Digitaalisen ryhmäkuntoutuksen yhteys sydänkuntoutujien elämänlaatuun, terveyden edistämiseen ja motivaatioon
Julia Jacobsson
Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos/hoitotiede Toukokuu 2021
Preventiivinen hoitotiede
Jacobsson, Julia: Digitaalisen ryhmäkuntoutuksen yhteys sydänkuntoutujien elämänlaatuun, ter- veyden edistämiseen ja motivaatioon
Opinnäytetutkielma, 73 sivua, 6 liitettä (17 sivua)
Tutkielman ohjaajat: TtT, dosentti Päivi Kankkunen ja TtM Pasi Kuosmanen Toukokuu 2021
Asiasanat: digitaalisuus, sydänkuntoutus, ryhmäkuntoutus, elämänlaatu
Sydän- ja verisuonisairaudet ovat yleisin kuolinsyy Suomessa. Sydänpotilaiden kuntoutuksella voi- daan ehkäistä uusia sydäntapahtumia. Erilaisten digitaalisten palveluiden käyttö on lisääntynyt kuntoutuksessa, mutta systemaattisesti kerättyä tietoa etäkuntoutuksesta on heikosti saatavilla.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata, millainen yhteys digitaalisella ryhmäkuntoutuksella on sydänkuntoutujien elämänlaatuun, terveyden edistämiseen ja motivaatioon. Tutkimuksen ta- voitteena on tuottaa uutta tietoa etäkuntoutuksesta. Tutkimus toteutettiin kvantitatiivisella tutki- musmenetelmällä. Tutkimuksen kohderyhmänä olivat digitaaliseen ryhmäkuntoutukseen osallis- tuneet sydänkuntoutujat. Tutkimusaineisto kerättiin sähköisesti vuosien 2020-2021 aikana nel- jästä eri kuntoutusryhmästä. Tutkimukseen osallistui 29 kuntoutujaa. Aineisto analysoitiin IBM SPSS 27 statistics- ohjelmalla. Tuloksia kuvataan tilastollisilla perusluvuilla ja tunnusluvuilla. Tulos- ten mukaan tyypillinen sydänkuntoutuja oli 60- vuotias, joka oli saanut sepelvaltimotautidiagnoo- sin vuonna 2020. EQ- 5D- 5L- elämänlaatumittarilla mitattuna miesten elämänlaatu oli naisia kor- keampi. Tulosten mukaan elämänlaadussa ei ilmennyt muutosta, joka olisi ollut yhteydessä kun- toutukseen. Alkoholin käytön väheneminen ilmeni elintapojen muutoksena. Etäkuntoutus tuki kuntoutujia terveyden edistämisessä, kannusti ja lisäsi luottamusta selviytyä terveysongelmista.
Ryhmän tuki oli merkittävä ja etäkuntoutuksen käyttäjäystävällisyys vahva. Tutkimuksen tulosten avulla voidaan kehittää sydänkuntoutujille vaikuttavampia kuntoutusmenetelmiä sekundaaripre- vention keinoin. Tulevaisuudessa tulisi tutkia, milloin on otollinen aika osallistua kuntoutukseen, miten kuntoutukseen sitoutuneisuutta edistetään, kenelle etäkuntoutus soveltuu ja miten kuntou- tuksen pitkäaikaistulokset ilmenevät.
Department of Nursing Science Preventive Nursing
Jacobsson, Julia: The connection of digital group rehabilitation with the quality of life, health pro- motion and motivation of cardiac rehabilitees
Master’s thesis, 74 pages, 6 appendices (17 pages).
Supervisors: Päivi Kankkunen, PhD and Pasi Kuosmanen, MSc May 2021
Keywords: digitality, cardiac rehabilitation, quality of life
Cardiovascular diseases are the most common cause of death in Finland. The rehabilitation of cardiac patients can prevent new cardiovascular events. While using different digital services has become increasingly common in rehabilitation, the availability of systematically collected data about remote rehabilitation remains poor. The purpose of this study is to describe the connec- tion between digital group rehabilitation and the quality of life, health promotion and motivation of cardiac rehabilitees. The aim is to produce new knowledge about remote rehabilitation. The study was carried out using the quantitative research method. The target group comprised car- diac rehabilitees participating in digital group rehabilitation. The research data were collected electronically from four rehabilitation groups in the period 2020-2021. 29 rehabilitees partici- pated in the study. The data were analysed using the IBM SPSS 27 software. The results are de- scribed with statistical basic and key ratios. According to the results, the typical cardiac rehabili- tee was 60 years old and had been diagnosed with coronary artery disease in 2020. Based on measurements with the EQ-5D-5L scale, men had a higher quality of life than women. The re- sults did not reveal a change in the participants’ quality of life related to rehabilitation. A de- crease in alcohol consumption emerged as a lifestyle change. The remote rehabilitation sup- ported the rehabilitees in health promotion, encouraged them and increased their confidence in coping with their health problems. Group support was significant and the remote rehabilitation was strongly user-friendly. The research findings can be used to develop more effective rehabili- tation approaches for cardiac rehabilitees with the means of secondary prevention. In the future, we should examine when is the optimal time for participating in rehabilitation, how to promote
rehabilitation manifest.
Cronbachin alfakerroin Cronbach´s alpha coefficient, reliabiliteetin estimaatti
ICF Kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luoki- tus
Ka Keskiarvo
Kh Keskihajonta
ESC The European Society of Cardiology, Euroopan kardiologinen seura EQ-5D EuroQol- 5D, elämänlaatumittari
EQ-5D-5L EuroQol- 5D-5L, elämänlaatumittari EQ-5D-indeksi EQ-5D-mittarin indeksiluku/summaluku
EQ VAS EQ analogue visual scale, EQ analoginen visuaalinen skaala. EQ-5D-mit- tarin visuaalisanaloginen asteikko
EuroQoL Elämänlaatumittari, käytetään tavallisesti nimeä EQ-5D
JBI Joanna Briggs Instituutti
n Otoskoko
N Perusjoukko
NACR National Audit of Cardiac Rehabilitation
MI Motivational Interview, motivoivan haastattelun malli p Probability, tilastollisen merkitsevyyden arvo
PICO Tutkimuskysymyksen jäsentämiseen tarkoitettu apuväline r Korrelaatio, kuvaa kahden muuttujan välistä riippuvuutta
TAM Technology Acceptable Model, teknologian hyväksymisen mittari THL Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
TENK Tutkimuseettinen neuvottelukunta
Vaihteluväli Muuttujan suurimman ja pienemmän arvon erotus Varianssi Havaintojen etäisyys keskiarvosta
WHO World Health Organization, maailman terveysjärjestö
Sisältö
1 Johdanto ... 1
2 Tutkimuksen lähtökohdat ... 4
2.1 Terveys, elämänlaatu ja kuntoutus ... 4
2.2 Kuntoutuksen käsite ... 5
2.3 Valtaistumisen teoria kuntoutuksessa ... 7
2.4 Sydänkuntoutuksen määritelmä ... 9
2.5 Tiedonhaun toteutus ... 11
2.6 Aikaisempi tieto digitaalisesta sydänkuntoutuksesta ... 13
2.6.1 Terveyteen liittyvä elämänlaatu ... 19
2.6.2 Motivaatio terveyden edistämiseen ... 21
2.6.3 Tuki ja vuorovaikutus kuntoutuksessa ... 25
2.6.4 Digitaalisuus kuntoutuksessa ... 28
2.7 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 31
3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimustehtävät ... 34
4 Tutkimusaineisto ja menetelmät ... 35
4.1 Aineiston keruu ... 35
4.2 Metodit ... 36
4.3 Aineiston analyysi ... 38
5 Tutkimustulokset ... 41
5.1 Kuntoutujien taustatiedot ... 41
5.2 Kuntoutujien elämäntavat ... 43
5.3 Kuntoutujien käsitykset elämänlaadusta ... 45
5.4 Kuntoutujien käsitykset EQ VAS elämänlaadusta ... 47
5.5 Kuntoutujien motivaatio terveyden edistämiseen ... 49
5.6 Kuntoutujien käsitykset tuesta ja vuorovaikutuksesta ... 50
5.7 Kuntoutujien käsitykset digitaalisuudesta ... 53
5.8 Yhteenveto tutkimuksen tuloksista ... 56
6 Pohdinta ... 58
6.1 Tulosten tarkastelu ... 58
6.1.1 Terveyteen liittyvän elämänlaadun yhteys kuntoutukseen ... 59
6.1.2 Kuntoutuksen yhteys terveyden edistämisen motivaatioon ... 62
6.1.3 Tuen ja vuorovaikutuksen ilmeneminen kuntoutuksessa ... 64
6.1.4 Digitaalisuus kuntoutuksen menetelmänä ... 64
6.1.5 Tulosten tarkastelu teoreettisen viitekehyksen kautta... 67
6.2 Tutkimuksen eettisyys ... 68
6.3 Tutkimuksen luotettavuus ... 68
6.3.1 Mittareiden reliabiliteetti ja validiteetti ... 69
7 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 71 LÄHTEET
LIITTEET
Liite 1. Liitekuvio 1. Kirjallisuuskatsauksen hakuprosessin kuvaus Liite 2. Liitetaulukko 1. Kirjallisuuskatsaukseen mukaan otetut artikkelit Liite 3. Liitetaulukko 2. Muuttujaluettelo
Liite 4. Alkukysely
Liite 5. Kysely kuntoutuksen lopussa
Liite 6. Liitetaulukko 3. Keskiarvosummamuuttujien muodostuminen
1
1 Johdanto
Sähköisillä palveluilla voidaan parantaa ihmisten mahdollisuutta huolehtia omasta ter- veydestään, ja ne mahdollistavat uudentyyppiset terveydenhuollon palvelut asuinpai- kasta ja palveluntarjoajasta riippumatta (Salminen ym., 2016). Kansainvälisesti etäkun- toutusta on tutkittu vähän, ja pitkäaikaisvaikutusten tutkimusta on erityisen vähän (Dinesen ym., 2016, Wootton, 2012). Erilaisten digitaalisten palveluiden käyttö on lisään- tynyt kuntoutuksessa, mutta systemaattisesti kerättyä tietoa kuntoutuksen vaikutuk- sesta on heikosti saatavilla. Suomessa tutkimusjulkaisuja on etäkuntoutuksesta vielä vä- hän, nekin opinnäytetöitä (Karppi, 2011, Vilen, 2018, Hahl & Ikonen-Ranne, 2018).
Useissa etäkuntoutuskokeiluissa on kuitenkin onnistuttu, ja teknologian saatavuuden parantuminen tulee lisäämään etäkuntoutuksen laajentumista terveydenhuollossa.
(Salminen ym., 2016)
Sydän- ja verisuonisairaudet ovat yleisin kuolinsyy Suomessa, ja sepelvaltimotautiin kuo- lee vuodessa 12 000 ihmistä. Sepelvaltimotauti on edelleen yleisin kuolinsyy (Tilastokes- kus, 2018). 1960- luvulla Suomi oli maailman kärkisijalla suomalaisten miesten sepelval- timotautikuolleisuudessa. 1970- luvulla alkaneen Pohjois- Karjala- projektin myötä kuol- leisuus on vähentynyt viidenneksen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos [THL], 2014) Sepel- valtimotaudin vähenemiseen ovat vaikuttaneet kohentuneet elintavat, parantunut en- naltaehkäisy ja hoito. Sairastavuus on vähentynyt, mutta väestön ikääntyminen voi lisätä potilaiden määrää tulevaisuudessa. (THL, 2014) Väestön vanhetessa toimintarajoitteis- ten ja apua tarvitsevien henkilöiden määrä ja lääkinnällisen kuntoutuksen tarve tulevat kasvamaan. Kuntoutus on keino saada ihmiset pysymään työkykyisinä tai palaamaan ta- kaisin työelämään. (Ashorn ym., 2013) Arviolta 20% sydäninfarktin saaneista sepelvalti- motautipotilaista saa uuden sydäntapahtuman seuraavan vuoden aikana. Sydäninfark- tin jälkeinen uusien sydäntapahtumien ennaltaehkäisy on välttämätöntä ja vähentää kärsimystä. Näyttöön perustuvaan ennaltaehkäisyyn kuuluu lääkityksen optimointi, ve-
2 renpaineen hoitaminen, veren rasva- arvojen ja sokerin seuranta sekä elämäntapamuu- tokset. Sydänpotilaiden kuntoutuksella voidaan ehkäistä uusia sydäntapahtumia. (Pie- poli ym., 2016)
Tässä tutkimuksessa käytetään käsitettä kuntoutus (rehabilitation), jonka sovellusalueita ovat digitaalinen kuntoutus tai etäkuntoutus (telerehabilitation) ja sydänkuntoutus (car- diac rehabilitation). Käsite digitaalinen kuntoutus tai etäkuntoutus on erilaisten etätek- nologiaa (puhelinta, matkapuhelinta, tietokonetta mukaan lukien tablettitietokoneet, pu- helimen ja tietokoneen yhteiskäyttö, televisiosovelluksia) hyödyntävien laitteiden ja so- vellusten tavoitteellista käyttöä kuntoutuksessa. Se on ammattilaisen ohjaamaa ja seu- raamaa; sekä sillä on selkeä tavoite, alku ja loppu. (Salminen ym., 2016)
Kuntoutus nostaa potilaiden elämänlaatua (Southern & McLeaod, 2015), lisää potilaiden toimintakykyä ja vähentää uusia akuutteja sydäntapahtumia (Hedback ym., 2001). Elä- mänlaatuun liittyviä tekijöitä ovat fyysinen hyvinvointi, psykologinen hyvinvointi, sosiaali- nen hyvinvointi ja toiminnalliset tekijät, kuten paluu työelämään sairauden jälkeen ja elä- mäntapamuutokset (Shepherd & While, 2011). Ryhmässä toteutettu etäkuntoutus vai- kuttaa yhtä hyvin potilaan terveyskäyttäytymiseen ja terveysmuutoksiin kuin sairaalassa annettu yksilöllinen kuntoutus (Mosleh ym., 2015). Etäkuntoutus on myös vähintään yhtä tehokasta kuin tavanomainen kuntoutus (Avila ym., 2018, Shepherd & While, 2011).
Sydänkuntoutusta voidaan tarjota sepelvaltimotautipotilaille, sydämen läppäleikkauspo- tilaille, kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille, sydämensiirtopotilaille, diabeetikoille ja perifeeristä valtimotautia sairastaville potilaille (Piepoli, 2010). 40%: lle potilaista suositellaan kuntoutusta ja heistä 81% heistä osallistuu kuntoutukseen. Ohjat- tua liikunnallista kuntoutusta sai alle 20% kuntoutujista. (Kotseva ym., 2012) Sydänkun- toutuksella on todettu olevan useita suotuisia vaikutuksia, mutta siitä huolimatta sydän- kuntoutuksen toteutuminen Suomessa on puutteellista (Pietilä, 2017). Suomessa ongel- mana on myös kuntoutuksen tarjonnan puute (Vauramo & Ryynänen, 2019).
Terveys on voimavara, joka yhdistetään myös elämänlaatuun ja hyvinvointiin (Eriksson ym., 2016). Elämänlaatua tarkastelemalla voidaan arvioida kuntoutujan terveydentilaa
3 sekä kuntoutuksen vaikutuksia terveystutkimuksessa. (Brooks & EuroQol Group, 1996).
Etäkuntoutuksen yhteyttä sydänkuntoutujien elämänlaatuun ja terveydentilaan voidaan mitata EQ-5D- 5L- elämänlaatumittarin avulla. Tässä tutkimuksessa käytetään mittarin suomenkielistä versiota. Etäkuntoutusta voidaan arvioida tutkimalla yhteyttä kuntoutu- jien terveyden edistämiseen, motivaatioon ja käyttäjäkokemuksiin digitalisaation käy- töstä kuntoutuksessa (Higgins ym., 2016). Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata, millai- nen yhteys digitaalisella ryhmäkuntoutuksella on sydänkuntoutujien elämänlaatuun, ter- veyden edistämiseen ja motivaatioon. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa näyttöön pe- rustuvaa tietoa kuntoutusmenetelmien kehittämiseen. Tämä tutkimus kuuluu hoitotie- teen tieteenalaan.
4
2 Tutkimuksen lähtökohdat
2.1 Terveys, elämänlaatu ja kuntoutus
Suomen sosiaali- ja terveysjärjestelmä kansainvälisesti arvostettu, mutta se on suurien haasteiden edessä selviytyessään ikääntymisestä. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudis- tusta on kehitetty 1990- luvulta alkaen, ja edelleen palveluiden tarjonnassa on alueellista vaihtelua, resurssien käytön vaihtelua ja palvelujen tuotannon kasvavaa kysyntää. Lää- ketieteellinen kehitys nostaa kustannuksia, mutta kuntien taloudellinen kantokyky sa- malla laskee, sekä hoitojen vaikuttavuuden tutkimusta ei ole. Tarvitaan tutkimusta siitä, miten terveydenhuollon palveluista tehdään vaikuttavampia, oikeudenmukaisempia ja taloudellisesti vaikuttavampia. (Ryynänen ym., 2020) Ratkaisuksi Ryynänen ym. (2020) esittävät Kunnallisalan kehittämissäätiön raportissa tulevaisuudessa hoidon järjestämi- sen laajasti jatkuvan kuntoutuksen eri muodoissa. Sängyssä makuuttamisen sijaan pi- täisi selvityksen mukaan aloittaa systemaattinen kuntoutus, jolloin väestötasolla selvi- tään pienemmällä hoidon tarpeella ja saadaan merkittävät taloudelliset säästöt. Kustan- nussäästöjen lisäksi kuntoutus on nykyaikaista terveydenhuollon toimintaa ja ratkaisu tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmän haasteisiin. (Vauramo & Ryynänen, 2019) Kun- toutuksen vaikutusten arviointi vaatii tutkimuskohteen ulottuvuuksien tunnistamista.
Kuntoutuksen vaikutusten arviointi voidaan jakaa teoriaperusteiseen arviointiin eli nor- matiiviseen arviointiin, jossa selvitetään miten, mitä tai miten pitäisi olla, sekä kausatiivi- seen arviointiin, jossa tarkastellaan mitä on ja miksi. (Sinkkonen & Kinnunen, 1994) Vai- kuttavuutta tulisi mitata systemaattisilla mittareilla ja luonnollisilla potilasasetelmilla.
Hoidon vaikuttavuutta tulisi mitata elämänlaadun mittareilla, jotka ovat yleisiä verratta- essa erilaisten hoitomuotojen vaikuttavuutta. (Ryynänen ym., 2020.)
Terveys on hoitotieteen keskeinen tutkimuskohde. Terveyttä on määritelty hyvinvoin- niksi ja kaikkien kykyjen täysipainoiseksi käyttämiseksi (Nightingale, 1957), sekä jaettu objektiiviseen ja subjektiiviseen terveyteen (Henderson, 1966). Subjektiivinen terveys merkitsee ihmisen itsensä kuvailemaa arvioita hyvinvoinnistaan (Mc Ewen & Wills, 2002), joka muuttuu ajan myötä elämänkulun, terveysmuutosten ja elämänkokemusten myötä
5 (Bowling, 2003). Hoitotieteessä korostetaan nykyään ihmisen omaa subjektiivista koke- musta terveydestään (Eriksson ym., 2016).
Elämänlaatu on moniulotteinen käsite (Rapley, 2003, World Health Organization [WHO], 1997). Useimmat elämänlaadun määritelmät kattavat ainakin kolme ulottuvuutta: fyysi- nen, psyykkinen ja sosiaalinen. Ympäristöä pidetään myös yhtenä ulottuvuutena. Se kä- sittää esimerkiksi taloudelliset resurssit, turvallisen ympäristön, palvelujen saatavuuden, fyysisen ympäristön ja esteettömyyden. (WHO, 1997) Elämänlaadun lähikäsitteisiin liittyy onnellisuus, hyvinvointi, tyytyväisyys elämään ja toimintakyky, joiden kautta elämänlaa- tua usein mitataankin. Toimintakykyä pidetään elämänlaadun osatekijänä, joka vaikut- taa elämänlaatuun. Elämänlaatua voidaan mitata objektiivisesti ja subjektiivisesti, mutta objektiivisten tekijöiden merkitys välittyy usein yksilön subjektiivisen kokemuksen ja ar- viointiprosessin läpi (Aalto ym., 2013). Hyvinvoinnin ja elämänlaadun käsitteet tarvitse- vat uutta tarkastelua tulevaisuudessa, koska maailmassa sosiaaliset olosuhteet, hyvin- vointivaltion kriisit ja globaalit ekologiset ongelmat muuttavat maailmaa (Rapley, 2003).
Kuntoutukseen liittyy kokonaisvaltaisuus monin eri tavoin. Kuntoutustoimintaa ohjaa ko- konaisvaltainen ihmiskäsitys. Kokonaisvaltaisen kuntoutuksen lähtökohtana pidetään kuntoutujan ja ympäristön välistä vuorovaikutusta ja tavoitetta muutokseen. (Hämäläi- nen & Röberg, 2007, Rauhala, 2005) Perustana on holistinen ihmiskäsitys, jossa yhdisty- vät ihmisyyden eri osa- alueet: kehollisuus, tajunnallisuus ja suhde ympäristöön eli situ- ationaalisuus (Rauhala, 2005). Vaikuttavan kuntoutuksen on katsottu edellyttävän mo- nialaista ja moniammatillista yhteistyötä (Rissanen & Aalto, 2002). Monen asiantuntijan näkemyksen sovittaminen kokonaissuunnitelmaksi on monialaista toimintaa, ja kuntou- tuksen eri vaiheissa tarvitaan monen eri asiantuntijan asiantuntemusta (United Nations, 1953).
2.2 Kuntoutuksen käsite
Moniulotteisten käsitteiden, kuten sydänkuntoutus ja sen vaikutukset, vaativat käsitteen operationalisointia ja taustalla olevien teorioiden selvittämistä (Walker & Avant, 1992).
6 Tutkimuslähtökohdan selventäminen ja teorian pohdinta auttavat tutkimuskohteen täs- mentämisessä, selkiyttää tutkimuksen suorittamista ja auttaa rakentamaan laajempia yhteyksiä terveystutkimuksessa (Ashorn ym., 2910). Kuntoutuksen yhteisen teoriapohjan etsimistä on pidetty tärkeänä kuntoutustoiminnan laadun parantamiseksi ja kuntoutuk- sen arvostuksen nostamiseksi. Kuntoutus tapahtuu suurimmalta osin yksilötasolla, mutta kuntoutuksen toimeenpanon käytännöt ja tulokset ovat sidoksissa toimintaympä- ristöön ja yhteiskuntaan. (Järvikoski ym., 2015)
Kuntoutustoiminnassa käytetään monia eri teorioita, jotka on kehitetty eri tieteenaloilla.
Teorioita voidaan jäsentää esimerkiksi kahdeksaan eri kategoriaan, jotka ovat lääketie- teellinen, biomekaaninen, motorinen kontrolli, kognitiivis- behavioralistinen, psykody- naaminen, pedagoginen, sosiaalinen ja holistinen viitekehys (Salminen ym., 2016). Sie- gertin ym. (2017) mukaan kuntoutuksen teoria sisältää kolme tasoa, joista ensimmäinen kattaa yleiset taustaolettamukset, jotka sisältävät kuntoutuksen arvot, ihmiskäsityksen, ontologiset ja epistemologiset sitoumukset. Toisella tasolla olevat etiologiset olettamuk- set sisältävät ihmisen toimintaan ja toimintakykyyn vaikuttavat olettamukset. Kolman- nella tasolla ovat kuntoutustoimintaa ja sen vaikutuksia koskevat teoriat, jotka koskevat menetelmiä, yhteistyösuhteita, toiminnan jatkuvuuden turvaamista ja toimeentulon tur- vaamista. Yleiseksi teoreettiseksi viitekehykseksi on viime vuosina otettu yleisesti käyt- töön Maailman terveysjärjestön (WHO) toimintakyvyn ja terveyden luokitusjärjestelmä ICF. Malli on lääketieteellisen ja sosiaalisen mallin synteesi. (WHO, 2013) ICF- luokitus on kuntoutuksen asiantuntijoiden piirissä varsin laajasti hyväksytty toimintakyvyn, toiminta- rajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus, joka tarjoaa viitekehyksen toiminnalli- sen terveydentilan ja terveyteen liittyvän toiminnallisen tilan kuvaamiseen ja voi siten luoda perustan eri ammattiryhmien väliselle yhteistyölle. (Järvikoski, 2004)
Etäkuntoutus tai digitaalinen kuntoutus on erilaisten etäteknologiaa (puhelinta, matka- puhelinta, tietokonetta mukaan lukien tablettitietokoneet, puhelimen ja tietokoneen yh- teiskäyttö, televisiosovelluksia) hyödyntävien laitteiden ja sovellusten tavoitteellista käyt- töä kuntoutuksessa, se on ammattilaisen ohjaamaa ja seuraamaa sekä sillä on selkeä ta-
7 voite, alku ja loppu (Salminen ym., 2016). Tässä tutkimuksessa käytetään käsitettä digi- taalinen sydänkuntoutus, jolla tarkoitetaan etäkuntoutusta, joka tapahtuu digitaalisesti ryhmämuotoisena ammattilaisen ohjaamana, ja jonka kohderyhmä on sydänkuntoutu- jat. Kuntoutus rakentuu ryhmän toiminnan lisäksi itsenäisestä oppisesta, tuesta ja seu- rannasta. Etäkuntoutusta on tutkittu Suomessa ja kansainvälisesti vielä vähän. Suo- messa etäkuntoutuksesta on tehty muutama opinnäytetyö. Karppi (2011) tutki opinnäy- tetyössään ikääntyneiden interaktiivisen etäkuntoutuksen vaikutusta kuntoutujien ar- jessa selviytymiseen. Tulosten mukaan etäkuntoutus paransi ikääntyneiden toimintaky- kyä ja paransi kuntoutujien motivaatiota sekä toi sisältöä arjen rutiineihin. Vilen (2018) kartoitti kyselyhaastattelun avulla etäkuntoutuksen tarvetta ja mahdollisuuksia päihde- ja mielenterveyskuntoutuksessa. Hahl ja Ikonen-Ranne (2018) selvittivät kotihoidon asi- akkaiden kokemuksia etäkuntoutuksesta. Kuntoutujat toivoivat erityisesti fyysisen kun- non paranemista etäkuntoutuksen avulla. Etäkuntoutus lisäsi asiakkaiden ryhmäyty- mistä ja sosiaalista vuorovaikutusta. (Halh & Ikonen-Ranne, 2018)
Kuntoutuksen paradigma on muutoksessa. Keskeinen muutos kansainvälisesti on asiak- kaan roolin muuttuminen vahvemmaksi kuntoutuksen suunnittelussa ja päätöksente- ossa. Kuntoutus nähdään kuntoutujan apuna löytää uusia voimavaroja ja mahdollisuuk- sia, joiden avulla hän voi jatkaa elämäänsä. (Järvikoski, 2013) Muutosta ilmentää myös kuntoutuksen toteuttaminen kuntoutujan omassa elinympäristössä ja arkielämässä, ja siten kuntoutuksen parempi saavutettavuus. Yksilön toimintavoiman kasvattaminen voi- daan määritellä yksilön valintojen ja sosiaalisen ympäristön ihannetilaksi (WHO, 2010)
2.3 Valtaistumisen teoria kuntoutuksessa
Kuntoutuksessa painotetaan kuntoutuksen liittymistä kuntoutujan arkeen, osallisuutta ja valtaistumista. Kuntoutuksen tutkimukseen on kehitetty useita teorioita mikrotasoista makrotasoihin (Järvikoski, 2015). Valtaa, yksilön toimijuutta ja yhteisöllisten rakenteita yhdistäviin konstruktioihin on kehitetty valtaistumisen teorioita, jotka katsovat kuntou- tusta kuntoutujan näkökulmasta (Järvikoski ym., 2015). Banja (1990) määrittelee valtais-
8 tumisen yksilön ja yhteisön väliseksi vuorovaikutukseksi, jossa ihanteellisella tavalla yh- distyvät yksilön valinnat ja sosiaalisen ympäristön tarjoamat mahdollisuudet. (Banja, 1990, Rostila, 2001) Valtaistumisen teoriaa (empowerment theory) voidaan käyttää kun- toutuksen tutkimuksessa teoreettisena taustana. Zimmerman ja Warchausky (1998) ke- hittivät valtaistumisen teorian kuntoutuksen tutkimukseen, jonka avulla voidaan tarkas- tella valtaistumista yksilön, organisaation ja yhteisön tasolla.
Kuvio 1. Kuntoutujan psykologinen valtaistuminen (Zimmerman & Warschausky, 1998)
Valtaistumisen vaikutusten arviointia varten on olennaista teoreettisen viitekehyksen määrittely (Zimmerman, 2000). Valtaistumisen vaikutusta arvioidaan asiakkaan koke- muksen kautta. Valtaistuminen ilmenee yksilötasolla yksilön itsehallintana, tietoisuutena ja osallistuvana käyttäytymisenä. Kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa voidaan käyttää teoreettisena viitekehyksenä yksilön psykologisen valtaistumisen käsitettä (kuvio 1). Se voidaan jakaa kuntoutujan sisäisiin tekijöihin (intrapersonal), vuorovaikutuksellisiin teki- jöihin (interactional) ja käyttäytymisen tekijöihin (behaviorational). Sisäiset tekijät ovat kuntoutujan itsetehokkuutta, motivaatiota ja kokemus osaamisesta. Vuorovaikutukselli- set tekijät sisältävät kuntoutujan käsitykset voimavaroista, joita hän tarvitsee tavoitteen
Kuntoutujan valtaistuminen (Empowerment)
Käyttäytyminen (Behavioral)
Kuntoutujan sisäiset tekijät (Intrapersonal) Vuoro-
vaikutukselliset tekijät (Interactional)
9 saavuttamiseen. Osa- alueeseen sisältyvät myös kuntoutujan päätöksentekokyky, ongel- manratkaisukyky ja hallinnan taidot. Käyttäytyminen käsittää kuntoutujan osallisuuden ja osallistumisen yhteisön toimintaan, esimerkiksi kuntoutusryhmään. Kuntoutujan osal- listuminen sisältää aktiivisen toimijuuden ryhmässä. Käyttäytyminen tarkoittaa myös sitä, miten kuntoutuja selviytyy terveysongelmistaan, hallitsee stressiä ja sopeutuu muu- tokseen. (Zimmerman & Warschausky, 1998) Valtaistumisen teoriaa käytetään tässä hoi- totieteellisessä tutkimuksessa viitekehyksenä. Teoria antaa tutkimukselle suunnan ja auttaa jäsentämään kuntoutuksen vaikutusten arviointia kuntoutujan näkökulmasta (Po- lit & Beck, 2018).
2.4 Sydänkuntoutuksen määritelmä
Suomalaisia kuoli vuonna 2017 eniten verenkiertoelinten sairauksiin. Kuolemansyyn ai- heuttajana ne ovat kuitenkin vähentyneet 20 vuodessa. Edelleen väestömäärään ja ikä- rakenteeseen suhteutettuna verenkiertoelinten sairauden aiheuttamat kuolemat ovat vähentyneet naisilla ja miehillä. Iskeemisistä sydänsairauksista sepelvaltimotauti on eni- ten kuolemia aiheuttava sairaus. Vuonna 2017 sepelvaltimotautiin kuolleiden keski- ikä oli miehillä 79 vuotta ja naisilla 88 vuotta, sekä työikäisiä kuolleista oli alle kymmenes.
Kuolleisuus on vähentynyt 40 vuoden seurannassa, ja vähenee edelleen. (Tilastokeskus, 2018)
Sydänkuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimuksessa tieteellinen näyttö korostuu sepel- valtimotaudin sekundaariprevention tuloksissa. Aikaisemmin tulosmuuttujina on käy- tetty lopullista tapahtumaa tai kuolemaa. Vaikuttavuutta on myöhemmin tarkasteltu ris- kitekijöissä tapahtuvien muutosten ja kuntoutujien elämänlaadun arvioinnin avulla.
(Taylor, 2005) Riskitekijöiden muutokset voidaan kuitenkin katsoa esimerkiksi lääkehoi- don toteutumisen vaikutuksiksi. Jos kuntoutuksessa on toteutunut myös kattava elinta- pojen muutoksen ohjaus, voidaan riskitekijöiden muutokset katsoa myös ohjauksen an- sioksi lääkehoidon ohella. Alan auktoriteetit korostavat ohjauksen merkitystä lääkehoi- don ohella riskitekijöiden vähentymisessä. (Hämäläinen & Röberg, 2007)
10 1970- luvulla tehtiin ensimmäiset laaja- alaiset sydänkuntoutuksen ja sekundaaripre- vention vaikuttavuutta selvittävät tutkimukset WHO: n monikeskustutkimuksena. Tutki- muksessa oli mukana 24 keskusta 15 maasta. (WHO, 1973) Suomesta oli mukana Hel- sinki ja Turku, joissa osoitettiin, että sydänkuntoutus voi alentaa sydänkuolleisuutta, eri- tyisesti äkkikuolleisuutta (Kallio ym., 1979). Tulos näkyi vielä 15 vuotta akuutin infarktita- pahtuman jälkeen tehdyssä seurannassakin (Hämäläinen ym., 1995). 1970- luvulla tut- kittiin vain sydäninfarktipotilaita, sittemmin tutkittiin ohitus-, pallolaajennus- ja muita sepelvaltimotautipotilaita. Pitkään tutkittiin liikunnallista kuntoutusta. Vaikutusten mit- tareina käytettiin kovia mittareita eli uusia infarkteja ja kuolemia. Pääasiallisena tulos- muuttujana tutkimuksissa oli kuolleisuus. Myöhemmin mukaan tutkimuksiin tuli sekun- daaripreventioon liittyviä riski-indikaattoreita ja vielä myöhemmin elämänlaadun mitta- reita. Muutos ilmentää kuntoutuksen käsitteellistä laajentumista. Kuntoutujaa ajatel- laan nykyään fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin ulottuvuutena. (Hämäläi- nen & Röberg, 2007) Tuoreissa katsauksissa on otettu mukaan myös sekundaaripreven- tiota käsitteleviä tutkimuksia (Taylor ym., 2004) ja psykososiaalisen intervention vaiku- tuksia (Rees ym., 2004). Vertaistuen ja kokemusasiantuntijan mukana olemista on tut- kittu myös sydänkuntoutuksessa (Lynggaard ym., 2020). Niissä tutkimuksissa, joissa oli mukana jokin elämänlaadun mittari, elämänlaatu parani sekä interventio- että verrokki- ryhmässä.
The European Society of Cardiology [ESC] on julkaissut suosituksia sydänpotilaiden se- kundaaripreventioon 25 vuoden ajan. Suositusten implementointia Euroopan laajuisesti on arvioitu EUROASPIRE (European action on secondary and primary prevention by in- tervention to reduce events) - raporteissa viisi kertaa. EUROASPIRE V (2019) - raportti nosti keskeiseksi sydänpotilaiden riskitekijöiden tunnistamisen, omahoidoin hallinnan ja elämäntapojen muutokset sekä lääkehoidon toteutumisen seurannassa. EUROAS- PIRE V- raportin tiedot koottiin 27 Euroopan maasta vuosina 2016- 2017. Suomi oli mu- kana 1000 potilaan aineistolla. Raportin tulokset osoittavat, että monilla sydänpotilailla on epäterveelliset elämäntavat, kuten tupakointia, ylipainoa, epäterveellinen ruokavalio ja liikkumattomuutta. Nämä epäterveelliset elämäntavat nostavat potilailla sydäntapah- tumien riskiä ja aiheuttavat kolesteroliarvojen kohoamista, korkeaa verenpainetta ja
11 diabetesta. Sydänpotilaiden riskitekijöitä ei ole onnistuttu vähentämään ja suuri osa po- tilaista onnistuu elämäntapojen muutoksessa huonosti. Potilaat tarvitsevat muutokseen tietoa ja tukea, sekä aikaa tarpeeksi ymmärtää muutoksen tarve. Hoitoon sitoudutaan heikosti, vain 5% tupakoivista lopetti tupakoinnin sydäntapahtuman jälkeen ja 44% oli ylipainoisia. (Kotseva ym., 2019) Monilla potilailla on mielialan laskua ja pelkoa liittyen sydänsairauteen, joka voi olla syynä sydäntoimenpiteen jälkeisen kuntoutuksen lopetta- miseen. Sekundaaripreventioon kuuluva elämäntapojen muutoksen ohjaus olisi pa- rempi aloittaa jonkin ajan kuluttua toimenpiteestä, jolloin potilas voisi olla muutokselle vastaanottavaisempi. (Pogosova ym., 2017) Lääkehoidosta huomatta sekundaaripre- vention tavoitteet eivät toteudu, koska mukana ei ole elämäntapamuutoksia. Keskeistä raportissa on, että se osoittaa sekundaariprevention toteutuvan edelleen Euroopassa huonosti. Sydänpotilaista 46%: lle tarjottiin mahdollisuutta osallistua johonkin sydän- kuntoutusohjelmaan. 69% heistä osallistui vähintään puolet tapaamisista ja 32% kai- kista potilaista osallistui johonkin kuntoutusohjelmaan. Kaikille potilaille pitäisi suosi- tella kuntoutusohjelmaan osallistumista, jossa on mukana eri terveydenhuollon am- mattilaisia esimerkiksi sairaanhoitajia, fysioterapeutteja ja psykologeja. Kuntoutuksessa tulisi käsitellä elämäntapamuutoksia, verenpaineen, kolesteroliarvojen ja glukoosiarvo- jen hallintaa, ja lääkityksen hyödyllisyyttä. Kuntoutuksella voidaan vähentää uusia sy- däntapahtumia, vähentää sydänkuolemia ja lisätä potilaiden elämänlaatua. (Kotseva ym., 2019)
2.5 Tiedonhaun toteutus
Kirjallisuuskatsauksen tekemisessä mukailtiin systemaattisen kirjallisuuskatsauksen oh- jeistusta (Graneheim & Lundman, 2003). Kirjallisuuskatsausta varten tehtiin alkuperäis- tutkimusten kirjallisuushaut tietokannoista Cinahl, Pubmed, Scopus ja Medic. Tiedon- haun toteutuksessa saatiin apua yliopiston kirjaston tietoasiantuntijalta. Hakusanat määriteltiin käyttämällä sydänkuntoutuskäsitettä ja digitaalisuus ja sen lähikäsitteitä (taulukko 1). Katsaukseen valittiin tutkimukset, jotka vastasivat tutkimuskysymykseen ja vastasivat määriteltyjä sisäänotto- ja poissulkukriteerejä. Tutkimuskysymyksen ja määri-
12 teltyjen kriteereiden ohjaamana valintakriteereiksi määriteltiin PICO- formaattia mukail- len sydäntoimenpiteessä olleet potilaat (population), sydänkuntoutus (intervention), sy- dänkuntoutuksen vaikuttavuus (comparison of interest) ja sydänkuntoutuksen vaikutuk- set kuntoutujan elämänlaatuun ja terveyteen (outcomes) (Gray ym. 2017). Katsaukseen otettiin mukaan tutkimukset sydänpotilaiden etäkuntoutuksesta, jotka olivat vertaisarvi- oituja alkuperäistutkimuksia, englanninkielisiä sekä julkaisuajankohta vuosina 2015–
2021. Poissulkukriteereitä katsauksessa olivat muu kuin etäkuntoutus sydänpotilaille, kuntoutusintervention kohdentuminen vain fyysiseen harjoitteluun ja vain applikaati- oita, sovelluksia tai matkapuhelinta käyttävät kuntoutukset.
Hakuprosessi tuotti 525 alkuperäistutkimusta (liite 1). Prosessin ensimmäisessä vai- heessa poistettiin 130 kappaletta päällekkäisiä julkaisuja. Prosessin toisessa vaiheessa kirjallisuuskatsauksen tarkastettiin kaikki otsikot (n= 397) ja hyväksyttiin ne artikkelit, jotka vastasivat valintakriteereitä. Prosessin toisessa vaiheessa luettiin läpi abstraktit (n=
56) ja hyväksyttiin ne artikkelit, jotka vastasivat valintakriteereitä. Prosessin kolmannessa vaiheessa käytiin läpi kokotekstit (n=28), joista valittiin 21 artikkelia, jotka vastasivat va- lintakriteereitä. (Centre for Reviews and Dissemination, 2009) Lisäksi manuaalisella haulla löydettiin yksi artikkeli, joka sisällytettiin kirjallisuuskatsaukseen. Prosessin jokai- sessa vaiheessa käytettiin ennalta määriteltyjä sisäänotto- ja poissulkukriteereitä. Kirjalli- suuskatsaukseen valittujen tutkimusten laadunarviointi tehtiin Joanna Briggs Instituutin kriittisen arvioinnin kriteeristöjä käyttäen jokaiseen tutkimusartikkeliin soveltuen
(Joanna Briggs Institut [JBI], 2017). Tutkimusten tuli saada vähintään puolet (50%) tutki- musten arvioinnin maksimipistemäärästä. Kaikki kokotekstien mukaan valitut tutkimuk- set hyväksyttiin laadunarvioinnin perusteella kirjallisuuskatsaukseen. Hyväksytyt tutki- mukset taulukoitiin. Taulukkoon kerättiin seuraavat tiedot: tutkimuksen tekijät, vuosi, maa, tutkimuksen tarkoitus, otos, menetelmä, päätulokset ja laadunarviointipisteet (liite 2).
13 Taulukko 1. Tietokantahakujen hakusanat
Tietokanta Hakusanat Rajaus Tulos (n) Valitut (n) Cinahl (cardiac reha-
bilitation or cardiac rehab*)
AND (digital or online or inter-
net or elec- tronic or tech-
nology)
2015-2021 peer reviewed
english lan- guage
134 7
Pubmed (cardiac reha- bilitation or cardiac rehab*)
AND (digital)
2015-2021 english langu-
age
139 7
Scopus (cardiac reha- bilitation or cardiac rehab*)
AND (digital or online or inter-
net or elec- tronic or tech-
nology)
2015- 2021 open access english langu-
age
193 6
Medic (cardiac) AND
(rehabilitation)
2015- 2021 24 0
Manuaalinen haku
1
Yhteensä 21
2.6 Aikaisempi tieto digitaalisesta sydänkuntoutuksesta
Tyypillinen sydänkuntoutukseen osallistuva sydänpotilas on noin 60- vuotias, jolla on monia sydän- ja verenkiertoelimistön riskitekijöitä, kuten fyysisesti ei-aktiivinen elämän- tapa ja ylipaino, ja joka on toipumassa sydäntoimenpiteestä. Nämä riskitekijät yhdessä
14 voivat johtaa huonoon hoitotasapainoon, matalaan fyysiseen aktiivisuuteen ja toiminta- kykyyn. (Avila ym., 2018, Claes ym., 2020, Deighan ym., 2017) Suurin osa potilaista oli käynyt sydäntoimenpiteessä ennen kuntoutusta (Jin ym., 2019).
Etäkuntoutus käsitti etätapaamisia klinikalla, terveydenhuollon ammattilaisten antamaa ohjausta lääkitykseen ja sekundaariprevention keinoin annettavaa ohjausta elämänta- pojen muutokseen (Jin ym., 2019). Etäkuntoutusohjelmat kestivät 1.5- 48 kuukautta, suu- rimman osan sijoittuen kuitenkin 3- 12 kuukauden aikavälille (Avila ym., 2018, Bucking- ham ym., 2016, Claes ym., 2020, Dinesen ym., 2019, Higgins ym., 2017, Hwang ym., 2017, Knudsen ym., 2020). Hwang ym. (2017) tutkimuksessa etäkuntoutuksen vaikuttavuutta mitattiin tutkimuksessa lähtötilanteessa, 12 viikon kohdalla ja 24 viikon kohdalla. Pitkäai- kaisvaikutuksia on mitattu harvoissa tutkimuksissa, joten tämä tutkimus on merkittävä pitkäaikaisvaikutusten ilmenemisessä. Sairaalaan joutumisen ja uusien sydäntapahtu- mien riskit olivat merkittävästi pienemmät 6- 36 kuukauden seurannassa verrattuna nii- hin potilaisiin, jotka eivät osallistuneet kuntoutukseen, mutta etäkuntoutuksen ja tavan- omaisen kuntoutuksen välillä eroa ei ollut. Totaalikolesteroliarvot ja LDL kolesteroliarvot laskivat etäkuntoutujilla 3- 48 kuukauden seurannassa sekä verenpainearvot ja kehon paino (BMI) laskivat. (Jin ym., 2019, Sankaran ym., 2019) Etäkuntoutuksen yhteys kuntou- tujien painon laskuun on löydös, joka liittyy elämäntapojen muutokseen. Suurin osa sy- dänkuntoutujista oli ylipainoisia ja heillä oli metabolinen syndrooma. Kuntoutujat, jotka osallistuivat yli 10 kertaa ohjaukseen, saivat painonsa laskemaan. Aktiivinen kuntoutus- ohjelman tehtävien tekeminen digitaalisessa etäkuntoutuksessa ja opetusmoduuleiden suorittaminen oli yhteydessä painon laskuun. (Widmer ym., 2020) Painon laskua havait- tiin myös niillä, jota noudattivat paremmin lääkitystä ja olivat fyysisesti aktiivisempia (Tu- ran Kavradim ym., 2019). Kuntoutuksen aikana alkoholin käyttö väheni (Claes ym., 2020).
Tupakointiseurannassa 23% kuntoutujista vähensi tupakointiaan kuntoutuksen aikana (Jin ym., 2019). Huomionarvoista on, että tupakoinnin lopettamista ei ole tutkimuksissa havaittu aiemmin, mikä onkin yhtäläinen tutkimustulos tupakoinnin lopettavien vähyy- destä eurooppalaisen EUROASPIRE V- raportin (Jin ym., 2019, Kotseva ym., 2019) kanssa.
15 Higgins ym. (2017) tutkimuksessa arvioitiin kuntoutujien kokemuksia ”Help yourself on- line”- ohjelmasta, joka oli kehitetty ryhmämuotoisesta sydänkuntoutusohjelmasta. Sa- moja aihealueita käytettiin etäkuntoutuksessa ohjelmistoalustalla, joka oli kuntoutujien käytössä. Aihealueita oli kahdeksan ja ne sisälsivät tietoa ja tehtäviä terveellisestä ravit- semuksesta, fyysisestä aktiivisuudesta, lääkityksen optimoinnista ja tupakoinnin lopetta- misesta, masennuksesta, pelosta, vihan tunteista sekä sosiaalisesta tuesta. Monissa etä- kuntoutusohjelmissa ohjauksen aiheina olivat fyysinen harjoittelu, ravitsemusneuvonta ja psykososiaalinen tuki. (Knudsen ym., 2020) Elämäntapojen muutosten tarpeet voivat olla kuntoutujilla erilaisia. Kuntoutujat saivat ohjausta tarpeidensa mukaan (Buckingham ym., 2016). Kuntoutujat saivat myös henkilökohtaista ohjausta fyysiseen harjoitteluun, ohjausta elämäntapojen muutoksiin kuten ravitsemusohjausta, psyykkistä tukea ja tupa- koinnin lopettamisen tukea. (Spindler ym., 2019).
Huolimatta siitä, että sydänkuntoutuksen näyttö sen vaikuttavuudesta ja hyödyllisyy- destä suosituksissa on vahvaa, siihen osallistuu joidenkin tutkimusten vain 20- 50% sy- dänpotilaista (National Audit of Cardiac Rehabilitation [NACR], 2015, Jelinek ym., 2015).
Etäkuntoutuksen hyötyjä ovat sen helppo saatavuus, joka voisi lisätä kuntoutukseen osallistumista. Potilaat, joille ei ole mahdollista osallistua kuntoutukseen maantieteellis- ten etäisyyksien takia, hyötyvät etänä tapahtuvasta kuntoutuksesta. Etäkuntoutus on turvallinen ja erinomaisesti soveltuva kuntoutusmenetelmä perusterveydenhuoltoon.
(Lear ym., 2015). Etäkuntoutuksen voi sovittaa oman elämänrytminsä ympärille, ja se mahdollistaa osallistumisen siihen aikaan, kuin se kuntoutujalle on mahdollista. Etäkun- toutuksen hyötyihin voidaan sisällyttää sen kustannustehokkuus. (Buckingham ym., 2016) Etäkuntoutuksen avulla saatiin myös terveyspalveluiden kustannuksia laskettua.
Teknologia- avusteiset kuntoutusmenetelmät tulisi rakentaa yksilökeskeisesti ja jokapäi- väiseen elämään soveltuvaksi. (Widmer ym., 2015) Hyötyihin luetaan myös terveyden- huollon henkilöstön parempi resurssien käyttäminen, koska etäkuntoutus mahdollistaa ryhmän ohjaamisen etäyhteyden kautta. (Lear ym., 2015)
Kuntoutujien fyysinen aktiivisuus nousi seurannassa. Tämä voi selittyä yhteydellä kun- toutukseen, jossa kuntoutujat saavat tietoa, taitoja ja luottamusta oman terveytensä
16 edistämiseen. (Knudsen ym., 2020) Etäyhteydellä annettu liikunnallinen ohjaus ja liikun- nan itseohjautuvuus toimivat etäkuntouksessa yhtä hyvin, kuin ryhmässä toteutettu lii- kunnan ohjaus lähitapaamisissa. (Hwang ym., 2017) Etäkuntoutuksessa on havaittu fyy- sisen aktiivisuuden ja omaehtoisen harjoittelun lisääntymistä kuntoutuksen aikana (Claes ym., 2020, Lear ym., 2015). Tekstiviestiavusteisesti annettu liikunnan ohjaus pa- ransi kävelytestien tuloksia (Varnfield ym., 2014). Kuntoutujien positiiviset kokemukset vaikuttivat edistäen heidän motivaatiotaan ja siten lisäsi fyysistä aktiivisuutta. Fyysisen aktiivisuuden lisääntyminen paransi kuntoutujien sydänterveyttä. (Sankaran ym., 2019) Etäkuntoutus tuki fyysisesti aktiivisen elämäntavan toteuttamiseen, joka lisäsi sydänter- veyttä sekundaariprevention keinoin. (Claes ym., 2020) On vahvaa tutkimusnäyttöä siitä, että strukturoitua ohjelmoitua kuntoutusta kannattaa tarjota sydänpotilaille, koska fyysi- sen harjoittelun lisääntyminen ja kunnon parantuminen vähentävät sydänkuolemia (Avila ym., 2018).
Perinteiseen lähitapaamisiin perustuvaan kuntoutukseen verrattuna etäkuntoutuksen tapaamisissa oli aktiivisempi läsnäolo. Kuntoutujat osallistuivat enemmän tapaamisiin ja tämä on havaittu myös aikaisemmissa tutkimuksissa (Piotrowitcz ym., 2010, Piotrowitcz ym., 2015). Etäkuntoutujat sitoutuivat terveydenhuollon palveluihin paremmin jatkossa.
Tämä voi selittyä sillä, että he osallistuivat paremmin jatkokontrolleihin. Kuntoutujat, jotka osallistuivat etäkuntoutukseen, tottuivat seuraamaan säännöllisesti omaa terveyt- tään ja terveyskäyttäytymisen muutoksia kuntoutuksen aikana. Ammattilaisen seuranta etäkuntoutuksen prosessin aikana saattoi myös edistää tottumista seurantaan. Tämä löydös on merkittävä etäkuntoutuksen hyödyistä, koska se lisää sen käytettävyyttä jat- kossa ja vähentää sydänriskitekijöitä jatkossa omahoidon parantuessa. (Knudsen ym., 2020, Lear ym., 2015) Kuntoutujat, joiden terveysosaaminen oli matala, hyötyivät myös digitaalisen ohjelman helposta käytettävyydestä (Higgins ym., 2017).
Etäkuntoutus lisäsi oman terveyden hallinnan tunnetta yli puolella kuntoutukseen osal- listuvista, ja antoi tukea siihen myös pidemmällä aikavälillä (Sankaran ym., 2019). Oma- hoidon hallinta on keskeinen kuntoutuksen tavoite ja vaikuttavuuden ilmeneminen (Lear
17 ym., 2015). Kuntoutuksen tavoitteena oli terveyskäyttäytymisen muutos ja sydänpotilai- den tukeminen oman terveyden hallintaan (Higgins ym., 2017). Terveellisten elämänta- pojen lisääntymisesti oli erilaisia kokemuksia. Moni kuntoutuja koki fyysisen aktiivisuu- den ja hyvän lääkitystasapainon liittyvän terveellisiin elämäntapoihin. Etäkuntoutuksen haasteena on aikaisempien tutkimusten mukaan ollut suuri keskeyttäneiden määrä.
(Sankaran ym., 2019) Etäkuntoutus lisää osallistumista kuntoutukseen ja kuntoutuksen keskeyttämisen vähenee, jos kuntoutuksessa otetaan huomioon potilaiden tarpeet ja toiveet. (Brors ym., 2019) Keskeyttämisen vähentämiseksi suositellaan, että kuntoutus tukee ja harjoittaa potilaita itseohjautuvuuteen. Etäkuntoutuksessa kuntoutujien suosi- tellaan asettavan itselleen tavoitteita, joiden seurannassa digitaalisuus tuo tukea ja lisää tavoitteiden saavuttamisen kautta motivaatiota itsehoidon parempaan toteuttamiseen.
(Sankaran ym., 2019) Opetus ja ohjaus etäkuntoutuksessa ovat tärkeimmät omahoidon hallintaa ja terveyskäyttäytymisen muutoksia edistävät menetelmät. Ohjaus ja opetus sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä toteutettiin joissain interventioissa online- kes- kusteluryhmissä ja chat- keskusteluissa. Digitaalisen teknologian käyttö kuntoutuksessa tekee ohjauksen saatavuuden helpommaksi kuntoutujille ja tarjoaa mahdollisuuden lu- kea myös itse ohjausmateriaaleja. Kuntoutujat voivat itse hankkia tietoa terveydestään ja terveytensä hoitamisesta. (Brors ym., 2019)
Psykososiaalista hyvinvointia on tutkittu vähän kuntoutuksessa. Etäkuntoutuksen tutki- muksessa on kuitenkin havaittu, että psykososiaalinen ahdistus voi vähentyä kuntoutuk- sessa. Aiemmin on ajateltu, että etäkuntoutus voisi lisätä psykososiaalista ahdistusta, koska ei ole kasvokkain tapahtuvaa vuorovaikutusta. Etäkuntoukseen osallistujilla psyko- sosiaalinen ahdistus väheni samoin kuin tavanomaiseen kuntoutukseen osallistuvilla.
Eräässä kuntoutuksen interventiossa otettiin mukaan myös kuntoutujan puoliso, joka sai omat tunnukset digitaaliselle alustalle. (Spindler ym., 2019) Deighan ym. (2017) tutki- muksessa digitaalisen sydänkuntoutusohjelman psyykkisen terveyden osa- alue nousi suosituksi käyttäjien keskuudessa. Kuntoutujat arvostivat myös stressin hallintaan liitty- vää ohjausta.
18 Sosioekonomisella asemalla on yhteyttä sydänsairauksiin ja maaseudulla elävillä on enemmän sydänsairauksia (O`Conor & Wellenius, 2012, THL, 2020). Etäyhteyden avulla kuntoutusta voidaan tarjota myös maaseudulla asuville ja etäkuntoutus kaventaa siten alueellista epätasa- arvoa. Kuntoutukseen osallistumisen esteeksi on havaittu taloudelli- set syyt, alueellinen etäisyys ja sydänpotilaiden tiedon puute kuntoutuksen hyödyllisyy- destä. Etäkuntoutus mahdollistaa kuntoutuksen taloudellisesti ja alueellisesti. Etäkun- toutusinterventioissa kustannukset ovat olleet alhaisia, kuntoutukseen osallistuvien määrä on ollut kaksinkertainen ja se on ollut yhtä tehokasta kuin tavanomainen kuntou- tus. Etäkuntoutuksen taloudelliset hyödyt tulevat matkustuskustannusten laskun myötä, kun kuntoutujan ei tarvitse matkustaa kaukaa kuntoutukseen, vaan hän voi osallistua internetin kautta kuntoutukseen. Etäkuntoutuksen vaikutuksiin voidaan sisällyttää tutki- musten mukaan sydänriskitekijöiden väheneminen, uusien sydäntapahtumien ja sydän- kuolemien väheneminen ja elämänlaadun lisääntyminen. Terveyspalveluiden tarjonta on hyvää joillakin alueilla, esimerkiksi suurissa kaupungeissa. Etäkuntoutuksen hyödyt ja vaikutukset voivat olla suuremmat alueilla, joilla terveyspalveluita on vähän tai matka niiden tavoittamiseen on pitkä. Siten etäkuntoutus vähentää alueellista epätasa- arvoa.
(Wade & Stocks, 2016)
Etäkuntoutus oli yhteydessä sydänriskitekijöiden vähentymiseen, elämäntapojen para- nemiseen ja uudelleen sairastumiseen. Kuntoutujakeskeinen ja näyttöön perustuva oh- jausmateriaali vähentää sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä elämäntapojen muutosten myötä. (Widmer ym., 2015)
Etäkuntoutuksen yhteys sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden vähenemiseen on vah- vistettu monissa tutkimuksissa. (Avila ym., 2018, Claes ym., 2030, Buckingham ym., 2016, Turan Kavradim ym., 2019, Widmer ym., 2015). Etäkuntoutus on monissa tutkimuksissa todettu yhtä vaikuttavaksi, kuin tavanomainen kuntoutus (Avila ym., 2018, Buckingham ym., 2016, Hwang ym., 2017, Jin ym., 2019, Knudsen ym., 2020, Lear ym., 2015, Spindler ym., 2019). Koostettu tieto aikaisemmasta tiedosta sydänkuntoutuksessa on esitetty tau- lukossa 2.
19 Taulukko 2. Aikaisempi tieto digitaalisesta sydänkuntoutuksesta
Aikaisempi tieto digitaalisesta sy- dänkuntoutuksesta
Kuntoutuksen vaikutukset terveyteen Terveydentilan paraneminen Sydänkuolemien väheneminen
Painon laskeminen
Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöi- den väheneminen
Kuntoutuksen vaikutukset terveys- käyttäytymiseen
Lääkityksen tasapaino Omahoidon hallinta Tupakoinnin väheneminen Alkoholin käytön väheneminen Fyysisen aktiivisuuden lisääntyminen
Fyysisen harjoittelun lisääntyminen Aktiivisen elämäntavan lisääntyminen Ravitsemustottumusten paraneminen Kuntoutujien psykososiaalinen hyvin-
vointi
Luottamuksen lisääntyminen oman terveyden edistämisessä Ahdistuksen väheneminen Puolison mukana oleminen Psykososiaalisen tuen saaminen Kuntoutuksen hyödyllisyys Kustannustehokkuus
Laadukas toteutus ohjelmistoalustalla Lisää alueellista tasa- arvoa
Taloudellinen kestävyys
Kuntoutuksen saatavuuden paranemi- nen
Terveydenhuollon ammattilaisten tuen helpompi saatavuus
Kuntoutuksen käytettävyys Helppokäyttöisyys Ajankäytön hallinta Osallistuminen vapaasti
2.6.1 Terveyteen liittyvä elämänlaatu
Etäkuntoutuksen vaikuttavuutta sydänkuntoutujilla on tarkasteltu aikaisemmissa tutki- muksissa elämänlaatua mittaamalla. Etäkuntoutus lisää monen tutkimuksen mukaan terveyteen liittyvää elämänlaatua (Dinesen ym., 2019, Spindler ym., 2019, Sumner ym., 2017, Wade & Stocks, 2017).
20 Elämänlaatumittareina tutkimuksissa oli käytetty erilaisia geneerisiä mittareita, kuten EQ-5L-, Nottinghamn Health Profile- ja SF- 36- mittareita (Taulukko 3). Lisäksi oli käytetty erilaisia depressiomittareita osana elämänlaatua (Buckingham ym., 2016) Elämänlaatu- mittareilla ei ole kaikissa tutkimuksissa löydetty merkittäviä eroja kuntoutuksen vaiku- tuksista (Avila ym., 2018). Sankaran ym. (2019) tutkimuksessa arvioitiin kuntoutuksen vaikutusta elämänlaatuun kuntoutuksen alussa ja lopussa. Tutkimuksessa käytettiin EQ- 5D- ja HeartQoL- elämänlaatumittareita. Kuntoutujien terveyteen liittyvä elämänlaatu oli noussut etäkuntoutuksen aikana EQ- 5D- mittarin EQ VAS mittauksessa, joka ilmentää kuntoutujan kokemusta omasta terveydestään mittaushetkellä. Sydänterveyteen liittyvä elämänlaatu nousi hieman. Kuntoutujien ahdistus väheni seitsemän prosenttia etäkun- toutuksen aikana. (Sankaran ym., 2019) Merkittäviä eroja fyysisen kunnon ja mielialan nousussa ei ollut kuntoutusmenetelmissä. Aikaisemmin elämänlaadun parantuminen on havaittu kuuden kuukauden kuntoutuksen jälkeen liittyen kuntoutujan fyysisen kun- non nousuun. (Avila ym., 2018)
Sumner ym. (2017) systemaattinen katsaus ja meta- analyysi osoitti, että uudet sydän- kuntoutusmenetelmät vähentävät kuolleisuutta ja sydäntapahtumiin liittyvää kuollei- suutta, sekä lisäävät terveyteen liittyvää elämänlaatua. Brors ym. (2019) katsauksessa löydettiin yhteys etäkuntoutuksen ja psykososiaalisen terveyden välillä. Tiedetään, että sepelvaltimotautipotilaat kokevat masentuneisuutta, pelkoa ja elämänlaadun laskua.
Etäkuntoutuksen vaikutuksia psykososiaaliseen terveyden kokemukseen ei ole paljoa- kaan vielä tutkittu. Psykososiaalinen terveyden katsottu olevan on yhteydessä potilaan lääkityksen tasapainoon, terveyskäyttäytymisen muutoksiin ja omahoidon hallintaan.
Nabutovsky ym. (2020) tutkivat kuntoutujien kokemuksia etäkuntoutuksesta ja heidän asenteitaan, käsityksiään ja terveyskäyttäytymisensä muutoksien yhteyttä kuntoutuk- seen. Kuntoutujat osoittivat eniten kiinnostusta terveellisten elämäntapojen hallintaan.
Tutkimuksessa käytettiin mittarina Technology Usage Questionnaire- mittaria, jonka on kehittänyt Buys ym. (2016). Mittari sisältää kysymyksiä kuntoutujien teknologian käy- töstä ja teknologian tuen käytöstä kuntoutuksessa.
21 Taulukko 3. Aikaisempi tieto terveyteen liittyvästä elämänlaadusta
Terveyteen liittyvä elä- mänlaatu
Elämänlaadun mittarit EQ- 5D
SF- 36 Heart QoL
Nottinghamn Health Pro- file
Dinesen ym., 2019 Spindler ym., 2019 Sumner ym., 2017 Wade & Stocks, 2017
Elämänlaatua lisäävät teki- jät
Fyysisen kunnon parane- minen
Psyykkisen terveyden para- neminen
Psykososiaalisen tuen saa- minen
Sydänterveyteen liittyvän elämänlaadun paranemi-
nen
Avila ym., 2018 Deighan ym., 2017 Sankaran ym. ,2019
Sumner ym., 2017
2.6.2 Motivaatio terveyden edistämiseen
Etäkuntoutusinterventioiden vaikutusta kuntoutujien sitoutumiseen ja motivaatioon voi- daan tarkastella esimerkiksi sitoutumisena lääkitykseen, oman terveyden edistämiseen tai sitoutumiseen vähentää sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä elämäntapamuutok- silla. Sitoutumista ja motivaatiota kuntoutukseen voidaan arvioida tarkastelemalla kun- toutukseen sitoutumista ajallisesti ja aktiivisuutena kuntoutuksessa (Taulukko 4). Brors ym. (2019) systemaattisessa katsauksessa osallistuminen etätapaamisiin vaihteli 75%- 83%. Muutamissa tutkimuksissa on löydetty yhteys lääkityksen noudattamisen parantu- misen yhteys etäkuntoutukseen. (Brors ym., 2019, Turan Kavradim ym., 2019) Eniten motivaatiota on mitattu fyysisen aktiivisuuden lisääntymisenä ja fyysisen harjoittelun noudattamisena. Tutkimuksissa on käytetty fyysistä aktiivisuutta mittaavia mittareita.
Fyysistä aktiivisuutta on arvioitu myös digitaalisen päiväkirjalla, joka ei kuitenkaan osoit- tanut merkittävää eroa fyysisessä aktiivisuudessa tavanomaiseen kuntoutukseen verrat- tuna. Tutkimuksissa on mitattu vähän myös muutosta tupakoinnissa. (Brors ym., 2019) Tupakointi on merkittävä sydän- ja verisuonitautien riskitekijä ja onkin yllättävää, että kuntoutusinterventioiden arvioinnissa muutosta tupakoinnissa on mitattu vähän.
22 Tutkimuksissa havaittiin, että yli puolet kuntoutujista pystyi muuttamaan elämäntapo- jaan (Higgins ym., 2017, Turan Kavradim ym., 2019). Kuntoutus lisäsi heidän kykyään sel- viytyä terveysongelmistaan. Osa kuntoutujista kuvasi motivaation kasvua. Motivaatio ajateltiin liittyvän elämäntapojen muutokseen ja ohjelman ajateltiin tukevan elämän- muutoksessa pidemmän aikaa kuin vain kuntoutuksen ajan. Kuntoutujat toivoivat vah- vempaa ohjausta muutokseen, he kokivat kuntoutuksen aikana, että elämäntapojen muutos merkitsee myös elämän tavoitteiden muutosta. Kuntoutus ei kohdistu vain odo- tuksiin, mitä muut haluavat, vaan mitä itse haluaa ja mitä voi tehdä tavoitteen eteen.
Etäkuntoutuksen katsottiin tutkimuksessa olevan näyttöön perustuva tapa tukea kun- toutujien omahoidon hallintaa sydäntapahtuman jälkeen. (Higgins ym., 2017)
Sankaran ym. (2019) tutkimuksessa etäkuntoutukseen osallistuneet sydänkuntoutujat motivoituivat älypuhelimessa olevan applikaation käytöstä. He kokivat sen olevan help- pokäyttöinen ja auttavan esimerkiksi yhteystyössä kardiologin kanssa. Kuntoutujat, jotka eivät halunneet käyttää applikaatiota, uskoivat että he olivat jo tarpeeksi aktiivisia fyysi- sesti ja heidän elämäntapansa oli terveellinen. Jotkut kokivat applikaation älypuhelimelle olevan epämukava.
Sydänkuntoutukseen osallistuu vain alle puolet sydäntoimenpiteissä käyneistä, ja suuri osa keskeyttää kuntoutuksen (NACR, 2015, Jelinek ym., 2015). Vain noin kolmannes ta- vanomaiseen sydänkuntoutukseen osallistuvista suorittaa kuntoutuksen loppuun. Se- kundaariprevention vaikutuksen sydänkuntoutuksessa ovat kiistattomat, mutta kuntou- tuksen läpikäyneitä potilaita on edelleen vähän. Jones ym. (2018) tutkivat sydänkuntou- tukseen osallistuvien sydänpotilaiden aikomuksia, uskomuksia ja mielialaa, jotka voisivat ennustaa läsnäoloa sydänkuntoutuksessa. Kuntoutujat pitivät viikoittaista päiväkirjaa kuntoutuksen alusta asti viiden viikon ajan. Läsnäolo kuntoutuksessa oli yhteydessä kuntoutujan omahoidon valmiuksiin sydäntoimenpiteen jälkeen. Matala läsnäolo kun- toutuksen alussa oli yhteydessä negatiivisiin tunneyhtymiin sydänsairauden kanssa, ja masentuneisuuden kokemus sydäntautiin liittyen. (Jones ym., 2018) Kuntoutukseen osal- listuminen voi joillekin potilaille antaa tunteen sairaana olemisesta, jota halutaan välttää.
Kuntoutusta ei koeta voimaannuttavana, vaan sairaudesta muistuttajana. Sairaus ja siitä
23 puhuminen vaikuttaa joidenkin potilaiden kuntoutukseen osallistumiseen negatiivisesti.
Haasteena onkin, kuinka kohdata ne potilaat ja kuinka kuntoutuksen voimaannuttava, terveyttä edistävä ja muutosta tukeva vaikutus saadaan vahvasti esille.
Sydänkuntoutujan oma motivaatio oli yhteydessä kuntoutuksessa läsnäoloon. Jos kun- toutujalla oli ennen kuntoutusta pelkoja tai ahdistusta, se vaikutti negatiivisesti läsnä- oloon. (Jones ym., 2018) Sydänsairauteen ja sydäntoimenpiteeseen liittyvä ahdistus ja sen purkautuminen toimenpiteen jälkeen voi johtaa siihen, että kuntoutuja ei jaksa vielä sitoutua kuntoutukseen. Muutosta tarvitaan kliinisessä arviossa ja kuntoutuksen oikea- aikaisessa suunnittelussa. Aikaisempien tutkimusten mukaan kuntoutujien uskomukset ja mieliala muuttuvat kuntoutuksen edetessä. Negatiiviset tunteet vähenevät kuntoutuk- sen edetessä, mutta niiden muuttuminen ei vaikuta kuntoutuksen osallistumiseen. Tie- detään, että kuntoutuksen alussa olevat negatiiviset tunteet vaikuttivat eniten kuntou- tuksen jatkamiseen. Aikomus osallistumiseen oli eniten havaittu vaikuttavan potilaiden terveyskäyttäytymiseen. Sydänkuntoutumiseen osallistumista ja kuntoutuksessa läsnä- oloa voidaan edistää ohjaamalla kuntoutujat aikaisintaan muutaman viikon kuluttua sy- däntoimenpiteestä. Potilaat tarvitsivat myös tukea negatiivisten tunteiden säätelyyn, jotka johtuivat sairastumisesta. (Jones ym., 2018)
Etäkuntoutusintervention tulisi lisätä kuntoutujan motivaatiota ja autonomian tunnetta.
Tämä on mahdollista silloin, kun kuntoutus on suunniteltu käyttäjäystävälliseksi.
(Deighan ym., 2016) Teknologisiin sovelluksiin integroidut liikunnalliset tavoitteet moti- voivat kuntoutujia saavuttamaan kuntoutuksessa omia tavoitteitaan (Sankaran ym., 2019). Spindler ym. (2019) suunnittelivat tutkimuksessaan etäkuntoutuksen intervention kuntoutujien yksilöllisistä tarpeista käsin, jotka voisivat lisätä yksilöllistä motivaatiota kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseen. On tärkeää ymmärtää, että kuntoutuksen tavoitteet voivat olla erilaiset kuin kuntoutujan tavoitteet. Kuntoutujan motivaation li- sääntyminen oli riippuvainen saatavilla olevasta teknologiasta. Voidaan puhua ulkoa tu- levasta motivaatiosta, joka tuodaan teknologia- avusteisesti kuntoutujalle. Kuntoutujaa motivoidaan oman sydänsairauden hallintaan, itsehoitoon ja elämäntapojen muutok- siin. Teknologiaa voidaan käyttää tätä motivaatiota lisäämään. Yhtenä keinona lisätä
24 kuntoutuksen yksilöllisten tavoitteiden toteutumista on ehdotettu motivoivaa haastatte- lua (Motivational Interview, MI). Motivoivaa haastattelua on käytetty kuntoutusinterven- tioissa aiemmin (Higgins ym., 2017, Turner, 2014). Motivoiva haastattelu etäkuntoutuk- sen yhtenä menetelmänä voi tukea kuntoutujan työskentelyä kuntoutusprosessissa ja auttaa päätöksenteossa koskien elämäntapojen muutoksia. (Spindler ym., 2019) Etäkun- toutus lisää myös kuntoutujien terveysosaamista. Osaaminen on tärkeä tekijä omahoi- don vahvistumisessa, ja etäkuntoutus tukee omahoitoa terveysosaamista vahvistavalla tavalla. (Spindler ym., 2019)
Dinesen ym. (2019) tutkimuksessa etäkuntoutusohjelma perustui kahteen taustateori- aan. Taustateoriat olivat yhteisön käytännön teoria ja terveyskäyttäytymisen teoria.
Wengerin ym. (2009) yhteisöteoriassa keskeinen ajatus on, että yhteisössä ihmiset jaka- vat huolensa ja tunteensa tekemistään asioista ja ovat vuorovaikutuksessa toistensa kanssa säännöllisesti. Teoriaa käytettiin kuntoutusohjelmassa arvioinnin välineenä siinä, miten kuntoutuja, kuntoutujan puoliso ja terveydenhuollon ammattilaiset kokevat kun- toutuksen yhteisöllisesti. Toinen teoria oli itsemääräämisoikeuden teoria (Ryan & Deci, 2000). Sen avulla arvioitiin, mitkä tekijät voivat motivoida kuntoutujaa ja hänen kumppa- niaan edistämään sairauden hallintaa ja kuntoutukseen osallistumista. Teoria auttaa myös ymmärtämään pitkäaikaista motivaatiota, ulkoisia ja sisäisiä motivaatiotekijöitä.
Sisäisen motivaation syntymiselle tarvitaan kolme tekijää, jotka ovat autonomian tunne, oman osaamisen vahvistuminen ja yhteisöllisyyden tunteen lisääntyminen. Kuntoutujan motivaatiota hoitaa omaa terveyttään voidaan lisätä näiden kolmen tekijän vahvistumi- sella. (Dinesen ym., 2019)
Yksilötasolla etäkuntoutus voi auttaa sitoutumaan elämäntapojen muutoksiin. Etäkun- toutuksessa pienet elämäntapamuutoksen voidaan teknologiavälitteisesti tuoda osaksi kuntoutujan jokapäiväisiä rutiineja. Tämä on havaittu erityisesti nuorempien kuntoutu- jien kohdalla. Yhteys muihin kuntoutujiin voi olla tärkeä motivaatiotekijä. Kuntoutuja ko- kee, ettei hän ole yksin sydänsairauden ja toipumisen kanssa. Digitaaliset interventiot antavat mahdollisuuden olla yhteydessä muiden kuntoutujien, ohjaajien ja terveyden-
25 huollon ammattilaisten kanssa. (Tadas & Coyle, 2020) Motivoivina tekijöinä etäkuntou- tuksessa ilmenivät erilaiset applikaatiot ja niiden tuottama visuaalinen informaatio (Ta- das & Coyle, 2020) sekä käyttäjäystävällisyys (Deighan ym., 2016). Terveyteen ja kuntou- tukseen liittyvät applikaatiot kertoivat esimerkiksi aktiivisuudesta, terveysmuutoksista, ja niihin saattoi asettaa tavoitteita. Palaute, jota applikaatiot antoivat, kertoivat, miten ta- voitteisiin on päästy ja kuinka hyvin harjoittelu on toteutunut. Muistutukset teknologia- välitteisesti koettiin hyvinä. Tekstiviestit, jotka muistuttivat harjoittelusta tai lääkityksen ottamisesta, auttoivat kuntoutujia etenemään kuntoutuksessa. (Tadas & Coyle, 2020)
Taulukko 4. Aikaisempi tieto motivaatiosta terveyden edistämiseen Motivaatio terveyden edistämiseen
Ammattilaisten ohjaus
Applikaatiot, tekstiviestit, muistutukset Motivoiva haastattelu
Omahoidon valmiudet ja terveyden edistä- minen
Tavoitteiden saavuttaminen
Autonomian tunteen lisääntyminen Vuorovaikutus ja yhteisöllisyys Oman osaamisen vahvistuminen
Kuntoutuksen keskeyttämisen vähenemi- nen
Läsnäolon paraneminen kuntoutuksessa Elämäntapojen muutos
Terveyspalveluihin sitoutuminen Oman terveydentilan seuranta Itseohjautuvuuden paraneminen Tiedon hankkiminen terveydestä
Dinesen ym., 2019 Higgins ym., 2017
Jones ym,. 2018 Sankaran ym., 2019 Tadas & Coyle, 2020
Brors ym., 2019 Hwang ym., 2017 Knudsen ym., 2020
Lear ym., 2015 Sankaran ym., 2019
2.6.3 Tuki ja vuorovaikutus kuntoutuksessa
Etäkuntoutuksessa annettua tukea ja vuorovaikutusta kuvattiin tutkimuksissa monin eri tavoin (taulukko 5). Ryhmän tukea tai vertaistukea kuvattiin kuitenkin vähän aikaisem- missa tutkimuksissa. Monissa tutkimuksissa kuntoutus oli ryhmämuotoista (Dinesen ym., 2019, Buckingham ym., 2016, Higgins ym., 2017, Lear ym., 2015, Tadas & Coyle,
26 2020), mutta harvassa tutkimuksessa ryhmän tuen tai vuorovaikutuksen kokemuksia ku- vattiin (Higgins ym., 2017). Puolet kuntoutukseen osallistujista koki, että kuntoutus tuki heitä tunteiden hallinnassa. Kuntoutus lisäsi heidän luottamustaan selviytyä ongelmis- taan (Higgins ym., 2017) ja se edisti kuntoutujien itsehoitovalmiuksia (Buckingham ym., 2016).
Kuntoutujan tunne omahoidon hallinnasta lisäsi autonomiaa ja omahoidon hallinnan tunne on kuntoutukseen osallistumisen vaikutusta. Autonomian tunnetta vahvisti myös omaa terveyttään koskevaan päätöksentekoon osallistuminen. Kumppanin mukana ole- minen kuntoutuksessa edisti läsnäoloa ja kuntoutuksen tavoitteiden toteutumista.
(Dinesen ym., 2019.) Ryhmän tuki ilmeni kokemuksina, etteivät kuntoutujat ole yksin on- gelmiensa ja sairautensa kanssa (Dinesen ym., 2019, Tadas & Coyle, 2020). Ryhmäkun- toutus mahdollisti vuorovaikutuksen muiden kuntoutujien kanssa (Tadas & Coyle, 2020).
Oli tärkeää tuntea, ettei ole yksin. Ymmärrys siitä, että sairastuminen on osa ihmisyyttä, normaaliuden tunteen lisääntyminen ja kuolemanpelon käsitteleminen lisäsivät kuntou- tujien tunteiden hallintaa. Vertaistuki ryhmässä tuli ilmi ajatuksina, että joku muukin on kokenut saman. Kuntoutujat toivoivat enemmän interaktiivista ohjausta sekä keskuste- lua muiden kuntoutujien kanssa. Yhdessä tutkimuksessa ilmeni, ettei yhteenkuulu- vuutta muihin sydänpotilaisiin ollut. Tämä voi johtua kuitenkin tutkimuksen kohderyh- mästä, johon kuuluivat kuntoutujien puolisot. (Dinesen ym., 2015)
Interaktiivisuutta toivottiin toteutettavaksi teknologian avulla. Etäyhteyttä kuvattiin ym- päristönä, kuin olisi samassa huoneessa toisten kanssa. Mahdollisuus olla yhteydessä, ryhmässä muiden sydänkuntoutujien kanssa, oli selvästi toivottu osa etäkuntoutusta.
Ryhmän tuki oli tärkeä osa kuntoutusta. Ryhmäkuntoutus tuki kuntoutujia yhteisten ko- kemusten kautta. Se mahdollisti molemminpuolisen avun ja kysymisen ryhmäläisten kesken. (Higgins ym., 2017) Kuntoutujat kokivat saavansa tietoa erityisesti sydänsairau- desta, sen aiheuttamista oireista ja tukea sydänsairauden omahoitoon. Verkkokeskuste- luista saatiin vastauksia kysymyksiin, tietoa, ohjausta ja tukea. (Tadas & Coyle, 2020) Ryh- män tuki ilmeni kuntoutukseen liittyvien liikunnallisten tavoitteiden jakamisena ja lisäsi
27 eräänlaista kilpailua terveyden omahoidon toteuttamisessa ryhmäläisten kesken. Sosi- aalinen ja perheen tuki oli kuntoutujille tärkeää, ja antoi tunteen kuntoutuksen kuntou- tukseen osallistumisesta ikään kuin joukkueena. (Tadas & Coyle, 2020) Digitaaliset inter- ventiot antoivat mahdollisuuden olla yhteydessä muiden kuntoutujien, ohjaajien ja ter- veydenhuollon ammattilaisten kanssa (Tadas & Coyle, 2020).
Kuntoutujat saivat tukea ja ohjausta ammattilaisilta (Buckinham ym., 2016, Dinesen ym., 2019). Annettu ohjaus paransi omahoidon toteutumista ja vahvisti luottamusta oman terveyden edistämiseen. Ymmärrys itsehoidon vaikutuksesta omaan terveyteen ja sy- dänsairauden hallintaan vahvistui. (Tadas & Coyle, 2020) Ohjaajina toimivat tutkimuk- sissa terveydenhuollon ammattilaiset, sairaanhoitajat, fysioterapeutit ja ravitsemustera- peutit. (Lear ym., 2015, Dinesen ym., 2015) Kuntoutujat kokivat etäkuntoutuksen mah- dollistavan ohjauksen jokapäiväisessä elämässä (Dinesen ym., 2019). Ohjausten määrää tai kuntoutujien ryhmätapaamisten määrää arvioitiin tutkimuksissa harvoin. Lear ym.
(2015) tutkimuksessa kuvattiin, että kuntoutujat osallistuivat viikoittain ohjaukseen, jossa annettiin ohjausta oman terveyden edistämiseen, lääkityksen tärkeyteen, riskien tunnis- tamiseen ja elämäntapojen muutoksiin. Kerran kuukaudessa järjestettiin chat- tapaami- nen, jossa kuntoutujat saivat olla mukana virtuaalisesti ja esittää kysymyksiä terveyden- huollon ammattilaisille (Lear ym., 2015). Kuntoutujille annettu ohjaus käsitti tietoa ter- veydestä, lääkityksestä, terveyttä edistävistä elämäntavoista ja elämäntapojen muutok- sista ja mahdollisuuksista. Teknologia mahdollistaa vuorovaikutusta hoitajien ja potilai- den välillä, ja kuntoutujien informoinnin digitaalisin keinoin. (Tadas & Coyle, 2020)
Liikunnallisen harjoittelun ohjaaminen näköyhteydellä kuntoutujille heidän omassa ko- dissaan oli tehokasta etäkuntoutuksessa. (Hwang ym., 2017). Kuntoutusohjelma ja kun- toutujien kumppanin mukana oleminen kannusti potilaita omaehtoiseen liikkumiseen ja aktiivisuuteen. (Dinesen ym., 2019). Vuorovaikutus ohjaajien ja kuntoutujien kesken toimi videovälitteisesti hyvin. Kuntoutujat saivat tukea ja ohjausta ilman matkustamista, ja osallistuminen ohjaukseen toteutui kotoa helpommin. Etäkuntoutuksen tukimuodot ovat siten taloudellisesti kestäviä ja helposti saatavilla. (Hwang ym., 2017) Brors ym.
(2019) katsauksessa löydettiin erilaisia psykososiaalista terveyttä edistäviä menetelmiä,
28 joilla on vaikutusta kuntoutujien hyvinvointiin. Tekstiviestinä annettu palaute kuntoutu- jalle, chat- keskustelutapaamiset ja online- keskusteluryhmät edistivät psykososiaalista hyvinvointia (Brors ym., 2019). Yhdessä tutkimuksessa havaittiin kuitenkin, että kuntou- tujien yhteistä keskustelupalstaa ei käytetty, koska omat asiat koettiin liian yksityisluon- teiseksi siellä jaettavaksi (Dinesen ym., 2019).
Taulukko 5. Aikaisempi tieto tuesta ja vuorovaikutuksesta Tuki ja vuorovaikutus
Ohjausta elämäntapojen muutoksiin Ohjausta lääkityksen muutoksiin Psykososiaalisen tuen tarjoaminen Tuki oman terveyden hallintaan
Ammattilaisten tuki terveydentilan seu- rantaan
Tiedon lisääminen terveydestä Online
Chat- keskustelut Kuntoutujakeskeisyys
Näyttöön perustuva tieto terveyden hoita- misesta
Vuorovaikutus
Perheen tai kumppanin tuki
Avila ym., 2018 Brors ym., 2019 Buckinghamn ym., 2016
Claes ym., 2020 Higgins ym., 2017
Jin ym., 2019 Knudsen ym., 2020 Tadas & Coyle, 2020
2.6.4 Digitaalisuus kuntoutuksessa
Digitaalisuutta etäkuntoutuksessa on tutkittu vielä suhteellisen vähän. Tutkimuksissa di- gitaalisuus kuvattiin erilaisina teknologisina ratkaisuina kuntoutuksen järjestämisessä, sekä digitaalisuuden etuja ja hyötyjä kuvaavina käsityksinä (taulukko 6). Etäkuntoutuksen toteutusmuodoissa on paljon eroa, ja se käsittää sisälleen monenlaista teknologista tukea etäyhteydessä toimimiseen. Etäkuntoutus on joidenkin arvioiden mukaan 65% puhelimen kautta toteutettua kuntoutusta (Frederix ym., 2015). Etäohjauksellisia keinoja olivat usein internet, älypuhelin, applikaatiot, tekstiviestit ja online- ohjaus (Jin ym., 2019, Spindler ym., 2019, Widmer ym., 2015). Etäkuntoutusta, jota voidaan tarjota sydänpotilaille omien äly- laitteiden tai tietokoneiden tuella, tulisikin kehittää ja sisällyttää terveyspalveluihin (Wade
& Stocks, 2016). Video- tai näköyhteydellä toteutetun etätapaamisen sisällyttäminen etä- kuntoutukseen on hyvin vähän tutkittu kuntoutusmuoto. Tutkimuksessaan Hwang ym.
29 (2017) totesivat, että liikunnallisen harjoittelun ohjaaminen näköyhteydellä kuntoutujille heidän omassa kodissaan on yhtä tehokas ohjauksen muoto, kuin lähitapaamisissa toteu- tettu ohjaus.
Tadas ja Coyle (2020) systemaattisessa katsauksessa haluttiin tarkastella ihmisen koke- muksia teknologian käytöstä sydänkuntoutuksessa. Teknologian käyttö voi parhaassa tapauksessa tukea sydänkuntoutuksen ohjelman toteutumista ja potilaiden omaa sai- rauden ja terveyden hallintaa. Kuntoutujan teknologian käytön taustalla on löydetty useita esteitä ja mahdollistajia. Esteet ja mahdollistajat liittyivät teknologian käyttökoke- mukseen, ajalliseen ymmärrykseen, persoonalliseen vastuuseen ja sosiaaliseen yhtey- teen tai vuorovaikutukseen. Tärkeä mahdollistaja oli tuen saaminen silloin, kun kuntou- tuja koki itsenä ylikuormittuneeksi. Nuoremmat potilaat kokivat digitaalisen ohjauksen helppona. Vanhemmat potilaat, tai potilaat, joille digitaalisuus oli uutta, saivat apua tek- nologian opetuksen tuesta alussa. Kuntoutuksen alussa annettu ohjaus teknologian käyttöön auttoi kuntoutujia. (Tadas & Coyle, 2020)
Deighan ym. (2017) tutkimuksessa etäkuntoutusohjelman käytettävyys arvioitiin korke- aksi tai erittäin korkeaksi. Etäkuntoutuksen ohjaajat tarvitsivat kuitenkin tukea ja aikaa ohjelman opetteluun. Digitaalinen ohjelma- alusta oli käyttäjäystävällinen, ja myös van- hemmat ihmiset osasivat käyttää ohjelmaa. Suurin osa kuntoutujista eteni kuntoutuk- sessa suunnitelman mukaan alusta loppuun. Kuntoutujien palautteet tukivat ohjelman käytettävyyttä tulevaisuudessa erityisesti nuoremmilla kuntoutujilla, joilla on jo valmiiksi kokemusta digitaalisuudesta, ja jotka haluavat kuntoutua työelämään nopeammin.
(Deighan ym., 2017) Digitaalinen ohjelmistoalusta antoi kuntoutujille mahdollisuuden löytää tekniseltä alustalta oikeanlaista tietoa terveydestään, koska internetistä löytyvä tieto ei aina ollut tutkittuun tietoon perustuvaa tai oli jopa väärää tietoa. Suurin osa kun- toutujista koki alustan käytettävyyden helpoksi (86%) ja vain alle 10% koki sen liian vaike- aksi. Tärkeäksi koettiin, että informaatiota ei annettu liian voimakkaasti. 62% kuntoutu- jista koki, että ohjelma vastasi hyvin heidän tarpeitaan. (Higgins ym., 2016)
