NEUVOLAN TERVEYDENHOITAJIEN NÄKEMYKSIÄ ELINTAPAOHJAUKSEEN
KOHDENNETTUIHIN SÄHKÖISIIN TYÖMENETELMIIN VAIKUTTAVISTA TEKIJÖISTÄ
Inkeri Pöllänen
Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Kesäkuu 2017
SISÄLTÖ
TIIVISTELMÄ
ABSTRACT
1 TUTKIMUKSEN TAUSTA ... 1
2 TERVEYDENHOITAJAN TEHTÄVÄT ÄITIYS- JA LASTENNEUVOLASSA ... 4
3 ELINTAPOIHIN KOHDENNETUT SÄHKÖISET TYÖMENETELMÄT TERVEYTTÄ EDISTÄVÄN OHJAUSTYÖN TUKENA ... 5
3.1 Tutkielman kirjallisuushaku ... 5
3.2 Sähköiset työmenetelmät terveyden edistäjänä ... 6
3.2.1 Lapsille, nuorille ja perheille suunnatut ohjelmat ... 8
3.2.2 Aikuisille suunnatut ohjelmat ... 10
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 12
5 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 13
5.1 Kyselylomakkeen kehittäminen ... 13
5.2 Aineiston käsittely ja analysointi ... 16
6 TULOKSET ... 19
6.1 Neuvolaterveydenhoitajien taustatiedot ... 19
6.2 Elintapaohjaukseen kohdennetut sähköiset työmenetelmät terveydenhoitajan näkökulmasta .... 21
6.3 Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönottoon vaikuttavat tekijät neuvolan terveydenhoitajan näkökulmasta ... 26
6.4 Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien sisällöllinen ja menetelmällinen kehittäminen ... 30
6.5 Taustamuuttujien yhteys neuvolaterveydenhoitajien näkemyksiin elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien myötävaikuttavista tekijöistä ... 35
6.6 Taustamuuttujien yhteys neuvolaterveydenhoitajien näkemyksiin elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönoton haasteista. ... 45
6.7 Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien sisällöllisestä ja menetelmällisestä kehittämisen tarpeesta ... 48
6.8 Yhteenveto tutkimustuloksista ... 50
7 POHDINTA ... 56
7.1 Tutkimustulosten tarkastelua ... 56
Neuvolaterveydenhoitajien näkemykset elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä ... 56
7.2 Tutkielman luotettavuus ... 59
7.3 Tutkielman eettisyys ... 63
8 PÄÄTELMÄT JA JATKOTUTKIMUSAIHEET ... 65
LÄHTEET ... 68
LIITTEET Liite 1. Tiedonhaku tietokannoista.
Liite 2. Keskeisimmät tutkimusartikkelit.
Liite 3. Tiedote tutkimuksesta.
Liite 4. Informaatioteksti yhteyshenkilöille.
Liite 5. Kyselylomake neuvolaterveydenhoitajille.
Liite 6. Muuttujaluettelo.
Liite 7. Alkukartoituslomake.
Liite 8. Neuvolaterveydenhoitajien haasteet elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönotossa taustamuuttujien mukaan.
Liite 9. Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien tarve terveydenhoitajien työssä taustamuuttujien mukaan.
.
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO TIIVISTELMÄ Terveystieteiden tiedekunta
Hoitotieteen laitos Hoitotiede Preventiivinen hoitotiede
Pöllänen, Inkeri Neuvolan terveydenhoitajien näkemyksiä elintapaohjaukseen
kohdennettuihin sähköisiin työmenetelmiin vaikuttavista tekijöistä Pro- gradu -tutkielma, 71 sivua, 9 liitettä (44 sivua)
Ohjaajat: Marjorita Sormunen, TtT, yliopistotutkija
Reeta Lamminpää, TtT, post doc -tutkija Terhi Koivumäki, TtM, kehittämispäällikkö, Suomen Sydänliitto
Kesäkuu 2017
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata äitiys- ja lastenneuvolan terveydenhoitajien näkemyksiä elintapaohjaukseen kohdennettuihin sähköisiin työmenetelmiin vaikuttavista tekijöistä, sekä niihin liittyvästä sisällöllisestä ja menetelmällisestä kehittämisen tarpeesta.
Tutkimus toteutettiin yhteistyössä Suomen Sydänliiton kanssa järjestön toiminnan kehittämiseksi ja on osa Neuvokas perhe -kokonaisuutta, jonka tavoitteena on kehittää elintapaohjaukseen kohdennettuja sähköisiä työmenetelmiä äitiys- ja lastenneuvolan työn tueksi. Suomen Sydänliitto on kansanterveyttä vahvistava järjestö.
Aineisto kerättiin maaliskuussa 2017 määrällisellä kyselytutkimuksella Suomen Sydänliiton Neuvokas perhe -yhteyshenkilöiltä (n=77). Kysely lähetettiin neuvolaterveydenhoitajille sähköisesti Webropol- kyselytyökalua hyödyntäen. Aineisto analysoitiin SPSS-tilasto-ohjelmalla käyttäen frekvenssejä, prosentteja ja ristiintaulukointia. Avoimet vastaukset analysoitiin aineistolähtöisesti sisällönanalyysillä.
Tulosten mukaan neuvolaterveydenhoitajat käyttivät elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä eniten laskentataulukoita ja pitivät hyödynnettävimpänä Sydänliiton Neuvokas perhe –sivustoja. Terveydenhoitajien mukaan parempi ajankäytön hallinta oli elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönoton etuna. Haasteensa he näkivät tietojen hajanaisen sijainnin internetissä. Verrattaessa elintapaohjaukseen kohdennettuja sähköisiä työmenetelmiä paperilomakkeisiin, terveydenhoitajat pitivät hyödyllisenä mahdollisuuden tarkastella asiakkaan tietoja etukäteen ja etuna pidettiin asiakkaiden itseohjautuvuuden kehittymistä vastuun ottamisesta oman hoidon seurannasta. Tietoisuuden lisääntyminen liikunnan merkityksestä nähtiin sähköisten työmenetelmien myötävaikuttavana asiana, kun taas haasteena nähtiin asiakkaiden riittämättömät tietokoneen käyttötaidot. Eniten tarvetta sähköisille työmenetelmille koettiin esitietojen selvittämisessä ja vastanneiden mukaan näiden avulla olisi mahdollista korvata kasvotusten tapahtuvaa ohjausta.
Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien suunnittelussa ja Suomen Sydänliiton sähköisten palveluiden kehittämisessä.
Jatkotutkimuksissa mittarin luotettavuutta tulisi testata muilla toimialoilla ja ammattiryhmillä.
Asiasanat: Terveydenhoitaja, sähköinen ohjelma, elintapaohjaus, terveyden edistäminen.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Sciences
Department of Nursing Science Nursing Science
Preventive Nursing
Pöllänen, Inkeri Perceptions of the Finnish Maternity and Child Health clinic employees regarding factors affecting electronic lifestyle counseling methods.
Thesis, 71 pages, 9 appendices (44 pages)
Supervisors: University researcher, PhD, Marjorita Sormunen, Post-doc Researcher, PhD, Reeta Lamminpää,
Project Manager, M.Sc,Terhi Koivumäki, The Finnish Heart Association.
June 2017
The purpose of this study is to describe perceptions of the Finnish Maternity and Child Health Clinic employees regarding factors impacting lifestyle counseling targeted electronic work methods, and the necessity of content and methodological development.
The research was conducted in collaboration with the Finnish Heart Association to develop their activities, and as a part of the Smart Family unit, which aims to improve lifestyle counseling through targeted electronic work methods supporting the work of the Finnish Maternity and Child Health Clinics. The Finnish Heart Association is an umbrella organization striving towards improving national health.
The research data were obtained in March 2017 through a quantitative questionnaire given to participants (n=77) from the Smart Family unit of the Finnish Heart Association. The survey was sent electronically to employees of the Maternity and Child Health Clinic through the Webropol- questionnaire tool. Data were analyzed through the SPSS statistical program using frequencies, percentages and cross-tabulation. Open-ended answers were analyzed using data oriented content analysis.
Electronic worksheets and the Smart Family website were the most frequently used electronic work methods. Electronic work methods were seen to contribute to improved time management, while their greatest challenge was the difficulty of finding information online. In comparing electronic work methods of lifestyle counseling to paper forms, health clinic employees viewed the ability of going through patient information in advance as a benefit as well as patients taking more responsibility for following up on their own treatment. The increasing awareness of the importance for exercise was noticed as contributory factor among patients and a lack of computer skills as a challenge. Demand for lifestyle counseling of targeted electronic work methods were noticed mostly during procedure of going through medical history, and according to participants it can partially replace face to face interactive consultation.
The results of the study can be exploited through planning lifestyle counseling of electronic work methods and developing the electronic services of the Finnish Heart Association. The reliability of the questionnaire can be further tested in other fields and with other professional groups.
Keywords: Nurse, e-health, lifestyle counseling, lifestyle guidance, health promotion.
Terveydenhuollon palveluita tarvitaan enenevissä määrin, vaikka henkilöstövajeista ja rajallisesta budjetoinnista johtuen resurssit ovat vähentyneet. Kehittyvä teknologia on pyrkinyt mahdollistamaan terveyspalvelujen tavoitteiden toteutumista sähköisillä palveluilla. Niillä pyritään omatoimiseen terveyden ja sairauden hoidon tukemiseen. Palveluja voidaan tarjota asiakkaille joko vapaasti tai terveysammattilaisen suosittelemana osana omaa hoitosuunnitelmaa.
(Saarelma 2015.) Uusien toimintamallien käyttöönotto edellyttää kuitenkin teknologian hallittua hyödyntämistä sosiaali- ja terveydenhuollossa (STM 2014.)
Kansallisella ja kansainvälisellä tasolla keskustellaan aktiivisesti johdonmukaisten, teknisesti järkevien ja tehokkaiden lähestymistapojen toteuttamisesta laajalle kohdejoukolle. Päättäjien tulisi luoda markkinaolosuhteet, jossa innovatiiviset organisaatiot voivat lisätä kilpailukykyään ottamalla vastuuta hoidon jatkuvuuden kaikissa vaiheissa. (Numerof & Abrams 2013.) Laajamittaisella ja ennakoidulla sähköisen terveydenhuollon yhdistämisellä ja strategisella politiikalla toteutettaisiin maailmanlaajuista yhteneväisyyttä, tehokkuutta ja kustannussäästöjä joilla saavutettaisiin terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia käytänteitä. Toteutettujen pienimuotoisten pilottihankkeiden sijaan julkisen ja yksityisen sektorin palveluiden tarjoajat vaativat mobiiliteknologian nopeasti kehittyviltä sovelluksilta arviointia ja perusteita päättäjien, hallintohenkilöstön ja muiden toimijoiden päätöksenteon tueksi. (WHO 2011.) Sähköisiä terveyden edistämisen ohjelmista puhutaan laajalti terveydenhuollon uudistuksen lähtökohtana, mutta yksimielisyys yhteisistä lähestymistavoista ja politiikan toteuttamisesta on yhtälailla arvoitus niin kun on asiakkaiden niihin sitoutuminenkin. (Grando 2015.)
Nykyisen hallitusohjelman tavoitteena on saada hyvinvointi- ja terveysalan palvelut asiakaslähtöiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta uudistamalla. Sote- uudistuksen tavoitteena on kaventaa kansalaisten terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia. (Sote- ja maakuntauudistus 2016).
Uudistus tavoittelee asiakaslähtöisyyttä kehittämällä sähköistä omahoitoa ja ihmisten oman vastuunoton lisäämistä mahdollistavia keinoja. Asiakaslähtöisyyden huomioimisella varmistetaan
digitalisaation tarjoama vaikutusmahdollisuuksien ja toimintatapojen tarkoituksenmukainen kohdentaminen. Sote-uudistusta koskevassa kansalaisten näkemyksiä sosiaali- ja terveyspalveluiden nykytilanteesta kartoittavassa verkkokyselyssä enemmistö vastaajista toivoi sähköisten palveluiden laajentumista. Palveluita toivottiin sähköiseen ajanvaraukseen, omien tietojen ja tutkimustulosten tarkasteluun sekä viestimiseen asiantuntijoiden kanssa. (STM 2016.)
Sähköiselle asioinnille ei ole olemassa yhtenäistä määritelmää vaan käsitettä käytetään asiayhteyksistä riippuen eri tavoin. Lain mukaan sähköinen asiointi viranomaistoiminnassa sisältää tiedonsiirtomenetelmän, sähköisen viestin ja asiakirjan. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sähköinen asiointi määritellään kattamaan kaikkia kansalaisen tekemiä toimia, joita verkon välityksellä voi toteuttaa palvelutarpeidensa tyydyttämiseksi pitäen sisällään omien tietojen tarkastelun, vuorovaikutuksen palvelun tuottajan kanssa, sekä itsehoitoon liittyvää verkkopalveluiden käyttöä. Tietoverkon avulla asiakas hoitaa asiaansa sähköisesti vuorovaikutuksessa julkisen palveluntuottajan kanssa. (Hoyt 2014 & Hyppönen ym. 2014.) Tässä työssä sähköiset työmenetelmät on yläkäsite, joka sisältää sähköisen tiedon jakamisen sekä erilaiset vuorovaikutteiset sähköisen asioinnin palvelut, kuten digitaaliset ohjelmat ja sovellukset.
Äitiys- ja lastenneuvolassa toimivilla työntekijöillä on merkittävä rooli väestön terveysneuvonnassa, sillä heillä on mahdollisuus tavoittaa kaikki lapset ja lapsiperheet. Neuvola on osallisena tukemassa perheen tärkeitä elämänvaiheita siihen vaikuttavien elintapojen muotoutumisen kannalta. Asiakkaiden terveystottumuksia, tarpeita ja voimavaroja selvitetään vastaanotto- ja kotikäynneillä keskustelemalla sekä hyödyntämällä erilaisia voimavaralähtöisiä ja motivoivia haastattelumenetelmiä ja standardoituja kyselylomakkeita. (STM 2009.) Laadukkaan toiminnan edellytyksiä arvioitaessa on hyvä huomioida henkilöstömitoituksen toteutuminen.
Lastenneuvolahuollon terveydenhoitajien henkilöstöresurssien tilanne terveyskeskuksissa seurantavuosina 2004–2015 on ollut huolestuttavaa henkilöstömitoitussuosituksiin nähden, sillä henkilöstömitoitussuositus toteutui noin joka toisessa (47 %) terveyskeskuksessa. Tuleva sote- uudistus vaikuttaa myös neuvolan palvelujen järjestämiseen. Uusi tilanne tuo haasteen edessä myös mahdollisuuden vaikuttaa lapsiperheiden palveluihin. (Wiss ym. 2016.)
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata äitiys- ja lastenneuvolassa terveydenhoitajina toimivien työntekijöiden näkemyksiä elintapaohjaukseen kohdennettuihin sähköisiin työmenetelmiin vaikuttavista tekijöistä. Terveydenhoitajien mielipiteiden tutkiminen on tärkeää, jotta voidaan kehittää terveydenhoitajan työtä edistäviä työmenetelmiä. Tutkielma on toteutettu toimeksiantosopimuksena yhteistyössä Suomen Sydänliiton kanssa järjestön toiminnan kehittämiseksi. Suomen Sydänliitto on kansanterveyttä vahvistava järjestöyhteisö. Neuvokas perhe -kokonaisuus on Suomen Sydänliiton kehittämä terveydenhuollon ammattilaisille suunnattu puheeksiottomenetelmä, jonka tarkoituksena on tukea lapsiperheen myönteistä kehitystä elintavoissa ja vahvistaa perheen pystyvyyden tunnetta tunnistamaan elintapojensa muutostarpeita itsearvioinnin kautta. (Suomen Sydänliitto ry 2016.) Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien suunnittelussa ja Suomen Sydänliiton sähköisten palveluiden kehittämisessä.
2 TERVEYDENHOITAJAN TEHTÄVÄT ÄITIYS- JA LASTENNEUVOLASSA
Terveydenhoitajan tehtävänä äitiys- ja lastenneuvolassa on toimia oman alueensa lapsiperheiden terveyden edistämisen asiantuntijana sekä vastata siihen kuuluvasta ohjaustyön tasosta, ajanmukaisuudesta ja koordinoimisesta. Terveydenhoitajan vastuualueisiin kuuluvat lapsen ja perheen hyvinvoinnin, kasvun ja kehityksen seuranta sekä hoitosuunnitelman laatiminen yhdessä perheen kanssa. Ohjaustyö on myös erilaisten seulontatutkimusten, kasvatusneuvonnan, rokottamisen, parisuhteen ja elämäntapojen sekä voimavarojen tarkastelua ja vahvistamista yhdessä perheen kanssa. Yhdistettyä äitiys- ja lastenneuvolaa toteuttava terveydenhoitaja on yhteistyössä perheen kanssa äidin raskausajasta lapsen kouluikään asti. (THL 2015.)
Henkilöstöresurssin lähtökohtaisen mitoituksen mukaan yhdistettyä äitiys- ja lastenneuvolaa toteuttavalla terveydenhoitajalla tulisi olla noin 40 äitiä vuodessa ja lisäksi noin 200 neuvolaikäistä lasta. (THL 2015). Terveydenhoitajan työskennellessä useammalla kuin kahdella sektorilla, maahanmuuttaja-alueella tai muiden erityistukea tarvitsevien asiakkaiden kanssa asiakaskunnan tulee olla vähäisempi (THL 2013.) Kokopäiväisesti lastenneuvolassa työskentelevällä vuosilomasijaistetulla terveydenhoitajalla tulisi olla enintään 400 lasta. Ilman vuosilomasijaista lapsilukusuositus on 340 per vuosi. (STM 2004, THL 2015.)
Neuvola on osallisena tukemassa perheen tärkeitä elämänvaiheita siihen vaikuttavien elintapojen muotoutumisessa. Terveysneuvontaa suunniteltaessa ja toteutettaessa on välttämätöntä huomioida koko perhe, sillä tavoiteltaessa lapsen elintapojen edistämistä muutosten tulee koskea kaikkia perheenjäseniä. Varhain omaksutut terveelliset elämäntavat vaikuttavat myönteisesti yksilön ja perheen hyvinvointiin sekä pidemmällä tähtäimellä kansanterveyteen. Terveysneuvontaa on toteutettava yksilölliset tarpeet huomioiden yhteistyössä yksilön ja perheen kanssa siten, että se tukee tiedon käyttöön omaksumista ja asiakkaiden vastuun ottamista omasta terveydestään.
(STM 2009.)
3 ELINTAPOIHIN KOHDENNETUT SÄHKÖISET TYÖMENETELMÄT TERVEYTTÄ EDISTÄVÄN OHJAUSTYÖN TUKENA
Tässä pro gradu -tutkielmassa elintapoihin kohdennetuilla sähköisillä työmenetelmillä tarkoitetaan sähköisen tiedon jakamista sekä erilaisia vuorovaikutteisia sähköisen asioinnin palveluita, kuten digitaalisia ohjelmia ja sovelluksia. Elintapoihin kohdennetulla tarkoitetaan terveyden edistämistarkoitukseen liittyvää ohjaustyötä. Ohjauksella tarkoitetaan terveydenhoitajan yksilö- tai ryhmäohjausta, joka voi tapahtua terveydenhoitajan vastaanotolla, puhelimen välityksellä tai internet-ympäristössä.
3.1 Tutkielman kirjallisuushaku
Tutkielman kirjallisuushaulla selvitettiin, onko tutkimusten mukaan syytä kehittää sähköisiä ohjelmia terveydenhuollon palveluihin ja mitkä ovat mahdolliset siitä saatavat hyödyt.
Tiedonhaku tehtiin helmi–maaliskuussa 2016. Kirjallisuutta haettiin viidestä eri tietokannasta (Cinahl, Google Scholar, Medic, Pubmed ja Scopus). Hakusanoina käytettiin Internet-based or web-based or e-health or ehealth or quiz or test and intervent* or questionnaire and famil* and health and outcome or effect. Tiedonhaku rajattiin vuosille 2009–2016. Aineiston tuli olla kirjoitettu englanniksi tai suomeksi ja saatavana tietokannoista kokonaisina. Aineiston haussa hyödynnettiin Itä-Suomen yliopiston informaatikon asiantuntijuutta.
Tiedonhaun ensimmäisessä vaiheessa hakuosumien määrä oli 827. Tarkasteluun valikoituivat lapsia, nuoria, perheitä ja aikuisia koskevat tutkimusartikkelit. Tästä joukosta rajattiin pois kroonisia sairauksia, päihteiden käyttöä tai akuuttia sairaanhoitoa käsittelevät artikkelit. Tämän myötä artikkelien määrä kaventui yhdeksään kriteerit täyttävään artikkeliin. Manuaalisen haulla saatiin yksi tutkimus. Päivitetty haku tehtiin maaliskuussa 2017, jolloin tiedonhaku rajattiin viimeisille kahdelle kuluneelle vuodelle samoilla hakusanoilla. Tämän seurauksena saatiin neljä artikkelia lisää, minkä jälkeen kaikki 14 tutkimusta otettiin tarkasteluun analyysiä varten.
Tutkimusten tiedonhaku on kuvattu liitteessä 1. Tutkimusartikkeleista koostetussa taulukossa (liite 2) esitetään tutkimuksen viitteet, tausta ja tarkoitus, aineisto- ja tutkimusmenetelmät sekä keskeiset tulokset.
Kirjallisuushaussa tutkimustulokset analysoitiin jaottelemalla aineistot ryhmiin teemoittain.
Aineistosta haettiin yhtäläisyyksiä terveyden edistämiseen tarkoitetuista sähköisistä ohjelmista ja niiden vaikuttavuudesta. Kirjallisuushaun tutkimusten sisältö tiivistyi kahteen eri kategoriaan; 1) lapsille, nuorille ja perheille suunnatut ohjelmat sekä 2) aikuisille suunnatut ohjelmat.
3.2 Sähköiset työmenetelmät terveyden edistäjänä
Sähköisten palveluiden yleistyminen on vauhdittanut teknologisten viestinnän välineiden kehittymistä terveydenhuollossa. Palveluiden edelleen kehittämistä varten tarvitaan uusia ratkaisuja ja kansainvälistä yhteistyötä tiedon liikkumiseen terveydenhuollon tietojärjestelmien välillä. (STM 2016.) Kansainvälisesti arvioiden Yhdysvallat on sähköisten terveyspalvelun tuottajien edelläkävijöitä (Hyppönen ym. 2014). Esimerkkinä Suomessa toimivista sähköisistä palveluista on Kanta, jonka avulla asiakas voi tarkastella omia terveystietojaan internetissä.
Terveydenhuollon ammattilaiset voivat hyödyntää tietoja organisaatiosta tai paikkakunnasta riippumatta, mikäli asiakas antaa siihen luvan. Omahoitoa ja digitaalisia palveluita tuottava ODA-hanke tuottaa uuden toimintamallin terveystietojen hyödyntämiseen, muun muassa hyvinvointia ja terveyspalveluiden tarvetta mittaavien itsearviointien avulla. (STM 2016.) Sairaanhoitopiireittäin kansalaisille sähköisiä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluita tarjoaa muun muassa Hyvis-sivustot (Hyvis.fi. Terveyttä ja hyvinvointia. 2015.)
Työmenetelmät mahdollistavat asiakkaiden aktiivisen osallistumisen hoitoon terveydenhuollon tarjoajien kanssa. Asiakkaan keskeinen rooli hoitoprosessiin osallistumisen kannalta vaikuttaa merkittävästi hoidon laatuun. Muutos luo potilaskeskeisen terveydenhuollon kulttuurin, jossa terveydenhuollon tarjoajat toimivat tiiminä jakaen osaamistaan ja työskentelemällä yhteisiä tavoitteita varten. (Grando 2015.) Esimerkkejä terveyttä edistävistä asiakkaalle elintapaohjaukseen kohdistetuista sähköisistä työmenetelmistä ovat henkilökohtaiset seurantajärjestelmät, potilastietoja sisältävät potilasportaalit, mobiilisovellukset sekä sähköisellä alustalla toimivat terveystietoon, koulutukseen, konsultointiin sekä vertaistukeen tarkoitetut ohjelmat. (Hoyt 2014 & Grando ym. 2015.) Sähköisillä terveyden edistämisen työmenetelmillä on mahdollista tavoittaa suuri määrä ihmisiä, sillä ne eivät ole aika- tai paikkasidonnaisia kuten
”perinteinen” henkilökohtainen neuvonta. (Hoyt 2014 & Saarelma 2015.) Saarelman (2015) mukaan sähköisten palveluiden yleistymisen voidaan nähdä jakavan kansalaisia kykeneviin ja
syrjäytyviin perustuen asiakkaiden kykyyn käyttää sähköisiä palveluita. Hän kuitenkin toteaa, että sähköisesti toteutettuina terveystarkastukset ja valmennukset voivat olla vähentämässä
”digitaalista kuilua”. Dhanireddy ym. (2012) havaitsi sähköisten terveyden edistämiseen kohdennettujen ohjelmien käytön opastamisen rohkaisevan käyttöönottoa riippumatta sosioekonomisista eroista ja rajallisesta terveystiedon sisäistämisestä.
Sähköisillä palveluilla voidaan tukea valtakunnallisesti kustannustehokasta ja vaikuttavaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen toteuttamista. Tavoitteet ovat kuitenkin saavutettavissa vain palveluprosesseja uudistamalla. Yhdenmukaisia terveyden edistämisen palveluita voidaan tarjota osin jopa ilman vastaanottokäyntiä. (Saarelma ym. 2015.) Sitran (2015) selvityksen mukaan digitalisaation ja logistiikan kehittyessä Suomen terveyskeskuksista voitaisiin vähentää lähes puolet vuoteen 2025 mennessä ilman merkittävää palveluiden huononemista asiakkaan näkökulmasta. Sähköisillä palveluilla ei voida Hyppösen ym. (2014) mukaan korvata kokonaan kasvokkain asioimista vaan niiden tulisi täydentää palveluita.
Sähköisen asioinnin seurantaa tulisi huomioida selvittämällä käyttäjien tyytyväisyyttä sekä palvelun käyttöastetta erilaisin lokitiedoin. Rekisteritiedoista voidaan seurata myös asiointiprosessien vaikuttavuutta väestön terveyteen.
Saarelman (2015) mukaan sähköisiin elintapaohjauksen työmenetelmiin on mahdollista yhdistää ohjaus terveyttä edistävistä ja sairausriskejä vähentävistä palveluista. Ne voivat olla joko sähköisesti toteutettavaa terveysvalmennusta, painonhallintaryhmiä, liikuntaohjausta tai laajempia ammattilaisen tukemia elämäntaparemontteja. Oirekartoituksen perusteella vastaajalle voidaan palvelun avulla antaa ohjeet omatoimisen hoidon toteuttamisesta tai jatkohoitoon hakeutumisesta. Sähköisten palveluiden kehittyessä terveydenhuollon ammattilainen voi vastaanottaa asiakkaan tietojärjestelmään lähettämiä ja automaattisesti tallentuvia itsearviointeja.
Goldzweigin ym. (2013) mukaan todisteet potilasportaalien kustannustehokkaista ja terveystilanteita edistävistä vaikutuksista ovat vielä riittämättömiä. Sähköisten ohjelmien käyttämisellä on vaihtelua sukupuolen ja etnisen taustan välillä. Naiset ovat miehiä halukkaampia käyttämään sähköisiä portaaleja ja valkoiset ovat yleisempi käyttäjäryhmä kuin mustat, latinot tai muut etniset ryhmät tai rodut. Vaikka asiakkaiden asenteet yleensä ottaen ovat positiivisia sähköisten portaalien käyttämisen suhteen, saattavat ne vaatia ponnisteluja rodullisten, etnisten ja
rajallisen lukutaidon esteiden voittamiseksi. Sähköiset portaalit edustavat uutta tekniikkaa, jonka hyödyt ovat vielä epäselviä. Parempi ymmärtäminen edellyttää laajempia tutkimuksia konteksteista, toteutustavoista ja kustannuksista. Asiakkaiden ja työntekijän välisen kommunikoinnin yleisimpänä haasteena pidetään Zarcadoolaksen ym. (2013) mukaan terveydenhuollon henkilökunnan käyttämien käsitteiden ja sanaston ymmärtämistä, jota digitalisoituminen saattaa hankaloittaa entisestään.
3.2.1 Lapsille, nuorille ja perheille suunnatut ohjelmat
Elintapaohjaukseen kohdennettuja sähköisiä ohjelmia on kohdennettu lapsille, nuorille ja perheille terveyden edistämistarkoituksessa (Chen ym. 2010, Jones ym. 2014, Knowlden ym.
2016.) Sähköisillä ohjelmilla voidaan saavuttaa laaja kirjo lasten vanhempia (Salonen ym. 2010), ja ne koetaan helppokäyttöisinä ja hyödyllisinä (Davies ym. 2014.)
Sähköisten ohjelmien vaikutusta nuorten ylipainon ja lihavuuden hallintaan koskevissa tutkimuksissa on todettu ohjelmien kasvattavan tietoisuutta liikunnan ja ravitsemuksen merkityksestä. Catenacci ym. (2014) tutki, voiko perheille suunnatulla ohjelmalla saavuttaa internetin kautta samanlaisia tuloksia kuin painetun työkirjan avulla. Tarkoituksena oli arvioida istumiseen ja liikuntaan käytettyä aikaa ja selvittää, voiko ohjelman avulla ehkäistä liiallista painonnousua. Kolmen kuukauden seurannan jälkeen ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja istumisen tai näyttöpäätteen ääressä käytetyn ajan tai liikuntaan käytetyn ajan suhteen.
Elintapoihin kohdistuvien sähköisiin työmenetelmiin vastaaminen kyselyihin näyttäytyi paperilomakkeisia todennäköisempänä. Chen ym. (2010) kollegoineen puolestaan selvitti, voiko sähköisten ohjelmien avulla edistää nuorten terveellisiä elämäntapoja ja tukea painonhallinnassa opettamalla heitä asettamaan realistisia tavoitteita, jotta he olisivat valmiita muutosta edellyttäviin vaatimuksiin. Sähköisten ohjelmien noudattamisen todettiin vähentäneen merkittävästi vyötärölihavuutta ja diastolista verenpainetta. Sähköisiä ohjausmenetelmiä suosivat tutkimuksen mukaan ne asiakkaat, jotka hyötyvät niistä eniten ja niitä voidaan myös kohdentaa erilaisille etnisille ryhmille. Lisäksi ohjelmien noudattamisella oli vaikutuksia kohderyhmien liikunnan lisääntymisessä ja hedelmien ja kasvisten kulutuksessa. Myönteisiä vaikutuksia
hedelmien ja kasvisten kulutuksen lisääntymisessä lapsilla ja nuorille ovat todenneet myös Jones ym. (2014) ja Knowlden ym. (2016.)
Delamaterin ym. (2013) tarkoituksena oli kehittää ja pilotoida ylipainoisten lasten perheille sähköinen ohjelma tukemaan painonhallintaa. Tutkimuksen mukaan liikalihavuuden epidemiaa käsiteltäessä räätälöidyistä sähköisistä menetelmistä voi olla hyötyä terveydenhuollossa: mitä useammin ohjelmaa käytettiin, sitä suuremmat olivat siitä koituneet hyödyt etenkin silloin, kun keskitytään sekä liikuntaan että terveellisiin liikuntakäyttäytymismalleihin. Jonesin ym. (2014) tutkimuksessa tarjottiin ohjelma nuorille lukioikäisille painonhallinnan tueksi tai terveellisten elämäntapojen ylläpitämistä varten. Prosentuaalinen painoindeksi ja yleinen painoindeksi laskivat selkeästi opiskelijoilla, jotka seurasivat painonhallintaohjelmaa. ”Healthy habit” -ohjelmaa seuranneet opiskelijat säilyttivät normaalipainonsa. Paino-ohjelmassa olevien opiskelijoiden liikunta lisääntyi sekä virvoitusjuomien kulutus ja television katselu laski. Sähköisen ohjelman hyödyntämisen tulokset viittaavat siihen, että kohdennetulla palvelulla voidaan tukea terveellistä painonhallintaa, vähentää osallistujien syömishäiriön riskiä ja lisätä lukioikäisten liikunnan määrää. Elintapoihin kohdistettujen opetusohjelmien todettiin voivan tukea terveiden elintapojen omaksumista aikuisiässä.
Teknologisia mahdollisuuksia on pyritty hyödyntämään etenkin nuorten terveyden edistämisessä, sillä teknologia on tärkeä osa nuorten jokapäiväistä elämää. Mobiilisovellukset tarjoavat käytännöllisen keinon elintapojen tarkasteluun. Viime vuosikymmenten aikana interventioiden vaikutusta estää liikalihavuutta on testattu kouluissa sekä kliinisissä ympäristöissä, mutta harvat tutkimukset tarkastelevat teknologiaan perustuvia vaikutuksia lapsuusiän lihavuudesta. Chenin &
Wilkosz (2014) eivät löytäneet nuorten liikalihavuuden ehkäisyyn selkeää näyttöä teknologiaan perustuvilla interventiolla. Elintapaohjaukseen kohdennettujen sovellusten käyttöönotosta todettiin kuitenkin olevan hyötyä etenkin silloin, kun kiinnitetään huomiota ravitsemukseen ja terveellisiin elintapoihin.
3.2.2 Aikuisille suunnatut ohjelmat
Salosen ym. (2010) tarkoituksena oli selvittää sähköisten ohjelmien vaikuttavuutta synnytyksen jälkeisen ajan tukemisessa. Molemmat vanhemmat kokevat itseohjautuvuuden tunteen heikoimmaksi juuri synnytyksen jälkeen. Synnytyksen jälkeisenä aikana sähköinen ohjelma vaikutti positiivisesti äitien tyytyväisyyteen vanhemmuudestaan. Sekä äitien että isien tyytyväisyys vanhemmuuteen nousi, mutta ainoastaan isien itseohjautuvuuden tunne kasvoi merkittävästi. Sukupuoleen liittyvistä eroavaisuuksista tiedetään Salosen (2010) mukaan kuitenkin vielä vähän. Ye ym. (2014) arvioi tutkimuksessaan sähköisten interventioiden vaikutuksia ahdistuksen ja masennuksen hoidossa lasten, nuorten ja aikuisten kohdalla.
Interventioilla ei havaittu eroa sähköisten työmenetelmien ja kasvotusten tapahtuvan interventioiden välillä, mutta verrattuna jonotuslistalla odottamiseen sähköiset interventiot pystyivät vähentämään ahdistusta.
Davies ym. (2014) tutki internet-sivustojen vaikuttavuutta ohjata vanhempia lasten ylipainoriskin vähentämiseksi. Parhaimmat tulokset todettiin lasten aktiivisuuteen ja temperamenttiin liittyvissä asioissa sekä ruoka-aikojen harjoitteluissa. Monien vanhempien todettiin etsivän internetistä tietoa voidakseen vaikuttaa lastensa ylipainoon. Toisessa vanhempia käsittelevässä tutkimuksessa sähköisellä ohjelmalla arvioitiin odottavien äitien kykyä estää lapsien liikalihavuuden syntymistä (Knowlden ym. 2016). Ohjelma koettiin perheissä tehokkaaksi. Lapset liikkuivat enemmän ja sokerittomien tuotteiden käyttö lisääntyi.
Verkon kautta ohjatun intervention vaikutuksia vanhemmuuden tukemisessa selvittänyt Nieuvboer ym. (2013) totesivat sähköisten työmenetelmien tarjoavan positiivisia mahdollisuuksia vuorovaikutuksen tukemiseksi vanhempien ja lasten välillä. Ohjelmilla todettiin olevan hyödyllisiä vaikutuksia vanhempien asenteiden ja käyttäytymiseen liittyvien näkökulmien muutoksissa. Lisäksi sähköisten interventioiden todettiin antavan välineitä vanhemmuuden asenteiden ja käytöksen tukemiseksi.
Plaete ym. (2015) arvioi aikuisille suunnattujen sähköisten sovellusten toteutusta ja tehokkuutta, jotka kohdistuivat heidän terveyskäyttäytymiseensä. Kyselyosuuden vastaamisen jälkeen vastaajia pyydettiin toteuttamaan räätälöityjen ohjeiden mukaisia suosituksia, kuten vähentämään
tyydyttyneiden rasvojen saantia sekä lisäämään fyysistä aktiivisuutta. Korkeakoulutetut ja nuoret pitivät henkilökohtaista neuvontaa motivoivana, mutta matalasti koulutetut vastaajat ja yli 40- vuotiaat pitivät henkilökohtaista neuvontaa liian pitkänä. Ohjelman todettiin voivan lisätä käyttäjien kasvisten ja hedelmien kulutusta.
Wijidesin ym. (2013) tavoitteena oli selvittää räätälöityjen sähköisten ohjelmien vaikutusta sairastua diabetekseen, sekä tiedon merkitystä riskiä alentavaan käyttäytymiseen. Osallistujat saivat yleistietoa tyypin 2 diabeteksesta, sen ehkäisystä, riskitekijöistä ja sairauden aiheuttamista seurauksista. Web-pohjainen perinnöllisyyttä kartoittava riskitietolomakejärjestelmä pienensi huolta diabetes-riskiin ja laski tyydyttyneitä rasva-arvoja niillä, joilla oli eniten tarvetta ennaltaehkäisevään hoitoon. Interventiolla ei kuitenkaan todettu olevan vaikuttavuutta riskiä vähentävään käytökseen. Perinnöllisyyden korostaminen ei näytä johtavan ennaltaehkäisevään käytökseen ilman perhetaustaa. Perinnöllisyyden huomioiva kysely tunnistaa kuitenkin sairastumisriskissä olevat tavanomaisia kyselyitä varmemmin.
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata neuvolan terveydenhoitajien näkemyksiä elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien eduista, haasteista sekä niihin liittyvästä sisällöllisestä ja menetelmällisestä kehittämisen tarpeesta. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää äitiys- ja lastenneuvolan elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten palveluiden suunnittelussa ja Suomen Sydänliiton sähköisten palveluiden kehittämisessä.
Tutkimuskysymykset:
1. Mitkä tekijät elintapaohjaukseen kohdennetuissa sähköisissä työmenetelmissä vaikuttavat myönteisesti neuvolaterveydenhoitajien ohjaustyöhön?
2. Mitkä tekijät ovat haasteellisia elintapaohjaukseen kohdennetuissa sähköisten työmenetelmien käyttöönotossa neuvolaterveydenhoitajien näkökulmasta?
3. Miten elintapaohjaukseen kohdennettuja sähköisiä työmenetelmiä tulisi
neuvolaterveydenhoitajien mielestä sisällöllisesti ja menetelmällisesti kehittää?
5 AINEISTO JA MENETELMÄT
5.1 Kyselylomakkeen kehittäminen
Vastaajien näkemyksiä elintapaohjaukseen kohdennettuihin sähköisiin työmenetelmiin vaikuttavista tekijöistä tutkittiin kvantitatiivisin menetelmin käyttämällä aineiston keruumenetelmänä puolistrukturoitua kyselylomaketta (Liite 5.) Määrällisten menetelmien lisäksi tutkielman tavoitteena oli avointen kysymysten avulla saada yksityiskohtaista tietoa elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien kehittämisen tarpeista neuvolaterveydenhoitajien itsensä kuvaamina. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013.) Kyselyn onnistumisen kannalta on tärkeä tietää, mitä mittarilla halutaan selvittää.
Kirjallisuushaussa ei löytynyt sopivaa mittaria tutkielman tarkoitusta ajatellen. Näin ollen kehitettiin uusi mittari, jonka rakentamista ohjasivat tutkimuskysymykset. Kankkusen &
Vehviläinen-Julkusen (2013) mukaan mittarin kehittäminen voidaan jakaa seuraaviin osiin:
kirjallisuushaku, kysymysten muodostaminen kyselylomakkeeksi eli mittariksi ja sen väittämien arviointi sekä esitestaus.
Kyselylomakkeen kehittäminen aloitettiin tammikuussa 2017 perustuen keväällä 2016 helmi–
maaliskuussa toteutettuun kirjallisuushakuun siitä, millaisia sähköisiä elintapaohjaukseen kohdennettuja sähköisiä työmenetelmiä on olemassa terveyden edistämiseksi. Kyselyn muotoilu oli olennainen osa tutkielman analysointivaiheen virhetulkintojen välttämiseksi. (Kankkunen &
Vehviläinen-Julkunen 2013.) Mittari rakentui neljään osa-alueeseen tutkimuskysymysten perusteella sisältäen 122 väittämää. Mittarin ensimmäinen osa muodostui vastaajien taustatiedoista (yhdeksän kysymystä). Toisessa osassa kyselyyn osallistuneita pyydettiin vastaamaan elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä terveydenhoitajan näkökulmasta (neljä kysymystä sisältäen 53 väittämää). Kolmannessa osassa osallistuneita pyydettiin vastaamaan elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönottoon vaikuttavista tekijöistä neuvolan terveydenhoitajan näkökulmasta (neljä kysymystä sisältäen 27 väittämää). Neljännessä osassa osallistuneita pyydettiin vastaamaan elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien sisällöllisistä ja menetelmällisistä kehittämistarpeista (kolme kysymystä sisältäen 33 väittämää). Osallistujien taustatietoja lukuun
ottamatta muiden osa-alueiden kysymysten lopussa oli avoin kysymys, jossa vastaajalla oli vielä mahdollisuus tuoda vapaasti mielipiteitään elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä. Elintapaohjaukseen kohdennettuihin sähköisiin työmenetelmiin liittyvän mittarin kehittäminen on esitetty kuviossa 1.
Kuvio 1. Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisiin työmenetelmiin liittyvän mittarin kehittäminen.
Kirjallisuushaku
Helmi–maaliskuu 2016, päivitetty tiedonhaku maaliskuu 2017.
Mittarin rakentaminen Tammi–maaliskuu 2017
Mittarin I versio
Tutkimusryhmän arviointi ja muutokset
Mittarin II versio Taustatiedot: 8 kysymystä
1. Elintapaohjaukseen kohdennetut sähköiset työmenetelmät terveydenhoitajan näkökulmasta: 6 väittämää + avoimet kysymykset.
2. Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönottoon vaikuttavat tekijät neuvolan terveydenhoitajan näkökulmasta: kolme väittämää + avoimet kysymykset
3. Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien sisällöllinen ja menetelmällinen kehittäminen: kolme väittämää + avoimet kysymykset.
Esitestaus: Maaliskuu 2017, N= 32, n= 16.
Valmis mittari
Taustatiedot: yhdeksän kysymystä
1. Elintapaohjaukseen kohdennetut sähköiset työmenetelmät terveydenhoitajan näkökulmasta: 4 kysymystä, 53 väittämää + avoimet kysymykset.
2. Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten
työmenetelmien käyttöönottoon vaikuttavat tekijät neuvolan terveydenhoitajan näkökulmasta: 27 väittämää, 4 kysymystä + avoimet kysymykset.
3. Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten
työmenetelmien sisällöllinen ja menetelmällinen kehittäminen:
33 väittämää, kolme kysymystä + avoimet kysymykset.
Kysely: Maaliskuu 2017, N= 2189, n= 77.
Mittarin kehittämiseen liittyy käytettävän mitta-asteikon valinta. Esitestaukseen lähetettäessä kyselylomakkeen väittämiin vastaamisessa päädyttiin käyttämään Grönroosin (2003) ja Kankkunen & Vehviläinen-Julkusen (2013) mukaista viisiportaista Likert-asteikkoa.
Vastausvaihtoehdoiksi valittiin 1= täysin samaa mieltä, 2= osittain samaa mieltä, 3= ei samaa eikä eri mieltä, 4= osittain eri mieltä ja 5= täysin eri mieltä. Yhdessä kysymyksessä vastausvaihtoehdot olivat; 1= aina, 2= usein 3= joskus 4= silloin tällöin 5= en koskaan.
Mittarin ensimmäinen versio rakentui operationalisoimalla teoreettisia käsitteitä mitattaviksi muuttujiksi. Tutkimusryhmässä arvioitiin operationalisoinnin onnistumista ja kyselyn rungon sopivuutta tutkimuksen tarkoitukseen. Grönroosin (2003) ja Kankkunen & Vehviläinen-Julkusen (2013) mukaan kyselylomake on syytä esitestata mittarin johdonmukaisuuden varmistamiseksi.
Mittari esitestattiin erään kaupungin neuvolaterveydenhoitajilla. Kunnan perhe- ja sosiaalipalveluiden toimialajohtajalta saadun tutkimusluvan jälkeen tutkija lähetti sähköpostitse neuvoloiden esimiehelle edelleen työntekijöille lähetettäväksi tiedotteen tutkimuksen esitestauksesta jossa oli linkki Webropol-verkkokyselyyn.
Esitestauksessa kysely toimitettiin 32 neuvolaterveydenhoitajalle. Vastanneita oli 16, joista kaikki olivat naisia. Esitestattujen vastaajien keski-ikä oli 41 vuotta ja heillä oli työkokemusta neuvolaterveydenhoitajana keskimäärin 11 vuotta. Kyselylomakkeessa pyydettiin vastaajia arvioimaan osioittain kyselylomakkeessa mahdollisia epäselviä kohtia ja termejä sekä luettelemaan kyselyssä mahdollisesti esiintyvät turhat kysymykset. Kyselyn lopussa oli vielä arviointimahdollisuus koko kyselystä. Jokaisen kysymyksen vastausvaihtoehtojen alla oli mahdollisuus vastata avoimeen kohtaan vastaajan mieleen tulleita mahdollisia lisävaihtoehtoja.
Vastanneista 88 % piti kyselylomaketta selkeänä ja laajuuden sopivaksi mielsi 80 %. Arvioitu vastausaika vaihteli 5–25 minuuttiin (keskiarvo 14,8 minuuttia). Tutkimustiedotteessa vastaajille ilmoitettiin arvioiduksi vastausajaksi 15 minuuttia.
Mittarin esitestauksen palautteen perusteella kyselylomakkeen lauseiden rakenteisiin ja pituuteen kiinnitettiin huomiota. Päällekkäisyyksiä poistettiin yhdenmukaistamalla väittämävaihtoehtoja ja kyselyyn lisättiin joitakin tutkimusryhmän ehdottamia väittämiä. Elintapaohjaukseen kohdennetut sähköiset työmenetelmät jaettiin sisällöllisesti yhdenmukaisiksi; fyysiseen, sosiaaliseen ja psyykkiseen tukemiseen. Kysymysten väittämien ymmärrettävyyttä ja luettavuutta lisättiin ja
järjestyksiä muokattiin. Taustamuuttujiin lisättiin kysymys mobiililaitteiden käyttötaidoista.
Lisäksi aiemmin käytettyyn viisiportaiseen Likert-asteikkoon lisättiin vastausvaihtoehdoksi "en tunne tätä työmenetelmää/verkkosivustoa” vastausharhan välttämiseksi, sillä esitutkimuksessa osa vastaajista ei ymmärtänyt mitä tarkoitetaan sähköisellä äitiysneuvolakortilla. Mikäli vastaaja ei tunnista työmenetelmää, hänen on vaikea myöskään ottaa kantaa menetelmän kehittämistarpeeseen. Näin haluttiin varmistaa mahdollisimman perusteltu vastaus.
Kyselylomakkeen tekniseen toteutukseen vaikutti myös Webropol 3.0 -kyselytyökalun ohjelman koodausasetelma, joka teknikolta varmistetun tiedon avulla ei mahdollistanut vastausportaikon poistamista samaa asiaa koskettavien kysymysten viimeisenä esitetyn avointen kysymysten jälkeen. Tämän vuoksi ”Jotain muuta, mitä” -kysymykset jouduttiin numeroida erillisinä kysymyksinä, mikä pidensi kyselylomaketta.
Tämän tutkielman perusjoukon muodostivat koko Suomen alueen Neuvokas perhe -koulutetut yhteistyöhenkilöt (N=2189), joilla tarkoitetaan neuvolaterveydenhoitajia. Kokonaisotantana toteutetulla kyselyllä (esim. Burns & Grove 2011, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013) haluttiin varmistaa mahdollisimman monen terveydenhoitajan näkemys.
Sydänliiton Neuvokas perhe -tiimin kehittämispäällikkö lähetti sähköisessä uutiskirjeessä Pro gradu -tutkielmaan liittyvän informaatiotekstin yhteyshenkilöille (Liite 4), jossa oli linkki tutkimustiedotteeseen (Liite 3), sähköiseen kyselyyn ja arvontaan (Liite 5). Yhteyshenkilöille toimitetussa tutkimustiedotteessa vastaajia pyydettiin osallistumaan tutkimukseen perustellen samalla vaikuttamisen mahdollisuutta osallistua sähköisten työmenetelmien kehittämisyhteistyöhön. Vastausaikaa oli kymmenen vuorokautta. Muistutusviestejä lähetettiin kahdesti ennen vastausajan päättymistä. Aineisto kerättiin sähköisesti Webropol-työkalulla maaliskuussa 2017. Kyselylomakkeita lähetettiin 2189 kappaletta ja vastauksia palautui 77.
5.2 Aineiston käsittely ja analysointi
Määrällinen aineisto analysoitiin SPSS IBM Statistical Package for Social Sciences 24 -tilasto- ohjelmalla. Taustamuuttujat kuvattiin käyttämällä frekvenssejä, prosenttiosuuksia ja ristiintaulukointia. Vastaajien näkemyksiä elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä
työmenetelmistä kuvattiin frekvensseillä ja prosenttijakaumilla. Taustamuuttujien ja neuvolaterveydenhoitajien näkemyksien tilastollista yhteyttä elintapaohjaukseen kohdennettuihin sähköisiin työmenetelmiin tutkittiin khiin neliötestin avulla lukuun ottamatta taustamuuttujia ja avoimia kysymyksiä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin sitä, että p-arvo on pienempi kuin 0,05. Aineiston käsittely pohjautui Burnsin & Groven (2011), Politin & Beckin (2012), Aldrichin & Rodriguezin (2013), Holopaisen & Pulkkisen (2013) ja Kankkusen & Vehviläinen- Julkusen (2013) kirjallisuuteen.
Taustamuuttujien uudelleen luokittelu
Kyselylomakkeessa kysyttiin neuvolaterveydenhoitajien taustatietoja. Joitakin muuttujia uudelleen luokiteltiin aineiston tiivistämiseksi tilastollista analyysiä (ristiintaulukointia) varten.
Vastaajien ikää selvitettiin viidellä vaihtoehdolla; alle 30, 30–39, 40–49, 50–59 ja 60 tai sitä vanhemmat. Ikä uudelleen luokiteltiin kolmeen luokkaan; alle 39 -vuotiaat ja 40–49 -vuotiaat ja sitä 50 vuotta ja sitä vanhemmat. Työkokemusta selvitettiin jaottelemalla työkokemusvuodet eri luokkiin; 1–4 vuotta, 5–9 vuotta, 10–19 vuotta ja 20 vuotta tai kauemmin. Työkokemus luokiteltiin uudelleen kolmeen ryhmään; alle 10 vuotta, 10–19 vuotta ja 20 vuotta tai kauemmin.
Tietokoneen teknisiä käyttötaitoja ja mobiililaitteiden käyttötaitoja selvitettiin viidellä vaihtoehdolla (erinomainen – ei lainkaan kokemusta). Käyttötaidot luokiteltiin uudelleen hyvään, heikkoon ja ei lainkaan kokemusta. Uudelleen luokiteltuun hyvä vaihtoehtoon lisättiin erinomainen ja heikkoon lisättiin kohtalainen. Verkkoselainten käyttötaidot uudelleen luokiteltiin kolmeen luokkaan; hyvään, heikkoon ja puuttuvaksi arvoksi ei lainkaan kokemusta. Motivaatiota sähköisten palveluiden käyttöön sisälsi neljä vaihtoehtoa (erinomainen – heikko). Uudelleen luokitettuna hyvään lisättiin erinomainen ja heikkoon kohtalainen.
Mittari sisälsi 6 Likert-asteikollista (täysin samaa mieltä – en osaa sanoa) väittämää, joissa arvioitiin kuinka yhteneväisiä terveydenhoitajien mielipiteet olivat väittämien kanssa. Väittämät
”Mielestäni elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönotto mahdollistaisi”, ”Mielestäni neuvolaterveydenhoitajien haasteita elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttöönotossa voivat olla”, sekä
”Elintapaohjaukseen kohdennetuille sähköisille työmenetelmille on tarvetta neuvolanterveydenhoitajan ohjaustyössä seuraavilla aihe-alueilla” uudelleen luokiteltiin
vaihtoehtoihin samaa mieltä ja eri mieltä. Samaa mieltä luokitukseen yhdistettiin osittain samaa mieltä ja täysin samaa mieltä. Eri mieltä luokitukseen yhdistettiin täysin eri mieltä, osittain eri mieltä ja ei samaa eikä eri mieltä. Vastausvaihtoehto en osaa sanoa määriteltiin puuttuvaksi luokaksi. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013.)
Laadullinen aineisto sisälsi 11 avointa kysymystä, joiden vastaukset kerättiin, luokiteltiin ja analysoitiin kategorioimalla vastaukset tutkimuskysymyksiä käsitteleviksi ryhmiksi. (Kuvio 3.) Joidenkin avointen kysymysten vastaukset olivat niin niukkoja, joten niitä ei ole esitetty taulukossa vaan ne ovat kirjattuna tekstissä (esim. Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013).
6 TULOKSET
6.1 Neuvolaterveydenhoitajien taustatiedot
Kyselylomakkeita palautui 77 (3,5 %). Lähes kaikki vastanneista oli naisia (99 %) ja iältään 27–
63-vuotiaita, yksi vastaajista oli mies. Ikä jakautui 30-59 vuoden välille. Iän keskihajonta oli 10 vuotta ja keskiarvo 47 vuotta. Terveydenhoitajista reilu kolmasosa (35 %) oli 50–59-vuotiaita ja vähiten (8 %) oli 60-vuotiaita tai vanhempia. Työssäoloaika äitiys- ja/tai lastenneuvolassa vaihteli vasta-aloittaneesta 38 vuoteen. Vajaa kolmasosa vastanneista oli työskennellyt 20 vuotta tai kauemmin (31 %) ja vajaa viidennes (16 %) oli työskennellyt 5–9 vuotta Lisäksi kolme vastaajaa oli vastannut työkokemuksensa kestäneen alle vuoden. Vastaajista 96 % oli terveydenhoitajia ja tai kätilöitä. Vastanneista neljällä prosentilla ei ollut terveydenhoitajan ja/tai kätilön koulutusta vaan jokin muu koulutus, joita olivat hammashoitaja, lähiesimies, perushoitaja, ravitsemusterapeutti, sairaanhoitaja, suuhygienisti ja terveystieteiden maisteri.
(Taulukko 2.)
Neuvolaterveydenhoitajista reilu kaksi kolmasosaa arvioi tietokoneen tekniset käyttötaitonsa hyväksi tai erinomaiseksi (72 %) Kaksi kolmasosaa (66 %) vastaajista arvioi verkkoselainten (esim. Chrome, Explorer, Firefox) käyttötaitonsa hyväksi tai erinomaiseksi. Vastanneista kolme prosenttia ilmoitti, ettei heillä ollut lainkaan aiempaa kokemusta verkkoselainten käytöstä.
Runsas puolet vastanneista (63 %) ilmoitti mobiililaitteiden käyttötaitonsa (esim. älypuhelin tai tablettitietokone, kuten Ipad) hyväksi tai erinomaiseksi. Lähes kolme neljäsosaa vastanneista (74
%) ilmoitti motivaationsa sähköisten palveluiden käyttöön olevan vähintäänkin hyvä. (Taulukko 2).
Taulukko 2. Neuvolaterveydenhoitajien taustatiedot (N=77).
Taustamuuttujat n % SD*
Sukupuoli (n=76)
Mies 1 1
Nainen 75 99
Joku muu 0 0
Ikä (n=77) 10,166
Alle 30 7 9
30-39 16 21
40-49 21 27
50-59 27 35
60 tai yli 6 8
Koulutus (n=77)
Terveydenhoitaja ja tai kätilö 72 94
Joku muu tai ei ilmoittanut 5 6
Työkokemus vuosina (n=77) 10,31
Alle 1 3
1-4 19 25
5-9 12 16
10-19 22 28
20 tai yli 24 31
Tietokoneen käyttötaidot (n=76)
Erinomainen 11 15
Hyvä 43 57
Kohtalainen 21 28
Heikko 1 1
Ei aikaisempaa osaamista 0 0
Verkkoselainten käyttötaidot (n=76)
Erinomainen 14 18
Hyvä 35 46
Kohtalainen 22 29
Heikko 3 4
Ei aikaisempaa osaamista 2 3
Mobiililaitteiden käyttötaidot (n=76)
Erinomainen 11 14
Hyvä 37 49
Kohtalainen 24 32
Heikko 4 5
Ei aikaisempaa osaamista 0 0
Motivaatio käyttää sähköisiä palveluita (n= 76)
Erinomainen 18 24
Hyvä 38 50
Kohtalainen 18 23
Heikko 2 3
SD*= Keskihajonta
6.2 Elintapaohjaukseen kohdennetut sähköiset työmenetelmät terveydenhoitajan näkökulmasta Neuvolaterveydenhoitajien työssään käyttämien elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien käyttömäärää on kuvattu taulukossa 3. Aktiivisessa käytössä (aina tai usein) olivat kunnan internet-sivut (45 %), laskentataulukot (43 %) ja Neuvokas perhe -kortti (28 %).
Laskentataulukoissa aina vastauksia oli selkeästi eniten, neljäsosa. Kyselyssä nimetyistä työmenetelmistä ja verkkosivustoista eniten ei lainkaan -vastauksia sai Ipana.fi -sivusto, joka myös mainittiin vähiten tunnetuksi (35 %).
Taulukko 3. Neuvolaterveydenhoitajan työssä käyttämät elintapaohjaukseen kohdistetut sähköiset työmenetelmät/verkkosivustot (N=77).
n (%)
Sähköisten työmenetelmien
käyttötiheys Aina Usein Silloin tällöin Joskus En koskaan Ei tuttu menetelmä
Laskentataulukot (n=77) 19 (25) 14 (18) 7 (9) 16 (21) 17 (22) 4 (5)
Kunnan internet-sivut (n=77) 7 (9) 28 (36) 15 (20) 17 (22) 9 (12) 1 (1) Neuvokas perhe -kortti (n=75) 7 (9) 16 (21) 13 (17) 33 (43) 7 (9) 0
IPana.fi (n=77) 5 (6) 3 (4) 3 (4) 0 39 (51) 27 (35)
Suomen Sydänliiton
4 (5) 18 (23) 6 (8) 47 (61) 1 (1) 1 (1)
www.neuvokasperhe.fi (n=76)
Luennot sähköisellä alustalla (n=76) 2 (3) 4 (5) 22 (29) 26 (35) 14(19) 7 (9) Koulutukset sähköisellä alustalla
(n=77) 2 (3) 6 (8) 26 (34) 23 (30) 14(18) 5 (7)
Sosiaalinen media (n=77) 2 (3) 7 (9) 14 (18) 10 (13) 34(44) 10 (13)
www.hyvis.fi (n=76) 2 (3) 5 (6) 14 (18) 23 (30) 33 (43) 18 (23)
Jotain muuta (n=77) 2 (8) 4 (16) 2 (8) 10 (40) 4 (16) 3 (12)
www.syohyvaa.fi (n=77) 1(1) 6 (8) 16 (21) 23 (30) 17 (22) 13 (17)
www.hyvinvointipolku.fi (n=77) 0 1(1) 12 (16) 10 (13) 30 (39) 23 (30)
www.ukkinstituutti (n=77) 0 7 (9) 28 (36) 5 (7) 16 (21) 3 (4)
www.terve.fi (n=77) 0 5 (6) 24 (31) 10 (13) 22 (29) 10 (13)
Väestöliiton www.perheaikaa.fi (n=77) 0 20 (26) 18 (23) 27 (35) 9 (12) 3 (4)
www.päihdelinkki.fi (n=77) 0 5 (6) 26 (34) 28 (36) 14 (18) 4 (5)
www.stumppi.fi (n=77) 0 3 (4) 30 (39) 21 (27) 17 (22) 6 (8)
Avoimen kysymyksen vastauksissa muita neuvolaterveydenhoitajien käyttämiään työmenetelmiä olivat eri järjestöjen sivut: THL, MLL, Väestöliitto, Sydänliitto, vauvamyönteisyyskouluttajat, Terveyskirjasto/terveysportti ja TEKO. Ravitsemuksen ja painonhallintaan liittyviä työmenetelmiä/verkkosivustoja olivat arkiruoka, leipätiedotus, maito ja terveys, kasvikset, painonhallintatalo.fi ja sapero.fi. Päihteiden käyttöön liittyviä verkkosivustoja oli lopujo.fi ja
röökikroppa. Kaupallisista sivustoista vastaajat mainitsivat: Valio, Neste, Semper. Lisäksi avoimeen kenttään oli kirjattu:
”vaihtelee paljon, mitä ehtii seurata”.
Taulukossa 4 on kuvattu neuvolaterveydenhoitajien näkemyksiä työssä mahdollisesti hyödynnettävistä elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä. Vastaajista suurin osa oli samaa mieltä elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien hyödyntämisen mahdollisuudesta neuvolaterveydenhoitajan työssä. Sydänliiton Neuvokas perhe- sivustojen hyödyntämisestä oli ainakin osittain samaa mieltä 96 % vastaajista. Eniten erimielisyyttä koettiin Ipana-sivustojen hyödyntämisestä (5 %). Tuntemattomimmiksi näyttäytyivät Ipana.fi, Hyvis.fi ja Hyvinvointipolku.fi sivustot, sillä niiden hyödynnettävyyteen ei osattu ottaa kantaa.
Taulukko 4. Neuvolaterveydenhoitajan näkemykset työssä hyödynnettävistä elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä (N=77).
n (%)
Hyödynnettävät työmenetelmät
Täysin samaa mieltä
Osittain samaa mieltä
Ei samaa eikä eri mieltä
Osittain eri mieltä
Täysin eri mieltä
En osaa sanoa Suomen Sydänliiton
www.neuvokasperhe.fi (n= 75) 49 (65) 23 (31) 0 2 (3) 0 1 (1)
Väestöliiton www.perheaikaa.fi (n=77) 41 (55) 23 (31) 6 (8) 0 1 (1) 3 (4)
www.syohyvaa.fi (n=77) 39 (52) 23 (31) 5 (7) 0 1 (1) 7 (9)
www.paihdelinkki.fi (n=77) 36 (49) 30 (41) 3 (4) 1 (1) 1 (1) 3 (4)
Neuvokas perhe -kortti (n=76) 35 (47) 31 (41) 1(1) 2 (3) 1 (1) 6 (8)
Luennot sähköisellä alustalla (n=75) 35 (47) 31 (41) 1 (1) 2 (3) 0 6 (8) Koulutukset sähköisellä alustalla (n=76) 34 (45) 27 (36) 4 (5) 4 (5) 0 6 (8)
www.ukkinstituutti (n=77) 34 (46) 26 (35) 7 (9) 0 1 (1) 6 (8)
Sähköiset laskentataulukot (n=77) 33 (44) 24 (32) 7 (9) 3 (4) 2 (3) 6 (8)
www.stumppi.fi (n=77) 33 (45) 27 (37) 7 (9) 1 (1) 1 (1) 5 (7)
Kunnan internet-sivut (n=77) 31 (41) 20 (27) 8 (11) 8 (11) 3 (4) 5 (7)
www.terve.fi (n=77) 26 (35) 28 (37) 6 (8) 4 (5) 0 11 (15)
www.hyvis.fi (n=77) 25 (33) 23 (31) 6 (8) 4 (5) 3 (4) 14 (19)
www.hyvinvointipolku.fi (n=76) 25 (33) 23 (31) 8 (11) 3 (4) 1 (1) 15 (20)
Sosiaalinen media (n=77) 18 (24) 19 (25) 16 (21) 12 (16) 3 (4) 7 (9)
IPana.fi (n=77) 15(20) 15 (20) 11 (15) 4 (5) 4 (5) 26 (35)
Asteikko: Täysin samaa mieltä …En osaa sanoa
Avoimen kysymyksen vastauksissa muita neuvolaterveydenhoitajien työssä hyödynnettäviä elintapaohjaukseen kohdennettuja sähköisiä työmenetelmiä olivat: Valio, Neste, Semper, Hyvinvointipolku.fi, mll-sivut. Lisäksi avoimeen kenttään oli kirjattu:
” Hyvinvointipolku.fi testisivut eivät auenneet ainakaan 23.3 klo 8.45. terve.fi sivustolla mainokset häiritsevät ja saavat aikaan aikaan tunteen, että kyseessä ei ole luotettavat sivut”
”liian vähän aikaa ohjaustyöhön, jos äitiysneuvolassa 30 min menee se lähes koko aika rutiineihin. Isät usein mukana, heidän huomiointi, vie aikaa, mm isyydentunnustus.”
”vaihtelee tarvittavan tiedon mukaan”
Neuvolaterveydenhoitajien näkemyksiä vanhempien/huoltajien hyödynnettävistä elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä on kuvattu taulukossa 5. Lähes kaksi kolmasosaa (62 %) vastanneista koki hyödynnettävimmäksi työmenetelmäksi elintapaohjaukseen kohdennetut verkkosivut. Täysin eri mieltä vanhempien/ huoltajien hyödynnettävänä pidettävästä työmenetelmästä vastaajista prosentti piti online- keskustelupalstoja.
Taulukko 5. Neuvolaterveydenhoitajien näkemykset vanhempien/huoltajien hyödynnettävistä elintapaohjaukseen kohdennetuista sähköisistä työmenetelmistä (N=77).
n (%)
Hyödynnettävät työmenetelmät
Täysin samaa mieltä
Osittain samaa mieltä
Ei samaa eikä eri
mieltä
Osittain eri mieltä
Täysin eri mieltä
En osaa sanoa Elintapaohjaukseen kohdennetetut
47 (62) 25 (33) 2 (3) 1 (1) 0 1 (1)
verkkosivut (n=76)
Asiakkaan itsearviointilomakkeet ja muut omaa terveyttä kartoittavat kyselyt (n=75)
41 (55) 25 (33) 5 (7) 1 (1) 0 3 (4)
Mobiilisovellukset (n=75) 39 (52) 26 (35) 6 (8) 0 0 4 (5)
Sähköisellä alustalla olevat luennot
(n=76) 37 (49) 25 (33) 6 (8) 5 (7) 0 3 (4)
Online-keskustelupalstat (n=76) 23 (30) 37 (49) 7 (9) 2 (3) 1 (1) 6 (8)
Videopelisovellukset (n=76) 22 (29) 21 (28) 17 (22) 4 (5) 0 12 (16)
Sähköiset laskentataulukot (n=75) 18 (24) 22 (29) 20 (27) 8 (11) 0 7 (9)
Avoimen kysymyksen vastauksissa muita vanhempien/ huoltajien hyödynnettäviä työmenetelmiä voisi neuvolaterveydenhoitajan mielestä olla;
”mobiilisovellus, joka kannustaa elämäntapa muutokseen Esim. ylipainoisen äidin tsemppaaja, muistuttaa kun pitää syödä... tsemppaa liikkumaan, muistuttaa
kasviksista.. yms.”
”Synnytysvalmennus verkossa! Imetysohjannasta onkin jo hienoja sähköisiä ohjelmia”
”Sovelluksia, joilla voi seurata oman elintapojen parantumista. Laskureita, joilla laskea esim. kalorien, hiilihydraattien, proteiinien määriä, painoindeksin...”
Elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien myötävaikuttavina tekijöinä asiakkaan kannalta on kuvattu taulukossa 6. Yli puolet vastanneista (59 %) näki myötävaikuttavana tekijänä tietoisuuden lisääntymisen liikunnan merkityksestä terveyden ylläpitäjänä. Internetin liikakäytön vähentämiseen ja verenpaineen laskuun myötävaikuttamisesta nähtiin vähiten vaikuttavana tekijänä.
Taulukko 6. Neuvolaterveydenhoitajien näkemykset elintapaohjaukseen kohdennettujen sähköisten työmenetelmien myötävaikuttavista tekijöistä asiakkaan kannalta (N=77).
n (%)
Myötävaikuttaminen
Täysin Osittain samaa mieltä
Ei samaa eikä eri
mieltä
Osittain eri mieltä
Täysin eri mieltä
En osaa sanoa samaa
mieltä Tietoisuuteen liikunnan merkityksestä
terveyden ylläpitäjänä (n= 76) 45 (59) 25 (33) 3 (4) 2 (3) 0 1 (1)
Tietoisuuteen ravitsemuksen merkityksestä
terveyden ylläpitäjänä (n=76) 44 (58) 25 (33) 4 (5) 2 (3) 0 1 (1)
Tunteeseen siitä, että halutessaan
ravitsemustottumuksiaan voi parantaa (n=76) 42 (55) 28 (37) 1 (1) 4 (5) 0 1 (1) Tietoisuuteen unen ja levon merkityksestä
terveyden ylläpitäjänä (n=76) 40 (53) 28 (37) 4 (5) 3 (4) 0 1 (1)
Tietoisuuteen liikunnan merkityksestä
terveyden ylläpitäjänä (n=76) 36 (47) 34 (45) 3 (4) 2 (3) 0 1 (1)
Sokerin käytön vähentymiseen (n=76) 33 (43) 33 (43) 6 (8) 3 (4) 0 1 (1) Tunteeseen siitä, että on kyvykäs liikkumaan
enemmän (n=76) 29 (38) 37 (49) 5 (7) 2 (3) 0 3 (4)
Liikunnan määrän lisääntymiseen (n=76) 27 (36) 35 (46) 9 (12) 3 (4) 0 2 (3)
Ylipainon alenemiseen (n=76) 27 (36) 33 (43) 8 (11) 6 (8) 0 2 (3)
Verenpaineen laskemiseen (n=76) 26 (34) 32 (42) 9 (12) 6 (8) 0 3 (4)
Alkoholin käytön vähentämiseen (n=76) 25 (33) 37 (49) 6 (8) 5 (7) 0 3 (4) Henkisen hyvinvoinnin tukemiseen (n=76) 25 (33) 36 (47) 8 (11) 2 (3) 2 (3) 3 (4) Tupakkatuotteiden käytön vähentämiseen
(n=76) 24 (32) 33 (43) 6 (8) 10 (13) 0 3 (4)
Internetin liikakäytön vähentämiseen (n=76) 17 (22) 25 (33) 14 (18) 14 (18) 3 (4) 3 (4)
Avoimen kysymyksen vastauksissa vastaajat kuvasivat muita asiakkaaseen myötävaikuttavia tekijöitä elintapaohjaukseen kohdennettujen työmenetelmien avulla:
