Mira Nevalainen ja Venla Parkkinen
Akuutti vatsakipupotilas ensihoi- dossa
Itseopiskelumateriaali ensihoitajaopiskelijoille
Metropolia Ammattikorkeakoulu Ensihoitaja AMK
Ensihoidon tutkinto-ohjelma Opinnäytetyö
31.10.2021
Tekijät Mira Nevalainen ja Venla Parkkinen Otsikko Akuutti vatsakipupotilas ensihoidossa Sivumäärä 43 sivua + 3 liitettä
Aika 31.10.2021
Tutkinto Ensihoitaja AMK
Tutkinto-ohjelma Ensihoidon tutkinto-ohjelma Ohjaaja
Lehtori Marika Lähdetniemi, TtM, Sh
Vuonna 2019 ensihoidossa oli 31 200 hälytystehtävää, jossa hälytyskoodina oli “781 Vatsakipu”. Vuonna 2020 vatsakipu on ollut yhdeksänneksi yleisin ensihoitopalveluiden tehtävä. Akuutilla vatsakivulla tarkoitetaan äkillisesti, entuudestaan tuntemattomasta syystä alkanutta vatsakipua, joka ei hellitä itsestään muutaman tunnin kuluessa. Akuutin vatsakivun hoidontarpeen sekä kiireellisyyden arviointi on tärkeää, jotta henkeä uhkaavat vatsakivun syyt voidaan diagnosoida ajoissa ja potilas pääsee hoitoon mahdollisimman nopeasti.
O
pinnäytetyössä käsitellään akuuttia vatsakipua, henkeä uhkaavia vatsakivun syitä sekä ensihoitoa aikuispotilaiden näkökulmasta. Opinnäytetyön aihe rajattiin käsittelemään seitsemää henkeä uhkaavaa vatsakivun syytä. Yleisimmät henkeä uhkaavat vatsakivun syyt voidaan jaotella vuotoihin, tulehduksiin sekä tukoksiin. Tässä opinnäytetyössä käsitel- lään tarkemmin vatsa-aortan aneyrysman repeämistä ja dissekaatiota, gastrointestinaali- kanavan vuotoja, pankreatiittia, peritoniittia, ileusta sekä mesenteriaali iskemiaa.Tämän toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa itseopiskelumateriaali kir- jallisuuskatsauksen pohjalta. Itseopiskelumateriaali on suunnattu Metropolia Ammattikor- keakoulun ensihoitajaopiskelijoille. Tavoitteena oli luoda tiivis ja kattava itseopiskelumateri- aali, joka antaa laadukasta tietoa akuutista vatsakivusta, henkeä uhkaavista vatsakivun sy- istä ja niiden erityispiirteistä sekä vatsakipuisen potilaan tutkimisesta ja ensihoidosta.
Itseopiskelumateriaali toteutettiin PowerPointin ja Moodle-tietotestin muodossa. Tietotesti sisältää 20 kysymystä, jotka käsittelevät eri akuutin vatsakivun aihealueita.
Opinnäytetyön aihe valikoitui oman kiinnostuksen sekä Metropolia Ammattikorkeakoulun tarpeen pohjalta. Akuutin vatsakivun ensihoidosta ei ole aikaisemmin tehty opinnäytetyötä.
Tulevaisuudessa opinnäytetyötä voidaan hyödyntää ensihoitajaopiskelijoiden itseopiskelu- materiaalina. Akuutin vatsakivun yleisyyden vuoksi henkeä uhkaavan vatsakivun tunnista- minen ja hoito on ensihoidossa ensisijaisen tärkeää potilaan ennusteen ja paranemisen kannalta.
Avainsanat
Akuutti vatsakipu, ensihoito, itseopiskelumateriaali
Authors Mira Nevalainen ja Venla Parkkinen
Title Acute Abdominal Pain Patient in Emergency Care Number of Pages 43 pages + 3 appendices
Date 31 October 2021
Degree Bachelor of Health Care
Degree Programme Emergency Care
Instructor Marika Lähdetniemi, Senior Lecturer MNSc, RN
In 2019 there were 31 200 emergency care alerts with the code “781 abdominal pain” in Finland. Abdominal pain was the ninth most common emergency care code in 2020. Acute abdominal pain refers to stomachache that has started suddenly for unknown reason, and the pain doesn’t relieve itself in few hours. Urgency and the need of the care are important things to assess. That way life threatening causes can be diagnosed on time and the pa- tient gets treated as fast as possible.
The purpose of this functional thesis was to produce a literary survey and self-study mate- rial considering causes of adults’ acute abdominal pain and first aid in emergency care.
Most common causes for life threatening abdominal pain can be categorized to bleedings, infections, and blockages. In this thesis diagnosis of aortic abdomen aneurysm rupture or dissection, gastrointestinal bleedings, pancreatitis, peritonitis, ileus and mesenterial ische- mia are inspected closer.
The aim of this thesis was to create compact material for self-study. Based on the literary survey self-study material was created in the form of a Power Point presentation and a knowledge test in Moodle. The knowledge test consists of 20 questions about abdominal pain.The self-study material is directed at paramedic students of Metropolia University of Applied Sciences. The material gives good quality information about diagnosis and exami- nations of acute abdominal pain.
Subject of the thesis was chosen because of our own interest and the need of Metropolia University of Applied Sciences. No other thesis has been done about acute abdominal pain before. In the future this thesis can be used as self-study material for paramedic students.
Since acute abdominal pain is so common it is extremely important to recognize and take care of life-threatening abdominal pain. This way it is possible to positively affect patients’
prognostications and recovery.
Keywords
acute abdominal pain, emergency care, self-study mate-
rial
Sisällys
1 Johdanto 1
2 Työn tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset 2
3 Akuutti vatsakipu ensihoidossa 2
3.1 Käsitteet 2
3.2 Akuutti vatsakipu 5
3.3 Henkeä uhkaavat vatsakivun syyt 7
3.3.1 Aortta aneurysma repeäminen 8
3.3.2 Aortan dissekaatio 9
3.3.3 GI-kanavan vuodot 11
3.3.4 Peritoniitti 12
3.3.5 Pankreatiitti 13
3.3.6 Ileus 14
3.3.7 Mesenteriaali iskemia 17
3.4 Akuutin vatsan tutkiminen 18
3.5 Akuutin vatsakivun ensihoito 20
4 Opinnäytetyön toteuttaminen 22
4.1 Itseopiskelumateriaali 23
4.2 Tiedonhaku 25
4.3 Opinnäytetyön tuotos 26
5 Pohdinta 27
5.1 Eettisyys ja luotettavuus 27
5.2 Tuotoksen ja tulosten tarkastelu 30
5.2.1 Mitä on akuutti vatsakipu 30
5.2.2 Mitkä ovat yleisimmät henkeä uhkaavat vatsakivun syyt 31 5.2.3 Miten akuuttia vatsakipua hoidetaan ensihoidossa 32 5.2.4 Millainen on hyvä itseopiskelumateriaali 33 5.3 Tuotoksen hyödyntäminen ja kehittämisehdotukset 35
5.4 Ammatillinen kasvu 36
Lähteet 39
Liitteet
Liite 1. Tiedonhaku
Liite 2. Opinnäytetyössä hyödynnetty aineisto
Liite 3. Esimerkkejä itseopiskelumateriaalista ja tietotestistä
1 Johdanto
Akuutilla vatsakivulla tarkoitetaan äkillisesti, entuudestaan tuntemattomasta syystä al- kanutta vatsakipua. Akuutin vatsakivun hoidontarpeen sekä kiireellisyyden arviointi on tärkeää, jotta henkeä uhkaavat vatsakivun syyt diagnosoidaan ajoissa ja potilas pää- see hoitoon mahdollisimman nopeasti. Henkeä uhkaava vatsakipu vaatii lähes aina ki- rurgista hoitoa. (Puolakkainen 2018.)
Ensihoitopalveluiden järjestämisestä, valmiudesta sekä sisällöstä on säädetty ter- veyenhuoltolaissa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 39–41). Ensihoitopalvelun tehtä- vistä yli puolet suoritetaan kiireettöminä tehtävinä ja niistä noin 30 % ei tarvitse kulje- tusta hoitavaan yksikköön hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen. Vain pieni osa potilaista on kriittistä hoitoa tarvitsevia. Vatsakipu on ollut vuonna 2020 yhdeksänneksi yleisin ensihoitopalveluiden tehtävä. Vuoden 2019 aikana ensihoidossa oli 31 200 hälytysteh- tävää, joissa hälytyskoodina oli “781 Vatsakipu”. (Kettunen & Kurola 2020.)
Hoidon tarpeen sekä kiireellisyyden arviointi kuuluu vatsakipuisen hoitoon myös ensi- hoidossa (Puolakkainen 2018). Potilaan hoidon tarpeen arvioon sekä työdiagnoosiin vaikuttaa potilaan anamneesi, oireet, tutkimuslöydökset sekä mahdollinen lääkärin kon- sultaatio. Hoidon tarpeen arvioinnin ja työdiagnoosin avulla vatsakipuisten joukosta voi- daan erottaa henkeä uhkaavat vatsakivun syyt sekä tehdä päätös potilaan kuljettami- sesta tarkoituksenmukaiseen hoitoyksikköön. Potilaan kriittinen sekä oireen mukainen hoito aloitetaan jo ensihoidossa ja sen avulla voidaan parantaa potilaan ennustetta sekä nopeaa hoitoon pääsyä. (Määttä & Länkimäki 2018: 17–22.)
Tässä opinnäytetyössä käsitellään akuuttia vatsakipua ensihoidon näkökulmasta. Ai- hetta tarkastellaan aikuispotilaiden henkeä uhkaavien vatsakivun syiden pohjalta. Opin- näytetyössä keskitytään akuutin vatsakivun diagnostiikkaan, tutkimiseen sekä hoitoon ensihoidossa. Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa itseopiskelumateriaali ensihoi- don opiskelijoille kirjallisuuskatsauksen pohjalta. Tavoitteena on luoda materiaalista tii- vis ja kattava, joka antaa laadukasta tietoa akuutista vatsakivusta, sen diagnostiikasta sekä hoidosta ensihoidossa. Opinnäytetyön tilaajana sekä yhteistyökumppanina toimii Metropolia Ammattikorkeakoulu.
2 Työn tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset
Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa kirjallisuuskatsauksen pohjalta itseopiskeluma- teriaali akuutista vatsakivusta sekä sen hoidosta ensihoidossa. Opinnäytetyössä käsi- tellään aikuispotilaiden henkeä uhkaavia vatsakipujen syitä sekä niiden ensihoitoa. It- seopiskelumateriaali tuotetaan PowerPoint-esityksen sekä Moodle-tietotestin muo- dossa. Itseopiskelumateriaali on suunnattu Metropolia Ammattikorkeakoulun ensihoita- jaopiskelijoille. Opinnäytetyön tavoitteena on luoda tiivis ja kattava tietopaketti akuutin vatsakivun syistä sekä vatsakipuisen potilaan tutkimisesta ja hoidosta ensihoidossa.
Tavoitteena on kasata itseopiskelumateriaali akuutista vatsakivusta ja sen hoitoproto- kollasta laadukasta sekä ajankohtaista tietoa hyödyntäen.
Tutkimuskysymykset:
1. Mitä on akuutti vatsakipu?
2. Mitkä ovat yleisimmät henkeä uhkaavat vatsakivun syyt?
3. Miten akuuttia vatsakipua hoidetaan ensihoidossa?
4. Millainen on hyvä itseopiskelumateriaali?
3 Akuutti vatsakipu ensihoidossa 3.1 Käsitteet
Taulukko 1. Keskeiset käsitteet
Akuutti vatsa Akuutilla vatsalla tarkoitetaan äkillistä ki- vuliasta vatsasairautta, joka vaatii tavalli- sesti kirurgista arviointia tai vaativaa hoi- toa (Lääketieteen sanasto: akuutti vatsa 2016).
Aortta Aortta on sydämen verenkierron suuri valtimo. Aortta lähtee sydämen vasem- masta kammiosta. (Lääketieteen sa- nasto: aortta 2016.)
Endovaskulaarinen hoito Endovaskulaarisessa eli suonensisäi- sessä hoidossa kajotaan potilaan reisi- tai rannevaltimon kautta vaurioitunee- seen suonen osaan ja se korjataan stent- tiproteesilla (Laukontaus & Suominen &
Turtiainen & Venermo 2020).
Ensihoitopalvelu Ensihoitopalvelun tarkoitus on antaa hoi- toa niille potilaille, jotka on äkillisesti sai- rastuneet tai joutuneet onnettomuuden uhreiksi. Perustehtävänä on antaa taso- kasta hoitoa jo tapahtumapaikalla ja kul- jetuksen aikana. (Määttä & Länkimäki 2018: 14.)
GI-kanava GI-kanavalla tarkoitetaan ruoansulatus-
kanavan osaa, joka sijoittuu suun ja pe- räaukon väliin (Kibble & David & Colby 2009: Luku 7. Gastrointestinal Physio- logy).
Iskemia Iskemialla voidaan tarkoittaa paikallista
verenpuutetta tai hapen puutetta kudok- sessa (Lääketieteen sanasto: iskemia 2016).
Kipu Kivulla tarkoitetaan epämukavaa tunte-
musta, jonka aiheuttaa kudoksen vaurioi- tuminen tai sen uhka (Lääketieteen sa- nasto: kipu 2016).
Konservatiivinen hoito Konservatiivisella hoidolla tarkoitetaan rajoitetuilla toimenpiteillä ja menetelmillä toteutettua hoitoa. Konservatiivisessa hoidossa pyritään usein välttämään poti- laaseen kajoavia toimenpiteitä ja oireita pyritään lievittämään esimerkiksi lääke- hoidon avulla. (Lääketieteen sanasto:
konservatiivinen hoito 2016.)
Palpaatio Palpaatio on tutkimusmenetelmä, jossa
potilasta tutkitaan käsillä tunnustellen (Lääketieteen sanasto: palpaatio 2016).
Peptinen haava Peptinen haava tarkoittaa ruoansulatus- kanavan haavaumaa, joka on ruoansula- tuskanavan alkuosassa esimerkiksi maha- tai pohjukaissuolihaava. Haa- vauman syntyyn on vaikuttanut mahan erittämä suolahappo. (Lääketieteen sa- nasto: peptinen haava 2016.)
Peruselintoiminnot Peruselintoiminnoilla tarkoitetaan välttä- mättömiä elintoimintoja, joita on hengitys, verenkierto sekä tajunta (Metsävainio 2021).
Pulsaatio Pulsaatiolla tarkoitetaan sydämen sykki-
mistä, joka syntyy sydämen supistuessa ja laajentuessa (Metsävainio 2021).
Sepsis Sepsis eli verenmyrkytys on yleisinfektio,
jossa bakteerien määrä veressä lisään- tyy aiheuttaen voimakkaita yleisoireita, kuten kuumetta ja huonovointisuutta (Lääketieteen sanasto: sepsis 2016).
Suolisto Suolisto koostuu ohut- ja paksusuolesta.
Suoliston tehtävänä on kuljettaa ravintoa sekä mahdollistaa tarvittavien ravinto- sekä hivenaineiden imeytyminen suolen seinämiin (Sand & V. Sjaastad & Haug &
G. Bjålie & Toverud 2013: 381).
3.2 Akuutti vatsakipu
Akuutti vatsakipu voidaan määritellä kivun alkamisen, oireen sekä syyn perusteella.
Oire on usein potilaalle uusi ja vatsakipu on aiheutunut tuntemattomasta syystä. Akuu- tin vatsakivun määritelmään kuuluu edellä mainittujen kriteereiden lisäksi jännittyneet vatsanpeitteet, vatsan aristus ja vatsakipu ei tyypillisesti hellitä itsestään muutaman tunnin kuluessa. Akuutin vatsakivun hoitomuotona joudutaan usein turvautumaan ope- ratiiviseen hoitoon. Akuutti vatsakipu on diagnostisesti haastava, koska sen oireet voi- vat olla laajakirjoisia, vaihtelevia ja hämääviä. (Puolakkainen 2018; Mustajoki 2019;
Leppäniemi & Arkkila 2018: 173.)
Henkeä uhkaavan kivun paikallistuminen vatsan alueella vaihtelee eri sairauksissa ja tautitiloissa. Kipu voi tuntua paikallisena kipuna tai säteilykipuna, joka voi sijaita kaukana sairaasta elimestä. Säteilykipu saattaa toisinaan hankaloittaa diagnoosia, sillä erilaisissa tautitiloissa vatsakipu voi säteillä esimerkiksi rintakehälle, selkään, hartioihin, nivusiin tai pakaran seudulle. Myös muut sairaudet voivat aiheuttaa säteilykipua vatsan alueella.
Haimatulehduksen aiheuttama kipu paikallistuu ylävatsalle. Suolitukoksen, paksusuolen kiertymän ja vatsa-aortan aneurysman repeämisen aiheuttama kipu tuntuu tyypillisesti keskivatsalla, mutta esimerkiksi aortta aneurysman repeäminen aiheuttaa usein säteily- kipua nivusiin sekä pakaran seudulle. Mesenteriaali-iskemian aiheuttama kipu voi tuntua keskivatsalla ja alavatsalla. Suolitukoksen, suolenkiertymän ja vatsakalvontulehduksen aiheuttama kipu voi tuntua koko vatsalla. (Castren & Siironen 2018: 470–472.) Alla ole- vassa kuvassa on havainnollistettu vatsakivun paikallistumista vatsan alueella.
Kuva 1. Vatsakivun paikallistuminen vatsan alueella (Mukaillen teosta Castren Siironen 2018:
471).
Akuutti vatsakipu voi ilmetä viskeraalisena tai parietaalisena kipuna. Viskeraalinen kipu tuntuu yleensä vatsan keskellä tylppänä kipuna ja se on yleensä vaikeasti paikannetta- vissa. Kipu voi myös olla jatkuvaa tai aaltomaista. Viskeraalinen kipu voi johtua iskemi- asta, elimen supistelusta tai venytyksestä. Parietaalista kipua voidaan kutsua myös so- maattiseksi kivuksi ja kipu tuntuu yleensä terävältä. Potilas pystyy yleensä paikallista- maan parietaalisen kivun viskeraalista kipua paremmin. Parietaalinen kipu voi johtua esimerkiksi vatsakalvon ärsyyntymisestä paikallisesti suolen tai sapen vuoksi. Akuutin vatsan oireiden kiputyypit voivat myös esiintyä yhtäaikaisesti, jonka vuoksi akuutti vat- sakipu on diagnostisesti haastava. Kivun alkamisnopeus antaa yleensä tärkeää tietoa vatsakivun diagnostiikkaan. Todella nopeasti alkava vatsakipu voi tarkoittaa elimen re- peämää, esimerkiksi vatsa-aortan aneurysman repeämistä tai peptisen haavan puh- keamista. Noin kymmenessä minuutissa kehittynyt paheneva kipu voi kertoa suolitu- koksesta, sappitiehyt- tai virtsatiekivistä. Tunneissa tai muutamassa vuorokaudessa kehittyneen vatsakivun aiheuttajana voi olla esimerkiksi tulehdukset. Yleisempiä tuleh- duksia on esimerkiksi divertikkeli- tai umpilisäketulehdus. (Puolakkainen 2018.)
3.3 Henkeä uhkaavat vatsakivun syyt
Akuutin vatsakipupotilaan hoidon tarvetta voidaan arvioida anamneesin, oireiden ja tut- kimuslöydösten perusteella. Hyvän hoidon tarpeen arvioinnin avulla voidaan erottaa henkeä uhkaavat vatsakivun syyt. Henkeä uhkaavien vatsakivun syiden hoidossa tär- keintä on nopea kuljetus tarkoituksenmukaiseen hoitoyksikköön sekä matkan aikana aloitettava ensihoito, jolla pyritään turvaamaan potilaan peruselintoiminnot, paranta- maan sairauden ennustetta sekä hoitamaan kriittisiä oireita ja kipua. (Tolonen 2020;
Castren & Siironen 2018: 470–479.)
Yleisimmät henkeä uhkaavat vatsakivun syyt voidaan jaotella vuotoihin, tulehduksiin sekä iskemiaa aiheuttaviin tukoksiin. Henkeä uhkaavia vatsakipua aiheuttavia vuotoja ovat vatsa-aortan aneurysman repeäminen, aortan dissekaatio sekä vakavat gastroin- testinaalikanavan vuodot, jotka ilmenevät verioksennuksena tai -ulosteena. Aortta aneurysman repeämisessä sekä aortan dissekaatiossa nopea leikkaushoito voi pelas- taa potilaan hengen. (Laine & Saimanen & Laurikka & Manninen 2020.) Runsaat ve- renvuodot voivat aiheuttaa potilaalle vuotosokin jo ensihoitovaiheessa, jolloin henkeä pelastavan hoidon aloitus on tärkeää jo kuljetuksen aikana (Castren & Siironen 2018:
470–479).
Tulehduksellisia henkeä uhkaavia vatsakivun syitä ovat esimerkiksi peritoniitti eli vatsa- kalvon tulehdus sekä pankreatiitti eli haimatulehdus. Vatsakalvon tulehduksen vakavia komplikaatioita on esimerkiksi sepsis eli verenmyrkytys, joka voi pahimmassa tapauk- sessa johtaa potilaan menehtymiseen. Haimatulehdus taas voi aiheuttaa vakavia pe- ruselintoimintojen häiriöitä ja se voi johtaa edetessään pitkään tehohoitojaksoon tai jopa kuolemaan. Myös monet muut vatsan alueen tulehdukselliset syyt kuten appendi- siitti eli umpilisäketulehdus, akuutti kolekystiitti eli sappirakon tulehdus sekä gastriitti eli mahalaukun tulehdus voivat joskus edetä henkeä uhkaaviksi tilanteiksi. (Castren & SIi- ronen 2018: 470–479; Leppäniemi 2018b.)
GI-kanavan iskemiaa aiheuttavia tukoksia ovat ileus eli suolitukos sekä mesenteriaali iskemia. Suolitukoksessa ohut- tai paksusuoleen syntyy tukos, joka estää ravintomas- san liikkumisen suolen sisällä. Tukoksen aiheuttama iskemia tuottaa potilaalle kovaa kipua, joka vaatii leikkaushoitoa. (Castren & Siironen 2018: 470–479.) Mesenteriaali is-
kemiassa suolilievevaltimo tukkeutuu, jonka seurauksena suolistoon aiheutuu iske- miaa. Mesenteraalisen iskemian riskiä lisää sydän- ja verisuonisairaudet sekä äskettäin sairastettu eteisvärinä tai sydäninfarkti. (Kärkkäinen & Manninen & Paajanen 2017.)
3.3.1 Aortta aneurysma repeäminen
Vatsa-aortan aneurysmalla tarkoitetaan aortan pullistumaa, joka sijaitsee pallean ala- puolella. Läpimitaltaan aortan aneurysma on vähintään 30 mm ja se voi kasvaa nope- asti. Hoitamattomana vatsa-aortan aneurysma voi revetä ja aiheuttaa jopa potilaan kuoleman. Aneurysma vaatii leikkaushoitoa, jos sen läpimitta on miehillä 55 mm ja nai- silla 50 mm tai, aneurysma kasvaa vuodessa yli 10 mm tai se oireilee esimerkiksi ki- puna, tukoksina tai infektioiden muodossa. (Laukontaus ym. 2020.) Vatsa-aortan aneurysma todetaan usein sattumalöydöksenä. Aneurysman esiintyvyys on yleisem- pää iäkkäämmillä ihmisillä sekä miehillä. Muita vatsa-aortan aneurysman riskitekijöitä ovat geneettiset tekijät sekä tupakointi. (Laine ym. 2020.) Vuosina 2000–2014 vatsa- aortan aneurysma todettiin 16:lla yli 50 –vuotiaalla suomalaisella sataa tuhatta asu- kasta kohden. Vatsa-aortan aneurysma repeämistä voidaan ehkäistä seulontatutkimuk- silla, aneurysma koon seurannalla sekä varhaisella hoidolla. Aneurysmien esiintyvyyttä on tutkitusti vähentänyt myös tupakoimattomuus sekä kolesterolilääkitys. (Laukontaus ym. 2020.) Seulontatutkimukset yli 65 –vuotiailla miehillä on jo käytössä Yhdysval- loissa, Ruotsissa sekä Iso-Britanniassa. Suomessa seulontatutkimuksia tehdään aino- astaan Ahvenanmaalla. Seulonta on vähentänyt päivystyksellistä hoitoa vaativia tilan- teita lähes puoleen, kun taas suunnitellut leikkaukset ovat kaksikertaistuneet. (Laine &
Laukontaus & Venermo 2017.)
Vuosittain Suomessa todetaan noin kolmesataa vatsa-aortan aneurysman repeämää.
Vatsa-aortan aneurysma vuotaa yleisemmin retroperitoneaalitilaan eli vatsaontelon ta- kaiseen tilaan, jonka seurauksena vuoto tamponoituu hetkellisesti. Potilaan vointi saat- taa tasaantua hetkellisesti tai muuttua lievä oireiseksi, mutta vointi voi kuitenkin romah- taa nopeasti hetkellisen stabilisoitumisen jälkeen. Aortan-aneurysma voi revetä myös vatsaonteloon, joka aiheuttaa yleensä välittömästi potilaan kuoleman. (Laine ym.
2020.) Vatsa-aortan aneurysman repeämän oireita voi olla muun muassa hypotensio, palpoidessa tuntuva pulsaatio ylävatsalla sekä voimakas kipu selässä, vatsassa tai ni- vusissa (Laukontaus ym. 2020). Aneurysma potilaan selviytymistä edistää nopea työ- diagnoosi sekä viiveetön hoitoketju. Vatsa-aortan aneurysmaa ei välttämättä voida
diagnosoida potilaan yleistilasta, jonka vuoksi potilaan nopea kuvantaminen on tär- keää. Ensihoitovaiheessa repeämän sijainnilla ei ole merkitystä, vaan tärkeintä on tur- vata riittävä hemodynamiikka nesteytyksen avulla. Lisäksi potilaan verenpainetta tulee alentaa sen ollessa koholla sekä keskittyä riittävän tehokkaaseen kivunhoitoon nopean kuljetuksen lisäksi. (Laine ym. 2020.)
Aneurysman hoitomuotona voidaan käyttää avoleikkausta tai endovaskulaarista eli suonensisäistä hoitoa. Ensisijaisena hoitomuotona pyritään nykyään käyttämään endo- vaskulaarista hoitoa. (Laine ym. 2020.) Avoleikkausta käytetään nuorilla potilailla sekä vakavissa sidekudossairauksissa, infektoituneen tai revenneen aneyrysman hoidossa.
Avoleikkaus tehdään yleisanestesiassa ja siihen liittyy aina aneurysman repeämisen riski. Avoleikkauksessa aneurysma avataan ja sen tilalle asetetaan keinotekoinen veri- suoniproteesi. Suunniteltujen avoleikkausten kuolleisuus on vain 34 %. Endovaskulaa- risessa hoidossa pyritään eristämään pullistunut suonen osa verenkierrosta stenttipro- teesin avulla. Proteesit valitaan yksilöllisesti potilaiden anatomian mukaisesti. Suunni- tellun endovaskulaarisen hoidon tuloksia pidetään lyhyellä aikavälillä parempina kuin avoleikkauksen tuloksia, sillä suonensisäisen hoidon kuolleisuus on vain noin 1 %.
Aneurysman repeämisessä kuolleisuus on noin 75–80 %. (Laukontaus ym. 2020.)
3.3.2 Aortan dissekaatio
Aortan dissekaatio on henkeä uhkaava tilanne, joka vaatii päivystyksellistä hoitoa. Aor- tan dissekaatiossa aortan seinämäkerrokset irtoavat toisistaan sisäkalvon repeämisen aiheuttaman verenvuodon seurauksena. Dissekaatiot jaotellaan sen mukaan ryhmään A ja B, onko dissekaatio nousevassa vai laskevassa aortassa. Akuutista aortan disse- kaatiosta puhutaan, kun oireilu on alkanut alle kaksi viikkoa aikaisemmin. (Mäkelä &
Satta 2020.) A-ryhmään kuuluvat nousevan aortan dissekaatiot, jotka aiheuttavat poti- laalle hengenvaarallisen tilan ja vaativat päivystyksellistä leikkaushoitoa. B-ryhmään kuuluvat dissekaatiot sijaitsevat laskevassa aortassa ja niiden hoito on pääosin konser- vatiivista lukuun ottamatta tilanteita, joissa dissekaatio on komplisoitunut. Komplisoitu- nutta dissekaatiota hoidetaan yleensä endovaskulaarisen eli suonensisäisen hoidon avulla. Nousevan aortan dissekaation hoidossa ei riitä pelkkä lääkehoito, sillä kuollei- suus on 1–2 % jokaisen tunnin aikana kahtena ensimmäisenä vuorokautena. (Mäkelä
& Satta 2020.)
Dissekaatio oireilee usein voimakkaana paikkaa vaihtavana tai säteilevänä rintakipuna.
Kipu alkaa äkillisesti ja se voi tuntua esimerkiksi terävältä tai raastavalta. Potilaalla voi ilmetä myös ohimenevää tajuttomuutta, neurologisia puutosoireita, kylmänhikisyyttä sekä ihon kalpeutta. EKG-muutoksia ei kaikissa tapauksissa synny, mutta joissakin ta- pauksissa sydänfilmistä voidaan havaita ST-nousuja. Diagnostisesti aortan dissekaatio voi olla hankala tunnistaa, sillä kaikissa tapauksissa potilaalla ei ole rintakipua tai rinta- kivun luonne saattaa muistuttaa esimerkiksi sepelvaltimokohtausta tai keuhkoemboliaa.
(Niemelä & Peil & Valtola & Luukkonen & Lehtimäki & Hämäläinen 2020.) Dissekaation kliinisinä löydöksinä potilaalla saatetaan havaita sydämen sivuääni, yli 20 mmHg ero verenpaineessa raajojen välillä tai sykkeen puuttuminen palpaatiossa. Dissekaatio voi aiheuttaa potilaalle myös erilaisia liitännäisoireita eri elinjärjestelmissä ja joissakin ta- pauksissa komplikaatiot voivat aiheuttaa potilaan menehtymisen akuutissa hoidon vai- heessa. Vakavia, jopa kuolemaan johtavia dissekaation aiheuttamia komplikaatioita ovat muun muassa aorttaläpän vuoto, sydämen verenkierron tukkeutuminen sekä sy- dänpussin tamponaatio. Lisäksi dissekaatio voi aiheuttaa verenkiertovajeen muihin eli- miin ja sen seurauksena esimerkiksi sydäninfarktin, vatsaelinten- tai aivoverenkierron- häiriön. Verenkierron tukkeutuminen aiheuttaa myös iskemiaa, jonka komplikaationa potilaalle voi kehittyä esimerkiksi munuaisten vajaatoiminta tai alaraajahalvaus. (Mä- kelä & Satta 2020.)
Aortan dissekaation riskitekijöitä ovat korkea verenpaine, aortan laajentumat sekä aor- tan aneurysmat, rintakehään kohdistuneet vammat, korkea ikä sekä geneettiset tekijät.
Lisäksi erilaiset sidekudos-, Marfanin-, Loeys-Dietzin- ja Turnerin sairaus sekä vasku- laarinen Ehlers-Danlosin oireyhtymä voivat kasvattaa aortan dissekaation riskiä. Disse- kaation riskitekijänä voidaan pitää myös miessukupuolta, sillä vuosittain aortan disse- kaatio diagnosoidaan yli 16 miehelle sataa tuhatta asukasta kohden, kun taas naisilla vastaava luku on 9. (Mäkelä & Satta 2020; Niemelä ym. 2020.) Kuolleisuus nousevan aortan dissekaatiossa on hoitamattomana suuri ja varhaiskuolleisuus leikkaushoidon jälkeen on 20–30 %. Laskevan aortan dissekaatiossa ennuste on yleensä parempi ja siksi sen hoitomuotona on yleensä konservatiivinen hoito. (Mäkelä & Satta 2020.) Dis- sekaatioon sairastuneita potilaita seurataan säännöllisesti loppuelämän ajan tehtävien tietokonetomografia- tai magneettikuvausten avulla. Ensimmäisen vuoden aikana seu- ranta on tiheämpää, mutta vuoden jälkeen seuranta-aika voidaan pidentää vuoteen tai kahteen. Seurannassa pyritään myös stabiloimaan potilaan verenpaineet tavoitearvoi- hin, jotka ovat aikuisella 130/80 mmHg. Seuranta on tärkeää, sillä akuutin dissekaation jälkeen potilailla on suuri aortta aneurysmariski. (Mäkelä & Satta 2020.)
3.3.3 GI-kanavan vuodot
Gastrointestinaalikanavan vuodoilla tarkoitetaan ruoansulatuskanavan verenvuotoa, joka voi akuutissa vaiheessa olla jopa hengenvaarallinen. GI-kanavan vuodot voidaan jaotella ruoansulatuskanavan ylä- ja alaosan verenvuotoihin. Vuotoja aiheuttaa yleensä ruoansulatuskanavan haavaumat, jotka voivat sijoittua ruoansulatuskanavan eri osiin.
Ruoansulatuskanavan alaosan vuotojen yleisimpiä syitä ovat divertikuloosi, peräpuka- mat, infektiot sekä erilaiset suolistosairaudet. Ruoansulatuskanavan yläosan vuotoja aiheuttaa usein haavaumat, jotka sijoittuvat ruokatorven, vatsalaukun ja pohjukais- suolen alueelle. GI-kanavan yläosan vuotoja todetaan vuosittain 50–100 tapausta sa- taa tuhatta asukasta kohden. Vuodot tyrehtyvät yleensä itsekseen, mutta noin 15–20 % vuodoista vaatii toimenpiteitä. Akuutin GI-kanavan yläosan vuodoissa kuolleisuus on noin 3–6 % ja kuolemantapauksiin vaikuttaa usein potilaan perussairaudet sekä riskite- kijät. (Udd & Saarnio 2019.) Ruoansulatuskanavan alaosan vuodot tulevat yleensä perä- tai paksusuolen alueelta. Alaosan vuodot ovat harvoin henkeä uhkaavia ja niistä noin 80 % ei vaadi päivystyksellisiä toimia. GI-kanavan alaosan vuotoja hoidetaan päi- vystyksellisesti vuosittain noin 33 tapausta sataa tuhatta asukasta kohden. GI-kanavan alaosan vuotojen syy on yleensä hyvänlaatuinen, sillä vain kuudessa prosentissa ta- pauksista aiheuttajana on syöpä. Ruoansulatuskanavan alaosan vuotoihin menehtyy noin 3,4 % ja niistä vain 0,2 % kuolee itse vuotoon ilman liitännäissairauksia. Gastroin- testinaalikanavan vuotojen riskitekijöitä ovat muun muassa ruoansulatuskanavan sai- raudet, kovat ulosteet, sydän- ja verisuonisairaudet, korkea ikä sekä asetyylisalisyyli- happo -lääkitys. Ennustetta parantaa yleensä nopea hoitoon pääsy ja nopea diagnoosi, vaikka gastrointestinaalivuodot ovat yleisesti hyväennusteisia. (Siironen & Nykänen 2018.)
Ruoansulatuskanavan yläosan vuotojen tyypillisimpiä oireita on tumma melena eli ve- riulosteet, verioksennukset, raju peräaukon verenvuoto sekä mahdollisesta vuodosta aiheutunut vuotosokki. Nopea diagnosointi ja hoidon aloitus vähentää komplikaatioita sekä parantaa potilaan ennustetta. Ruoansulatuskanavan alaosan vuotojen tyypillisiä oireita on kirkas verenvuoto peräsuolesta ja kirkkaan punaiset ulosteet. Hitaasti alkanut vuoto saattaa usein aiheuttaa anemiaa, joka voi ilmetä potilaalla yleistilan laskuna sekä väsymyksenä. (Udd & Saarnio 2019.) Diagnoosin apuna käytetään yleisesti GBS-luoki- tusta, jossa arvioidaan virtsaa, hemoglobiinia, systolista verenpainetta sekä liitännäis- sairauksia. Näiden avulla potilaan riskiluokitus pisteytetään. GI-kanavan yläosan vuo-
tojen tutkimusmenetelmänä käytetään yleensä gastroskopiaa, eli mahalaukun tähys- tystä tai vuotoskopiaa. Vuotoskopiassa vatsalaukku tyhjennetään verestä ja hyytymistä paremman näkyvyyden saamiseksi. (Udd & Saarnio 2019.) Alaosan vuotojen tutkimus- menetelminä voidaan käyttää tuseerausta ja protoskopiaa eli peräsuolen tähystystä tai kolonoskopiaa eli paksusuolen tähystystä. Rajuissa vuodoissa diagnoosi saadaan usein vasta TT-angiografian avulla ja hoitomuotona voidaan käyttää angioembolisaa- tiota. (Siironen & Nykänen 2018.) GI-kanavan vuodoissa potilaalle aloitetaan suonen- sisäinen nesteytys ja arvioidaan vuodon määrää. Potilaan hemoglobiini tavoite on yli 70 g/l ja runsaissa vuodoissa 90 g/l. Potilaan hemoglobiinitasoa korjataan yleensä puna- soluilla, mutta massiivissa vuodoissa potilaille voidaan antaa myös trombosyyttejä tai jääplasmaa. (Udd & Saarnio 2019; Siironen & Nykänen 2018.)
3.3.4 Peritoniitti
Peritoniitti eli vatsakalvontulehdus on henkeä uhkaava tila, joka vaatii nopeaa hoitoa sen korkean kuolleisuusriskin vuoksi. Hoitamattomana peritoniitti voi aiheuttaa poti- laalle myös sepsiksen. Peritoniitti voidaan jakaa sekundaariseen-, primaariseen- tai ter- tiaariperitoniittiin, joista sekundaarinen peritoniitti on yleisin ja sairauden vakavin muoto. Sekundaarinen peritoniitti esiintyy yli 90 %:ssa, primaarinen peritoniitti alle 5
%:ssa ja tertiaariperitoniitti alle 10 %:ssa kaikista peritoniiteista. (Leppäniemi 2018b.) Sekundaarinen peritoniitti eli perforaatioperitoniitti tarkoittaa vatsaontelon tulehdusta, joka syntyy elimen puhkeamisen tai sairauden vuoksi. Elimen puhkeamisesta johtuen vatsakalvolle pääsee bakteereita, jotka aiheuttavat tulehduksen. Tyypillisin syy sekun- daari peritoniitin syntymiseen on tulehtunut umpilisäke tai sen puhkeaminen. (Tolonen
& Leppäniemi 2020.) Myös peptinen pohjukaissuolen tai mahalaukun haava on tyypilli- nen sekundaari peritoniitin aiheuttaja (Leppäniemi 2018b). Primaarinen peritoniitti syn- tyy ilman elimen puhkeamista tai sairautta (Tolonen & Leppäniemi 2020). Primaari- sessa peritoniitissa bakteereita pääsee vatsaonteloon suolen seinämien läpi tai veren- kierron kautta. Naisilla primaarinen peritoniitti voi syntyä myös munatorven kautta. Pri- maarisen peritoniitin syynä on yleensä erilaiset altistavat tekijät, kuten immuunivasteen heikentyminen ja autoimmuunisairaudet, nefroottinen oireyhtymä eli proteiinin erittymi- nen virtsaan, sydämen vajaatoiminta sekä maksakirroosi ja sen yleinen komplikaatio, askites. Yleisimpiä bakteereita, joita löydetään primaarisen peritoniitti potilaan bakteeri-
viljelystä on E. coli ja pneumokokki. Tertiaariperitoniitin voi aiheuttaa epäselvä infek- tiolähde tai alentunut elimistön vastustuskyky. Tertiaariperitoniitti voi syntyä sekun- daari- tai primaari peritoniitin jälkeen. (Leppäniemi 2018b.)
Peritoniitin tyypillisin oire on koko vatsalla tuntuva kova kipu. Kipu voi paikallistua vat- salla myös elimen, kuten sappirakon tai umpilisäkkeen kohdalle. (Leppäniemi 2018b.) Tyypillisenä oireena potilaalla on kovettuneet vatsanpeitteet ja potilas välttää usein liik- kumista kivun pahenemisen vuoksi. Muita yleisiä oireita ovat suolilama ja hiljentyneet suoliäänet. Suolilama voi aiheuttaa oksentamista, joka voi ilmetä potilaalla elimistön kuivumisena. Potilaalla voi esiintyä tajunnan tason alentumista, verenpaineen laskua, hengitysvaikeuksia tai takykardiaa. (Tolonen & Leppäniemi 2020.) Primaarisen perito- niitin oireita ovat edellä mainittujen lisäksi kuume, virtsan tulon väheneminen, nesteen kertyminen vatsaonteloon sekä ihon keltaisuus (Leppäniemi 2018b). Sekundaarisen peritoniitin hoitomuotona on usein päivystysleikkaus. Leikkaushoidon lisäksi potilaalle tulee aloittaa ajoissa laajakirjoinen mikrobilääkitys ja tukea peruselintoimintoja. (Tolo- nen & Leppäniemi 2020.) Primaarisen peritoniitin hoito on konservatiivista ja hoidossa on tärkeää huomioida oikeanlainen mikrobilääkitys primaarisen peritoniitin aiheuttajan mukaan. Primaarinen peritoniitti voidaan hoitaa myös leikkaushoidolla, jos diagnoosi tai sen aiheuttaja on epäselvä. (Leppäniemi 2018b.)
3.3.5 Pankreatiitti
Pankreatiitin eli haimatulehduksen syynä on useimmiten sappikivet tai alkoholi, joka on näistä yleisempi taudin aiheuttaja. Alkoholi on noin 70 %:ssa akuutin pankreatiitin ai- heuttajana ja sappikivet 15–20 %:ssa tapauksista. Muita akuutin pankreatiitin mahdolli- sia aiheuttajia ovat esimerkiksi veren liiallinen rasvapitoisuus, papillan tai haiman tuu- mori, veren liiallinen kalsiumpitoisuus sekä erilaiset viruksien aiheuttamat infektiot.
Akuutti pankreatiitti voi kehittyä myös monen tekijän yhteisvaikutuksesta. Lihavuus ja tupakointi voivat lisätä sairastumisen riskiä. (Puolakkainen ym. 2018.) Akuuttiin pankreatiittiin kuuluu myös elinvaurioriski, joka usein ilmenee jo pankreatiitin alkuvai- heessa. Elinvauriot kehittyvät puolelle potilaista ennen sairaalaan tuloa tai ensimmäi- sen vuorokauden aikana. Elinvaurion kesto ja laajuus on merkittävä tekijä potilaan pa- rantumisessa. Jotta ennuste olisi hyvä, tulisi elinvaurion kestää alle 48 tuntia. Jos elin- vaurio kestää yli 48 tuntia, on suurempi riski komplikaatioihin ja kuolleisuusriski kasvaa.
Akuutin pankreatiitin elinvaurioita voi olla esimerkiksi munuaisten-, maksan-, verenkier-
tojärjestelmän tai ruoansulatuskanavan vaurioituminen. (Puolakkainen ym. 2018.) Sap- pikivien aiheuttama pankreatiitti syntyy haimatiehyen tilapäisestä tukkeutumisesta. Tuk- keutuminen voi myös sijaita haima- ja sappiteiden yhteisessä osassa. Tukkeutumisen seurauksena haimaneste ei pääse virtaamaan, mikä taas mahdollistaa sappinesteen virtauksen haimatiehyeen aiheuttaen näin tulehduksen haimassa. (Mustajoki 2019;
Puolakkainen ym. 2018.) Alkoholi ei vaikuta haimatulehduksen syntyyn yksittäisellä ta- valla vaan usealla eri tavalla, esimerkiksi lisäämällä haiman bikarbonaattien- ja proteii- nin eritystä, vähentämällä haiman verenkiertoa sekä altistamalla haiman sitä ärsyttä- ville tekijöille. Haimatulehdus voi tulla kenelle tahansa juodusta alkoholin määrästä riip- pumatta. (Puolakkainen & Kylänpää 2016.)
Akuutin pankreatiitin tyypillisin oire on äkillisesti alkanut jatkuva vatsakipu, joka tuntuu tavallisimmin ylävatsalla vannemaisena kipuna. Kipu voi myös säteillä selkään. Muita tyypillisiä oireita on oksentelu, pahoinvointi ja suoliäänten hiljentyminen. Potilas voi olla myös levoton ja hänellä saattaa esiintyä hengitysvaikeuksia sekä virtsan tulon vähenty- mistä. Useiden vuorokausien kuluttua muiden oireiden alkamisesta potilaalle saattaa muodostua navan tai kylkien seudulle tumma alue, joka on tyypillinen vaikean
pankreatiitin oire. (Mustajoki 2019; Puolakkainen ym. 2018.) Akuutin pankreatiitin hoi- don perusteena on ajoissa aloitettu tehokas nestehoito. Tehokkaalla ja maltillisella sekä aikaisessa vaiheessa aloitetulla nestehoidolla on ehkäisevä vaikutus elinvaurioi- den syntyyn sekä kuolleisuusriskin laskuun. Oikeanlaisen nesteytyksen valinta on poti- laan hoidon kannalta merkittävä, sillä oikeanlaisella nesteellä voidaan vähentää tuleh- dusreaktiota. Tällainen neste voi olla esimerkiksi Ringer-liuos. Sopiva nesteytyksen määrä ensimmäisen 24 tunnin aikana on 2500 ml - 4000 ml. Nesteytyksellä on vaiku- tusta myös verenpaineeseen ja sykkeeseen. Sykkeen tulisi olla alle 120 lyöntiä minuu- tissa ja verenpaineen keskipaine tulisi olla tasolla 65-85mmHg. Potilaan hoidossa on myös tärkeä huomioida oikeanlainen ja riittävä kipulääkitys. Keskivaikea ja vaikea pankreatiitti vaatii alkuvaiheessa usein tehohoitoa. (Puolakkainen ym. 2018.)
3.3.6 Ileus
Ileus eli suolitukos tarkoittaa paksu- tai ohutsuolen osittaista tai täydellistä tukkeumaa niin, ettei suolen sisältö pysty kulkeutumaan eteenpäin. Suolitukos voi olla mekaani- nen- tai paralyyttinen riippuen siitä, minkä seurauksena suolitukos on syntynyt. Suolitu- kos aiheuttaa noin 12 % päivystyksellisistä vatsan alueen leikkauksista. Suurimman
osan suolitukoksista aiheuttaa aikaisemmista leikkauksista syntyneet kiinnikkeet. Iäk- käämmillä potilailla suolitukosta aiheuttaa usein myös kasvaimet. Vatsaontelon leik- kauksen jälkeisen suolitukoksen riski on 9 %. (Sallinen & Mentula 2018.)
Mekaaninen ohutsuolitukos syntyy yleisimmin suolen kiinnikkeistä. Muita ohutsuolitu- koksen aiheuttajia ovat tyrä sekä suolen seinämien muutokset, kuten kasvaimet ja tu- lehdukselliset suolistosairaudet, esimerkiksi Crohnin tauti. Naisilla myös endometrioosi voi aiheuttaa ohutsuolitukosta. (Vilz & Stoffels & Strassburg & Schild & Kalff 2017;
Castren & Siironen 2018: 477; Sallinen & Mentula 2018.) Mekaanisessa ohutsuolitu- koksen ensimmäisiä oireita on lievä aaltomainen kipu vatsalla, vatsan turvotus sekä hajanaisesti aristavat vatsanpeitteet. Ohutsuolitukoksen oireisiin kuuluu myös pahoin- vointi, oksentelu ja kouristukset. Tukoksen sijaitessa korkealla suolessa voi oksentelu ja pahoinvointi alkaa hyvinkin varhaisessa vaiheessa. (Vilz ym. 2017; Sallinen & Men- tula 2018.) Kiinnikkeet ja tyrä voivat myös aiheuttaa suolen strangulaation, joka aiheut- taa potilaalle kovaa ja jatkuvaa vatsakipua. Potilaalla voi olla löydöksenä myös jännitty- neet vatsanpeitteet. Strangulaatiossa suolen verisuonet puristautuvat, mikä saattaa ai- heuttaa pitkittyessään suolen puhkeamisen tai kuolion. Kokonaan jännittyneet vatsan- peitteet voivat kertoa suolen puhkeamisesta tai vatsakalvontulehduksesta. Metalliset suoliäänet kertovat suolen seinämän venymisestä. (Sallinen & Mentula 2018.) Mekaa- ninen ohutsuolitukos hoidetaan konservatiivisesti, jos se on syntynyt kiinnikkeiden vuoksi. Tutkimusten mukaan 76 %:ssa tapauksista konservatiivinen hoito on ollut riittä- vää. Konservatiivista hoitoa voidaan myös hyödyntää, jos aiheuttajana on tyrä ja ha- vaittavissa ei ole riskiä strangulaatiosta. Kureutuneen tyrän konservatiivinen hoito vaatii potilaalle riittävän kipulääkityksen ja potilas tulee asettaa lievään Trendelenburgin asentoon. Kureutunut tyrä voidaan yrittää reponoida eli asettaa paikoilleen kohdista- malla tyrään paine sormien avulla. Jos tyrän reponointi ei onnistu, hoidetaan tyrä leik- kaushoidolla. Muissa tapauksissa mekaaninen ohutsuolitukos hoidetaan leikkaus- hoidolla. Kiinnikkeistä aiheutunut mekaaninen ohutsuolitukos hoidetaan dekomprimaa- tion avulla eli vapauttamalla paine suolesta nenämahaletkun avulla. Jos konservatiivi- nen hoito ei laukaise suolitukosta 72 tunnin kuluessa, tulee siirtyä operatiiviseen hoi- toon. (Sallinen & Mentula 2018.)
Mekaanisen paksusuolitukoksen yleisin aiheuttaja on pahanlaatuinen kasvain. Muita paksuolitukoksen aiheuttajia ovat umpipussitulehdus eli divertikuliitti, suolen tuppeuma, vierasesine peräsuolessa, sigma- tai umpisuolen kiertymä sekä naisilla endometrioosi (Sallinen & Mentula 2018.) Paksusuolitukoksessa oksentamista ei välttämättä ilmene
lainkaan, jos paksusuolen ja ohutsuolen liittymä kohdassa sijaitseva ileokekaaliläppä on riittävän pitävä estämään paksusuolen sisällön palaamisen ohutsuoleen. Oksenta- minen voi kuitenkin ilmetä muiden oireiden jälkeen. (Vilz ym. 2017; Sallinen & Mentula 2018.) Mekaanisen paksusuolitukoksen hoito riippuu tukoksen aiheuttajasta. Jos tukok- sen on aiheuttanut kasvain, tuppeuma, divertikuliitti, endometrioosi, sigma- tai umpi- suolen kiertymä hoitomuotona on yleensä leikkaushoito. Mekaanisen paksusuolitukok- sen aiheuttaa harvemmin peräsuolessa oleva vieras esine tai tyrä. Näiden hoitomuoto on kuitenkin yleensä konservatiivinen, eli vieras esineen poisto peräsuolesta tai tyrän reponoiminen. Jos tyrän reponoiminen ei onnistu, hoitomuotona käytetään leikkaushoi- toa. (Sallinen & Mentula 2018; Pääkkö & Niinimäki 2017.)
Akuutti paksusuolen pseudo-obstruktio syntyy paksusuolen laajentumisesta, ilman me- kaanista tukosta. Akuutin paksusuolen pseudo-obstruktion syntyyn voi vaikuttaa selkä- ydinvamma, synnyttäminen, lantion leikkaus sekä opioidien tai masennuslääkkeiden käyttö. (Pereira & Djeudji & Leduc & Fanget & Barth 2015.) Akuutti pseudo-obstruktio voi aiheuttaa paksusuoleen iskemiaa sekä perforaation ja siksi sen tunnistaminen sekä hoitaminen on välttämätöntä. Pseudo-obstruktiota esiintyy sairaalahoitoa vaativilla sekä iäkkäillä potilailla, joilla on esimerkiksi sydän- ja verisuoni-, neurologisia tai aineenvaih- dunnallisia perussairauksia. Akuutti pseudo-obstruktio tunnetaan myös nimellä Ogilvien syndrooma. Akuutin paksusuolen pseudo-obstruktion hoito on konservatiivista ja siinä keskitytään peräsuolen ja mahalaukun dekompressioon, perussairauksien hoitoon sekä neste ja elektrolyyttitasapainon korjaamiseen. (Lopez-Valle & Lopez-Godoy 2014.) Leikkaushoitoa harkitaan vasta sitten, kun konservatiivinen ja lääkkeellinen hoi- tomuoto ei tehoa (Pereira ym. 2015). Tutkimuksissa on myös havaittu neostigmiinin olevan turvallinen vaihtoehto akuutin pseudo-obstruktion hoidossa (Lopez-Valle & Lo- pez-Godoy 2014).
Paralyyttinen suolitukos voi syntyä muun muassa pitkään kestäneen leikkauksen, pe- russairauksien kuten diabeteksen, trauman, vatsaontelon tulehduksen, elektrolyyttihäi- riöiden sekä opioidien tai neuroleptien käytön seurauksena (Beach & Orlando 2021;
Vilz ym. 2017). Hitaasti alkava ja kehittyvä paralyyttinen suolitukos poikkeaa oireiltaan mekaanisesta suolitukoksesta siten, että paralyyttisessä suolitukoksessa ei esiinny aal- tomaisia ja kouristavia vatsakipuja. Paralyyttisessä suolitukoksessa vatsan turvotus al- kaa hitaammin kuin mekaanisessa suolitukoksessa. Potilaalla esiintyy kuitenkin pitkä- kestoista ja hajanaista vatsakipua. Lisäksi potilaalta puuttuvat suoliäänet kokonaan.
(Vilz ym. 2017; Sallinen & Mentula 2018.) Suolitukosta epäiltäessä potilaalle tulisi lait- taa paksu nenämahaletku ja aloittaa nestehoito viipymättä. Nenä-mahaletkun laittami- sen avulla voidaan helpottaa potilaan vointia ja kipuja sekä ehkäistä aspiraatioriskiä.
Nenä-mahaletkua käytetään myös suolen dekomprimoinnissa. (Sallinen & Mentula 2018.)
3.3.7 Mesenteriaali iskemia
Mesenteriaali iskemialla tarkoitetaan akuuttia henkeä uhkaavaa tilannetta, jossa suoli- lievevaltimoon syntyy tukos. Mesenteriaali-iskemiassa suolilieveverisuoniin syntyy ha- pen puutetta, joka johtaa lopulta suolen kuolioon. Yleisimpiä mesenteriaali-iskemian ai- heuttajia ovat sydämestä lähtöisin oleva embolia tai ateroskleroosi. Mesenteriaali-iske- mian hoidossa nopea diagnosointi ja hoito on ensisijaisen tärkeää, jotta pysyvää suoli- vauriota ei ehdi syntyä. Tukosalkuisen mesenteriaali-iskemian yleisyys Suomessa on nykyään noin viisi tapausta sataatuhatta asukasta kohden ja se on yli 80-vuotiaiden keskuudessa yleisempi vatsakivun syy kuin tulehtunut umpilisäke tai vatsa-aortan aneurysman repeäminen. (Kärkkäinen ym. 2017.) Mesenteriaalisen iskemian riskiteki- jöitä on muun muassa korkea ikä, sydän- ja verisuonisairaudet, erilaiset tukostaipu- musta lisäävät sairaudet sekä ateroskleroosi. Ennuste mesenteriaalisen iskemian hoi- dossa on suhteellisen hyvä, jos diagnoosi saadaan mahdollisimman varhaisessa vai- heessa. Kroonistuneen mesenteriaali-iskemian ennuste on parempi kuin akuutisti alka- neen. Useimmiten sairaus kuitenkin johtaa kuolemaan ilman diagnoosia ja sopivaa hoi- toa. Tutkimusten mukaan 66 potilaan otannalla endovaskulaarisen hoidon kuolleisuus oli noin 32 % ja sitä pidetäänkin nykyään ensisijaisena sekä pieniriskisempänä hoito- muotona mesenteriaali iskemian hoidossa. (Kärkkäinen ym. 2017.)
Tyypillisiä mesenteriaali-iskemian oireita on veriripuli ja vatsakipu, joka pahenee ruo- kailun jälkeen. Lisäksi taudin oirekuvaan voi kuulua ruokahaluttomuutta, laihtumista sekä vatsan alueella kuuluvaa suhahtavaa sivuääntä, mutta näitä oireita ei ilmene kai- killa potilailla. Oireet voivat alkaa äkillisesti tai jatkua epämääräisinä useita vuorokau- sia, tällöin puhutaan kroonistuneesta mesenteriaali-iskemiasta. Diagnosointi mesenteri- aali-iskemiassa on haasteellista, sillä oireet ovat usein epäspesifejä ja sitä pidetään harvinaisempana sairautena kuin se itseasiassa on. Tautia diagnosoidessa käytetään- kin yleensä apuna eri vatsakivun syiden poissulkua sekä tietokonetomografia kuvausta.
Diagnoosista voidaan olla täysin varmoja vasta, kun oireet lievittyvät lääkehoidon aloi- tuksen jälkeen. (Kärkkäinen 2020.) Mesenteriaali-iskemian hoidossa voidaan käyttää
lääkehoidon rinnalla kirurgista sekä endovaskulaarista hoitoa. Endovaskulaarinen hoito on nykyään yleisempi hoitomuoto. Siinä potilaan suolilievevaltimoon pyritään tekemään pallolaajennus paikallispuudutuksessa nivus- tai kyynärvaltimon kautta. Kirurgisessa hoitomuodossa potilaalle tehdään laparotomia yleisanestesiassa, jolloin tukos poiste- taan ja suolilievevaltimoon asetetaan ohut vaijeri. Mesenteriaali-iskemian hoidossa käytetään lääkehoitona antikoagulaatiohoitoa, jota potilaat jatkavat usein kirurgisen ja endovaskulaarisen hoidon jälkeen parin kuukauden ajan. Mesenteriaali-iskemian jäl- keen ei yleensä ole seurantaa, mutta oireiden uusiutuessa tulisi tehdä tietokonetomo- grafia kuvaus, jotta akuuttia tilannetta ei ehdi kehittyä. Akuutissa mesenteriaali-iskemi- assa potilaalle aloitetaan antibioottihoito sekä suonensisäinen nesteytys, jotta mahdolli- set elektrolyyttihäiriöt, kuivuminen tai anemia saataisiin korjattua. (Kärkkäinen 2020.)
3.4 Akuutin vatsan tutkiminen
Vatsakipuisen potilaan tutkimisessa lähdetään aluksi liikkeelle potilaan yleistilan arvi- oinnista sekä peruselintoimintojen häiriöiden tunnistamisesta. Peruselintoimintojen häi- riöitä tulisi lähteä hoitamaan mahdollisimman pian niiden havaitsemisen jälkeen. (Tolo- nen 2020.) Vatsakipuisen potilaan tutkimisessa voidaan myös käyttää ABCDE-proto- kollaa, jossa peruselintoimintoja arvioidaan systemaattisesti. Protokollan mukaan poti- laalta tutkitaan A= airway eli hengitystie, B= breathing eli hengitys, C= circulation eli ve- renkierto, D= disability eli tajunnantaso sekä E= exposure/examination eli paljastami- nen ja tutkiminen. Hengitystiestä tarkastetaan hengitystien avoimuus ja tarvittaessa varmistetaan se, esimerkiksi nielutuubin tai intubaatioputken avulla. Hengityksestä tark- kaillaan potilaan hengitysfrekvenssiä, happisaturaatiota, hengitysääniä sekä tarkkail- laan silmämääräisesti potilaan hengitystyötä. Verenkierrosta tarkkaillaan verenpainetta, sykettä ja sydämenrytmiä sekä periferian kapillaaritäyttöä. (Barker & Rushton & Smith 2015.) Tajunnantasosta arvioidaan potilaan silmien avaamista, puhevastetta sekä liike- vastetta GCS eli glasgow’n kooma- asteikon avulla, lisäksi potilaalta voidaan tarkastaa pupillien valoreaktio sekä symmetrisyys. Tarvittaessa tajunnantason arvioinnin yhtey- dessä potilaalta voidaan mitata alkoholin määrä, verensokeri tai ketoaineet, sillä ne voi- vat laskea potilaan tajunnantasoa. Paljastamisella ja tutkimisella tarkoitetaan potilaan tarkempaa arviointia. Tarkemmassa arviossa potilaan ihoalueet tutkitaan silmämääräi- sesti sekä vatsakipuisen potilaan vatsan alueet palpoidaan. Tarkempiin tutkimuksiin kuuluu myös potilaan kehon lämmön mittaaminen, haastattelu ja kivun arviointi. (Ala- nen & Jormakka & Kosonen & Nyyssönen & Saikko 2017: 44–56.)
Potilaan yleistilan arvioinnin jälkeen voidaan suorittaa potilaan huolellinen tutkiminen.
Vatsanalueen lisäksi keuhkojen ja sydämen tutkiminen on myös tärkeää, sillä ylävatsa- kivun aiheuttajana voi toisinaan olla myös sydänperäinen sairaus. (Tolonen 2020.) Vat- sakipuisen potilaan tutkimiseen kuuluu myös erilaiset tutkimusmenetelmät, joita on esi- merkiksi palpaatio, koputtelu, auskultaatio sekä tuseeraus. Palpaatiolla pyritään saa- maan tietoa potilaan sisäelinten muutoksista arvioimalla niiden kokoa, muotoa, ar- kuutta, elastisuutta sekä pulsaatiota. Lisäksi palpoinnin avulla voidaan arvioida kivun lähdettä. Palpaatiossa ihoa tunnustellaan painelemalla kevyesti yhden käden sormen- päillä. Palpoidessa käydään ensin läpi kivuttomimmat alueet ja edetään kohti kovinta kipupistettä. Koputtelulla tarkoitetaan sormien napauttamista potilaan kehon osia vas- ten. Koputtelun avulla voidaan tunnustella elinten rajoja, muotoa ja sijaintia sekä mah- dollisia muutoksia, kuten nesteen kertymistä elimiin. Koputtelun aikana edetään kohti kivuliainta pistettä ja potilaalta olisi hyvä kysellä millaisia tuntemuksia koputtelu herät- tää. Havaintoja kivusta voidaan tehdä myös potilaan ilmeiden ja eleiden perusteella.
Tutkimuksien tarkoituksena ei kuitenkaan ole tuottaa potilaalle kipua. Auskultaatiossa stetoskooppi asetetaan ihoa vastaan ja kuuntelemalla tietyiltä alueilta pyritään saa- maan tietoa sydämen, keuhkojen sekä suoliston toiminnasta tai mahdollisista toiminta- häiriöistä. Vatsakipuja arvioidessa vatsan auskultaatiossa suoliäänten kuuntelu on tär- keässä osassa, mutta silti keuhkojen ja sydämen äänten kuuntelua ei tulisi unohtaa sy- dänperäisten sairauksien poissulkemiseksi. (Fritz & Weilitz 2016.) Tuseerauksessa po- tilaan peräaukkoa tutkitaan tunnustelemalla sormella. Tutkimus tehdään käyttäen teh- daspuhtaita suojakäsineitä ja käyttämällä liukastetta. Tutkimusta tehdessä tulee kuiten- kin muistaa, että potilaalla on oikeus kieltäytyä tutkimuksesta. Tuseeraus kuuluu yleensä lääkärin tekemiin tutkimuksiin, mutta tarvittaessa sitä voidaan käyttää tutkimus- menetelmänä myös ensihoidossa. (Holmström 2018: 164.) Tuseerauksella saadaan li- sätietoa potilaan ulosteen väristä sekä mahdollisista peräaukon resistensseistä (Tolo- nen 2020).
Potilaan tarkempaa tutkimusta lähdetään tekemään haastattelun perusteella. Huolelli- sen haastattelun avulla saadaan selville esitiedot, joiden pohjalta potilaan hoito on hel- pompi aloittaa. Potilasta haastateltaessa tulisi edetä systemaattisessa järjestyksessä ja siinä olisi hyvä käydä läpi potilaan sairauden synty, nykytilanne ja oireet sekä mahdolli- set perussairaudet, aiempi sairaushistoria, lääkitykset ja elintavat. (Tolonen 2020.) Ki- vun etiologian selvittämisessä on tärkeä selvittää kivun alkamisaika, laatu ja sijainti. Li- säksi on hyvä selvittää, miten kipu on alkanut sekä onko vastaavaa kipua ollut aikai-
semmin. Kivun laadusta olisi tärkeä tietää millaista kipu on ja säteileekö kipu esimer- kiksi selkään, rintakehälle tai nivusiin. Haastattelussa tulisi käydä myös ilmi potilaan vatsan toiminta, virtsaaminen, oksentelu sekä sukupuolielinten oireilu ja niissä tapahtu- neet muutokset. Lisäksi muut liitännäisoireet, kuten kuume, ruokahalun muutokset ja pahoinvointi voivat antaa lisää tietoa sairaudesta diagnosointivaiheessa. Perussairauk- sista, lääkityksistä sekä potilaan sairaushistoriasta ja elintavoista saadaan tärkeää tie- toa potilaan riskiarviointia varten. Sairaushistoriasta on tärkeä selvittää, onko potilaalla aiemmin ollut vatsavaivoja, vatsan alueen leikkauksia tai onko potilaalla tukos- tai vuo- toriskiä. Elintavoista potilaalta voidaan kysellä esimerkiksi ruokailutottumuksista, liikun- nasta sekä päihteiden käytöstä. (Fritz & Weilitz 2016; Tolonen 2020.)
3.5 Akuutin vatsakivun ensihoito
Ensihoidon tarkoituksena on tehdä hoidon tarpeen arvio, hoitaa potilasta turvaamalla tai palauttamalla potilaan peruselintoiminnot sekä kuljettaa potilas tarkoituksenmukai- seen hoitolaitokseen. Akuutin vatsakipuisen potilaan ensihoidossa on tärkeää kiinnittää huomiota potilaan peruselintoimintoihin huolehtimalla hengityksestä ja verenkierrosta sekä seuraamalla tajunnantasoa. Potilaan ensiarvion aikana tulee jo miettiä jatkohoito- paikan valintaa. Hoitopaikka valitaan alueellisten ohjeistusten mukaan ja vatsakipuisen potilaan hoitopaikan valinnassa tulee ottaa huomioon, että monet vatsanalueen tautiti- lat voivat vaatia päivystysleikkauksia. Jos potilaalla ilmenee sokin oireita, tulee hänet välittömästi kuljettaa sairaalaan ilman ylimääräisiä tutkimuksia tai haastattelua. Kulje- tuksen aikana potilaalla tulisi asento, jossa potilaalla itsellään olisi hyvä olla ja jossa vatsa saisi olla mahdollisimman rentona. Tällainen asento voi olla esimerkiksi selinma- kuulla, jalat koukkuun tuettuna. Jos potilas on huonovointinen ja oksenteleva, tulee hä- net asetella kylkiasentoon jalat koukussa aspiraatioriskin vuoksi. (Leppäniemi 2018a:
173; Castren & Siironen 2018: 474; Silfvast & Kurola 2020.)
Potilaan verenpainetta, hapettumista ja rytmiä tulee seurata ylävatsakipuiselta poti- laalta sisäisen verenvuodon aiheuttaman sokin riskin vuoksi. Vuotosokissa systoliseksi verenpaineeksi riittää 80-90mmHg, sillä systolisen verenpaineen ollessa yli 100mmHg verenvuoto voi lisääntyä. Sokkipotilaalle tyypillisiä oireita on matala verenpaine ja taky- kardia. Sokkipotilaan hoidossa on tärkeää turvata potilaan hengitys sekä huolehtia riit- tävästä nesteytyksestä ja verenvirtauksesta. Potilaalle tulee avata suoniyhteys vähin- tään yhdellä kanyylillä, mutta jos vointi romahtaa tai potilaalla ilmenee sokin oireita, ku- ten matalaa verenpainetta tai takykardiaa, tulee suoniyhteys avata vähintään kahdella
isolla kanyylilla ja aloittaa nesteytys. Ensihoidossa on tärkeä muistaa, että sokkipotilas hyötyy nopeasta alkuvaiheen nesteytyksestä ja nesteytyksen tarve sekä määrä vaihte- lee sokin aiheuttaneen syyn mukaan. Ensihoidossa vuotosokki potilaalle voidaan antaa Ringer infuusionestettä 100–200 ml boluksena. Boluksen antamisella pyritään siihen, että systolinen verenpaine olisi noin 90 mmHg. Nesteytyksen vastetta voidaan seurata verenpaineesta, perifeerisestä lämmöstä ja hapettumisesta. Potilaalla esiintyessä run- sasta verenvuotoa ja siksi potilaalle pyritään antamaan punasoluja mahdollisimman pian. Jos nesteytyksen avulla ei saavuteta riittävää verenpainetasoa, voidaan potilaalle aloittaa vasopressorihoito antamalla Noradrenaliinia, jonka avulla voidaan nostaa ve- renpainetta. Potilaalle voidaan antaa myös inotrooppisia lääkeaineita, kuten dobutamii- nia tai levosimendaania, joiden avulla voidaan nostaa sydämen minuuttitilavuutta. Ino- trooppihoito aloitetaan potilaalle, jos havaitaan, että verenkiertovajaus on aiheutunut sydämen kammioiden toimintahäiriön vuoksi. (Castrén & Siironen 2018: 474; Wilkman
& Varpula 2018; 20–23; Varpula & Wilkman 2020.) Ensihoidossa pelkästä akuutista vatsakivusta kärsivää potilasta voidaan nesteyttää NaCl 0,9 % tai Ringer- infuusiones- teellä antamalla potilaalle alussa 2000–4000 ml eli noin 30–50 ml painokiloa kohden.
Nestehoidon tarve ja määrä riippuu potilaan työdiagnoosista, verenpaineesta, virtsan tulosta, dehydraatiosta ja perifeerisestä verenkierrosta. Ringer- infuusionesteen anta- misella voidaan välttyä harvinaiselta hyperkloreemiselta metaboliselta asidoosilta. Nes- tehoidossa tulee myös huomioida elektrolyyttitasapaino. (Arkkila 2018: 183.)
Ensihoitovaiheessa tulee kiinnittää huomiota peruselintoimintojen ja nesteytyksen li- säksi potilaan kipuihin ja antaa tarvittaessa kipulääkettä. Kuljettaminen sairaalaan voi olla potilaalle hyvinkin kivuliasta ilman sopivaa kipulääkitystä. Kipu lisää elimistössä stressireaktiota ja voi näin vaikeuttaa potilaan hengitystyötä. Sopivana kipulääkkeenä vatsakipuiselle potilaalle voidaan pitää, esimerkiksi Litalginia. Litalgin voidaan antaa suonen sisäisesti tai lihakseen pistettynä hitaana injektiona (alle 1 ml/min) ja sen anto voidaan tarvittaessa uusia 6–8 tunnin välein. Tulehduskipulääkkeiden antoa ei suosi- tella potilaille niiden aiheuttaman verenvuotoriskin vuoksi. Voimakkaiden kipulääkkei- den antamista tulee myös välttää ennen oikean diagnoosin saamista. Kun kipu on pai- kannettu ja työdiagnoosi varmistettu, voidaan potilaalle antaa keskushermostoon vai- kuttavia lääkeaineita, kuten tramadolia, oksikodonia, fentanyylia, morfiinia tai alfentanii- lia. Sopiva annostus esimerkiksi fentanyylia on 0,05 mg tai morfiinia 4 mg suonensisäi- sesti. Potilaan rauhoittamisella on myös myönteinen vaikutus kivun lievittymiseen. (Ark- kila 2018: 183; Castren & Siironen 2018: 474.)
4 Opinnäytetyön toteuttaminen
Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä, jonka tarkoituksena oli tuottaa itseopiskelumateriaali kirjallisuuskatsauksen pohjalta akuutista vatsakivusta, henkeä uhkaavien vatsakipujen syistä sekä vatsakipuisen potilaan tutkimisesta ja ensihoidosta.
Itseopiskelumateriaali tuotettiin PowerPoint-muodossa ja sen lisäksi laadittiin Moodle- tietotesti, jonka avulla opiskelijat voivat testata omaa osaamistaan. Itseopiskelumateri- aali on suunnattu Metropolia Ammattikorkeakoulun ensihoitajaopiskelijoille. Opinnäyte- työn tilaajana toimi Metropolia Ammattikorkeakoulu, jonka kanssa laadittiin sopimus opinnäytetyön toteuttamisesta. Opinnäytetyö tehtiin Metropolia Ammattikorkeakoulun terveysalojen opinnäytetyöprosessin mukaisesti, joka koostui kolmesta vaiheesta;
suunnittelusta, toteutuksesta sekä raportoinnista ja kypsyysnäytteestä. Opinnäytetyö- prosessin aikana osallistuttiin ohjauskeskusteluihin sekä erilaisiin työpajoihin.
Suunnitteluvaihe aloitettiin aloitusinfolla, jonka jälkeen siirryttiin opinnäytetyön aiheen valintaan. Akuutti vatsakipu ja sen hoito ensihoidossa valikoitui aiheeksi, sillä akuutista vatsakivusta nousi tarve toteuttaa itseopiskelumateriaalia. Suunnitelmavaiheessa aloi- tettiin kirjallisuuskatsaus, jossa etsimme tietoa akuutista vatsakivusta ja sen hoidosta ensihoidossa. Aiheesta löytyi paljon materiaalia ja tutkimustietoa, joka antoi paljon mahdollisuuksia näkökulmiin sekä aiheen rajaukseen. Suunnitelmavaihe päättyi suun- nitelmaseminaariin, jossa oma opinnäytetyösuunnitelma esiteltiin sekä vertaisarvioitiin toisten opiskelijoiden opinnäytetyöitä.
Toteutusvaiheen alussa osallistuimme kirjallisuuskatsaus- ja tiedonhakutyöpajoihin, joista saimme uusia ideoita kirjallisuuskatsaukseen. Tiedonhaku tuotti aluksi hieman hankaluuksia, mutta työpajan sekä tiedonhaun asiantuntijan konsultaation avulla löy- simme lopulta riittävästi luotettavaa ja kattavaa tietoa. Kirjallisuuskatsausta kirjoittaessa vertaisarvioimme omaa ja parin kirjoittamaa tekstiä, sekä osallistuimme yhteiseen oh- jauskeskusteluun opinnäytetyötä ohjaavan opettajan kanssa. Kirjallisuuskatsauksen pohjalta saatiin luotua kattava teoriaosuus opinnäytetyöhön. Toteutusvaiheessa valmis- teltiin myös opinnäytetyön tuotos eli itseopiskelumateriaali sekä tietotesti. Itseopiskelu- materiaali tuotettiin PowerPoint-muotoon kirjallisuuskatsauksen pohjalta. PowerPoint sisältää käsitteitä, yleistä tietoa vatsakivusta ensihoidossa, akuutin vatsakivun määritel- män, tarkempaa tietoa henkeä uhkaavista vatsakivun syistä sekä tietoa vatsakipuisen potilaan tutkimisesta sekä hoidosta ensihoidossa. PowerPoint-esityksessä kiinnitettiin huomiota luettavuuteen sekä tekstin tiivistämiseen. Asioista kerrottiin kattavasti, mutta
mahdollisimman selkeästi ja lyhyesti. Luettavuutta pyrittiin helpottamaan erilaisten muotojen ja laatikoiden avulla. Lisäksi erilaiset dian ulkoasut ja muodot tekivät ulko- asusta visuaalisesti miellyttävän. Toteutusvaiheessa kirjoitettiin myös lopullinen opin- näytetyö. Opinnäytetyössä hyödynnettiin suunnitelmavaiheessa kirjoitettuja kokonai- suuksia ja niitä kehittämällä saatiin luotua kattava ja luotettava opinnäytetyö.
Raportointivaiheessa opinnäytetyö saatettiin loppuun kirjoittamalla laaja pohdintaosuus ja kertomalla opinnäytetyöprosessin kulusta. Pohdinnassa kävimme läpi opinnäytetyön tarkoitusta ja tavoitteita, aiheen valintaa ja rajausta, käytettyjä menetelmiä, tuotosta, opinnäytetyönprosessin ongelmakohtia, tuotoksen hyödyntämistä, kehitysehdotuksia sekä pohdintaa omasta työskentelystä, onnistumisista ja ammatillisesta kehityksestä.
Osana raportointivaihetta osallistuimme myös opinnäytetyöseminaariin, jossa esitte- limme oman opinnäytetyön sekä tuotoksen. Opinnäytetyöseminaarissa saimme ohjaa- valta opettajalta sekä opponointiryhmältä palautetta ja kehitysehdotuksia työstä. Semi- naarin jälkeen opinnäytetyö viimeisteltiin ja oikoluettiin lopullista palautusta varten. Ra- portointivaihe sisälsi myös kypsyysnäytteen, johon osallistuttiin opinnäytetyön lopulli- sen palautuksen jälkeen. Raportointivaiheen päätyttyä opinnäytetyöprosessi päättyy opinnäytetyön arviointiin ja julkaisuun THESEUS –alustalle.
4.1 Itseopiskelumateriaali
Oppimateriaalin tavoitteena on tukea oppimista, opiskelua ja opetusta. Verkko-opetus- materiaalia laatiessa tuleekin kiinnittää huomiota erilaisiin pedagogisiin laatukriteerei- hin. Pedagogisten laatukriteereiden mukaan oppimateriaali soveltuu opetus- ja opiske- lukäyttöön, sen tavoitteet on ilmaistu selkeästi ja oppimateriaali tukee oppimista sekä sen sisältö on oppijalle merkityksellistä. Oppimateriaalin tulee tukea oppimista uusien tutkimustulosten mukaisesti. Laadukas verkkomateriaali, innostava materiaalin sisältö ja toiminnalliset mahdollisuudet tukevat erilaisia oppijoita. Pedagogisesti laadukas ma- teriaali on kokonaisuudessaan toimiva ja toteutettu visuaalisesti. (Högman 2006: 14–
15.) Laadukasta verkko-oppimateriaalia tulee pystyä käyttämään joustavasti opiskelijan lähtötason, oppimistarpeiden ja –kiinnostuksen mukaisesti. Materiaalin tulisi myös tu- kea pitkäkestoista ja yhteisöllistä työskentelyä sekä aktivoida opiskelijan ajattelua. Op- pimisen ja kehityksen tukemisen lisäksi materiaalissa tulee keskittyä opittavan asian ydinasioihin. Verkko-oppimateriaali on myös toiminnallisesti hyvä, jos se on ulkoasul- taan pedagoginen, teknisesti helppokäyttöinen ja sisällöllisesti tavoitteita tukeva. (Ilo- mäki 2012: 10–11.)
Verkko-opetusmateriaalissa tulee ilmi, minkälaisia asioita opiskelija voi oppia materiaa- lin avulla, millaiseen käyttöön ja kenelle oppimateriaali on suunnattu. Verkko-opetus- materiaalin yksi pedagoginen laatukriteeri on, että oppimateriaali on joustava ja sitä voidaan käyttää erilaissa oppimistilanteissa. Laadukkaasti toteutettu ja joustava materi- aali lisää parhaimmillaan oppijan motivaatiota ja tuottaa oppimisessa tuloksia. Oppima- teriaalissa tiedon tulee olla merkityksellistä, riittävää ja sen tulee olla kuvattuna laaja- alaisesti aiheen ydintiedosta. Oppimateriaalin tietoa tuottaessa on huomioitava kohde- ryhmä ja lähtötaso, jotta teksti olisi sen oppijalle sopivan haasteellista. Materiaalissa esitetty tieto ei saa olla vääristettyä tai vanhentunutta ja siksi on tärkeää kiinnittää huo- miota lähteiden alkuperäisyyteen sekä ajantasaisuuteen. Lisäksi oppimateriaalin tieto tulee olla perusteltua. (Högman 2006: 15–17.)
Verkko-opetusmateriaalissa tulee huomioida myös käytettävyyden laatukriteerit. Mate- riaalin käyttö voi heikentyä, jos sen löytäminen ja käyttöön ottaminen on haasteellista.
Oppimateriaalin käyttäminen sekä olennaisen tiedon löytäminen tulisi olla mahdollisim- man tehokasta ja nopeaa. Olennaisen tiedon löytymistä voidaan helpottaa lisäämällä johdanto ja sisällysluettelo ensimmäiselle sivulle. Käytettävyyden laatukriteereihin kuu- luu myös sisällön tuottaminen visuaalisesti. Visuaalisuudessa tulee kiinnittää huomiota oppimateriaalin asetteluun, rakenteeseen, väreihin, kirjainkokoihin ja fonttiin sekä toi- mintojen selkeyteen ja yhtenäisyyteen. Erilaisilla esitystavoilla ja visuaalisella ilmeellä voidaan tukea tiedon omaksumista. Tiedon omaksumiseen vaikuttaa käyttäjälähtöisen kielen kirjoittaminen, tekstin kirjoittaminen loogisessa järjestyksessä väliotsikoita käyt- täen, otsikoiden informatiivisuus sekä lauseiden ja kappaleiden pituus. (Högman 2006:
18–20.)
Hyvä diaesitys on jäsennelty niin, että se sisältää alussa esityksen sisällön ja siirtyessä uuteen aiheeseen on käytetty erilaisia värejä tai symboleita. Hyvin jäsennelty diaesitys tuo johdonmukaisuutta oppimateriaalille. Diaesityksen tulee olla ulkoasultaan ja raken- teeltaan lyhyt ja selkeä. Hyvässä diaesityksessä nostetaan esille tärkeimpiä asioita sekä vältetään pitkien lauseiden kirjoittamista. Diaesitys, joka sisältää paljon tekstiä ei houkuttele lukijaa. Lyhyt ja selkeä diaesitys jättää opiskelijalle tilaa pohtia myös läpi- käytyjä asioita itse. Hyvään diaesitykseen kuuluu myös kuvioiden ja kuvien avulla ha- vainnollistaminen. (Kupias & Koski 2012: Luku 5. Materiaali ja havainnollistaminen.) Hyvässä materiaalissa tulee kiinnittää huomiota myös yksittäisiin dioihin. Diaesityksen sekä diojen tulee olla lyhyitä ja selkeitä sekä niihin tulee kirjoittaa luennon kannalta vain
tarpeellinen tieto. Dian ulkoasuun ja sisältöön on hyvä kiinnittää huomiota, jottei se me- netä tarkoituksenmukaisuutta. Yksittäisessä diassa voidaan käyttää erilaisia ydinsa- noja, kuvia, kuvioita ja kaaviota sekä taulukoita, koska ne auttavat asian muistiin paina- mista ja hahmottamista. (Kupias & Koski 2012: Luku 5. Materiaali ja havainnollistami- nen.)
4.2 Tiedonhaku
Opinnäytetyön kirjallisuuskatsauksen yhtenä osana toimi tiedonhaku, jonka tarkoituk- sena oli löytää luotettavaa, asianmukaista sekä ajankohtaista tietoa akuutista vatsaki- vusta sekä sen ensihoidosta. (Tiedonhakua esitelty tarkemmin liitteessä 1). Lisäksi tie- donhaussa on hyödynnetty manuaalista hakua, josta lähteitä poimittiin lähdekriittisesti.
Opinnäytetyöhön pyrittiin löytämään hoitotieteellisiä lähteitä vatsakipuisesta potilaasta sekä niiden tutkimisesta ja hoidosta. Aiheesta löytyi paljon lääketieteellistä tietoa, mutta hoitotieteellisisä lähteitä löytyi vain muutama ja ne olivat englanninkielisiä. Tiedonha- kua tehtiin myös kirjastossa lehtiä selaillen, mutta siten opinnäytetyöhön ei valikoitunut yhtään artikkelia. Ensihoitoon liittyviä hoitotieteellisiä lähteitä emme löytäneet, mutta joissakin lähteissä on sivuttu henkeä uhkaavien vatsakivun syiden ensihoitoa. Tutki- mustiedon sekä kirjojen pohjalta pystyimme kokoamaan kattavan tietopaketin.
Tiedonhakuprosessissa on kerätty tietoa käytetyistä tietokannoista, osumien määrästä sekä valinnasta otsikon, tiivistelmän ja koko tekstin perusteella. Tiedonhaun lähteinä käytettiin erilaisia terveysalojen tietokantoja kuten CINHAL, MEDIC, PubMed, Science direct, Duodecim sekä MetCat Finna. Otsikoiden perusteella valikoitui useampia läh- teitä, joista tiivistelmiä lukemalla lähteistä saatiin rajattua tutkimuskysymyksiin vastaa- vaa aineistoa. Koko tekstiä lukemalla tietokannoista valikoitui 20 lähdettä, manuaali- sesta hausta opinnäytetyöhön valikoitui 28 lähdettä. Lähteiksi valikoitui suomen- ja englanninkielisiä artikkeleita, kirjoja sekä muuta asiantuntijoiden kirjoittamaa materiaa- lia.
Tiedonhaussa hakusanoilla ja valintakriteereillä pyrittiin rajaamaan aiheeseen liittyviä artikkeleita ja muuta kirjallisuutta. Valinta- ja poissulkukriteereinä tiedonhaussa käytet- tiin koko tekstin saatavuutta, korkeintaan 5 tai 10 vuotta vanhoja tekstejä sekä suomen- tai englanninkielistä ainestoa. (Opinnäytetyössä käytetyt artikkelit esitellään tarkemmin liitteessä 2). Haastavaksi tiedonhaun teki sopivien hakusanojen löytyminen sekä laaja
aihealue. Henkeä uhkaavia vatsakivun syitä on useita eikä niistä löytynyt kootusti ma- teriaalia. Tämän vuoksi jouduimme tekemään useita hakuja, jotta löysimme riittävästi asiantuntevaa ja luotettavaa tietoa. Suomenkielisinä hakusanoina käytettiin yhdistelmiä
”vatsakipu ja henkeä uhkaava”, ”vatsakipu ja akuutti”, “vatsakipu ja ensihoito”, ”ensi- hoito”, “Akuutti vatsakipu ja akuutti vatsa ja vatsakipu”, “akuutti vatsakipu ja perito- niitti ja ileus”, ”gi-vuoto tai gastrointestinaali vuoto tai ruoansulatuskanavan vuoto”, ”me- senteriaali iskemia”, “suolitukos ja ileus ja pseudo-obstruktio" sekä “vatsa-
kipu ja pankreatiitti ja ileus”. Suomenkieliset lähteet olivat pääosin lääketieteellisiä. Vat- sakipuisen potilaan tutkimista tai hoitoa käsittelevää aineistoa ei juurikaan löytynyt, mutta useissa artikkeleissa sivuttiin henkeä uhkaavien vatsakivun syiden ensihoitoa sekä vatsakipuisen potilaan tutkimista. Englanninkielisinä hakusanoina tietokannoissa käytettiin yhdistelmiä ”abdominal and emergency care”, ”abdominal pain and exami- nation”, ”ABCDE and approach”, ”gastrointestinal and bleeding and acute”, ”gastroin- testinal and bleeding and emergency care”, ”emergency care and medical treatment and abdominal pain”, ”emergency and first aid and hemorrhagic shock”, ”visceral pain and parietal pain”, ”Ileus” sekä “acute abdominal pain and pankreatitis and peritonitis”.
Englanninkielisistä lähteistä löytyi muutamia hoitotieteellisiä lähteitä. Englanninkielisiä lähteitä lukiessa täytyi myös arvioida kriittisesti, mitkä asiasisällöt olivat vastaavanlaisia suomessa, sillä joissakin artikkeleissa protokollat suomessa ja ulkomailla olivat erilai- sia.
4.3 Opinnäytetyön tuotos
Toiminnallisen opinnäytetyön toteuttamistapoja on erilaisia, mutta periaatteena on kui- tenkin tuottaa konkreettinen tuotos. Konkreettinen tuotos voi olla esimerkiksi kirja, oh- jeistus, tapahtuma, portfolio, tietopaketti, messu tai esittely. (Vilkka & Airaksinen 2003;
51.) Toiminallinen opinnäytetyö tulee suunnitella ja toteuttaa sellaisessa muodossa, jossa se palvelee sille valittua kohderyhmää parhaiten. Tämän opinnäytetyön tuo- tokseksi valikoitui itseopiskelumateriaali PowerPointin muodossa ja Moodle-alustalle tuotettu tietotesti. Tuotoksessa kuvattiin kokonaisvaltaisesti akuuttia vatsakipua, hen- keä uhkaavia vatsakivun syitä sekä vatsakipuisen potilaan tutkimista ja hoitoa ensihoi- dossa. PowerPointin ja tietotestin tavoitteena on vahvistaa ensihoitajaopiskelijoiden osaamista.
Diaesitystä tehdessä, pohdittiin mitä tuotokselta eli PowerPointilta ja tietotestiltä halu- taan sekä minkälaiset ovat hyvän itseopiskelumateriaalin kriteerit. Ensimmäinen ajatus
