Prosessipoikkeama on normaalista poikkeava tapahtuma tai toiminta. Prosessin laatuhäiriöt ovat vaikutuksiltaan ja vakavuudeltaan eriasteisia. Akkreditoiduissa laboratorioissa poikkeamat voivat merkitä sitä, etteivät standardin vaatimukset täyty.
Yli 80 % tämän lisensiaattityön havaintojakson poikkeamakirjauksista koskettivat näytteenottoa eri tavoin. Ongelmia havaittiin asioinnissa, ajanvarausten pituudessa ja oikea-aikaisuudessa. Lisäksi tutkimusten tilaaminen ja näytteiden merkitseminen osoittautuivat haasteellisiksi. Poikkeamien syyt ovat lähtöisin tilaavan yksikön, asiakkaan tai laboratorion toiminnasta, joka ei mene ennalta odotetun mukaisesti.
Tilaavan yksikön toimintaan kohdistuvat poikkeamat Hoitoyksikkö tai muu tutkimuksen tilaaja on avainasemassa kokonaisprosessin onnistumisen kannalta.
Laboratorio ottaa näytteitä vain tutkimuspyynnön perusteella. Puuttuvat, puutteelliset tai virheelliset pyynnöt ovat ongelma, koska laboratorion henkilökunta ei voi tehdä tutkimuspyyntöä hoitoyksikön puolesta. Jokainen vajavainen pyyntö aiheuttaa lisätyötä joko laboratorion henkilökunnalle tai potilaalle itselleen. Hyvävointinen potilas ohjeistetaan itse ottamaan yhteyttä hoitoyksikköön. Muussa tapauksessa laboratorion henkilökunta ottaa yhteyttä hoitoyksikköön tutkimuspyynnön saamiseksi. Mikäli asia ei hoidu, joudutaan varaamaan uusi aika.
Tämän lisensiaattityön havaintojakson aikana jouduttiin ottamaan yhteyttä hoitoyksikköön 391 kertaa, näistä 283 yhteydenottoa johtui tilausvirheistä. Uuteen ajanvaraukseen johtavia tapahtumia oli 63 kappaletta.
Näytteenottotilanteissa on yleensä vaikea arvioida pyyntöjen oikeellisuutta tai tarvetta.
Tilaavan yksikön vastuulla on arvioida potilaan kliininen tila ja määritellä oikeat tutkimukset. Tutkimuspyyntöjen oikeellisuuteen liittyvät kysymykset korostuvat tilauskäytäntöjen ja pyyntöpakettien muuttumisen yhteydessä. Eri organisaatioiden integroidessa toimintojaan näitä muutoksia tapahtuu väistämättä.
Asiakkaan ohjauksen merkitystä ei voi korostaa liikaa. Ohjauksen tavoitteena on kertoa, mitä tutkimuksia tilataan, kuinka niihin valmistaudutaan ja milloin ja missä
tutkimus voidaan suorittaa. Fimlabissa on käytössä asiakkaalle annettava muistilappu, johon lähettävän yksikön tulisi merkitä, millaisia tutkimuksia on pyydetty ja kuinka näytteenottoon tulee valmistautua.
Vuodeosastoilla suoritettavien palvelutapahtumien haasteena on osasto- ja vuodepaikkatietojen oikeellisuus sekä potilasrannekkeisiin liittyvät poikkeamat.
Potilasturvallisuus vaarantuu, mikäli luotetaan vuodepaikkatietoon ja laiminlyödään potilaan tunnistus. Vuodeosastoilla ei vaadita henkilöllisyystodistusta, vaan tunnistus perustuu potilasrannekkeen tietoihin. Puutteellisten ja virheellisten tietojen vuoksi näytteenottajalta kuluu ylimääräistä aikaa asioiden selvittämiseen.
Asiakkaan toimintaan kohdistuvat poikkeamat Tämän lisensiaattityön aineiston perusteella eniten Fimlabin asiakaspalvelussa poikkeamia aiheuttavat ei- päivystysasiakkaat, jotka asioivat päivystyspotilaille tarkoitetussa palvelujonossa.
Päivystysjono on tarkoitettu potilaille, joilla on hoitoyksikön tekemä asianmukainen päivystyspyyntö. Päivystyspyyntö tehdään tilanteissa, joissa tutkimustulos tarvitaan pikaisesti. Lisäksi on tilanteita, jossa huonokuntoista potilasta ei haluta istuttaa näytteenotossa odottamassa vuoroaan ja hänen halutaan asioivan päivystyksellisesti.
Monissa organisaatioissa päivystyksellisestä näytteenotosta veloitetaan normaalia korkeampi hinta.
Paljon poikkeamakirjauksia aiheuttivat myös ilman ajanvarausta asioivat asiakkaat.
Fimlabin asiakaspalvelu ja resursointi on suunniteltu pääsääntöisesti ajanvaraustoimintaan. Mikäli ajanvarausten välissä palvellaan ”ylimääräisiä”
asiakkaita, kärsii toiminnan ennustettavuus.
Turhat ajanvaraukset ovat resurssien tuhlausta. Päijät-Hämeessä havaintojaksolla 83 asiakasta jätti saapumatta varaamalleen ajalle. Laboratorion pitäisi pystyä laskuttamaan käyttämättömästä ajasta, kuten tehdään muuallakin terveydenhuollosta.
Ongelmallista on se, että asiakas harvoin itse maksaa muitakaan laboratoriotutkimuksista aiheutuneita kuluja.
Hoitoyksikkö määrittelee tilausta tehdessään näytteenoton ajankohdan. Aina asiakas ei kuitenkaan pysty asioimaan näytteenotossa juuri tiettynä ajankohtana. Asiakkaalla
voi olla eri päiville määrättyjä tutkimuspyyntöjä, jolloin hänen täytyy tietää, mitkä tutkimukset on tarkoitus ottaa. Mikäli asia ei selviä, otetaan mahdollisimman lähellä näytteenottopäivää olevat pyynnöt. Päivystyspyyntöjen yhteydessä ei yleensä oteta muita näytteitä. Asiakkaan täytyy tietää myös, millaisiin tutkimuksiin hän on menossa, jotta osaa varata sopivan näytteenottoajan. Tässä tutkimuksessa kävi ilmi, että asiakas tulee usein EKG-tutkimukseen verikokeeseen varatulla ajalla. Tällöin varattu aika ei riitä tutkimuksen suorittamiseen.
Valitettavan usein asiakas tulee laboratorioon väärin valmistautuneena.
Mikäli valmistautumisessa havaitaan poikkeama, näytteet jätetään ensisijaisesti ottamatta ja asiakas ohjataan tulemaan uudelleen oikein valmistautuneena. Noin kolmannes uusista ajanvarauksista johtui väärästä valmistautumisesta. Mikäli näytteet on kuitenkin otettava, valmistautumisen poikkeama merkitään erityisillä huomautuskoodeilla laboratoriotietojärjestelmään.
Potilas tunnistetaan pyytämällä ilmoittamaan nimensä ja henkilötunnuksensa. Nimi ja henkilötunnus kysytään siitä huolimatta, että potilas antaisi Kela-korttinsa tai muun henkilötodistuksen näytteenottajalle. On mahdollista, että potilas antaa näytteenottajalle epähuomiossa tai jopa tarkoituksella muun kuin oman Kela-korttinsa ja esiintyy toisena henkilönä. Näissä tapauksissa laboratorion on miltei mahdoton tehdä tunnistusta aukottomasti.
Viime vuosina on markkinoille tullut palveluja, joissa kuluttaja-asiakas tekee itselleen tutkimuspyynnön ja maksaa itse haluansa tutkimukset. Näissä palveluissa on kuitenkin hyvin rajallinen tutkimusvalikko. Tutkimusten valintaa helpottamaan on rakennettu erilaisia tutkimuspaketteja, joiden valinta tehdään iän, sukupuolen, ravitsemuksen tai oireiden perusteella. Näissä vastuu prosessin onnistumisesta on kuluttajalla itsellään.
Laboratorion toimintaan kohdistuvat poikkeamat Havaintojakson aikana Päijät-Hämeen alueella seurattiin tehostetusti palvelun oikea-aikaisuutta eli palvelutapahtumien aikataulutuksen täsmällisyyttä. Alueella siirryttiin Vihta ajanvarausjärjestelmään, jonka vuoksi ajanvaraustoimintaan tuli toiminnallisia muutoksia. Tällä seurannalla haluttiin varmistaa, että kaikki poikkeamat tulevat
kirjatuiksi. Päivystysasiakkaiden kohdalla palvelulupaus palvella alle 15 minuutissa jonoon asettautumisesta ei toteutunut noin joka kolmannessa tapauksessa.
Ajanvarausasiakkaat palvellaan palvelulupauksen mukaisesti ajallaan. Tämän lisensiaattityön aineiston perusteella ajanvarausjonon palveluviive oli tyypillisesti 10-20 minuuttia.
Vaikeissa näytteenottotilanteissa menee aikaa ja usein tarvitaan useamman työntekijän työpanos. Lapsiasiakkaan kokonaisvaltainen palveleminen vaatii yleensä enemmän aikaa, vaikka näytteenotto teknisesti sujuisikin ongelmitta. Puuttuvan näytteenottovälineen etsiminen aiheuttaa turhaa viivettä toimintaan. Tämän tutkimuksen perusteella näytteenottoon varattu aika ylittyi useasti. Näytteenottoon varatun ajan ylittyminen vaikuttaa palvelun oikea-aikaisuuteen.
Havaintojakson aikana kirjattiin kolme poikkeamaa, jotka johtuivat siitä, että kaikkia tutkimuksia ei voida ottaa kaikissa toimipisteissä. Rajoitteita tähän asettavat laitteet, näytteiden säilyvyys, toimitilat ja henkilöstön osaaminen. Tämä tieto on oleellinen ajanvarausta tehtäessä. Rajoitteet on mainittu ohjekirjassa, mutta asiakkaat harvoin sitä itse lukevat.
Näytekuljetukset lisääntyvät laboratorioiden yhdistymisten ja tutkimusten keskittämisen seurauksena. Näytteiden pakkaaminen ja purkaminen kuljetuslaatikoihin on ihmisten tekemään rutiininomaista työtä. Kiire ja inhimilliset virheet aiheuttavat poikkeamia prosessiin. Näytteitä lähetetään väärään paikkaan, väärissä olosuhteissa tai kuljetuskoppaan jääneet näytteet palautuvat lähtöpisteeseen.
Nykyaikainen laboratoriotoiminta perustuu sähköiseen tiedonsiirtoon. Pyynnöt ja vastaukset liikkuvat loputtomana virtana. Tiedonsiirron ongelmat halvaannuttavat toiminnan hyvin nopeasti. Järjestelmät ovat monimutkaisia ja tarvitaan laaja asiantuntijoiden joukko, jotka pystyvät tarvittaessa nopeasti reagoimaan ongelmiin.
Havaintojakson aikana Päijät-Hämeen Lifecare-järjestelmässä oli ongelma mikrobiologisten lisätietojen tallennuksessa. Nämä poikkeamat korostuvat tässä aineistossa.
Ajantasaiset näytteenotto- ja työohjeet ovat toimivan prosessin kannalta avainasemassa. Isossa organisaatiossa yhteinen ohjeistus ohjaa preanalyyttistä toimintaa samaan suuntaan. Ohjeita tarvitsevat sekä asiakkaat että henkilökunta.
Ohjeistusta tehdessä täytyy huomioida kohderyhmä, jotta viesti tulee ymmärretyksi.
Ohjeistukseen liittyviä poikkeamia ei kirjattu. Aiemmin ei ole ollut mahdollisuutta raportoida ohjeistuksen puutteista ja virheistä. Uuden toimintamallin opettelu vie aikaa.
Mikäli ohjeistukseen liittyviä poikkeamia kirjataan jatkossa tätä kautta, saa ohjeistuksen tärkeys ansaitsemansa huomion.
Näytteen merkitsemiseen liittyvät poikkeamat Näytteiden asiaankuuluva merkitseminen on oleellista sujuvan prosessin kannalta. Väärin liimattu pyyntötarra aiheuttaa ylimääräistä työtä ja pahimmassa tapauksessa kasvattaa vastausviivettä.
Viivakooditarrat täytyy asettaa putkeen ohjeistuksen mukaisesti, jotta automaatio selviää niiden lukemisesta. Myös tarran laatukriteerit ovat tiukat. Havaintojakson aikana yli 6 % poikkeamista johtui väärin asemoidusta tai huonolaatuisesta pyyntötarrasta.
Päivystyksenä tilatun tutkimuksen merkitseminen on oleellinen tieto analytiikan kannalta. Isoissa keskuslaboratorioissa näytemäärät ovat suuria varsinkin ruuhka-aikoina. Mikäli tieto vastauksen kiireellisyydestä puuttuu, näytettä ei osata priorisoida ja vastausaika pitenee. Fimlabin analytiikan vasteaikalupaus päivystysnäytteille on 45 min ja ei-kiireellisenä pyydetyille 2 tuntia automaatioradalla saapumisesta.
Tartuntavaarallisten potilaiden näytteenotossa noudatetaan sen sairaanhoitopiirin hygieniaohjeistusta, jossa toimipiste sijaitsee. Eristysmerkinnöissä voi olla paikallisia eroja. Asianmukaisilla suoja-, pisara- ja kosketuseristysmerkinnöillä suojellaan sekä potilaiden että henkilökunnan terveyttä.
Näytteen laatuun liittyvät poikkeamat Näytteen laatu arvioidaan ennen analysointia.
Mikäli näytteen laatu ei vastaa kriteerejä, näyte hylätään ja kutsutaan asiakas uudelleen näytteenottoon. Suurimpia syitä näytteiden hylkäämiselle havaintojaksolla olivat väärä näyteastia ja väärä näytetilavuus. Ylitäyttyneissä ja vajaissa näyteputkissa väärä antikoagulantin suhde, joka aiheuttaa virheellisiä potilastuloksia. Kriittisten tai ainutkertaisten näytteiden kohdalla joudutaan miettimään, onko suuntaa antava vastaus parempi kuin ei vastausta ollenkaan. Havaintojaksolla uusi näyte jouduttiin pyytämään 39 kertaa. On kuitenkin huomioitava, että näytteen laatuun vaikuttava
väärä esikäsittely ja säilytys eivät välttämättä tule aina ilmi. Niillä voi olla vaikutusta tuloksiin, mutta ei niin merkittäviä, että se huomattaisiin enää analysointivaiheessa.
Siksi näytteen laadun arviointi on keskeistä jokaisessa prosessin vaiheessa, jolloin poikkeamiin kyetään reagoimaan oikea-aikaisesti.
Analytiikkavirheitä on onnistuttu vähentämään ottamalla käyttöön tulosten autovalidointi. Sen avulla pystytään tarkkailemaan laboratorion laatua ja estämään virheellisten tulosten vapautuminen. Analytiikkavaiheessa havaitut ongelmat kirjataan yleensä laboratoriotietojärjestelmään.
Poikkeamien vähentäminen Toiminnan kehittämisen näkökulmasta on saatava laboratoriota kuormittava ylimääräinen työ vähenemään ja asiakkaalle tarjottava palvelu sujuvammaksi. Poikkeamat eivät aiheuta ainoastaan lisätyötä, vaan laatupoikkeamia, jotka saattavat johtaa vaaratilanteisiin.
Puuttuvien pyyntöjen määrää voidaan vähentää lisäämällä keskustelua ammattiasiakkaiden kanssa. Yhteistyöpalavereissa on hyödyllistä esitellä, paljonko lähetteitä on puuttunut tiettynä aikana ja kuinka moni niistä on johtanut uuteen ajanvaraukseen. Tällä keskustelulla tehdään näkyväksi laboratorioresurssien väärinkäyttö.
Asiakaspalvelun palvelumallissa on tapahtunut muutos, painottuen ajanvaraustoimintaan. Ajanvarausaikojen riittävyys koetaan haasteeksi. Mikäli asiakas ei löydä itselleen sopivaa aikaa, joutuu hän asioimaan joko ”ylimääräisenä” tai päivystysjonon kautta. Varsinkin aamupäivä aikojen kysyntä ylittää aika ajoin tarjonnan. Aamuajoille on luonnollinen tarve paastonäytteiden ja muiden ajoitettujen näytteiden osalla. Kuitenkin on paljon tutkimuksia, jotka voidaan ohjata otettavaksi iltapäivällä. Ajanvarausaikojen pituutta täytyy miettiä organisaatiotasolla. Ei ole kenenkään edun mukaista, ettei asiakasta pystytä palvelemaan ajallaan. Jatkuva kiire on työntekijöille stressaavaa. Laboratoriossa täytyy olla selvillä kuhunkin työvaiheeseen kuluva aika, jotta resurssit voidaan mitoittaa oikein.
Hyvän asiakaspalvelun näkökulmasta on keskeistä, että sekä tutkimuksia tilaavat hoitoyksiköt, että näytteenottoon valmistautuvat asiakkaat löytävät mahdollisimman
vaivattomasti laboratoriopalveluihin liittyvän ajantasaisen tiedon. Laboratorioilla on käytössään internet-sivut, joiden tarkoitus on jakaa tietoa laboratorion palveluista. Eri organisaatioiden sivut ovat ulkonäöltään ja tietosisällöltään erilaisia. Asiakkaan voi olla vaikea löytää tarvitsemansa tieto ja tulkita sitä oikein. Lisäksi laboratorioammattilainen ei aina osaa huomioida, millaista tietoa kaivataan. Nykytilanteessa muutoksista tiedotetaan ammattiasiakkaita laboratoriotiedotteilla, joka toimitetaan sähköisesti.
Potilasasiakkaita tiedotetaan asiakaspalvelun muutoksista esimerkiksi sanomalehti- ilmoitusten avulla. Erittäin suuri haaste on siinä, että tiedotteet saavuttavat oikean kohderyhmän.
Monet poikkeamat ovat seurausta siitä, ettei tiedetä prosessin kriittisiä kohtia. Näytteitä tutkittavaksi lähettävä taho ei tiedä, mitkä ovat automatisoidun analytiikan kriittiset kohdat. Ymmärryksen lisäämiseksi asiakaspalvelutyötä tekevien olisi hyödyllistä tutustua keskuslaboratorioissa tehtävään työhön.
On hyväksyttävä, ettei kaikkia poikkeamia pystytä poistamaan. Mutta paremmalla tiedottamisella ja yhteistyöllä niiden määrää saadaan varmasti pienennettyä.
Poikkeamien rekisteröinnin yleisyys ja haasteet Kun virhe tai poikkeama havaitaan, täytyy tietää, kuinka sen kanssa toimitaan. Osalle poikkeamista on olemassa jo selkeä toimintatapa. Tallainen on esimerkiksi toiminta hyytyneen näytteen kohdalla. On olemassa kuitenkin iso joukko prosessiin kuulumattomia asioita, joita ei arjessa huomioida riittävästi, koska niitä ei havaita tai niiden olemassaoloon on totuttu.
Nämä aikavarkaat täytyy tehdä näkyviksi, jotta niiden aiheuttamaan lisätyöhön voidaan puuttua.
Poikkeamia kirjataan Euroopan tasolla tällä hetkellä otoksina ja pääosin käsityönä.
Tällainen toimintatapa ei sovellu ennalta asetettujen laatuindikaattoreiden systemaattiseen seurantaan. Kaikki poikkeamat eivät rekisteröidy systemaattisen toimintatavan puuttuessa. Seurannan laiminlyönnin syyksi ilmoitettiin EFLM WG-PRE kyselyssä resurssipula, puutteet teknisissä valmiuksissa ja virheiden vähäinen määrä.
Virheiden todellista määrää on kuitenkin mahdotonta tietää, mikäli niitä ei seurata.
Eurooppalaisen kyselytutkimuksen perusteella poikkeamien seurannan
hyödyntäminen on vähäistä. Tutkimus osoitti, että vaikka seurantaa jossain määrin tehdään, tulosten jatkokäsittely on hajanaista. Mielestäni sellaista tietoa ei edes kannata kerätä, mitä ei ole tarkoitus seurata ja hyödyntää!
Tulosten yhteenveto, käsittely ja hyödyntäminen Tämän tutkimuksen havaintojakson aikana kertyneitä kirjauksia verrattiin Labqualityn työryhmän (Taulukko 29) ja EFLM:n WG-LEPS (Taulukot 30 ja 31) asettamiin laatuindikaattoreihin.
Taulukoissa on esitetty havaintojakson kirjausten lukumäärät ja %–osuudet kaikista kirjauksista.
Taulukossa 32 on yhteenveto kansallisen ja kansainvälisen suosituksen mukaisesti seurattavista laatuindikaattoreista ja niiden vertailu poikkeamaKirjauksessa seurattaviin poikkeamiin. Taulukossa on myös esitetty, kuka on vastuussa kyseisen prosessivaiheen toteutuksesta.
Taulukko 29. Pilotissa kerättyjen poikkeamien vertailu suomalaisen työryhmän suositukseen (6)
Seurattava mittari Tärkeimmät Esiintyvyys havaintojakson
Potilaan tunnistusvirhe X 33 1,5
Tilaamiseen liittyvät virheet
Väärä tutkimustilaus 30 1,4
Puuttuva tutkimustilaus 337 15,4
Väärät tai puutteelliset lähetetiedot 93 4,2
Puutteelliset tiedot näytteestä 132 6,0
Potilaan valmistautumiseen liittyvät virheet
Väärä valmistautuminen tutkimukseen 66 3,0
Väärin ajoitettu näytteenotto 19 0,9
Väärin kerätty näyte X 10 0,5
Hemolysoitunut näyte 1 0,0
Näytteen käsittelyyn liittyvät virheet
Odotusviiveet näytteenotossa 174 7,9
Kiirenäytteiden vastausviiveet X - -
Potilas kutsuttava uudelleen X 63 2,9
Kiirenäytteiden vastausviivettä ei seurata PoikkeamaKirjauksen avulla. Tieto löytyy laboratoriokohtaisesti TAT (läpimenoaika) raporteista.
Labqualityn työryhmän suosituksessa esiin nostetut mittarit kattavat 52,2 % tässä tutkimuksessa esiin tulleista poikkeamista. Palvelutapahtumaan liittyvät poikkeamat nousivat suurimmaksi yksittäiseksi ryhmäksi poikkeamaKirjauksen havaintojakson
aineistossa. Vastinetta tälle ei suoraan löydy suomalaisesta eikä kansainvälisestä suosituksesta.
Taulukko 30. PoikkeamaKirjauksen havaintojaksolla esiin tulleiden kirjausten vertailu WG-LEPS asettamiin pakollisiin preanalyyttisiin laatuindikaattoreihin. (mukaillen 34)
Laatuindikaattori
Tunnistusvirheet Pyyntö 24 1,1
Näyte 280 12,8
Näytevirheet Väärä näyte matriksi (kokoveri/plasma)
47 2,1
Väärä näyteputki 47 2,1
Näytemäärä Riittämätön näytemäärä 20 0,9
Väärä antikoagulantin suhde 3 0,1
Näytteiden säilytys
Näyte kadonnut 2 0,1
Väärä säilytys 1 0,05
Kuljetuksessa vaurioituneet 0 0
Väärä kuljetuslämpötila 1 0,05
Kuljetusaika 2 0,1
Hemolyysi Visuaalinen havainnointi - -
Automatisoitu hemolyysi indeksi mittaus
- -
Hylätyt hemolyyttiset näytteet 1 0,05
Hyytynyt näyte Hyytyneet näytteet 6 0,3
Taso 2
Pyyntötiedot Pyynnön kliiniset lisätiedot puuttuvat
(avohoidon potilas)
52 2,4
Väärä ajoitus Väärin ajoitettu näytteenotto 19 0,9
Taulukossa merkitty * = ei seurata, **= ei havaintoja
Taulukko 31. PoikkeamaKirjauksen havaintojaksolla esiin tulleiden kirjausten vertailu WG-LEPS asettamiin palvelun laatuun ja turvallisuuteen liittyviin laatuindikaattoreihin.
(mukaillen 34) Virheen vaikutus prosessiin
Esiintyvyys pilotin aikana lkm
Esiintyvyys pilotin aikana %
Uusi näyte Laboratorion virheestä johtuva uusi näytteenotto
36 1,6
Ei laboratoriosta johtuva uusi näytteenotto
3 0,1
Korjattu tulos Korjattu tulos -* -
Turvallisuus Laboratoriohenkilökuntaan kohdistuva tapaturma tai muu haittaa aiheuttava tekijä
12 0,5
Neulanpisto tapaturma - -
Taulukossa merkitty * = ei seurata
Kansainvälisen suosituksen mukaiset laatuindikaattorit kattavat 25,3 % tässä projektissa esiin tulleista poikkeamista.
Taulukko 32. PoikkeamaKirjauksessa seurattavien poikkeamien vertailu kansalliseen ja kansainväliseen suositukseen. (6, mukaillen34)
Prosessin vaihe Labqualityn
Väärä näyteputki X Näytteenottaja Väärä
Näyte hyytynyt Hyytyneet näytteet X Näytteenottaja
Prosessin vaihe Labqualityn
Näyte kadonnut X Näytteenottaja
/
Väärä säilytys X Näytteenottaja
/
Tuloskorjaus Korjattu tulos - Laboratorio
Turvallisuus Henkilökuntaan
PoikkeamaKirjaus-sovelluksen poikkeamavalikko kattaa sekä suomalaisen että kansainvälisen suosituksen mukaiset laatuindikaattorit. Eroa on hemolyyttisten näytteiden ja vastausviiveiden seurannan sekä henkilökuntaan kohdistuvien turvallisuuspoikkeamien kohdalla.
Toimintaympäristön vaikutus prosessipoikkeamiin Suomalainen toimintakulttuuri eroaa paljolti eurooppalaisesta, minkä vuoksi tässä työssä saatuja tuloksia ei voi suoraan verrata muissa maissa tehtyihin selvityksiin tai kansainväliseen suositukseen.
Espanjassa tehdyssä tutkimuksessa hemolyysi ja näytteen katoaminen olivat yleisimpiä poikkeamia. Euroopassa näytteenotto kuuluu tyypillisesti hoitohenkilökunnalle ja näytteiden käsittely hoidetaan laboratorion ulkopuolella, kun taas Suomessa näytteet otetaan pääsääntöisesti laboratoriohenkilökunnan toimesta.
Suomessa preanalytiikan parissa työskentelee laboratoriohoitajien lisäksi myös lisäkoulutuksen saaneita lähi -ja sairaanhoitajia. Kirjallisuuden perusteella voi sanoa, että näytteenoton ja preanalytiikan koulutuksella pystytään vähentämään virheitä.
Iso-Britanniassa pyyntövirheet ja väärät tarrat aiheuttivat paljon ongelmia. Ongelmat johtuvat paperipyynnöistä, joiden käsittelyssä tapahtuu paljon inhimillisiä virheitä.
Suomessa pyynnöt ovat sähköisiä ja pyyntötarrat tulostetaan näytteenoton yhteydessä. Mikäli ei ole atk-yhteyttä laboratoriotietojärjestelmään tai haluttu tutkimus ei löydy tilattavien tutkimusten valikosta, tutkimukset pyydetään paperilähetteellä.
Pyynnöt syötetään laboratoriotietojärjestelmään potilaan tai näytteen tullessa laboratorioon.
Toimintaympäristöjen erilaisuus näkyy myös suosituksissa. Kansainvälisessä suosituksessa ei oteta lainkaan kantaa palvelutapahtumiin. Kuitenkin tämän lisensiaattityön aineistossa siihen kohdistuvat poikkeamat olivat suurin ryhmä.
Kansainvälisesti myöskään puuttuvaa pyyntöä ei tunnistettu seurannan arvoiseksi poikkeamaksi.
Poikkeamakirjausten systemaattisen kirjaamisen mahdollistavat IT-ratkaisut Laboratoriotietojärjestelmät eivät nykyisellään mahdollista kaikkiin prosessipoikkeamiin liittyvän tiedon tallennusta. LIS-järjestelmään tehdyt kirjaukset välittyvät pääsääntöisesti tuloksen mukana potilaalle, mikä ei kaikissa tapauksissa ole tarkoituksenmukaista. Poikkeamat, jotka eivät vaaranna laboratoriotuloksen laatua, mutta vaikuttavat prosessin etenemiseen, täytyy kirjata muulla tavoin. Kirjaaminen useaan eri järjestelmään on hidasta ja jää helposti tekemättä.
Labqualityn preanalytiikkatyöryhmä kysyi tietojärjestelmätoimittajilta, millaista apua he voivat tarjota preanalyyttisten poikkeamien seurantaan. Selvityksen perusteella markkinoilla ei ole valmista ratkaisua.
Fimlabissa on käytössä useita eri laboratoriotietojärjestelmiä. Jokaisessa järjestelmässä on oma vakiintunut tapansa tehdä kirjaukset, eivätkä ne ole keskenään yhteismitallisia. Laboratoriojärjestelmään tallennettuja merkintöjä ei myöskään saada raportoitua. Projektin tarkoituksena oli koestaa Fimlabin toimintaympäristöön soveltuva sähköinen työkalu, jonka avulla poikkeamat on helppo kirjata rutiinityöskentelyn ohessa. Lähtökohtana oli myös vaatimus kirjausten raportoitumiselle.
PoikkeamaKirjaus-sovellus osoittautui hyväksi työkaluksi ennalta sovittujen poikkeamien kirjaamiseen. Tässä lisensiaattityössä esitellyn pilotin ja siihen osallistuneiden arvokkaiden mielipiteiden ansiosta kirjaamista saatiin sujuvoitettua entisestään. Kyselytutkimuksen perusteella yhden poikkeaman kirjaamiseen kuluu aikaa 30 s-1 min.
Mikäli tietojärjestelmätoimittajat kiinnostuvat asiasta ja ryhtyvät kehittämään tarkoitukseen soveltuvaa järjestelmää, olisi hyvä käydä asiasta keskustelua kansallisesti. Yhteisesti sovitut indikaattorit mahdollistaisivat suoriutumisen seurannan esimerkiksi ulkoisten laadunarviointikierrosten avulla.
Jokaisella organisaatiolla on omat toimintatapansa. Tämän vuoksi ongelmakohdatkin voivat olla erilaisia. PoikkeamaKirjaus-sovelluksen poikkeamavalikkoa muokattiin Fimlabin toimintaympäristöön sopivaksi, eikä se sellaisenaan sovellu toiseen toimintaympäristöön. Yhteisten laatuindikaattoreiden lisäksi poikkeamien kirjaamiseen käytettävän järjestelmän tulisikin mahdollistaa myös yksilöllisten, organisaatiokohtaisten poikkeamavaihtoehtojen käytön.
Tutkimuksen virhelähteet Pilottiin osallistujat olivat pääasiassa asiakaspalvelutyötä tekeviä, joten näytteenottoon ja palvelutapahtumiin liittyvät poikkeamat saivat korostetun aseman.
Poikkeamien systemaattinen seuranta on toimintatapana uusi. PoikkeamaKirjaus- sovelluksen pilottiin etsittiin osallistujia vapaaehtoisuuden pohjalta. Todennäköisesti
mukaan valikoitunut joukko oli keskimääräistä innokkaampia tarttumaan lisähaasteisiin.
Osallistujien piti opetella käyttämään sovellusta teknisesti, mutta erityisesti muuttaa opittuja rutiineja ja löytää arjen keskellä aikaa uuden asian sisäistämiseen. Havaittu poikkeama piti kirjata heti, ettei unohdu. Poikkeamavalikon sisäistäminen vei aikaa ja lisähaasteen antoi vielä valintavaihtoehtojen jatkuva muutos pilotin aikana.
Sovelluksen käytettävyys ja työntekijöiden motivointi sovelluksen käyttöön Pilotoijille suoritetun kyselyn perusteella voi sanoa, kokemukset pilotista olivat erinomaisia. Motivaatio poikkeamien havainnointiin ja kirjaamiseen on korkea.
Kyselyssä korostuivat kirjaamisen tärkeys, näkymättömän työn esiin nostaminen ja tiedon lisääntyminen prosesseista. PoikkeamaKirjaus-sovellus koettiin helppokäyttöiseksi. Yhden kirjauksen arvioitiin kestävän 30 s - 1 min.
Pilotin aluksi kaikki osallistujat saivat noin tunnin kestävän perehdytyksen.
Perehdytyksessä varmistettiin, että kaikille osallistujille oli selvää, mikä on poikkeama ja miksi tähän työhön ryhdyttiin. Pilotoinnin aikana osallistujat kokoontuivat Eeva-Liisa Paattiniemen johdolla noin kahden viikon välein. Tapaamiset olivat Skype-palavereita.
Tapaamisissa oli esillä yhteenveto edeltävistä kirjauksista. Osallistujat näkivät tilanteen kehittymisen, mikä lisäsi motivaatiota. Lisäksi mietittiin yhdessä, kuinka työkalua saataisiin vieläkin paremmaksi. Tapaamisten välillä tehdyt havainnot pyydettiin raportoimaan välittömästi. Kyselytutkimuksen perusteella pilotin aikainen tiedotus ja perehdytys koettiin erinomaiseksi. Tiedottamisessa harvoin onnistutaan näin hyvin.
Jatkossa on huolehdittava koko henkilökunnan hyvästä perehdytyksestä. Hyvällä perehdytyksellä luodaan mahdollisuudet systemaattisen kirjaamisen omaksumiselle osaksi arkea. Henkilökunnalle on osoitettava, että organisaatio pitää asiaa tärkeänä.
Tulokset tulee raportoida säännöllisesti ja ymmärrettävässä muodossa koko henkilöstölle. Henkilöstö tulee osallistaa kehitystoimiin. Valitettavan usein unohdetaan, että työntekijä itse on oman työnsä paras asiantuntija. Motivaatio kirjaamiseen pysyy korkeana, mikäli nähdään positiivisia vaikutuksia työn sujuvuuteen.
Lisäksi työnantaja voisi nostaa kirjausaktiivisuuden palkintaperusteeksi, sillä onnistuessaan PoikkeamaKirjaus-sovellus luo hurjasti mahdollisuuksia toiminnan parantamiseen.
Sovelluksen jatkokehittäminen ja tulosten hyödyntäminen toiminnan kehittämisessä PowerBi-raportoinnista saatavia lukuja ei pilotointivaiheessa pystytty suoraan yhdistämään Fimlabin tietovarastoon. Tämä tarkoittaa, ettei poikkeamien lukumäärää pystytä suhteuttamaan näytemäärään tai palvelutapahtumiin. Raportointia kehitetään vastaamaan paremmin kuvassa 37 olevaa suunnitelmaa. Vertailtaessa tuloksia alueellisesti täytyy ottaa huomioon toistaiseksi erilaiset tutkimusten paketointisäännöt. On eri asia verrata näytenumeroon, jonka alle on paketoitunut useita tutkimuksia kuin yksittäiseen pyyntöön.
Poikkeamakirjaukseen ei talleteta tilaajatietoa. Asiaa pohdittiin, mutta tilaajarekisterin jatkuvan päivittämisen pitäminen arvioitiin olevan liian työlästä. Tilaajatieto voidaan tallentaa kuitenkin lisätietona. Tilaajatiedon avulla voidaan korjaavia toimenpiteitä kohdistaa oikein. PoikkeamaKirjaus-sovellukseen tallennetun pyyntönumeron perustella saadaan tilaaja jäljitettyä. Aina tilaajan selvittäminen pyynnön puuttuessa ei kuitenkaan ole mahdollista.
Jokaisessa organisaatiossa on asiakkaan kanssa yhteisesti sovitut soittosäännöt.
Mikäli tulos on poikkeava, siitä ilmoitetaan tutkimuksen pyytäjälle puhelimitse.
Toimintatavan tarkoituksena on varmistaa, ettei poikkeava tulos jää huomiotta.
Standardin vaatimusten mukaisesti nämä ilmoitukset on kirjattava. Yhteydenotot voi jatkossa kirjata PoikkeamaKirjaus-alustalle. Lisäarvona yhteydenotot raportoituvat ja niiden määrää voi vertailla alueellisesti.
Tämän lisensiaattityön sisältö auttaa täyttämään standardin ISO 15189:2013 vaatimuksen toiminnan jatkuvasta parantamisesta. Labqualityn preanalytiikkatyöryhmän pääviesti oli preanalytiikan laadunseurannan merkityksen korostaminen.
Fimlabissa toimintaa arvioidaan esimerkiksi läpimenoaikojen, näytteenoton viiveiden ja asiakaspalautteiden määrän perusteella. Nyt ollaan valmiita ottamaan poikkeamien