Raskaudenkeskeytys
Käypä hoito –suosituksen päivitys v. 2013
Kätilöliiton koulutuspäivät 23.10.2013 Hotelli Ilves, Tampere
Laura Trujillo
LL, naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri HYKS, Naistenklinikka
Esityksen sisältö
Määritelmä
Epidemiologiaa
Käypä hoito -suositukset
Käypä hoito -työryhmä
Uusin päivitys
Yhteenveto
Määritelmä
Raskaudenkeskeytys (abortus arte provocatus, aap) on ihmisen toimin käynnistetty raskauden päättyminen,
joka ei ole synnytys ja joka johtaa yhden tai useamman sikiön kuolemaan
Raskaudenkeskeytyksiksi rekisteröidään myös monisikiöraskauksien osakeskeytykset
Raskaudenkeskeytys Suomessa
TAPAHTUMA VUOSI
Laki raskaudenkeskeytyksestä 1970 Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys käyttöön 2000 Käypä hoito –suositus valmistuu 2001 KH-suosituksen 1. päivitys 2007 KH-suosituksen 2. päivitys 2013
Raskaudenkeskeytysten määrä Suomessa v. 1975-2007
0 5000 10000 15000 20000 25000
Keskeytyksiä/vuosi
1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003
V. 1973 23362 kpl
V. 1995 9884 kpl
Alle 30-vuotiaiden keskeytykset ikäryhmittäin / 1000 vastaavan ikäistä naista v. 2000-2012
Lähde: THL, Raskaudenkeskeytysrekisteri
Lääkkeellisten keskeytysten osuus on kasvanut
Raskaudenkeskeytyksen menetelmät 2000-2012
Lähde: THL, Raskaudenkeskeytysrekisteri
v. 2000 11 % 0
v. 2012 92 %
Epidemiologiaa v. 2012
10 060 keskeytystä (8,6/1000), 5,7 % vähemmän kuin v. 2011
Valtaosa (92 %) keskeytyksistä tehdään sosiaalisin perustein
3,4 % tehtiin sikiöindikaatioin (≈300/v.)
Yli puolet (56 %) keskeytyksistä tehdään ennen 8.
raskausviikkoa ja vajaa 8 % 12. raskausviikon jälkeen
Toistuvien keskeytysten määrä on kasvanut: 37 %:lla oli aiempi keskeytys
Käypä hoito -suositukset
Riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia
kansallisia hoitosuosituksia, jotka laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi
Laatii Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yhdessä erikoislääkäriyhdistyksen kanssa
Tällä hetkellä 101 kpl; gyn/obst 14 kpl
1. Käypä hoito –suositus v. 2001
Perusterveydenhuollon ja sairaalan yhteistyö
Sisältää yksityiskohtaiset ohjeet
◦ Lainsäädäntö, tutkimukset, lääkkeellinen ja kirurginen toteutus, ehkäisy, jälkitarkastus, psyykkinen tuki
1. trimesterin keskeytykset:
◦ Lääkkeellinen keskeytys 9. raskausviikkoon asti
◦ Kirurginen 12. raskausviikkoon asti
Jälkitarkastuksessa kliininen tutkimus ja UÄ, tarv. hCG
KH –suosituksen 1. päivitys v. 2007
Lääkkeellinen keskeytys myös viikoilla 9-12 (osasto- olosuhteissa)
Misoprostolin annostelu kotona alle 9 rvk
Jälkitarkastuksessa hCG-määritys
◦ Rutiinimainen kliininen tutkimus tai UÄ ei tarpeen
◦ Terveydenhoitaja voi tehdä
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama
Käypä hoito -työryhmä v. 2012-2013
Puheenjohtaja:
Oskari Heikinheimo, LKT, dosentti, osastonylilääkäri, naistentautien ja synnytysten
erikoislääkäri, HYKS, Kätilöopiston sairaala Jäsenet:
Riitta Burrell, OTT, dosentti, lakimies , Valvira
Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, vanhempi tutkija
UKK-instituutti, Käypä hoito -toimittaja
Maarit Niinimäki, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, lisääntymislääketieteen lisäkoulutus, kliininen opettaja, OYS
Pirjo Pennanen, Dr. med., lääkintöneuvos, ryhmäpäällikkö, Valvira
Sirpa Rekonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, Lahden tk
Maija Ritamo, VTM, yksikön päällikkö (eläkk.), THL:n Seksuaali- ja lisääntymisterveyden yksikkö
Satu Suhonen, LT, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen endokrinologian
erikoislääkäri, Helsingin keskitetty ehkäisyneuvonta, Helsingin terveyskeskus
Laura Trujillo, LL, naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri, HYKS Naistenklinikka
Mia Venhola, LL, kliininen seksologi NACS, terveyskeskuslääkäri, Myyrmäen ta, Vantaa Asiantuntijat:
Annukka Ritvanen, LL, perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri, THL:n Epämuodostumarekisteri
Susanna Sainio, LT, naistent. ja synn. erikoislääkäri, SPR Veripal.
Käypä hoito -suosituksen 2. päivitys 6.2.2013
(muutokset korostettuna)
Perusterveydenhuollossa
• Yleinen terveydentila, raskauden kesto
• Klamydia, tarv. tippuri, hepatiitit, HIV, kuppa
• Tarv. bakteerivaginoosin hoito
• Veriryhmä, veriryhmävasta-aineet
• Papa vain tarvittaessa (ks. KH –suositus
Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset)
• Alle 20-vuotiaalta papa harvoin seulontana aiheellinen
• Jos säännölliset joukkoseulonnat ok, ei rutiininäytettä
Perusterveydenhuollossa
• Jatkoehkäisyn suunnittelu
• Info keskeytysmenetelmistä
• Tukipalvelut (psykologi, sosiaalityöntekijä, tulkki)
• AB 1 lomake, lausunnonantajalääkäri
Alkuselvittelyt keskeyttämissairaalassa
Gynekologinen tutkimus ja UÄ
Keskeytysmenetelmän valinta
◦ Lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aiheiden poissulkeminen
Imetys ja aiempi keisarileikkaus eivät ole esteitä
Rh-negatiivisen anti-D-profylaksia
Jälkitarkastuksen sopiminen
Jatkoehkäisyn varmistaminen
AB 1 lomake, suorittajalääkäri
Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys
Perustuu antiprogestiini mifepristonin (Mifegyne®) ja prostaglandiini misoprostolin (Cytotec®)
yhteisvaikutukseen
< 9 rvk toteutus poliklinikalla tai osin kotona
◦ Poliklinikalla 1-3 vrk kuluttua mifepristonin (200 mg) annostelusta 0,8 mg misoprostoli (4 tbl) kerta-annos vaginaalisesti, kielen alle tai p.o.
◦ Osittaisessa kotitoteutuksessa potilas annostelee misoprostolin itse kotona ohjeen mukaan. Soveltuu täysi-ikäiselle, tukihenkilö tavoitettavissa (v. 2012 KOS 79 %)
Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys H 4-5
Raskaus voitaneen keskeyttää lääkkeellisesti viikoilla 4-5, kun kohdunsisäistä raskautta ei voida varmistaa kaikukuvauksella, mikäli ei epäillä kohdunulkoista raskautta
◦ hCG aloitushetkellä ja 4 vrk kuluttua + UÄ (seuranta-aikana hCG lasku yli 50 % ja potilas oireeton), jatkossa U-hCG-kotitesti
viikottain, kunnes negatiivinen
Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys H 9-12
Keskeytys hitaampaa, kivuliaampaa ja vuoto
runsaampaa, joten hoito osasto-olosuhteissa tarpeen
◦ Aluksi 0,8 mg (4 tbl) misoprostolia
◦ 0,4 mg (2 tbl) toistetaan tarv. 3-4 h välein
◦ UÄ-tutkimus ennen kotiutusta suositeltavaa
Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys H 12+1 – 24+0
Samat alkuselvittelyt mutta lupa anotaan Valviralta
Jos raskaus on kestänyt vähintään 22+0 viikkoa,
naiselle esitellään mahdollisuus sikiön kuolettamiseen (fetisidi) sydämeen ruiskutettavalla KCl:lla
Hoito osasto-olosuhteissa kuten 9-12 rvk
Kirurginen raskaudenkeskeytys
≤ H 12+0
Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty
antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisen sisäsynnytintulehduksen esiintymistä
Toimenpiteen yhteydessä doksisykliini 200 mg i.v.+
metronidatsoli 500 mg i.v. tai toimenpidepäivän aamuna atsitromysiini 1 g p.o. ja metronidatsoli 0,8 g p.o.
◦ Jos klamydia on hoidettu viikon kuluessa ennen toimenpidettä, pelkkä metronidatsoli riittää profylaksiaksi
Ab-profylaksia myös uusintakaavinnan yhteydessä tai lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen tehtävässä
kaavinnassa
Raskaudenehkäisy
Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä tulee suosia kierukan välitöntä asetusta
Hormonaalinen yhdistelmäehkäisy tai
progestiinitablettien käyttö aloitetaan vuorokauden kuluessa lääkkeellisestä tai kirurgisesta
raskaudenkeskeytyksestä
Hormoni- tai kuparikierukka voidaan asettaa
lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen, kun raskauden keskeytyminen on varmistettu tai ensimmäisten
kuukautisten aikana
Ehkäisykapselit voidaan asettaa lääkkeellisen keskeytyksen yhteydessä poliklinikalla/osastolla, kaavinnan yhteydessä tai myöhemmin
avoterveydenhuollossa
Jälkitarkastus
Komplisoitumattoman keskeytyksen jälkitarkastus
avoterveydenhuollossa 2-4 vk kuluttua (muista H 12 alle 9 rvk keskeytyksissä)
Voi tehdä terveydenhoitaja
Rutiininomainen kliininen tutkimus ja UÄ ei tarpeen vaan s-hCG-määritys tarkempi
9-12 rvk keskeytyksissä ei tarvita rutiininomaista hCG- määritystä, jos keskeytyminen on varmistettu UÄ:llä ennen kotiutumista
Jälkitarkastus
S-hCG-pitoisuuden tulkinta:
◦ alle 1000 IU/l eikä jälkivuodon kanssa ole ongelmia, on raskaus yleensä keskeytynyt eikä jatkokontrolleja tarvita
◦ 1000-5000 IU/l terveyskeskus lähettää potilaan
naistentautien poliklinikalle, jonne hänet kutsutaan 1-2 viikon kuluessa, jollei vuoto ja/tai kivut anna aihetta varhaisempaan arvioon
◦ yli 5000 IU/l terveyskeskus lähettää potilaan naistentautien poliklinikalle, jonne potilas kutsutaan viikon kuluessa,
kuitenkin niin, ettei 12 raskausviikkoa täyty
Toisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkitarkastuksessa ei tarvita s-hCG-määritystä
Malliohjeet
Trujillo L, Heikinheimo O, Tuomi S, ym. Toteutuuko Käypä hoito -suositus varhaisissa
raskaudenkeskeytyksissä? Suom Lääkäril 2012;67: 333- 37
Hoidon yhtenäistämiseksi ja kliinisen työn tueksi uuteen KH- päivitykseen on liitetty sekä henkilökunnalle että potilaille laaditut yksityiskohtaiset malliohjeet, jotka jokainen keskeytysyksikkö voi halutessaan ottaa
käyttöön ja muokata omien käytäntöjensä mukaisesti
Potilasohjeisiin liitteeksi yhteystiedot paikallisista tuki- ja auttamispisteistä
Yhteenvetoa
Lääkkeellisestä raskaudenkeskeytyksestä on tullut vallitseva keskeytysmenetelmä, myös 9-12 rvk
tehtävissä keskeytyksissä
Osittainen kotitoteutus lisääntyy
Keskeytyksen yhteydessä viipymättä aloitettu
kierukkaehkäisy pienentää uusintakeskeytyksen riskiä
Antibioottiprofylaksiaa suositellaan kohdun kirurgisen tyhjennyksen yhteydessä
Suositukseen on laadittu yksityiskohtaiset ohjeet sekä henkilökunnalle että potilaille
