PIENI PÄIVÄSSÄ WWW.PIENIPAATOSPAIVASSA.FI (3)Käypä hoito -suositus Kesäkuussa julkaistun diabeteksen Käypä hoito -suo- situksen ohjenuorana ovat yksilöllinen hoidon tarve ja diabeteksen monimuotoisuus

Kuva: Timo Saaristo

• Liikunta diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa

2

10

JÄTÄ LEIPÄSI PÄÄLTÄ PÄIVITTÄIN POIS YKSI MAKKARA- TAI JUUSTOSIIVU. VUODESSA SINULLA ON REILUN VIIKON ENERGIANTARVETTA VASTAAVA KALORIMÄÄRÄ VÄHEMMÄN POLTETTAVANASI. SE VAATII VAIN PIENEN PÄÄTÖKSEN.

Pieni päätös päivässä -kampanjan takana ovat Suomen Diabetesliitto ja Suomen Sydänliitto kumppaneinaan Kunnossa kaiken ikää -ohjelma, Suomen Kuntourheiluliitto Kunto, Suomen Reumaliitto ja Syöpäjärjestöt.

PIENI

PÄIVÄSSÄ

WWW.PIENIPAATOSPAIVASSA.FI

Käypä hoito -suositus

Kesäkuussa julkaistun diabeteksen Käypä hoito -suo- situksen ohjenuorana ovat yksilöllinen hoidon tarve ja diabeteksen monimuotoisuus. Diabeteksen hoidon on oltava tehokasta ja tavoitteellista heti diagnosoinnin jälkeen. Koska taudinkuva on hyvin monimuotoinen, hoito on räätälöitävä kaikille yksilöllisesti.

Pyrkimys yhtenäiseen HbA_1c-raportointiin

Toukokuussa Milanossa pidetyn kokouksen tarkoituk- sena oli päästä sopimukseen siitä, miten HbA_1c-tulok- set tulevaisuudessa maailmanlaajuisesti raportoidaan.

Kokoukseen osallistuivat IFCC:n, ADA:n, EASD:n sekä IDF:n edustajat. Lopputuloksena oli yhteisesti hyväk- sytty konsensuslauselma.

HbA_1c-määritys on runsaan 20 vuoden aikana muodostunut tärkeimmäksi laboratoriotutkimukseksi, kun seurataan diabeetikon hyperglykemian astetta ja diabeteksen hoitotasapainoa.

Liikunta on lääkettä

Säännöllinen, kohtalaisen kuormittava liikunta on tehokas keino ehkäistä verenkiertoelinsairauksia ja ennenaikaisia kuolemia sekä ehkäistä ja hoitaa tyypin 2 diabetesta.

Paitsi kestävyysliikunnalla myös kuntosali- harjoittelulla sekä arki- ja hyötyliikunnalla voidaan ehkäistä ja hoitaa tyypin 2 diabetesta. Diabeteksen ehkäisyssä liikunnan määrä on tärkeämpää kuin sen rasittavuus.

7

13

18

Sisältö

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

• Vastaavat toimittajat: Dosentti Liisa Hiltunen, gsm 044 703 4533, liisa.hiltunen@oulu.fi , LT Carola Saloranta, gsm 050 360 2126, carola.saloranta@hus.fi • Toimitus: päätoimittaja Tarja Sampo, p. (03) 2860 222, tarja.sampo@diabetes.fi , toimitussihteeri Sinikka-Tellervo Torssonen, p. (03) 2860 221,

sinikka.torssonen@diabetes.fi • Lehden yhteystiedot: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. (03) 2860 111 (ma–pe klo 8–15.30), f. (03) 3600 462, sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi /lehdet • Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry • Ilmoitukset: myyntisihteerit Tarja Pentti, p. (03) 2860 223, tarja.pentti@diabetes.fi ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, juha.mattila@diabetes.fi • Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Diabeteskeskus, jäsenasiainhoitajat Sari Kavala, p. (03) 2860 235 ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, jasenasiat@diabetes.fi • Ilmestyminen ja tilaushinta: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys-, loka- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 12 € + Diabetes-lehden tilaushinta 33 €/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 10 €/vuosikerta • Ulkoasu: Aino Myllyluoma • Paino: PunaMusta • 36. vuosikerta • ISSN 1455-7827

d ^{iabetes ja lääkäri}

4 Ajankohtaista:

Uutisia hoidosta ja ravitsemuksesta 5 Pääkirjoitus: Suositusten vuosi

Liisa Hiltunen

7 Diabeteksen Käypä hoito -suositus:

Kliininen kuva ratkaisee hoidon Antti Virkamäki

11 EASD 2007:

• Elintapatekijöiden ja perimän interaktiot tyypin 2 diabeteksen synnyssä

Matti Uusitupa

• HbA_1c-konsensensuslauselma julkistettiin Mikko Honkasalo

• Italialaisen Paola Fioretton työ palkittiin Carol Forsblom

18 Liikunta on täsmälääkettä David Laaksonen ja Timo Lakka 24 Terveysliikunnan motivoiva ohjaus

Kirsi Heinonen

30 Diabeteshoitajat: FEND 2007:

Kamppailua diabeteksen ehkäisyn ja hoidon puolesta Sari Härmä-Rodriquez 32 Koulutusta

34 Diabetes ja lääkäri -lehden artikkelit vuonna 2007

4

Uutisia hoidosta ja ravitsemuksesta

Henkilökohtainen terveysvalmentaja pitkäaikaissairaille

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä aloittaa vuoteen 2009 asti ulottuvan kokeilun, jonka aikana noin 2 000 pitkäaikaissairauksista kärsivää kansa- laista saa henkilökohtaisen terveysvalmentajan. Ta- voitteena on kehittää terveysvalmennuksesta valta- kunnallinen pitkäaikaissairauksien hoidon malli.

Marraskuun alussa alkavaan terveysvalmen- nus- eli Terva-ohjelmaan kutsutaan tyypin 2 dia- betekseen, sydämen vajaatoimintaan ja sepelvalti- motautiin sairastuneita potilaita. Ohjelman tarkoi- tuksena on tukea pitkäaikaissairaan omaehtoista hoitoa henkilökohtaisen terveysvalmentajan avulla sekä toimia myös lääkäreiden ja sairaanhoitajien tarjoaman hoidon tukena.

Kroonisen alaraajahaavan hoito vaatii ripeän aloituksen

Kroonisen alaraajahaavan tuoreen Käypä hoito -suosituksen mukaan hoidon onnistumisen ratkai- see haavan aiheuttaneiden syiden selvittäminen ja hoidon ripeä aloittaminen.

Valtimo- ja laskimoperäisten haavojen hoito- linjat poikkeavat toisistaan. Valtimoverenkierron vajaatoiminnasta aiheutuneiden haavojen hoidossa tarvitaan verenkierron kirurgista korjausta. Ylei- semmissä laskimoperäisissä haavoissa hoidon tär- keimpänä tavoitteena on turvotuksen hallinta. Las- kimokirurgisilla toimenpiteillä voidaan vähentää haavan uusiutumisriskiä.

Inhaloitavan insuliinin tie päättyi

Ensimmäinen inhaloitava insuliini Exubera vede- tään pois markkinoilta kaupallisista syistä. Pfi zer Oy:ssä uskotaan, että syynä laimeaan vastaanot- toon ovat annostelijan iso koko, potilaiden ha- luttomuus lääkkeen vaatimaan keuhkotoiminnan seurantaan ja vastahakoisuus siirtyä muista diabe- teslääkkeistä inhaloitavaan insuliiniin.

Exubera on ollut myynnissä Yhdysvalloissa, eräissä Etelä-Amerikan maissa ja Euroopassa Alan- komaissa, Espanjassa, Irlannissa, Iso-Britanniassa, Kreikassa, Saksassa ja Ruotsissa. Suomessa inha- loitavasta insuliinista on kokemusta vain pienellä joukolla tutkimuspotilaita.

Rosi- ja pioglitatsonista uusi arvio

Euroopan lääkelaitos (EMEA) Lontoossa on suorit- tanut uuden arvion rosiglitatsonin (Avandia, Glaxo- SmithKline) ja pioglitatsonin (Actos, Takeda) käytön yhteydessä ilmenneistä haittavaikutuksista. Tarkas- telussa olivat naisilla esiintyneet luunmurtumat ja iskeemiset sydänsairaudet. Molempien lääkkeiden edut diabeteksen hoidossa todettiin haittoja suurem- miksi.

Pioglitatsonin tuoteselosteeseen ei esitetty kor- jauksia, mutta rosiglitatsonin tuoteselosteeseen lisättiin varoitus. Iskeemistä sydänsairautta pote- villa lääkkeiden riskejä tulee arvioida tarkoin poti- laskohtaisesti. Lisäksi rosiglitatsonin yhteiskäyttöä insuliinin kanssa tulisi soveltaa vain poikkeustapa- uksissa ja hoitoa tulee seurata tarkoin.

Ajankohtaista

Tänä vuonna erilaisia hoitosuosituksia ja ohjeita on tuo- tettu ja päivitetty maailmalla ahkerasti. Oma diabeteksen Käypä hoito -suosituksemme naulaa kansainvälisiä suosi- tuksia mukaillen 50-vuotiaan metformiinin edelleen lyö- mättömälle ykköspaikalle tyypin 2 diabeteksen hoidossa jo taudin toteamisvaiheessa. Varhainen, tehokas ja yksi- löllinen lääke- ja insuliinihoito mahdollistuvat osin uusien lääkkeiden ja insuliinianalogien avulla. Tulevaisuudessa lie- nee mahdollista räätälöidä myös non-farmakologinen hoito entistä yksilöllisemmin, kun elintapatekijöiden ja perimän interaktiot opitaan tuntemaan.

Lähes kaikenlainen liike vaikuttaa olevan lääkettä. Ker- naasti jokapäiväisen kestävyysliikunnan ohella tyypin 2 dia- beteksen ehkäisyyn ja hoitoon suositellaan keskivartaloliha- vuutta ja insuliiniherkkyyttä korjaavaa kuntosaliharjoittelua (David Laaksonen ja Timo Lakka, s.18). Liikunnan hyödyt todettiin myös Amsterdamin EASD-kokouksessa esitellyn RISC-tutkimuksen seurantatuloksissa:

liikunta-aktiivisuus korreloi BMI:stä riippumatta varsin hyvin insuliiniherkkyyteen.

Jo piirilääkäri N.J. Arppe suositteli vuonna 1922 Kansanlääkärissä terveellisiä elintapoja mässäämisestä johtuvan lihavuuden ja pääosin perimän ja hekumallisten elintapojen aiheuttaman diabeteksen hoitoon. Ensimmäisen maailmansodan aikana oli näet huomattu, että sodanaikainen niukanpuoleinen ruokajärjestelmä oli sokeritautisille erittäin terveellinen ja lisäksi myös ”koh- tuulliset ruumiinharjoitukset” toimivat tärkeänä apukeinona.

Yltäkylläinen ja hektinen elämänmenomme ei juurikaan kannusta terveyttä edistäviin elin- tapavalintoihin. Valitettavasti kuluneen vajaan sadan vuoden aikana hoitokomplianssi ei näiltä osin ole vahvasta tutkimusnäytöstä huolimatta oleellisesti parantunut. Näen kuitenkin jo mie- likuvissani, että tulevaisuudessa kehoomme asetetaan mikrosiruja ja hälyttimiä, jotka ohjaavat täsmävalintoihin geeniemme mukaan ohjelmoidun laitteen avulla. Laite auttaa ruokavalinnoissa ja patistaa liikkumaan liian korkean sokerin tai insuliiniresistenssin havaitessaan, jos maalais- järki ei sitä tee.

Glykohemoglobiinimäärityksiä tehdään eri menetelmin, joiden tulostasot saattavat huomatta- vastikin poiketa toisistaan ja vaikeuttaa hoitoratkaisuja. Nyt etsitään HbA_1c-määritysten standar- disointiin, vertailtavuuteen ja raportointiin maailmanlaajuista ratkaisua, johon liittyvää tuoretta konsensuslauselmaa Mikko Honkasalo käsittelee mielenkiintoisessa artikkelissaan (s. 13).

Loppuvuoden illan pimetessä me Diabetes ja lääkäri -lehden toimituksessa haluamme lähet- tää 70 upeaa vuotta sisältävän onnittelu- ja kiitospaketin suomalaisen diabetestyön uranuurta- jalle, professori Tero Kankaalle 10.12.2007 johdosta. Teille lukijoille käärimme tämän lehden mukaan rauhaisan joulun toivotuksen ja toivotamme iloista ja monipuolista liikettä itsenäisessä 90-vuotiaassa Suomessa koko tulevaksi vuodeksi!

Suositusten vuosi

• Liisa Hiltunen

Kuva: Timo Saaristo

Yli 300 parempaa valintaa kaupan hyllyssä!

Sydänmerkillä merkittyjen tuotteiden suosiminen on helppo keino vähentää

suolan ja rasvan saantia. Ne sopivat kaikenikäisille, hyvinvoinnistaan kiinnostuneille kuluttajille. Sydänmerkki kertoo yhdellä silmäyksellä, että tuote on tuoteryhmässään rasvan ja suolan kannalta parempi valinta. Merkin saaneita tuotteita on jo yli 300.

Sydänmerkki-esitteitä, jotka sisältävät Sydänmerkki-tuotteiden luettelon voi tilata Sydänliitosta.Lisätietoja Sydänmerkistä osoitteessa: www.sydanmerkki.fi

Diabeteksen Käypä hoito -suositus

Diabeteksen Käypä hoito -suositus julkaistiin kesäkuussa. Työryhmä otti ohjenuorakseen yksilöllisen hoidon tarpeen ja diabeteksen moni- muotoisuuden. Tulokseksi saatiin tähänastisista Käypä hoito -suosituksista laajin kokonaisuus. Se käsittelee aikuisten diabeteksen epidemiologiaa, seulontaa, ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa, komplikaatioiden toteamista ja ehkäisyä sekä akuutteja tilanteita. Tässä kirjoituksessa keskity- tään joihinkin suosituksen ydinsanomiin ja valote- taan lääkityskannanottoihin liittyviä yksityiskohtia.

Diabetes on melko yksinkertaisiin hyperglyke- miakriteereihin perustuva diagnoosi – patofysio- logisista taustamekanismeista tai kliinisestä tyypis- tä riippumatta. Hyperglykemia johtuu insuliinin puutteesta, insuliinin puutteellisesta vaikutuksesta elimistössä tai, kuten useimmissa tapauksissa, mo- lemmista.

Diabeteksen taustalla olevia patofysiologisia mekanismeja on lukemattomia, samalla henki- lölläkin useita erilaisia. Tämän tosiasian vuoksi tyypitys perustuu kliiniseen arvioon.

Väestön ylipaino- ja liikkumattomuusepidemi- an vuoksi aiemmin helpohkoksi koettu tyypitys on käynyt hankalaksi. Diabeteksen luonne sairautena on muuttunut, ja kardiovaskulaarisairauksien eh- käisy on noussut merkittäväksi hoidon tavoitteeksi tyypistä riippumatta kaikilla diabeetikoilla.

Tyypin 1 diabeetikoista kolmannes potee me- tabolista oireyhtymää. Toisaalta tyypin 2 diabee- tikoiksi luokitelluista henkilöistä joka viidennellä ei ole metabolista oireyhtymää. Arvio perustuu kuitenkin nykytiedon valossa vanhentuneeseen tietoon, ja lukemat voivat alidiagnosoinnin vuoksi olla jopa suurempia.

Tänä keväänä julkaistuissa tyypin 2 diabetek- sen geenikartoituksissa löydettiin useita tyypin 2

Kliininen kuva ratkaisee hoidon

• Antti Virkamäki

diabetekselle altistavia geenivirheitä. Löydetyistä ne geenit, joiden toiminta tunnettiin, liittyivät insu- liinin eritykseen, eivät insuliiniresistenssiin.

Metabolinen oireyhtymä ei lisää kardiovasku- laarista riskiä enempää kuin ilmentymiensä summa, vaikka kriteerien täyttyessä voidaan riskin katsoa olevan suurentunut. Metabolinen oireyhtymä toi- mii siis seulontatyökaluna, mutta kokonaisriskin ja hoitotarpeen arvio tulee aina tehdä yksilöllisesti.

Kun arvioidaan kokonaisriskiä, metabolisen oi- reyhtymän osatekijöiden lisäksi tulee luonnollisesti ottaa huomioon oireyhtymään kuulumattomia te- kijöitä, kuten tupakointi.

Tyypin 1 diabeetikon kardiovaskulaaririskin arvio perustuu täsmälleen samoihin tekijöihin kuin tyypin 2 diabeetikon. Yllä esitetyt seikat liittyneenä taudin monimuotoisuuteen antoivat Käypä hoito -työryhmälle syyn laatia suositus koskemaan ai- kuisten diabetesta, tyypistä riippumatta.

Metformiinilääkitys heti diagnoosin jälkeen

Diabetesdiagnoosia edeltää keskimäärin useita vuosia kestänyt merkittävä hyperglykemia joko diabetestasoisena tai heikentyneenä sokerinsieto- na/paastosokerina.

Kansainvälinen suositus on aloittaa metformii- nilääkitys heti diagnoosin jälkeen ja samanaikaises- ti elintapaintervention kanssa. Myös Käypä hoito -suositus on omaksunut tämän linjan.

Metformiini on ollut kliinisessä käytössä hyvin pitkään, ja sen turvallisuusprofi ili on suotuisa. Tut- kimusten mukaan sen käytöllä on voitu jopa estää diabeteksen ilmaantumista korkean riskin henki- löillä, joten preventiivinenkin käyttö harkiten on tieteellisesti perusteltua.

Jos metformiinilla ei saavuteta 3–6 kuukau- den hoidon jälkeen alle 6,5 prosentin HbA_1c-tasoa, hoitoa tulisi tehostaa. Suosituksessa korostuu nä- kemys hyperglykemiadiagnostiikan käyttämisestä

8

hoidon valinnassa. Näin ollen heikkenevä tai liian korkea HbA_1c-taso kertoo hoidon tehostustarpeen, mutta ei keinoja.

Plasman glukoosin omamittaukset kertovat useimmiten selkeästi, mikä keino on loogisin hoi- don tehostuksessa. Jos ongelma on aterianjälkeisen sokerin nousu, toimet tulisi kohdistaa tähän seik- kaan ja lisäksi seurata hoidon ennalta pohdittua vastetta.

Jos hyperglykemia on todettu tasaisemmaksi ilman merkittäviä aterianousuja, hoitoa voidaan tehostaa muilla keinoin ja varmistaa tulos ilman yksityiskohtaista verensokerin seurantaa aterioiden jälkeen. On hyvä tiedostaa, että hoitotasapainon parantuessa aterianjälkeisen hyperglykemian osuus HbA_1c-arvoa selittävänä tekijänä korostuu.

Uusia ja vanhoja vaihtoehtoja

Varhaisen hoidontehostuksen (metformiinin ja elin- tapaintervention jälkeen) kaikki keinot on Käypä hoito -suosituksessa avattu. Ei siis ole väärin aloit- taa insuliinihoitoa jo tilanteessa, jossa metformii- nin käytön jälkeen vallitsee edelleen merkittävä, oireita aiheuttava hyperglykemia.

Lievemmissä tilanteissa suositellaan sopivan tablettilääkityksen räätälöintiä riippuen hypergly- kemian luonteesta. Lyhytvaikutteisia haimapiisko- ja, glinidejä, tai perinteisiä sulfonyyliureoita voi- daan käyttää etenkin silloin, jos vallitseva ongelma on aterianjälkeinen hyperglykemia. Kyseisten ryh- mien lääkkeitä käyttävien potilasohjaus on kui- tenkin oleellisen tärkeää, sillä sekä glinideihin että sulfonyyliureoihin liittyvä hypoglykemiariski on täysin reaalinen ja voi aiheuttaa ongelmia.

Erityisen yleinen sulfonyyliurealääkitykseen liittyvä kliininen ongelma on lounasaikaa edeltä- vä hypoglykemiataipumus, joka ylläpitää pakko- tahtista ateriointia. Seikan havaitseminen voi olla ratkaisevan tärkeää painonhallinnassa, jolloin ky- seisten lääkkeiden annoksen keventäminen vähen- tää haittaavaa ja mahdollisesti painoa nostavaa oiretta.

Glitatsonilääkityksen harkinta on perusteltua varhaisessa hoidon tehostamisessa. Viimeaikaiset meta-analyysit sydäntapahtumien lisääntymisestä rosiglitatsonilla hoidetuilla potilailla ovat lisän- neet huolta lääkeryhmän turvallisuudesta. Näyttää

kuitenkin ilmeiseltä, että kliinisissä tilanteissa riski voidaan hallita potilasvalinnalla varsin hyvin.

Sydänsairaiden ja insuliinia käyttävien potilai- den rajaaminen pois glitatsonihoidon piiristä on ollut EU:ssa käytäntönä alusta saakka, vaikka vuo- den 2007 alussa rajoituksia insuliinihoidon suhteen lievennettiinkin.

Toinen glitatsonien käyttöön liittyvä huoli on useissa tutkimuksissa todettu luunmurtumariskin lisääntyminen naisilla. Miehillä tätä ei ole todettu.

Vaikka luunmurtumat korostuvatkin vasta post- menopausaalisilla naisilla ja näyttävät lisääntyvän vain distaalisissa pikkuluissa, tulee kliinistä hyötyä punnita myös tätä tunnettua haittaa vasten. Tois- taiseksi tutkittua tietoa tämän haittavaikutuksen tehokkaasta hallitsemisesta ei ole olemassa.

Hyperglykemian hoidon varhaiseen tehostami- seen on tullut myös uusia lääkkeitä. Niiden paikka on katsottu järkeväksi osoittaa, tosin vielä varauk- sella, myös hoitokaaviossa. DPP-4-estäjät, joista tällä hetkellä käytettävissä on ainoastaan sitaglip- tiini, ovat yksi vaihtoehto tehostaa varhaista hoi- toa.

Jos hyperglykemia on merkittävää ja selkeästi oireita aiheuttavaa tehokkaasta hoidon aloitukses- ta huolimatta, insuliinihoito on täysin mahdollista.

Kuitenkin myös pistoksina annettavia inkretiinimi- meettejä, joista tällä hetkellä on Suomessa käytet- tävissä vain eksenatidi, voi harkita.

On luonnollista, että hinta- ja korvattavuus- kysymykset rajoittavat näiden uusien lääkkeiden käyttöä. Toinen huomioitava seikka on, että inkre- tiinijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet ovat olleet kliinisissä tutkimuksissa käytössä vasta 1 –3 vuotta, joten pitkäaikaiskäytöstä ei ole kokemuksia.

Hoidon tavoitteet syytä kirjata

Käypä hoito -suositus on omaksunut tavoitteiden suhteen kansainvälisten suositusten tiukan linjan.

Suosituksen henki on, että tavoitteisiin pyrkiminen on sinänsä oikein ja tieteellisesti perusteltua eli täl- löin ei harjoiteta ns. ylihoitamista.

Varhaisessa diabeteksessa tiukalta tuntuvat yleiset tavoitteet ovat realistisia. Jokaiselle diabee- tikolle tulisi kuitenkin asettaa kliinisen tilanteen huomioivat yksilölliset numeeriset tavoitteet, kir- jata ne sairauskertomukseen sekä antaa kirjallisesti myös potilaalle.

Nykyisessä terveydenhuollon tilanteessa hoito- suhteet jäävät yhä useammin lyhyiksi ja satunnai- siksi. Kirjatut hoidon tavoitteet luovat pysyvyyttä ja antavat potilaalle mahdollisuuden oman sairau- tensa kontrollointiin. Kirjatut yksilölliset hoidon tavoitteet ja perusteet vievät hoitoa jo pitkälle. Oi- reettomassa tilanteessa numeerisen tiedon merkitys korostuu.

Kardiovaskulaariset riskitekijät

Melko tuore dyslipidemian Käypä hoito -suositus asetti suuren riskin henkilöillä LDL-kolesterolin tavoitteeksi 2,5 millimoolia litrassa alittavan tason.

Diabeteksen Käypä hoito -suositus on samoilla lin- joilla. Suuren riskin diabeetikoiksi lasketaan kaikki tyypin 2 diabeetikot sekä yli 40-vuotiaat tai mikro- albuminuriasta kärsivät tyypin 1 diabeetikot.

Diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa kat- soimme tarpeelliseksi antaa vielä erillisen, tiukem- man 1,8 millimoolia litrassa alittavan LDL-koleste- rolitavoitteen kaikille niille diabeetikoille, jotka ovat kokeneet valtimotapahtuman. Ei ole voitu osoittaa lipiditasoa, jonka alapuolella riski ei enää pienenisi saatika että se suurentuisi.

Verenpaineen yleiseksi hoitotavoitteeksi on asetettu 130/80 mmHg:n alittava taso. Verenpai- neellekin on suositeltavaa asettaa myös yksilölliset tavoitteet ja kirjata ne sairauskertomukseen.

Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulisi kuu- lua ACE-estäjä tai sartaani, jos vasta-aiheita ei ole.

Muihin verenpainelääkkeisiin kombinoiminen voi- daan toteuttaa kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksen linjausten mukaisesti. Tavoit- teiden saavuttaminen on tärkeintä, ja siihen vaadi- taan useimmiten lääkkeiden yhdistelmää.

Kaikille diabeetikoille, joilla kardiovaskulaa- riset riskit ovat selkeästi kohonneet, suositellaan asetyylisalisylaattihoitoa, jossa annos on 100 mil- ligrammaa vuorokaudessa. Tämä koskee käytän- nössä kaikkia klassisia tyypin 2 diabeetikkoja, yli 40-vuotiaita tai mikroalbuminuriasta kärsiviä tyy- pin 1 diabeetikkoja, mutta tätäkin seikkaa tulee yksilöllisesti pohtia.

Korvausjärjestelmä ajan tasalle

Diabeteksen Käypä hoito -suosituksen ydin on ta- voitteellinen ja tehokas hoito alusta lähtien. Kos- ka taudinkuva on monimuotoinen, on tarvittavan hoidon yksilöllinen räätälöinti tarpeen. Hyper- glykemian hoidon tehostamisessa tämä tarkoittaa omaseurannan aseman selkeää korostumista.

Sekä tehokas lääkitys että verensokerin oma- seurantaan käytettävät liuskat ovat investointi, jol- la huomattavan kalliita komplikaatioita – todellisia kuluja – voidaan tehokkaasti estää.

Maamme nykyisen lääkekorvausjärjestelmän jotkin yksityiskohdat tai hoitotarvikejakelun käy- tännöt eivät vielä täysin tue diabeteksen Käypä hoito -suosituksen sanomaa. Viranomaisten tai kuntien reagointi tuoreeseen suositukseen ottaa toki aikansa.

Kansallinen hoitosuosituksemme on sopusoin- nussa kansainvälisten suositusten kanssa.

• Antti Virkamäki Dosentti

Mehiläinen, Diabetesklinikka antti.virkamaki@mehilainen.fi

10

PIENI PÄIVÄSSÄ

TIESITKÖ, ETTÄ PUOLEN TUNNIN PÄIVITTÄINEN HYÖTYLIIKUNTA ON VIISAAMPAA KUIN UUVUTTAVA RÄÄKKI PARI KOLME KERTAA KUUSSA? KÄYTÄ PORTAITA, PYÖRÄILE TÖIHIN TAI KÄY KÄVELLEN KAUPASSA. SÄÄNNÖLLISELLÄ LIIKUNNALLA KULUTAT MONTA KILOA YLIMÄÄRÄISTÄ RASVAA VUODESSA. WWW.PIENIPAATOSPAIVASSA.FI

Hyvä vuosi tyypin 2

diabetesgenetiikan tutkimukselle

Sateisessa Amsterdamissa 17.–21. syyskuuta pidetty 43. EASD-kokous keräsi ennätykselliset lähes 15 000 osallistujaa ympäri maailman. Vuosi 2007 on ollut antoisa muun muassa tyypin 2 diabetesgenetiikan tutkimukselle, mikä kävi ilmi niin avausluennosta kuin useista muistakin esitelmistä. Varsinaisia suuria läpimurtotutkimuksia diabeteshoidon osalta kokouksessa ei esitelty, mutta mielenkiintoista kuultavaa oli runsain määrin tarjolla. Tämän ja seuraavan nume- ron kokousuutisissa muun muassa useat suomalaistutkijat referoivat omia tuloksiaan.

Elintapatekijöiden ja perimän interaktiot tyypin 2 diabeteksen synnyssä

• Matti Uusitupa

Tyypin 2 diabeteksen syntyyn vaikuttavat sekä elintavat että perintötekijät. Vaikka tyypin 2 dia- betesta pidetään vahvasti geneettisenä, elintavat näyttävät viime kädessä vaikuttavan ratkaisevasti siihen, kenelle ja milloin diabetes kehittyy.

Sekä suomalainen DPS-tutkimus että yhdysval- talainen DPP-tutkimus ovat kiistatta osoittaneet, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä tai sen puh- keaminen siirrettävissä pudottamalla painoa, li- säämällä liikuntaa ja muuttamalla ruokavaliota nykysuosituksien mukaiseksi.

DPS-tutkimuksen seurantatulokset osoittavat, että elintapainterventiolla voidaan pysyvästi eh-

käistä diabeteksen puhkeamista. Lisäksi diabetes- riski on sitä pienempi, mitä paremmin elintapa- muutokset onnistuvat. Ero verrokki- ja interven- tioryhmän välillä oli nähtävissä myös aktiivisen intervention jälkeen. Tämä johtuu elintapamuu- toksien pysyvyydestä tai niin sanotusta aineenvaih- dunnallisesta muistista.

Tyypin 2 diabeteksen taustalla ovat häiriö in- suliinin erityksessä ja insuliinin tehottomuus eli- mistössä (insuliiniresistenssi). Näistä insuliinin erityksen häiriö näyttää olevan voimakkaammin periytyvä ominaisuus, kun taas insuliiniresistenssi on pitkälti hankittu ja elintapoihimme liittyvä.

Tämä ei tarkoita sitä, ettei insuliiniresistenssil- lekin altistavia geenejä olisi. Osalle DPS-aineiston

12

tutkittavista tehtiin laskimonsisäinen glukoositoleranssitesti lähtötilanteessa ja neljän vuoden kohdalla.

Niillä, jotka kykenivät pudotta- maan painoaan kahdeksan prosenttia tai enem- män, insuliiniherkkyysindeksi parani jopa 64 pro- sentilla. Niillä, jotka lihoivat, insuliiniherkkyysin- deksi heikkeni. Jos painoa oli saanut pudotettua edes vähän, insuliinierityskapasiteetti oli säilynyt muuttumattomana.

Nämäkin tulokset osoittavat, että insuliinire- sistenssi kulkee käsi kädessä lihavuuden ja mui- den siihen vaikuttavien tekijöiden kanssa, kun taas insuliinin eritys on paljon jäykempi ja ilmeisesti sidoksissa geneettisiin tekijöihin.

Elintapatekijöiden edullinen vaikutus diabetek- sen ehkäisyssä perustuukin pääsääntöisesti siihen,

Kuva 1A. Esimerkki TCF7L2-geenin rs 7903146 snipin TT genotyypin ja elintapaintervention yhteisvaikutuk- sesta DPP-tutkimuksessa (Florez ym. 2006). Onnis- tunut elintapainterventio poistaa suurentuneen riskin.

Metformiinin teho on selvästi pienempi.

Kuva 1B. Myös DPS-tutkimuksessa TCF7L2- geenin rs 12255372 snipin TT genotyyppi suurensi diabetesriskiä vain verrokeilla.

Elintapa-interventio poisti suurentuneen riskin täysin. (Wang ym. 2007.)

että insuliiniresistenssin vähentyessä pärjätään pie- nemmällä insuliinimäärällä. Voidaan myös ajatel- la, että rasitus haiman beetasoluihin vähenee, kun niitä ei tarvitse piiskata tarpeettomasti loppuun, koska insuliiniresistenssi on pienempi.

Lihavuuden vähentyessä myös esimerkiksi in- fl ammatooristen tekijöiden suora haiman beeta- soluja vaurioittava vaikutus vähenee. Sama pätee mahdollisesti vapaiden rasvahappojen haitallisiin beetasoluvaikutuksiin.

Vain harvoissa tutkimuksissa on kyetty selvittä- mään geenien ja elintapainterventioiden yhteisvaiku- tuksia. Tämä on ongelmallista useimmissa kohortti- tutkimuksissa, koska luotettava tieto ruokavalion ja liikunnan osalta yksinkertaisesti puuttuu.

DPS-tutkimuksessa ja DPP-tutkimuksessa on kartoitettu geenien ja elintapaintervention yhteisvai- kutuksia. Molemmissa näistä tutkimuksista tyypin 2 diabeteksen suhteen parhaiten dokumentoidun riski- geenin, TCF7L2:n, geneettiset variaatiot vaikuttivat diabetesriskiin siten, että suurentunut riski havaittiin vain verrokeilla (kuvat 1A ja 1B). Koska TCF7L2 säätelee insuliinin eritystä, tämä osoittaa, että elin- tavoilla voidaan pienentää sitä diabetesriskiä, joka liittyy heikentyneeseen insuliinin eritykseen.

Muutama vuosi sitten raportoimme voimak- kaan interaktion PPARgamma2-geenin tunnetun Pro12Ala-polymorfi an ja elintapojen välillä. Hen- kilöt, jotka ovat homotsygootteja Ala12-alleelin suhteen, lihovat ja laihtuvat muita herkemmin.

Paradoksaalisesti ja useasta muusta tutkimuksesta poiketen DPS-tutkimuksessa Ala12 oli riskialleeli verrokeilla, mutta ei interventioryhmässä, jossa sen sijaan Ala12Ala-henkilöt laihtuivat parhaiten.

Heikentyneen glukoosinsiedon vaiheessa Ala- alleelin omaavilla voi olla vaikeampi insuliinin eri- tyshäiriö, joka johtaa diabetekseen puhkeamiseen, jos paino nousee tai lihavuuden kesto pitenee. Juuri näin kävi DPS-tutkimuksen verrokkien kohdalla.

FTO-geeni on useissa tutki- muksissa liittynyt lihavuuteen ja suurentuneeseen diabetesriskiin.

Kuitenkin, kun diabetesriski va- kioidaan painon suhteen, FTO:hon liittyvä lisään- tynyt tyypin 2 diabeteksen vaara häviää. Voidaan olettaa, että näin tapahtuu myös interventioissa.

Riskigeenin kantajat kehittävät diabeteksen liho- tessaan, eivät muutoin. DPS-tutkimuksessa tutkim- mekin parhaillaan FTO:n merkitystä.

Nutrigenomiikka uusi lähestymistapa

Nutrigenomiikka tarjoaa uuden lähestymistavan li- havuuteen, metaboliseen oireyhtymään ja tyypin 2 diabetekseen liittyvien geenien, geeniklustereiden ja eri metaboliareittien tutkimiseen. Laihdutus ja ruo- kavalion laadulliset muutokset vaikuttavat monien rasvakudoksessa ja veren valkosoluissa ilmentyvien geenien säätelyyn.

Näin opitaan paremmin tuntemaan edellä mai- nittuihin tiloihin liittyviä poikkeavuuksia ja aineen- vaihduntareittejä. Lisäksi opitaan tunnistamaan uusia kandidaattigeenejä, joilla voi olla merkitystä lihavuuden, metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen synnyssä.

Eräässä tutkimuksistamme esimerkiksi TCF7L2-geenin ekspressio rasvakudoksessa vai- meni merkitsevästi henkilöillä, jotka nauttivat matalan insuliinivasteen omaavaa dieettiä. Toisin sanoen olisimme löytäneet kyseessä olevan geenin myös tällä lähestymistavalla. Nythän se oli löytynyt koko genomin kartoituksella vuotta aikaisemmin.

Uusin tieto elintapatekijöiden ja geenien inter- aktioista osoittaa, että terveelliset elintavat ovat tehokas ase myös niillä, joilla on perinnöllisesti li- sääntynyt diabetesalttius. Periaatteessa elintavoilla kyetään estämään valtaosa tyypin 2 diabetestapa- uksista, mutta edellytys on, että elintavat saadaan muutettua pysyvästi terveellisiksi.

Lisääntynyt tietämys elintapojen ja geneettisten tekijöiden interaktioista mahdollistaa entistä rää- tälöidymmän ehkäisyohjelman yksilötasolla: osa meistä hyötyy enemmän ruokavaliomuutoksista ja laihduttamisesta, toisille liikunta tehoaa keskimää- räistä paremmin.

• Matti Uusitupa Professori, rehtori Kuopion yliopisto matti.uusitupa@uku.fi

HbA _1c -konsensensuslauselma julkistettiin

Konsensuslauselma, jolla pyritään maailmanlaa- juiseen HbA_1c-määritysten standardisointiin sekä tulosten yhteneväiseen raportointiin, on julkaistu.

Se julkaistiin ensin internetissä ja sitten samanai- kaisesti Diabetes Care - ja Diabetologia-lehdissä (1,2).

Lauselman ovat laatineet Amerikan diabetesjärjes- tö ADA (American Diabetes Association), Euroo- pan diabetestutkijoiden järjestö EASD (European Association for the Study of Diabetes), kansainvä- linen kliinisen kemian järjestö IFCC (International

• Mikko Honkasalo

Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) ja Kansainvälinen diabetesliitto IDF (In- ternational Diabetes Federation).

HbA_1c-määritys on runsaan 20 vuoden aikana muodostunut tärkeimmäksi laboratoriotutkimuk- seksi, kun seurataan diabeetikon hyperglykemian astetta ja diabeteksen hoitotasapainoa. HbA_1c-taso on yhteydessä diabeetikon mikrovaskulaaristen ja todennäköisesti myös makrovaskulaaristen elin- komplikaatioiden kehittymisriskiin. Komplikaatio- riskeissä on yksilöllisiä eroja esimerkiksi geneetti- sistä syistä. Myös sillä näyttäisi olevan merkitystä, miten paljon heittelehtimistä tietyn HbA_1c-arvon

Ammattilaisaineistot

Postimaksut ja lähetyskulut sisältyvät maksullisten materiaalien hintoihin. Yli 85 euron painotuotetilauksista annetaan 15 %:n alennus (ei koske Diabetes-kirjaa, Lapsen diabetes -kansiota eikä d-Pes Clinic -CD:tä). Yli 17 euron tilaukset toimitetaan postiennakolla. Ilmaismateriaaleista peritään lähetyskulut siten, että yli 1 kpl/nimike tilauksista veloitetaan 7,50 euroa. Ilmaismateriaalien lähetyskuluja ei peritä diabetesyhdistyksiltä. Oikeus hinnanmuutoksiin pidätetään.

• Kirjoniementie 15, 33680 Tampere • p. (03) 2860 111 • f. (03) 2860 422

• materiaalitilaukset@diabetes.fi • www.diabetes.fi/aineistot

Diabetesliitolta hoidonohjauksen tueksi Diabetesliitolta hoidonohjauksen tueksi

Jalkojen ja hampaiden hoito 3011 d-Pes Clinic -opetus-cd diabee-

tikon jalkojen kliiniseen tutkimiseen tarjous190 euroa

Repäisylehtiöt:*

3060 Kenkäresepti 3030 Kenkien valinta 3029 Jalkajumppa

3042 Jalkojen tutkimus- ja seurantalomake 3038 Hampaat puhtaiksi ja suu kuntoon

Silmänpohjamuutokset

Silmänpohjamuutoksista ja niiden hoidosta on tekeillä uusi opas.

Seuranta, sosiaaliturva 5131 Diabeteksen seurantakortti

maksuton

5114 Minulla on diabetes -kortti maksuton

5116 Diabeetikon sosiaaliturva -opas maksuton (myös internetissä www.diabetes.fi/sosturva)

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, raskausdiabetes

3050 Riskitesti eli tyypin 2 diabeteksen riskin arviointilomake, 50 sivun lehtiö maksuton

9037 Tuijota omaan napaasi – Onneksi tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä -esite maksuton

9038 Liikunta ehkäisee diabetesta – Testaa riskisi -juliste maksuton 2025 Mikä nyt neuvoksi? Opas tyypin 2 diabetesriskin hallintaan 2 euroa 2019 Ohjeita sinulle, joka olet vaarassa sairastua raskausdiabetekseen -lehtinen 2 euroa

2017 UUSIRaskausdiabetes – Pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi -opas 4 euroa

Päivähoito, koulu 3037 Diabetes leikki-ikäisellä

– Opas päivähoitoon 3 euroa 3036 Diabetes kouluikäisellä – Opas kouluille 3 euroa 1010 Diabetes-kirja, v. 2006 42 euroa

Diabetesneuvonta 3013 UUSIIkäihmisen diabetes

– Hyvän hoidon opas 14,50 euroa 3053 Pistä insuliini oikein -repäisylehtiö*

3024 Insuliinihoidon ohjauspaketti (tyypin 1 diabetes) 17 euroa 3063 Insuliinit ja annosteluvälineet -vihkonen 1,50 euroa

2027 Oy Haima Ab -kuva- ja värityskirja lapsille 7 euroa

3010 Lapsen diabetes – Perheen kansio 25 euroa(tehtävävihkoja tilattavissa

myös erikseen lapsille 4 euroa ja nuorille 6 euroa)

Ruokavalio

3012 UUSIDiabetes ja ruoka – teoriaa ja käytäntöä terveydenhuollon ja ravitsemisalan ammattilaisille -kirja 26 euroa

3014 Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa -kirja 12 euroa 5117 Diabeetikon ruokavalinnat -esite

maksuton

4012 Diabeetikon ruokavalinnat -kalvosarja (10 kalvoa) 25 euroa 3056 Sinä valitset -juliste 2 euroa 3064 UUSIOle hyvä -lautasmallijuliste 2 euroa

5127 UUSISydänmerkki-juliste maksuton 3041 Sydänmerkki-esite ammatti- henkilöstölle maksuton 5121 Sydänmerkki-esite kuluttajille

maksuton

3011 Ruokapelikortit (hh-arviointi) 10 euroa Diabeetikon ruokavalinnat

repäisylehtiöt:*

3016 Esimerkki päivän aterioista 1 200 kcal 3017 Esimerkki päivän aterioista 1 800 kcal 3018 Aterioita 350–400 kcal

3019 Aterioita 500–600 kcal 3020 Vaihtoehtoja välipaloiksi

3022 Valitse pehmeää/vältä kovaa rasvaa 3023 Sinä valitset (rasva ja liikapaino)

*Repäisylehtiöt: 25-sivuinen 9 euroa, 50-sivuinen 11 euroa, 100-sivuinen 16 euroa AINEISTOA MYÖS

•maahanmuuttajille tyypin 1 ja 2 diabeteksesta eri kielillä

tuottaneen glukoositasapainon taustalla on ollut.

Glykosyloituneen hemoglo- biinin prosenttiosuus kuvastaa erinomaisesti keskimääräistä plasman glukoosipi- toisuutta määritystä edeltäneiden 2–3 kuukauden ajalta, vaikkakin viimeisimmän kuukauden glu- koositasapaino vaikuttaa tulokseen eniten (3).

Kuitenkin käsitys HbA_1c:n ja glukoositason vas- taavuudesta on perustunut kohtalaisen vähäiseen tutkimusaineistoon. Esimerkiksi DCCT-tutkimuk- sessa potilaat tekivät keskimäärin vain muutamia verensokerimittauksia kuukaudessa eikä mahdolli- suutta jatkuvaan glukoosiseurantaan (cgms = con- tinuous glucose monitoring system) vielä mainitun tutkimuksen aikana ollut (4–6).

Amsterdamin EASD-kongressissa syyskuussa 2007 julkistettiin lähes valmiit tulokset kansain- välisestä ns. ADAG-tutkimuksesta, jossa pyrittiin tarkentamaan tietämystä HbA_1c- ja glukoositaso- jen vastaavuudesta. Tutkimukseen osallistui 700 ihmistä, joista 300 oli tyypin 1 diabeetikkoja, 300 tyypin 2 diabeetikkoja ja sata ei-diabeetikkoja.

Tutkimuksessa tehtiin kaikille tutkittaville Cg- ms-määritys kuukausittain kahden vuorokauden ajan. Tämän lisäksi kaikki tutkittavat tekivät run- saasti plasman sokerin omaseurantaa, sekä cgms- määrityksen aikana että muulloin. Tutkimus kes- ti neljä kuukautta, jonka aikana HbA_1c-määritys tehtiin tutkittaville referenssimenetelmällä viisi kertaa.

Tutkimustulosten perusteella näyttää siltä, että aiempaa käsitystä tiettyä HbA_1c-tasoa vastaavas- ta glukoositasosta joudutaan korjaamaan jonkin verran alemmas kautta linjan. Esimerkiksi seitse- män prosentin HbA_1c-tason on aiemmin katsottu vastaavan keskimääräistä plasman glukoositasoa 9,4 millimoolia litrassa, mutta ADAG-tutkimuk- sen mukaan oikeampi arvo on 8,6 millimoolia lit- rassa.

Keskimääräinen glukoositaso on tutkimuksen perusteella laskettavissa kaavasta AG (average glucose) = 1,583 x HbA_1c – 2,52 (R = 0,914, p <

0,0001).

ADAG-tutkimuksessa seulottiin myös merkit- tävimpien taustamuuttujien vaikutusta HbA_1c-ta- son ja keskimääräisen glukoositason vastaavuu- teen, mutta ainakaan diabetestyypillä (DM I/II), henkilön sukupuolella, iällä, etnisellä taustalla tai

tupakoinnilla ei näyttäisi olevan vaikutusta asi- aan. Näyttäisi myös siltä, että sekä heittelehtivä että tasaisempi sokeritasapaino tuottavat saman HbA_1c-arvon, kunhan vain glukoositason keskiar- vo on sama.

Kritiikkiä tutkimus sai lähinnä siitä, että tutki- musaineistoon sisältyi vain vähän muita kuin val- koisen rodun edustajia, liian vähän vanhoja ihmisiä eikä lainkaan lapsia tai raskaana olevia. Alkoholin käytön vaikutusta ei myöskään tutkittu.

HbA_1c-määritykseen liittyy edelleen virhelähtei- tä, jotka voivat johtua itse potilaasta, saman me- netelmän satunnaisvaihtelusta tai kahden eri mene- telmän välisestä tasoerosta. Menetelmästä riippuen tavallisimmat potilaskohtaiset virhelähteet ovat anemiat (erityisesti hemolyyttiset), maksa- ja mu- nuaissairaudet, eräät poikkeavat hemoglobiinit, raskaus ja jotkut lääkkeet (esim. runsas asetosali- syylihapon käyttö) (7,8).

Useiden vuosien työn tuloksena IFCC kehitti uuden referenssimenetelmän, joka mittaa spesifi - sesti vain yhden glykolysoidun HbA_1c:n pitoisuut- ta (9). Kaikkien testivalmistajien tulee kalibroida HbA_1c-määritysmenetelmänsä tämän kansainväli- sesti hyväksytyn standardin mukaisesti.

Standardi on maailmalla laajassa käytössä muutamaa poikkeusta, lähinnä Ruotsia ja Japania, lukuun ottamatta. Referenssimenetelmä on kuiten- kin varsin monimutkainen eikä sovi rutiinianaly- tiikkaan. Sitä käytetäänkin näin ollen ainoastaan HbA_1c-määritysten standardisointiin.

IFCC on myös ehdottanut, että testitulokset ilmoitettaisiin tieteellisesti oikeina yksikköinä eli mmol/mol (10). Tämän muutoksen myötä kliini- koille ilmoitettavat numeeriset tulokset muuttui- sivat oleellisesti: esimerkiksi HbA_1c-arvo viisi pro- senttia olisi jatkossa noin 33 millimoolia moolissa- ja kahdeksan prosenttia olisi noin 65 millimoolia moolissa.

Yhteisesti hyväksytty konsensuslauselma

Italian Milanossa pidettiin toukokuussa 2007 ko- kous, jonka tarkoituksena oli päästä sopimukseen siitä, miten HbA_1c-tulokset tulevaisuudessa maail- manlaajuisesti raportoidaan. Kokoukseen osallistui- vat IFCC:n, ADA:n, EASD:n sekä IDF:n edustajat.

Lopputuloksena oli seuraavanlainen, yhteisesti hyväksytty konsensuslauselma:

16

HbA_1c-määrityksen tulokset pi- täisi standardisoida maailmanlaajui- sesti, samoin referenssijärjestelmä ja tulosten raportointi.

Uusi IFCC:n referenssimenetelmä on ainoa hy- väksyttävä keino ottaa käyttöön HbA_1c-määri- tyksen standardisointi.

HbA_1c-määrityksen tulokset on raportoitava maailmanlaajuisesti IFCC-yksiköissä (mmol/

mol) sekä niistä johdetuissa NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program)- yksiköissä (%) käyttäen IFCC-NGSP-muunto- kaavaa.

Mikäli käynnissä oleva ADAG-tutkimus täyttää sille etukäteen asetetut tavoitteet, tulee myös HbA_1c-arvosta johdettu keskimääräinen glu- koosi (ADAG) raportoida HbA_1c-määrityksen tuloksena.

Hoitosuositusten glukoositasapainon tavoit- teet tulee määritellä sekä IFCC- että NGSP- ja ADAG-yksiköissä.

Kaikki konsensuslauselman takana olevat organi- saatiot ehdottavat, että suositukset otetaan maail- manlaajuisesti mahdollisimman nopeasti käyttöön.

Tämä konsensus toivottavasti edistää pyrkimystä maailmanlaajuiseen HbA_1c-tulosten vertailukelpoi- suuteen. Kliinisessä työssä konsensus mahdollis- tanee myös potilaalle paremmin ymmärrettävän kroonisen hyperglykemian vaikeusasteen määrit- telyn.

Käytännön tasolla edellä mainittujen suositus- ten mahdollinen käyttöönotto ei suoraan vaikuta siihen tosiasiaan, että HbA_1c-määrityksiä tehdään maassamme edelleen monin eri menetelmin, jolloin tulostasot saattavat käytännössä erota toisistaan jonkin verran laaduntarkkailusta huolimatta (11).

Joka tapauksessa on erinomainen asia, että puutteisiin HbA_1c-määritysten standardisoinnissa, raportoinnissa ja vertailtavuudessa pyritään maail- manlaajuisestikin löytämään ratkaisuja.

1.

2.

3.

4.

5.

• Mikko Honkasalo

LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys, terveyskeskuslääkäri Nurmijärven terveyskeskus ja

Akateeminen Terveyskeskus mikko.honkasalo@nurmijarvi.fi

Kirjallisuus

1. Consensus Committee. Consensus statement on the world- wide standardisation of the HbA(1c) measurement : The Ameri- can Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation.

Diabetologia 2007;50:2042-43.

2. Consensus Committee. Consensus statement on the world- wide standardization of the hemoglobin A1C measurement: the American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Fede- ration. Diabetes Care 2007;30(9):2399-400.

3. Jeffcoate SL. Diabetes control and complications: the role of glycated hemoglobin, 25 years on. Diabet Med 2003;21:657–

65.

4. Rohlfi ng CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defi ning the relationship between plasma glucose and HbA1c: analysis of glucose profi les and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25:275-78.

5. Svendsen PA, Lauritzen T, Soegaard U, Nerup J. Glycosy- lated hemoglobin and steady-state mean blood glucose con- centration in type 1 (insulin-dependent) diabetes. Diabetologia 1982;23:403-5.

6. Murata GH, Hoffman RM, Duckworth WC, Wendel CS, Shah JH. Contributions of weekly mean blood glucose values to haemoglobin in A1C in insulin treated type 2 diabetes: the Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Am J Med Sci 2004;327:319-23.

7. Koskinen L. Studies on minor hemoglobin fractions. Specifi - city of GHbA1c chromatography. Acta Universitatis Tamperen- sis 623, 1998, MD Thesis.

8. Penttilä I, Tiikkainen U. Glykoituneen hemoglobiinin määrityk- set ja niiden laatu sekä analyysien tulevaisuuden näkymät Suo- messa. Kliin Lab 2004;5:99–102.

9. Jeppsson J-O, Kobold U, Barr J ym. Approved IFCC referen- ce method for the measurement of GHbA1c in human blood.

Clin Chem Lab Med 2002;40:78–89.

10. Nordin G, Dybkaer R. Recommendation for term and measurement unit for “HbA1c”. Clin Chem Lab Med 2007;45(8):1081-2.

11. Honkasalo M, Elonheimo O, Sane T. HbA1c-määritysten tuloksissa on tasoeroa. Suomen Lääkärilehti 2007;16:1609-12

Camillo Golgi -luento 2007

Italialaisen Paola Fioretton työ palkittiin

• Carol Forsblom

Vuoden 2007 Castello Pedroli -palkinto eli Camillo Golgi -luento annettiin italialaiselle Paola Fioretolle hänen diabeettiseen munuaistautiin liittyvistä histopatologisista tutkimuksistaan. Fioretton tutki- mustyön huippuna voidaan pitää työtä, jossa hän ensimmäisenä osoitti, että tyypin 1 diabeetikon diabeettiseen munuaistautiin liittyvät rakenteelli- set muutokset eivät olekaan välttämättä pysyviä, vaan ne voivat palautua, jos veren normaali soke- ritasapaino pystytään ylläpitämään (1).

Paola Fioretto toimii nykyään apulaisprofessori- na Padovan yliopistossa, mutta uraauurtavimmat työnsä hän on tehnyt Minneapoliksessa, Yhdys- valloissa. Minneapoliksessa hän tutki professori Michael Mauerin ryhmässä munuaisten rakennet- ta.

Fioretton läpimurtotutkimuksessa normaali so- keritasapaino saatiin aikaan haimasiirron avulla, joten menetelmä ei valitettavasti ole suuressa mitta- kaavassa käytännöllinen. Useimmat potilaat eivät siirron jälkeen tarvinneet lainkaan insuliinia.

Potilaiden munuaisista otettiin koepalat siirron yhteydessä sekä viiden ja kymmenen seurantavuo- den jälkeen. Viiden vuoden kulutta ei ollut vielä havaittavissa mitään, mutta kymmenen vuoden jälkeen munuaisten rakenteessa nähtiin jo selvästi palautumista normaaliin.

Tyypin 1 diabeetikoiden mikroalbuminuriaan liittyy lähes aina selkeitä diabeettiseen munuaistau- tiin viittaavia histologisia löydöksiä munuaiskoe- paloissa. Tyypin 2 diabeetikoiden kohdalla tilan- ne oli epäselvä, kunnes Fioretto ym. toivat asiaan selkeyttä.

Fioretto tutkimusryhmineen osoitti, että tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuria, mu-

nuaisrakenteen muutokset voidaan jakaa kolmeen ryhmään (2). Yhdellä kolmasosalla potilaista on täysin normaali munuaisen rakenne mikroalbumi- nuriasta huolimatta (C1), sen sijaan toisella kol- masosalla voidaan nähdä tyypilliset diabeettiseen munuaistautiin liittyvät muutokset (C2). Yhdellä kolmasosalla potilaista on varsin epäspesifi siä vas- kulaarisia ja tubulaarisia muutoksia, jotka viittaa- vat lähinnä ateroskleroosiin.

Tutkittuja potilaita seuratessa havaittiin, että munuaisen toiminta (GFR) heikkeni ainoastaan niillä mikroalbuminuriaa potevilla henkilöillä, joilla oli diabeettiseen munuaistautiin viittaavia löydöksiä (C2). Munuaisen toiminta säilyi lähes muuttumattomana C1- ja C3-ryhmissä (3).

Nämä kaksi tutkimusta ovat merkittävällä tavalla edesauttaneet ymmärrystämme virtsasta mitattavan suureen (mikroalbuminuria) ja siihen liittyvien rakenteellisten muutosten välillä tyypin 2 diabeetikoilla.

• Carol Forsblom

D.M.Sc, Kliininen koordinaattori HUS

carol.forsblom@hus.fi

Kirjallisuus

1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M.

Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas tran- splantation. New England Journal of Medicine. 339:69-75, 1998 2. Fioretto P, Stehouwer CD, Mauer M, Chiesura-Corona M, Brocco E, Carraro A, Bortoloso E, van Hinsbergh VW, Crepal- di G, Nosadini R. Heterogeneous nature of microalbuminuria in NIDDM: studies of endothelial function and renal structure. Diabe- tologia. 41:233-6, 1998

3. Nosadini R, Velussi M, Brocco E, Bruseghin M, Abaterusso C, Saller A, Dalla Vestra M, Carraro A, Bortoloso E, Sambataro M, Barzon I, Frigato F, Muollo B, Chiesura-Corona M, Pacini G, Baggio B,

4. Piarulli F, Sfriso A, Fioretto P. Course of renal function in type 2 diabetic patients with abnormalities of albumin excretion rate.

Diabetes. 49:476-84, 2000

18

Liikunta tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa

Liikunta on tehokasta täsmälääkettä

• David E. Laaksonen

• Timo A. Lakka

Säännöllisellä kohtalaisen kuormittavalla liikun- nalla kuten kävelyllä voidaan vaikuttaa moniin metabolisiin ja vaskulaarisiin vaaratekijöihin ja siten tehokkaasti ehkäistä tyypin 2 diabetesta ja verenkiertoelinsairauksia.

Kestävyysliikunnan merkitystä usein koros- tetaan, mutta myös kuntosaliharjoittelu vähentää keskivartalolihavuutta ja parantaa insuliiniherk- kyyttä. Näiden lisäksi kevyt arki- ja hyötyliikunta auttaa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Erityi- sesti siitä hyötyvät ylipainoiset henkilöt, joilla on heikentynyt glukoosinsieto.

Tämä katsauksemme käsittelee liikunnan annos- telua tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa sekä liikunnan vaikutuksia glukoosiaineenvaih- duntaan ja kehon koostumukseen. Käsittelemme lyhyesti myös liikunnan vaikutuksia verenkierto- elinsairauksien riskeihin terveillä ja diabetesta sai- rastavilla henkilöillä. Emme sen sijaan käsittele liikunnan vaikutuksia muihin metabolisiin ja vas- kulaarisiin riskitekijöihin.

Liikunta vähentää kehon rasvamäärää, paran- taa insuliiniherkkyyttä, laskee veren glukoosipi- toisuutta, parantaa veren rasva-arvoja, laskee ve- renpainetta ja vaikuttaa myönteisesti muihinkin metabolisen oireyhtymän osatekijöihin (1, 2).

Metabolinen oireyhtymä edeltää usein tyypin 2 diabetesta ja myös verenkiertoelinsairauksia. Kos- ka liikunta vaikuttaa myönteisesti metaboliseen oireyhtymään ja sen osatekijöihin, samalla se myös ehkäisee tehokkaasti diabetesta ja verenkiertoelin- sairauksia (1).

Vaikka liikunnan vaikutukset yksittäisiin vaa- ratekijöihin ovat usein pienehköjä, liikunta korjaa niistä niin monia, että sen suojaava vaikutus voi olla huomattava ja jopa verrattavissa lääkkeiden tehoon (3–5).

Kun tyypin 2 diabetes on jo kehittynyt, liikun- nan vaikutukset joihinkin verenkiertoelinsairauk- sien ennustetekijöihin saattavat olla vähäisempiä kuin henkilöillä, joilla ei ole diabetesta tai joiden veren sokeripitoisuusarvot ovat vain lievästi ko- honneet. Näitä ennustetekijöitä ovat muun muassa kehon rasvapitoisuus, veren rasva-arvot, verenpai- ne ja maksimaalinen hapenottokyky.

Liikunta näyttää kuitenkin pienentävän huomat- tavasti myös tyypin 2 diabeetikoiden riskiä sairastua tai kuolla verenkiertoelinsairauksiin. Tyypin 2 diabee- tikoilla, jotka kävelivät reippaasti 2–3 tuntia viikossa, oli 34 prosenttia pienempi kuolleisuus verenkierto- elinsairauksiin. Niillä, jotka kävelivät 3–4 tuntia vii- kossa, vastaava prosenttiluku oli peräti 54 (6).

Näyttö liikunnan merkityksestä verenkierto- elinsairauksien ehkäisyssä perustuu epidemiologi- siin seurantatutkimuksiin. Se ei ole satunnaistet- tuihin interventiotutkimuksiin perustuvaa tietoa liikuntaharjoittelun vaikutuksesta verenkiertoelin- sairauksien vaaraan.

Liikunta laskee

kehon rasvapitoisuutta

Epidemiologisten tutkimusten perusteella säännöl- linen liikunta ehkäisee painon nousua ja lihavuut- ta. Liikkumattomuus ja siihen liittyvät harrastuk- set kuten television katselu, tietokoneen ääressä työskentely ja tietokonepelien pelaaminen toimivat päinvastoin (1, 2).

Amerikkalaisen tutkimuksen perusteella liha- vien ihmisten määrää väestössä voitaisiin vähentää noin 30 prosentilla, jos kaikki ihmiset kävelisivät reippaasti vähintään 30 minuuttia päivässä ja kat- soisivat korkeintaan kymmenen tuntia televisiota viikossa (7).

Liikunnan avulla laihduttavat tarvitsevat enem- män liikuntaa. Heidän tulisi harrastaa vähintään 45–60 minuuttia kohtalaisen kuormittavaa liikun- taa päivässä (2, 8). Näin suuri määrä lienee useim- mille haasteellista.

Toistaiseksi ei ole tehty sellaisia satunnaistet- tuja, kontrolloituja liikuntainterventioita, joissa tavoitteena olisi erityisesti ollut painon nousun tai lihavuuden ehkäisy. Tehdyissä liikuntainterventi- oissa on kuitenkin osoitettu, että 3–5 kertaa viikos- sa toistuva ja 30–60 minuuttia kerrallaan kestävä liikuntaharjoittelu laskee tehokkaasti kehon rasva- pitoisuutta ylipainoisilla miehillä ja naisilla (2).

Liikunnan on osoitettu vähentävän vatsan alu- een ihonalaisen ja vatsaontelon sisäisen rasvan määrää normaalipainoisilla, ylipainoisilla ja liha- villa miehillä ja naisilla, vaikka energiansaantia ei olisikaan aikaisemmasta rajoitettu (2).

Liikunnan määrä ja sen aiheuttama energian- kulutus on painonhallinnassa tärkeämpää kuin rasittavuus. Liikunta auttaa painonhallinnassa sitä enemmän, mitä suurempi sen määrä on (2).

Näyttää siltä, että tyypin 2 diabeetikot on- nistuvat heikommin laihduttamisessa ja painon- hallinnassa kuin henkilöt, joilla ei ole diabetesta.

Useimmat liikuntainterventiot ilman ruokavalio- muutoksia tai tarkoituksellista laihduttamista eivät ole laskeneet tyypin 2 diabeetikoiden painoa (9).

Vaikka paino ei olisikaan laskenut, liikunta on kui- tenkin pienentänyt keskivartalolle ja vatsaonteloon kertyvän rasvan määrää (10).

Liikunnan säännöllisyys tärkeää

Kestävyysliikunta ja kuntosaliharjoittelu paranta- vat tyypin 2 diabeetikoiden glukoositasapainoa.

Liikunnalla on sekä lyhyt- että pitkäaikaisia vaiku- tuksia insuliiniherkkyyteen ja glukoosinsietoon.

Kohtalaisen kuormittava tai rasittava liikunta parantaa insuliiniherkkyyttä välittömästi aktivitee- tin jälkeen (2). Vaikutus kestää ainakin yhden vuo- rokauden, mutta häviää 2–3 vuorokauden sisällä.

Tämän vuoksi maksimaalisen hyödyn saavuttami- seksi liikuntaa tulisi harrastaa päivittäin.

Säännöllinen kestävyysliikuntaharjoittelu pa- rantaa insuliiniherkkyyttä. Tämä selittyy suurelta osin rasvakudoksen ja erityisesti vatsaontelon sisäi- sen rasvan vähenemisellä sekä myös luustolihaksen määrän lisääntymisellä ja laadun paranemisella (2).

Vaikka insuliiniherkkyys onkin parantunut, liikuntaharjoittelun ei ole todettu selvästi korjan- neen glukoosinsietoa keski-ikäisillä tai vanhemmil- la henkilöillä, joiden veren sokeriarvot ovat olleet koholla (2).

Diabetestutkimussäätiön vuoden 2008 apurahat

Diabetestutkimussäätiö julistaa haettavaksi apuraho- ja diabetekseen liittyvään tutkimukseen. Säätiö tukee korkeatasoista diabetestutkimusta alkaen perustut- kimuksesta. Säätiö tukee myös muuta kuin lääketie- teellistä diabetekseen liittyvää tieteellistä tutkimusta.

Ensisijainen arviointiperuste on tutkimushankkeen tieteellinen taso.

Vuonna 2008 apurahoina jaettava summa on 325 000 euroa. Haettavana on yksi kaksivuotinen apuraha (50 000 euroa/v) merkittävään tutkimus- hankkeeseen, useita yksivuotisia apurahoja (25 000 euroa) ja useita noin 5 000–10 000 euron tutkimus- apurahoja. Pienemmät apurahat on tarkoitettu pää- sääntöisesti nuorten tutkijoiden henkilökohtaisiksi apurahoiksi. Apurahan saajalta edellytetään selvitystä apurahan käytöstä sekä tieteellisistä tuloksista kahden vuoden kuluessa apurahan myöntämisestä.

Diabetestutkimussäätiön hallitukselle osoi- tetut, säätiön hakemuslomakkeelle laaditut suomen-, ruotsin- tai englanninkieliset hakemukset lähetetään seitsemänä kappaleena säätiön toimistoon (osoite:

Diabeteskeskus, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere) 29.2.2008 (postileiman päivämäärä) mennessä. Hake- muksesta tulee ilmetä, mitä apurahatyyppiä haetaan sekä apurahan budjetti ja hankkeen kokonaiskustan- nusarvio. Jos kyseessä on väitöskirjatyö, tulee hake- muksessa ilmetä missä vaiheessa väitöskirjatyö on.

Hakemuslomakkeen saa internetistä sivulta www.

diabetes.f i > Diabetestutkimussäätiö > Apurahat. Ha- kemuslomakkeita voi tilata myös Diabeteskeskuksesta Seija Frangilta, p. (03) 2860 201, sp. seija.frang@dia- betes.fi . Lisätietoja antaa tarvittaessa säätiön tieteelli- nen sihteeri Leena Moilanen, p. (017) 173311/haku, gsm 040 595 0646, f. (017) 173 790, sp. leena.moila- nen@kuh.fi .

5t^h World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications June 1–4, 2008 Helsinki, Finland 5t^h World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications June 1–4, 2008 Helsinki, Finland 5t^h World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications June 1–4, 2008 Helsinki, Finland

Korkeatasoinen tieteellinen ohjelma, yli 100 puhujaa, MSD:n ja Bayerin satelliittisymposiumit – rekisteröidy nyt

Early bird -hinnalla ja lähetä abstrakti 15.1. mennessä

www.wcpd2008.fi

Tule kuulemaan diabetesalan maailmanhuippuja!

Diabeteksen ja sen lisäsairauksien ehkäisyn

maailmankongressi 1.–4.6.2008 Helsingissä

ja jotka harrastivat vähintään 2,5 tuntia kävelyä viikossa, oli 49 prosenttia pienempi tyypin 2 dia- beteksen vaara kuin niillä, joilla liikunta ei lisään- tynyt tai väheni seuranta-aikana (kuva 1) (14). Kä- velyn rasittavuuden lisääminen oli myös yhteydessä pienentyneeseen tyypin 2 diabeteksen vaaraan.

Rasittava kuntoliikunta. Rasittava kuntolii- kunta voi tuoda lisää hyötyä metabolisen oireyhty- män ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa (15). Toisaalta rasittava liikunta on ylipainoisten ja heikkokuntoisten mielestä usein epämiellyttä- vää, ja siihen voi liittyä terveysriskejä. Kuitenkin etenkin lapsilla ja nuorilla rasittava liikunta muun liikunnan ohessa on tärkeää.

Hyötyliikunta, matalatehoinen liikunta ja työ- matkaliikunta. Hyötyliikunta on tärkeä liikunta- muoto, mutta sen erillistä vaikutusta glukoosiai- neenvaihduntaan tai tyypin 2 diabeteksen ilmaan- tuvuuteen on tutkittu vähän.

DPS-tutkimuksessa hyötyliikunnan ja matalate- hoisen liikunnan lisääminen näytti suojaavan tyy- pin 2 diabetekselta (14). Myös työmatkaliikunta vaikutti ehkäisevän diabetesta.

Kuntosaliharjoittelu. Tutkimusten mukaan myös kuntosaliharjoittelu näyttää parantavan glu- koosiaineenvaihduntaa.

Vaihdevuosi-iän ylittäneille naisdiabeetikoille tehdyssä satunnaistetussa liikuntainterventiotutki- muksessa glukoositasapaino ja glukoosin hyödyn- Tutkimuksissa, joissa liikunta on selvimmin

vaikuttanut glukoosinsietoon, tauko edellisestä lii- kuntajaksosta on usein ollut alle kaksi vuorokaut- ta. Tämä havainto korostaa entisestään liikunnan säännöllisyyden merkitystä glukoositasapainon säilyttämisessä.

Reipas kävelykin auttaa

Uusissa terveysliikuntasuosituksissa korostetaan kohtalaisen kuormittavan liikunnan merkitystä.

Nyt suositellaan vähintään 30 minuuttia kohta- laista liikuntaa kuten reipasta kävelyä mielellään päivittäin (11, 12). Kun liikunnan määrää ja kuor- mittavuutta lisätään, saavutetaan kliinisestikin merkittävää laihtumista ja keskivartalolle kertyvä rasva vähenee.

Etenkin tyypin 2 diabeetikoilla ikääntyminen, tu- ki- ja liikuntaelinsairaudet, lihavuus ja lisäsairaudet saattavat rajoittaa liikunnan määrää tai kuormitta- vuutta. Tällöin arkiliikunnan lisääminen voi olla rea- listisin keino kasvattaa kokonaisenergiankulutusta.

Satunnaistetut, kontrolloidut liikuntainterven- tiot ovat osoittaneet, että kohtalaisen kuormittava liikunta parantaa merkittävästi pitkäaikaista glu- koositasapainoa (3). Liikunta on laskenut HbA_1c:n pitoisuutta veressä keskimäärin 0,66 prosenttiyk- sikköä tyypin 2 diabeetikoilla, mikä on kliinisesti- kin merkittävä muutos (9).

Joissakin tutkimuksissa havaittu liikunnan heikko vaikutus glukoositasapainoon tyypin 2 dia- beetikoilla saattaa osittain selittyä sillä, että dia- beetikoiden on vaikeampaa lisätä liikuntaa kuin henkilöiden, joilla ei ole diabetesta.

Aikaisempien tutkimusten perusteella rasitta- vampi liikunta parantaa enemmän glukoositasa- painoa kuin kevyempi liikunta. Tyypin 2 diabee- tikot eivät kuitenkaan usein onnistu rasittavasta liikunnasta koostuvien liikuntaohjelmien noudat- tamisessa, jolloin kokonaisliikunnan energianku- lutus voi jäädä vaatimattomaksi.

Oikean liikuntamuodon valitseminen

Kävely. Viime vuosina on kertynyt näyttöä siitä, et- tä jo kohtalaisen kuormittava liikunta kuten kävely voi ehkäistä tyypin 2 diabetesta ja verenkiertoelin- sairauksia (6, 13).

DPS-tutkimuksessa todettiin, että ylipainoisilla henkilöillä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto

Kuva 1. Suomalaisessa Diabetes Prevention Study -tutkimuksessa todettiin, että ylipainoisilla henkilöillä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto ja jotka harrastivat vähintään 2,5 tuntia kävelyä viikossa, oli 49 prosenttia pienempi tyypin 2 diabeteksen vaara kuin niillä, joilla liikunta ei lisääntynyt tai väheni seuranta-aikana.

22

täminen luustolihasten energianlähteenä paranivat sekä kestävyysliikuntaryhmässä että ryhmässä, jos- sa osa kestävyysliikuntaa korvattiin kuntosalihar- joittelulla (15). Parhaat tulokset saavutettiin yh- distämällä kuntosaliliikunta kestävyysliikuntaan.

Kuntosaliharjoittelu paransi insuliiniherkkyyttä lisäämällä luustolihaksen ja vähentämällä rasvaku- doksen määrää sekä yleisesti että vatsan alueelta.

Keski-ikäisillä tai vanhemmilla naisilla ja mie- hillä, joilla oli kohtalaisen huonossa tasapainossa oleva tyypin 2 diabetes, kuntosaliliikunta yksinään tai laihduttamisen lisänä laski HbA_1c:ta peräti 0,9–

1,0 prosenttiyksikköä enemmän kuin vastaava hoi- to ilman kuntosaliharjoittelua (16, 17).

Kuntosaliharjoittelu tehoaa insuliiniherkkyy- teen myös lihavilla lapsilla ja murrosikäisillä, joilla ei ole diabetesta (18). Pidemmällä tähtäimellä kun- tosaliharjoittelu saattaa myös onnistua paremmin kuin kestävyysliikunta.

Lihavilla lapsilla ja nuorilla on heikompi kes- tävyys, mutta usein enemmän lihasvoimaa kuin normaalipainoisilla lapsilla ja nuorilla. Kuntosa- liharjoittelu voikin vahvistaa ylipainoisten lasten itseluottamusta enemmän kuin kestävyysliikunta.

Kuntosaliharjoittelu soveltuu hyvin henkilöil- le, joille kävely tai muut tavalliset liikuntamuodot ovat hankalia esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsai- rauksien takia.

Iäkkäillä sarkopenia ja osteoporoosi ovat var- sin yleisiä ongelmia. Sarkopeniaan liittyy metabo- lisen oireyhtymän piirteitä ja toimintakyvyn ale- neminen, joka voi vaikeuttaa kotona pärjäämistä.

Kuntosaliharjoittelu voikin olla varsin tehokasta sarkopenian ja osteoporoosin hoidossa sekä toi- mintakyvyn ylläpitämisessä.

Kuntosalille kaksi kertaa viikossa

Yllämainituissa tutkimuksissa tyypillinen kuntosa- liohjelma sisälsi viikoittain 2–3 harjoittelukertaa, 5–9 lihasryhmän harjoitteita ja 2–3 sarjaa lihas- ryhmää kohti (15–18). Tutkimuksissa ei pyritty matkimaan aerobista harjoittelua. Sarjat koostui- vat 8–12 toistosta, mikä on vähemmän kuin aikai- semmissa tutkimuksissa. Tämä selittänee osittain edellisiä tutkimuksia suuremmat vaikutukset glu- koosiaineenvaihduntaan.

Toisessa tutkimuksessa jatkettiin kuntosalihar- joittelua kuusi kuukautta ilman ohjausta. Koehen- kilöt kävivät kuntosalilla keskimäärin hieman yli

kerran viikossa. Harvemmalla ja vähemmän te- hokkaalla harjoituksella lihasvoima säilyi, mutta HbA_1c palautui lähtötilanteen tasolle (19).

Osa kuntosaliharjoittelun terveysvaikutuksista siis säilyy, jos kuntosalilla käy harvemmin kuin kaksi kertaa viikossa. Kuitenkin silloin, kun py- ritään tehokkaasti vaikuttamaan glukoosiaineen- vaihduntaan ja kehon koostumukseen, kuntosalilla tulisi käydä vähintään kaksi kertaa ja mieluummin kolme kertaa viikossa.

Yksi osa terveitä elämäntapoja

Liikunta ehkäisee tyypin 2 diabetesta ja edistää terveyttä mekanismein, jotka ovat osittain painos- ta ja ruokavaliosta riippumattomia. On kuitenkin selvää, että terveysvaikutukset ovat huomattavasti tehokkaampia, jos liikunta on osa kokonaisuutta, johon kuuluvat laihduttaminen ylipainoisilla, pai- nonhallinta sekä terveellinen ruokavalio.

Varsin kohtuulliset elintapamuutokset ovat suo- malaisen DPS-tutkimuksen mukaan pienentäneet tyypin 2 diabeteksen riskiä 50–58 prosentilla jopa kymmenen vuoden seurannan jälkeen (20, 21).

• David E. Laaksonen Dosentti

Kuopion yliopistollinen sairaala Kliininen laitos, sisätaudit david.laaksonen@uku.fi

• Timo A. Lakka Professori Kuopion yliopisto

Biolääketieteen laitos, fysiologia timo.lakka@uku.fi

Kirjallisuus

1. Laaksonen DE, Niskanen L, Lakka H-M, Lakka TA, Uusitupa M. Epidemiology and treatment of the metabolic syndrome.

Ann Med. 2004;36:332-346.

2. Lakka TA, Laaksonen DE. Physical activity in prevention and treatment of the metabolic syndrome. Appl Physiol Nutr Metab.

2007;32:76-88.

3. Hu G, Lakka TA, Lakka H-M, Tuomilehto J: Obesity, physical activity, and nutrition in the metabolic syndrome. In Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease Epidemiology, Assess- ment, and Management Krentz AJ, Wong ND, Eds. New York, Informa Healthcare, 2007, p. 241 - 277

4. Lakka TA, Bouchard C: Physical activity, fi tness and preventi- on of type 2 diabetes. In Physical Activity and Health: Epidemio- logic Methods and Studies Lee I-M, Blair S, Manson JA, Paffen- barger RJ, Eds. Oxford, Oxford University Press, painossa