittyy säännöstöä, joka ei kuitenkaan ole kielioppia vaan osa leksikkoa, leksikon ja kieliopin terävä raja katoaa.
Sanan leksikaaliseen tietoon kuuluu sen merkityksen lisäksi muun muassa tieto syn- taktisesta kategoriasta: tiedämme automaat- tisesti, ilman lauseyhteyttä, että hyvä on ad- jektiivi. Jos yhdyssanat tuotetaan leksikos- sa, leksikon on konsultoitava sellaista sään- nöstöä, joka perinteisesti on kuulunut syn- taksiin tai ainakin tietoon verbin määrite- suhteista. Tällainen leksikko ei voi olla lis- ta eikä luettelo, vaan se on luonteeltaan pi- kemminkin proseduraalinen, siis erilaisia vaiheita sisältävä prosessi. I
JUKKA MÄKISALO Grammar and experimental evidence in Finnish compounds. Studies
in languages 35. Joensuu: Joensuun yliopisto 2000.
Savonlinna School of Translation Studies, University ofJoensuu Sähköposti: jukkamakisalo @joensuu.fi
_* __PQT1LAAN TEHTÄVÄT
LAAKARIN vAsTAANoToLLA
Ll ISA RAEVAARA
VÄITÖKSENALKAIAISESITELMÄ HELSINGIN YLlOPlSTOSSA
29. SYYSKUUTA 2000
Aloittaessani lääkärin ja potilaan vuorovai- kutuksen tutkimista mieleeni tuli usein, että minun pitäisi kerätä kokoelma myös niistä
lääkäreitä käsittelevistä kertomuksista, joita
kuulin. Kun olen maininnut työstäni, ihmi- set ovat alkaneet kertoa kokemuksistaan lääkärin vastaanotolla. Näissä kertomuksis- sa lääkäri on lähes ainajonkinlaisessa kon- nan roolissa: Hän alkaa kirjoittaa reseptiä kelloaan vilkuillen, kun potilas on vasta kuvaamassa ongelmaansa, hän unohtaa ker- toa diagnoosin tai suhtautuu vähättelevästi
êä
potilaan oireisiin tai huolestumiseen. Lää- käri töksäyttää tiedon vakavasta sairaudesta ilman ennakkovaroitusta tai tuijottaa koko vastaanoton ajan työpöytäänsä nostamatta kertaakaan katsettaan tiikeriksi pukeutunee- seen lapsipotilaaseen, joka muristen vaatii huomiota.
Yhteistä kertomuksille on myös se, että potilas on kokijan roolissa - ei siis osal- listujana, joka tekisi tai jättäisi tekemättäjo- tain - lukuun ottamatta tietysti nuorta, mu- risevaa tiikeripotilasta.
Samantyyppisiä kertomuksia voi hah- mottaa myös monissa lääkärin ja potilaan vuorovaikutusta käsittelevissä tutkimuksis- sa. Niissä tarkastelun kohteena on useim-
>
VIRITTÄJÄ 4/2000
miten lääkärin toimintaja lisäksi sellainen, joka on potilaan kannalta tavalla tai toisel- la ongelmallista. Tutkimuksissa on selvitet- ty esimerkiksi sitä, miten lääkärit keskeyt- tävät potilaan kysymyksillään heti vastaan- oton alussa, kun tämä on vasta kertomassa käyntinsä syistä. On myös selvitetty, miten lääkärit jättävät potilaan tietämättömäksi diagnostisen päättelynsä perusteistaja esit- televät diagnoosin ja hoitopäätöksen niin, että potilaan on vaikea ottaa niihin kantaa.
Lisäksi tutkimuksen kohteena ovat olleet erilaiset toiminnan tavat, joilla lääkärit oh- jaavat potilaan ongelman käsittelyn lääke- tieteelliseen kehykseenjajättävät huomiot- ta tämän oman näkökulman ja sairauden merkityksen arkielämän kehyksessä. Poti- laan asemaan vastaanottokeskusteluissa on siis kiinnitetty runsaasti huomiota, mutta hänet on nähty suhteellisen passiivisena osapuolena _ sivuosassa _ kun taas lää-
käri on kuvattu aktiivikseksi toimijaksi ja
vallan käyttäjäksi.Tutkimukseni aineisto eli ne terveyskes- kuslääkäreiden vastaanotot, joita tutkimus- hankkeessamme videoimmeja litteroimme, näyttävät kuitenkin osin erilaisilta. Niissä on kaksi toimijaa. Lääkärin ja potilaan kes- kusteluissa voi nähdä monia toisiinsa kie- toutuviaja usein ristiriitaisiakin kertomuk- sia, joissa osallistujat saattavat hypätä roo- lista toiseen kesken puheenvuoronkin.
Myös potilailla näyttää olevan selvä käsi- tys vastaanoton juonesta, ja joskus heidän juonensa on erilainen kuin lääkärin. Kun lääkäri on vasta aloittamassa suullista tut- kimusta, potilas voi riisua sukkansa, aset- taa kipeän jalkansa lääkärin nähtäväksi ja osoittaa, että itse asiassa olisi fyysiseen tut- kimuksen aika; tai kun lääkäri kysyy poti- laan viimeaikaisista verenpainearvoista, tämä voi alkaa kertoa kipeytyneestä polves- taanja siitä, ettei ole päässyt lenkkeilemään.
Potilas voi myös ryhtyä esittämään omia ehdotuksiaan diagnoosista, kun lääkäri on
vasta selvittämässä oireita.
Lähdin itsekin liikkeelle lääkärin toi- minnasta. Kun aloitin työtäni, tarkoitukse- ni oli analysoida lääkärin kysymyksiä suul- lisen tutkimuksen aikana. Samalla tietysti päädyin katsomaan myös potilaiden vas- tauksia. Tällöin huomioni kohdistui siihen, että vastatessaan lääkärin kysymyksiin po- tilaat eivät useinkaan kertoneet vain kysyt- tyä tietoa, vaan esittivät laajempia vastauk- sia ja tarjosivat lääkärille monenlaista lisä- tietoa. Potilaan puheenvuorojen sisältöönja
muotoiluun näyttivät siis vaikuttavan muut-
kin seikat kuin se, millaisia kysymyksiä lääkäri esitti ja miten kontrolloidusti tai vapaasti tämä antoi potilaan puhua. Tämä sai minut kiinnostumaan potilaan osuudesta vastaanotolla. Halusin selvittää, miten po- tilaan käsitys puheena olevasta ongelmas- ta ja vastaanoton kulusta näkyy keskuste- lussa ja vaikuttaa vuorovaikutukseen.Rajasin tutkimuskohdettani uudelleen ja ryhdyin keräämään sellaisia potilaan pu- heenvuoroja, joilla he näyttivät osallistuvan diagnostiseen päättelyyn. Nimitän näitä vuoroja potilaan diagnoosiehdotuksiksi, vaikka ne eivät lääketieteellisessä mieles- sä olekaan diagnostisia niin, että ne antai- sivat oireille täsmällisen lääketieteellisen määritelmän. Diagnoosiehdotuksellaan po- tilas voi tarjoa oireidensa selitykseksi pait- si jonkin sairauden, myös sellaisia syitä kuin sää tai vaikkapa ikä, kuten seuraavis- ta esimerkeistä voi nähdä:
mä uskon että tää kipujohtuu siis tästä issiaksesta
mä tykkäisin et se on sydämessä toi vika mä aattelin et jos siel on joku semmo- nen tulehdus joka kiertää noissa nive- lissä
aina kun tää hartia on jumissa täältä näin nin sillohan sitte verenpainekıaina niinku kohoo
se on tunneperänen reaktio ilmeisesti
kai se onjo minu ikänijoka väsyttää mi- nuajo
mä oonjotain siitäkin epäilly että voiks se sitten patjan kanssa olla missään te- kemisissä
Potilaan esittämät selitykset on yleen-
sä merkitty epävarmaksi tiedoksi erilaisil-
la modaalisilla aineksilla: modaaliadver- beilla, modaaliverbeillä tai kysymysmuo- dolla. Usein selitys on muotoiltu potilaan omaksi mielipiteeksi esimerkiksi sellaisel- la selitystä edeltävällä ilmauksella kuin mä uskon, mä tykkään, mä aattelin.Potilaan diagnoosiehdotukset ovat kiin- nostavia siksi, että niitä esittäessään potilas itse selittää oireitaan sen sijaan, että jättäi- si niiden selittämisen lääkärin tehtäväksi.
Keskeisin syy, miksi päädyin tutkimaan po- tilaan diagnoosiehdotuksia, oli kuitenkin se, että ehdotusten paikallisista konteksteista _ tilanteista, joissa niitä esitetään _ alkoi löytyä yhteisiä, potilaan toiminnan kannalta kiinnostavia piirteitä. Potilaat näyttivät esit- tävän ehdotuksia sellaisissa keskustelun kohdissa, joissa heidän toimintansa poikke- si tavalla tai toisella odotuksenmukaisesta:
tilanteissa, joissa heidän kykynsä tai halun- sa toimia pätevästi ja vastaanoton käytän- teitä noudattaen tuli jollain lailla kyseen- alaiseksi.
(1)
Esittämällä oletuksen oireidensa ai- heuttajasta potilaat käsittelevät näitä ongel- mallisia tilanteita ja osoittavat tietävänsä, miten vastaanotolla yleensä toimitaan ja mitä potilaan tulee tietääja osata, vaikka he juuri siinä tilanteessa toimivatkin toisin.
Potilaan diagnoosiehdotukset ovat työssä- ni eräänlaisia ikkunoita. Niiden avulla on mahdollista kohdistaa huomio sellaisiin vastaanoton kohtiin, joissa keskustelijat osoittavat puheensaja toimintansa yksityis- kohdilla potilaan tehtäviä ja velvollisuuk- sia koskevat odotukset merkityksellisiksi.
Keskeinen kysymys työssäni on siis se, millaisissa tilanteissaja miksi potilaat esit- tävät diagnoosiehdotuksia. Selvitän esi- merkiksi, miten ensimmäisen esimerkin po- tilas tulkitsee tilannetta, kun hän heti vas- taanoton alussa tuo ilmi päätelmänsä, että hänen jalkaansa tullut verenpurkauma on johtunut liiallisesta särkyläälckeen käytös- tä; tai miksi esimerkin 2 potilas kertoo fyy- sisen tutkimuksen aikana epäilleensä oirei- den syyksi syöpää; tai mitä esimerkin 3
potilas tekee, kun hän lääkärin diagnoosin
jälkeen ottaa esille vaihtoehtoisen selityk- sen selkäkivulleen. Lisäksi analysoin sitä, miten lääkärit käsittelevät vastaanoton eri vaiheissa ja erilaisissa toimintajaksoissa esitettyjä ehdotuksia.tää on ny vähä aprillikäynti (.) vaimo hätäänty .hh ku mun< .hh tänne oikeeseen jalkaan tuli hyvi (.) voimakkaasti valu potilas:
verta ja<
lääkäri: joo.
potilas: ja siitä ojo< (.) kuinka kauan siitä nyt -> on aikaa - - -ja ilmeisesti mä oon ottanu -> Disper- sitä minkä te määräsitte sillon,
(l .0) yhdeksänkymzmentä.
lääkäri:
potilas:
ymfljoolz.
[mä en tarkasti muista sanotteko te (.) sen määrän (.) mitä pitää vuorokauden -> aikana ottaa. .hh mutta mä ilmeisesti oon -> ottanu sitä vähä sitte (0.3) Qian kanssa
(2)
mä näytän sen liikkeen. tänne näi, (0.5) no ni, nyt koitatte sanoa, (0.3) tekeeks tääjos käännytte vielä ympäri ni koitetaa sit
-> mää jo< (.) rupesin e- gpäileen et siin o -> läusyäpä kun (. ) jäytää sielt nin kamalasti.
ei: kyl nää on ihan siedettäviä nää kaikki,
kyl se tgmmoseks lihasvaivaks sopii että se on vaan sitten, (0.5) ookko saanu vetoo tai lääkäri:
°kipeetä°,
(0.3) ((L liikuttaa P:n jalkaa)) potilas: °ei:°,
lääkäri:
selän puolelta.
(6.8) ((P kääntyy)) potilas:
(4.0) ((L liikuttaa P:n jalkaa)) potilas:
(.) hommat.
(3)
lääkäri:mguten .hh ärty[ny,
potilas: -› [ei se sitte tuolta jostai -> sisältä tuu kun sillain polttaa et ei siel -> munuaisis tai missää o kipeytyny Potilaat esittävät diagnoosiehdotuksia
kaikissa vastaanoton vaiheissa. He voivat esittää ehdotuksen heti vastaanoton alussa kertoessaan lääkärille käyntinsä syistä. Täl- löin kyseessä saattaa olla tilanne, jossa käynnin tarpeellisuus ei ole selvää eikä potilaan ongelma ehkä edellyttäisikään lää- kärille tuloa. Ilmaisemalla epäilynsä oirei- den aiheuttajasta potilas perustelee ongel- mansa vakavuuttaja käynnin tarpeellisuut- ta. Vastaavasti silloin, kun potilas kertoo jostakin uudesta akuutista vaivasta määrä- aikaisen kontrollikäynnin alussa, diagnoo- siehdotuksen liittäminen vaivan esittelyyn voi perustella sitä, että potilas tarjoaa asiaa lääkärin selvitettäväksi ennalta sovittujen rutiiniasioiden ohella.
Vastaanoton myöhemmissä vaiheissa potilaat esittävät diagnoosiehdotuksia pää- asiassa kahdenlaisissa tilanteissa. Ensinnä- kin on tavallista, että potilas esittää ehdo- tuksensa silloin, kun hän mainitsee lääkä- rillejostakin lisävaivastajoko tutkimusvai-
heen aikana tai vastaanoton lopulla. Tällai- sen ylimääräisen ongelman esittelyyn liitet- ty ehdotus on yleensä ongelmaa vähättele- vä. Esittämällä ehdotuksen potilas osoittaa, ettei kyseessä ehkä ole kovin vakava asia.
Tällä tavoin hän antaa lääkärille tilaisuuden käsitellä ongelmaa lyhyesti tai jättää se kokonaan selvittämättä.
Toiseksi potilaat esittävät diagnoosieh- dotuksia sellaisissa tilanteissa, joissa lääkä- rillä ja potilaalla näyttää olevan erilainen käsitys potilaan ongelman vakavuudesta.
Lääkärin huomiot ja kommentit tutkimus- vaiheessa tai hänen esittämänsä diagnoosi voivat viitata siihen, että potilaan vaiva onkin vähemmän vakava kuin millaiseksi tämä on sen itse arvioinutja kuvannut. Täl- löin potilas saattaa esittää epäilynsä oirei- den aiheuttajasta perustellakseen huolestu- mistaan tai omaa tulkintaansa oireista. Jos- kus potilaan oireiden taustalta ei löydy mi- tään sairautta. Tällaisessa tilanteessa poti- las voi päättää ongelmansa käsittelyn tar-
joamalla oireidensa syyksi vaikkapa säätä, psyykkisiä syitä tai vanhuutta, ja osoittaa näin, että hänen havaitsemansa oireet ovat kuitenkin todellisia, vaikka lääkäri ei niille selitystä löytänytkään. On myös mahdollis- ta, että asetelma on päinvastainen. Potilas voi esittää asian vakavuutta vähättelevän selityksen sellaiselle terveysongelmalleen, jonka hän arvelee olevan merkittävä lääkä- rin näkökulmasta _ esimerkiksi korkeille
verenpaine- tai maksa-arvoilleen.
Potilaan diagnoosiehdotusten analysoi- minen tuo esiin sen, että potilaan ja lääkä- rin puhetta ja toimintaa jäsentää monin ta- voin myös heidän käsityksensä potilaan tehtävistä vastaanotolla. Osapuolet suun- tautuvat toiminnassaan siihen, että potilaan tulee osoittaa käyntinsä aiheelliseksi ja ongelmansa sellaiseksi, joka edellyttää lää- ketieteellistä ammattiapua. Potilaan tehtä- väksi on yleensä nähty vain oireidensa ku- vaaminen. Kertoessaan ongelmistaan poti- laat kuitenkin suuntautuvat myös siihen, että potilaan tulee kuvata oireitaan asian- mukaisellaja pätevällä tavalla: hänen tulee osata arvioida vaivansa vakavuutta ja pää- tellä, mitkä oireet liittyvät toisiinsa. Vas- taanottokeskustelun etenemistä muokkaa myös molempien osapuolten käsitys vas- taanoton kokonaisrakenteesta ja siitä, että keskustelu jäsentyy odotuksenmukaisesti vain yhden ongelman ympärille.
Lääkärin vastaanottokeskustelu on näh- ty selvästi epäsymmetıisenävuorovaikutus- tilanteena, jossa lääkäri on monessa mieles- sä valta-asemassa. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutusta käsittelevissä keskuste- lunanalyyttisissa tutkimuksissa _ kuten myös omassa työssäni _ näkökulma epä- symmetriaan on kuitenkin muuttunut. Sen sijaan, että pyrittäisiin kartoittamaan niitä keinoja, joilla lääkäri ohjaa ja rajoittaa po- tilaan toimintaaja rakentaa auktoriteettiase- maansa, on analysoitu yksityiskohtaisesti sitä, miten lääkäri ja potilas yhdessä muo-
toavat vastaanottoon sisältyviä eri toimin- tajaksoja ja tehtäviä. Oman työni kannalta keskeisimpiä ovat olleet John Heritagen ja Johanna Ruusuvuoren tutkimukset vastaan- oton aloitusvaiheesta sekä Christian Heathin ja Anssi Peräkylän tutkimukset diagnoosi- vaiheesta. Selvittämällä, miten sekä lääkäri että potilas huolehtivat vastaanoton tehtä- vistä, miten he neuvottelevat kontrollista, auktoriteetistaja työnjaosta, on saatu tietoa myös lääkärin auktoriteetin sekä potilaan tietämyksen ehdoista ja rajoista.
Potilaskeskeisempien toimintatapojen etsiminen ja vakiinnuttarrıinenon ollut kes- keinen tavoite käytännön pyrkimyksissä parantaaja kehittää lääkärinja potilaan vuo- rovaikutusta. On pohdittu sitä, millaisia toimintatapoja lääkäreiden tulisi välttää ja millaisia suosia, jotta potilaan näkökulma pääsisi paremmin esille. Se, mitä lääkäri tekee, vaikuttaa luonnollisesti olennaisella tavalla vuorovaikutukseen ja keskustelun kulkuun. Erilaisten toimintavaihtoehtojen arvioimiseksi on kuitenkin välttämätöntä tietääjotain myös siitä, miten potilas toimii:
millaiset odotukset ja normit ohjaavat hä- nen toimintaansa. Vaikka lääkäri antaisikin potilaalle tilaa kertoa vapaasti ongelmis- taan, tämä ei välttämättä käytä sitä kuvatak- seen ongelmiaan arkielämän kehyksessä,
››elämismaailman äänellä››. Lääkärin vas- taanotolla potilaan puhe on suunnattu lää- kärille ja muotoiltu sopivaksi tähän institu- tionaaliseen tilanteeseen. Sen vuoksi poti- las voi käyttää saamaansa tilaa myös tuo- dakseen ilmi sellaisia yksityiskohtia, jotka hän olettaa tärkeiksi nimenomaan lääkärin näkökulmasta ja lääketieteen kannalta.
Tutkimuksessani olen tarkastellut poti- laiden diagnoosiehdotuksia ja lääkäreiden tapoja käsitellä näitä ehdotuksia. Analyysi, jossa olen keskittynyt lääkärin ja potilaan yhteistyön ja toimintojen koordinoimisen yksityiskohtiin, tuo selvästi ilmi sen, että vuorovaikutuksen ongelmat ja ristiriidat ı>
eivät useinkaan ole suuria ja dramaattisia.
Päinvastoin: ongelmia ja ristiriitoja osoite- taan ja käsitellään hyvin hienovaraisin ta- voin ja monin eri keinoin. Lääkärit tarvit- sevat tietoa ja kokemusta siitä, miten koh- data hyvin hankalia potilaita, miten kertoa tieto vaikeasta sairaudesta, miten käsitellä suurta ahdistustaja pelkoa. Mutta sen ohella tarvitaan tietoa myös jokapäiväisemmistä ongelmista, niistä ohituksista, näkemys- eroistaja neuvotteluista, joita keskustelijat eivät välttämättä edes tarkkaan tiedosta, mutta jotka jättävät epämääräisen tunteen siitä, että jokin keskustelussa ei sujunut.
Viime vuosina Suomessa on valmistu- nut useita keskustelunanalyyttisia tutki- muksia, joissa analysoidaan erilaisia insti- tutionaalisia tilanteita, ja vielä useampia tutkimuksia on tekeillä tai juuri valmistu- massa. Ne antavat tietoa siitä, miten erilai- sia toimintoja tehdään ja koordinoidaan esimerkiksi terapiassa, erilaisissa neuvon- tatilanteissa, televisiokeskusteluissa, liike- neuvotteluissa, vaihtoehtolääkinnässä jne.
Tällaisen tutkimustiedon lisääntyminen luo aivan uudenlaisen mahdollisuuden erilais-
ten institutionaalisten tilanteiden ja niissä käytettyjen toimintamallien ja toiminnan rakenteiden vertailemiseen: erojen ja yhtä- läisyyksien havaitsemiseen. Saamme ku- muloituvaa tietoa muun muassa erilaisista neuvomisen tavoista tai siitä, miten asiak- kaalta kerätään tietoa tai miten tämän tie- don pohjalta esitetään tulkintoja ja päätel- miä. Saamme tietoa siitä, miten neuvoja otetaan vastaan, miten tietoa annetaan ja miten ammattilaisen tulkintoihin ja päätel- miin vastataan. Vuorovaikutuksen yksityis- kohtaisen analyysin avulla on mahdollista selvittää, mihin erilaiset toiminnan tavat ja rakenteetjohtavat ja miten ne liittyvät kun- kin institutionaalisen tilanteen erityispiir- teisiin ja työn taustalla vaikuttaviin tietoi- siin tai tiedostamattomiin ideologioihin.
Tämänkaltainen tieto on myös sovelletta- vissa käytäntöön niin, että vähitellen voim- me esittää empiriaan perustuvia, hyvinkin yksityiskohtaisia ja konkreettisia ehdotuk- sia esimerkiksi siitä, millaista asiakaskes-
keinen tai potilaskeskeinen toiminta voisi
olla. ILIISA RAEVAARA Potilaan diagnoosiehdotukset lääkärin vastaanotolla. Keskustelun- analyyttinen tutkimus potilaan institutionaalisista tehtävistä. Helsinki: Suomalaisen Kir- jallisuuden Seura 2000.
Suomen kielen laitos, PL 3 (Fabianinkatu 33), 00014 Helsingin yliopisto Sähköposti: liisa.raevaara@helsinki.fi
