”Kyllähän tässä on taustalla maakunnallinen identiteetti”
Narratiivinen analyysi sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisesta Pohjois-Karjalassa
Itä-Suomen yliopisto Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Yhteiskuntapolitiikan pro gradu –tutkielma Katja Asikainen (185371) Maaliskuu 2017
Itä-Suomen yliopisto Tiedekunta
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden
Laitos
Yhteiskuntatieteiden laitos Tekijä
Katja Asikainen Työn nimi
”Kyllähän tässä on taustalla maakunnallinen identiteetti”
Narratiivinen analyysi sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisesta Pohjois-Karjalassa Oppiaine
Yhteiskuntapolitiikka
Työn laji
Pro gradu-tutkielma Tutkielman ohjaaja/ohjaajat
Eeva Jokinen Aika
Maaliskuu 2017
Sivumäärä
83 + 1 liite (1 sivu) Tiivistelmä - Abstract
Tutkimuksessani tarkastelin suomalaisen sosiaalipolitiikan ja sitä ilmentävien sosiaali- ja terveyspalve- lujen muutosta viimeisten sotien jälkeiseltä ajalta alkaen. Hajautettu hyvinvointivaltio takasi kansalai- sille tasavertaiset hyvinvointipalvelut kaikkialla Suomessa. Pohjois-Karjalan maakunnassa vuonna 2017 aloittanut sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Siun sote toimi käytännön esimerkkinä so- siaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta. Tarkastelin suomalaisen sosiaalipolitiikan ja hyvinvointival- tion uudelleen muotoilua erityisesti Siun sotesta kerrottuun tietoon ja kertomukseen nojaten.
Haastattelin avoimella haastattelulla seitsemää keskeistä sote-uudistuksen tekijää Pohjois-Karjalasta.
Heistä viisi toimi viranhaltijana ja kaksi poliittisena päättäjänä uudessa kuntayhtymässä. Haastattelut tein syystalven 2015 ja alkukesän 2016 välisenä aikana. Näistä haastatteluista muodostin tutkimukseni keskeisen kertomuksen, jota tarkastelin narratiivisen analyysin keinoin.
Suomalaisessa yhteiskuntapolitiikassa 1980-luvulla läpi löivät uusliberalistiset ajatukset, joiden mu- kaan julkinen sektori on tehoton, byrokraattinen ja heikko toimija. Tämä ajattelu on taustavaikuttimena sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle, mutta Pohjois-Karjalassa Siun sotea rakentaneilla henki- löillä oli myös pyrkimys alueelliseen itsenäisyyteen sekä tasa-arvoisiin palveluihin. Keskeinen tekijä Siun soten rakentamiselle on ollut vahva maakunnallinen identiteetti sekä luottamus alueiden eri toimi- joiden välillä. Tämän tavoitteen suurin este oli valtion ennakoimaton toiminta suhteessa maakunnan omiin ratkaisuihin.
Asiasanat
Hyvinvointivaltio, sosiaali- ja terveyspalvelut, universalismi, uusliberalismi, narratiivisuus Säilytyspaikka Itä-Suomen yliopiston kirjasto
Muita tietoja
University of Eastern Finland Faculty
Faculty of Social Sciences and Business Stu- dies
Department
Department of Social Sciences Author
Katja Asikainen Title
"The background is our a regional identity"
Narrative Analysis of social and health care service reform in North Karelia Academic subject
Social policy
Type of thesis Master’s thesis Date
March 2017 Pages
83 + 1 appendice (1page) Abstract
This study examines changes of the Finnish social policy and social and health care services in the period after the second World War. A geographically distributed welfare state guaranteed equal services to all citizens in Finland. A social project called “Siun Sote” is a practical example of the current state of reform within the social welfare model. In this research I lean heavily on Siun sote for narratives and examples.
The research was conducted by interviewing 7 central social welfare reformists within Northern Karelia. Five of them are administrators and two are political stakeholders in the new community- coalition. The interviews were conducted between late 2015 and early 2016. In these interviews I formulated the narrative mainstay of my research that I then analyzed using narrative methods.
During the 1980s, Finnish social welfare thought turned to neoliberalism, and public sector was thought about as inefficient, bureaucratic and weak. This neoliberal thought is still in the background of the current social welfare reform but in Northern Karelia and in the Siun Sote- project the people behind the project were also aiming for local independency and equal services regardless of location. A central tenet for building the Siun sote was strong provincial identity and the desire for trust between different social welfare actors. The main obstacle between these goals was the unpredictable behavior of the state in relation to the provinces of solutions.
Keywords
Welfare state, social and helth care services, universalism, neo-liberalism, narritivity Archive location University of Eastern Finland Library
Additional information
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO 1!
2 HYVINVOINTIVALTION NOUSU JA LASKU 4!
2.1 Köyhäinhoidosta hajautetun hyvinvointivaltion syntyyn 4!
2.2 Ruotsista mallia hyvinvointivaltion laajentamiselle 6!
2.3 Hyvinvointivaltion kriisi 8!
2.4 Virkamiesvallan kasvu uudistuksia edistämässä 9!
2.5 1990-luvun lama leikkauksia kiihdyttämässä 10!
2.6!Jälkiekspansiivisen hyvinvointipolitiikan teesi 11!
3 SUOMALAISET SOTE-UUDISTUKSET 14!
3.1 Valtava 14!
3.2 Paras 15!
3.3!Sote-uudistus 16!
3.4!Siun Sote 18!
4!KÄSITTEET HYVINVOINTIVALTIOPOLITIIKKAA MÄÄRITTÄMÄSSÄ 20!
4.2 Uusliberalismi 22!
4.3 New Public Management eli uusi julkisjohtaminen 23!
4.4!Kansallisvaltio ja pohjoismainen universalismi 25!
4.4.1 Universalismin rapautuminen ja kritiikki universalismia kohtaan 26!
5!TUTKIMUSASETELMA 28!
5.1 Aineiston kerääminen 28!
5.2!Kohti analyysia 31!
5.3!Narratiivinen analyysi 33!
5.4!Valitun tutkimusasetelman tarkastelua ja pohdintaa 35!
6!HAASTATELTAVIEN TARINAT SIUN SOTEN SYNNYSTÄ 37!
6.1 Haastattelu 1 – ylilääkäri 37!
6.2!Haastattelu 2 – tuotantojohtaja 41!
6.3!Haastattelu 3 – kaupunginjohtaja 45!
6.4!Haastattelu 4 – johtajaylilääkäri 50!
6.5!Haastattelu 5 – projektipäällikkö 54!
6.6!Haastattelu 6 – poliitikko (sd.) 57!
6.7!Haastattelu 7 – poliitikko (kesk.) 61!
7!ANALYYSI 66!
7.1 Johdatus 66!
7.2!Orientaatio 67!
7.3!Tapahtumien mutkistuminen ja ratkaisu 68!
7.4!Arviointi 71!
7.5!Nykyhetki 72!
8!JOHTOPÄÄTÖKSET 74!
LÄHTEET 80!
9!LIITTEET 84!
Liite 1: Haastattelupyyntö 84!
1 JOHDANTO
Pro gradu -työssäni tarkastelen Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän, eli Siun soten syntyä. Siun sote on paitsi kuntien yhteistyössä järjestämiä palveluita, myös kertomus, joka sekä luo että ylläpitää todellisuutta ja tarvetta uudistamiselle.
Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistaminen on valtiollinen tavoite, ja se mainitaan myös strategi- sessa hallitusohjelmassa, jonka kirjoittivat keväällä 2015 keskustan, perussuomalaisten ja kokoo- muksen edustajat.
”Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteena on terveyserojen kaventaminen ja kus- tannusten hallinta. Uudistus toteutetaan palveluiden täydellisellä horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla sekä vahvistamalla järjestäjien kantokykyä. Tällä on merkittävä vaikutus julkisen talouden kestävyysvajeeseen. Tavoitteena on ihmisen hyvinvoinnin ja terveyden kannalta tärkeä palveluketjujen saumaton kokonaisuus.” (Ratkaisujen Suomi. Neuvottelutulos strategisesta hallitus- ohjelmasta 27.5.2015.)
Sosiaali- ja terveysministeriö kertoi syksyllä 2015 verkkosivuillaan sote- ja itsehallintouudistuksella tavoiteltavan seuraavaa: ”…Ihmisen hyvinvoinnin ja terveyden kannalta tärkeä palveluketjujen saumaton kokonaisuus ja toimivammat peruspalvelut. Lisäksi vahvistetaan järjestäjien kantokykyä.
Tällä on merkittävä vaikutus julkisen talouden kestävyysvajeeseen.” (Sosiaali- ja terveysministeriön verkkosivut 2015.)
Sosiaali- ja terveyspalvelujen integroinnista erikoissairaanhoidon kanssa on puhuttu jo vuosia. Tä- hän työhön liittyy kiinteästi myös kuntien tehtävien uudelleen määrittely. Pohjois-Karjalan maa- kunnassa sekä Heinäveden kunnassa aloitettiin vuonna 2015 sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen järjestäminen. Siun sotesta on tullut yhdessä Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin Eksoten kanssa eräänlainen kansallinen esimerkki, johon viitataan mediassa (esim. MTV 26.10.2015) ja käytetään sote-ammattilaisten keskuudessa esimerkkinä hallituksen sote-ratkaisun ennakoinnista. Se, mitä tehdään Pohjois-Karjalassa, pitäisi saada tapahtumaan myös muualla maassa.
2
Paikallista uudistusta valmistelleiden, ja sitä eteenpäin vieneiden henkilöiden kokemuksia tai heidän perustelujaan ei ole juuri tutkittu, vaikka kyseessä on suomalaisen hyvinvointivaltion suurimpia ja ehkä ennakoimattomimpia alueellisia kokeiluja. Kunnille määrätty tehtävä hyvinvointipalvelujen tuottajana on tarkoittanut, että kunnat ovat olleet valtion paikallinen ulottuvuus ja toteuttaneet valti- on määrittelemää hyvinvointipolitiikkaa (Moisio 2012, 155). Tämän tehtävän ottaa ensi vaiheessa maakunnan kokoinen kuntayhtymä, myöhemmin uusi hallinnon taso, maakunta.
Pohjois-Karjalassa aloitettiin keväällä 2014 selvitys yhteisestä maakunnallisesta tuotantomalliselvi- tyksestä. Selvityksen tekninen hallinnointi sijoitettiin Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipal- velujen kuntayhtymään. Loppuraportissa esitettiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin toimin- nallista mallia. Uuden kuntayhtymän oli mahdollista aloittaa palveluntuotanto 1.1.2017. (Pohjois- Karjalan sote-hanke loppuraportti, 4-23.)
Olen toiminut Pohjois-Karjalassa poliittisena päätöksentekijänä kunnan- ja kaupunginvaltuutettuna.
Minulla on ollut myös maakunnallisia luottamustehtäviä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen siirtyminen maakunnalliseksi on suuri muutos pohjoiskarjalaisella kuntakentällä. Käytännössä kaikki poliittiset puolueet ovat kuitenkin olleet yksimielisiä muutoksen välttämättömyydestä. Olen ollut tekemässä päätöksiä muutoksista ja istunut useissa aihetta käsitelleissä iltakouluissa, seminaareissa ja kokouk- sissa. Olen kokenut, etten juurikaan pysty vaikuttamaan päätösten sisältöön. Korkeakouluharjoitte- luni tein sosiaali- ja terveysalan järjestön ja yliopiston laitoksen yhteisenä harjoitteluna. Keskeinen työtehtäväni oli selvittää Siun soteen liittyviä asioita, kuten kansalaisjärjestöjen roolia kunnissa sekä kansalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia. Harjoittelun kautta pääsin tutustumaan myös muutosta valmistelevien työryhmien työskentelyyn.
Anneli Anttonen ja Jorma Sipilä toteavat teoksessaan ”Suomalaista sosiaalipolitiikkaa” (2012) sosi- aalipolitiikassa olevan kyse tietynlaisten ajatusmuotojen historiasta. Tämän ajatusmuotojen jatku- mon pyrin esittämään tutkimuksessani sekä tarkastelemaan sen kautta syitä Siun soten rakentami- selle. Tutkimuksessani tarkastelen suomalaisen sosiaalipolitiikan muutosta viimeisten sotien jälkei- seltä ajalta alkaen. Pohjois-Karjalan Siun sote saa tutkimuksessani erityisen painoarvon sen toimies- sa käytännön esimerkkinä viimeisestä sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksesta. Pyrin löytämään perusteluja uudistukselle keskeisten pohjoiskarjalaisten sote-uudistajien haastatteluista, joista muo- dostuu tutkimukseni analyysille keskeinen kertomus. Mitkä tekijät laittoivat uudistuksen liikkeelle,
ja millaiset järkeilyt ovat ohjanneet suomalaisen sosiaalipolitiikan uudistuksia aiempina vuosikym- meninä? Minua kiinnostaa ovatko perustelut uudistuksille muuttuneet vuosien saatossa, millaisiin tarpeisiin muutokset liittyvät sekä millainen on Siun soten kertomus. Tarkastelen suomalaisen sosi- aalipolitiikan ja hyvinvointivaltion uudelleen muotoilua erityisesti Siun sotesta kerrottuun tietoon ja kertomukseen nojaten. Kertomus Siun sotesta on myös todellisuuden luomista sekä vallan uudel- leen jakoa. Tarkastelen tätä kertomusta narratiivisen analyysin keinoin.
4 2 HYVINVOINTIVALTION NOUSU JA LASKU
Suomea on totuttu kutsumaan pohjoismaiseksi hyvinvointivaltioksi. Hyvinvointivaltion rakentumi- nen oli tietoisen valtiollisen politiikan tulosta, jota myöhemmin ovat haastaneet erilaiset yksityistä- misen ja yritystalouden opit. Seuraavassa käyn läpi syitä, jotka ovat johtaneet hyvinvointivaltion kehittymiseen sekä syitä, jotka nyt muuttavat hyvinvointivaltiota.
Anttonen ja Sipilä (2012, 21) kirjoittavat kansallisten hyvinvointivaltioprojektien Euroopassa syn- tyneen vastaamaan eri maissa samankaltaisiin suuriin yhteiskunnallisiin kysymyksiin. Sosiaalipoli- tiikan motiivit ovat liittyneet työväenkysymykseen, köyhyydestä johtuvaan yhteiskunnalliseen le- vottomuuteen, sukupuolten ja sukupolvien suhteiden muutokseen, demokratisoitumiseen ja moder- nin tieteen emansipaatiolupauksiin. Keskityn tarkastelemaan erityisesti niin sanotun hajautetun hy- vinvointivaltion aikaansaamia palveluja ja niiden rakentumista. VTT Sami Moisio on esittänyt ha- jautetun hyvinvointivaltion käsitteen väitöskirjassaan ”Valtio, alue, politiikka” (2012). Hajautetun hyvinvointivaltion taustalla olevan poliittisen järkeilyn Moisio tiivistää valtion näkyväksi rooliksi kansalaissovun kannalta keskeisten sosiaalisten suhteiden sääntelyssä. Alueellisesti pyrittiin raken- tamaan ja hallitsemaan valtiollista yhteiskuntajärjestystä. Hajautettu hyvinvointivaltio kuvaa toisen maailmansodan jälkeen alkanutta ja 1980-luvulle jatkunutta yhteiskunnan kollektiivisuuden voimis- tumista. (Moisio 2012, 72.)
En juurikaan käsittele tulonsiirtojen kehittymistä, kuten eläkkeiden, lapsilisän tai toimeentulotuen syntyä. Vaikka nämä tulonsiirrot ovatkin merkittävässä roolissa suomalaisen sosiaalipolitiikan ja hyvinvointivaltion rakentumisessa, haluan tutkimuksessani rajata tarkastelun ennen kaikkea kunnal- listen sosiaali- ja terveyspalvelujen rakentumiselle ja tehtäville.
2.1 Köyhäinhoidosta hajautetun hyvinvointivaltion syntyyn
Toisen maailmansodan jälkeen köyhäinhoidon perinteestä haluttiin siirtyä palveluista koostuvaan sosiaalihuoltoon. Anttosen ja Sipilän mukaan köyhäinhoito on eri maissa muuttunut sosiaalipalve- lun suuntaan sellaisina kausina, kun on haluttu ajatella, että ihmiset ovat köyhiä ilman omaa syy- tään, ja että he ovat kehityskelpoisia ja kykeneviä määräämään omista asioistaan. Suomessa sosiaa-
lihuollon ajatus muuttui palvelujen suuntaan 1950-luvulta alkaen. Samalla sosiaalihuolto kasvoi terveydenhuollon ja koulutoimen rinnalle kolmanneksi suureksi hyvinvointipalveluksi. Erityisen selkeästi muutos köyhäinhoidosta palveluajatteluun näkyi vanhustenhoidossa, jonne perustettiin kunnallisia vanhainkoteja ja kansaneläkejärjestelmällä itsellistettiin vähävaraisia vanhuksia. (Antto- nen & Sipilä 2012, 64.)
Sota-aika vaikutti myös kunnallisen terveydenhuollon järjestymiseen. Keskellä sotaa, vuonna 1943, valtio velvoitti kunnat tarjoamaan myös kunnanlääkärin palveluja. Lisäksi säädettiin lait kunnalli- sista äitiys- ja lastenneuvoloista sekä kunnallisista terveyssisarista ja kätilöistä. (Anttonen & Sipilä 2012, 73.)
Useat suomalaista sosiaalipolitiikkaa tutkineet tutkijat (esim. Anttonen & Sipilä 2012; Moisio 2012) näkevät Pekka Kuusen teoksen ”60-luvun sosiaalipolitiikka” keskeisimpänä suomalaista yhteiskun- taa uudistavana teoksena sotien jälkeisenä aikana. Koko kansallinen yhteiskuntapolitiikka nojasi Kuusen teokseen ja siinä esiteltiin ne toimenpiteet ja reformit, joiden tehtävänä oli nostaa Suomi menestyvien kansankuntien joukkoon. Kuusen yhteiskuntapoliittinen suunnitelma oikeutettiin sen myönteisillä talousvaikutuksilla, jossa investoinnit sosiaalipolitiikkaan toimivat talouskasvun ja kansakunnan vaurastumisen lähteenä. Sosiaalipoliittisten reformien edellytykset parantuivat merkit- tävästi toisen maailmansodan aikana. Sota kosketti kaikkia yhteiskuntaluokkia, ja sodassa vammau- tuneet oli hoidettava, toimeentulo järjestettävä sekä suuri siirtolaisten joukko asutettava. Reformien välttämättömyydestä vallitsi laaja yksimielisyys. (Anttonen & Sipilä 2012, 55-56.)
Sami Moision (2012, 88-89) mukaan ”60-luvun sosiaalipolitiikka” syntyi aikana, jolloin Suomessa vallitsi laajasti käsitys, että yhteiskuntapolitiikkaa tulee uudistaa. Teos oli vastalause politiikalle, joka ei hyväksynyt sosiaalipoliittista tulontasausta tai talouskasvun heikentämistä. Sosiaali- ja ta- louspolitiikka haluttiin pitää erillään, kun taas Kuusi halusi osoittaa, että nämä kaksi politiikan sek- toria muodostavat yhtenäisen yhteiskuntapolitiikan, joka oli kansallisen talouskasvun edellytys.
Kuusi halusi valtiovallan instituutioiden kehittämisen sijaan siirtyä kansalaisten hyvinvoinnin kautta muodostuvaan poliittiseen hallintaan. Tavoitteena oli hyvinvointi ja tulonmuodostus. Valtio ei ollut enää itseisarvo, kansalainen oli. Kuusen näkemys myös oli, että Suomen kaltaisessa köyhässä maas- sa tarvitaan alueiden eroja tasoittavaa politiikkaa. (Moisio 2012, 88-93.) Anttonen ja Sipilä (2012) puolestaan näkevät hyvinvointivaltioprojektissa kyseen olleen ennen kaikkea keskiluokan elintason
6
vakiinnuttamisesta. Hyvinvointivaltion laajeneminen ja sosiaalipolitiikan tavoitteet kohdennettiin keskiluokalle, jotta mahdollisten riskien realisoituessa elintaso ei putoaisi tuntuvasti.
Moisio käyttää Suomen valtiovallan alueellisesta levittäytymisestä termiä ”hajautettu hyvinvointi- valtio”. Hallinnon, palvelujen ja elinkeinojen hajauttamisen taustalla oli hänen mukaansa aluepoli- tiikka, jonka tavoitteena oli poliittisen yhteisöllisyyden vahvistaminen. Myös laaja valtioalue sekä valtion itsenäisyyden turvaaminen, poliittisen järjestelmän suojeleminen ja talouden kasvu tukivat valittua linjaa. (Moisio 2012, 153.)
2.2 Ruotsista mallia hyvinvointivaltion laajentamiselle
Sosiaalipoliittisissa uudistuksissa näkyivät myös ulkopoliittiset yhteydet. Ruotsin tuki sodassa näkyi myös suomalaisten sisäpolitiikassa, ja Ruotsista haettiin mallia suomalaisille uudistuksille. Ruotsin mallin nähtiin edustavan ”kolmatta tietä” kapitalismin ja sosialismin välissä. Suhdanteiden säänte- lyyn ja siihen liittyvä ajatus sosiaalipolitiikasta taloudellisena oppina tuli lännestä ja sosialismin toimiessa vielä dynaamisesti uskottiin myös kansallisten ja kollektiivisten ratkaisujen mahdollistu- van yhteiskuntasuunnittelussa. (Yliaska 2014, 59-61.)
Pohjoismaisuus miellettiin positiiviseksi käsitteeksi, jonka käytöllä Suomi haluttiin erottaa sosialis- tisista Itä-Euroopan maista. Ruotsissa ei ollut Suomen tavoin sisällissodan painolastia ja jakautunei- suutta, joten talouskasvun, sosiaalisen turvallisuuden ja tulojen tasoittumisen yhtälö oli helpommin saavutettavissa. Talouskasvu nähtiin välttämättömänä keinona saavuttaa tasa-arvo ja solidaarisuus.
(Yliaska 2014, 53.)
1950 ja -60 –luvuilla Suomessa rakennettiin ennennäkemätöntä vauhtia asuntoja, tehtaita ja tervey- denhuollon instituutioita. Valtio investoi infrastruktuuriin myös reuna-alueilla ja samalla kunnista muodostui ihmisten keskeisiä lähiyhteisöjä. Valtionosuusjärjestelmä vahvisti kuntia ja hajautettua aluerakennetta. Rahallisten etuuksien ja palvelujen taso nousi, palveluja käytettiin enemmän ja hy- vinvointipalveluihin myös työllistyi aiempaa suurempi määrä työntekijöitä. Valtioon sidoksissa olleista kunnista muodostui hajautetun hyvinvointivaltion perusta. Vuonna 1969 otettiin käyttöön kuntien kantokykyluokitusjärjestelmä, jossa kunnat jaettiin elinvoiman mukaan erilaisiin luokkiin.
Järjestelmä suosi alikehittyneitä kuntia ja alueelliset erot alkoivat tasoittua. (Anttonen & Sipilä 2012; Moisio 2012.)
Kunnat rahoittivat palvelunsa keräämällä verotuloja ja saamalla valtiolta suoraan rahoitusta. Tämän lisäksi kuntien välillä tehtiin tulonsiirtoja. Järjestelmä perustui kuntien väliseen solidaarisuusperi- aatteeseen: resursseja jaettiin tarpeiden eikä menestyksen perusteella. Hyvistä verotuloista nauttivil- le kunnille tehtiin valtionosuuteen tasausvähennys. Alhaisten verotulojen kunnat olivat oikeutettuja korotettuun valtionosuuteen erityisen tasausmekanismin kautta. Tästä tasausjärjestelmästä muodos- tui keskeinen hyvinvointivaltion mahdollistunut työkalu. Kunnille määrätty tehtävä hyvinvointipal- velujen tuottajana tarkoitti, että kunnista muodostui valtion paikallinen ulottuvuus. (Moisio 2012, 155.)
Sairaalalaitoksen rakentuminen käynnistyi sodan jälkeisinä vuosikymmeninä ja pääosa sairaalalai- toksesta siirrettiin kuntien ja kuntainliittojen omistukseen. Juhani Meriläinen (2014) muistelee teok- sessaan ”Näin kaupungin kasvavan” sosiaali- ja terveystoimen kehittymistä Joensuussa. Pohjois- Karjalan keskussairaala valmistui vuonna 1953, yhtenä maan ensimmäisistä keskussairaaloista.
Keskussairaala siirtyi valtion omistuksesta kuntien perustamalle kuntainliitolle vuonna 1957. (Meri- läinen 2014, 214.)
Kun sairaalaverkko saatiin rakennettua, oli aika siirtyä sairaanhoidosta perusterveydenhuollon ke- hittämiseen. Kansanterveyslaki säädettiin vuonna 1972. Sen myötä perusterveydestä huolehtimaan ilmestyivät kunnalliset terveyskeskukset ja kuntiin perustettiin huomattavasti uusia lääkärinvirkoja.
Kansanterveyslain myötä avoterveydenhuoltoa oli tarjolla jokaiselle kansalaiselle ja sairaalamaksut olivat kohtalaisen matalat. (Anttonen & Sipilä 2012, 74.)
Vaikka suomalainen terveydenhuolto rakentuikin kunnalliselle pohjalle, olivat myös yksityiset pal- veluntuottajat mukana alusta alkaen. Sairausvakuutuksella tasoitettiin väestöryhmien välisiä mah- dollisuuksia hankkia yksityisiä terveyspalveluita. Yksityisten sairaaloiden ja lääkäreiden merkitys terveydenhuollon kokonaisuudessa on ollut pieni, vaikkakin ne ovat ylläpitäneet varakkaiden mah- dollisuutta saada parempaa hoitoa. Työterveyshuolto on tarjonnut työssäkäyvälle väestönosalle mahdollisuuden saada palveluja helposti ja edullisesti. Anttonen ja Sipilä (2012, 74-75) kiinnittävät huomiota maaseudun ja kaupunkien väliseen epätasa-arvoon. Työterveyshuolto antoi kaupunkien
8
palkansaajille valinnan mahdollisuuden, mutta maaseudulla kunnallisen terveyspalvelun ohella ei ole vaihtoehtoja ollut.
1970-luvulle tultaessa teollistava aluepolitiikka siirsi painopisteensä hyvinvointipalveluiden alueel- listamiseen. Periaatteena oli, että kaikilla kansalaisilla oli oikeus julkisiin hyvinvointipalveluihin asuinpaikasta tai sosiaalisesta asemasta riippumatta. Julkinen valta myös vastasi palveluiden rahoit- tamisesta, tuottamisesta ja järjestämisestä. (Moisio 2012, 158.)
2.3 Hyvinvointivaltion kriisi
Raija Julkusen (2001) mukaan Suomessa julkisen sektorin uudistaminen käynnistyi 1980-luvulla ja se oli vuosina 1987-1991 Harri Holkerin (kok.) hallituksen keskeinen tavoite. Tavoiteltavana ei enää pidetty pohjoismaista hyvinvointivaltiota, vaan ennemmin niin sanottua kilpailuvaltiomallia.
Käänne tehtiin sanastoa muuttamalla. Haluttiin liikelaitostaa, yhtiöittää, yksityistää, tulosjohtaa, nettobudjetoida ja niin edelleen. Avainsanoina toimivat taloudellisuus, tuloksellisuus ja tehokkuus.
(Julkunen 2001, 106-107.)
1980-luvulle asti hyvinvointivaltion kannatus oli laajaa ja järjestelmä takasi melko hyvin väestö- ryhmien ja alueiden välisen tasa-arvoisuuden ja oikeudenmukaisuuden. Samaan aikaan taloudelli- nen kasvu perustui katteettomaan ulkomaiseen lainanottoon, kansainvälisten pääomien liikkumista alettiin vapauttaa, markkinoita vapautettiin sääntelystä ja luotonanto kasvoi nopeasti. Tätä seurasi talouden ylikuumeneminen, jonka mukana niin asuntojen, maan kuin osakkeidenkin hinta nousi, julkinen sektori velkaantui ja markkaa kohtaan tunnettiin epäluottamusta. Yritysten ja kotitalouk- sien velkaantuminen johti kriisiin, josta seurasi 1990-luvulle tultaessa syvä lama. Yhtenä syntipuk- kina lamaan nähtiin hyvinvointivaltio. Suuri työttömyys sopi huonosti yhteen hajautetun hyvinvoin- tivaltion järjestelmän kanssa, sillä valtion verotulojen romahtaessa valtion velkaa ei haluttu kasvat- taa ja hyvinvointivaltion universaaleiden palveluiden rahoitukselta petti pohja. (Anttonen & Sipilä 2012, 90.)
Julkusen (2001) mukaan taloustieteen ja ekonomistien vaikutus yhteiskuntapolitiikkaan vahvistui 1980-luvulla. Taloudellinen argumentointi oli ylivertaista muihin argumentteihin verrattuna, ja so- siaalipoliittisia kysymyksiä ryhdyttiin tarkastelemaan talouden näkökulmasta. Ekonomistien viestit
olivat Julkusen mukaan kuitenkin usein ristiriitaisia, ja taloustieteelliset tutkimustulokset saattoivat olla päinvastaisia kuin väitteet joita ekonomistit esittävät. Julkusen mukaan ekonomistien ja talou- denasiantuntijoiden mandaatilla toimivien, kuten Maailmanpankin tai IMF:n, ydinsanoma oli ja on, että taloudelliset resurssit tulee suunnata markkinatoimijoille, pois poliittisesta hallinnasta ja julki- selta sektorilta. (emt., 105-106.)
Rahoituksen riittämättömyyden myötä sosiaalipolitiikan suunta on muuttunut. Ennen kaikille tarjol- la olleiden palvelujen sijasta etuisuuksien jaossa vallalle on noussut ajatus, jonka mukaan etuisuuk- sia tulee tarjota vain niille, jotka eivät muuten selviydy. Samalla vallalle nousi toinenkin diskurssi, joka liittyi työmotivaatioon. Hyvinvointivaltiota alettiin nähdä syyllisenä tukiriippuvuudelle: ajatel- tiin, että etuisuuksien varassa eläminen ei lisää työhalukkuutta, vaan johtaa passiivisuuteen ja etui- suuksien väärinkäyttöön. (Julkunen 2001, 2008.)
Hyvinvointivaltion epäsuotuisiksi kannustinvaikutuksiksi määritellään korkea veroaste, joka vähen- tää halukkuutta työn tekemiseen, koska siitä saatava hyöty koetaan vähäiseksi. Toiseksi nähdään, että korkean sosiaaliturvan taso ei tee siirtymistä matalammin palkattuun työhön kannattavaksi.
Kolmanneksi niin sanottu riippuvaisuuskulttuuri rapauttaa työnteon eetosta ja työhön liittyvää ar- vostusta. (Heikkilä 1997, ref. Anttonen & Sipilä 2012, 90.)
Politiikan ideologisen valtavirran muuttuessa liberalistiset yksityistämisen, yrittämisen ja vapaaeh- toistamisen opit ilmestyivät paikkaamaan köyhtynyttä julkisen sektorin kantokykyä. Julkisen sekto- rin tehokkuutta korostava uusi johtamisen suuntaus eli ”new public management” etsi vaihtoehtoja palvelujen järjestämiseen järjestöjen, omaisten ja yritysten hyödyntämisen kautta. Vaikka vapautta ja vaihtoehtoja korostettiin, samaan aikaan lisättiin myös keskusvallan otetta. Palvelujen järjestämi- nen on kuitenkin jätetty paikallisesta ratkaistavaksi kysymykseksi. (Anttonen ja Sipilä 2012, 91.)
2.4 Virkamiesvallan kasvu uudistuksia edistämässä
Hyvinvointivaltion laajentuessa myös kuntasektori laajeni. Menot, henkilökunta ja valta kasvoivat.
Kunnat alkoivat muistuttaa enemmän valtiollisesti päätettyjen palvelujen professionaalista tuottajaa kuin paikallisyhteisön itsehallintoa. Valtio on pystynyt ohjaamaan kuntia käytännössä rahoituksen kautta. Ilman valtion taloudellista tukea, kuntapohjainen hyvinvointipalvelujen toimeenpano ei olisi
tapahtunut. Hyvinvointipalvelut kautta maan ylläpitivät elämää myös maaseudulla, ja aluerakenteen muutos hidastui. Kuntien vakavaraisuus heikentyi 1980-luvulla ja kunnat pyrkivät palauttamaan itsehallintoaan. Julkusen (2001) mukaan valtion ja kuntien suhteen uudelleenmäärittelystä tuli kes- keinen osa suomalaisen julkisen sektorin uudistamista. Uusi kuntalaki annettiin vuonna 1993 ja valtionosuusjärjestelmää uusittiin vuosina 1993 sekä 1996-1997. Uudistuksessa pyrittiin korosta- maan kuntien vastuuta ja kannustamaan kuntia taloudellisuuteen sekä vähentämään valti-
onapumenoja. Hyvinvointipalvelujen rahoitus on siirtynyt enemmän kuntien vastuulle, ja vaikka verotulot ovat kasvaneet, ovat käytettävissä olevat kokonaisresurssit pienentyneet. Kuntien rahoitus on tiukemmin riippuvaista niiden omista verotuloista. Tämä on käytännössä johtanut siihen, että kunnat ovat velvollisia paikkakuntiensa taloudellisesta menestyksestä, kyvystä hankkia yrityksiä ja huolehtia työllisyydestä. (Julkunen 2001, 115-119.)
1980-luvun lopulla vahvistui myös käsitys, että hyvinvointivaltion rajat olivat tulleet vastaan. Uu- deksi tavoitteeksi 1990-luvun alun lamavuosina muodostuikin palvelutarpeen kasvun pysäyttämi- nen ja resurssien supistaminen. Ehkäisevän sosiaalipolitiikan oppi, jossa tavoiteltiin palvelujärjes- telmän painopisteen siirtämistä laitoshoidosta avohoitoon, oli rakennettu jo 1980-luvun nousukau- della, mutta sitä toteutettiin käytännössä 1990-luvun säästöjen keinona vain karsimalla laitoshoitoa, ei varsinaisesti panostamalla avohoitoon. (emt., 236-237.)
Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat olleet kuntien käsissä. Verotulot ja valtionosuudet kasvoivat hitaas- ti, vaikka palveluvelvoitteet kasvoivat. Vuonna 1993 sosiaali- ja terveystoimen menot olivat kään- tyneet laskuun ja kuntien taloudenpidossa sekä palvelujen järjestämisessä tapahtui käänne. Tutkijat tunnistavat 1990-luvun alkupuolen kuntien sopeuttamisen kaavan, jossa dramatisointi ja kriisitietoi- suus auttoivat muutoksien läpivientiä. Paikallispoliitikkojen mahdollisuus vaikuttaa oli vähäistä, ja sopeuttamisen sekä muutokset toteuttivat käytännössä virkamiehet ja konsultit. Kunnissa omaksut- tiin markkinoilta kopioituja toimintatapoja. Myös puhetapa omaksuttiin yksityiseltä sektorilta. (Jul- kunen 2001, 238-239.)
2.5 1990-luvun lama leikkauksia kiihdyttämässä
Anttonen ja Sipilä (2012) näkevät, että valtion ja kuntien toimintatavat näyttävät olleen alttiita kan- sainvälisille hallinnon ja johtamisen diskursseille. Valtavirtaistanut ”new public management”-
ajattelu korosti tulosvastuuta, julkisen sektorin leikkauksia, työkuria ja tarveharkintaa. New public management -ajattelua on levittänyt esimerkiksi OECD eli Euroopan taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestö. 1990-luvun lama antoi Suomessa vauhtia uusliberalismiin pohjautuvalle sosiaa- lipolitiikan ja hyvinvointivaltion pienentämiselle. (Yliaska 2014.)
1990-luvun laman seurauksena kuntien valtionosuuksien leikkaukset johtivat hajautettujen kuntave- toisten hyvinvointipalvelujen pohjan murtumiseen. Samalla kuntien autonomiaa lisättiin. Vuonna 1994 tehdyn valtionosuusjärjestelmän muutoksen yhteydessä aiemmin sosiaali- ja terveyspalvelui- hin korvamerkityt rahat sai käyttää kunnissa vapaasti valittavalla tavalla. Kunnat saivat hankkia palvelunsa järjestöiltä tai yksityisiltä palveluntuottajilta. Muutosten tarkoituksena oli edetä mo- nituottajuuteen perustuvaan palvelumalliin. (Anttonen & Sipilä 2012, 95.) Kuntien autonomia li- sääntyi, mutta samalla lisääntyi myös eriarvoisuus kuntien tarjoamien palveluiden välillä. Kuntien saamat valtionosuudet pienenivät, ja kuntien autonomia palvelujen järjestämisessä tarkoittikin käy- tännössä valinnanvapautta siitä, mitä palveluja karsitaan. (emt., 141-142.)
Sami Moision (2012) mukaan uusliberaaliin poliittiseen järkeilyyn nojaavat valtiolliset reformit ovat vallanneet alaa 1990-luvun laman jälkeen ja politiikan on nähty siirtyneen yleisesti oikealle.
Hyvinvointivaltion kannalta keskeisenä näyttäytynyt sosiaalidemokraattien ja keskustan yhteistyö alkoi rapautua. Valtiollista yhtenäisyyttä ja yhdenvertaisuutta korostaneen yhteiskuntapolitiikan ja poliittisen vallan heikentyminen tarkoitti samalla kokoomuspuolueen vallan kasvua. Talousvetoinen poliittinen hallinta ja sitä kannatteleva kielenkäyttö löivät samalla läpi Suomessa. Moision mukaan Suomessa siirryttiin hyvinvointivaltiosta kilpailukykyvaltioon. Samalla kaikille poliittisille refor- meille annettiin merkitys kilpailukyvyn lisäämisessä. (emt., 164-165).
90-luvun lama ja työttömyys olivat ongelmia hyvinvointivaltiolle, sillä valtion verotulojen romahta- essa universaaleille palveluille ei ollut enää rahoitusta. Kunnat joutuivat sopeuttamaan toimintojaan ja leikkaamaan hyvinvointipalveluistaan, kun niiden rahoitusta leikattiin. Paikallispoliitikkojen mahdollisuus vaikuttaa oli vähäistä ja sopeuttamisen sekä muutokset toteuttivat käytännössä virka- miehet ja konsultit. Samaa sopeuttamista jatketaan kunnissa edelleen.
2.6!Jälkiekspansiivisen hyvinvointipolitiikan teesi
Julkusen (2008) mukaan pohjoismaisen sosiaalipolitiikan opin keskiössä on ollut ajatus siitä, että universaali hyvinvointivaltio turvaa huono-osaisten sosiaalipoliittiset intressit. Vain osallisuus koko väestölle tarkoitettuihin palveluihin ja tulonsiirtoihin takaa heillekin laadukkaat ja leimaamattomat palvelut ja toimeentuloturvan. Köyhyys ja eriarvoisuus poistetaan siten, että keskiluokka pidetään osallisena hyvinvointivaltion eduista. Tämä vaatii hyvinvointipolitiikalta kykyä vastata keskiluokan intresseihin, kuten ansiotasoeläkkeisiin, koulutukseen tai työn ja perheen yhdistämiseen ja jousta- viin terveys- ja hoivapalveluihin. (emt., 39-40.)
Julkisen talouden ja verojen osuudella kansantaloudessa ei ole selkeää rajaa, vaan raja muodostuu kulloinkin vallalla olevan talousopin, verokilpailun ja politiikan välisestä vuorovaikutuksesta. Jäl- kiekspansiivisen hyvinvointipolitiikan teesi sisältää kuitenkin väitteen, että julkisten menojen kas- vua rajataan kaikissa kehittyneissä demokratioissa. Julkiset menot kasvoivat OECD-maissa kansan- tulon kasvua nopeammin 1980-luvun puoliväliin saakka. Tämän jälkeen kehitys on ollut poukkoile- vampaa. (Julkunen 2008, 65-66.)
Myöskään hyvinvointivaltioille ei ole mitään selkeää rajaa, jossa kasvu tasaantuu ja jota kohti myö- hempien valtioiden hyvinvointipolitiikan tulisi tähdätä. Raija Julkusen mukaan taustalla on kansal- listen talouspoliitikkojen mukautuminen vapaiden pääomien ja markkinoiden maailmaan. Julkisia menoja ja politiikkaa padotaan järjestelyillä, joissa vaalit eivät vaikuta ja hallintaa toteuttavat muut kuin demokraattisesti valitut elimet. (Julkunen 2008, 66-67.)
Julkusen mukaan uusliberaali kritiikki lähtee ajatuksesta, jossa paremmat etuudet ja julkiset palvelut johtavat suurempaan määrään hoidettavia. Myös uuden julkisjohtamisen teoria näkee, että resurssi- tarve ei johdu tarpeesta tai kysynnästä, vaan byrokratian ja julkisella sektorilla työskentelevien edusta, jossa palveluja kasvattamalla palkkiotkin kasvavat. Hyvinvointipalvelujen kysynnän voi nähdä myös riskien kasvuna tai erilaisia ongelmatilanteita havaitsevana eettisenä herkkyytenä. Yh- tenä resurssien niukkuutta ylläpitävänä mekanismina on nähty julkisen kulutuksen vähenevä raja- hyöty. Toisin sanoen, jonkin kynnystason saavuttamisen jälkeen julkisten menojen ja sosiaalipoli- tiikan vaikutukset hukkuvat muihin elämänlaatua nostaviin vaikutuksiin. Terveydenhuollossa pa- nostaminen ei enää näytä tuottavan koko väestöä koskevaa rajahyötyä, vaikka yksilötasolla hyöty voi edelleen kasvaa, kun resursseja lisätään. (Julkunen 2008, 74.)
3 SUOMALAISET SOTE-UUDISTUKSET
Hyvinvointivaltiopolitiikka on ollut kansallisesti ohjattua, mutta sen paikallista palvelulupausta ovat toteuttaneet kunnat. Sosiaali- ja terveyspalveluihin käytetään paljon yhteisiä varoja, ja ehkä siksi niihin on kohdistettu kaikista suurin odotus muutokselle sekä niistä löytyville säästöille. Julkista sektoria pidetään myös kankeana, huonosti toimivana ja kalliina. Ulottamalla siihen markkinoilta tuttuja toimintatapoja uskotaan palvelujen tuottavuuden parantuvan. Tutkimukseni keskittyy Poh- jois-Karjalassa tehtyyn sosiaali- ja terveyspalvelujen uudelleen järjestämiseen vuosina 2014-2016.
Siun sote asettuu osaksi sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä kuntien tehtävien uudistumisen jatku- moa. Esittelen seuraavaksi lyhyesti aiempia yrityksiä muokata sosiaali- ja terveyspalveluja sekä kuntien tehtäviä.
3.1 Valtava
Suomessa alettiin suunnitella julkisen sektorin reformeja jo 1970-luvulla, mutta toden teolla niitä alettiin toteuttaa 1980-luvun puolella. Mikko Niemelä (2008) käy läpi julkisen sektorin reformaatio- ta Sosiaali- ja terveysturvalle tekemässään tutkimuksessa ”Julkisen sektorin reformin pitkä kaari Valtava-uudistuksesta Paras-hankkeeseen.”
Valtava-uudistuksella haluttiin muokata sekä sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelujärjestelmiä että kuntien valtionosuuksia. Perusteina olivat vallitsevan järjestelmän yksityiskohtaisuus, moni- mutkaisuus ja raskaus ohjata palveluja. Lisäksi nähtiin, ettei kuntien liikkumavara ole riittävä. Ta- voitteina oli kehittää hallintoa kansanvaltaisuuden, suunnitelmallisuuden ja tehokkuuden tavoitteita saavuttamalla. Tarkoituksena oli hajauttaa tehtäviä ja toimivaltaa, selkeyttää tehtävienjakoa, keven- tää valvontaa sekä yhdenmukaistaa ja uudistaa vanhentuneita menettelytapoja. Ajatus niin sanotusta monituottajuudesta oli jo tuolloin olemassa, kun kunnille annettiin mahdollisuus ostaa palveluja yksityiseltä sektorilta ja järjestöiltä. (Niemelä 2008, 19.)
Vuonna 1984 voimaan tulleen lain jälkeen Kalevi Sorsan (sd.) hallitus asetti hallinnon hajauttamis- komitean, jonka tehtävänä oli selvittää valtion keskushallinnon tehtävien siirtämistä alue- ja paikal- lishallintoon. Komitean näkemyksen mukaan keskitetty järjestelmä kuului menneisyyteen, ajalle
jolloin hyvinvointipalvelut laajentuivat, mutta muuttuneiden olosuhteiden takia hyvinvointipalvelu- jen määrää ei enää voitu kasvattaa, vaan ainoastaan palvelujen laatua voitiin parantaa. (Niemelä 2008, 20-21.)
Komitean mietinnöt ohjasivat myös enemmän liike-elämästä tuttuun informaatio- ja tulosohjausjär- jestelmään. Uusliberalisaatiota ja uuden julkisjohtamisen oppia pyrittiin tietoisesti viemään käytän- töön. Julkisena pyrkimyksenä oli hallinnon tehokkuuden lisääminen ja kunnallishallinnon oman toimivallan laajentaminen. Kansanvaltaisuutta haluttiin lisätä ja komiteamietinnössä vuodelta 1986 todettiinkin, että ”palvelujen laadun kehittäminen edellyttää paikallisten olosuhteiden ja kansalais- ten yksilöllisten tarpeiden huomioonottamista.” (Niemelä 2008, 22.)
Vuonna 1989 käynnistynyt vapaakuntakokeilu liittyi myös kiinteästi Valtava-uudistukseen. Alun perin vapaakuntakokeilun kesto oli vain neljä vuotta, mutta kokeilua jatkettiin vielä vuosina 1993- 1996. Kokeilussa mukana olevat kunnat pystyivät järjestämään hallintoaan omalla päätäntävallal- laan ja valtionosuusjärjestelmää oli mahdollisuus kokeilla käyttökustannusperusteisesti. Mallia va- paakuntakokeilulle haettiin muista Pohjoismaista, joissa kokeilutoimintaa toteutettiin. Syyt vapaa- kuntakokeilulle olivat kokeilua pohtineen työryhmän mukaan talous- ja henkilöstövoimavarojen kasvun hidastuminen, palvelujen laadun parantaminen sekä hallinnon liiallinen sektoroituminen ja byrokraattisuus. Hyvinvointipalveluja haluttiin kehittää paikallisten olosuhteiden tarpeisiin. Myös palvelujen markkinallistamiseen ja kilpailuttamiseen nähtiin olevan mahdollisuuksia. (Niemelä 2008, 22-23.)
3.2 Paras
Kunta- ja palvelurakenneuudistus eli Paras-hanke oli käynnissä vuodesta 2005 vuoden 2012 lop- puun asti. Uudistuksen keinoiksi määriteltiin kuntaliitokset sekä terveys- ja sosiaalipalvelujen jär- jestäminen vähintään noin 20 000 asukkaan yksiköissä. Paras-hankkeen aikana tehtiinkin 67 kunta- liitosta. (Meklin & Pekola-Sjoblom 2013, 9.)
Kuntaliitto kertoo verkkosivuillaan vielä syksyllä 2016 Paras-hankkeesta ja kannustaa kuntia toteut- tamaan määrätietoisesti kunta- ja palvelurakenneuudistuksen. Paras-hankkeen tavoitteista Kuntaliit- to kertoo seuraavasti: ”Varmistaa laadukkaiden palveluiden saatavuus koko maassa sekä saavuttaa
elinvoimainen, toimintakykyinen ja eheä kuntarakenne. Uudistusta toteutetaan kuntalaislähtöisesti kuntarakennetta, palveluiden rakenteita, tuotantotapoja ja organisointia kehittämällä.” (Majoinen
& Wikberg.)
Jo tuoreeltaan vuonna 2006 Kari Raivio pohdiskeli Paras-hankkeen tavoitteita Yhteiskuntapolitiik- ka-lehden artikkelissaan. Kunta-ja palvelurakenneuudistuksen lähtölaukaus oli Raivion mukaan vuoden 2005 helmikuisessa hallituksen politiikkariihessä, jossa alue- ja kuntaministeri Hannes Manninen (kesk.) ja peruspalveluministeri Liisa Hyssälä (kesk.) esittivät näkemyksensä peruspalve- lujen turvaamisesta. Haluttiin kuntarajat ylittävää yhteistyötä ja kuntarajojen muutoksia. Väestön muuttoliike kasvukeskuksiin jatkuisi ja kuntien taloudelliset erot kärjistyisivät. Siksi palveluja halu- taan tuottaa monimuotoisemmin ja tehokkaammin, yhteistyössä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa. Julkiset, ennen kuntien tuottamat palvelut halutaan jatkossa tuottaa tilaaja-tuottaja-mallilla, samalla kun hankinta- ja tilaajaosaamista vahvistetaan. Kunnille jäisi Paras-hankkeen jälkeen tehtä- vä ennemmin tilata kuin tuottaa. (Raivio 2006, 186-189.)
3.3!Sote-uudistus
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistaminen on säilynyt suomalaisen politiikan kestoaiheena ainakin 1980-luvulta lähtien. Myös vuonna 2015 toimintansa aloittanut Juha Sipilän (kesk.) hallitus haluaa uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut vuoteen 2019 mennessä. Tämän jälkeen Suomessa olisi enintään 19 sote-aluetta, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Uudis- tuksen jälkeen kunnat eivät enää järjestä sote-palveluja. Sosiaali- ja terveysministeriö kertoo ko- koamassaan info-paperissa uudistuksen olevan välttämätön, jotta turvataan yhdenvertaiset, asiakas- lähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa. Erityisesti terveyserojen kaventa- minen ja kustannusten hallinta ovat uudistuksen keskiössä. Uudistuksen kerrotaan tuovan mukanaan säästöjä, kun toimijoiden määrä vähenee ja palvelujärjestelmä selkiytyy. Palvelut toteutetaan ilman hallinnollisia raja-aitoja ja henkilöstö voi toimia joustavasti yli organisaatiorajojen. Lisäksi palve- luntarpeiden satunnaisvaihtelu vähenee tai jopa häviää, ja tiloja ja laitteita voidaan suunnitella laa- jemmissa kokonaisuuksissa. Ministeriö korostaa myös hyvää johtamista ja henkilöstön sitouttamis- ta. Uudistus on tarkoitus saattaa loppuun vuonna 2019, jolloin sote-alueet aloittavat toimintansa.
(Sosiaali- ja terveysministeriö.)
Anneli Anttonen arvioi sote-uudistusta kriittisesti artikkelissaan ”Sote-uudistuksen kipupisteitä”
(2016, 2-7). Anttosen mukaan sote-uudistuksen myötä muuttuvat poliittinen ohjaus, kansalaisten osallistuminen ja julkispalvelut sekä julkista sektoria luovat arvot.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen virallisena tavoitteena on terveyden, hyvinvoinnin ja so- siaalisen turvallisuuden edistäminen, yhdenvertaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä alueilla tapahtuvan päätöksenteon turvaaminen. Lisäksi tarkoituksena on luoda edellytykset julkisen talou- den kestävyysvajeen vähentämiselle 3 miljardilla eurolla, perustuslain 19 §:n mukaisten sosiaalisten perusoikeuksien ja niitä toteuttavien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden laadun ja yhdenver- taisen saatavuuden turvaamiselle sekä sote-palvelujärjestelmän uudistumiskyvylle. Lisäksi uudis- tuksen tavoitteena on myös yksilön valinnanvapauden laajentaminen sote-palveluissa. (Pöysti 2015.)
Anttosen (2016) mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirretään kunnilta ja kun- tayhtymiltä 18 maakunnalle, palvelujen tilaaminen ja tuottaminen erotetaan toisistaan, yritysten asemaa tuottajina vahvistetaan ja julkisista palveluista lähes luovutaan. Anttonen huomauttaa, että vaikka tavoitteena on ollut järjestelmän yksinkertaistaminen, jää uudistuksen jälkeenkin kolme jär- jestelmää, jotka rahoitetaan eri tavoin: maakuntien sosiaali- ja terveyspalvelut, työterveyshuolto ja yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Palvelujen käyttäjät maksavat palveluistaan eri tavoilla ja eri verran: esimerkiksi työterveyshuollossa ei ole asiakasmaksuja eikä tiukkaa palvelun tarpeen arvi- ointia.
Anttosen mukaan uudistuksen jakolinja puolueiden välillä liittyy suhtautumiseen monituottajuuteen.
Monituottajuudella tarkoitetaan Anttosen mukaan, että julkinen, yksityinen ja kolmas sektori ovat palvelujen tuottajina samalla viivalla ainakin niiden palveluiden osalta, jotka kuuluisivat asiakkaan valinnanvapauden piiriin. Monituottajuudessa erilaisten palveluntuottajien parhaat puolet tunnuste- taan ja näin syntyy palveluissa moniarvoisuus, monitoimijuus ja monipaikkaisuus mahdollistavat hyvän ja riittävän hoivan. (Anttonen 2006, 4.)
Uudessa mallissa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu siirtyy kunnilta maakunnille ja niiden palvelulaitoksille, joiden tulee toimia liiketaloudellisin perustein. Ehdotukseen sisältyy myös julkisen palvelutoiminnan yhtiöittäminen. Palvelukeskusmallilla uskotaan lisättävän kustannuste- hokkuutta. Anttosen mukaan kyse on vahvasta keskittämisestä: valtion rooli rahoittajana ja toimin-
nan ohjaajana vahvistuu. Alueille muodostetaan uusi hallinto valtuustoineen ja neuvostoineen. Kun- ta jää osallistumisen, demokratian, sivistyksen ja elinvoiman yhteisöksi. Kunnille jää edelleen ter- veyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Palvelujen järjestämisestä tulisi lakiehdotusten mukaan vas- taamaan maakunnan palvelulaitos, jota johtaisi hallitus. Liiketoiminnan periaattein johdettu palvelu- laitos voisi perustaa yhtiöitä ja tytäryhtiöitä. Yhtiöittämisen tarkoitus on tehdä julkisyhteisöstä yri- tys, jota ohjaavat talouden ja tehokkuuden lainalaisuudet. Anttosen mukaan uudistusta on tehty kes- kusjohtoisesti ja siitä puuttuvat läheisyyden ja hyvinvointivaltiolle tyypilliset kansanvaltaisuuden periaatteet. Hänen mukaansa sote-lakien luonnoksissa korostuvat palvelujen liiketaloudellisuus, tehokkuus ja kustannussäästöt. (Anttonen 2006, 4-6.)
3.4!Siun Sote
”Pohjois-Karjalan sote –hankkeessa (”Siun sote”) laadittu suunnitelma palvelutuotantorakenteesta ja toimintaorganisaatiosta vastaa osaltaan kansalliseen tarpeeseen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden uudistamisesta, missä keskeisinä periaatteina ovat peruspalveluiden vahvistaminen, väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, sosiaali- ja terveydenpalvelujen riittävän ja yhden- vertaisen saatavuuden luominen toimivalla, eheällä, vaikuttavalla ja kustannustehokkaalla palvelu- rakenteella sekä palvelukokonaisuuksien rakentaminen kansalaisen tarpeiden mukaisesti.” (Poh- jois-Karjalan sote-hankkeen loppuraportti 2015)
Pohjois-Karjalan maakunnan sekä Heinäveden kunnat päättivät aloittaa keväällä 2014 selvitystyön yhteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Hankkeessa selvitettiin asukaslähtöistä sote- tuotantomallia, jossa palvelutarjotin on räätälöity pohjoiskarjalaisten asukkaiden palvelutarpeita vastaavaksi. Ohjaaviksi periaatteiksi mainitaan asukaslähtöisyys, toimintalähtöinen rakenne sekä monituottajuuden ja uudet palvelumallit mahdollistavat ratkaisut. Toimintamalleilla on haluttu ha- kea kustannustehokkuutta. (Loppuraportti 2015, 3-4.)
Keväällä 2014 järjestettiin kaksi neuvottelutilaisuutta kuntien luottamushenkilö- ja virkamiesjohdol- le. Ensimmäinen järjestettiin hotelli Kimmelissä Joensuussa 3.4.2014 ja toinen Polvijärvellä Huh- marissa 11.4.2014. Näissä tapaamisissa kuntien luottamushenkilöt ja kuntajohtajat sopivat selvitys- työn käynnistämisestä uudeksi sote-tuotannoksi maakunnassa. Hanketta hallinnoitiin Pohjois- Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymästä, ja hankkeelle nimettiin ohjausryhmä,
joka taas valitsi valmistelevan koordinaatioryhmän. Koordinaatioryhmän tehtävänä oli nimetä tar- vittavat asiantuntija- ja valmisteluryhmät toimeksiantoineen. Valmistelua tehtiin viiden kokonai- suuden alla: palvelutuotanto, sote-kuntarajapinta, henkilöstö, hallinto ja talous sekä tukipalvelut.
Valmisteluryhmien tehtävänä oli mallintaa uuden soten palvelutuotanto ja sen tarvitsemat tukipalve- lut sekä rajapinnat kuntien terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyöhön. (Loppuraportti 2015, 5.)
Loppuraportissa todetaan alueellisen kehittämistyön jatkuvan moniammatillisissa alueellisissa työ- ryhmissä. Työhön on saatu sosiaali- ja terveysministeriön myöntämää Kaste-rahoitusta. Toiminta- mallit syntyvät yhdessä alueen asukkaiden ja yrityselämän kanssa. Uuden Siun sote -kuntayhtymän on tarkoitus aloittaa palveluntuotanto 1.1.2017. (Loppuraportti 2015, 21-22.)
4! KÄSITTEET HYVINVOINTIVALTIOPOLITIIKKAA MÄÄRITTÄMÄSSÄ
Lähestyn tutkimuskohdettani, paitsi hyvinvointivaltion historiallisen viitekehyksen kautta, myös hyvinvointivaltiota ja siihen johtanutta yhteiskuntapolitiikkaa määrittelevien käsitteiden avulla. Py- rin tarkastelemaan teoreettisella tasolla keynesiläisyyden, uusliberalismin, uuden julkisjohtamisen, kansallisvaltioissa toteutetun universalismin periaatteen sekä kumppanuuden käsitteiden kautta yh- teiskuntapoliittisia ilmiöitä ja teorioita. Tarkasteluun valikoituneet käsitteet ovat ajattelussani työka- luja hyvinvointivaltiopolitiikan rakentamiseksi, purkamiseksi tai korjaamiseksi.
4.1 Keynesiläisyys
Hyvinvointivaltion synnylle keskeistä on sen taloudellinen pohja. Ville Yliaskan (2014) mukaan suunnitelmatalous ja hyvinvointivaltio saivat tukea keynesiläisestä talousajattelusta. Hyvinvointi- valtion mahdollistaman taloudellisen teorian tunteminen on olennaista myös tälle tutkimukselle, sillä poliittiset perustelut nojautuvat käytännössä aina valtion taloudelliseen liikkumavaraan.
1930-luvun laman aikana John Maynard Keynes esitteli näkemyksensä, jonka mukaan työttömyyttä kannatti poistaa julkisilla töillä, jotka rahoitettiin tarvittaessa lainalla. Keynes erotti kotitalouden ja kansantalouden yhteyden luodessaan makrotalousteoriansa. Ennen Keynesin makrotalousteoriaa, taloudenpito oli liitetty lähinnä kotitaloudenpitoon, jota taas oli sovellettu 1700-luvulta alkaen koko kansantalouteen. Keynes teki teoriallaan julkisen työn tekijöistä tuottavia, jota nämä aiempien mää- ritelmien mukaan eivät olleet. Adam Smith oli jaotellut tuottavan ja tuottamattoman työn, joista tuottamattomaan kuuluivat ennen kaikkea palvelut. Tuottavaa työtä oli konkreettinen esineiden ra- kentaminen. Teollinen tavaratuotanto edisti pääoman kasautumista ja näin talouskasvua, sen sijaan palveluissa rahan nähtiin menevän hukkaan. Keynes näki, että julkinen sektori toimi talouskasvua tasoittavana ja edistävänä toimijana. Valtion oli otettava rooli ”elvyttäjänä”, koska liikasäästäminen kansantalouden tasolla oli aiheuttanut talouskasvun hiipumista. Julkista taloutta tutkineet ekonomis- tit ryhtyivätkin toisen maailmansodan jälkeen painottamaan, että investoiminen julkiselle sektorille saattoi toimia myös talouskasvua tukevasti. Julkisen sektorin rooli nähtiin säästäjänä, investoijana ja tuottajana, ei pelkkänä varojen kuluttaja. (Yliaska 2014, 58-60.)
Keynesiläisen taloustieteen lisäksi myös 1800-luvun lopulla syntynyt julkistaloustiede tutki ongel- mia, joissa markkinat eivät toimineet. Julkistaloustiede löysi vikoja markkinoiden ulkoisvaikutusten hinnoittelusta, epätäydellisestä informaatiosta sekä kilpailun ja markkinoiden puuttumisesta. Epäta- sapainoa luovia ominaisuuksia olivat lisäksi vielä alikuluttaminen ja yläluokan parempi neuvottelu- voima. Julkistaloustieteen havainnot antoivat valtiolle perusteet puuttua markkinoiden toimintaan, koska pelkkä markkinoiden vapauttaminen ei johtanut hyvinvoinnin kohoamiseen. (Yliaska 2014, 61.)
Suomalaiseen akateemiseen keskusteluun keynesiläisyys nousi 1950-luvulla, erityisesti sosiaalide- mokraattien ja ammattiyhdysliikkeen toimesta. Valtion rooli talouden ohjaajana hyväksyttiin aiem- paa laajemmin, vaikka poliittinen oikeisto ei ajatusta täysin tukenut. Suomalainen talouspolitiikka ei kuitenkaan koskaan ollut täysin keynesiläistä, vaan tarkoituksena oli saavuttaa valtiontalouden kas- satasapaino. Finanssipolitiikassa korostettiin talouskasvua ja rakennemuutoksen edistämistä. Kassa- tasapainon valvontaa toteutti erityisesti Suomen Pankki, joka käytti tiukkaa talouspolitiikkaa poliit- tisen vasemmiston sosiaalipoliittisia ohjelmia vastaan. (Yliaska 2014, 62-63.)
Keynesiläiseen talouspolitiikan toimimiseen liittyi epäilys, joka johtui vientivetoiseksi mielletystä taloudesta. Epäilijät korostivat erityisesti teollisuuden ja työnteon kustannuksia ja kilpailukykyä, kotimaisen kysynnän sijaan. Keynesiläisessä talouspolitiikassa kotimaan taloudelliselle toimeliai- suudelle oli annettava etusija, ulkomaankauppa piti sen jälkeen huolta itsestään. Suomessa eli vah- vana ajatus siitä, että yksityisen sektorin on ensin tienattava ne rahat, jotka julkinen sektori käyttää.
Myöskään ajatuksesta, jonka mukaan lamassa palkkojen leikkaaminen ei ole järkevää, ei päästy irti.
Elinkeinoelämän ja pankkien johtama korporatismi esti keynesiläisen näkemyksen ”yleisestä edus- ta”, sillä valtion toimia pyrittiin ohjaamaan vain omalle eturyhmälle. Talouspolitiikasta tulikin Yli- askan mukaan selektiivistä erityiskysymysten hoitoa, jossa eturyhmien intressissä ei ollut huolehtia kokonaiskysynnästä. Vaikka keynesiläinen talousoppi ei toteutunut Suomessa puhtaana, viitteitä siitä näkyi kuitenkin niin valtion budjetin liitteissä, teollistamiskomiteassa kuin Urho Kekkosen pamfletissa ”Onko maallamme malttia vaurastua”. Julkisen sektorin työntekijöillä ja palveluilla nähtiin olevan merkitystä tärkeiden toimintojen ylläpitäjänä. (Yliaska 2014, 64.)
Keynesiläinen talousoppi koki vastustusta koko hyvinvointivaltion rakentumisen ajan, ja sitä haas- tettiin erityisesti uusliberalististen teorioiden avulla, joihin paneudun seuraavaksi.
4.2 Uusliberalismi
Koko toisen maailmansodan jälkeisen ajan uusoikeisto oli ennustanut vähääkään valtiojohtoiseen tai suunnitelmatalouteen viittaavalle järjestelmälle taloudellisia ongelmia. Uusoikeisto yhdisti libera- lismia ja konservatiivista moraalioppia: yksilön vapaudet, yksityinen omistusoikeus ja vapaat mark- kinat edustavat hyvää ja kollektiiviset ideat pahaa. (Patomäki 2007; Yliaska 2014.)
Uusliberalismin tärkeimmiksi ideologeiksi Heikki Patomäki (2007) määrittelee Friedrich Hayekin ja Milton Friedmanin, joiden talousteoria ja poliittinen filosofia olivat vastareaktioita keynesiläiselle talouspolitiikalle. Vaikka oppi ammentaa 1800-luvun talousliberalismista, on kyseessä Patomäen mukaan kuitenkin 1900-luvun oppi. Tavoitteena on minimoida valtion rooli yhteiskunnassa, mutta demokraattisesti, perustuslakien ja kansainvälisten sopimusten kautta, viranhaltijoiden valmistele- mana. Demokraattisen päätöksenteon ala pienenee, kansan valitsemien poliitikkojen mahdollisuudet vaikuttaa vähenevät, mutta demokratian periaatteista luopumatta. (Patomäki 2007, 27-28.)
Yliaskan mukaan 1970-luvulla taloustieteellisen väittelyn voittajaksi näyttävät nousseen uusoikeis- tolaiset. Aiemmin julkisen sektorin takaama taloudellinen menestys kääntyi retoriikassa päälaelleen.
Valta-ajattelun mukaan julkisen sektorin liian suuri kasvattaminen syö talouskasvun, sillä julkisen sektorin toiminnat heikentävät talouden dynamiikkaa. Esimerkiksi Kokoomuksen entinen puheen- johtaja Harri Holkeri kyseli pääministeriaikoinaan, onko julkinen talous ja sen vaatima verotus mennyt niin pitkälle, että talouskasvu vaarantuu. Holkerin mukaan Suomella ei ollut varaa hyvin- vointivaltioon. (Yliaska 2014, 78-79.)
Hyvinvointivaltiota ja julkista sektoria on kritisoitu 1960-luvulta lähtien. Yksityistäminen ja mark- kinaistuminen esitettiin vastauksena kaikkiin esitettyihin ongelmiin. Valtion tai kuntien laitokset vaihtuivat asiakaspalveluun ja asiakkaan valinnanvapauteen, laiskoja työntekijöitä kannustettiin henkilökohtaisilla tulospalkkioilla ja organisaatioita tehostettiin kokonaisvaltaisesti kilpailun myötä.
Kritiikkiä perusteltiin yleisesti sekä kansalaisten että julkisen sektorin työntekijöiden yksimielisyy- tenä parantaa julkisen sektorin laatua. Uudistukset näyttäytyivät vaihtoehdottomina. (Yliaska 2014)
Suomessa uusliberalisaatio on edennyt asiantuntijoiden vallan kautta: virkamiehet, tutkijat ja kon- sultit ovat vakuuttaneet poliitikot ja kansalaiset uusliberalismin kannattavuudesta. 1990-luvun lama
seurauksineen antoi uusliberaalille ajatussuuntaukselle Suomessa painoarvoa, koska uusoikeisto pystyi argumentoimaan olleensa oikeassa. Suomi on ollut uusliberaalien sääntöjen ja oppien omak- suja, ei niiden luoja. Heikki Patomäen mukaan Suomessa tapahtunut yhteiskuntapoliittinen muutos on vain osa maailmanlaajuista uusliberalisaatiota. (Patomäki 2007, 12.)
Tässä tutkimuksessa uusliberalistinen järkeily haastaa hyvinvointivaltion ja toimii sosiaali- ja ter- veyspalvelujen uudistamisen ajurina. Se tulee esiin myös haastateltavien puheissa, joissa koroste- taan taloudellisuutta ja etsitään uusia tapoja järjestää hyvinvointipalvelut. Uusliberalisaatio on kan- sainvälinen ilmiö, mutta se ei kuitenkaan etenisi ilman, että sitä paikallisesti sovellettaisiin. Uuslibe- ralismista kumpuavista opeista tarkastelen erityisesti niin sanottua uuden julkisjohtamisen teoriaa, jonka avulla suomalaisen julkisen sektorin uudistaminen on oikeutettu jo vuosien ajan.
4.3 New Public Management eli uusi julkisjohtaminen
New Public Management -oppi on suomennettu uudeksi julkisjohtamiseksi. Käytän tutkimuksessani pääasiassa suomennettua termiä.
Uuden julkisjohtamisen oppi kehitettiin Yhdysvalloissa 1970-luvulla ja sen soveltaminen julkisiin organisaatioihin aloitettiin 1980-luvulla. Uuden julkisjohtamisen ihanne on markkinoiden toimin- nassa ja idealisoinnissa. Sen mukaan osa julkisen sektorin tehtävistä voidaan yksityistää. Uusi jul- kisjohtaminen on tiiviisti sidoksissa uusliberalisaatioon, jonka mukaan yksityiset markkinat ovat tehokkaita ja valtiot tehottomia. Julkisia organisaatioita uudistetaan siksi markkinoilta kopioitujen mallien mukaan. Julkisista palveluista huolehtiville yksiköille luodaan omat budjetit ja käytettävissä olevat varat sidotaan määrällisiin tuloksiin sekä laadullisiin arviointeihin. Uudessa julkisjohtamises- sa asiat nähdään mitattavina, laskettavina ja hallittavina. (Patomäki 2007, 28-29.)
Myös Yliaskan mukaan uuden julkisjohtamisen teoria nojautuu näkökulmiin, joiden mukaan demo- kraattisissa valtioissa julkinen sektori kasvaa, verotus kiristyy ja vajeet suurenevat loputtomasti.
Omaa etua tavoittelevan käyttäytymisen estämiseksi teoria esittää markkinamekanismien käyttämis- tä siten, että virkamiesten ja poliitikoiden valta minimoituu. Sopimukset ja kilpailu valjastavat oman edun tavoittelemisen tehokkuuden parantamiseen. Markkinamekanismit ja tulosvastuu vähen- tävät julkisen sektorin tulonsiirtoja ja pyrkivät tekemään julkisesta sektorista mahdollisimman pie-
nen. Objektiiviset tulosmittarit mahdollistavat tulosohjaamisen, ja näin sekä alempien virkamiesten että poliitikkojen ”liika valta” ja etupiiripolitiikka pystytään torppaamaan ja talouskasvu ja yksilön vapaus turvaamaan. (Yliaska 2014, 101-102.)
Niin sanottu julkisen valinnan teoria on yksi uuden julkisjohtamisen tärkeimpiä taustavaikuttajia.
Julkisen valinnan teoriaa on myös kutsuttu politiikan markkinateoriaksi, ja sen juuret löytyvät de- mokratian ja yksilön valinnan suhteista. Teorian isänä pidetään James M.Buchanania, jonka mukaan rationaliteetin muodon käsittely yksilöiden valintojen avulla oli loogisesti mahdotonta, joten kollek- tiivista rationaliteettia ei ollut olemassa. Buchanan piti yksilöiden preferenssejä subjektiivisina ja nimesi rationaalisen valitsijan sellaiseksi, joka pystyi laittamaan vaihtoehdot paremmuusjärjestyk- seen. Näin ainoastaan markkinat synnyttävät ristiriidattomia ja loogisia valintoja ja on tärkeää, ettei valtio puutu talouden toimintaan. Buchanan esitti, että ihmiset toimivat omia intressejään maksi- moiden ja sosiaaliset kokonaisuudet koostuvat itsenäisistä yksilöistä. Julkisen valinnan teorian mu- kaan yhteiskunnalliset ilmiöt olivat palautettavissa yksilötason perusteluihin. Buchanan piti talous- tiedettä ja moraalifilosofiaa erottamattomina. Markkinatalouden tarkoituksena oli valtion vallan vähentäminen ja yksilön vapauden lisääminen. Näin julkisen valinnan teoria on jakautunut norma- tiiviseen ja positiiviseen osaan. Normatiivinen olettaa, että julkista sektoria on pienennettävä mah- dollisimman paljon ja positiivinen, että ihmiset maksimoivat preferenssejään (Buchanan 1954 ref., Yliaska 2014, 95-99.)
Julkisen valinnan teoriaa on sovellettu myös virkamiesten käyttäytymiseen. Gordon Tullock on ja- kanut virkamiesten motiivit neljään: 1. tehdä mahdollisimman vähän töitä, 2. kasvattaa oman orga- nisaation kokoa, 3. tukea samalla muiden organisaatioiden kasvua, ja 4. lisätä omia luontaisetuja.
Tämä johtaa teorian mukaan tehottomuuteen valtiotasolla ja resurssit jakautuvat toisin, kuin kansa- laiset tahtoisivat tai olisi tehokasta. (Tullock 1965, ref., Yliaska 2014, 99-100.)
Suomessa uuden julkisjohtamisen rantautumisessa käänteentekeväksi muodostui vuosi 1975, jolloin suomalaiset hallinnonkehittäjät aloittivat yhteistyön OECD:n kanssa ja julkisen sektorin tuottavuus- vaatimukset alkoivat saada jalansijaa. Samaan aikaan alkoi myös rahoitusmarkkinoiden avaaminen.
Työttömyys oli kasvanut ja talous taantunut. Keskusteluun tuotiin näkökulmia, joiden mukaan jul- kinen sektori oli kasvanut liian suureksi. Kun 1990-luvun lama alkoi, olivat uusliberaalioppi ja sen mukana uuden julkisjohtamisen ajatukset jo saavuttaneet ideologisen johtoaseman. (Patomäki 2007, 56-68.)
Uusliberalismi ja uusi julkisjohtaminen hakevat julkisista palveluista tehokkuutta ja pyrkivät lisää- mään asiakaskansalaisen valtaa ja vaikuttavuutta palveluissaan. Ne uskovat markkinoiden määritte- levän tarpeet ja resurssit oikeassa suhteessa toisiinsa. Tässä tutkimuksessa keskeistä on muutos, joka uusilla yhteiskuntapoliittisilla järkeilyillä halutaan saada aikaan. Seuraavaksi tarkastelen kan- sallisvaltioissa toteutettua universaalia politiikkaa, johon nojaten useat pohjoismaisen hyvinvointi- valtion palvelut ja tulonsiirrot on rakennettu.
4.4!Kansallisvaltio ja pohjoismainen universalismi
Globalisaatioajattelun mukaan kansallisvaltioiden aika on ohi. Pääomalla ei ole kansallista kotia ja markkinavoimien nähdään olevan valtioita voimakkaampia. Kansallisvaltioiden asemaa horjuu ja niiden suvereenius on kyseenalaistettu. Ilman suvereenia asemaa, ei kansallisvaltioilla viime kädes- sä ole myöskään mahdollisuutta kerätä suhteellisen korkealla verotuksella varallisuutta, jolla ylläpi- tää pohjoismaista hyvinvointivaltiota. Globalisaation myötä maailmankauppa vapautuu, yritykset kansainvälistyvät, informaatiota on saatavilla helposti ja pääomat liikkuvat nopeasti. (Yliaska 2014, 96-97.)
Pohjoismainen hyvinvointivaltio on rakentunut pitkälti universalismin varaan. Suomi ja muut Poh- joismaat edustavat yleisesti universaalia sosiaalipolitiikan mallia. Malliin kuuluu olennaisesti perus- toimeentulon turvaaminen kaikille kansalaisille. Universaalin sosiaalipolitiikan tausta on kansallis- valtioajattelussa 1800- ja 1900-lukujen vaihteessa. Sosiaalipolitiikalla on rakennettu kaikille yhteis- tä valtiota ja kansalaisuutta. Suomessa universalismia toteutettiin ensiksi kansanopetuksessa, sillä kansan sivistäminen nähtiin keinoksi täysivaltaiseksi kansalaiseksi kasvattamiseksi. Kansanterveys- työn nähtiin myös kohottavan kansalaisten ja siten koko kansakunnan hyvinvointia. (Anttonen &
Sipilä 2012, 149.)
Anttosen ja Sipilän mukaan sosiaalipoliittisessa keskustelussa universalismilla tarkoitetaan seuraa- via asioita: 1. jokin sosiaalipoliittinen järjestelmä on tarkoitettu kaikille tietyn valtion kansalaisille, 2. kaikilla on kansalaisina yhtäläinen pääsy järjestelmän käyttäjiksi, 3. kaikki samassa tilanteessa olevat saavat saman sosiaalipoliittisen etuuden tai palvelun, ja 4. kansalaisilla on lain mukaan oi- keus etuuteen tai palveluun. (Sainsbury 1996, ref., Anttonen & Sipilä 2012, 160-162.)
Suomessa universalismi ulottuu perustoimeentulon turvaavien etuisuuksien lisäksi myös laajoihin julkisen vallan rahoittamiin ja tuottamiin palveluihin. Sosiaali- ja terveyspalvelut rahoitetaan useimmiten verovaroin. Kunnallinen ja valtiollinen verotus velvoittaa kaikki alueen asukkaat osal- listumaan palvelujen rahoitukseen ja samalla mahdollistaa palvelujen käytön kaikille. Verotukseen pohjautuva malli edellyttää kuitenkin solidaarisuutta ja valmiutta kansalaisilta huolehtia muistakin kuin itsestään ja omasta lähipiiristään. Palveluja voidaan rahoittaa myös vakuutuksin, mutta vapaa- ehtoisuuteen perustuva vakuuttaminen on aina valikoivaa ja jättää osan väestöstä palvelujen ulko- puolelle. (Anttonen & Sipilä 2012, 169-170.)
Palveluja rahoitetaan myös käyttäjämaksuilla. Palvelut ovat työntekijäriippuvaisia, joten niiden tuottaminen on myös kallista. Jotta kotitaloudet pystyisivät maksamaan täyden hinnan käyttämis- tään palveluista, tulisi niiden tulotason olla korkea. Käytännössä Suomessa sosiaali- ja terveyspal- velujen maksuja on kompensoitu julkisin varoin. Palveluista perittävät maksut eivät välttämättä ole ristiriidassa universalismin kanssa, jos maksut ovat pieniä tai ne on porrastettu maksukyvyn mukai- siksi eli progressiivisiksi. (Anttonen & Sipilä, 2012, 170.)
4.4.1 Universalismin rapautuminen ja kritiikki universalismia kohtaan
Anttosen ja Sipilän (2012) mukaan leikkaukset sosiaaliturvasta ovat heikentäneet perusturvaa sekä toimeentuloturvan että palvelujen kohdalla. Etuisuuksien käyttöastetta on alennettu ja väestöryh- mien oikeuksia etuisuuksin rajoitettu. Esimerkiksi kansalaisten yhtäläinen kohtelu ja oikeudet ovat vähentyneet ja yksilökohtainen tarvehankinta on lisääntynyt. Myös suhtautuminen kansalaisten oi- keuksiin ja perusturvaan on muuttunut, ja yhä useammin oikeus esimerkiksi tulonsiirtoihin liittyen nähdään riippuvan erinäisistä velvoitteista. (emt., 178.)
Anttonen ja Sipilä näkevät, että pohjoismaisen sosiaalipolitiikan muutoksen taustalla ovat muutok- set ideologioissa ja politiikassa. Sosialismin romahdus idässä ja sosialidemokratian heikentyminen lännessä ovat vähentäneet uskoa kollektiivisiin oppeihin ja ideologioihin. Universaalia sosiaalipoli- tiikkaa ovat tukeneet sosiaalidemokraattinen ja vasemmistolainen valtaperinne, toisaalta Suomessa Sami Moision (2012) mukaan myös Maalaisliitto-Keskustalla oli merkittävä rooli universaalien etuisuuksien ja palvelujen syntymiselle. Euroopan yhdentyminen on vienyt pohjaa kansallisvaltio-
keskeisyydeltä, jonka varaan sosiaalipolitiikkamme on rakentunut. Suomessa 1990-luvun lama ja valtiontalouden kiristyminen heikensivät universaaleja etuuksia samalla, kun kritiikki universalis- mia kohtaan yleistyi uusliberalisaation vahvistuessa. (Anttonen & Sipilä 2012, 179-180.)
Universalismin alhon voi nähdä olevan yhteydessä myös keskiluokkaistumiseen. Kun väestön tulo- taso oli matala, oli suurella osalla hyvä syy kannattaa universalismia. Kun yhteiskunnan sosiaalinen rakenne on muuttunut ja viljelijöiden sekä työväenluokan lapset ovat nousseet keskiluokkaan, näyt- tää solidaarisuus kanssaeläjiä kohtaan vähentyneen. Laaja keskiluokka voi kokea korkean veroas- teen ja tasa-arvoistavan hyvinvointipolitiikan oman vaurastumisensa esteeksi.
Universalismin ongelma on, ettei se ota huomioon ihmisten ja yhteisöjen erilaisuutta. Sipilä ja Ant- tonen (2012) toteavat, että universaalin sosiaalipolitiikan yksi ongelma on, että se kohtelee erilaisia ihmisiä samalla tavalla. Palvelujen tulisi kyetä vastaamaan myös ryhmien välisiin eroihin. Univer- salismi sopiikin luomaan puitteet, joilla erilaisille palveluille taataan tasavertainen rahoitus. (Antto- nen & Sipilä 2012, 185-187.)
5! TUTKIMUSASETELMA
Minua kiinnostaa, millaiset järkeilyt ovat ohjanneet Siun soten rakentumista. Näihin yhteiskuntapo- liittisiin järkeilyihin kuuluvat muun muassa puheissa annetut arvot ja tarpeet uudistuksen toteutta- miselle sekä kertomus, jota ylläpidetään Siun soten aikaansaamiseksi.
Kysyn tutkimuksessani:
1.! Millaiset yhteiskuntapoliittiset järkeilyt ovat ohjanneet sote-uudistusta ja sen paikallista so- vellusta Siun sotea?
2.! Millaiset perustelut ovat ohjanneet suomalaisen sosiaalipolitiikan uudistuksia aiempina vuo- sikymmeninä ja miten Siun sote asemoituu suhteessaan niihin?
3.! Millainen on kertomus Siun soten synnystä: mistä kaikki sai alkunsa, mitä tapahtui ja missä ollaan menossa?
Tutkimustani varten haastattelin loppuvuoden 2015 ja alkuvuoden 2016 aikana seitsemää keskeistä pohjoiskarjalaista sote-asiantuntijaa ja vaikuttajaa. Kaikki haastateltavat ovat olleet vaikuttamassa Siun soten syntymiseen joko viranhaltijoina tai poliittisina päättäjinä. Useilla heistä oli työkoke- musta sosiaali- ja terveysalalta. Yksi haastateltavista toimi hankkeessa projektipäällikkönä, yksi oli kaupunginjohtaja, joka ei työskennellyt suoraan sosiaali- ja terveysalan tehtävissä, kaksi haastatel- tavaa toimivat uudessa Siun sote -kuntayhtymässä johtavina luottamushenkilöinä ja kolme muuta olivat virkavalmistelua johtavia henkilöitä, jotka työskentelivät Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymässä tai Joensuun kaupungin palveluksessa.
Käytin haastattelumenetelmänä avointa haastattelua, eli esitin haastateltaville aluksi vain yhden kysymyksen, ja pyysin haastateltavia kertomaan minulle Siun soten tarinan. Tarvittaessa täydensin haastattelua täsmentävillä kysymyksillä. Litteroin haastattelut, ja tarkastelin tarinoita narratiivisen analyysin avulla. Tutkimusasetelman avaamiseksi esittelen aineistoni ja tutkimuksen metodologisen osuuden.
5.1 Aineiston kerääminen
Tiittulan ja Ruusuvuoren (2009, 9) mukaan haastattelu on kenties kaikkein käytetyin tiedonkeruu- menetelmä yhteiskunnallisia ongelmia tarkastellessa. Hirsijärven ja Hurmeen (2015) mukaan haas- tattelua tekevän tutkijan tehtävänä on välittää kuva haastateltavan ajatuksista, käsityksistä, koke- muksista ja tunteista. Haastattelun voi yksinkertaisesti määritellä tarkoittavan keskustelua, jolla on ennalta päätetty tarkoitus. Keskustelua haastattelu monella tapaa muistuttaakin, sillä molempiin liittyy sekä kielellinen että ei-kielellinen kommunikaatio. Yleensä haastattelua ja haastattelemista käytetään toistensa synonyymeina. Jos ero termien välille halutaan tehdä, viittaa haastattelu yleensä laajempaan prosessiin ja haastatteleminen kahdenkeskiseen vuorovaikutustilanteeseen. (emt., 41- 43.)
Haastattelut jaetaan yleensä strukturoituihin ja strukturoimattomiin haastatteluihin. Strukturoiduilla, eli tarkkaan suunnitelluilla ja sellaisenaan toistettavilla haastatteluilla, tarkoitetaan esimerkiksi lo- makehaastatteluja. Niissä tarkoituksena on varmistaa, ettei haastattelija vaikuta haastateltavan vas- tauksiin omilla mielipiteillään. Puolistrukturoiduissa haastatteluissa on yleensä valittu teema tai näkökulma, mutta kysymysten järjestys voi vaihdella. (Ruusuvuori ym. 2009, 10-11.)
Strukturoimattomissa haastatteluissa korostetaan haastateltavan ehdoilla etenemistä. Se ei ole sidok- sissa tiukkaan kysymys-vastaus-muotoon, vaan on lähempänä vapaata keskustelua. Strukturoimat- tomasta haastattelusta on käytetty myös nimitystä avoin haastattelu, jota käytän myös omaa haastat- telumetodiani kuvaamaan. (Ruusuvuori ym. 2009, 11-12.)
Haastateltavat valitaan kyseiseen teemaan erikoistuneista henkilöistä, usein vain muutamia, jotka haastatellaan syvällisesti ja perinpohjaisesti. (Hirsijärvi ym. 2015, 48.) Tätä samaa valintatapaa käytin myös omia haastateltaviani valitessa. Kyselin erilaisissa keskustelutilanteissa pohjoiskarja- laiseen sote-uudistukseen liittyviltä henkilöiltä sopivia haastateltavia. Samat henkilöt vaikuttivat nousevan kerta toisensa jälkeen esille. Kysyin myös neljältä ensimmäiseltä haastateltavalta heidän mielestään keskeisiä henkilöitä, jotka voisivat olla sopivia kertomaan oman näkemyksensä Siun soten tarinasta.
Haastattelussa tutkija on suorassa kielellisessä vuorovaikutuksessa haastateltavan kanssa. Tämä luo mahdollisuuden reagoida ja suunnata tiedonhankintaa tilanteessa. (Hirsijärvi & Hurme 2015, 34.) Halusin saada esille vastauksien taustalla vaikuttavia motiiveita sekä sijoittaa haastateltavien näke-
