Asiakas subjektina verenpainemittauksen yhteydessä : Vuorovaikutuksen mikroanalyyttinen tutkimus koskettamisesta äitiysneuvolassa

Juulia Merimaa

ASIAKAS SUBJEKTINA VERENPAINEMITTAUKSEN YHTEYDESSÄ

Vuorovaikutuksen mikroanalyyttinen tutkimus koskettamisesta äitiysneuvolassa

Yhteiskuntatieteiden tiedekunta Pro gradu -tutkielma Marraskuu 2021

1

TIIVISTELMÄ

Juulia Merimaa: Asiakas subjektina verenpainemittauksen yhteydessä - vuorovaikutuksen mikroanalyyttinen tutkimus koskettamisesta äitiysneuvolassa

Pro gradu -tutkielma Tampereen yliopisto

Yhteiskuntatutkimuksen tutkinto-ohjelma Sosiaalipsykologia

Marraskuu 2021

Tässä tutkimuksessa tarkastelen kosketusvuorovaikutusta verenpainemittauksen yhteydessä äitiysneuvolassa terveydenhoitajan vastaanotolla. Tutkimuksessani tarkastelen 1) verenpainemittauksen kokonaisrakennetta, 2) miten asiakas näyttäytyy tilanteessa subjektina ja objektina ja miten tätä toimijuutta sekä asiakkaan että terveydenhoitajan taholta rakennetaan, sekä 3) miten kosketus toimintaprosessina rakentuu verenpainemittauksessa.

Tutkimuksen aineisto koostuu viidestä videoidusta verenpainemittauksen jaksosta terveydenhoitajan vastaanotolla äitiysneuvolassa. Analysoin aineistoa vuorovaikutuksen mikroanalyysillä, joka hyödyntää keskustelunanalyysin periaatteita.

Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että verenpainemittaus äitiysneuvolassa on rutiinitutkimus, jolla on selkeä, yleistettävissä oleva toiminnan rakenne. Sekä terveydenhoitajalla että asiakkaalla on tarkka käsitys siitä, miten toimenpiteeseen ryhdyttäessä toimitaan ja mitä toimenpiteen aikana tapahtuu. Fyysiseen tutkimukseen ryhtyminen, sen suorittaminen ja siitä poistuminen tapahtuvat yhteisymmärryksessä ilman katkoksia. Asiakas näyttäytyy pääasiallisesti verenpainemittauksen aikana subjektina ja tätä toimijuutta rakennetaan eri tavoin sekä terveydenhoitajan että asiakkaan itsensä toimesta. Fyysistä tutkimusta varten asiakas myös asettuu tutkinnan kohteeksi, objektiksi, ja tämäkin toiminto rakennetaan kaikkien osallistujien yhteistyössä. Koskettaminen verenpainemittauksen yhteydessä on hyvin samankaltaisena toistuva tapahtuma, jota ei nähdä tarpeelliseksi erikseen sanoittaa, mutta joka noteerataan katsekontaktin avulla yhteistä huomiota vaativaksi ja johon ryhtyessä terveydenhoitaja kohtelee asiakasta subjektina tutkimusobjektin sijaan. Kaiken kaikkiaan verenpainemittaus näyttäytyy yhteisenä tehtävänä, jota terveydenhoitajat ja asiakkaat yhdessä suorittavat ja tekevät todeksi. Institutionaaliset roolit ovat kuitenkin läsnä ja viimekädessä terveydenhoitaja on vastuussa toimenpiteen etenemisestä.

Tutkimus on tuottanut merkityksellistä uutta tietoa vuorovaikutuksen tutkimuksen kentällä. Tulokset tuovat uutta tietoa kosketustoiminnan jäsentymisestä hoitotyön kontekstissa ja ne sisältävät aiemmin havaitsematonta terveydenhoitajien ammattitaidon kuvausta. Tuloksia voidaan mahdollisesti tulevaisuudessa hyödyntää asiakastyön tutkimuksessa ja kehittämisessä.

Avainsanat: kosketus, toimijuus, verenpainemittaus, äitiysneuvola, vuorovaikutuksen mikroanalyysi, keskustelunanalyysi

Tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck –ohjelmalla.

2

Sisällys

1. Johdanto ... 3

2. Äitiysneuvola ... 5

2.1. Äitiysneuvolat institutionaalisen vuorovaikutuksen kenttänä ... 5

2.2. Aiempi tutkimus äitiysneuvoloista... 8

3. Kosketus ... 11

3.1. Mitä kosketus on? ... 11

3.2. Kosketuksen tutkimus ... 14

4. Verenpaineesta ja sen mittaamisesta... 21

5. Tutkimuskysymykset ... 22

6. Vuorovaikutuksen mikroanalyysi ... 23

6.1. Vuorovaikutuksen tutkimuksen alkutaival ja etnometodologia ... 23

6.2. Etnometodologinen keskustelunanalyysi... 24

5.2.1. Vuorottelujäsennys... 26

5.2.2. Keskustelun sekventiaalisuus ja vierusparit... 27

5.2.3. Multimodaalinen ja -sensoriaalinen vuorovaikutus... 28

7. Aineisto ja analyysiprosessi ... 31

7.1. Aineiston ja analyysin etenemisen kuvausta ... 31

7.2. Tutkimusetiikka ... 34

7.3. Kehollisen vuorovaikutuksen analyysin haasteista ... 35

8. Tulokset ... 36

8.1. Verenpainemittauksen kokonaisrakenne... 36

8.1.1. Aloitus ... 36

8.1.2. Valmistelu ... 39

8.1.3. Verenpainemittaus ... 47

8.1.4. Lopetus ... 50

8.2. Asiakkaan toimijuus verenpainemittauksen aikana ... 53

8.2.1. Asiakas objektina ... 54

8.2.2. Asiakas subjektina ... 57

8.2.3. Kosketuksen rakentuminen verenpainemittauksessa ... 69

9. Yhteenveto ja pohdinta ... 79

10. Lähteet ... 84

Liite 1: Keskustelunanalyysissä käytetyt litteraatiomerkit... 96

Liite 2: Multimodal transcript conventions (short version) ... 97

3

1. Johdanto

Äitiysneuvola on instituutio, ja instituutioissa on omat norminsa ja sääntönsä, jotka säätelevät sitä, miten niissä toimitaan (Raevaara ym. 2001, 11–12). Myös terveydenhoitajan vastaanotto itsessään on luonteeltaan institutionaalinen ja terveydenhoitajalta odotetaan tilanteeseen sopivaa neutraalia ja ammattimaista käyttäytymistä. Useimmissa institutionaalisissa tilanteissa toiseen ihmiseen ei kosketa, mutta terveydenhoitajan vastaanoton kontekstissa koskettaminen on normaalia ja kuuluu asiaan. Kosketusta pidetään itsestäänselvyytenä, eikä fyysiseen tutkimukseen kiinnitetä sen kummemmin huomiota, vaan se on osa tilannetta. Kuitenkin lähtökohtaisesti kosketus tuntemattomien ihmisten välillä on tabu ja se on yleensä sopivaa vain läheisissä suhteissa.

Terveydenhoitajan vastaanotolla fyysistä tutkimusta tehtäessä kyse on kahden tuntemattoman ihmisen välisestä tilanteesta, jossa toinen luovuttaa oikeutensa kehonsa koskemattomuuteen.

Kosketus on tutkimuksen aiheena alitutkittu ja usein ihmisten välistä kommunikaatiota tutkittaessa se jää kokonaan tutkimuksen ulkopuolelle (Cocksedge ym. 2013, 283).

Tutkimusta kosketuksesta osana vuorovaikutusta terveydenhuollon kontekstista on tehty vähän. Kiinnostus aiheen tutkimiseen on kuitenkin vuosi vuodelta lisääntynyt, ja erityisesti vuorovaikutuksen mikroanalyysin saralla tehdyn tutkimuksen määrä on viimeisen kymmenen vuoden aikana lähtenyt nousuun, vaikka ilmiö alitutkittuna yhä säilyykin ja tutkittavaa riittää vielä runsaasti. Kosketus vuorovaikutuksessa on ilmiönä monimutkainen (Dibiase & Gunnoe 2004, 60) ja ymmärrettävästi tämä asettaa omat haasteensa tutkimuksen tekemiselle. Kosketus ilmiönä ei tapahdu tyhjiössä tai ole irrotettavissa muusta vuorovaikutuksesta, vaan se on aina osa kaikkien muiden vuorovaikutuksen resurssien kokonaisuutta. Tämän takia kosketusta tutkittaessa on tärkeää ottaa huomioon vuorovaikutuksen kaikki resurssit ja siksi tutkimuksessani käytän multimodaalista vuorovaikutuksen mikroanalyysiä (Mondada 2019a&b), joka hyödyntää keskustelunanalyysin periaatteita. Edellä mainituista syistä johtuen kaikki kosketusta ja vuorovaikutusta käsittelevät tutkimukset tuovat arvokasta lisäymmärrystä aiheeseen. Se on myös yksi tärkeä lähtökohta ja tavoite tälle pro gradu -tutkielmalle.

Kosketus suorittaa tiettyä tehtävää sille määrätyssä kontekstissa. Kosketus terveydenhoitajan vastaanotolla on siis oma ilmiönsä, sillä sille on oma funktionsa, joka

4 eroaa ns. arkivuorovaikutuksessa tapahtuvasta kosketuksesta. Terveydenhoitajan vastaanotolla kosketuksen tarkoituksena on saada tietoa mahdollisista oireista tai sairauksista, tai tämän tutkimuksen tapauksessa seurata raskauden etenemistä ja äidin hyvinvointia tutkimalla asiakkaan kehoa. Tietyissä tutkimuksissa kosketus voi myös samaan aikaan olla sekä tahatonta että pakollista. Esimerkiksi verenpainemittausta tehdessä terveydenhoitaja koskettaa käsillänsä asiakasta ja asettaa mansettia asiakkaan käteen, mutta päästäkseen tarpeeksi lähelle asiakasta hän saattaa tahattomasti muulla kehollaan olla kosketuksissa asiakkaan kanssa.

Pro gradu -tutkielmani keskiössä on myös toimijuus, sillä se liittyy olennaisesti kosketukseen. Koskettamisessa on aina läsnä toimijuuden eri ulottuvuudet, sillä emme voi koskettaa tulematta samalla kosketetuksi (Merleau-Ponty 1962). Kosketukseen institutionaalisessa vuorovaikutuksessa fyysisen tutkimuksen yhteydessä liittyy myös kosketuksen objektiksi asettumista sekä toimijuuden ja kohteena olemisen vaihtelua (mm.

Heath 2006; Katila, Guo & Streeck 2020). Asiakkaiden aktiivisen osallistumisen tai osallisuuden tärkeyttä korostetaan julkisessa diskurssissa ja puheen tasolla, mutta tutkimusta, joka tarkastelisi sitä, miten osallisuus käytännössä toteutuu, on tehty hyvin vähän. Näillä perusteilla toimijuus ja sen rakentuminen ja rakentaminen ovat näkökulmia, jotka olen halunnut sisällyttää tutkimukseeni.

Tässä pro gradu -työssä tutkin mikroanalyyttisesti kosketusta äitiysneuvolassa terveydenhoitajan vastaanotolla fyysisen tutkimuksen, tarkemmin sanottuna verenpainemittauksen, yhteydessä. Verenpainemittaus on rutiinitoimenpide, jossa kosketus todellistuu. Analyysissäni käyn läpi verenpainemittauksen kokonaisrakenteen ja keskityn erityisesti siihen, millaisin eri multimodaalisin vuorovaikutuksen keinoin asiakkaan toimijuutta rakennetaan fyysisen tutkimuksen yhteydessä sekä itse asiakkaan että terveydenhoitajan toimesta. Lopuksi teen yhteenvedon kosketuksen rakentumisesta verenpainemittauksessa. Lähtökohtaisesti kaikki osallistujat nähdään aktiivisina toimijoina, jotka omalla tavallaan edistävät verenpainemittauksen etenemistä. Verenpainemittaus on siis yhteinen saavutus.

5

2. Äitiysneuvola

Tässä luvussa määrittelen suomalaisen äitiysneuvolan käsitettä, pohdin, miten äitiysneuvola suhteutuu instituution käsitteeseen, sekä käyn läpi äitiysneuvoloista tehtyjä tutkimuksia.

2.1. Äitiysneuvolat institutionaalisen vuorovaikutuksen kenttänä

Kansainvälisellä tasolla tarkasteltuna äitiysneuvolapalveluiden järjestäytymisessä ja tarjonnassa on varianssia, esimerkiksi suositusten, tavoitteiden ja hoidosta vastaavien ammattilaisten suhteen. Monissa maissa, kuten myös osassa Suomen kuntia, äitiys- ja lastenneuvola löytyvät saman katon alta ja ne toimivat tiiviissä yhteistyössä, tai toisiinsa yhteen sulautettuna organisaationa. Kaikkialla maailmassa ei varsinaista äitiyshuoltoa ole välttämättä ollenkaan. Tässä luvussa määrittelen äitiysneuvolan käsitettä nimenomaan suomalaisen neuvolan kontekstista, josta omankin tutkimukseni aineisto on kerätty.

Suomessa äitiysneuvolat ovat vakiintuneita julkisia palveluja ja niiden toiminnan tavoitteena on seurata raskauden kulkua, osallistua terveyskasvatukseen, sekä valmistaa tulevia vanhempia lapsen syntymään ja vanhemmuuteen. Pyrkimys on siis saada tulevat vanhemmat valmistautumaan ja varautumaan niihin muutoksiin perheessä, joita lapsi tuo mukanaan. Tärkeä osa äitiysneuvolan tehtävää on myös tunnistaa sikiön tai äidin terveyttä uhkaavat riskit, jotta ne voidaan tarpeen mukaan hoitaa. Äitiysneuvolassa lääkäri ja terveydenhoitaja seuraavat raskautta yhteistyössä. (Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 16; THL 2018.)

Ensimmäiset neuvolat Suomessa perustettiin 1920-luvulla (Korppi-Tommola 1990, 63–65) ja 1940-luvulla kunnista tuli lakisääteisesti velvollisia järjestää ja tarjota neuvolapalveluita sen asukkaille (Siivola 1985, 92; STM 2013, 8). 1960-luvun alkupuolelle mennessä neuvolapalveluiden käyttöaste oli jo erittäin korkea (Siivola 1985, 96). Nykyään Suomessa syntyy vuosittain noin 50 000 lasta (Suomen virallinen tilasto 2018, 2) ja lähes kaikkien näiden lasten vanhemmat käyttävät äitiysneuvolapalveluita¹ (THL 2018; Hakulinen-Viitanen ym. 2005, 21; Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 326). Keskeisimpiä alkuperäisiä tavoitteita neuvolatoiminnalla oli vähentää lapsikuolleisuutta (Korppi-Tommola 1990, 63–

1 THL:n syntymärekisteritietojen mukaan vain noin 0,2 – 0,3% synnyttäneistä ei käytä palveluita.

6 64; Turpeinen 1987, 393–399), mutta tavoitteet ovat laajentuneet raskaana olevan äidin ja vauvan somaattisesta terveydestä huolehtimisesta koko perheen terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen psykososiaalisella tasolla (Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 16; STM 2004, 20; THL 2018).

Äitiysneuvolapalveluiden käyttäminen on ilmaista ja vapaaehtoista (THL 2021), mutta niihin liittyy niin taloudellisia kuin moraalisiakin tekijöitä, jotka vaikuttavat palveluiden käytön taustalla. Esimerkiksi saadakseen äitiysavustusta (äitiyspakkaus tai 170 euron veroton summa) tai äitiysrahaa (Kelan maksama taloudellinen tuki äitiysvapaan ajalta), tulee odottavan äidin käydä äitiysneuvolassa – tai omakustanteisesti muualla – lääkärintarkastuksessa (Kela 2021a&b). Kurosen (1993, 46–49) tekemässä etnografiassa äitiys- ja lastenneuvoloista terveydenhoitajat näkivät neuvolapalveluiden käytön osana vastuullista vanhemmuutta. Toisin sanoen palvelujen käyttö nähtiin vanhempien moraalisena velvollisuutena heidän lastansa kohtaan. Näiden edellä mainittujen tekijöiden varjossa kynnys jättäytyä neuvolapalveluiden ulkopuolelle voi siis olla melko korkea.

Neuvolatoiminnan toiminnasta ja tavoitteista on säädetty terveydenhuoltolaissa (1326/2010) ja siihen liittyvä asetus (338/2011) säätelee tarkemmin terveystarkastusten ja ohjauksen sisältöä. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM 2004) ja Kela (Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013) ovat myös julkaisseet yksityiskohtaisemmat ohjeistukset sekä neuvolapalveluiden tavoitteista ja periaatteista että käytännön työtehtävistä, joita joka neuvolakäynnillä tulisi suorittaa. Ohjeistusten mukaan ensimmäistä lastaan odottavalle tulisi tarjota vähintään yhdeksän tarkastuskäyntiä raskauden aikana; myöhempien raskauksien aikana tarkastuskäyntejä tulisi tarjota vähintään kahdeksan. Ensimmäinen tapaaminen neuvolassa sijoittuu kahdeksannen ja kymmenennen raskausviikon välille, ja mitä lähemmäs laskettua aikaa mennään, sitä useammin tapaamisia on. (Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 102–

103.) Suurimmassa osassa neuvolakäyntejä vastaanotolla käydään terveydenhoitajan luona, mutta raskauden aikana käydään myös muutaman kerran lääkärin vastaanotolla (Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 103; STM 2004, 127).

Viralliset ohjeistukset sisältävät siis listan tehtävistä, joita joka käynnillä tulisi suorittaa, vaihdellen tietyistä puheen- ja ohjauksen aiheista tiettyihin tutkimuksiin ja testeihin (Klemetti

& Hakulinen-Viitanen 2013, 103–107; STM 2004, 130–157, 313). Terveydenhoitajien vastaanottokäynnit useimmiten alkavat haastattelulla asiakkaiden senhetkisistä huolen aiheista (Tiitinen 2015, 13). Yleistä kuulumisen kyselyä käytetään keskustelun avaamiseksi ja näin asiakkaalle tarjotaan mahdollisuus kertoa mitä heillä on mielensä päällä. (Kuronen

7 1993, 34.) Kun ajankohtaisista huolen aiheista on keskusteltu, siirrytään mittausten, testien ja muiden toimenpiteiden tekemiseen tai niistä keskustelemiseen (Tiitinen 2015, 13).

Raskauden aikana seurataan toistuvasti asiakkaan verenpainetta, virtsan proteiini- ja sokeripitoisuutta, sekä sikiön painon kehitystä ja sydänääniä. (Klemetti & Hakulinen- Viitanen 2013, 113–133.) Toimenpiteiden aikana terveydenhoitaja ja asiakkaat voivat myös keskustella meneillään olevista testeistä ja mittauksista tai muista aiheista (Tiitinen 2015, 13). Terveydenhoitajia on ohjeistettu keskustelemaan raskauden aikana mm. raskaana olevan asiakkaan fyysisestä terveydestä ja mielialasta, perheen elämäntavoista, vanhemmuudesta, vanhempien välisestä suhteesta, synnytyksestä ja imettämisestä (Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 103–107). Vastaanottokäynnin loppuun on yleensä varattu vielä aikaa keskustelulle, jolloin terveydenhoitaja voi vielä kysyä asiakkaiden sen hetkisistä ajatuksista ja huolista. Lisäksi jokaisen vastaanottokäynnin lopussa varataan yleensä jo seuraava tapaamisaika. (Tiitinen 2015, 13.)

Äitiysneuvola on myös vankasti yhteiskuntaamme asemansa vakiinnuttanut instituutio.

Arkikielessä instituution käsitteellä viitataan yleensä julkisiin toimintoihin ja palveluihin, jotka hoitavat jotakin yhteiskunnallisesti merkittävää tehtävää. Keskustelunanalyyttisestä viitekehyksestä tarkastellen instituutiot ovat normien ja sääntöjen säätelemiä käyttäytymisen ja sosiaalisten suhteiden kokonaisuuksia. Ne ovat vakiintuneet osaksi yhteiskunnallista todellisuutta ja ne täyttävät yhteiskuntaelämän kannalta merkittäviä tehtäviä. (Raevaara ym.

2001, 11–12.) Tutkimukseni aineisto sijoittuukin sekä arkikielen että keskustelunanalyyttisen tutkimuksen näkökulmasta instituutionaaliseen ympäristöön ja se sisältää institutionaalista vuorovaikutusta.

Institutionaalisessa vuorovaikutuksessa toimintaa jäsentää joukko erityisiä institutionaalisia tehtäviä ja käytännön ja teorian kautta muovautunut käsitys siitä, miten edellä mainittuja tehtäviä tulisi suorittaa. Keskeistä institutionaaliselle vuorovaikutukselle on myös se, että osapuolilla on selkeät roolit, joiden kautta he toimintaansa suhteuttavat. Esimerkkinä tällaisesta roolijaosta ovat ammattilaisen ja asiakkaan roolit. (Raevaara ym. 2001, 12–13;

Peräkylä 1997, 177–179.) Nämä tehtävät ja roolit rakentuvat ja niitä rakennetaan vuorovaikutuksessa. Drewn ja Heritagen (1992, 22) mukaan institutionaaliselle vuorovaikutukselle omaleimaista on se, että keskustelulla on päämäärä, osallistumista keskusteluun säätelevät erilaiset rajoitteet ja keskustelussa käytetään instituutioille tyypillisiä tulkintakehyksiä. Esimerkiksi omassa tutkimuksessani ammattilaisen ja asiakkaan roolit näkyvät siten, että ammattilainen on vastuussa fyysisen tutkimuksen teon

8 etenemisestä. Toisin päin tapahtuessaan tilanne rikkoisi tämän institutionaalisen tilanteen luonnetta.

2.2. Aiempi tutkimus äitiysneuvoloista

Edellisessä alaluvussa rajasin äitiysneuvolan käsitteen vastaamaan suomalaista äitiysneuvolaa. Aiempia tutkimuksia esitellessäni otan kuitenkin mukaan myös kansainvälistä äitiysneuvolatutkimusta.

Äitiysneuvoloita ja niiden toimintaa on tutkittu monesta eri näkökulmasta. Kiinnostuksen kohteena on ollut muun muassa erilaisten infektioiden esiintyvyys äitiysneuvolapalveluja käyttävien naisten joukossa (Al-Hakami ym. 2020; Amuta ym. 2014; Muñoz ym. 2009), ylipainon vaikutus raskauden suunnitteluun (Mudaliar ym. 2021) ja äitiysneuvoloiden tarjoamat ravitsemussuositukset vauvoille (Kerstis ym. 2021). Äitiysneuvolaa on myös tutkittu palveluna. Eri palvelujärjestelmämuotoja – joko äitiys- ja lastenneuvola omana erillisenä järjestelmänään tai edellä mainitut palvelut yhdistävänä järjestelmänä – on vertailtu ja niiden toimivuutta on tarkasteltu asiakkaiden kokemusten kautta (Tuominen 2016; Tuominen ym. 2012; Tuominen ym. 2016). Lagrosen (2000) tarkasteli tietyn hallinnointi- ja johtamistyylin vaikutusta äitiysneuvolan toimintaan. Tuominen ym. (2014) vertailivat erilaisten hoitosuhteiden, joko pitkien ja jatkuvien tai lyhyiden ja muuttuvien, vaikutusta äitiys- ja lastenneuvolan asiakkaiden palvelutyytyväisyyteen ja -kokemuksiin.

Myös Viljamaa (2003) on tutkinut vanhempien tyytyväisyyttä palveluihin, heidän kokemuksiaan vanhemmuudessa tukemisesta sekä palveluiden käyttöä. Kouri, Turunen ja Palomäki (2005) taas valottivat ammattilaisten näkökulmaa tutkimalla heidän kokemuksiaan verkossa olevasta äitiysneuvolatoiminnasta.

Kuten edellisessä kappaleessa tulee ilmi, melko paljon löytyy tutkimusta, joka pohjaa neuvolan asiakkaiden kokemuksiin. Asiakkaiden kokemuksia on tutkittu laajemmalla tasolla keskittyen esimerkiksi vanhempien yleisiin kokemuksiin äitiysneuvolasta (Fujiana, Setyowati

& Rachmawati 2020) tai raskaudesta ja äitiyshuollosta (Paavilainen 2003). Kokemuksia on tarkasteltu myös rajaamalla tutkittavaksi jokin erityisryhmä, esimerkiksi Hirvonen (2000) tutki alle 18-vuotiaiden raskaana olevien kokemuksista raskaudesta, vanhemmuudesta sekä tulevaisuudesta vanhempana ja Huusko ym. (2018) ensikertalaisten isien kokemusta tuen saamisesta kätilöiltä. Palmén ja Kouri (2012) taas tutkivat äitien kokemuksia sosiaalisen

9 median ja verkossa olevan terveystiedon vaikutuksesta vanhemmuuden tukemiseen ja Tuominen, Junttila, Ahonen ja Rautava (2016) jatkuvan hoitosuhteen vaikutusta yksinäisyyttä ja masennusta kokevien vanhempien vanhemmuuden minäpystyvyyteen.

Vuorovaikutustutkimuksen saralla äitiysneuvoloista on tutkittu mm. ammattilaisten neuvojen tai ohjeistusten antoa (Heritage & Sefi 1992; Heritage & Lindström 1998, 2012a; Kawashima 2010), aroista, ongelmallisista tai moraalisesti latautuneista aiheista puhumista (Heritage &

Lindström 1998, 2012b; Nishizaka 2010a, 2011), tiedonantoa ja päätöksentekoa (McKenzie 2009; Opel ym. 2013; Pilnick 2004, 2008; Pilnick & Zayts 2012) ammattilaisten ja asiakkaiden välisiä suhteita (Heritage 2002; McKenzie 2010; Plumridge, Goodyear-Smith &

Ross 2009; Raymond 2010), asiakkaiden emotionaalista tukemista (Bredmar & Linell 1999;

Heirtage & Lindström 1998, 2012b), asiakkaan tuen tarpeen arviointia (Cowley, Mitcheson

& Houston 2004, Mitcheson & Cowley 2003), ammattilaisten ja asiakkaiden välisiä valtasuhteita (Mitcheson & Cowley 2003; Plumridge, Goodyear-Smith & Ross 2008) ja miten eri kohtaamisssa toisiinsa kytkeytyvät peräkkäiset puheenvuorot järjestyvät (McKenzie 2009; Nishizaka 2010a, 2011).

Äitiysneuvolatutkimuksissa multimodaaliset elementit – eli vuorovaikutuksen moninaiset resurssit, kuten puhe, katse, eleet, liike – huomioon ottavia tutkimuksia löytyy muutama.

Esimerkiksi Nishizaka (2010b, 309) tutki sikiön ultraäänitutkimuksen toisiinsa kytkeytyvien peräkkäisten puheenvuorojen järjestyksen rakentumista. Hänen mukaansa sikiön tilaa kartoittava ultraäänitutkimus on lähtökohtaisesti vuorovaikutuksellinen ja osallistujien kesken jaettu saavutus. Sikiö realisoitui ultraäänitutkimuksessa läsnä olevaksi, vuorovaikutukselliseksi objektiksi kahdessa eri tilassa samanaikaisesti; sekä ultraäänimonitorin että raskaana olevan naisen vatsan kautta. Ultraäänitutkimuksessa tuotettiin ja esitettiin sikiö sekä tarkasteltavana objektina että erillisenä olentona teknologiavälitteisesti. Nishizaka pohti teknologian läsnäolon vaikutusta raskaana olevan naisen toimijuuteen. Hänen tutkimuksensa mukaan terveydenhuollon ammattilainen oli auktoriteettiasemassa sekä tiedon että vuorovaikutuksen etenemisen suhteen, mutta myös raskaana oleville naisille tarjottiin ja heille tarjoutui mahdollisuuksia puuttua vuorovaikutuksen etenemiseen. Tämä tuki näkemystä tilanteesta ja toimenpiteestä yhteisenä saavutuksena. (Emt., 309, 332.)

Katseen suuntausta ja sen tehtävää ja merkitystä äitiysneuvolavuorovaikutuksessa on myös tutkittu useamman tutkimuksen verran. Esimerkiksi Nishizaka (2013) tutki osallistumisen rakentumista ultraäänitutkimusten yhteydessä. Ultraäänitutkimusta suorittava

10 terveydenhuollon ammattilainen harvoin suuntaa katseensa tutkittavan asiakkaan kasvoihin, vaan katse on yleensä suunnattu ultraäänilaitteen monitoriin. Nishizaka oli tutkimuksessaan kiinnostunut juuri katseen suuntauksesta asiakkaan kasvoihin. Hänen mukaansa suuntaamalla katseensa asiakkaan kasvoihin ultraäänitutkimuksen aikana terveydenhuollon ammattilainen voi uudelleen asemoida itsensä suhteessa raskaana olevan asiakkaan aiempaan toimintoon. Katseen suuntauksella merkitään heidän oma toimintonsa juuri tähän tilanteeseen kuuluvaksi, ja tarjotaan asiakkaalle mahdollisuus tehdä aloite omaan toimintoon. (Emt., 68, 84.)

Tiitinen (2015) taas tutki artikkelipohjaisessa väitöskirjassaan vuorovaikutuksellisia keinoja, joilla vanhemmuutta tuetaan äitiys- ja lastenneuvoloiden vastaanotoilla. Hän tarkasteli erityisesti sitä, miten isien vanhemmuutta ja heidän osallistumistaan vuorovaikutukseen tuettiin verrattuna äiteihin, ja miten vanhemmuuden tukeminen mahdollistui helpottamalla keskustelemista vanhempien mahdollisista ongelmista. (Tiitinen 2015, 6.) Yhdessä väitöskirjan tutkimusartikkelissa Tiitinen yhdessä Ruusuvuoren (2012) kanssa kuvasi ja analysoi vanhempien ja terveydenhoitajan puheenvuorojen jakamista. He tarkastelivat tilanteita, joissa terveydenhoitaja esitti kysymyksen, joka verbaalisesti osoitettiin molemmille vanhemmille. Suurimmassa osassa kysymyksen esittämistilanteita äiti valittiin pääasialliseksi vastaajaksi kaikkien osallistujien toimesta. Tyypillisesti puheenvuoron vastaanottaja valikoitui terveydenhoitajan suunnatessaan katseensa vastaanottajaan (yleensä äitiin) kysymyksen loppupuolella. Useat tilanteiset tekijät vaikuttivat myös siihen, kumpi vanhemmista vastasi kysymykseen. Poikkeustapaukset, eli ne, joissa isä valikoitui puheenvuoron vastaanottajaksi, selittyivät suurimmaksi osaksi tilanteessa keskustelun tukena olleen kyselylomakkeen käytöllä. (Emt., 38.) Toisessa väitöskirjan tutkimusartikkelissa Tiitinen ja Ruusuvuori (2014) tutkivat terveydenhoitajien formulaatioiden, eli sanallisten muotoilujen, ja katseiden käyttöä vanhempien kannustamiseksi puhumaan heidän ja heidän lastensa terveydestä ja hyvinvoinnista.

Terveydenhoitajat nostivat esiin ongelmarelevantteja näkökulmia vanhempien ongelmia indikoivasta puheesta esittämällä formulaation siitä mitä vanhempi oli juuri sanonut. Tämä verbaalinen käytäntö oli synkroniassa visuaalisen kanssa – terveydenhoitaja esitti formulaation, vastaanotti vanhemman vastauksen ja katsoi sitten suoraan vanhempaa kohti.

Tämä formulaation ja katseen yhdistelmä kannusti vanhempia tarttumaan esiin nousseeseen ongelmaan ja puhumaan siitä. (Emt., 49.)

11 Yhteenvetona aiempaa neuvolatutkimusta koskien voidaan todeta, että tutkimusta on tehty monipuolisesti ja vuorovaikutuksen ilmiöitä on tarkasteltu useammasta eri näkökulmasta.

Multimodaaliset elementit huomioon ottavaa tutkimusta löytyy kuitenkin vähän, ja kosketusta tarkastelevaa tutkimusta ei ole juuri ollenkaan. Kosketukseen keskittyviä tutkimuksia käyn läpi seuraavassa luvussa, joka käsittelee laajemminkin kosketusta.

Lisäksi, kuten Tiitinenkin (2015, 32) väitöskirjassaan totesi, suuressa osassa tutkimuksia asiakkaiden roolien tuotanto sekä vuorovaikutuksen aktiivisina osallistujina että asiakkaina ja vanhempina jää vähäiselle huomiolle. Puheen ja julkisen diskurssin tasolla asiakkaiden aktiivisen osallistumisen tai osallisuuden tärkeydestä puhutaan paljon, mutta osallisuuden käytännön toteutumista tarkastelevaa tutkimusta ei ole paljonkaan tehty. Ylipäätään Tiitisen (2015) väitöskirja oli ainoa vuorovaikutusta mikroanalyyttisellä tasolla tarkasteleva tutkimus suomalaisen äitiysneuvolan kontekstista. Tässä kohtaa oma tutkimukseni tuo hieman lisää tietoa alitutkittuun aihepiiriin.

3. Kosketus

Tässä luvussa avaan kosketuksen käsitettä ja käyn läpi aiheesta tehtyä tutkimusta.

3.1. Mitä kosketus on?

Ensiajattelemalla kosketuksen käsitteen määrittely voi vaikuttaa hyvinkin selkeältä ja yksinkertaiselta, mutta kuten melkein mitä tahansa muutakin asiaa tai ilmiötä, myös kosketusta voidaan käsitteistää ja ymmärtää monella eri tavalla.

Melko tyypillinen ajatuspolku kosketusta määriteltäessä lähtee liikkeelle kosketuksen fysiologisesta puolesta. Kosketus on aisti, joka kehittyy aisteista ensimmäisenä, jo sikiön ollessa kohdussa, ja se jatkaa toimimistaan jopa sen jälkeen, kun näkeminen ja kuuleminen heikkenevät ikääntymisen myötä (Montagu, 1986, 270, sit. Field 2014, 5). Koko kehomme on ihon peittämä ja sen suojaama, ja fyysinen kosketus aistitaan ihon välityksellä. Ihon avulla aistimme mm. painetta, kipua, lämpötilojen vaihtelua ja lihasten liikkeitä. (Field 2014, 88, 90.) Ihoa ei saa ”pois päältä”, vaan se on jatkuvassa valmiudessa vastaanottoon.

12 Kosketukseen ei kuitenkaan välttämättä tarvita fyysistä kontaktia. Laajimmillaan määriteltynä kosketus voidaan nähdä elävien ja elottomien olentojen välisenä yhteytenä.

(esim. Tahhan 2013.) Kosketus voidaan myös nähdä jatkuvana olotilana, jossa aistiemme ja pelkän olemassaolomme kautta kosketamme ympäröivää maailmaa, samalla kun se koskettaa meitä (esim. Barad 2012, 215; Ratcliffe 2008, 93). Kosketuksen kautta olemme siis jatkuvassa vuorovaikutuksessa ympäristömme kanssa, riippumatta siitä haluaisimmeko tai tiedostammeko varsinaisesti toimivamme näin.

Kosketuksesta puhuttaessa, viitataan yleensä kahteen eri toiminnan ja kokemuksen tyyppiin, joita kutsutaan taktiiliseksi ja haptiseksi. Molemmat käsitteet liittyvät havaitsemiseen ja havainnointiin. Taktiilinen on ominaisuuksien havainnointia – kuten muotoa, painoa, tekstuuria – mutta myös oman ja toisen kehon osien liikkeiden ja asentojen havainnointia (Nishizaka 2016, 19). Taktiilista kosketusta voidaan tehdä ja kokea koko keholla ja se keskittyy erityisesti pintoihin, esimerkiksi toisen ihmisen ihoon toista koskettaessa (Guo, Katila & Streeck 2020). Haptinen kosketus taas tehdään ja koetaan nimenomaan käsien välityksellä. Haptisten toimintojen avulla kosketuksen kohde on jossain määrin toimijan kontrollin alaisena. (Gibson 1966, 97–115.) Kaikki haptinen toiminta on siis taktiilista toimintaa, koska se sisältää ihon ja pinnan välisen kontaktin, mutta kaikki taktiiliset toiminnot eivät ole haptisia toimintoja. Tutkimukseni aineisto koostuu fyysisten tutkimusten, verenpainemittausten, jaksoista, joissa karkeasti jaoteltuna terveydenhoitaja tekee haptisia toimintoja ja asiakas taktiilisia. Omassa tutkimuksessani käsitteistän kosketusta interkorporeaalisuuden käsitteellä, joka on samoilla linjoilla edellisten näkemysten kanssa.

Seuraavaksi määrittelen kyseisen käsitteen.

Yksi vuorovaikutuksen tutkimuksen uranuurtajista, Harvey Sacks (1992a&b), teki näkyväksi ihmisten kyvyn välittömästi tulkita ja järkeistää toistensa käytöstä. Tämä käytöksen rationalisointi tapahtuu sellaisella välittömyydellä, että kyseessä ei voi olla tilanteen ajattelu ja vasta sen jälkeen toimiminen. Esittämällä myös, että aivojen koko sinänsä ei ole relevantti tekijä tässä vuorovaikutuksen välittömyydessä Sacks (1992a) myös implisiittisesti argumentoi, että tämä kyky välittömään toimintaan vuorovaikutuksessa kumpuaa koko kehosta, ei vain aivoista (Katila 2018, 24). Katilan mukaan Sacksin havainnot ovat linjassa ranskalaisen filosofi Merleau-Pontyn (1962, xvii) käsityksen kanssa maailmasta jonain sellaisena, joka eletään ajattelemisen sijaan.

Meyerin ym. (Meyer ym. 2017, xviii) kirjassa interkorporeaalisuudesta Merleau-Pontyn mukaan eletty ihmiskeho koostuu kehollisista suhteista ja vuorovaikutuksesta toisten

13 elävien kehojen kanssa. Merleau-Ponty kehitti interkorporeaalisuuden käsitteen, joka avaa edellä mainittuja ajatuksia. Interkorporeaalisuus korostaa kehoa itsessään vuorovaikutuksellisena, sen sijaan että keho toimisi pelkästään välineenä vuorovaikutukselle. Keho siis on keskiössä ja kehojen välinen vuorovaikutus on jatkuvaa.

Vuorovaikutuskumppanimme toiminnon havainnoiminen synnyttää saman toiminnon tai sen mahdollisuuden meissä. Vastavuoroisesti meidän toimintomme herättävät vuorovaikutuskumppanissamme saman toiminnon tai sen mahdollisuuden. Kun koemme kehollisesti muut elävinä ja toimivina toisina, saavutamme kokemuksen myös elävänä itsenämme olemisesta. Koemme itsemme lähteenä vaihteleville affektiivisille vastauksillemme toisten ennustettaviin tai ennustamattomiin toimintoihin. Kohdatessamme toisten kehoja, me ilmennämme heitä samaan aikaan kuin he ilmentävät meitä – olemme samaan aikaan olemassa – mutta myös ilmennämme itseämme analogisesti suhteessa siihen tapaan, miten ilmennämme toista. Vaikka siis olemme jo lapsena oppineet selkeästi erottamaan itsemme (omien kehojemme) ja muiden (toisten kehojen) välillä, koemme silti toisten keholliset läsnäolot ja tuntemukset ollessamme samassa aistimuksellisessa ja kehollisessa ympäristössä. (Meyer, ym. 2017, xviii, xix–xxi.) Tutkimukseni kontekstissa tämä tarkoittaa sitä, että ammattilainen ja asiakas ovat samassa aistimuksellisessa ja kehollisessa ympäristössä, jossa he jatkuvasti havainnoivat toisiansa ja ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa, kokien samanaikaisesti sekä oman että toisen keholliset läsnäolot ja tuntemukset.

Erityisesti kosketukseen kytkeytyy vastavuoroista liittymistä, jossa molempien osallistujien eletyt kehot ikään kuin laajenevat yhdestä kehosta muodostaen yhteisen interkorporeaalisuuden (Fuchs & De Jaegher 2009, 465). Merleau-Ponty havainnollisti kosketuksen interkorporeaalisuutta esimerkillä siitä, mitä tapahtuu kun ihminen painaa kätensä toisiaan vasten. Nämä kaksi kättä eivät koskaan samanaikaisesti kosketa ja ole kosketettavana, mutta ne muodostavat moniulotteisen järjestyksen, jossa kädet voivat vaihdella koskettajan ja kosketettavan rooleja. (Merleau-Ponty 1962, 106.) Kosketus voidaan nähdä siis sekä aktiivisena että passiivisena (mm. Bezemer & Kress 2014, 79;

Cuffari & Streeck 2017, 175). Voidaan puhua koskettajasta ja kosketettavasta, mutta Merleau-Pontyn näkemyksen mukaan nämä kaksi roolia eivät ole toisistaan irrallisia, vaan yhteen kietoutuneita (Merleau-Ponty 1962). Myös tutkimukseni aineiston kaltaisessa institutionaalisessa ympäristössä fyysistä tutkimusta tehtäessä terveydenhoitajan ja asiakkaan roolit koskettajana ja kosketettavana kietoutuvat yhteen.

14 Esimerkiksi kättely on moniulotteinen tapahtuma: voimme samaan aikaan tuntea itseämme kosketettavan ja koskettaa toista (Merleau-Ponty 1968, 142). Interkorporeaalissa kosketuksessa, esimerkiksi toista kätellessä, voimme oman kehomme kautta tuntea toisen kehon kokemuksen ja responssin kosketukseemme. Kun kaksi ihmistä ovat suoraan kosketuksissa, tahdonalaiset ja refleksinomaiset kehon liikkeet muuntuvat tuntemuksiksi ja liikkeiksi toisessa kehossa. Tämä interkorporeaalinen kietoutuminen häivyttää kehollisia rajoja ja mahdollistaa jossain määrin useamman kehon sulautumisen yhdeksi.

Sulautumisen tapahtuessa, jokaisen kehon liikkeiden hallinta jakautuu kehojen välillä jatkuvassa muutoksessa olevin ja hienovaraisin keinoin. Yksi vastaanottaa toisen kehon mikroliikkeen ja pääasiallisen liikkeen hallinta siirtyy; molemmat kehot tekevät yhteistyötä saavuttaakseen aiotun liikkeen. (Guo, Katila & Streeck 2020.) Tämänkaltaista hienovaraista liikehdintää kohti yhteisen tavoitteen saavuttamista on havaittavissa myös tutkimukseni aineistona käyttämissäni neuvolakohtaamisissa.

Vaikka kosketuksen kautta voidaan välittää paljon informaatiota, kaikki kosketus ei ole suoraan kommunikatiivista. Kosketus voidaankin jakaa välineelliseen ja kommunikatiiviseen. (Guo, Katila & Streeck 2020.) Kun äiti koskettaa lapsensa olkapäätä ohjatakseen tämän liikkumaan kohti hammaslääkärin tuolia, se on kommunikatiivinen teko.

Kun hän samalla ottaa kiinni lapsen olkapäästä ja työntää lapsen tuolin suuntaan, hän tekee ensin käytännön välineellisen teon, samalla ”antaen ilmi” lapselle tekonsa intention. (emt.;

Goffman 1959.) Ihmisten välinen kosketus aaltoilee spesifien kontekstuaalisten merkitysten tuottamisen (esim. ”Mene tuonne päin”) ja esisemioottisten, esikäsitteellisten tuntemuksien itsessä ja toisessa tuottamisen välillä (esim. ”Minulla on sinulle asiaa”). Merkitysten tuottaminen ja taktiilisten tuntemuksien aikaan saaminen usein kulkevat käsi kädessä, mutta Guon, Katilan ja Streeckin (2020) mukaan ne tulisi myös voida erottaa. (Guo, Katila &

Streeck 2020.)

3.2. Kosketuksen tutkimus

Kosketusta on tutkittu eri viitekehyksiä ja tutkimusmetodeja hyödyntäen, mutta aiheen tutkimiselle on yhä paljon tilausta.

Kosketusta itseään ja sen merkityksiä niin ihmisen kehityksen ja hyvin- ja pahoinvoinnin kannalta on tutkittu läpi koko ihmisen elinkaaren. Tutkimusta löytyy niin kosketuksesta

15 sikiöaikana (mm. Diego ym. 2002; Field 2014; Uvnäs-Moberg 1996), osana varhaista vuorovaikutusta (mm. Feldman ym. 2010), kosketuksesta lapsuudessa (mm. Frank ym.

1996; Adriel & Rankin 2010) ja sen vaikutuksista aikuisuudessa (mm. Maier ym. 2020) kuin sen merkityksistä vanhuudessa (mm. O’Neill & Calhoun 1975). Kosketusta on tutkittu myös fysiologisesta ja biokemikaalisesta näkökulmasta (mm. Ditzen ym. 2007) ja muiden aistien tutkimuksen yhteydessä (mm. Bolognini ym. 2011; Sharpe ym. 2011). Myös tutkimusta kosketuksesta ja sen eroista eri kulttuureissa (mm. Kinnunen 2013; Field 1999) ja tutkimusta sukupuolen ja statuksen vaikutuksesta kosketukseen löytyy (mm. Dibiase & Gunnoe 2004;

Remland ym. 1995; Hall 1996).

Kosketusta terveydenhuollon viitekehyksessä on tutkittu, mutta pääasiallisesti tutkimustietoa on kartutettu kosketukseen liittyvien kokemusten osalta. Kiinnostuksen kohteena ovat olleet esimerkiksi potilaiden ja asiakkaiden kokemukset ja toiveet terveydenhuollon ammattilaisten tavoista koskettaa heitä (O’Lynn & Krautscheid 2011) ja potilaiden yleiset kokemukset kosketuksen merkityksestä (Cocksedge ym. 2013). Myös terveydenhuollon ammattilaisten kokemuksia kosketuksesta on tutkittu. Tutkimuksen alaisena ovat olleet esimerkiksi lääkäreiden kokemukset koskettamiseen ryhtymisestä ja kosketuksen merkityksestä (Kelly ym. 2018; Cocksedge ym. 2013), miessairaanhoitajien kokemukset potilaan intiimistä koskettamisesta (Harding ym. 2008), sairaanhoitajien kokemukset miesten kosketuksen seksualisoinnista (Evans 2002), sekä sairaanhoitajien kokemukset mielenterveyspotilaiden koskettamisesta (Gleeson & Higgins 2009).

Tutkimusta löytyy myös kosketuksen fysiologisista vaikutuksista terveydenhuollon ympäristöissä (mm. Henricson ym. 2008b; Henricson ym. 2008a; Papathanassoglou &

Mpouzika 2012).

Kosketuksen tutkimuksen vähäisyys näkyy etsittäessä vuorovaikutuksen mikroanalyyttisesti aihetta lähestyvää tutkimusta. Tutkimuksen määrä on kuitenkin viime vuosina ollut nousujohteinen ja viime vuosina tehtyjen tutkimusten aiheiden kirjo on laaja. Kiinnostuksen kohteena on ollut esimerkiksi halaamisen vuorovaikutuksellisen järjestyksen hahmottaminen (Goodwin 2021), tanssijoiden orientoituminen tanssiotteeseen paritanssissa (Keevvallik 2021), koko kehon kosketuksen koordinointi aikidoharjoituksissa (Lefebvre 2021), ihmisen ja koiran välisen vuorovaikutuksen rakentuminen koiraa silitettäessä (Mondémé 2021), geologien tapa käyttää kosketusta kenttätyössään havaitsemisen tukena (Goodwin & Smith 2021) ja ammattilaisten ja asiakkaiden tavat koskettaa juustoja gourmet-ruokakaupassa (Mondada 2021). Tutkimusaiheiden kirjavuus

16 tekee näkyväksi muun muassa sen, että kosketus on läsnä ja relevantti osa vuorovaikutusta hyvinkin erilaisissa tilanteissa ja konteksteissa.

Kosketus aiheena on myös selvästi ajankohtainen. Esimerkiksi Katila, Gan ja Goodwin (2020) tutkivat tervehtimistä koronaviruspandemian aikana. He yhdistivät tutkimuksessaan autoetnografian kautta omien kosketuskokemustensa reflektion ja mikroanalyysin poliitikkojen välisestä kosketusvuorovaikutuksesta. Mikroanalyysissä tarkasteltiin kolmea eri tapaa, joilla poliitikot neuvottelivat siirtymiä toisen osapuolen aloittaessa kättelyä: korjausta, kieltäytymistä ja anteeksipyytämistä. Poliitikot mukautuivat koko kehollaan sekä puheen, eleiden ja naurun avulla saadakseen aikaan itse tervehtimisen ja poistaakseen mahdollisen kasvojen menettämisen uhan tervehtimisen mennessä pieleen. (Katila, Gan & Goodwin 2020, 418–419.) Kaiken kaikkiaan tutkimus toimii hyvänä esimerkkinä vuorovaikutuksen normien ja sääntöjen tilanteisuudesta sekä ihmisten tarpeesta ja kyvystä keksiä uusia tapoja olla yhteydessä toistensa kanssa vallitsevien normien ollessa murroksessa.

Iso osa kosketusta tarkastelevasta mikroanalyyttisestä vuorovaikutuksentutkimuksesta keskittyy lasten ja aikuisten väliseen kosketukseen eri konteksteissa. Melko paljon tutkimusta löytyy perheenjäsenten välisestä vuorovaikutuksesta. Tutkimusta on tehty keskittyen esimerkiksi äidin ja lapsen väliseen vuorovaikutukseen. Katila (2018a) on väitöskirjassaan tutkinut äitien ja 2–3 -vuotiaiden lasten välistä koko kehon avulla tapahtuvaa kommunikaatiota, samalla kun ryhmän äidit osallistuivat erilaisiin taidetta hyödyntäviin ryhmätehtäviin Tyttöjen Talon ohjatussa ryhmässä. Toisessa äidin ja lapsen välistä kosketusta koskevassa tutkimuksessaan Katila (2018b) keskittyi yksityiskohtaisesti niihin tapoihin, joilla lapsi vaati ruumiillista pääsyä äitinsä kehoon ja miten äiti vastasi näihin haptisiin toimintoihin. Useassa tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena on ollut yleisemmin vanhempien ja lasten välinen vuorovaikutus. Esimerkiksi Mondada, Monteiro ja Tekin (2021) tutkivat vanhempien ja lasten välistä suukottelua heidän ollessaan ammattilaisen valokuvattavana. Goodwin ja Cekaite (2018a) taas ovat tutkineet laajemmin kosketusta ja sen monipuolista käyttöä intiimiyden ja sosiaalisuuden rakentamiseen perheissä. Goodwin ja Cekaite (2018b) ovat myös tutkineet aikuisten lapsille suunnattujen ohjeistusten yhteydessä esiintyvää kontrolloivaa kosketusta. Kontrolloivalla kosketuksella viitataan kosketuksen tyyppiin, jonka tarkoituksena on ”saada asioita tapahtumaan”, esimerkiksi keskeyttää jokin toisen tekemä toiminto.

17 Kontrolloiva kosketus on ollut kiinnostuksen kohteena useammankin tutkimuksen verran ja sitä on tutkittu perheen lisäksi esikouluissa. Cekaite (2015, 2016) on kahdessa tutkimuksessaan hyödyntänyt aineistonaan sekä vanhempien ja lasten että varhaiskasvattajien ja lasten välisiä vuorovaikutushetkiä. Vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa keskityttiin siihen, miten kosketuksen, puheen ja kontekstuaalisten tekijöiden ajoitus ja koordinaatio tuottivat kommunikatiivisia merkityksiä. Erityisesti keskityttiin kosketukseen, joka vaikutti ja kontrolloi vastaanottajan vastauksia ohjeistuksin aloittamalla tietyn kehollisen toiminnon. (Cekaite 2015, 152–153.) Vuoden 2016 tutkimuksen fokuksena taas oli pitkitetty kontrolloiva kosketus, jota käytettiin lasten osallistumisen hallinnointiin ja valvontaan, useimmiten vaatien ”soveliaita” tarkkaavaisuuden osoituksia tiettyihin aktiviteetteihin (Cekaite 2016, 30). Cekaite on myös myöhemmin yhdessä Burdelskin kanssa (2021) tutkinut kontrolloivaa kosketusta varhaiskasvatusvuorovaikutuksessa. Tässä tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena oli lasten välisten konfliktien ratkaisemisen yhteydessä esiintyvä kontrolloiva kosketus. Aineisto kerättiin ruotsalaisista ja japanilaisista esikouluista, ja täten tarkastelussa oli myös kulttuuriset erot. (Burdelski & Cekaite 2021.)

Esikouluikäisten lasten ja aikuisten välinen kosketus on ollut kiinnostuksen kohteena myös muusta kuin kontrolloivan kosketuksen näkökulmasta. Esimerkiksi Bergnehr ja Cekaite (2018) tutkivat aihetta laajemmin tarkastellen aikuisten ja lasten välistä kosketusta ja sen funktioita ruotsalaisessa esikoulussa. Tutkimuksessaan he tunnistivat kasvattajien taholta viisi erilaista kosketuksen tyyppiä: kontrolloiva, hellivä, hellivä-kontrolloiva, avustava ja kasvatuksellinen. Tutkimuksen mukaan fyysistä kontaktia käytettiin hyvinkin erilaisiin tarkoituksiin kasvattajien päivittäisessä työssä. (Emt., 312.) Useamman tutkimuksen verran kiinnostusta on myös herättänyt kosketus tilanteissa, joissa aikuinen lohduttaa lasta tai osoittaa myötätuntoa tätä kohtaan. Esimerkiksi Cekaite ja Holm Kvist (2017) tarkastelivat tutkimuksessaan sitä, miten Ruotsissa esikoululaisten hädänilmaisuun, itkuun, vastattiin haptisesti hoivaajien toimesta. Erityiskiinnostus oli itkemisen tilanteiden vuorovaikutusjärjestyksessä. (Emt., 109–110.) Cekaite (2021) taas on tuoreemmassa tutkimuksessaan keskittynyt aikuisten kosketukseen myötätunnon osoituksena kipua tai ahdinkoa kokevaa lasta kohtaan.

Aikuisten ja lasten välistä kosketusta on tutkittu myös peruskoulun maailmassa. Routarinne ym. (2020) tarkastelivat opettajien lapsiin kohdistamaa kosketusta, jonka tarkoituksena oli ohjata lasten tarkkaavaisuus pedagogisesti relevantteihin asioihin. Kosketus kohdistui

18 yleensä lapsen käteen, kyynärvarteen tai olkapäähän ja se yhdistyi osoittavaan eleeseen, ja tämän avulla palautettiin lapsen huomio jo käsillä olevaan tehtävään. (Emt.) Heinonen, Karvonen ja Tainio (2020) tutkivat nimenomaan opettajien lapsiin kohdistamaa olkapääkosketusta eli siis tilanteita, joissa opettaja koskettaa kädellään lapsen olkapäätä.

Tällä neutraaliksikin mielletyllä kosketuksella oli monia eri funktioita, ja sitä käytettiin mm.

joko kannustaen johonkin toimintoon tai rajoittaen jotain toimintoa. (Emt.)

Tarkennettaessa rajausta nimenomaan terveydenhuollon piirissä tehtyyn kosketusta tarkastelevaan vuorovaikutuksen mikroanalyyttiseen tutkimukseen, korostuu tutkimuksen vähäisyys. Tälläkin saralla tutkimuksen määrä on kuitenkin ollut viime vuosina kasvussa ja sitä tehdään hyvinkin erilaisista konteksteista. Kiinnostuksen kohteena on ollut esimerkiksi kosketus niin puheterapiassa aivoinfarktin jälkeisen afasian – eli puheen tuottamisen ja/tai ymmärtämisen häiriön – hoidossa (Merlino 2021), kuin leikkaussalissa leikkausvälineiden ojentamisen ja käsittelyn yhteydessä (Heath & Luff 2021).

Myös terveydenhuollon viitekehyksestä kosketusta tarkastelevassa tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena on ollut kontrolloiva kosketus aikuisten ja lasten välillä, tosin hieman eri näkökulmasta. Guo, Katila ja Streeck (2020) tutkivat tapoja, joilla kiinalaiset hammaslääkärit ja -hoitajat sekä lapsipotilaiden huoltajat koskettivat potilaita saadakseen heidät osallistumaan toimenpiteisiin. Lapset usein kokivat ja näyttivät pelkoa hammaslääkärin vastaanotolla ja sekä ammattilaiset että huoltajat vastasivat pelkoon tekemällä taktiileja ja haptisia toimintoja lohduttaakseen ja kontrolloidakseen potilasta.

Guon, Katilan ja Streeckin analyysin perusteella lapsien kehon rooli koskettaessa ja kosketettavana oltaessa hammaslääkärin vastaanotolla näyttäytyi kaksijakoisena.

Toisinaan lapset olivat aktiivisia toimijoita, joilla oli hallinta omiin liikkeisiinsä, toisinaan he olivat toisten manipulaation objekteja. Lisäksi joskus heidän liikkeitään kontrolloitiin yhteistoiminnallisesti useamman osallistujan toimesta, mukaan lukien potilas itse. Kontrolli ei siis jakautunut vain yhden toimijan harteille, vaan kontrollin keskus saattoi laajeta ja vetäytyä, aaltoilla ja vaihdella osallistujien kesken, tai sulautua yhdeksi. Objektina ja subjektina kohtelemisen välillä oli jatkumo, jossa toisessa päässä suoran, instrumentaalisten toimintojen kautta toisen kehoa kohdeltiin kuten objektia ja toisessa päässä taktiilisten signaalien avulla rakennettiin kuvaa toisesta autonomisena subjektina ja kommunikoitiin tälle, jonkinlaisen liikkeen tarpeellisuudesta toimenpiteen edistämiseksi.

Myös objektina oleva saattoi osallistua ”objektivisaatioon”, ollen samanaikaisesti sekä subjekti että objekti. (Guo, Katila & Streeck 2020.)

19 Heath (2006) taas on tutkinut sitä, millä tavoin potilas ja lääkäri kohtelevat kehoa kliinisen aktiivisuuden kohteena. Erityisesti hän on tutkinut sitä, miten potilas, vuorovaikutuksessa lääkärin kanssa, muuntaa itsensä aktiivisesta subjektista tarkasteltavaksi ja tutkittavaksi objektiksi; objektiksi, jotka manipuloidaan kliinisen tutkimuksen ja toimenpiteiden hetki hetkeltä rakentuvien vaatimusten valossa. Heath on tunnistanut potilaiden asettuvan tutkittaessa ja toimenpiteitä tehtäessä nk. väli-etäisyyden orientaatioon: lääkärin tutkimuksen aikana potilas kääntyi poispäin sekä lääkäristä että tutkittavasta alueesta, katse pois – väli-etäisyyteen – suunnattuna ja he vaikuttivat tarkkaamattomilta meneillään ollutta tutkimusta kohtaan. Useimmiten potilaalla oli myös pää ylös kohotettuna, silmäluomet alennettuina ja suun seutu jännittyneenä. Potilaat asettuivat tähän väli-etäisyyden orientaatioon, pysyivät siinä lähes jähmettyneinä ja pidättäytyivät responsseista tutkimukseen jopa hyvinkin häiritsevissä ja mahdollisesti nolostuttavissa tilanteissa. Vasta toimenpiteen loppuessa tai sen jostain syystä keskeytyessä, potilaat käänsivät katseensa lääkäriin ja palasivat takaisin tästä jähmettyneisyydestä. Heathin mukaan tällä väli- etäisyyden orientaatiolla on tärkeä tehtävä fyysisen tutkimuksen onnistuneen etenemisen takaamiseksi. Asettumalla väli-etäisyyden orientaatioon ja pidättäytymällä responsseista lääkärin toimintoihin, potilas muuttaa itsensä objektiksi, josta voi tulla kliinisen tutkimuksen ja toimenpiteen subjekti. Osallistumalla tutkimukseen tällä tavoin, potilaat jättävät kehonsa näkyville ja antavat lääkärin keskittyä tutkimuksen tekoon, jonka keskiössä on lääketieteellisten käytänteiden toimeenpaneminen, täysivaltaisen subjektin kanssa hetki hetkeltä rakentuvan ja alati liikkeessä olevan vuorovaikuttamisen sijaan. (Heath 2006, 186, 190–191, 193.)

Vuorovaikutuksen mikroanalyysiä hyödyntävän kosketuksen tutkimuksen määrä äitiysneuvolakontekstissa on niukka, muttei olematon. Esimerkiksi Nishizaka (2007) on japanilaisesta äitiyshuollosta käsin tutkinut aihetta keskittyen fyysisen tutkimuksen tilanteisiin, joissa kätilö tutkii raskaana olevan vatsaa käsin, ilman ultraäänilaitteen avustusta. Kätilö tutki vatsaa käsillään painellen, ja viittasi tiettyihin vatsan kohtiin sanallisesti (esim. ”tässä”). Nishizaka tarkastelee näitä viittaamisen tapoja kahden esimerkkitapauksen avulla, joissa toisessa läsnä on kätilö ja asiakas, ja toisessa kätilön ja asiakkaan lisäksi kätilöopiskelija. Ensimmäisessä tilanteessa kätilö kosketti asiakkaan vatsaa omalla kädellään, toisessa tilanteessa kätilö ohjasi opiskelijan kättä asiakkaan vatsan yllä ja kosketti asiakasta ikään kuin opiskelijan välityksellä. Tutkimuksensa avulla Nishizaka osoitti, että paikkaan viittauksen merkitys saavutettiin hienovaraisesti

20 vuorovaikutuksen multimodaalisia elementtejä hyödyntäen. Näennäisesti yksinkertaiseen lopputulemaan päätyminen tiettyyn kohtaan viittaamisesta ja tästä yhteisymmärryksen saavuttaminen vaati jokaisen vuorovaikutustilanteessa läsnä olevan – kätilön, asiakkaan ja kätilöopiskelijan – yhteistyötä. (Nishizaka 2007, 199, 201–209, 211–215.)

Nishizaka (2021) on myös toisessa tutkimuksessaan syventynyt kosketukseen kätilön ja raskaana olevan asiakkaan välillä. Nishizaka tarkasteli tilanteita, joissa kätilö ohjasi raskaana olevan asiakkaan käsiä ympäri tämän vatsaa, jotta tämä, asiakas, pystyi tunnustelemaan sikiön kehonosaa, esimerkiksi päätä tai selkärankaa. Kätilö ohjeisti asiakasta sikiön koskettamisessa tarttumalla ja liikuttamalla asiakkaan käsiä, demonstroiden sikiön sijainnin. Kosketus ei ollut pelkästään resurssi, jonka avulla ohjeistettiin, vaan se oli myös ohjeistuksen kohde. Tutkimuksessa tarkasteltiin sitä, minkälaisissa tilanteissa käsien ohjaamiseen ryhdyttiin ja miten tämä tilanne rakentui sekä minkälainen tuntemus ohjatulla kosketuksella saavutettiin. Käsien ohjaamiseen ryhdyttiin sellaisissa tilanteissa, joissa kätilö tulkitsi sen relevantiksi, vastaten esimerkiksi asiakkaan tunnetilaan ja pelkän sanallisen vastauksen sijaan halutessaan havainnollistaa vastausta ja antaa asiakkaan itse havaita. Ohjatun kosketuksen vuorovaikutuksen rakentuminen vaihteli riippuen siitä, oliko kosketus osa sikiön asennon demonstraatiota vai osa sikiön kehonosien muodon selittämistä. Edellisessä tapauksessa ohjattu kosketus rakentui prosessina, jossa esitettiin heti alusta saakka koskettamisen tapaa koskevia ohjeistuksia, jälkimmäisessä tapauksessa vastaavaa ohjeistusta ei esitetty. (Nishizaka 2021.)

Yhteenvetona tästä luvusta voidaan todeta, että kosketuksen tutkimuksen kenttä on kirjava, ja aihetta on lähestytty hyvinkin erilaisista näkökulmista käsin. Selviä tutkimuksellisia aukkojakin kuitenkin on. Erityisesti vuorovaikutuksen ilmiöitä mikroanalyyttisesti tarkastelevaa kosketuksen tutkimusta on ehditty tekemään melko vähän. Terveydenhuollon, erityisesti äitiysneuvolan, kontekstista tutkimuksellisen tiedon kerryttämisessä ollaan alkutaipaleella. Oma tutkimukseni sijoittuu intresseiltään Heathin (2006) ja Guon, Katilan ja Streeckin (2020) välimaastoon. Tutkin asiakkaiden subjektiutta ja sen rakentumista fyysisen tutkimuksen yhteydessä. Verenpainemittaus ei ole luonteeltaan yhtä potilaan intiimiin tilaan kajoava kuin hammaslääkärin toimenpiteet, vaan koskettaminen on lähtökohtaisesti hieman neutraalimpaa. Myös asiakkaan objektiksi asettuminen liittyy tutkimukseeni ja on olennainen osa verenpainemittauksenkin fyysistä tutkimusta, vaikka se ei tutkimukseni pääfokuksena olekaan.

21

4. Verenpaineesta ja sen mittaamisesta

Tässä luvussa käyn lyhyesti läpi mitä verenpaine tarkoittaa ja miten suositusten mukaan verenpainemittaus tulee suorittaa.

Erilaiset mittaukset, testit ja toimenpiteet kuuluvat olennaisena osana raskauden etenemisen seurantaan äitiysneuvolassa (Tiitinen 2015, 13). Yksi toistuvasti tehtävä mittaus on verenpainemittaus (Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, 113–133), ja näitä verenpainemittauksen jaksoja tarkastelen myös tutkimuksessani. Verenpaineen seuraaminen raskauden aikana on tärkeää, sillä niin korkea kuin matalakin verenpaine voivat vaikuttaa negatiivisesti sekä sikiön kehitykseen että raskaana olevan terveydentilaan (Terveyskirjasto 2021; Palosuo 2004).

Verenpaineella tarkoitetaan painetta, joka vallitsee valtimoverisuonissa. Kun sydän pumppaa veren kierrokselle valtimoihin, syntyy painetta. (Sydänliitto 2021.) Kun verenpaine on alle 130/85 mmHg (millimetriä elohopeaa), se on normaalitasolla. Tyydyttävällä tasolla verenpaine on välillä 130–139/85–89 ja koholla paineen ollessa 140/90 tai enemmän.

Isommalla luvulla viitataan yläpaineeseen, eli systoliseen paineeseen. Se ilmoittaa valtimon sisällä olevan paineen sydämen supistuksen aikana. Pienemmällä luvulla taas viitataan alapaineeseen eli diastoliseen paineeseen. Se kertoo paineen sydämen ollessa lepovaiheessa. (Terveyskirjasto 2020.)

Verenpaineen vaihtelu eri tilanteissa on normaalia. Yleensä mittaus tehdään tutkittavan istuessa pöydän ääressä, huolehtien etteivät vaatteet tai vyö kiristä tai rajoita mittauksen tekemistä. Verenpaine voidaan mitata oikeasta tai vasemmasta olkavarresta.

Verenpainemittarissa on mansetti, olkavarren ympärille kierrettävä osa, joka asetetaan paljaana olevaan olkavarteen. Tämän jälkeen mansetti kiristetään olkavarren ympärille.

Mittauksen aikana tutkittavan käsi voi levätä pöydällä, mansetin alareuna tulisi olla sydämen alareunan tasolla. Mittaukseen valmistautumisen ja itse mittauksen aikana tulisi istua paikallaan rauhassa, puhumatta tai tekemättä mitään muuta. (Terveyskirjasto 2020;

Käypähoito 2020.)

22

5. Tutkimuskysymykset

Verenpainemittaus on rutiininomainen toimenpide, ja selkeyttääkseni kosketuksen roolia siinä, selvitän myös tämän toiminnan kokonaisrakennetta. Näin ollen ensimmäinen tutkimuskysymykseni onkin:

1. Mikä on verenpainemittaustoiminnon kokonaisrakenne?

Eli toisin sanoen, mitä erilaisia toiminnan rakenteita verenpainemittauksesta on eroteltavissa ja miten verenpainemittaus etenee? Miten osallistujat yhdessä edistävät verenpainemittauksen etenemistä? Miten tilanteen institutionaalinen luonne näyttäytyy verenpainemittauksen etenemisessä?

Kuten edellä mainitsinkin, verenpainemittaus on rutiinitoimenpide. Se sisältää kuitenkin koskettamista, joka taas on melkoisen delikaattia vuorovaikutuksessa, eritoten institutionaalisessa vuorovaikutuksessa, jossa lähtökohtaisesti osallistujat eivät ole toistensa kanssa läheisessä ihmissuhteessa. Tämä mielessä pitäen on varsin kiinnostavaa, miten osallistujat tämän koskettamisen hoitavat ja mitä tilanteessa nousee esille.

Kosketukseen liittyy myös subjektina ja objektina olemisen ulottuvuus. Toinen tutkimuskysymykseni onkin:

2. Miten asiakasta kohdellaan subjektina ja objektina sekä asiakkaan itsensä että terveydenhoitajan toimesta?

Eli toisin sanoen, millä eri keinoin ja missä eri verenpainemittauksen vaiheissa terveydenhoitaja kohtelee asiakasta subjektina? Entä objektina? Millä keinoin asiakas itse asemoi itsensä subjektiksi tai objektiksi?

Kolmas, viimeinen tutkimuskysymykseni pureutuu tarkemmin kosketukseen verenpainemittauksessa:

3. Miten kosketus rakentuu verenpainemittauksen yhteydessä?

Eli toisin sanoen, mitä tarvitaan, että kosketukseen asti päästään, miten se toteutetaan kosketushetkessä ja miten siitä palaudutaan?

23

6. Vuorovaikutuksen mikroanalyysi

Tässä luvussa kerron analyysimenetelmäni teoreettisesta ja metodologisesta taustasta.

Teen vuorovaikutuksen mikroanalyysiä, joka nojaa vahvasti etnometodologiaan ja keskustelunanalyysiin.

6.1. Vuorovaikutuksen tutkimuksen alkutaival ja etnometodologia

Erving Goffmania ja Harold Garfinkelia voidaan pitää vuorovaikutuksen tutkimuksen alkutaipaleen suunnannäyttäjinä ja heidän ajatuksiinsa nojataan yhä tänäkin päivänä vahvasti vuorovaikutusta tutkittaessa. He pohdiskelivat keskusteluun ja arkielämän vuorovaikutusprosesseihin liittyviä kysymyksiä suunnilleen samoihin aikoihin 1950- ja 60- luvuilla. Goffmanin mukaan sosiaalinen vuorovaikutus on sitä, mitä tapahtuu, kun kaksi tai useampia ihmisiä on läsnä toistensa kanssa. Goffman tarkasteli sosiaalista vuorovaikutusta omana itsenäisenä instituutionaan. Hänen mukaansa sosiaalista vuorovaikutusta tuli kohdella omana itsenäisenä komponenttinaan, joka ei ole sidottu kontekstiin. Tilanteesta riippumatta keskustelussa on siis samat säännöt, jotka koskevat esimerkiksi puheenvuorojen vaihtumista. (Goffman 1964, 135; Suoninen 2001, 366; Peräkylä 2001, 349.)

Goffman erotteli käsitteellisesti toisistaan kokoontumisen ja kohtaamisen. Kokoontumisella hän viittasi ympäristöön, jossa kaikki vuorovaikutuksen osallistujat voivat milloin tahansa seurata toisiaan aistien välityksellä. Vaikka mitään ei sanottaisi, kokoontumisessa tapahtuu silti paljon, sillä ihmiset suuntautuvat toistensa keholliseen läsnäoloon. Goffmanin mukaan ihmiset jäsentävät toimintaansa sosiaalisessa tilassa yhteisöllensä ominaisella ruumiillisella muotokielellä. Otamme toiset läsnäolijat huomioon rakentamalla esimerkiksi pukeutumisemme, asentomme, liikkeemme ja kasvonilmeemme kokoontumisen luonteeseen sopiviksi. Jokaiseen kokoontumiseen liittyy myös yksittäiseen tilanteeseen sopivaa osallistumisen muoto. Goffmanin mukaan ihminen suuntaa psykobiologisia resurssejaan kulloisenkin kokoontumisen luonteen mukaiseen toimintaan. Ihmiset tekevät päätelmiä toisten osallistumisen tavoista. Toisaalta Goffmanin mukaan odotamme, etteivät yksilöt täysin uppoudu käsillä olevalle kokoontumiselle luonteenomaiseen osallistumisen muotoon niin kokonaisvaltaisesti, etteivät he kiinnitä huomiota enää mihinkään muuhun.

Toisinaan kokoontumisista tulee kohtaamisia, ja näitä Goffman piti jonain erityisenä.

24 Kohtaamisessa ihmiset ovat ikään kuin erityisen läsnä toistensa kanssa yhdessä, toisiinsa suuntautuneina ja muut poissulkien. He suuntautuvat yhdessä toisiinsa ja johonkin, mitä he yhdessä tekevät tai mistä he yhdessä puhuvat. Kohtaamisen osallistujat ovat selvillä siitä, ketkä milläkin hetkellä muodostavat kyseessä olevan kohtaamisen. Kohtaamisessa luodaan kokemuksellinen mikromaailma, johon he kohtaamisen ajaksi uppoutuvat. Kokoontuminen ja kohtaaminen ovat jossain määrin päällekkäisiä tapoja organisoida jaettua läsnäoloa. Jos ihmiset alkavat keskustella tai muuten luovat välilleen jaetun tarkkaavaisuuden tilan, kokoontuminen muuttuu kohtaamiseksi. Usein kokoontumisessa on läsnä useita ihmisiä, joista vain osa on yhdessä kohtaamisessa. (Goffman 1963; Goffman 1964, 135; Peräkylä 2016, 36–38.) Esimerkiksi kahvilassa asiakkaat ja työntekijät ovat yhteisessä kokoontumisessa, mutta todennäköisesti kohtaamiset muodostuvat pienemmistä yhdessä olemisista esimerkiksi pöytäseurueen kesken. Oman tutkimukseni aineisto keskittyy nimenomaan kohtaamisiin, joissa terveydenhoitaja ja asiakkaat ovat jaetussa tarkkaavaisuuden tilassa.

Garfinkel taas suuntasi huomionsa keskustelussa arkielämän hetki hetkeltä rakentuviin käytäntöihin ja tehtäviin, joihin tukeudumme ja joita tuotamme keskinäisessä vuorovaikutuksessamme (Suoninen 2001, 366). Tältä pohjalta Garfinkel kehitti etnometodologian käsitteen, jolla tarkoitetaan ”arkitiedon tutkimusta sekä niiden menettelytapojen tutkimusta, joilla tavalliset yhteiskunnan jäsenet ymmärtävät elinolojaan, toimivat niissä ja vaikuttavat niihin” (Heritage 1996, 18). Etnometodologia siis tutkii arkikeskustelun säännönmukaisuuksia ja tapoja, joilla järkeistämme jokapäiväisiä toimintojamme (emt. 11; Suoninen 2001, 366). Taustalla on oletus siitä, että inhimillinen toiminta, johon vuorovaikutuskin lukeutuu, on jaetusti ymmärrettyä ja järjestynyttä (Heritage 1996, 47). Tarkastelemalla siis esimerkiksi vuorovaikutusta, voimme saada tietoa juuri niistä tavoista, joilla vuorovaikutuksen järjestystä rakennetaan.

6.2. Etnometodologinen keskustelunanalyysi

Metodeiltaan ja näkemyksiltään keskustelunanalyysi perustuu Harold Garfinkelin oppilaan Harvey Sacksin vuosina 1964–1972 pitämiin luentosarjoihin (Hakulinen 1997a, 13). Sacks tutki erityisesti arkitodellisuutta ja siinä tapahtuvaa vuorovaikutusta. Hän siis jakoi Garfinkelin kanssa kiinnostuksen arkielämän metodien tutkimiseen ja pohti erityisesti sitä, miten sosiaalinen järjestys on mahdollinen. Sacksin kanta oli, että sosiaalisen

25 vuorovaikutuksen sivutuotteena syntyy sosiaalinen järjestys. Tämä kanta vakiinnutti hänen tutkimuskohteeksensa sosiaalisen järjestyksen paikallisen tuottamisen ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. (Ruusuvuori 2001, 383, 385.)

Sacksin näkemyksen mukaan sosiaalisia ilmiöitä ei pitäisi määritellä ulkoapäin eikä tutkittujen ihmisten raporttien perusteella, vaan hänen mielestään tutkimuksen kohteeksi tuli asettaa itse käyttäytyminen. Hänen pyrkimyksensä oli jäljittää niitä menetelmiä tai tapoja, joilla ihmiset tekevät sosiaalisia tilanteita ymmärrettäväksi, joiden avulla he kykenevät toimimaan niissä ja joiden kautta näistä ymmärryksistä rakennetaan yhteisesti jaettuja.

Sacks ajatteli, että ihmiset pyrkivät arkielämässään pitämään yllä jaettua ymmärrystä todellisuudesta, uskoivatpa he objektiivisen todellisuuden olemassaoloon tai eivät.

(Ruusuvuori 2001, 383–384.)

Sacks omisti suuren osan elämästään sellaisen systemaattisen menetelmän kehittämiseen, joka antaisi välineet kasvokkaisen vuorovaikutuksen kuvaamiseen ja analysointiin sellaisena, kuin se vuorovaikutuksen osanottajille itselleenkin ilmenee (Ruusuvuori 2001, 385). Tällaisen menetelmän, keskustelunanalyysin, Harvey Sacks kehitti yhdessä Gail Jeffersonin ja Emanuel Schegloffin kanssa. Sacks, Jefferson ja Schegloff (1974) syventyivät vuorovaikutuksessa automaattisesti tapahtuviin yksityiskohtaisiin prosesseihin ja tunnistivat sitä kautta keskusteluista löytyviä sääntöjä ja normeja. Keskeistä oli oivallus siitä, että keskustelu ei ole kaaos eikä puhujien keskinäinen ymmärtäminen perustu sattumaan vaan siinä on säännönmukaisuuksia ja vuorovaikutus on yksityiskohtiaan myöten järjestynyttä ja jäsentynyttä toimintaa (Hakulinen 1997a, 13). Keskustelunanalyyttinen tutkimus tarkastelee sosiaalisia ilmiöitä tilanteisesti ja paikallisesti tuotettuina. Tämä tarkoittaa sitä, että jokaisen keskustelun oma sisäinen järjestys on ensisijainen konteksti, johon keskustelijat suhteuttavat toimintaansa. Taustatekijät, jotka määrittävät tilannetta, kuten fyysinen ympäristö tai vakiintuneet institutionaaliset asemat ja roolit, huomioidaan siinä määrin missä osallistujat itse kohtelevat niitä merkityksellisinä. (Ruusuvuori 2001, 397.) Sama lausuma tai sana voidaan siis eri konteksteissa merkityksellistää eri tavoin, ja näihin merkityksien löytämiseen keskustelunanalyysi tarjoaakin apuvälineitä (Hakulinen 1997a, 14).

Keskustelunanalyyttinen tutkimus on tiukasti empiiristä eli se perustuu havaintoihin.

Pyrkimyksenä ei ole keskittyä vuorovaikutuksen osallistujien intentioihin, vaan kiinnostuksen kohteena on aineistosta objektiivisesti havaittavissa oleva käyttäytyminen. Tutkimuksen tekotapa on induktiivinen, mikä tarkoittaa sitä, että pienten havaintojen ja yksityiskohtien kautta edetään suurempaan kokonaiskuvaan ja yleistyksiin. (Vatanen 2016, 312;

26 Ruusuvuori 2001, 397; Hakulinen 1997a, 15.) Keskustelunanalyysissä aineiston tulee olla kerätty autenttisista tilanteista. Autenttisilla tilanteilla viitataan sellaisiin vuorovaikutustapahtumiin, jotka olisivat tapahtuneet ilman tutkimustarvettakin ja joilla on oma, erillinen tutkimuksesta riippumaton tavoitteensa. Lääkärin vastaanotto tai ystävien välinen puhelinkeskustelu ovat esimerkkejä autenttisista vuorovaikutustapahtumista.

(Hakulinen 1997a, 15; Seppänen 1997, 18.)

Lähtökohtaisesti keskustelunanalyysillä analysoitava aineisto koostuu joko ääni- tai videotallenteista. Yksi syy tähän on se, että tutkittavat ilmiöt ovat sellaisia, että vasta saman aineiston toistuvan tarkkailun myötä ne voidaan ylipäätään huomata ja niiden luonne selvittää. (Vatanen 2016, 313.) Kuten tietenkin muissakin empiirisiin aineistosta tehtyjen havaintojen analysoimiseen perustuvissa menetelmissä, myös keskustelunanalyysissä aineiston käsittelyyn kiinnitetään paljon huomiota. Ensimmäinen vaihe keskustelunanalyyttisen tutkimuksen tekemistä on aineiston hankkiminen ja sen saattaminen sellaiseen muotoon, jossa sitä voidaan käyttää tutkimuksen pohjana. Litterointi on kriittinen osa keskustelunanalyyttistä tutkimusta, ja siinä tehdyt ratkaisut voivat vaikuttaa tutkimuksen tuloksiin. Tästä johtuen litteraatiot pyritään tekemään hyvin tarkasti, ottaen huomioon esimerkiksi puheen tauot, hengitys, päällekkäin puhunta ja muut puheen luonnolliset prosessit. (Seppänen 1997, 18–21.) Mikäli analyysissä on tarkoituksena tarkastella vuorovaikutuksen multimodaalisia resursseja, tulee nekin litteroida. Litteraatiossa on tärkeää säilyttää neutraalius ja pitää se tulkinnoista vapaana, jottei se johdattele tutkimuksen tekijää tai lukijaa (Seppänen 1997, 19).

5.2.1. Vuorottelujäsennys

Sacksin, Schegloffin ja Jeffersonin (1974) mukaan vuorottelu ja vuorottelun jäsentyminen ovat keskustelun sujuvuuden kulmakiviä. Vuorotellen toimiminen on yksi keskeisimpiä sosiaalisen järjestäytyneisyyden muotoja ja opimme tämän jo ollessamme lapsia (Hakulinen 1997b, 32). Vuorottelujäsennyksellä viitataan keskustelijoiden tapoihin säädellä vuoroja.

Keskustelunanalyysin mukaan nämä vuorot koostuvat vuoron rakenneyksiköistä. Niiden pituus voi vaihdella yhdestä sanasta useampaan lauseeseen. Vuoron rakenneyksikköä voi ajatella kokonaisuutena, jonka varassa puheenvuoro rajautuu. Jokaisella keskustelijalla on oikeus yhteen vuoron rakenneyksikköön kerrallaan ja kun rakenneyksikkö loppuu, tulemme siirtymän mahdollistavaan kohtaan. Useimmiten keskustelijat pyrkivät koordinoimaan vuorojansa siten, että yksi puhuu kerrallaan ja siirtymät ovat sujuvia; toisin sanoen