LAAJOJEN TERVEYSTARKASTUSTEN TOTEUTUMINEN SEKÄ KOETUT MAHDOLLISUUDET JA HAASTEET ÄITIYS- JA LASTENNEUVOLASSA
Neuvolan osastonhoitajien näkemyksiä
Katja Riikonen Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Toukokuu 2019
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 1
2 PERHEIDEN TERVEYDEN EDISTÄMINEN JA SEURANTA KUNTIEN TEHTÄVÄNÄ ... 3
2.1 Tiedonhaun kuvaus ... 3
2.2 Kunnat neuvolatoiminnan järjestäjinä ... 3
2.3 Laajojen terveystarkastusten johtaminen ja järjestäminen kunnissa ... 5
2.4 Henkilöstövoimavarojen suunnittelu ja toteutuminen ehkäisevässä terveydenhuollossa ... 8
3 NEUVOLAN LAAJAT TERVEYSTARKASTUKSET ... 12
3.1 Laajat terveystarkastukset äitiys- ja lastenneuvolassa ... 12
3.2 Lapsiperheiden tuen tarpeet ja avun antaminen laajassa terveystarkastuksessa ... 14
3.3 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 18
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 20
5 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 21
5.1 Aineistonkeruu ja mittarit ... 21
5.2 Aineiston analyysi ... 22
6 TULOKSET ... 26
6.1 Terveyskeskusten taustatiedot ... 26
6.2 Neuvolan laajojen terveystarkastusten asetuksen mukainen toteutuminen ... 32
6.3 Neuvolan laajojen terveystarkastusten koetut myönteiset vaikutukset ja haasteet ... 36
6.4 Laajojen terveystarkastusten järjestämisen ja koettujen myönteisten vaikutusten eroja selittävät tekijät ... 44
6.5 Yhteenveto tutkimustuloksista ... 45
7 POHDINTA ... 48
7.1 Tutkimustulosten tarkastelua ... 48
7.2 Tutkimuksen luotettavuus ... 54
7.3 Tutkimuksen eettiset näkökulmat ja tietosuoja ... 57
7.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet ... 58
LÄHTEET... 60 LIITTEET
Liite 1. Tietokantahaku ja kirjallisuushaun valintaprosessi.
Liite 2. Artikkeleiden sisäänotto- ja poissulkukriteerit.
Liite 3. Artikkelien yhteenvetotaulukko.
Liite 4. Muuttujaluettelo.
Liite 5. Muuttujakohtaiset analyysimenetelmät.
Liite 6. Keskiarvosummamuuttujat, faktorianalyysin kuvaus ja mittarin sisäinen johdonmukai- suus.
Liite 7. Taustamuuttujien yhteys kumppanuussuhteen vahvistumiseen ja vanhempien tyyty- väisyyteen (n, ka, sd, p-arvo).
Liite 8. Taustamuuttujien yhteys tuen tarpeen tunnistamiseen (n, ka, sd, p-arvo).
Liite 9. Taustamuuttujien yhteys varhaisen tuen tarjoamiseen (n, ka, sd, p-arvo).
Liite 10. Laadullisen aineiston kvantifiointi.
Liite 11. Osastonhoitajien näkemyksiä laajojen terveystarkastusten haasteista (f, %).
TAULUKOT
Taulukko 1. Terveydenhoitajien ja lääkäreiden valtakunnalliset henkilöstömitoitussuositukset äitiys- ja lastenneuvolassa.
Taulukko 2. Terveyskeskusten taustatiedot (f, %), N=152.
Taulukko 3. Neuvolatoimipisteiden lukumäärä terveyskeskuksessa (f, %), N=152.
Taulukko 4. Neuvoloiden asiakasmääräjakauma (f, %), N=152.
Taulukko 5. Terveydenhoitajien henkilöstömitoitussuosituksen täyttäneiden terveyskeskusten osuudet väestömäärän ja alueen mukaan vuonna 2015 (%, n), N=152.
Taulukko 6. Lääkäreiden henkilöstömitoitussuosituksen täyttäneiden terveyskeskusten osuu- det väestömäärän ja alueen mukaan vuonna 2015 (%, n), N=152.
Taulukko 7. Laajojen terveystarkastusten lukumäärä vuoden 2016 suunnitelmassa koko maassa (N=152). Asetuksen velvoite, velvoitteen täyttäneiden osuus (%), terveystarkastusten lukumäärän keskiluku (mediaani) ja vaihteluväli.
Taulukko 8. Terveydenhoitajan vastaanoton toteutuminen laajassa terveystarkastuksessa vuonna 2015 asetuksen mukaisina ajankohtina terveyskeskuksen väestömäärän ja alueen mu- kaan (%, n), N=152.
Taulukko 9. Lääkärin vastaanoton toteutuminen laajassa terveystarkastuksessa vuonna 2015 asetuksen mukaisina ajankohtina väestömäärän ja alueen mukaan (%, n), N=152.
Taulukko 10. Osastonhoitajien arviot laajojen terveystarkastusten myönteisistä vaikutuksista (n, ka, kh).
KUVIOT
Kuvio 1. Lastenneuvolan terveydenhoitajamitoitus prosentteina suositellusta (n=150).
Kuvio 2. Lastenneuvolan lääkärimitoitus prosentteina suositellusta (n=148).
LYHENTEET
AVI, aluehallintovirasto
STM, Sosiaali- ja terveysministeriö SVT, Suomen virallinen tilasto
THL, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
VNA, Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011)
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO TIIVISTELMÄ Terveystieteiden tiedekunta
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Preventiivinen hoitotiede
Riikonen, Katja Laajojen terveystarkastusten toteutuminen sekä koetut mahdollisuudet ja haasteet äitiys- ja lastenneuvolassa.
Neuvolan osastonhoitajien näkemyksiä.
Pro gradu -tutkielma, 88 sivua, 11 liitettä (18 sivua) Ohjaajat: Yliopistotutkija, dosentti Marjorita Sormunen, yli-
opistonlehtori, dosentti Päivi Kankkunen ja johtava asiantuntija, dosentti Timo Ståhl, THL
Toukokuu 2019
Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta (VNA 338/2011) velvoittaa kuntia tarjoamaan kai- kille lapsiperheille suunnitelmalliset ja tasoltaan yhtenäiset äitiys- ja lastenneuvolapalvelut. Osa lakisääteisistä määräaikaistarkastuksista toteutetaan laajoina terveystarkastuksina, joiden ta- voitteena on lapsen, vanhempien ja koko perheen voimavarojen, terveyden ja hyvinvoinnin vahvistaminen sekä tuen tarpeiden varhaisen tunnistamisen edistäminen.
Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata kuntien järjestämien laajojen terveystarkastusten toteu- tumista äitiys- ja lastenneuvoloissa sekä äitiys- ja lastenneuvolayksikköjen osastonhoitajien nä- kemyksiä laajojen terveystarkastusten koetuista myönteisistä vaikutuksista ja haasteista. Tut- kielman tarkoituksena oli lisäksi selittää laajojen terveystarkastusten järjestämisen ja koettujen myönteisten vaikutusten alueellisiin eroavaisuuksiin yhteydessä olevia tekijöitä.
Monimenetelmätutkimuksessa hyödynnettiin kahta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) vuonna 2016 keräämää tutkimusaineistoa. Vastaukset saatiin kaikista Manner-Suomen terveyskeskuksista (N=152).
Laajojen terveystarkastusten toteutumista tarkasteltiin frekvenssijakaumin sekä keski- ja hajon- taluvuin. Laajojen terveystarkastusten myönteisiä vaikutuksia kuvaavista väittämämuuttujista muodostettiin eksploratiivisella faktorianalyysillä keskiarvosummamuuttujat. Faktorianalyysi toteutettiin käyttäen pääakselimenetelmää Varimax-rotaatiolla. Keskiarvosummamuuttujien saamia arvoja vertailtavien taustamuuttujaryhmien välillä tarkasteltiin keskiarvotesteillä. Ter- veyskeskusten taustamuuttujien yhteyttä laajojen terveystarkastusten järjestämiseen tarkastel- tiin ristiintaulukoinnilla ja χ2-riippumattomuustestillä. Kvalitatiivinen aineisto analysoitiin in- duktiivis-deduktiivisella sisällönanalyysilla.
Äitiys- ja lastenneuvolan laajat terveystarkastukset toteutuivat asetusta vastaavasti lähes kai- kissa terveyskeskuksissa. Terveystarkastusten koettiin vahvistavan neuvolan ja perheiden vä- listä kumppanuussuhdetta ja edistävän perheiden tuen tarpeen tunnistamista. Keskeisimmiksi haasteiksi koettiin henkilöstöresurssin riittämättömyys, neuvolatyön osaamishaasteet sekä mo- nitoimijaisen yhteistyön sujumattomuus. Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää ehkäisevien pe- ruspalvelujen valvonnassa ja seurannassa sekä neuvolatyön kehittämisessä.
Asiasanat: neuvola, laaja terveystarkastus, terveyden edistäminen
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Sciences
Department of Nursing Science Nursing Science
Preventive Nursing
Riikonen, Katja The implementation of extensive health examinations and related opportunities and challenges at maternity and child health clinics. Views of charge nurses at the clinics.
Master’s thesis, 88 pages, 11 appendices (18 pages) Supervisors: University Researcher, Docent Marjorita Sormunen,
University Lecturer, Docent Päivi Kankkunen and Chief Specialist Timo Ståhl, THL
May 2019
Under the Government Decree on maternity and child health clinic services (VNA 338/2011), municipalities are required to provide all families with children with systematic maternity and child health clinic services that are equal in quality. Some of the statutory regular health exam- inations are implemented as extensive health examinations, which aim at strengthening the re- sources, health and wellbeing of children, their parents and the entire family as well as promot- ing the early detection of needs for special support.
The purpose of this study was to describe the implementation of extensive health examinations at maternity and child health clinics as well as the views of the charge nurses at the clinics on the experienced positive effects and challenges of the extensive health examinations. A further aim was to explain the factors connected to regional differences in organising extensive health examinations and the experienced positive effects.
This mixed methods study utilised two sets of research data collected by the National Institute for Health and Welfare (THL) in 2016. The data included responses from all health centres in mainland Finland (N=152). The implementation of the extensive health examinations was ex- amined as frequency distributions as well as measures of central tendency, and dispersion and variability. Explorative factor analysis was used to form mean sum variables of statement var- iables describing the positive impacts of the extensive health examinations. The factor analysis used the principal axis method with varimax rotation. Mean comparison tests were used to ex- amine the values given to the mean sum variables per background variable groups. The con- nection between the background variables of health centres and the provision of extensive health examinations were explored using cross-tabulation and the χ2 test of independence.
Qualitative data were analysed using inductive-deductive content analysis.
The implementation of the extensive health examinations by maternity and child health clinics complied with the decree at all the health centres. The examinations were considered to strengthen the partnership between the clinic and families, and promote identifying support needs in the families. Main challenges experienced by the respondents included the insuffi- ciency of human resources, challenges related to competence at the clinics, and unsmooth mul- tiprofessional cooperation processes. The research findings can be utilised in the supervision and monitoring of preventive primary services and the development of the work at the clinics.
Keywords: maternity and child health clinic, extensive health examination, health promotion
1 JOHDANTO
Neuvolatyö on keskeinen osa perusterveydenhuollon ehkäisevää ja terveyttä edistävää toimin- taa. Neuvolapalvelut koostuvat määräaikaisista terveystarkastuksista ja terveysneuvonnasta, joissa huomioidaan yksilöiden ja perheiden tarpeet. Palvelut ovat perheille vapaaehtoisia ja maksuttomia. (STM 2019a.) Kunnat vastaavat äitiys- ja lastenneuvolapalvelujen järjestämisestä (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta (VNA 338/2011) velvoittaa kuntia tarjoamaan kaikille lapsiperheille suunnitelmalliset ja tasoltaan yh- tenäiset äitiys- ja lastenneuvolapalvelut. Vuoden 2017 lopussa Suomessa oli 566 000 lapsiper- hettä, joista 143 000:ssa oli alle 3-vuotiaita lapsia. Lapsiperheisiin kuului 39 prosenttia väes- töstä. (Tilastokeskus 2018.)
Osa lakisääteisistä määräaikaistarkastuksista toteutetaan laajoina terveystarkastuksina, joiden järjestämisvastuu on asetuksen säätämänä ollut vuodesta 2011 alkaen kunnilla (VNA 338/2011). Äitiysneuvolassa on järjestettävä yksi (Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013) ja las- tenneuvolassa kolme laajaa terveystarkastusta lapsen ollessa 4 kuukauden, 18 kuukauden ja 4 vuoden ikäinen (Hakulinen-Viitanen ym. 2012). Terveystarkastusten sisältöä ja toimintatapoja ohjeistetaan asetuksen (VNA 338/2011) tueksi laadituissa soveltamisohjeissa (STM 2009) sekä neuvolatoimintaa ohjaavissa kansallisissa oppaissa ja suosituksissa (STM 2004, Hakulinen-Vii- tanen ym. 2012, Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, Mäki ym. 2017).
Laajojen terveystarkastusten toteutumista kunnissa on seurattu osana asetuksen (VNA 338/2011) lakisääteistä seurantaa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, STM 2019a) vuodesta 2010 lähtien. Vuonna 2013 äitiysneuvolan laaja terveystarkastus toteutui 95 prosentissa ter- veyskeskuksista. Lastenneuvolassa neljän ja 18 kuukauden ikäisten laajat tarkastukset toteutu- vat 97 prosentissa ja laaja nelivuotistarkastus 98 prosentissa terveyskeskuksista. (Wiss ym.
2014.) Asetuksen edellyttämän toiminnan toteutumisessa on havaittu myönteistä kehitystä, mutta terveyskeskus- ja aluekohtaiset erot ovat yhä huomattavia (Wiss ym. 2014, Hakulinen ym. 2017).
Kansalaisten yhdenmukainen ja tasavertainen kohtelu sekä palvelujen yhtäläinen saatavuus ovat Suomessa kansallisen sosiaali- ja terveyspolitiikan keskeisimpiä tavoitteita (Wiss ym.
2018a, STM 2019b). Äitiys- ja lastenneuvolatoiminnan edustaessa keskeistä ehkäisevän
terveydenhuollon palvelua myös neuvolapalvelujen toteutumisen arviointi on merkittävässä roolissa kansallisten tavoitteiden toteutumista ja nykytilaa arvioitaessa (Halme ym. 2013, Wiss ym. 2018a).
Juuri käynnistetyn, YK:n lapsen oikeuksien sopimukseen perustuvan Lapsistrategian (2040) valmistelutyössä kiinnitetään huomiota lapsen kasvun, oppimisen, hyvinvoinnin ja osallisuuden turvaamiseen yhteiskunnan eri toiminnoissa sekä perheiden ja vanhemmuuden tukeen (Perälä ym. 2018, STM 2019c). Juuri päättyneen Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelman (LAPE) tavoitteena oli luoda lapsille suotuisa kasvu- ja kehitysympäristö sekä tukea perheen hyvinvoin- tia (STM 2019d) äitiys- ja lastenneuvolapalvelujen saatavuutta, toimivuutta ja vaikuttavuutta parantamalla (Kanste ym. 2018, STM 2019e). Lapsi- ja perhelähtöinen toimintakulttuuri vah- vistaa myös kansallisesti yhteistä lasten ja perheiden hyvinvoinnin edistämisen strategista tah- totilaa (Perälä ym. 2018, STM 2019e).
Neuvolapalveluilla, ja erityisesti laajojen terveystarkastusten ohjeiden mukaisella toteutumi- sella, on keskeinen rooli perheiden nopean tuen ja avun saannin edistäjänä (Hakulinen-Viitanen ym. 2012). Jotta neuvolan laajat terveystarkastukset säilyttävät asemansa asiakkaiden tarpeita vastaavana toimintatapana, niitä on kehitettävä pitkäjänteisesti ja eri osapuolten näkemykset huomioiden (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Halme ym. 2013, Kanste ym. 2018, Perälä ym.
2018). Kehittämisnäkökulman lisäksi laajojen terveystarkastusten nykytilan arviointi on tär- keää neuvolatyön sekä lasten ja perheiden palvelukokonaisuuden johtamisen uudistamiseksi (Pelkonen ym. 2013, Kanste ym. 2018, Perälä ym. 2018).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kuntien järjestämien laajojen terveystarkastusten toteutumista äitiys- ja lastenneuvoloissa. Tutkimuksessa kuvataan myös terveyskeskusten äi- tiys- ja lastenneuvolayksikköjen osastonhoitajien näkemyksiä laajojen terveystarkastusten koe- tuista myönteisistä vaikutuksista ja haasteista. Tutkimuksen tarkoituksena on lisäksi selittää laajojen terveystarkastusten järjestämisen ja koettujen myönteisten vaikutusten alueellisiin eroavaisuuksiin yhteydessä olevia tekijöitä.
2 PERHEIDEN TERVEYDEN EDISTÄMINEN JA SEURANTA KUNTIEN TEHTÄVÄNÄ 2.1 Tiedonhaun kuvaus
Tutkimuksen taustan tueksi haettiin äitiys- ja lastenneuvolan laajoja terveystarkastuksia sekä lapsiperheiden tuen tarpeiden tunnistamista ja avun tarjoamista koskevia tutkimusartikkeleita neljästä tietokannasta (CINAHL, Medic, PubMed, Scopus) maaliskuun 2019 aikana. Tietokan- tahaku ja kirjallisuushaun valintaprosessi ovat kuvattuina liitteessä 1. Tiedonhaun hakulausek- keisiin liittyvää konsultaatioapua saatiin Itä-Suomen yliopiston informaatikolta. Hakusanoja tarkennettiin MeSH-asiasanaston ja koehakujen avulla. Relevantin ja monipuolisen tutkimus- tiedon saavuttamiseksi hakulausekkeita täsmennettiin tietokantakohtaisesti. Tiedonhaku rajat- tiin vuosina 2014-2019 julkaistuihin artikkeleihin. Tutkimusaiheen ainutlaatuisuuden vuoksi kotimaisessa tietokannassa Medicissä julkaisuvuotta koskeva rajaus laajennettiin vuosiin 2010- 2019.
Tutkimusartikkelit arvioitiin otsikon, abstraktin ja kokotekstin sopivuuden perusteella. Koko- tekstin lukemisessa kiinnitettiin erityistä huomiota tutkimuksen aihepiirin ja kohderyhmän so- veltuvuuteen. Artikkeleiden sisäänotto- ja poissulkukriteerit ovat esitettyinä liitteessä 2. Saa- duista 373 hakutuloksesta valittiin 12 artikkelia hyödynnettäväksi tässä tutkimuksessa. Yksi artikkeli valikoitui manuaalisen haun kautta. Mukaan valikoitui kahdeksan kvantitatiivista, kolme kvalitatiivista ja yksi monimenetelmätutkimus. Suurin osa tutkimuksista oli suomalaisia.
Tutkimukseen valitut artikkelit keskeisine tuloksineen esitetään liitteessä 3.
2.2 Kunnat neuvolatoiminnan järjestäjinä
Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen on kuntien perustehtävä (Kuntaliitto 2017). Terveyden edistämisestä säädetään terveydenhuoltolaissa (1326/2010) ja kuntalaissa (365/1995). Sosiaali- ja terveysministeriö (STM 2019f) ohjaa ja valvoo toimintaa, jolla lisätään väestön terveyttä ja hyvinvointia sekä sosiaalista osallisuutta. Kuntien ja kuntayhtymien tulee arvioida ja huomioida päätösten vaikutukset väestön terveyteen ja hyvinvointiin, asettaa terveyden ja hyvinvoinnin tavoitteet sekä määritellä niitä tukevat toimenpiteet. (Kuntalaki 365/1995, Kuntaliitto 2017.) Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan kunnissa on seurattava asukkaiden terveyttä ja arvi- oitava hyvinvointiin vaikuttavia tekijöitä sekä toimenpiteitä, joilla vastataan hyvinvointitarpei- siin. Terveysneuvonta ja terveystarkastukset muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden kun-
nan muiden järjestämien lakisääteisten palvelujen kanssa (STM 2019a). Lasten ja lapsiperhei- den terveysneuvonnan ja terveystarkastusten järjestäminen perustuu kattavaan neuvolapalvelu- järjestelmään (Terveydenhuoltolaki 1326/2010).
Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan kunnat vastaavat väestöalueensa äitiys- ja lastenneu- volapalvelujen järjestämisestä. Vuonna 2009 voimaan tullut, terveydenhuoltolakia täsmentävä valtioneuvoston asetus (338/2011) neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten suun terveydenhuollosta velvoittaa kuntia tarjoamaan alueensa lapsiper- heille suunnitelmalliset, toimivat ja tasalaatuiset äitiys- ja lastenneuvolapalvelut. Asetuksen (338/2011) tarkoituksena on varmistaa neuvolatoiminnan valtakunnallisesti yhtenäinen laatu- ja palvelutaso, vahvistaa lasten ja perheiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä sekä eh- käistä syrjäytymistä ja väestön terveyseroja.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa asetuksen toimeenpanon toteutusta. Aluehallintoviras- tot vastaavat yhteistyössä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran kanssa ase- tuksen mukaisen toiminnan valvonnasta. Asetuksen (338/2011) toimeenpanon toteutumista on seurattu vertailukelpoisesti vuodesta 2010 alkaen. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) Kuntien velvoite määräaikaistarkastusten järjestämisestä alkoi vuonna 2011 (VNA 338/2011).
Neuvolatyö on keskeinen osa perusterveydenhuollon ehkäisevää ja terveyttä edistävää toimin- taa. Neuvolapalvelut kattavat raskaana olevien naisten ja lasta odottavien perheiden äitiysneu- volaseurannan ja alle kouluikäisten lasten ja heidän perheidensä lastenneuvolaseurannan. (THL 2018a, THL 2018b, STM 2019a.) Neuvolapalvelut koostuvat määräaikaisista terveystarkastuk- sista ja terveysneuvonnasta, joissa huomioidaan yksilöiden ja perheiden tarpeet. Palvelut ovat perheille vapaaehtoisia ja maksuttomia. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010.)
Äitiys- ja lastenneuvolapalvelut tavoittavat lähes kaikki lasta odottavat ja alle kouluikäisen lap- sen perheet (THL 2018a, THL 2018b). Syntymärekisteritietojen perusteella äitiysneuvolapal- veluita käyttämättömien osuus on vain 0,2-0,3 prosenttia synnyttäneistä (SVT 2018). Rokotus- kattavuustietojen perusteella 99,6 prosenttia lapsiperheistä hyödyntää lastenneuvolapalveluita (THL 2018b).
Neuvolatoiminnan yleisenä tavoitteena on perheiden terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä vanhemmuuden tukeminen (STM 2004, THL 2018a, STM 2019a). Varhaislapsuuden kas- vuympäristönä perheen merkitys on monella tapaa ensisijainen lapsen suotuisan kasvun ja ke-
hityksen tukemisessa (Ristikari ym. 2018). Lapsuusikään ja perheiden hyvinvointiin investoi- malla edistetään väestön terveyttä ja hyvinvointia sekä ehkäistään syrjäytymistä (Gilmer ym.
2016, Poutiainen 2016, Wiss ym. 2018b). Suomen ainutlaatuisen neuvolajärjestelmän on to- dettu edistävän sekä vanhempien subjektiivista hyvinvointia, että vauvojen ja pikkulasten ter- veyttä (Yokoyama ym. 2018, Kanste ym. 2018).
Ehkäisevällä työotteella ja varhaisella puuttumisella edistetään väestön hyvinvointia ja ter- veyttä säästäen myös kustannuksissa (Kiiskinen ym. 2008, Halme ym. 2013, Paakkonen 2015, Wiss ym. 2018b). Suojaavien tekijöiden ja voimavarojen tunnistamisen merkitys on korostunut erityistä tukea tarvitsevien perheiden kohdalla (Halme ym. 2013, Ristikari ym. 2018). Univer- saaleissa palveluissa on mahdollista tunnistaa lapsiperheiden tuen tarpeita varhaisesti ja tarjota heille tarpeisiin vastaavaa tukea (Mäkinen & Hakulinen 2016, Poutiainen 2016, Yokoyama ym.
2018, Wiss ym. 2018b). Laajoilla terveystarkastuksilla on täten merkittävä rooli perheiden tu- kemisessa (Halme ym. 2013, Mäkinen & Hakulinen 2016).
2.3 Laajojen terveystarkastusten johtaminen ja järjestäminen kunnissa
Valtioneuvoston asetus (338/2011) säätää laajojen terveystarkastusten pääasiallisista suuntavii- voista. Sosiaali- ja terveysministeriön (2009) laatimissa, kunnille osoitettujen asetuksen perus- teluissa ja soveltamisohjeissa ohjeistetaan laajojen terveystarkastusten toteuttamista yleisellä tasolla. Laajojen terveystarkastusten edellä mainittujen linjausten mukainen käytännön toteutus on ohjeistettu ammattilaisille ja kuntien päättäjille osoitetussa, Terveyden ja hyvinvoinnin lai- toksen laatimassa oppaassa (Hakulinen-Viitanen ym. 2012).
Johtamisen organisointi ja johtamisvastuiden määrittely vaihtelevat kuntien hallinnollisten rat- kaisujen, kunta- ja organisaatiokoon sekä palvelujen tuottamistavan mukaan (STM 2009, Ha- kulinen-Viitanen ym. 2012, Perälä ym. 2012). Strateginen ja operationaalinen vastuu voi olla määritettynä terveyskeskuksen nimeämänä yhdelle henkilölle tai jakautuneena useammalle vastuutaholle (STM 2009, Hastrup ym. 2012), joiden tehtävänä on toiminta- ja taloussuunnitel- mien sekä toimintaohjelman laatiminen (Hakulinen-Viitanen ym. 2012). Suurimmassa osassa (75−81 %) terveyskeskuksia oli vuonna 2015 nimettynä äitiys- ja lastenneuvolapalvelujen vas- tuuhenkilöiksi sekä hoitotyön että lääketieteen edustajia (Hakulinen ym. 2018). Vastuuhenkilö vastaa palvelujen laadusta, toimivuudesta ja turvallisuudesta (STM 2009).
Kunnan kansanterveystyöstä vastaavan viranomaisen hyväksymä toimintaohjelma linjaa neu- volatyön, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon sekä lasten ja nuorten ehkäisevän suun tervey- denhuollon suunnittelua, järjestämistä ja seurantaa. Toimintaohjelmassa kuvataan lasten ja lap- siperheiden palvelukokonaisuus sisältöineen sekä hallintokuntien välinen, monialainen yhteis- työ. (VNA 338/2011, Hastrup ym. 2012, Perälä ym. 2012.) Palvelukuvaus sisältää määräaikais- tarkastusten ajankohtien ja pääasiallisten sisältöjen esittelyn ohella neuvolan muiden toiminto- jen kuvauksen, kuten perhevalmennuksen ja vanhempainryhmätoiminnan järjestämisen (Hast- rup ym. 2012, THL 2014). Toimintaohjelmaan kirjataan palvelujen vastuuhenkilöt, henkilöstö- voimavarat ja työnjako, paikalliset hoitoketjut ja tiedonsiirtokäytänteet (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, Perälä ym. 2012) sekä menettelytavat erityisen tuen tarpeen tunnistamiseksi, tuen järjestämiseksi sekä tarkastuksista poisjääneiden tavoittamiseksi (THL 2014).
Toimintaohjelman ollessa osa kunnan laajempaa toiminta- ja taloussuunnitelmaa se päivitetään vähintään valtuustokausittain (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Toimintaohjelman tulee liittyä myös lastensuojelulain edellyttämään lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelmaan. Alle kou- luikäisten lasten palveluja koskeva toimintaohjelma laaditaan yhteistyössä varhaiskasvatuk- sen ja lastensuojelun kanssa. (Lastensuojelulaki 417/2007.) Yhteisvalmistelun etuna on, että kunnan eri toimialojen palvelut tukevat toisiaan muodostaen lapsiperheiden näkökulmasta kat- tavan, laadukkaan ja mielekkään palvelukokonaisuuden (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Perälä ym. 2012, Kanste ym. 2018). Yhtenäinen toimintaohjelma suuntaa työtä sekä yksittäisen työn- tekijän että moniammatillisen yhteistyön tasolla mahdollistaen myös toiminnan asetuksen mu- kaisen toteutumisen seurannan (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, Hastrup ym. 2012).
Lähes kaikki terveyskeskukset laativat kirjallisen toimintamallin määräaikaistarkastusten jär- jestämisestä. Vuonna 2016 yhteisistä toiminta- ja menetelmäkäytännöistä oli terveyskeskuk- sissa sovittu parhaiten määräaikaistarkastusten ajankohtien (93 %) ja tarkastusten keskeisten sisältöjen (96 %) osalta. Laajojen terveystarkastusten periaatteista oli erikseen sovittu 91 pro- sentissa terveyskeskuksista. Monialaisen yhteistyön käytänteistä sopiminen on terveyskeskus- ten välillä vaihtelevampaa. Neuvolan ja varhaiskasvatuksen yhteistyömalli laajojen terveystar- kastusten arviointeihin oli laadittu 62 prosentissa terveyskeskuksista. Kirjallinen toimintamalli terveyskeskuksen varautumisesta lisäkäyntien järjestämiseen oli laadittu 42 prosentissa ter- veyskeskuksia. (Hakulinen ym. 2018.)
Toiminnan suunnittelussa ja kehittämisessä on tärkeää huomioida alueen lasten ja lapsiperhei- den hyvinvoinnin tilanne ja muutossuunnat vaikuttavine tekijöineen (Terveydenhuoltolaki
1326/2010). Kuntakohtaiset selvitykset ja seurantatiedot, kuten yhteenvedot neuvolatoimin- nasta, antavat tietoa mahdollisista lapsiperheiden erityisistä palvelutarpeista. Seurantatietojen perusteella voidaan seurata myös monitoimijaisen verkostotyön määrää, laatua ja kohdentu- mista. (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Hastrup ym. 2012.) Myös toimintaohjelmassa kuvatun toiminnan toteutumisesta ja tuloksista raportoidaan toimintakertomuksen muodossa vuosittain kunnan kansanterveystyöstä vastaaville luottamuselimille (Terveydenhuoltolaki 1326/2010).
Kuntakohtaisten tietojen lisäksi kansalliset tietolähteet ovat keskeisessä asemassa lasten ja van- hempien hyvinvoinnin arvioinnissa ja määrittelyssä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tuottaa kuntakohtaisia seurantatietoja muun muassa asetuksen (VNA 338/2011) toimeenpanosta ja laa- jojen terveystarkastusten toteutumisesta. Asiakas-, ikäryhmä- ja aluekohtaisten tietojen sovel- taminen asiakaslähtöisen toiminnan suunnittelussa tukee lapsiperheiden palvelutarpeiden tun- nistamista ja kohdentaa palveluja niitä eniten tarvitseville. (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Hastrup ym. 2012, THL 2014.)
Laajojen terveystarkastusten käytännön toteutumisen kannalta terveydenhoitotyön ja lääketie- teellisen asiantuntemuksen mielekäs yhteensovittaminen johtamistehtävissä ja -vastuissa on tärkeää. Hyvä johtaminen edistää myös näyttöön perustuvan tiedon soveltamista neuvolatoi- minnassa ja hoito- ja toimenpidekäytännöissä sekä yhtenäistää käytäntöjä niin neuvolayksikkö- , kuin työntekijätasollakin. (STM 2009, Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Perälä ym. 2012.) Laajojen terveystarkastusten kuntatason järjestämistä ja toteutumista on seurattu osana asetuk- sen (VNA 338/2011) lakisääteistä seurantaa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, STM 2019) vuo- desta 2010 alkaen. Laaja terveystarkastus voidaan todeta toteutuneeksi, kun laajan terveystar- kastuksen toteuttamiseen on osallistunut sekä terveydenhoitaja että lääkäri, ja kun tarkastuk- sessa on tehty arvio koko perheen terveyden ja hyvinvoinnin tilanteesta. Koko perhe kutsutaan mukaan laajaan terveystarkastukseen: äitiysneuvolassa raskaana olevan naisen puoliso ja las- tenneuvolassa lapsen molemmat vanhemmat, joista ainakin toisen edellytetään osallistuvan tar- kastukseen. (STM 2004, Hakulinen ym. 2012, Mäki ym. 2017.)
Äitiys- ja lastenneuvolat tavoittavat lähes kaikki lasta odottavat ja alle kouluikäisen lapsen per- heet (SVT 2018, THL 2018a, THL 2018b), mutta pieni osa kyseisestä asiakaskunnasta jää il- man laajaa terveystarkastusta (Hakulinen ym. 2017). Terveyskeskus- ja aluekohtaiset erot ase- tuksen edellyttämän toiminnan toteutumisessa ovat huomattavia (Hastrup ym. 2012, Perälä ym.
2012, Wiss ym. 2014).Vuonna 2013 äitiysneuvolan laaja terveystarkastus toteutui 95 prosen- tissa terveyskeskuksista. Lastenneuvolassa neljän ja 18 kuukauden ikäisten laajat tarkastukset
toteutuvat 97 prosentissa ja laaja nelivuotistarkastus 98 prosentissa terveyskeskuksista. (Wiss ym. 2014.) Myös seuraavana vuonna lähes kaikki terveyskeskukset järjestivät edellytetyt laajat terveystarkastukset äitiys- ja lastenneuvolassa, mutta niiden ajankohdalliset tavoitteet eivät täy- sin toteutuneet (Hakulinen ym. 2017).
2.4 Henkilöstövoimavarojen suunnittelu ja toteutuminen ehkäisevässä terveydenhuollossa Terveydenhuoltolaki (1326/2010) edellyttää riittävien voimavarojen toteutumista terveyden- huollon palvelujen ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyön järjestämisessä. Henkilöstöra- kenteen ja määrän on vastattava paitsi vastuuväestön palvelutarvetta, myös kansallisia henki- löstömitoitussuosituksia (STM 2004). Tarkoituksenmukainen henkilöstömitoitus mahdollistaa asetuksen (VNA 338/2011) mukaisten ehkäisevien palvelujen tarjoamisen.
Ehkäisevien terveydenhuollon palvelujen toimivuus ja laadukkuus edellyttävät riittävästi sekä henkilöstöresursseja että osaamista (Halme ym. 2013, Wiss ym. 2018b, Tuominen ym. 2019).
Riittävät henkilöstöresurssit tukevat moniammatillisen yhteistyön ja ammattitaidon ylläpitä- mistä sekä terveystarkastusten sisällöllisten tavoitteiden saavuttamista (Tuominen ym. 2019).
Laadukas ja tehokas toiminta ei toteudu ilman riittäviä, alueellisia tarpeita huomioivia henki- löstövoimavaroja (Wiss ym. 2018a). Myös moniammatillisen ja -sektorisen työn suunnittelu yhteistyössä muiden hallintokuntien ja toimijoiden kanssa on välttämätöntä toimivien käytän- töjen ja asiakkaiden osallisuuden huomioivan toimintakokonaisuuden järjestämiseksi (Tervey- denhuoltolaki 1326/2010).
Toiminnasta vastaavan johtajan tehtävänä on huolehtia riittävästä henkilöstömäärästä, osaami- sen ylläpitämisestä ja kehittämisestä sekä työhyvinvoinnista (Terveydenhuoltolaki 1326/2010).
Laajojen terveystarkastusten ohjeen mukainen toteuttaminen edellyttää neuvolahenkilöstön osaamisen jatkuvaa päivittämistä (Hakulinen-Viitanen ym. 2012). Keskeisiä laajojen terveys- tarkastusten toteuttamisen osaamishaasteita ovat koko perheen elämäntilanteen laaja-alainen arviointi, vaikeiden asioiden puheeksi ottaminen ja perhekohtaisen tuen järjestäminen (Hakuli- nen-Viitanen ym. 2012, Halme ym. 2014, Poutiainen ym. 2015, Astbury ym. 2017). Johtajien tehtävänä on suunnitella tarvittavat toimenpiteet koko työyhteisön osaamisen kehittämiseen ja ylläpitämiseen (Hakulinen-Viitanen ym. 2012).
Laajojen terveystarkastusten edellyttämä osaamisen parantaminen on osa laajempaa henkilös- tön kehittämistä. Laajojen terveystarkastusten toteuttaminen lainsäädännön velvoittamalla ta-
valla edellyttää neuvolan terveydenhoitajien, kätilöiden ja lääkäreiden sekä terveysalan johta- jien suunnitelmallista täydennyskoulutuksen järjestämistä. (Hakulinen-Viitanen ym. 2012.) Yhteinen ja säännöllinen koulutus tukee eri ammattiryhmien yhteistä näkemystä lapsiperheiden terveyden edistämiseen lisäten moniammatillista yhteistyötä ja työnjakoa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Vuonna 2015 valtaosa (93 %) Suomen terveyskeskuksista järjesti terveydenhoita- jille täydennyskoulutusta suosituksen mukaisesti eli 3–5 päivää vuodessa (Hakulinen ym.
2018).
Äitiysneuvolassa kokopäivätoimisen terveydenhoitajan tai kätilön asiakasmäärä (Taulukko 1) tulee olla enintään 76 raskaana olevaa naista tai perhettä, sillä edellytyksellä, että työntekijällä on loma-aikana sijainen. Riittävän osaamisen varmistamiseksi asiakasmäärän tulisi olla vähin- tään 38 raskaana olevaa naista terveydenhoitajaa tai kätilöä kohden. Äitiysneuvolan lääkä- reillä vastaava mitoitussuositus on enintään 600 raskaana olevaa. Lääkärin työskennellessä äi- tiysneuvolassa ainoastaan osan työajastaan jaetaan kokopäivätoimista lääkäriä varten mitoitettu raskaana olevien määrä kyseisellä osuudella. Jos terveydenhoitaja tekee yhdistettyä äitiys- ja lastenneuvolatyötä siten, että puolet työajasta on äitiysneuvolatyötä, voi hänen vastuullaan olla lastenneuvola-asiakkaiden lisäksi korkeintaan 38 raskaana olevaa naista. (Klemetti & Hakuli- nen-Viitanen 2013.)
Lastenneuvolan kokopäivätoimisen terveydenhoitajan laskennallinen asiakasmitoitus (Tau- lukko 1) on enintään 400 lasta silloin, kun työntekijällä on vuosiloman aikana sijainen. Mikäli vuosilomasijaista ei ole, terveydenhoitajan hoidettava lapsimäärä saa olla enintään 340 lasta.
Neuvolatyötä tekevien lääkäreiden mitoituksen lähtökohtana on 2 800 lasta kokopäivätoimista lääkäriä kohden, kun käytettävissä on sijainen. Jos sijaista ei ole, kokopäivätoimista lääkäriä kohden saa olla enintään 2 400 lasta. (STM 2004.) Terveydenhoitajan tai lääkärin toimiessa useammalla kuin kahdella sektorilla tai alueella, jossa on paljon maahanmuuttajia tai muita eri- tyistä tukea tarvitsevia perheitä, työntekijäkohtaisen asiakasmäärän tulee olla pienempi (VNA 338/2011).
Neuvoloiden henkilöstömitoitusten suunnittelussa on huomioitava myös mahdolliset työyksik- kökohtaiset työn erityispiirteet, kuten ammattilaisen työskentely useassa eri toimipisteessä ja asiakaskunnan sosioekonomiset taustatekijät. Ammattilaiselle tulee järjestää riittävä aikare- surssi erityisen tuen antamiseen ja yhteisölliseen työhön eri toimipisteissä. (STM 2004, VNA 338/2011.)
Taulukko 1. Terveydenhoitajien ja lääkäreiden valtakunnalliset henkilöstömitoitussuositukset äitiys- ja lastenneuvolassa.
Vuosiloman aikana sijainen Ei vuosilomasijaista Terveydenhoitaja
Äitiysneuvola (1 Enintään 76 raskaana olevaa Soveltaen
Lastenneuvola (2 Enintään 400 0–6-vuotiasta Enintään 340 0–6-vuotiasta Yhdistetty äitiys- ja
lastenneuvola (1
Lastenneuvola-asiakkaiden lisäksi enintään 38 raskaana olevaa
Soveltaen
Lääkäri
Äitiysneuvola (1 Enintään 600 raskaana olevaa Soveltaen
Lastenneuvola (2 Enintään 2800 0–6-vuotiasta Enintään 2400 0–6-vuotiasta Osa-aikainen
neuvolalääkäri (2
Kokopäivätoimista lääkäriä varten mitoitettu asiakasmäärä jaetaan kyseisellä osuudella**
Soveltaen
Taulukko 1 viitteet: (1 = Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013. (2 = STM 2004.
** Lääkärin työskennellessä äitiysneuvolassa esimerkiksi kaksi päivää viikossa, hänellä tulee olla korkeintaan 240 (600/5 x 2) raskaana olevaa vastuullaan.
Neuvoloiden henkilöstövoimavarojen toteutumista ja kehitystä on seurattu vertailukelpoisesti vuodesta 2004 alkaen Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toimesta (Wiss ym. 2016). Vuosien 2004-2017 aikana neuvolapalvelujen voimavarat ovat kehittyneet myönteiseen suuntaan, mutta neuvoloissa jäädään yhä suositellusta tasosta sekä terveydenhoitajien, että lääkäreiden työpa- nosten osalta. Seuranta-ajalla asetuksen mukaisen lastenneuvolan terveydenhoitajamitoituksen toteuttavien terveyskeskusten osuus on kasvanut 38 prosentista 54 prosenttiin. Tavoitetason saavuttaa siis puolet terveyskeskuksista. (Wiss ym. 2018a.)
Maakuntatasolla tarkasteltaessa terveydenhoitaja- ja lääkäriresursseissa on selkeitä maakuntien välisiä eroja. Maakuntien väliset resurssierot ovat havaittavissa kaikissa ennaltaehkäisevissä terveydenhuollon palveluissa. Mittavimmat erot ovat lääkärityöpanoksen toteutumisessa. (Wiss ym. 2017, Wiss ym. 2018a, Wiss ym. 2018b.) Vuonna 2015 vähäisimmät äitiysneuvola-asiak- kaiden määrät olivat yhtä kokopäiväistä terveydenhoitajaa kohti Lapin terveyskeskuksissa (59 raskaana olevaa) ja suurimmat Pohjois-Pohjanmaalla (79 raskaana olevaa). Suotuisin tervey- denhoitajaresurssi oli Satakunnan lastenneuvolassa, missä 0–6-vuotiaita oli kokopäivätoimista
terveydenhoitajaa kohden 293 lasta. Pohjois-Pohjanmaalla vastaava asiakasmäärä oli 391 lasta.
(Wiss ym. 2018b.)
Työn erityispiirteiden huomioiminen henkilöstömitoituksissa on kehittynyt tavoiteltuun suun- taan vuosien 2012-2016 seurantavälillä. Esimerkiksi vuonna 2012 äitiys- ja lastenneuvoloissa yksikkökohtaiset asiakaskuntien sosioekonomiset taustat oli huomioitu 21-24 prosentissa ter- veyskeskuksia, kun vuonna 2016 vastaavat lukemat olivat kaksinkertaistuneet (51-53 %). Myös maahanmuuttajataustaisten perheiden osuuden huomiointi henkilöstömitoituksessa oli yleisty- nyt. (Hakulinen ym. 2018.)
3 NEUVOLAN LAAJAT TERVEYSTARKASTUKSET 3.1 Laajat terveystarkastukset äitiys- ja lastenneuvolassa
Laajat terveystarkastukset ovat asetukseen (338/2011) perustuvia määräaikaistarkastuksia, joissa selvitetään ja arvioidaan perheiden terveyttä ja hyvinvointia sekä niihin vaikuttavia teki- jöitä laaja-alaisesti. Neuvolassa järjestetään neljä laajaa terveystarkastusta: äitiysneuvolassa yksi ja lastenneuvolassa kolme terveystarkastusta. (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Hakulinen- Viitanen & Klemetti 2013.) Terveystarkastusten sisältöä, suositeltuja ajankohtia ja käytännön toteutusta ohjeistetaan asetuksen (VNA 338/2011) tueksi laadituissa soveltamisohjeissa (STM 2009) sekä neuvolatoimintaa ohjaavissa kansallisissa oppaissa ja suosituksissa (STM 2004, Ha- kulinen-Viitanen ym. 2012, Klemetti & Hakulinen-Viitanen 2013, Mäki ym. 2017).
Laajojen terveystarkastusten tarkoituksena on yhteistyössä perheen kanssa muodostaa käsitys lapsen, vanhempien ja koko perheen terveys- ja hyvinvointitilanteesta, sekä tarvittaessa sopia perheen tukitoimenpiteiden toteuttamisesta ja muista palvelujärjestelmän jatkotoimista. Laajo- jen terveystarkastusten tavoitteena on lapsen, vanhempien ja koko perheen voimavarojen, ter- veyden ja hyvinvoinnin vahvistaminen sekä tuen tarpeiden varhaisen tunnistamisen edistämi- nen. Laajoilla terveystarkastuksilla pyritään tehostamaan syrjäytymisen ehkäisyä ja terveysero- jen kaventamista. (STM 2004, STM 2009, VNA 338/2011, Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Ha- kulinen-Viitanen & Klemetti 2013, Mäki ym. 2017.)
Äitiysneuvolassa odottavan perheen laaja terveystarkastus suositellaan järjestettävän raskaus- viikoilla 13-18, jolloin lapsen syntymään on vielä aikaa ja mahdollisiin huoliin pystytään puut- tumaan riittävän ajoissa (STM 2009, VNA 338/2011, Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013).
Molemmat vanhemmat kutsutaan laajaan terveystarkastukseen äitiysneuvolan ensikäynnin yh- teydessä. Laajan terveystarkastuksen tekee terveydenhoitaja tai kätilö yhteistyössä lääkärin kanssa. Terveydenhoitajan tekemään tarkastukseen varattava ohjeellinen aika on puolitoista ja lääkärille puoli tuntia. Mikäli tarkastukseen kutsutulla perheellä on etukäteen tiedossa erityisen tuen tarvetta, perheelle tulee varata edellä mainittua pidempi aika. Laajan terveystarkastuksen sisältö ja sen toteutukseen vaadittava aika arvioidaan perhekohtaisesti. (STM 2009, VNA 338/2011, Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013.)
Laajassa terveystarkastuksessa keskustellaan kattavasti syntyvän lapsen, vanhempien ja koko perheen terveydestä ja hyvinvoinnista sekä niihin vaikuttavista tekijöistä. Terveydentilan ja ter-
veystottumusten ohella odottavan perheen tilannetta käsitellään puolisoiden keskinäisen suh- teen ja vanhemmuuden sekä arjessa jaksamisen ja ympäröivän tukiverkoston näkökulmista.
Terveystarkastuksessa ennakoidaan lapsen syntymää ja keskustellaan muuttuvaan perhetilan- teeseen liittyvistä odotuksista, perheen sosiaalisista suhteista ja voimavaroista. (STM 2009, VNA 338/2011, Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013.)
Lastenneuvolan laajoissa terveystarkastuksissa hyödynnetään jo äitiysneuvolassa alkanutta jat- kumoa lapsen ja koko perheen hyvinvoinnin seurannassa. Lastenneuvolassa järjestetään ikä- kausittain yhteensä kolme laajaa terveystarkastusta lapsen ollessa 4 kuukauden, 18 kuukauden ja 4 vuoden ikäinen. (STM 2009, VNA 338/2011, Hakulinen-Viitanen ym. 2012.) Muiden mää- räaikaistarkastusten mukaisesti myös laajoissa terveystarkastuksissa lapsen hyvinvointia arvi- oidaan ikävaiheen mukaisen kasvun ja kokonaiskehityksen näkökulmista (Mäki ym. 2017).
Lapsen ikätasoon liittyvien ajankohtaisten keskustelunaiheiden lisäksi laaja terveystarkastus mahdollistaa kattavamman keskustelun koko perheen voimavarojen ja arjen sujuvuuden tarkas- teluun (STM 2004, Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Yokoyama ym. 2018).
Laajojen terveystarkastusten tukena suositellaan hyödynnettävän vanhempien päihteidenkäyt- töä kartoittavaa kyselyä sekä voimavaralomaketta, jonka tarkoituksena on toimia keskustelun avaajana perheen yksilöllisten tarpeiden pohjalta. Ikäkausikohtaiset lomakkeet paikantavat per- heiden tuen tarpeita ja edistävät tarvelähtöisen terveysneuvonnan tarjoamista. (STM 2004, Ha- kulinen-Viitanen ym. 2012, Van Fossen ym. 2018.) Lomakkeissa kysytään perheiden elintapoi- hin, vanhempien lapsuudenkokemuksiin ja parisuhteeseen, vanhemmuuteen ja tukiverkostoon liittyvistä teemoista. Erityisesti vauvaperheiden elinolosuhteita kartoittavissa lomakkeissa ky- sytään vauvan syntymän jälkeisestä uudesta elämäntilanteesta ja perheen tulevaisuudennäky- mistä. (Mäki ym. 2017.) Väittämiin annettujen vastausten perusteella sekä vanhemmat itse, kuin myös ammattihenkilöt saavat nopeasti käsityksen perheelle voimavaroja antavista ja kuor- mittavista tekijöistä (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Mäki ym. 2017). Myös Eremitan ym.
(2017) ja Van Fossenin ym. (2018) Yhdysvalloissa teetetyissä tutkimuksissa saatiin viitteitä siitä, että erityisesti matalammin koulutettujen vanhempien lasten tuen tarpeet tunnistettiin pa- remmin, kun keskustelussa hyödynnettiin kirjallista lomaketta, sillä kyseisten vanhempien oli helpompi ilmaista ammattilaiselle lapsensa mahdollisista kehityksellisistä haasteista kirjalli- sesti kuin suullisesti.
Vanhempien omat havainnot lapsensa yksilöllisestä kehityksestä ovat merkittävässä asemassa lapsen terveyden ja hyvinvoinnin arvioinnissa. Myös varhaiskasvatuksen henkilökunnan näke- mys lapsen pärjäämisestä osana päivähoitoryhmää on tärkeä osa lapsen kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin arvioinnissa ja tuen tarpeiden varhaisessa tunnistamisessa. (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Mäki ym. 2017.) Lapsen kokonaiskehitystä arvioivan varhaiskasvatuskeskustelun kirjallinen kooste toimitetaan vanhempien suostumuksella päivähoidosta neuvolan terveyden- hoitajalle (Närve ym. 2018). Vastaavasti neuvolan palaute lapsen kehityksestä ja mahdollisista tukitoimista siirtyy kirjallisena päivähoidolle (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Mäki ym. 2017).
Neuvolan ja varhaiskasvatuksen välisen yhteistyön lisäksi laajassa terveystarkastuksessa hyö- dynnetään ammatillista yhteistyötä neuvolan ja terveyskeskuksen välillä. Laajoja terveystar- kastuksia tekevä lääkäri on yleisimmin terveysasemalääkäri, joka tekee osa-aikaista neuvola- lääkärin työtä. (STM 2004, Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Tuominen ym. 2019.) Kliinisen ar- vion lisäksi myös lääkäri ottaa kantaa lapsen ja perheen kokonaistilanteen arvioon ja tarvitta- essa jatkohoidon järjestämiseen (STM 2004, Hakulinen-Viitanen ym. 2012).
3.2 Lapsiperheiden tuen tarpeet ja avun antaminen laajassa terveystarkastuksessa
Neuvolaikäisten lasten vanhemmista noin puolet osallistuu laajaan terveystarkastukseen äitiys- tai lastenneuvolassa. Äidit ja isät osallistuvat neuvolassa laajoihin terveystarkastuksiin yhtä usein. Useimmin molemmat vanhemmat osallistuivat lasta odottavan perheen laajaan terveys- tarkastukseen. (Hakulinen ym. 2014.) Vuonna 2016 lasta odottavan perheen laajaan terveystar- kastukseen osallistui kaksi kolmasosaa isistä ja neljän kuukauden ikäisen lapsen laajaan ter- veystarkastukseen noin puolet isistä (Hakulinen ym. 2018).
Laaja terveystarkastus antaa mahdollisuuden yksilön ja perheen voimavarojen tunnistamiseen ja tukemiseen, muun muassa vanhempien mielenterveyden ja varhaisen vuorovaikutuksen, pa- risuhteen ja vanhemmuuden tukemiseen (Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013). Laajat ter- veystarkastukset tarjoavat tilaisuuden myös vaikuttaviksi osoitettujen toimintamallien ja työ- menetelmien, kuten terveysneuvonnan, kotikäyntien ja vertaisryhmätoiminnan, käytölle per- heiden hyvinvoinnin edistämiseksi. (Kiiskinen ym. 2008, Hakulinen-Viitanen ym. 2012.) Lapsiperheet kokevat huolta monenlaisista lapsen fyysiseen kasvuun ja kehitykseen, terveyteen ja terveystottumuksiin liittyvistä asioista (Halme ym. 2014, Klemetti ym. 2018). McLeodin ym.
(2018) tutkimuksessa leikki-ikäisten vanhemmat olivat useimmin huolissaan lapsen kielellisistä haasteista ja kommunikointitaidoista. Pienten lasten vanhemmista yli puolet on huolissaan
omasta jaksamisestaan vanhempana ja noin kolmannes omista vanhemmuuden taidoistaan.
Myös vanhempien parisuhdeongelmat, syyllisyyden ja riittämättömyyden tunteet sekä per- heessä esiintyvät päihde- tai mielenterveysongelmat, lähisuhdeväkivalta ja taloudelliset haas- teet kuormittavat pikkulapsiperheitä. (Halme ym. 2013, Hakulinen ym. 2014, Perälä ym. 2014, Klemetti ym. 2018, Närve ym. 2018.)
Keskustelussa ilmennyt tai terveystarkastuksen perusteella havaittu huoli nostetaan keskuste- luun vanhempien kanssa (Poutiainen ym. 2013). Perheen kanssa tulee keskustella vaihtoehtoi- sista tavoista tukea ja hoitaa todettua haastetta tai tuen tarvetta (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Astbury ym. 2017). Yhteistyössä perheen kanssa arvioidaan, voisiko perhe hyötyä esimerkiksi tiiviimmästä neuvolaseurannasta, muun perhetyön, moniammatillisen kuntoutustyöryhmän, terveyskeskuksen erityistyöntekijöiden, erikoissairaanhoidon, erityispalvelujen tai jonkin muun tahon tarjoamasta tuesta. Jatkosuunnitelman teossa perheelle annetaan aktiivinen rooli tuen tar- peen arvioinnissa ja sopivan tukimuodon valinnassa. (Hakulinen-Viitanen ym. 2012, Hakuli- nen-Viitanen & Klemetti 2013, Poutiainen ym. 2013, Astbury ym. 2017.)
Äitiys- ja lastenneuvoloilla on keskeinen rooli lapsiperheiden tuen tarpeen tunnistamisessa ja avun tarjoamisessa (Halme ym. 2014, Poutiainen ym. 2015). Arviolta neljäsosassa lastenneu- volan terveystarkastuksissa terveydenhoitajalle nousee huoli lapsen tai perheen tilanteesta (Poutiainen 2016). Lapsiperheiden huolten kohtaaminen on todettu yleisemmäksi neuvoloissa kuin muissa toimipaikoissa. Erityisesti vanhemmuuden taitoihin liittyvien huolten puheeksi ot- taminen on koettu luontevimmaksi sekä vanhempien että ammattilaisten arvioimina äitiys- ja lastenneuvoloissa. Neuvolahenkilöstöllä on myös paremmat valmiudet käsitellä vanhempana toimimiseen liittyviä haasteita kuin muissa terveydenhuollon toimipaikoissa. Neuvolassa tun- nistetut tuen tarpeet johtavat myös useammin jatkotoimenpiteisiin. (Halme ym. 2014.)
Perheiden tarvitseman tuen muoto ja määrä vaihtelevat huolta aiheuttavan syyn sekä perheen voimavarojen ja sosiaalisen tukiverkoston mukaan (Halme ym. 2013, Perälä & Halme 2014, Klemetti ym. 2018). Arjen sujuvuuden haasteissa vanhemmat tukeutuvat yleisimmin lähipii- riinsä tai lapsiperheiden palveluihin, joissa äitiys- ja lastenneuvolapalvelut ovat päivähoidon ja esiopetuksen kanssa keskeisessä asemassa tavoittaessaan valtaosan perheistä (Halme ym. 2013, Halme ym. 2014, Halme & Perälä 2014, Perälä ym. 2014, Kanste ym. 2018, Närve ym. 2018).
Noin kymmenesosa perheistä tarvitsee universaalien palvelujen ohella kohdennettuja palveluja ja erityistason tukea (Perälä & Halme 2014, Närve ym. 2018).
Palvelujen yhdenvertaisuuden näkökulmasta neuvolapalvelut toimivat tasalaatuisesti koko maassa, sillä perheiden arviot neuvolapalveluista ovat hyvin samansuuntaisia kaikkialla Suo- messa. (THL 2017, Närve ym. 2018). Neuvolapalveluja käyttävät vanhemmat suhtautuvat laa- joihin terveystarkastuksiin pääasiassa myönteisesti (Hakulinen ym. 2017) ja kokevat osallisuu- tensa toteutuvan vastaanotolla hyvin (Mäkinen & Hakulinen 2016, Vuorenmaa ym. 2016).
Vuoden 2016 kansallisen neuvoloiden asiakaspalautekyselyn perusteella valtaosa kokee sekä terveydenhoitajan, että lääkärin vastaanotoilla saadun tiedon ja tuen tarkoituksenmukaiseksi ja neuvolapalvelut hyödyllisiksi (THL 2017, Klemetti ym. 2018, Närve ym. 2018). Keskiarvoi- sesti äitien kokemukset vastaanotolla kuulluksi tulemisesta ovat isien kokemuksia myönteisem- piä (Vuorenmaa ym. 2016, Närve ym. 2018).
Vuoden 2012 Lapsiperhekyselyn (THL) mukaan yksilapsisen perheen vanhemmat kokevat laa- jan terveystarkastuksen olevan hyödyllinen useammin kuin useamman lapsen vanhemmat. Yh- den lapsen vanhemmat kokevat monilapsisia perheitä useammin saaneensa laajassa terveystar- kastuksessa riittävästi tietoa ja tukea vanhemmuuteen. Korkeammin koulutetut vanhemmat ko- kevat laajan terveystarkastuksen ja sieltä saadun tuen jonkin verran vähemmän hyödyllisenä kuin vähemmän koulutetut vanhemmat. (Halme ym. 2013, Hakulinen ym. 2014.) Matalammin koulutetut vanhemmat kokevat vastaanotolla myös vahvempaa osallisuutta kuin korkeasti kou- lutetut (Mäkinen & Hakulinen 2016). On myös todettu, että osittain heikommassa sosiaalisessa asemassa olevat perheet osallistuvat muita sosiaaliryhmiä useammin laajoihin terveystarkas- tuksiin ja ovat niihin erityisen tyytyväisiä (Halme ym. 2013).
Valtaosa laajoihin terveystarkastuksiin osallistuneista vanhemmista kokee saaneensa neuvo- lasta tukea lapsen kasvua ja kehitystä koskeviin huoliin sekä vanhemmuuteen (Klemetti ym.
2018, Närve ym. 2018, Yokoyama ym. 2018). Klemetin ym. (2018) vauvaperheiden terveyttä ja palvelutarpeita koskevassa tutkimuksessa lähes kaikki (98 %) vanhemmat kokivat omaa ras- kautta sekä vauvansa terveyttä ja kasvua seurattaneen asiantuntevasti ja osaavasti. Perheiden kokemukset asiakaslähtöisen tuen saannista olivat heikompia. Lasta odottavissa perheissä 88 prosenttia raskaana olevista ja 82 prosenttia heidän puolisoistaan kokivat vanhemmuuteen liit- tyvän tuen saannin toteutuneen yksilöllisesti ja perheen tarpeita vastaavasti. Lastenneuvolassa asioivien vanhempien kokemukset tuen saannista olivat vastaavat: kolmasosa vanhemmista kai- pasi tukea vanhemmuuteensa ja heistä 80 prosenttia koki saamansa tuen riittäväksi. Neuvola- palveluja hyödyntäneiden kokemukset olivat yhteneväisiä neuvolan maakunnallisesta sijain- nista riippumatta. (Perälä & Halme 2014, Klemetti ym. 2018.)
Nelivuotiaiden lasten hyvinvointia ja palveluja kartoittavan Childcare-hankkeen (Närve ym.
2018) mukaan leikki-ikäisen laajaan terveystarkastukseen osallistuneista vanhemmista 75 pro- senttia oli kokenut vastaanotolla keskusteltaneen perheelle itselleen tärkeistä asioista. Puolet nelivuotiaiden vanhemmista koki laajassa terveystarkastuksessa selvitettäneen kattavasti koko perheen hyvinvointia ja saaneensa tarvitsemaansa tukea vanhemmuuteen. Lähes 70 prosenttia vanhemmista koki laajan terveystarkastuksen sisällön ja saamansa ohjauksen hyödylliseksi.
(Närve ym. 2018). Aina vanhemmuuteen (Klemetti ym. 2018) ja haastavaan perhetilanteeseen (Perälä & Halme 2014) saatua tukea ei kuitenkaan koeta riittäväksi.
Riittämättömän avun saannin taustalla on usein perheiden epätietoisuus saatavilla olevista pal- veluista, niukat ehkäisevien palvelujen resurssit sekä varhaiseen tunnistamiseen ja huolten pu- heeksi ottamiseen liittyvät viiveet (Perälä & Halme 2014). Tuen tarpeiden tunnistaminen voi jäädä vaillinaiseksi esimerkiksi kiireen tai luottamuksen ja avoimen keskustelun vähäisyyden vuoksi (Hakulinen ym. 2014). Puutteet hoitoketjuissa ja lapsiperheiden palveluissa heikentävät tuen kohdentamista sitä tarvitseville (Tuominen ym. 2011, Perälä & Halme 2014). Myös per- hettä kuormittavan tekijän tai vaikean elämäntilanteen aiheuttama voimavarojen vähyys voi heikentää perheen kykyä hakeutua palveluun tai vastaanottaa tarjottua apua (Tuominen ym.
2011, Hakulinen ym. 2014).
Kumppanuuteen ja avoimeen vuorovaikutukseen perustuva asiakassuhde tukee vanhempia omien näkemysten ja ratkaisujen esilletuomista (Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013). Van- hemman ja ammattilaisen yhteisymmärrys tuen tarpeesta ja siihen vastaamisesta edistää per- heelle tarkoituksenmukaisen tuen järjestämistä (Astbury ym. 2017). Vanhempien oma aktiivi- nen rooli tuen tarpeen määrittämisessä ja sopivan tukimuodon järjestämisessä usein edistää per- heiden sitoutumista tuen saantiin (Hakulinen ym. 2014, Vuorenmaa ym. 2016, Astbury ym.
2017) sekätiivistää perheen ja ammattilaisen kumppanuussuhdetta (Astbury ym. 2017). Lapsi- perheiden saadessa tukea varhaisessa vaiheessa edistetään paitsi lasten ja perheiden hyvinvoin- tia, myös ennaltaehkäistään ongelmien monimutkaistumista ja vaikeutumista (Hakulinen-Vii- tanen ym. 2012, Perälä ym. 2012, Halme ym. 2014, Ristikari ym. 2018). Oikea-aikaisen tuen tarjoamisella voidaan säästää perheen tarvitsemaa kokonaisaikaa ja terveydenhuollon kustan- nuksia (Kiiskinen ym. 2008, Paakkonen 2015, Ristikari ym. 2018).
Myös neuvolahenkilöstö kokee laajat terveystarkastukset tarpeellisiksi ja tavoitteitaan palvele- viksi. Laajojen terveystarkastusten koetaan tiivistävän neuvolan terveydenhoitajan ja lääkärin
yhteistyötä. Neuvolahenkilöstö kokee laajojen terveystarkastusten nostavan keskusteluun van- hempien tai koko perheen tarpeita tai ongelmia, joita ei ole aiemmin tunnistettu. (Hakulinen ym. 2018.) Neuvolan ammattilaisten kokemina laajat terveystarkastukset tukevat kokonaisval- taisen käsityksen saamista perhetilanteesta ja elinoloista, jolloin tuen tarpeiden varhainen tun- nistaminen mahdollistuu ja avun kohdentaminen aikaistuu (Hakulinen ym. 2017). Yhteistyö muiden lapsiperhetyötä tekevien kanssa koetaan tärkeänä. Moniammatillinen yhteistyö on vah- vistunut, mutta sitä tarvitaan lisää etenkin sosiaalihuollon kanssa. (Tuominen ym. 2019.)
3.3 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan kuntien tehtävänä on järjestää väestöalueensa äitiys- ja lastenneuvolapalvelut. Terveydenhuoltolakia täsmentää vuonna 2009 voimaan tullut valtio- neuvoston asetus (338/2011) neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten suun terveydenhuollosta. Velvoitteen mukaisesti kuntien tulee tarjota alueensa lapsiperheille suunnitelmalliset, toimivat ja tasalaatuiset äitiys- ja lastenneuvolapalvelut. Ter- veyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa asetuksen toimeenpanon toteutusta. Aluehallintovirastot vastaavat yhteistyössä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran kanssa asetuk- sen mukaisen toiminnan valvonnasta.
Äitiys- ja lastenneuvolassa järjestetään neljä, asetukseen (338/2011) perustuvaa laajaa terveys- tarkastusta, joiden tarkoituksena on arvioida koko perheen terveyttä, hyvinvointia ja niihin vai- kuttavia tekijöitä. Äitiys- ja lastenneuvolat tavoittavat lähes kaikki lasta odottavat vanhemmat ja alle kouluikäiset lapset perheineen, mutta osa heistä jää ilman laajaa terveystarkastusta. Ter- veyskeskus- ja aluekohtaiset erot asetuksen edellyttämän toiminnan toteutumisessa ovat huo- mattavia. Myös terveydenhoitaja- ja lääkäriresursseissa on selkeitä maakuntien välisiä eroja.
Laajojen terveystarkastusten tarkoituksena on yhteistyössä perheen kanssa muodostaa käsitys lapsen, vanhempien ja koko perheen terveys- ja hyvinvointitilanteesta, sekä tarvittaessa sopia perheen tukitoimenpiteiden toteuttamisesta ja muista palvelujärjestelmän jatkotoimista. Laajo- jen terveystarkastusten tavoitteena on lapsen, vanhempien ja koko perheen voimavarojen, ter- veyden ja hyvinvoinnin vahvistaminen sekä tuen tarpeiden varhaisen tunnistamisen edistämi- nen.
Perheiden arviot neuvolapalvelujen toimivuudesta ovat hyvin samansuuntaisia kaikkialla Suo- messa. Valtaosa laajoihin terveystarkastuksiin osallistuneista vanhemmista kokee saaneensa
neuvolasta tarvitsemaansa tukea lapsen kasvua ja kehitystä koskeviin huoliin sekä vanhemmuu- teen. Lapsiperheiden saadessa tukea varhaisessa vaiheessa edistetään paitsi lasten ja perheiden hyvinvointia, myös ennaltaehkäistään ongelmien monimutkaistumista ja vaikeutumista.
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata kuntien järjestämien laajojen terveystarkastusten toteu- tumista äitiys- ja lastenneuvoloissa sekä äitiys- ja lastenneuvolayksikköjen osastonhoitajien nä- kemyksiä laajojen terveystarkastusten koetuista myönteisistä vaikutuksista ja haasteista.
Tutkielman tarkoituksena oli lisäksi selittää laajojen terveystarkastusten järjestämisen ja koet- tujen myönteisten vaikutusten alueellisiin eroavaisuuksiin yhteydessä olevia tekijöitä. Tutki- mustuloksia voidaan hyödyntää ehkäisevien peruspalvelujen lakisääteisessä valvonnassa ja seurannassa sekä neuvolatyön kehittämisessä.
Tutkimusta ohjaavat tutkimuskysymykset olivat:
1. Miten kuntien järjestämät laajat terveystarkastukset toteutuvat äitiys- ja lastenneuvo- lassa?
2. Minkälaisia koettuja myönteisiä vaikutuksia ja haasteita äitiys- ja lastenneuvolan laa- joilla terveystarkastuksilla on osastonhoitajien raportoimana?
3. Mitkä tekijät selittävät eroja laajojen terveystarkastusten järjestämisessä ja koetuissa myönteisissä vaikutuksissa osastonhoitajien raportoimana?
5 AINEISTO JA MENETELMÄT 5.1 Aineistonkeruu ja mittarit
Pro gradu -tutkielmassa hyödynnettiin kahta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2016 keräämää tutkimusaineistoa. Terveydenedistämisaktiivisuus (TEA) perusterveydenhuollossa 2016 -tiedonkeruu on TEAviisari-verkkopalvelun kuntien perusterveydenhuollon toimialueelle kohdistettu tiedonkeruu. Tiedonkeruu on toteutettu parittomina vuosina vuodesta 2008 lähtien.
Tiedonkeruulomake lähetettiin sähköisenä ja paperisena kaikkiin Manner-Suomen terveyskes- kuksiin (N=158) huhtikuussa 2016. Lomake osoitettiin vastattavaksi kunnan kansanterveys- työstä vastaavan tahon toimesta. Tiedot toimitti 96 prosenttia (N=152) terveyskeskuksista.
Toinen aineisto, Äitiys- ja lastenneuvolatoiminnan sekä kouluterveydenhuollon valtakunnalli- nen seuranta 2016 – kysely osastonhoitajille, on äitiys- ja lastenneuvolatoiminnan sekä koulu- terveydenhuollon valtakunnalliseen selvitykseen sisältyvä tutkimus (Hakulinen ym. 2016). Tie- donkeruulomake lähetettiin sähköisenä ja paperisena kaikille Manner-Suomen terveyskeskuk- sille (N=158) syyskuussa 2016. Vastaukset saatiin 139 (88 %) terveyskeskuksesta.
Perusjoukon muodostuessa kaikista Manner-Suomen terveyskeskuksista kyseessä on kokonais- tutkimus (N=152). Terveyskeskuksella tarkoitettiin tahoa, joka vastaa alueensa kansanterveys- työn järjestämisestä kokonaisuutena. Kustakin terveyskeskuksesta pyydettiin vain yksi vastaus, myös mikäli kyseessä oli usean kunnan yhdessä järjestämät palvelut kuntayhtymässä tai liike- laitoksessa. Tutkimukseen osallistujat tavoitettiin hyödyntäen kuntien viranomaistoimintaa koskevia rekisteritietoja. Vastaajilla oli mahdollisuus saada lisätietoja ja ohjausta lomakkeen täyttämiseen puhelimitse tai sähköpostitse.
Strukturoitujen tiedonkeruulomakkeiden muuttujat oli johdettu lakien, asetusten ja säädösten asettamista kuntien tehtävistä ja toiminnan tavoitteista. Kysymysten tietosisällöissä oli myös vuosittaisia teemakohtaisia tai erityisiä tavoitteita koskevia painotuksia. Tässä tutkimuksessa keskityttiin äitiys- ja lastenneuvolan toimintaa koskeviin tietosisältöihin: laajojen terveystar- kastusten asetuksen mukaiseen toteutumiseen, sisältöihin ja tarkastuksia koskeviin väittämiin, joiden tarkoituksena oli kartoittaa laajojen terveystarkastusten myönteisiä vaikutuksia ja haas- teita henkilöstön kokemina.
5.2 Aineiston analyysi
Sähköiset tutkimusaineistot yhdistettiin ja tallennettiin IBM SPSS Statistics 25 for Windows - ohjelmaan. Aineiston luovutuksen yhteydessä aineisto tarkistettiin yhteistyössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastotutkijan kanssa. Aineistosta poimittiin analysoitavaksi tätä tutki- musta varten 43 taustatietomuuttujaa, 17 aineistoista muodostettua muuttujaa, 13 väittämä- muuttujaa sekä seitsemän avointa kysymystä (Liite 4). Kouluterveydenhuoltoa koskevat tieto- sisällöt poistettiin tarpeettomina. Avointen kysymysten vastaukset tallennettiin Word-tiedos- toon. Aineisto mahdollisti sekä määrällisen että laadullisen metodologian hyödyntämisen, joten kyseessä on monimenetelmätutkimus (White-Head & Schneider 2013, Heikkilä 2014, Fiorini ym. 2016).
Aineiston mielekkään kuvailun ja tilastollisen testaamisen mahdollistamiseksi osa taustamuut- tujista (kunnan asukasluku, terveyskeskuksen asiakasmäärä sekä äitiys- ja lastenneuvolan toi- mipisteiden lukumäärä) luokiteltiin arvojen hajaantumista havainnollistaviin, epätasavälisiin luokkiin (Heikkilä 2014, Karjalainen 2015). Luokitelluista taustamuuttujista laskettiin tilastol- liset tunnusluvut, joista aineiston kuvailemiseksi sopivimmat olivat frekvenssi, suhteellinen frekvenssi, keski- (keskiarvo, mediaani) ja hajontaluvut (keskihajonta, vaihteluväli). Kuvaile- vien tunnuslukujen hyödyntäminen mahdollisti yleiskuvan saannin havaintoaineistosta. (Grove ym. 2013, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, Leppälä 2017.)
Laajojen terveystarkastusten myönteisiä vaikutuksia koskevia, Likert-asteikollisia (1=täysin eri mieltä, 2=osittain eri mieltä, 3=ei samaa eikä eri mieltä, 4=osittain samaa mieltä, 5=täysin sa- maa mieltä) väittämämuuttujia tutkittiin eksploratiivisella faktorianalyysillä, jonka tarkoituk- sena on järjestää aineistoa ja havaita muuttujajoukosta yhteisiä piirteitä (Munro 2005, Grove ym. 2013). Aineistolähtöisenä analyysimenetelmänä eksploratiivinen faktorianalyysi mahdol- listi mitattujen muuttujien antaman informaation tiivistämisen muutamaan faktoriin ilman, että tutkijan omat aineistoa koskevat ennakko-oletukset ohjasivat faktorianalyysin tulosta. (Grove ym. 2013, Heikkilä 2014.) Pearsonin korrelaatiokerroin osoittautui riittäväksi (r >0,3) alkupe- räisten, määrällisten väittämämuuttujien välillä, joten faktorianalyysi soveltui käytettäväksi analyysimenetelmäksi pienestä otoskoosta huolimatta (Leppälä 2017). Faktorianalyysi toteu- tettiin käyttäen pääakselimenetelmää. Varimax-rotaatiolla pyrittiin ratkaisuun, jossa muuttujien faktorilataukset olivat mahdollisimman suuria. (Metsämuuronen 2009, Grove ym. 2013.) Tu- loksena rakentui kolmen faktorin malli.
Kommunaliteetti mittaa, kuinka suuri osa muuttujien variansseista pystytään selittämään fakto- rien avulla (Metsämuuronen 2009). Käytetyllä pääakselimenetelmällä pyrittiin maksimoimaan muuttujien kommunaliteetit (Metsämuuronen 2009), jotka vaihtelivat 0,36–0,71 välillä. Alle yleisen raja-arvon (0,3) jääneet kaksi muuttujaa (”Tarkastukset tiivistävät yhteistyötä lääkärin ja terveydenhoitajan välillä” ja ”Tarkastukset tiivistävät yhteistyötä varhaiskasvatuksen kanssa”) poistettiin, minkä jälkeen faktorianalyysi toistettiin. Faktorin ominaisarvon olisi suo- siteltavaa olla arvoltaan vähintään yksi (Heikkilä 2014). Kolmen faktorin ratkaisulla kolman- nen faktorin ominaisarvoksi jäi 0,92 (Liite 6). Nämä kolme faktoria pystyivät selittämään 70 prosenttia muuttujien hajonnasta, joten faktorin selitysvoimaa voidaan pitää hyvänä. Neljän faktorin ratkaisussa selitysaste olisi noussut 73 prosenttiin, mutta kyseisen faktorirakenteen tul- kinta ei olisi ollut mielekäs.
Faktorianalyysin tuloksen linjassa jatkoanalyysinä kullekin faktorille parhaiten latautuneista muuttujista muodostettiin kolme keskiarvosummamuuttujaa: Faktori 1: Kumppanuussuhteen vahvistuminen ja vanhempien tyytyväisyys, Faktori 3: Tuen tarpeen tunnistaminen sekä Faktori 3: Varhainen tuen tarjoaminen. Reliabiliteettikertoimella mitattiin, kuinka hyvin muodostettui- hin summamuuttujiin yhdistetyt muuttujat mittasivat samaa asiaa. Cronbachin alfa saa arvoja välillä 0–1. (Grove ym. 2013, Heikkilä 2014.) Ensimmäisen keskiarvosummamuuttujan alfa- kerroin oli 0,885, toisen 0,784 ja kolmannen 0,703 (Liite 6). Kaikkien alfakertoimien ylittäessä arvon 0,7 (Munro 2005, Grove ym. 2013) mittarin reliabiliteettia eli sisäistä johdonmukaisuutta voitiin pitää korkeana (Grove ym. 2013, Heikkilä 2014). Myös summamuuttujien sisällä olevat muuttujat korreloivat hyvin keskenään eli mittasivat hyvin samaa tutkittavaa ilmiötä (Liite 6).
Keskiarvotestejä edeltävästi keskiarvosummamuuttujien normaalijakautuneisuus todettiin Kol- mogorov-Smirnovin testillä ja muuttujien jakaumia histogrammeista tulkitsemalla (Grove ym.
2013, Heikkilä 2014). Keskiarvotesteillä tarkasteltiin keskiarvosummamuuttujan saamia arvoja vertailtavien ryhmien välillä sekä mahdollisten keskiarvoerojen tilastollista merkitsevyyttä.
Keskiarvotestinä käytettiin riippumattomien otosten t-testiä silloin, kun vertailtavana oli kaksi ryhmää, ja yksisuuntaista varianssianalyysiä, kun vertailtavia ryhmiä oli enemmän kuin kaksi (Liite 5). (Grove ym. 2013, Karjalainen 2015.) Varianssianalyysissä varianssien yhtäsuuruus varmistettiin Levenen varianssitestillä (Leppälä 2017).
Kahden kvalitatiivisen muuttujan välisessä riippuvuustarkastelussa (Liite 5) hyödynnettiin ris- tiintaulukointia ja χ2-riippumattomuustestiä (Khiin neliö) (Grove ym. 2013, Leppälä 2017). Ti-
lastollisesti merkitsevien tulosten suuntaa tarkasteltiin standardoitujen residuaalien avulla. Re- siduaali eli jäännös osoittaa havaittujen ja odotettujen frekvenssien erotuksen. Residuaali on suuri, mikäli arvo on pienempi kuin -2 tai suurempi kuin 2. Suuri residuaali tukee tuloksen tilastollista merkitsevyyttä. (Sharpe 2015.) Tilastollisesti merkitsevien tulosten tieteellisen vai- kuttavuuden eli käytännön merkittävyyden arvioimiseksi laskettiin efektikoko Cohenin d, joka saa arvoja 0–8 välillä. Cohenin d >0,2 osoittaa tuloksen pientä ja >0,5 kohtalaista käytännön merkittävyyttä. Cohenin d:n ollessa vähintään 0,8 efektikoko todetaan suureksi ja käytännön merkittävyys ilmeiseksi. (Cohen 1988.) Valitut muuttujakohtaiset tilastolliset analyysimenetel- mät esitetään liitteessä 5. Tilastollisen merkitsevyyden tasona (p-arvo) käytettiin yleisesti hy- väksyttyä merkitsevyystasoa < 0.05 (Polit & Beck 2010, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, Karjalainen 2015).
Laadullinen aineisto analysoitiin induktiivis-deduktiivisella sisällönanalyysilla. Sisällönanalyy- sin tarkoituksena on informaatioarvon lisäämisen ohella tutkimusaineiston tiivistäminen ja sel- keyttäminen (Graneheim & Lundman 2004, Tuomi & Sarajärvi 2004, Hsieh & Shannon 2005).
Induktiivisessa sisällönanalyysissa edetään aineistolähtöisesti (Graneheim & Lundman 2004, Tuomi & Sarajärvi 2004, Elo & Kyngäs 2008), kun taas deduktiivista eli teorialähtöistä ana- lyysiä ohjaa aikaisempi tutkimusilmiötä koskeva tieto (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013).
Avoimia vastauksia oli kaikkiaan 626, joista poistettiin kouluterveydenhuoltoa koskevat vas- taukset (113) ja virheelliset syötöt (67), jolloin analysoitavien vastausten määräksi jäi 494.
Näistä 83 vastausta koski laajojen terveystarkastusten myönteisiä vaikutuksia ja 363 niiden haasteita. Ilmisisällön analysoimiseksi (Graneheim & Lundman 2004, Kyngäs ym. 2011) vas- taukset siirrettiin Word-tiedostoon alkuperäisissä muodoissaan. Yhden vastaajan tuottama sa- nallinen ilmaisu sisälsi 1-4 mainintaa, joista kertyi analysoitavaa tekstiaineistoa yhteensä 35 sivua (Times New Roman, fontin koko 12, riviväli 1). Tutkimuskysymysten mukaisesti aineis- tosta löydettiin laajojen terveystarkastusten myönteisiä vaikutuksia ja haasteita koskevia käsi- tyksiä ja kokemuksia. Tekstiaineistoa eriteltiin yhtäläisyyksiä ja eroja etsien (Kylmä ym. 2003, Kyngäs ym. 2011). Alkuperäiset maininnat pelkistettiin ja kategorisoitiin. Vastausten kvantifi- oinnin eli määrälliseen muotoon tiivistämisen kautta saatiin käsitys vastausten yleisyydestä vas- taajajoukossa. (Tuomi & Sarajärvi 2004.) Kvantifiointi perustui tietyn asian maininneiden vas- taajien lukumäärään (Kyngäs ym. 2011).
Aineiston tiivistämisen myötä laajojen terveystarkastusten myönteisiä vaikutuksia kuvaavia alaluokkia muodostui 13 ja yläluokkia 6. Pääluokat (3) muodostuivat keskiarvosummamuuttu- jien sisältöjen mukaisesti. Laajojen terveystarkastusten haasteita (=pääluokka) kuvaavia ala- luokkia muodostui 14 ja yläluokkia 3. (Kylmä ym. 2003, Elo & Kyngäs 2008, Kyngäs ym.
2011.) Avointen kysymysten suoria lainauksia esitetään tulososiossa keskiarvosummamuuttu- jien raportoinnin lomassa. Esimerkki aineiston käsittelystä ja mainintojen kvantifioinnista esi- tetään liitteessä 10.
