2.2 Osallisuuden lähikäsitteitä
2.2.2 Asiakkaan kokemusta ja toimintaa kuvaavia käsitteitä
Masterson ja Owen (2006) toteavat, että voimaantuminen (empowerment) on käsite, jota käytetään laajasti eri tieteenaloilla. Käsite on niin suosittu, että sen on sanottu jo olevan merkityksetöntä retoriikkaa. Siitosen (1999) mukaan voi-maantuminen on ihmisestä itsestään lähtevä prosessi, voimaa ei voi antaa toisel-le. Voimaantumiseen vaikuttavat kuitenkin ympäristön olosuhteet, joten tietys-sä ympäristöstietys-sä voimaantuminen voi olla todennäköisempää kuin toisessa.
Fitzsimons ja Fuller (2002) lisäävät, että voimaantuminen on paitsi prosessi myös lopputulos, asenne ja arvojärjestelmä. Voimaantuminen tapahtuu toimi-juuden ja osallistumisen kautta (Linhorst & Eckert 2003; Antikainen-Juntunen 2005) ja sillä on yhteyttä ihmisen hyvinvointiin (Siitonen 1999; Fitzsimons &
Fuller 2002).
Leino-Kilpi tutkijaryhmineen (1999) sekä Huuhka ja Suominen (2010) käyttä-vät empowerment-käsitteestä suomenkielistä käsitettä sisäinen hallinta. Kun henkilöllä on terveysongelma, voidaan sisäinen hallinta jakaa seitsemään sisäl-töalueeseen. Nämä ovat biologis-fysiologinen (oireiden hallinta), toiminnallinen (kyky toimia elämänhallintaa edistävästi), tiedollinen (riittävä tieto ja tiedon-hankintakyvyt), sosiaalis-yhteisöllinen (kokemus yhteisön jäsenyydestä, hyväk-symisestä), kokemuksellinen (myönteiset, minäkuvaa vahvistavat kokemukset), eettinen (kokemus arvostuksesta ja ainutlaatuisuudesta) sekä ekonominen (ta-loudellinen selviytyminen). (Leino-Kilpi ym. 1999; Leino-Kilpi 2009; Huuhka &
Suominen 2010.)
Stigma, puutteelliset kognitiiviset kyvyt, lääkkeiden sivuvaikutukset, moti-vaation puute, organisaation hierarkkiset ja byrokraattiset rakenteet sekä henki-lökunnan vastustus vähentävät mielenterveyskuntoutujien mahdollisuutta voimaantumiseen (Finfgeld 2004). Linhorst ja Eckert (2003) toteavat, että henki-löitä, joilla on vaikeita mielenterveyden ongelmia, voidaan auttaa voimaantu-maan vaikuttamalla niin asiakkaan sisäisiin tekijöihin (oireiden hallinta, päätök-sentekotaidot) kuin ulkoisiin ehtoihin (resurssit, kannustimet, päätöksentekora-kenteet, valinnanmahdollisuudet, tukea antava organisaatio).
Voimaantumista voidaan tarkastella sekä yksilö- että yhteisötasolla. Yksilö-tasolla voimaantuminen voidaan nähdä joko psykologisena tai konsumeristise-na mallikonsumeristise-na. Psykologisessa mallissa voimaantuminen on prosessi, jonka pää-määränä on persoonallinen kasvu ja lisääntynyt itseluottamus. Konsumeristi-sessa mallissa keskiössä on oman elämän hallinta, itsehoito ja vallan uudelleen jako. (Ryles 1999; Masterson & Owen 2006.) Ihmisen sisäisiä tai psykologisia tekijöitä, jotka liittyvät voimaantumiseen, ovat muun muassa kontrollintunne, kyvykkyys, vastuullisuus, osallistuminen ja tulevaisuuteen suuntautuminen (Kosciulek 1999; Kosciulek & Merz 2001).
Voimaantumisen yhteisöllisen mallin perusajatuksena on, että ihmisillä on yhteisiä tarpeita, joihin voidaan vastata erilaisilla toimilla. Tavoitteena voi olla laajojen toimien avulla aikaansaada yhteiskunnan sosiaalisiin ja taloudellisiin voimasuhteisiin rakenteellisia muutoksia. Toiminta voi olla myös pienimuotois-ta ”ruohonjuuripienimuotois-tason” toiminpienimuotois-taa. Parhaiten voimaantuminen toteutuu, jos pys-tytään vaikuttamaan kaikkiin yllä mainittuihin voimaantumisen tasoihin. (Mas-terson & Owen 2006; myös Clark & Krupa 2002.) Voimaantumiseen liittyviä sosiaalisia tai situationaalisia tekijöitä ovat mahdollisuus kontrolloida käytössä olevia resursseja, vuorovaikutus-, työ- ja järjestelykyvyt sekä kyky toimia erilai-sissa yhteisöissä (Kosciulek 1999; Kosciulek & Merz 2001).
Itsemäärääminen ja autonomia
Itsemäärääminen on osa ihmisyyttä ja merkityksellinen ihmisen hyvinvoinnille (Välimäki 2004). Se on myös hoitotyön tärkeimpiä arvoja ja eettisiä periaatteita (Välimäki 1998; Hansen 2004). Autonomialla tai itsemääräämisoikeudella tar-koitetaan yksilön kykyä tehdä valintoja ja päätöksiä sekä taitoa toimia niiden mukaisesti (Välimäki 2009). Itsemääräävä henkilö pystyy vaikuttamaan itseään koskeviin asioihin. Hoitotilanteissa se merkitsee potilaan oikeutta hoitoaan kos-kevaan päätöksentekoon ja tietoiseen suostumukseen, mutta myös oikeutta hoidosta kieltäytymiseen, vapaaseen mielipiteiden ilmaisuun tai oikeutta olla tekemättä päätöksiä. (Naukkarinen 2008.)
Välimäen (1998) tutkimustulosten mukaan psykiatriset potilaat kuvasivat it-semääräämisen toteutuvan kahdella eri tavalla. Joillekin itsemäärääminen oli toimijuutta ja mahdollisuutta vaikuttaa omiin asioihin. Toisille itsemääräämi-nen toteutui suhteessa toisiin henkilöihin. Tämä vuorovaikutuksessa toteutuva itsemääräämisoikeus voi olla jaettua, rajoitettua tai se voi puuttua kokonaan.
(Välimäki 1998; 2004.) Autonomia edellyttää, että ihmisellä on tiettyjä kykyjä eli kompetensseja. Ajattelun kompetenssi tarkoittaa realistista käsitystä todellisuu-desta ja tiedon hankinnan, harkitsemisen sekä päätöksen teon kykyjä. Tahdon
kompetenssi on yksilön kyky pitää kiinni tehdyistä päätöksistä. Toiminnan kompetenssi viittaa kehon fyysisiin ja ajattelun toimintoihin. (Välimäki 2009.) Lisäksi itsemäärääminen edellyttää työntekijöiltä potilaan ja asiakkaan itsemää-räämisen toteutumisen tukemista. Henkilökunta voi tukea antamalla tietoa, kuuntelemalla ja rohkaisemalla sekä edesauttamalla luottamuksellisen yhteis-työsuhteen rakentumista. (Naukkarinen 2008.)
Se, etteivät työntekijät rohkaise ja mahdollista asiakkaan osallistumista, voi kertoa professionaalisesta paternalismista (Goodwin & Happell 2007). Paterna-listinen hoitokäytäntö tarkoittaa toimimista toisen hyväksi kysymättä tämän omaa mielipidettä tai suostumusta asiaan. Paternalismi on jaettu oikeutettuun ja ei-oikeutettuun, heikkoon ja vahvaan sekä pehmeään ja kovaan paternalismiin.
(Leino-Kilpi 2009.) Oikeutettuna päätöksentekoa asiakkaan puolesta voidaan pitää esimerkiksi silloin, kun epäillään hänen vaarantavan oman terveytensä tai muiden turvallisuuden. Itsemääräämisoikeuden ja liiallisen holhoavuuden, syyllistämisen ja pakottamisen rajankäynti on tärkeää niin yleensä sosiaali- ja terveydenhuollossa kuin myös terveyden edistämisessä sekä mielenterveys- ja päihdetyössä (Breeze 1998; Pietilä ym. 2010). Milloin on oikeus tai velvollisuus puuttua henkilön päihteiden käyttöön tai käyttäytymiseen? Milloin henkilöllä ei vaikkapa psyykkisen sairautensa vuoksi ole kompetensseja tehdä rationaalisia päätöksiä?
Itsemääräämisoikeus ei ole rajoittamaton tai absoluuttinen, koska päätökset ja toiminta vaikuttavat myös muihin ihmisiin. Itsemäärääminen hoitotilanteissa voidaan määritellä oikeutena osallisuuteen ja myötämääräämiseen niissä asiois-sa, jotka koskettavat ihmistä itseään. Emotionaalinen osallisuus tarkoittaa ko-kemusta siitä, että on tärkeä ja arvokas. Älyllinen osallisuus on kokemus kuul-luksi ja ymmärretyksi tulemisesta. Sosiaalinen osallisuus tarkoittaa, että ihmi-nen on osa sosiaalista kokonaisuutta ja että hän pystyy vaikuttamaan päätök-sentekoon. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2009.)
Itsemääräämisoikeuden varjolla ei voi siirtää henkilökunnan vastuuta asiak-kaalle tai hylätä avun tarpeessa olevaa henkilöä (ETENE 2004; 2008; Sarvimäki
& Stenbock-Hult 2009). Jos autonomia nähdään tärkeimpänä toimintaa ohjaa-vana arvona ja periaatteena, seuraukset voivat olla päinvastaiset kuin mitä ta-voitellaan. Asiakkaat voivat kokea olevansa pakotettuja päätöksentekoon, mikä voi vähentää heidän voimaantumistaan ja itsemääräämistään. (Hansen 2004.) Sosiaalinen inkluusio
Käsite inkluusio voidaan myös suomentaa osallisuudeksi. Järvikoski ja tutkija-ryhmä (2009) määrittelevät inkluusion yhteiskuntateoreettiseksi käsitteeksi, joka
ilmiönä liittyy kansalaisuuteen. Käsite on syrjäytymisen tai syrjäyttämisen (eks-luusio) vastinpari ja määritellään usein sen kautta (Hayes ym. 2008). Inkluusio liittyy mahdollisuuteen ja resursseihin osallistua taloudelliseen, poliittiseen, sosiaaliseen ja kulttuuriseen toimintaan ja instituutioihin (Walker & Wigfield 2004; WHO 2008).
Sosiaalinen inkluusio ja osallistuminen kuvaavat yksilöiden ja yhteisöjen vä-listä suhdetta, yksilön mahdollisuutta omista lähtökohdistaan käsin kuulua ja ottaa osaa perheiden, yhteisöjen ja yhteiskunnan arkeen. Käsitteet kuvaavat sekä toivottua lopputulosta että keinoja, joilla tuohon lopputulokseen on mah-dollista päästä. Sosiaalisen inkluusion ja osallistumisen keskeiset osa-alueet ovat kuuluminen (yhteiskuntaan), inkluusio (yhtäläiset mahdollisuudet päästä esi-merkiksi työmarkkinoille, palveluihin, instituutioihin, sosiaalisiin verkostoihin), osallistuminen (yhteisöihin, päätöksentekoon), (erilaisuuden) hyväksyminen ja laillisuus (kansalais- ja poliittisten oikeuksien turvaaminen). (Bromell & Hyland 2007.)
Taulukossa 4 esitän yhteenvedon edellä käsiteltyjen asiakkaan kokemusta kuvaavien käsitteiden määritelmistä.
Taulukko 4. Asiakkaan kokemusta ja toimintaa kuvaavien käsitteiden määrittelyä
KÄSITE MÄÄRITELMÄ LÄHDE
Voimaantuminen (empowerment)
Ihmisestä itsestään lähtevä prosessi, lopputulos, asenne ja arvojärjestelmä.
Voimaantuminen tapahtuu toimijuuden ja osallistumisen kautta.
Siitonen 1999
Fitzsimons ja Fuller 2002 Linhorst & Eckert 2003 Antikainen-Juntunen 2005 Itsemäärääminen ja
auto-nomia (self-determination, autonomy)
Hoitotyön tärkeimpiä arvoja ja eettisiä periaatteita. Autonomialla tai itsemää-räämisoikeudella tarkoitetaan yksilön kykyä tehdä valintoja ja päätöksiä sekä kykyä toimia niiden mukaisesti.
Välimäki 1998; 2009 Hansen 2004
Sosiaalinen inkluusio (social inclusion)
Yhteiskuntateoreettinen käsite, joka liittyy kansalaisuuteen. Käsite on syr-jäytymisen tai syrjäyttämisen (eksluu-sio) vastinpari. Inkluusio liittyy mahdol-lisuuteen osallistua taloudelliseen, poliittiseen, sosiaaliseen ja kulttuuri-seen toimintaan ja instituutioihin.
Walker & Wigfield 2004 Hayes ym. 2008 Järvikoski ym. 2009