Polven nivelrikkopotilaan ohjaus
Kokemuksia ruokavalio-, painonhallinta- ja painonpudotusohjauksen toteutumisesta
Markus Rintala
Terveyskasvatuksen pro gradu -tutkielma Syksy 2015
Terveystieteiden laitos Jyväskylän yliopisto
TIIVISTELMÄ
Markus Rintala (2015). Kokemuksia polven nivelrikkopotilaiden ruokavalio- painonhallinta ja painonpudotusohjauksen toteutumisesta. Terveystieteiden laitos, Jyväskylän yliopisto, terveyskasvatuksen pro gradu –tutkielma, 54s., 3 liitettä.
Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää ruokavalio-, painonhallinta ja painonpudotusohjauksen toteutumista polven nivelrikkopotilailla sekä heidän kokemuksiaan ohjauksen potilaslähtöisyydestä.
Tutkimusaineisto muodostui Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksissa diagnoosin saaneista polven nivelrikkopotilaista (N=163). Aineisto oli kerätty puhelinhaastattelulla syksyllä 2013. Haastateltujen keski-ikä oli 68 vuotta. Suurin osa heistä (71%) oli 65-vuotiaita tai sitä vanhempia, eläkeläisiä (80%) ja naisia (67%). Valtaosa haastateltavista oli joko ylipainoisia (48,7%) tai lihavia (27%). Tutkimusaineistoa analysoitiin käyttämällä IBM SPSS Statistics 20 –ohjelmaa. Muuttujien ja summamuuttujan yhteyksiä analysoitiin tässä tutkimuksessa käyttäen ei -parametrisia menetelmiä. Kaksiluokkaisten taustamuuttujien kohdalla käytettiin Mann-Whitney U –testiä (U) ja muiden muuttujien kohdalla Kruskal- Wallisin -testiä (2). Kategoristen muuttujien vertailussa käytettiin Pearsonin khiin neliö – testiä (2).
Polven nivelrikkopotilaat kokivat potilaslähtöisyyden potilasohjauksessa vain tyydyttävänä.
Heikoimpana koettiin omaisen mahdollisuus osallistua hoitoon sekä palautteen antamisen mahdollisuus ohjausta antaneelle. Kokemusten mukaan ohjauksessa huomioitiin paremmin potilaan henkilökohtaisia ohjaustapeita ja toiveita, voimavaroja sekä ohjauksen sisällön soveltaminen potilaan elämäntilanteeseen. Miesten kokemus ohjauksen potilaslähtöisyydestä oli naisia parempaa. Ne jotka ilmoittivat saaneensa ruokavalio-, painonhallinta- ja painonpudotusohjausta, muuten kuin kirjallisesti, kokivat saaneensa paremmin tietoa liittyen nivelrikkoon sairautena. Ruokavalio-, painonhallinta- ja painonpudotusohjauksen suhteen tavoitteiden asettaminen ohjauskäynnillä ja ryhmässä saatu ohjaus näytti heikentävän potilaiden kokemusta potilaslähtöisyydestä. Viidesosa (20%) haastateltavista ilmoitti saaneensa ohjausta ruokavalioon, painonhallintaan tai painonpudottamiseen. Ylipainoisista suurin osa (84%) ja lihavista yli puolet (54%) jäivät ilman ohjausta. Alle 65 –vuoden ikä ja työssäkäynti lisäsi ohjauksen saamisen todennäköisyyttä. Haastateltavat, jotka ilmoittivat saaneensa ohjausta, myös pyrkivät aktiivisemmin hallitsemaan painoaan.
Tutkimustulosten perustella ruokavalio-, painonhallinta- ja painonpudottamisen ohjausta tulisi tehostaa terveydenhuollossa. Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää polven nivelrikkopotilaiden ohjauksen kehittämisessä.
Asiasanat: nivelrikko, polvet, potilasneuvonta, painonhallinta, potilaslähtöisyys, poikittaistutkimus
ABSTRACT
Markus Rintala (2015), Experiences about the realization of knee osteoarthritis patients’
dietary, weight management and weight loss counseling during the counseling meetings.
Department of Health Sciences, University of Jyväskylä, Master’s thesis, 54pp., 3 appendicies.
The purpose of this study was to assess both dietary, weight management and weight loss counseling of knee osteoarthritis patients and patients’ experiences about patient-centeredness of the counseling.
The collected data was a total of 163 patients, who had been diagnosed with knee
osteoarthritis in their health care centre in Jyväskylä’s health care services. The data was collected by telephone interviews during the fall of 2013. The mean age of the respondents was 68 years. Most of the respondents were at the age of 65 or older (71%), pensioners (80%) and women (67%). Most of the respondents were either overweight (48,7%) or obese (27%).
The data was analysed using IBM SPSS Statistics –program. In this study the associations between background variables were analysed by non –parametric methods Mann Whitney U (U) and Kruskal Wallis (2) tests. With categorical variables Pearson’s chi-squared test (2) was used.
Respondents' experiences about the patient-centeredness during the counseling meetings had been only satisfactory. They reported that their relatives’ possibility to take part in the
guidance and their own possibility to give feedback to the person giving counseling were experienced the weakest. However individual guidance needs and hopes and applying the contents of guidance individually were experienced more satisfying. Overall, men experi- enced patient-centeredness better than women. Receiving advice to diet, weight management and weight loss, other than literally, led to better experience in receiving information from osteoarthritis as a disease. Setting goals and receiving counseling in-group led to worse experience in patient-centeredness. A fifth of respondents (20%) reported that they had been given counseling on diet, weight management and weight loss. Most of the overweight (84%) and more than half (54%) of the obese were not given counselling. The statistical tests showed that respondents who were more likely to receive counselling were younger (under 65 years) and employed. Those who reported about received counselling were significantly more likely to report about their efforts to actively try to control their weight.
According to this study counseling to dietary, weight management and weight loss should be implemented more effective in health care. Study results can be used in knee osteoarthritis patient counseling development.
Keywords: osteoarthritis, knees, counseling, weight loss, patient-centered care, cross- sectional study
1 JOHDANTO ... 1
2 POLVEN NIVELRIKON HOITO ... 3
2.1 Polven nivelrikko ... 3
2.2 Polven nivelrikon konservatiivinen hoito ... 5
3 POLVEN NIVELRIKKO JA PAINONHALLINNAN OHJAUS ... 10
3.1 Ylipaino ja lihavuus ... 10
3.2 Painonpudottaminen ja -hallinta ... 12
3.3 Polvinivelrikkopotilaan painonpudotus-, painonhallinta- ja ruokavalio-ohjaus... 15
3.3.1 Ohjauksen tavoitteet ... 16
3.3.2 Ohjauksen toteutus ja sisältö ... 17
3.3.3 Ohjauksen tuloksia ... 19
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 22
5 TUTKIMUKSEN MENETELMÄT ... 23
5.1 Tutkimusaineisto ... 23
5.2 Tutkimusaineiston käsittely ja analyysi ... 25
6. TUTKIMUSTULOKSET ... 29
7 POHDINTA ... 37
7.1 Tulosten tarkastelua ... 37
7.2 Tutkimuksen luotettavuus ja eettiset kysymykset ... 42
7.3 Tutkimustulosten hyödyntäminen ja johtopäätökset ... 44
7.4 Jatkotutkimusaiheita ... 46
LÄHTEET
LIITEET
1 JOHDANTO
Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus ja yksi yleisimmistä syistä tuki- ja liikuntaelinten kipuihin (Hannonen & Arokoski 2009). Yleisimmin sitä esiintyy polvissa, lonkissa ja käsissä.
Polven ja lonkan nivelrikot ovat muiden nivelten nivelrikkoihin verrattuna merkityksellisempiä, koska ne vaikuttavat suuresti väestön työ- ja toimintakykyyn. Polven nivelrikon esiintyvyys yleistyy iän myötä, naisilla voimakkaammin kuin miehillä (Wills ym.
2012, Viikari-Juntura ym. 2009). Polven kliininen nivelrikko on harvinainen alle 45 - vuotiailla (esiintyvyys 0,3-0,5% ), mutta 65-74 –vuotiaista naisista 18% ja miehistä 11%
sairastaa polven nivelrikkoa (Riihimäki ym. 2002). Lihavuudella on todettu olevan vahvaa näyttöä polven nivelrikolle altistavana riskitekijänä (Polvi- ja lonkka nivelrikko 2012). Käypä hoito –suosituksen mukaan nivelrikkoa voidaan hoitaa konservatiivisesti lääkehoidon tai lääkkeettömän hoidon avulla. Konservatiiviset lääkkeettömät hoidot, kuten itsehoidon ohjaus, terapeuttinen harjoittelu ja liikunta sekä liikkumisen ja päivittäisten toimintojen apuvälineet ovat nivelrikon hoidon perusta. Lääkehoitoa ei tule käyttää ensisijaisena hoitokeinona. (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012).
Itsehoidon ohjauksesta painonpudottaminen on yksi konservatiivisen lääkkeettömän hoidon kulmakivistä (NICE Guidelines 2014; OARSI 2014; Polvi- ja lonkka nivelrikko 2012) ja ruokavalio-ohjauksella on keskeinen rooli painonhallinnassa (Lihavuus (aikuiset) 2013).
Ylipainoisille polven nivelrikkoa sairastaville suositellaan tavoiteltavaksi viiden prosentin painonpudotusta. Suositus painonpudottamisen osalta soveltuu sekä polven että useamman nivelen nivelrikkopotilaille riippumatta siitä onko muita perussairauksia (OARSI 2014).
Yksityiskohtaisia ohjauksen suosituksia nivelrikkopotilaan painonhallintaan ei kuitenkaan ole ja nivelrikkopotilaan kohdalla sovelletaankin usein yleisiä painonhallintaan tarkoitettuja suosituksia (Coudeyre ym. 2010).
Vaikka painonpudotusohjausta suositellaan kaikille ylipainoisille ja lihaville polven nivelrikkopotilaille (NICE Guidelines 2014), ei ohjaus kuitenkaan käytännössä toteudu riittävän tehokkaasti. Aikaisempien tutkimusten mukaan vain alle puolet ylipainoisista ja lihavista nivelrikkopotilaista ilmoitti koskaan saaneen ohjausta painonhallintaan (Fontaine ym. 2007; Mehrotra ym. 2004). Ravitsemusneuvonnassa riskitekijöiden kannalta ei ole
merkitystä mikä ammattiryhmä neuvontaa antaa (Absetz & Hankonen 2011) ja Käypä hoito – suosituksen mukaan painonhallinnan ohjausta yksittäisillä hoitokäynneillä tulisikin toteuttaa kaikki potilastyötä tekevät terveydenhuollon ammattilaiset (Lihavuus (aikuiset 2013).
Painonhallinnan ohjauksessa tulisi pyrkiä pysyviin käyttäytymisen muutoksen aikaansaamiseen (Lihavuus (aikuiset) 2013; Mustajoki 2011) ja ruokavalio-ohjauksen tavoitteena tulisi opastaa ja motivoida ylipainoisia tekemään terveyden kannalta suotuisia muutoksia ruokavalioon (Lihavuus (aikuiset) 2013).
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksessa diagnosoitujen polven nivelrikkopotilaiden kokemuksia potilasohjauksesta. Tarkoituksena on selvittää miten potilaslähtöisenä polven nivelrikkoon liittyvä ohjaus koetaan, minkälaista ruokavalio- painonhallinta- ja painonpudotusohjausta potilaat ovat saaneet ja mitkä tekijät vaikuttavat ohjauksen saamiseen.
2 POLVEN NIVELRIKON HOITO
2.1 Polven nivelrikko
Nivelrikko eli artroosi on maailman yleisin nivelsairaus ja yksi yleisimmistä syistä tuki- ja liikuntaelinten kipuihin (Hannonen & Arokoski 2009). Nivelrikkoa parantavaa hoitoa ei ole (Kettunen ym. 2013). Olemassa olevan tutkimusnäytön ja asiantuntijoiden mielipiteiden mukaan polven nivelrikko on parhaiten hoidettavissa potilasohjauksella, liikunnalla ja painonhallinnalla sekä tarvittaessa passiivisilla hoidoilla mukaan luettuna lääkehoito ja kirurginen hoito (Roos & Juhl 2012). Polvinivelrikon hoidon tavoitteita ovat kivun hallinta ja lieventäminen, toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen sekä sairauden pahentamisen estäminen. Hoito tulisi suunnitella yksilöllisesti ottaen huomioon hoidon aiheet ja vasta-aiheet (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012).
Nivelrikkoa esiintyy yleisimmin polvissa, lonkissa ja käsissä. Polven ja lonkan nivelrikot ovat muiden nivelten nivelrikkoihin verrattuna merkityksellisempiä, koska ne vaikuttavat suuresti väestön työ- ja toimintakykyyn (Viikari-Juntura ym. 2009). Polven nivelrikon esiintyvyys yleistyy iän myötä ja etenkin naisilla. (Wills ym. 2012). Polven kliininen nivelrikko on harvinainen alle 45 –vuoden ikäisillä, mutta yleistyy miehillä 55-64-vuoden iässä ja naisilla erityisesti 65-74-vuoden iässä. 75-84-vuotiaiden ryhmässä miehistä 15,6%:lla ja 32,1%:lla on polven nivelrikko (Polvi- ja lonkka nivelrikko 2012).
Nivelrikko johtaa vuosittain noin 600 000 lääkärikäyntiin. Tältä osin se on pitkäaikaissairauksista neljännellä sijalla verenpainetaudin, selkäsairauksien ja psyykkisten sairauksien jälkeen. Erikoissairaanhoidossa potilasmääriltään toiseksi eniten hoitopäiviä kului tuki- ja liikuntaelinten ja sidekudossairauksien vuoksi, joista eniten hoitopäiviä käytettiin polvien ja lonkan nivelrikon hoitoon (Heliövaara ym. 2008). Polven nivelrikkopotilailla on keskimäärin kuusi vuosittaista lääkärikäynti enemmän verrattuna henkilöihin, joilla nivelrikkoa ei ole todettu (Wright ym. 2010).
Perimmäistä syytä nivelrikon syntyyn ei tiedetä. Nykykäsityksen mukaan niin poikkeava mekaaninen kuormitus kuin rakenteellisesti heikentyneen rustokudoksen normaali kuormitus saattavat aiheuttaa nivelessä biokemiallisen tapahtumasarjan, joka johtaa lopulta nivelrikolle tyypilliseen nivelvaurioon ja kipuun (Arokoski & Kiviranta 2012). Nivelrikolla tarkoitetaan monimuotoista ryhmää erilaisia tiloja, joille ominaisia piirteitä ovat nivelruston rappeutuminen, nivelvälin kaventuminen, nivelen kipeytyminen ja henkilön toimintakyvyn aleneminen (Heliövaara ym. 2008). Nivelrikko on koko nivelen sairaus, joka voi aiheuttaa muutoksia nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa sekä lihaksissa (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012). Arokosken ja Kivirannan (2012) mukaan nivelrikolle on tyypillistä rustopinnan rikkoontuminen ja nivelruston häviäminen nivelpinnoilta. Radiologisessa tutkimuksessa voidaan tuolloin nähdä nivelraon kaventumista, subkondraaliluun skleroosia ja kystia sekä osteofyytteja (Arokoski & Kiviranta 2012). Normaalissa rustossa tapahtuu kudosta tuottavaa ja hajottavaa toimintaa, jotka ovat keskenään tasapainossa. Nivelrikossa tämä suhde muuttuu katabolian eli hajottavan suuntaan (Lammi ym. 2008). Vähitellen nivelrusto häviää kokonaan (Kuva 1). Nivelen muiden rakenteiden osalta nivelrikossa esiintyy mm. rustonalaisen luulevyn paksuuntumista ja tiheyden kasvua, niveltä ympäröivien lihasten poikkipinta-alan pienentymistä ja nivelen asentotunnon heikkenemistä. Nivelrikossa esiintyy myös paikallisen tulehdusreaktion merkkejä, kuten nivelen turvotusta, kipua ja jäykkyyttä (Lammi ym. 2008).
Polven nivelrikkoa esiintyy ensisijaisesti kantavilla nivelpinnoilla ja erityisesti mediaalisen nivelnastan alueella (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012).
KUVA 1. Nivelrikko rustomuutos (Pohjolainen 2012)
Nivelrikon riskitekijät voidaan jakaa systeemisiin ja paikallisiin. Systeemisiä riskitekijöitä ovat mm. ikääntyminen, perimä ja lihavuus ja paikallisia ovat puolestaan mm. nivelvammat, lihavuus, raskas liikunta ja työ sekä nivelten kehityshäiriöt ja virheasennot (Lammi ym.
2008). Systeemisten tekijöiden vaikutuksesta nivelrusto altistuu herkemmin paikallisille riskitekijöille (Arokoski ym. 2008). Polven nivelrikolle altistavista riskitekijöistä vahvaa näyttöä on todettu olevan lihavuudella, iällä, polvivammalla, sekä naissukupuolella. Lisäksi kohtalaista näyttöä on todettu olevan raskaalla liikunnalla tai työllä, perimällä sekä polven varus- tai valgusvirheasennolla (Polvi - ja lonkkanivelrikko 2012).
Nivelrikkoa esiintyy iän myötä lähes kaikilla, mutta useimmille siitä on vain vähäistä haittaa.
Röntgenkuvissa todettu nivelrikko ei välttämättä aina aiheuta kipua. Joka kolmas ihminen, jolla on todettu polven nivelrikko, on oireeton. Luussa ja niveltä ympäröivissä rakenteissa tapahtuvien muutosten ja niveltulehduksen seurauksena yleisimpänä oireena esiintyy kipua.
Tulehtuneessa nivelessä esiintyy myös turvotusta ja niveleen kertyy nestettä, eli nivelessä on
”vettä”. Kipu on aluksi kuormitukseen liittyvää ja ilmaantuu esimerkiksi kävellessä. Kävely vaikeutuu tällöin etenkin portaita alaspäin kuljettaessa. Kivulle tyypillistä on myös, että se pahentuu pidempään liikkuessa ja helpottuu levossa. Kun kipua ja nivelen jäykkyyttä on aamulla ylösnoustessa tai pidemmän istumisen jälkeen liikkeelle lähdössä, puhutaan ns.
starttikivusta. Polvikipu voi tuntua säären yläosissa ja reidessä aina lonkkaan saakka.
Nivelrikon edetessä kipu voi muuttua jatkuvaksi, jolloin esiintyy myös yösärkyä.
Pitkittyneessä vaiheessa toiminnallinen haitta lisääntyy ja esimerkiksi housujen, sukkien tai kenkien pukeminen, peseytyminen tai varpaan kynsien leikkaaminen voivat vaikeutua (Pohjolainen 2012).
2.2 Polven nivelrikon konservatiivinen hoito
Käypä hoito –suosituksen mukaan nivelrikkoa voidaan hoitaa konservatiivisesti lääkehoidon tai lääkkeettömän hoidon avulla, tarvittaessa myös leikkaushoitoa harkitaan (Kuva 2).
Konservatiiviset lääkkeettömät hoidot, kuten laihduttaminen, terapeuttinen harjoittelu ja liikunta sekä liikkumisen ja päivittäisten toimintojen apuvälineet ovat nivelrikon hoidon perusta. Lääkehoitoa ei tule käyttää yksinään tai edes ensisijaisena hoitokeinona. Nivelrikon hoidossa harkitaan myös kirurgisia toimenpiteitä, jos kipu ja vajaatoiminta eivät ole muuten
hallittavissa, mutta myös tässä tapauksessa konservatiiviset hoidot toimivat täydentävinä hoitokeinoina (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012). Konservatiiviseen hoitoon kuuluvat itsehoidon ohjaus, laihduttaminen, liikunta ja terapeuttinen harjoittelu, manuaalinen ja fysikaalinen terapia, liikkumisen ja päivittäisten toimintojen apuvälineet, erilaiset polven tuet ja yksilölliset pohjalliset, asunnonmuutostyöt sekä lääkehoito (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012).
KUVA 2. Polvi- ja lonkkanivelrikon hoidon mahdollisuudet (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012)
Itsehoidon ohjaus toteutuu potilasohjauksessa, jonka tarkoituksena on parantaa ymmärrystä nivelrikosta sairautena sekä lisätä potilaan omahoidon keinoja. Suurin osa tutkituista itsehoidon ohjauksen malleista sisältää ohjeita sopivasta liikuntaharjoittelusta, kivun hallinta- ja hoitokeinoista, laihduttamisesta tai nivelvammojen ehkäisemisestä. Ohjauksen antaa lääkäri tai muu, riittävän tietämyksen sairaudesta ja ohjauksesta omaava, terveydenalan
käyttää kirjallisia oppaita ja videoita. Ohjaus voidaan toteuttaa myös ryhmäohjauksena.
Itsehoidon ohjauksella saattaa olla ahdistusta vähentävä ja minäpystyvyyttä lisäävä vaikutus liittyen polvi- ja lonkka nivelrikon oireiden hallintaan. Itsehoidon ohjauksella ei näyttäisi olevan vaikutusta polvi- ja lonkkanivelrikkopotilaiden kipuun, toimintakykyyn (Kroon ym.
2014, Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012) tai perusterveydenhuollon lääkärikäynteihin (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012). Toisaalta kuitenkin keski-ikäisillä polvinivelrikkopotilailla liikuntaharjoittelu, itsehoidon ohjaus tai näiden kahden yhdistelmä ilmeisesti parantaa toimintakykyä ja vähentää kipua (McKnight ym. 2010).
Nivelrikkopotilasta kannustetaan liikkumaan ja liikuntaan ohjauksessa on otettava huomioon potilaan ikä, nivelrikon oireet ja aste, muut sairaudet sekä liikkumiskyky. Jos potilaalla on nivelrikon lisäksi muita sairauksia, kuten sydän- ja verisuonitauteja, lääkäri arvioi yleiseen terveydentilaan perustuvan liikuntakelpoisuuden. Liikuntaohjauksessa voidaan soveltaa Käypä hoidon liikuntasuositusta (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012). Yleisen liikuntasuosituksen mukaan 18-64-vuotiaiden tulisi harrastaa kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa ainakin 2,5 tuntia viikossa esimerkiksi 30 minuuttia kerrallaan viitenä päivänä viikossa. Tai vaihtoehtoisesti 1 tunti ja 15 minuuttia raskasta liikuntaa jaettuna esimerkiksi kolmeen liikuntakertaan. Päivän aikana 30 minuutin kohtuukuormitteisen liikunnan voi toteuttaa myös vähintään 10 minuutin jaksoissa. Tavoitettua liikuntamäärää voi myös kerätä yhdistämällä kohtuukuormittavaa ja raskasta liikuntaa. Kestävyysliikunnan lisäksi suositellaan toteutettavaksi lihasten voimaa ja kestävyyttä ylläpitävää tai lisäävää liikuntaa vähintään kahtena päivänä viikossa. 65-vuotta täyttäneet tarvitsevat kestävyysliikuntaa viisi kertaa viikossa, lihasvoimaharjoittelua kahdesti viikossa ja lisäksi liikkuvuutta ja tasapainoa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa (Liikunta 2010). Harjoittelu koostuu yleisharjoittelusta sekä spesifisistä nivelrikon kannalta tärkeisiin tuki- ja liikuntaelimistön rakenteisiin kohdentuvista harjoitteista (Kettunen ym. 2013). Sopivasti kuormitettu liikunta ja nivelkuormitus säilyttää tai jopa parantaa terveen nivelruston ominaisuuksia. Kohtuullinen liikunta ylläpitää niitä ominaisuuksia, jotka suojelevat aikuisen henkilön ruston uusiutumiskyvytöntä kollageenitukivarusta (Helminen ym. 2008).
Yleisharjoittelusta suositeltavia liikuntamuotoja ovat sellaiset, missä niveliin ei kohdistu voimakkaita iskuja eikä yhtäaikaisia kompressio- ja kiertoliikkeitä. Hyviä esimerkkejä tällaisista harjoitteista ovat mm. kävely, pyöräily sekä uinti (Kettunen ym. 2013). Liikunnan harrastukselle ei ole todettu olevan nivelrikon riskiä lisäävää vaikutusta millään painoindeksin
tasolla (Mork ym. 2012). Kohtuullisen liikunnan on todettu vähentävän nivelrikon vuoksi tehtävien nivelleikkauksien tarvetta (Helminen ym. 2008).
Hyvällä lihaskunnolla voidaan merkittävästi lievittää nivelrikkoon liittyviä vaivoja.
Fysioterapeutin ohjaamat venytykset sekä nivelen liikkuvuutta ja lihasvoimaa lisäävät voimistelu- ja harjoitusmenetelmät ovat tärkeitä (Pohjolainen 2012). Terapeuttisella harjoittelulla tarkoitetaan aktiivisia ja toiminnallisia menetelmiä, joilla pyritään kohentamaan nivelrikkoa sairastavan toimintakykyä (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012). Terapeuttinen harjoittelu sisältää harjoittelun tavoitteiden määrittelyn, annostuksen suunnittelun, toteutuksen sekä vaikuttavuuden arvioinnin. Terapeuttinen harjoittelu voidaan jakaa liikkuvuusharjoitteluun (nivelliikkuvuus ja lihasvenytykset), lihasvoimaharjoitteluun sekä aerobiseen harjoitteluun. Myös tasapaino- ja koordinaatioharjoituksia voidaan sisältää harjoitteluun. Terapeuttista harjoittelua voidaan toteuttaa yksilöllisesti tai ryhmässä, fysioterapian vastaanottokäynnillä, allasharjoitteluna, kuntosalilla tai potilaan lähiympäristössä (Kettunen ym. 2013).
Optimaalista harjoittelumuotoa tai annostelua ei tiedetä. Polven nivelrikon riskiryhmään kuuluvilla keski-ikäisillä henkilöillä kohtuullisella kuormituksella suoritetulla yhdistetyllä aerobisella ja lihasvoimaharjoittelulla on saatu suotuisia vaikutuksia ruston biokemialliseen koostumukseen. Harjoittelu oli toteutunut kolme kertaa viikossa neljän kuukauden ajan.
Nivelrikkoa sairastavilla harjoittelun vaikutuksesta ruston biokemialliseen koostumukseen ei ole tietoa. Polven nivelrikkoa sairastavilla voimaharjoittelun ja aerobisen harjoittelun on kuitenkin todettu vähentävän kipua ja parantavan toimintakykyä. Myös kohtuukuormitteinen polkupyöräergometrilla toteutettu harjoittelu saattaa vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä. Yhdistetty koti- ja ryhmäharjoittelu ilmeisesti vähentää kipua ja lisää kävelykykyä paremmin kuin pelkkä kotona toteutettu harjoittelu. Vedessä tehtävät harjoitteet saattavat sopia hyvin polvinivelrikkoisille erityisesti, joilla on ylipainoa tai harjoittelu on muuten vaikeutunut (Kettunen ym. 2013, Kim ym. 2012).
Manuaalinen ja fysikaalinen terapia ovat osa fysioterapiamenetelmiä, joilla pyritään helpottamaan nivelrikkopotilaan oireita (Kettunen ym. 2013). Nivelrikon hoidossa manuaalisella terapialla pyritään mm. pehmytkudoksia ja niveltä mobilisoimalla helpottamaan oireita ja osaltaan edistämään potilaan itsenäistä harjoittelua ja liikuntaa. Tutkimukset
harjoitteluun ja kotiharjoitteluun saattaa vähentää kipua ja lisätä toimintakykyä polven nivelrikkoa sairastavilla ainakin lyhytaikaisesti (Kettunen 2013, Polvi- ja lonkka nivelrikko 2012). Fysikaalista terapiaa voidaan käyttää itsenäisenä hoitomenetelmänä tai esihoitona muille terapiamuodoille. Polven ja lonkan nivelrikossa käytettäviä fysikaalisen terapian menetelmiä ovat muun muassa pinta- ja syvälämmöt, kylmähoidot, akupunktio sekä TNS- hoito (engl. Transcutaneous Nervous Stimulation). Pintalämpöjä, kylmähoitoja ja TNS – hoitoa potilas voi käyttää itsenäisesti ohjeita noudattamalla (Kettunen ym. 2013). Kylmähoito saattaa polven nivelrikossa ainakin lyhytaikaisesti lisätä nelipäisen reisilihaksen voimantuottoa ja nivelliikkuvuutta sekä vähentää nivelturvotusta. Terapeuttinen ultraääni, TNS –hoito ja akupunktio saattavat lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä polven nivelrikkoa sairastavilla (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012).
Polven nivelrikossa on suositeltavaa käyttää tarvittaessa liikkumisen ja päivittäisten toimien apuvälineitä, joiden tarkoituksena on vähentää alaraajaan kohdistuvaa kuormitusta ja varmentaa tasapainoa. Apuvälineillä, kuten kävelykeppi, kyynärsauvat tai rollaattori, pyritään vähentämään potilaan oireilua ja parantamaan toimintakykyä. Päivittäisten toimintojen apuvälineitä voivat olla esimerkiksi pukeutumisen apuvälineet tai wc- ja suihkutuet.
Polvinivelen varus- ja valgusvirheasentojen on havaittu lisäävän riskiä polven mediaalisivun tai lateraalisivun nivelrikon etenemiselle. Erilaiset polven tuet ja yksilölliset tukipohjalliset saattavat vähentää polven nivelrikkoon liittyvää kipua ja parantaa toimintakykyä (Kettunen ym. 2013). Asunnonmuutostöiden tarkoituksena on helpottaa kotona liikkumista (Polvi- ja lonkka nivelrikko 2012).
3 POLVEN NIVELRIKKO JA PAINONHALLINNAN OHJAUS
3.1 Ylipaino ja lihavuus
Lihavuuden lisääntyminen on suuri kansainvälinen ongelma (Mustajoki 2013). Lihavuus on maailmanlaajuisesti lähes kaksinkertaistunut viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana.
Maailman asukkaista 65% asuu maissa missä lihavuus johtaa kuolemaan useammin kuin alipaino (Obesity and Overweight 2014). Lihavuuden odotetaan nousevan tulevaisuudessa maailman laajuisesti jopa kehitysmaissa (Brown & Wimpenny 2011). Suomessa ylipainoisten osuus on kasvanut pitkällä aikavälillä. Vuonna 2013 itse ilmoittamiensa pituus- ja painotietojen avulla arvioituna miehistä 59% ja naisista 44% oli ylipainoisia (BMI ≥ 25 kg/m2) (Helldán ym. 2013). Tämän lisäksi jopa 40% väestöstä on merkittävää vyötärölihavuutta. Normaalipainoisia on vain 30% miehistä ja 40% naisista (Lundquist ym.
2012).
Lihavuudella tarkoitetaan normaalia suurempaa kehon rasvakudoksen määrää, jota kertyy erityisesti ihon alle, mutta myös muualle vartaloon, kuten vatsaonteloon (Mustajoki 2013).
Lihavuus johtuu pidempään kestäneestä positiivisesta energiatasapainosta, jolloin elimistön saatu energian määrä on pidempään suurempi kuin elimistön energiankulutus (Mustajoki 2013; Sharma & Padwal 2009). Energiatasapainoon vaikuttavat ruokavalio, aineenvaihdunta sekä liikkuminen. Jos yhdessäkin näistä tekijöistä tapahtuu muutos, jota ei jollakin toisella tekijällä korvata, saa se aikaan energiatasapainon muutoksen. Jos tämä muutos johtaa positiiviseen energiatasapainoon saa se aikaan painon lisääntymistä. Syyt energiatasapainon muutoksille voivat ravitsemuksen ja liikkumisen osalta olla sosiaalikulttuurisia, biofyysisiä, psykologisia tai lääkitykseen liittyviä. Energiatasapainon muutokset aineenvaihdunnan osalta voivat liittyä mm. ikään, sukupuoleen, geeneihin tai hormoneihin (Sharma & Padwal 2009).
Viimeisten vuosikymmenien aikana energian saantia ovat lisänneet ruokien suuri rasvamäärä, napostelukulttuuri sekä perheen yhteisten ruokahetkien väheneminen. Energian kulutusta sen sijaan ovat vähentäneet ruumiillisen työn ja arkiliikkumisen vähentyminen, sekä istuvan elämäntavan (lisääntynyt ruutuaika, autolla ajaminen jne.) lisääntyminen. Lisäksi mm.
kiireisen elämän tuoma stressi, psyyken häiriöt ja vähentynyt yöuni vaikuttavat lihavuutta lisäävästi. Lihavuuden lisääntyminen voidaan selittää väestön tasolla edellä mainituilla elämäntapamuutoksilla, mutta yksittäisen ihmisen kohdalla alttius lihavuuteen vaihtelee ja on osin perimän säätelemää. Lihavuuden lisääntyminen ei yleensä ole tasaista vaan se liittyy usein tiettyihin elämäntilanteisiin, kuten raskausaikaan, naimisiinmenoon sekä esimerkiksi tupakoinnin tai aktiiviurheilun lopettamiseen (Mustajoki 2013).
Painoa voidaan arvioida painoindeksin (BMI, Body Mass Index) avulla. Painoindeksi saadaan laskemalla henkilön paino (kg) jaettuna pituuden neliöllä (m2) (Mustajoki 2013).
Normaalipainon määrittelyssä painoindeksin avulla on valittu sellainen painoindeksin alue, missä ihmisen terveys on parhaimmillaan. Normaali painoindeksin alue on 18,5-25 kg/m2. Painoindeksin ollessa alle 18,5 kg/m2 tai yli 25 kg/m2, sairauksien vaara suurenee (Mustajoki 2014a). Painoindeksin mukaan ylipaino luokitellaan tarkentaen vaikeusasteisiin.
Painoindeksin ollessa 25-29,9 kg/m2 puhutaan ylipainosta eli lievästä lihavuudesta. Kun painoindeksi sijoittuu välille 30-34,9 kg/m2 on kyseessä lihavuus. 35-39,9 kg/m2 on vaikean lihavuuden alue ja painoindeksin ollessa yli 40 kg/m2 on kyseessä sairaalloinen lihavuus (Lihavuus (aikuiset) 2013). Toinen tapa arvioida painoa ja lihavuutta on mitata vyötärönympärys, jonka avulla saadaan käsitys keskivartalonlihavuudesta (Mustajoki 2013).
Vyötärölihavuudessa rasvakudos kertyy tavallisimmin juuri keskivartalon alueelle suurimmalta osin vatsaontelon sisälle suolten ja sisäelinten väleihin sekä maksaan.
Vyötärölihavuus on kyseessä silloin kun vyötärön ympärys ylittää naisilla 90cm ja miehillä 100cm. Näiden rajojen ylittyessä sairauksien riski on selkeästi suurentunut (Mustajoki 2014b).
Ylipainoisilla ja lihavilla henkilöillä nivelrikko on yleisempää (Arokoski ym. 2008) sillä nivelet altistuvat suuremmalle rasitukselle normaalipainoisiin verrattuna (Knittle ym. 2012).
Korkea painoindeksi lisää riskiä polven nivelrikolle (Mork ym. 2012, Wills ym. 2012, Blagojevic ym. 2010). Ylipainoisilla ja lihavilla ihmisillä on todettu olevan kolme kertaa suurempi riski sairastua polven nivelrikkoon normaalipainoisiin verrattuna (Yates ym. 2014).
Henkilöillä, joilla painoindeksi on yli 30 kg/m2 riski saattaa olla jopa seitsenkertainen (Toivanen ym. 2010).
3.2 Painonpudottaminen ja -hallinta
Lihavuuden hoidon tulisi olla muiden pitkäaikaissairauksien (esim. diabetes ja kohonnut verenpaine) tavoin kiinteänä osana terveydenhuollon toimintaa (Tarnanen ym. 2011).
Lihavuuden hoidon tarkoituksena terveydenhuollossa on ehkäistä ja hoitaa lihavuuteen liittyviä tai lihavuuden vuoksi pahenevia sairauksia sekä parantaa potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua (Lihavuus (aikuiset) 2013). Perinteisesti ajateltu lihavuuden hoito aktiivisuutta lisäämällä ja energian saantia vähentämällä ei ole aina tuottanut toivottuja tuloksia. Noin kahdelle kolmesta painoaan pudottaneesta kilot palaavat vuoden jälkeen ja lähes kaikille viiden vuoden kuluessa (Sharma & Padwal 2009).
Painonpudottamisesta ja –hallinnasta on olemassa paljon tutkimusta, mutta melko vähän kuitenkin tiedetään kestävän painonhallinnan psykologisista prosesseista (Dalle Grave 2013).
Yhtenä syynä tähän saattaa olla se, ettei täysin ymmärretä niitä tekijöitä, jotka aiheuttavat painon nousua, jolloin ei osata myöskään suunnata ohjausta oikein (Sharma & Padwal 2009).
Haasteellista tutkimisesta tekee se, että painonpudottamiseen ja –hallintaan vaikuttavat tekijät ovat vaihtelevia. Hoidon tarpeet saattavat esimerkiksi vaihdella riippuen onko kyseessä painonpudotus- tai painonhallintavaihe (Dalle Grave 2013). Lisäksi menetelmät ovat vuorovaikutteisia ja yksilöllisiä eli ne on aina sovellettava osallistujien lähtökohtiin (Marttila 2010). Ihmiset saattavat esimerkiksi tarvita eri asioita hoidon eri vaiheissa, joten hoito tulee räätälöidä kullekin yksilöllisesti (Dalle Grave 2013). Tämä johtaa interventioiden monimuotoisuuteen ja tekee menetelmien vaikutusten eristämisen vaikeaksi (Marttila 2010).
On olemassa vahvaa mielenkiintoa ymmärtää niitä prosesseja, jotka edesauttavat onnistuneeseen elämäntapamuutokseen (Dalle Grave ym. 2013). Laihduttamisen, painonhallinnan ja syömistottumusten osalta terveyskäyttäytymisen muodostumista ja
muuttumista on pyritty selittämään ja ennustamaan monilla psykologisilla teorioilla ja malleilla (Marttila 2010). Muutoksen teoreettiseen tarkasteluun on käytetty mm.
transteoreettista muutosvaihemallia, motivoivaa haastattelua sekä minäpystyvyyden käsitettä (Absetz & Hankonen 2011). Painonhallinnan interventioita suunniteltaessa ja toteutettaessa on käytetty usein myös perustellun toiminnan teoriaa (Theory of Reasoned Action), sekä siitä kehiteltyä suunnitellun käyttäytymisen teoriaa (Theory of Planned Behaviour) (Marttila 2010). Teoreettisiset mallit sisältävät usein toistensa kaltaisia komponentteja (Marttila 2010), mutta niissä painotetaan eri tekijöitä ja ne sisältävät osaittain eri keinoja niiden muuttamiseksi (Absetz & Hankonen 2011). Näiden menetelmien osoittaminen vaikuttavaksi tai niiden keskinäinen vertailu on haasteellista (Marttila 2010). Riittävän suuren vaikutuksen aikaansaamiseksi menetelmiä tulisikin yhdistellä keskenään muistaen myös, että sekä potilaiden että ohjaajien yksilölliset tekijät vaikuttavat menetelmien sopivuuteen (Absetz &
Hankonen 2011).
Henkilökohtainen motivaatio muutoksen tekemiseen on merkittävässä roolissa elämäntapamuutoksen toteuttamisessa. Motivaatio saattaa kummuta ristiriidasta, jossa ihminen näkee itsensä erilaisena kuin mikä hänen ihanne minäkuvansa olisi. Epäedullinen käyttäytyminen, tilanteet tai olosuhteet, jotka eivät sovi omaan minäkuvaan saattavat johtaa käyttäytymisen muuttumiseen (Dalle Grave 2013). Painonhallinnan pyrkimyksenä tulisikin olla pysyvien muutosten tekeminen joissakin tottumuksissa (Mustajoki 2011), jolloin ensisijaisena hoitomuotona tulisi olla suunnitelmallinen, useammalla hoitokerralla toteutettu elintapaohjaus. Elintapaohjauksessa keskitytään mm. ruokavalioon sekä sitä ohjaaviin ajatuksiin ja asenteisiin (Tarnanen ym. 2011). Elämäntapamuutos tarkoittaa käyttäytymisen muutosta. Se tarkoittaa sekä uuden omaksumista että vanhojen tapojen uudelleen arviointia (Absetz & Hankonen 2011). Muutoksen tapahtuminen edellyttää terveyttä ylläpitävän tiedon soveltamista toiminnan tasolla arjessa. Miten esimerkiksi tieto ruokavalion rasvojen laadun merkityksestä veren kolesteroliarvoihin vaikuttaa perheen ruokailun suunnitteluun, ruokatavaroiden hankintaan ja ruoan valmistukseen (Turku 2007, 16). Muutos perustuu harkintaan ja on tavoitteellista ja suunnitelmallista. Käyttäytymisen muutoksiin ohjaaminen liittyy aina keskeisesti painonpudottamiseen sekä saavutetun laihdutustuloksen ylläpitämiseen, eli painonhallintaan (Lihavuus (aikuiset) 2013).
Syömisen hallinta on yksi keskeisimmistä painonpudottamiseen ja painonhallintaan vaikuttavista tekijöistä. Painonhallintaa suunnittelevista lähes kaikki tietävät teoriassa, mitä
elintapamuutoksia se vaatisi, mutta monetkaan eivät pysty useista eri syistä johtuen näitä muutoksia toteuttamaan (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011). Omien syömis- ja juomistottumusten säätely on vahvasti yhteydessä ihmisen itsesäätelykykyyn (Tangley ym.
2004). Itsesäätelykyvyn avulla ihminen pystyy säätelemään omaa käytöstä ja toimintaa. Tämä on tarpeen nykypäivänä lähes jatkuvasti läsnä olevien ympäristöstä kumpuavien houkutusten välttämisessä sekä pitkän aikavälin tavoitteiden saavuttamisessa, jota painonhallinta vaatii.
Hyvän itsesäätelykyvyn omaavien on todettu olevan terveempiä ja harvemmin ylipainoisia (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011).
Syömisen hallintaan vaikuttaa myös synnynnäiset mekanismit ja oppimiskokemukset.
Painonhallintaa haastavana tekijänä voi olla esimerkiksi synnynnäinen mieltymys makeaan, jolloin herkkuruokien karsiminen ruokavaliosta voi olla vaikeaa. Myös opittu nälkä, jolloin näläntunne aktivoituu tietyssä paikassa tai tilanteessa eikä liity niinkään fysiologiseen näläntunteeseen, voi vaikeuttaa painonhallinnan toteutumista. Myös voimakas mielihalu vaikuttaa ravitsemuskäyttäytymiseen. Mielihalulla tarkoitetaan tarkoittaa voimakasta halua syödä jotain tiettyä ruokaa. Useimmilla mielihalut ovat hallinnassa, mutta joillakin ne saattavat olla niin voimakkaat, että he kutsuvat itseään ruoka- tai sokeririippuvaisiksi.
Riippuvuus on kuitenkin psykologista eikä aiheuta esimerkiksi päihteiden tavoin vieroitusoireita. Onkin tärkeä tiedostaa, että mielihalua on mahdollista oppia hallitsemaan (Duodecim 2011).
Syömisen suunnitelmallisuus liittyy myös läheisesti painonhallintaan. Suunnitelmat kannattaa tehdä joustaviksi ja välttää vaikeuttamasta omaa elintapamuutostaan liiallisella musta- valkoajattelulla, missä luokitellaan syötävä ravinto oikeaksi tai vääräksi, hyväsi tai huonoksi.
Joskus saattaa tulla syötyä liian paljon tai ”väärin”. Liiallista ankaruutta itseään kohtaan kannattaa välttää, koska se saattaa johtaa vain pettymyksiin ja syyllisyyden tunteisiin ja sitä kautta syömisen lisääntymiseen (Duodecim 2011). Elämäntapamuutokset ja painonhallinta ovat dynaamisia prosesseja, missä repsahdukset ovat mahdollisia missä vaiheessa tahansa (Dalle Grave ym. 2013). Painonpudotus yritysten epäonnistuminen saattaa vähentää potilaan itseluottamusta oman painonsa hallinnasta. Painonhallinnassa olennaista onkin saada vahvistusta siihen, että pysyy itse vaikuttamaan omaan painoonsa (Brown & Wimpenny 2011).
3.3 Polvinivelrikkopotilaan painonpudotus-, painonhallinta- ja ruokavalio-ohjaus
Painonpudottamisen ohjaus on yksi itsehoidon ohjauksen keinoista, jolla pyritään parantamaan potilaan ymmärrystä nivelrikosta sairautena ja lisätä omahoidon keinoja (Polvi- ja lonkkanivelrikko 2012). Polven nivelrikkopotilaan painonpudottamisen ja painonhallinnan ohjaamiseen liittyviä tutkimuksia haettiin tekemällä kirjallisuushaku viidestä eri tietokannasta syksyllä 2014. Tiedonhaku toteutettiin neljässä tietokannassa (Liite 1) käyttämällä hakutermejä ”osteoarthritis”, ”osteoarthrosis”, ”weight loss”, ”weight reduction”, ”weight management”, ”weight control”, ”obesity”, ”overweight”, ”body weight”, ”body mass index”,
”education”, ”patient education”, ”counseling”, ”patient counseling”, ”empowerment”,
”patient empowerment”, ”patient participation”, ”self-management”, ”self care”, ”health education”. Näissä yhdistettiin Boolen logiikalla kaikki yhden aihekokonaisuuden hakutermit sanalla OR ja lopuksi yhdistämällä kolme aihekokonaisuutta sanalla AND. Medic - tietokannassa hakusanana käytettiin vain sanalyhennettä ”nivelrik*”. Valittujen artikkeleiden tuli liittyä nivelrikkoon ja siihen liittyvään painonpudottamiseen tai -hallintaan ja/tai näiden ohjaukseen. Haku rajattiin vuosina 2009-2014 julkaistuihin artikkeleihin. Tiedonhaun lisäksi tutkimusartikkeleita etsittiin erilaisten ohjeistusten, suositusten, review –ja tutkimusartikkeleiden lähdeluetteloista. Haun tuloksena oli 22 artikkelia. Tutkimuksista, joissa oli painonpudottamisen tai ruokavalion ohjaukseen liittyvä interventio, tehtiin taulukko (Liite 2).
Polven nivelrikkoon liittyvissä tutkimuksissa paino luokiteltiin usein ylipainoksi, kun painoindeksi oli 25-29,9 kg/m2 ja lihavuudeksi ≥30 kg/m2 (Arokoski 2012; Foy ym. 2011).
Polven nivelrikkoon ja painonpudottamiseen liittyvissä interventiotutkimuksissa valintakriteerinä oli usein lihavuus (BMI ≥30 kg/m2) ilman tarkempaa lihavuuden jaottelua (Henriksen ym. 2012; Riecke ym. 2010). Eroavaisuuksia kuitenkin oli ja tutkimuksissa oli sisäänottokriteereinä käytetty myös muun muassa painoindeksejä 27 kg/m2 (Messier ym.
2013) sekä 28 kg/m2 (Bliddal ym. 2011) Interventioiden pituudet vaihtelivat kolmesta kuukaudesta (Skou ym. 2012) 18 kuukauteen. Painonhallinnan ohjaus oli saattanut toteutua yhdellä 90 minuuttia kestävällä potilasohjauskäynnillä (Skou ym. 2012) tai jopa 44 kertaa vuoden aikana toteutetuilla 90 minuutin ohjauskäyneillä (Bliddal ym. 2011). Painonhallinnan ohjauskäynnit olivat pituudeltaan useimmiten joko 60 minuutin (Somers ym. 2012; Wolf ym.
2010) tai 90 minuutin pituisia (Aaboe ym. 2011; Bliddal ym. 2011; Henriksen ym. 2012;
Riecke ym. 2010; Skou ym. 2012).
3.3.1 Ohjauksen tavoitteet
Ruokavalio-ohjauksen merkitys painonhallinnassa oli suuri ja pelkällä ruokavalion muutoksella voidaankin saada paremmat vaikutukset painonhallinnassa verrattuna pelkkää harjoittelua toteuttaviin potilaisiin (Messier ym. 2013). Ylipainoisten ja lihavien polven nivelrikkopotilaiden painonhallinnan interventiot olivat tyypillisimmin keskittyneet toiseen kahdesta seuraavasta strategiasta. Ensimmäinen näistä sisälsi matalaenergisiä ruokavaliodieettejä, jotka johtavat usein nopeaan painonputoamiseen (Knittle ym. 2012).
Matalaenergisillä ravintovalmiste dieetillä yhdistettynä ohjaus- ja tukiohjelmaan saattoi johtaa 10% painonpudotukseen. 10-20kg painonpudotuksella voi olla nopeita oireita lievittäviä ja aineenvaihdunnalle suotuisia vaikutuksia (Leeds 2014). Näissä interventioissa painonpudotus tulisi kuitenkin rajoittaa maksimissaan 1,5 kg viikossa turvallisuuden takaamiseksi (Knittle ym. 2012). Liian nopea painonpudottaminen saattoi lisätä sappikivien ja kihdin riskiä (Leeds 2014). Matalaenergisten ruokavaliodieettien jälkeinen painon ylläpitäminen oli usein huonoa, mutta tätä voitiin kuitenkin parantaa, jos jatkettiin matalarasvaista ruokavaliota ja lisättiin fyysistä aktiivisuutta. Ruokavalio-ohjauksen yhdistäminen matalaenergiseen ruokavaliodieettiin näytti lisäävän painonputoamista ja parantavan toimintakykyä. Toinen strategia keskittyi muuttamaan potilaiden elämäntapoja liittyen ruokavalioon ja fyysiseen aktiivisuuteen. Näissä interventioissa painonputoaminen oli usein hitaampaa, mutta saattoi olla hyväksyttävämpää ja turvallisempaa. Painonputoaminen ei useinkaan ollut yhtä suurta verrattuna matalaenergisiin ruokavaliodieetteihin, mutta tulokset saattoivat olla pysyvämpiä pitkällä aikavälillä arvioituna (Knittle ym. 2012). Nivelrikkopotilaita tulisi kannustaa painonpudotukseen syömällä terveellisesti ja valitsemalla järkevä harjoitteluohjelma itselleen (Walker 2011).
Polven nivelrikkopotilaille toteutetut painonpudotusta ja ruokavalio-ohjausta sisältävät interventiotutkimukset olivat tavoitteiltaan erilaisia. Tutkimuksissa oli pyritty selvittämään mm. miten painonputoaminen vaikuttaa polven nivelrikkopotilaan oireisiin (Bliddal ym.
2011), alaraajojen lihasmassaan ja –voimaan (Henriksen ym. 2012), koettuun toimintakykyyn (Foy ym. 2011) tai mitkä ovat niitä psykososiaalisia tekijöitä, jotka ennustivat painonputoamista (Wolf ym. 2010). Painonpudotusvaiheessa ruokavalio-ohjauksen tavoitteena tulisi opastaa ja motivoida ylipainoisia tekemään terveyden kannalta suotuisia muutoksia ruokavalioon, jonka seurauksena energian saanti pienenee ja paino putoaa ilman, että ruokavalion ravintosisältö huononee. Painonhallintavaiheessa tavoitteena oli saavutetun painonpudotuksen pysyminen, jolloin oli tärkeää syödä energiakulutuksen mukaisesti ruokaa, mikä on vähemmän kuin ennen painonpudottamisen aloitusta. (Lihavuus (aikuiset) 2013).
Ruokavalio- ja käyttäytymisohjauksen tavoitteena oli ottaa huomioon erityisesti potilaan muutosvalmius ja aikomukset toteutuksen suhteen (Ravauld ym. 2009) sekä vahvistaa potilaiden päätöstä painonpudottamiseen ja rohkaista ohjeiden noudattamiseen (Aaboe ym.
2011). Kahdessa tutkimuksessa määriteltiin selkeä tavoite painon pudottamiselle. Toisessa tavoitteeksi oli asetettu pudottaa vähintään 10% painosta koko dieetin aikana (Aaboe ym.
2011) ja toisessa 0,5-1kg/vko tahdilla tapahtuva painonputoaminen (Somers ym. 2012).
Painonhallintaohjauksen tavoitteena saattoi olla myös tietyn ruokavalion noudattaminen, jolloin joko saatiin tietty määrä kaloreita (Bliddal ym. 2011; Riecke ym. 2010) tai onnistuttiin saavuttamaan tietty kalorivaje, jota yksilöllisesti seurattiin ruokavalio- ja käyttäytymisohjauskäyntien yhteydessä (Messier ym. 2013).
3.3.2 Ohjauksen toteutus ja sisältö
Ammattihenkilöitä koskevassa lainsäädännössä korostetaan ammattihenkilön velvollisuutta ohjaukseen (28.6.1994/559). Laki ja asetus potilaan itsemääräämisoikeudesta ohjaa siihen, että potilaan hoidon on toteuduttava yhteisymmärryksessä potilaan kanssaan (17.8.1992/785).
Potilaalle ei siis voida vain määrätä lihavuuden hoitoa vaan lihavuudesta ja hoitomenetelmistä keskustellaan yhdessä potilaan kanssa. Käyttäytymisen muutoksia tavoittelevan
potilasohjauksen tulisi olla potilaslähtöistä (Lihavuus (aikuiset) 2013). Ohjaus rakentuu potilaan johdattaessa keskustelua ja vuorovaikutusta. Ohjaajan puolestaan tulisi kuunnella ja auttaa potilasta hahmottamaan tilannettaan ja löytämään ratkaisuja (Vänskä ym. 2011, 54-55).
Potilaslähtöisessä painonhallinnan ohjauksessa olisi tärkeää pyrkiä kokonaisvaltaiseen
lähestymistapaan, missä otetaan huomioon potilaan fyysiset, sosiaaliset ja tunneperäiset tekijät (Brown & Wimpenny 2011). Ohjauksen tulisi vahvistaa ja hyödyntää potilaan
voimavaroja. Ohjauksen on oltava myös teoreettisesti perusteltua (Lihavuus (aikuiset) 2013).
Yksityiskohtaisia terapeuttisen ohjaamisen suosituksia nivelrikkopotilaan painonhallintaan ei ole. Nivelrikkopotilaan kohdalla sovelletaan usein yleisiä painonhallintaan tarkoitettuja suosituksia (Coudeyre ym. 2010). Painonpudotuksen ohjauksessa on tärkeä ajatella kokonaisvaltaisesti mietittäessä nivelrikkoa ja sen vaikutusta potilaan elämäntapaan ja toimintakykyyn (Walker 2011).
Elintapahoidon ohjaus voidaan toteuttaa ryhmässä tai yksilöllisesti. Käypä hoito –suosituksen mukaan se toteutetaan kuitenkin aina ryhmässä, kun se on mahdollista (Lihavuus (aikuiset) 2013). Tutkimuksissa ohjaus oli toteutettu yksilöohjauksena (Skou ym. 2012; Wolf ym.
2010), ryhmäohjauksena (Bliddal ym. 2011; Riecke ym. 2010; Somers ym. 2012) tai yhdistämällä sekä yksilö- että ryhmäohjausta (Foy ym. 2011; Messier ym. 2013). Yksilö- ja ryhmäohjauksen välillä ei näyttäisi olevan merkitsevää eroa tehokkuudessa, mutta ryhmäohjauksessa kustannukset ovat yleensä pienemmät yksilöohjaukseen verrattuna (Lihavuus (aikuiset) 2013). Yksilö-ohjauksen tehokkuutta lisää se, mitä systemaattisemmin tietoa nivelrikon hoidosta ja painonhallinnasta annetaan (Ravaud ym. 2009).
Elintapahoitoa suunnittelevaan ja sitä toteuttavaan työryhmään tulisi kuulua aiheeseen perehtyneistä terveydenhuollon ammattilaista ainakin lääkäri, hoitaja ja ravitsemusterapeutti.
Lisäksi ryhmässä voi olla psykologi ja fysioterapeutti tai heitä voitaisiin ainakin konsultoida (Lihavuus (aikuiset) 2013). Ravitsemusneuvontaa antavat useimmiten muut kuin lääkärit.
Riskitekijöiden kannalta sillä ei ole merkitystä mikä ammattiryhmä neuvontaa antaa (Absetz
& Hankonen 2011). Tutkimuksissa painonhallinnan ohjausta antoivat ravitsemusterapeutit (Aaboe ym. 2011; Bliddal ym. 2011; Henriksen ym. 2012; Riecke ym. 2010; Wolf ym. 2010), psykologit (Somers ym. 2012), lääkärit (Ravauld ym. 2009) sekä elämäntapaohjaajat (Foy ym. 2011).
Ravitsemuskäyttäytymisen muutoksessa tehokkainta olisi ohjata potilasta oman käyttäytymisen tarkkailuun ja seurantaan. Kun tähän yhdistettäisiin yksi tai useampi tavoitteellisen toiminnan tekniikka saataisiin vaikutus jopa kaksinkertaistettua ja tämä johtaisi myös suurempaan painon putoamiseen (Absetz & Hankonen 2011). Säännöllinen potilaan
Painonhallinnan ohjaus oli tutkimuksessa toteutettu useimmiten yhdistämällä käyttäytymis- ja elämäntapaohjausta jonkinasteiseen ruokavaliodieettiin (Bliddal ym. 2011; Henriksen ym.
2012; Messier ym. 2013; Riecke ym. 2010). Ruokavaliodieetit vaihtelivat maltillisemmasta (800-1000kcal energiavaje/pv) vähärasvaisen ruokavalion ja ateriakorvikkeiden yhdistelmästä (Messier ym. 2013) matalaenergisiin (415-1200kcal/pv) dieetteihin (Bliddal ym. 2011; Riecke ym. 2010). Osassa tutkimuksia ohjaus oli kuitenkin keskitetty pelkästään käyttäytymiseen ja elämäntapamuutokseen tähtääväksi (Somers ym. 2012; Wolf ym. 2010). Yhdessä tutkimuksessa (Ravauld ym. 2009) ohjaukseen oli sisällytetty ehdotus painonpudotuksen- tai hallinnan totuttamiseksi, mutta sen sisältöä ei avattu tarkemmin. Painonhallinnan ohjaukseen on yhdistetty myös muita interventioita, kuten fyysinen harjoittelu (Messier ym. 2013; Skou ym. 2012) tai kivunhoito (Somers ym. 2012).
Elintapaohjauksen tulisi sisältää potilaan tilanteen kartoittamista ja muutosten edistämistä, syömisen hallintaa, ruokavalion energiamäärän vähentämistä ja ravitsemuksellisen riittävyyden turvaamista sekä fyysisen aktiivisuuden lisäämistä. Elintapamuutosten ylläpitämistä tulisi seurata ja tukea terveydenhuollon muiden kontaktien yhteydessä (Lihavuus (aikuiset( 2013). Tutkimuksissa polven nivelrikkopotilaiden ohjauksen sisältöä oli kuvattu vaihtelevalla tarkkuudella (Liite 2). Ravitsemusneuvonta sisälsi ohjausta mm.
ateriakoon hallintaan, ravintolaruokailuun ja stressisyömiseen (Wolf ym. 2010) sekä erilaisia harjoituksia sisäisen nälän- ja kylläisyydentunteen tunnistamiseksi (Somers ym. 2012).
Ohjauksen tukena käytettiin kirjallista materiaalia nivelrikosta (Ravauld ym.2009; Wolf ym.
2010), kotitehtäviä, seurantalomakkeita, itsearviointitehtäviä (Wolf ym. 2010) sekä painon viikoittaiseen seurantaan tarkoitettua kirjasta. (Ravauld ym. 2009).
3.3.3 Ohjauksen tuloksia
Laihtumistulokseen ja sen ylläpysymiseen vaikutti muun muassa ohjauksen sisältö, kesto ja intensiteetti ja ajoitus, potilaan oma motivaatio ja terveydentila sekä ohjaajan ammattitaito (Lihavuus (aikuiset) 2013). Keskimäärin käyttäytymisinterventioon osallistunut laihtui 8 kg kuuden kuukauden aikana, mutta osa pudotti painoa vähemmän tai ei lainkaan. (Niemeier ym.
2012). Ruokavalio-ohjauksella oli keskeinen rooli lihavuuden hoidossa. Ruokavalioon keskittyvällä ohjauksella saatiin keskimäärin noin 5-6% painon putoaminen 9-12 kuukauden aikana (Lihavuus (aikuiset) 2013). Polven nivelrikkoa koskevissa tutkimuksissa painonputoamisen määrää oli raportoitu eritavoin (Liite 2). Osassa tutkimuksia painon putoamisen määrä oli ilmoitettu prosenteissa (Aaboe ym. 2011; Bliddal ym. 2011; Henrkisen ym. 2012; Messier ym. 2013), osassa massa yksiköinä kilogrammoina tai paunoina (Foy ym.
2011; Ravauld ym. 2009; Somers ym. 2012). Painon putoamista oli raportoitu myös siten, kuinka monta prosenttia tutkittavista oli saavuttanut ≥10% painonpudotuksen (Riecke ym.
2010). Suurimmat painonpudotukset (13-13,5%) oli saavutettu 4kk mittaisissa intensiivisiä matalaenergisiä ruokavalioita ja ruokavalio- ja käyttäytymisohjantaa sisältävissä tutkimuksissa. Myös pidemmissä maltillisemmalla ruokavaliolla toteutetuissa ja ruokavalio- ja käyttäytymisohjantaa sisältävissä tutkimuksissa painoa oli pudotettu merkittävästi (9,5- 11%) (Liite 2).
Ylipainoisten ja lihavien polven nivelrikkopotilaiden painonpudottamisen todettiin vähentävän kipua (Bliddal ym. 2011; Foy ym. 2011; Henriksen ym. 2012; Skou ym. 2012;
Somers ym. 2012; Zhang ym. 2010), parantavan toimintakykyä (Foy ym. 2011; Henriksen ym. 2012; Knittle ym. 2012; Richmond ym. 2009; Skou ym. 2012; Somers ym. 2012) ja vähentävän polveen kohdistuvaa kuormitusta (Aaboe ym. 2011; Messier ym. 2013).
Painonpudotus –ohjelmiin osallistumisen vaikutukset polvinivelrikkopotilaan kipuun, toimintakykyyn ja painon putoamiseen saattoivat olla pieniä, mutta muutokset ovat merkitseviä (Fernendes ym. 2013).
Ylipainoisille nivelrikkopotilaille suositeltiin laihduttamiseksi ruokavaliomuutosta yhdistettynä harjoitteluun (Messier ym. 2013, Polvi- ja lonkka nivelrikko 2012, Richmond ym. 2009). Ravitsemukseen liittyviin painonhallintaohjelmiin saattoikin olla liitettynä myös jokin toinen interventio, kuten fyysinen harjoittelu tai kivunhoito (Liite 2). Painonhallinnan ohjauksen mini-interventio yhdistettynä fyysisen harjoittelun jaksoon paransi polvinivelrikkopotilaan toimintakykyä (Skou ym. 2012). Painonhallintaohjelmalla, johon on puolestaan yhdistetty kivunhoito-ohjelma, saatiin painon putoamisen lisäksi vaikutusta myös potilaiden minä pystyvyyteen painonhallinnassa (Somers ym. 2012). Kipu olikin yhdessä heikon toiminnallisuuden, ylipainon ja riittämättömän ravinnosta saadun kuitujen määrän kanssa yhtenä merkittävänä tekijänä, rajoittamassa polven nivelrikkopotilaiden fyysistä
aktiivisuutta. Voimakkaalla kivulla saattoi olla vaikutusta myös syömiskäyttäytymiseen aiheuttaen ahmimista (Lee ym. 2013).
Potilaan mielialalla oli myös todettu olevan vaikutusta painonpudottamisen onnistumiseen siten, että masentuneisuus vaikutti negatiivisesti painonpudottamiseen (Wolf ym. 2010).
Nykyään onkin mietitty onko masentuneisuus oikeastaan enemmän seurausta ylipainosta vai päinvastoin, kuten aikaisemmin on laajalti ajateltu. Ohjauksessa tulisikin ottaa huomioiin potilaan mieliala ja ymmärtää, että masentuneisuus saattaa aiheuttaa painon ”jojoilua”, ahmimista (Brown & Wimpenny 2011). Masennus tulisikin ottaa huomioon painonhallintaa suunniteltaessa (Wolf ym. 2010).
Sähköisen terveydenhuollon (eHealth) interventiot eivät ole osoittautuneet muita ohjauksellisia lähestymistapoja tehokkaammaksi (Tang 2014). Painonpudottamisen- ja painonhallinnanohjaus puhelimitse, postin tai internetin välityksellä saattoi olla kuitenkin tavanomaisen lyhytohjauksen kanssa yhtä tehokasta (Lihavuus (aikuiset 2013). Ruokavalioon liittyvällä sähköisen terveydenhuollon interventiolla, joissa oli käytetty sähköpostia, verkkosivuja, CD –levyjä tai uutislehtisiä ohjauksen keinoina, näyttäisi olevan suurempi vaikutus painon putoamiseen verrattuna pelkästään fyysiseen aktiivisuuteen liittyviin interventioihin. Toisaalta syömiskäyttäytymiseen liittyen ja etenkin hedelmien, kasvisten, rasvojen ja kuitujen syömiseen sähköisen terveydenhuollon keinot eivät näyttäisi olevan tehokkaampia tai halvempia kasvotusten toteutettuun ohjaukseen verrattuna (Tang ym. 2014).
Nivelrikon hoidon ohjaukseen suunnitellut ohjekirjaset näyttäisivät olevan informatiivisia ja selkeitä lukea ja painonhallinnan osalta hyvin hyväksyttyjä (Williams ym. 2010).
Tässä tutkimuksessa keskitytään tarkastelemaan polven nivelrikkopotilaiden kokemuksia liittyen ohjauskäynnillä saatuun ohjaukseen ruokavalion, painonhallinnan ja painonpudottamisen osalta.
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää polven nivelrikkopotilaiden kokemuksia polven nivelrikon omahoitoon liittyvästä ohjauksesta. Tavoitteena oli selvittää erityisesti ruokavalioon ja painon pudottamiseen liittyvää ohjausta.
Tutkimuskysymyksiä ovat:
1. Miten potilaslähtöisenä potilaat kokivat polven nivelrikkoon liittyvän ohjauksen?
2. Minkälaista ruokavalioon, painonhallintaan tai painonpudottamiseen liittyvää ohjausta potilaat kokivat saaneensa?
3. Mitkä taustatekijät olivat yhteydessä ohjauksen saamiseen/kokemukseen ohjauksesta?
4. Miten potilaiden painonhallinnan toteuttaminen oli yhteydessä ammattilaisen antamaan ohjaukseen?
5. Miten potilaat olivat noudattaneet ohjeita?
5 TUTKIMUKSEN MENETELMÄT
5.1 Tutkimusaineisto
Tutkimusaineisto oli kerätty haastattelemalla Jyväskylän yhteistoiminta-alueen (JYTE) terveyskeskuksissa diagnostisoituja polven nivelrikkopotilaita. Potilashaastattelu oli toteutettu Jyväskylän yliopistossa puhelinhaastatteluna syksyllä 2013. Haastateltavia oli informoitu tutkimukseen liittyen keväällä 2013 ja heiltä oli kysytty lupa puhelinhaastatteluun. Tässä tutkimuksessa käytettiin haastattelun taustatekijöihin, ruokavalio-, painonhallinta- ja laihdutusohjaukseen sekä potilaslähtöisyyteen liittyviä kysymyksiä (Liite 3).
Strukturoituun puhelinhaastatteluun osallistui kaikkiaan 163 henkilöä, joista 110 oli naisia ja 53 miehiä (Taulukko 1). Haastateltavien keski-ikä oli 68,9 vuotta ja ikäjakauma oli 26- vuotiaasta aina 90-vuotiaaseen asti. Heistä 65-vuotiaita tai sitä vanhempia oli 71,6% (n=116).
Suurin osa 79,1% (n=129) haastateltavista oli jyväskyläläisiä. Valtaosalla 52,3% (n=83) oli suoritettuna kansakoulu tai vähemmän, keski- tai peruskoulun suorittaneita oli 31,4% (n=49)
ja ylioppilaita oli 15,4% (n=24). Ammattitutkintoa suorittamattomia oli 37,2% (n=58).
Haastateltavista 55,1% (n=86) oli suorittanut koulu- tai opintoasteen ammattitutkinnon, korkeakoulututkinnon suorittaneita oli 7,7% (n=12). Eläkeläisiä oli 80% (n=124), joista suurin osa 85,9% (n=110) oli vanhuuseläkkeellä, sairaus- tai työkyvyttömyyseläkkeellä oli 11,7% (n=15). Työssäkäyviä oli 14,8% (n=23) ja työttömänä oli 5,2% (n=8) (Taulukko 1).
Haasteltavien keskimääräinen painoindeksi oli 28,5 kg/m2 alhaisimman painoindeksin ollessa 20,4 kg/m2 ja korkeimman 50,5 kg/m2. Haastateltavista 76,3% (n=116) oli ylipainoisia, joista lihavia (BMI ≥ 30) oli 27,6% (n=42). Normaalipainoisia oli noin neljännes 23,7% (n=36).
Taulukko 1. Haastateltavien sosiodemografiset tekijät (n=163)
Taustamuuttujat n (%)
Sukupuoli Nainen Mies
Ikä
110 53
67,5 32,5
≤ 60 vuotta 61-65 vuotta 66-70 vuotta 71-75 vuotta
≥ 76 vuotta
Asuinpaikka
27 23 42 30 40
16,7 14,2 25,9 18,5 24,7
Jyväskylä Hankasalmi Muurame Uurainen
Peruskoulutus
129 19 8 7
79,1 11,7 4,9 4,3
kansakoulu (tai vähemmän) keski- tai peruskoulu ylioppilas
Ammattikoulutus
83 49 24
53,2 31,4 15,4
ei ammattikoulutusta kouluasteen ammattitutkinto opintoasteen ammattitutkinto korkeakoulututkinto
Pääasiallinen toimi
58 57 29 12
37,2 36,5 18,6 7,7
työssä (myös osa-aikaisesti) työtön
eläkkeellä
23 8 124
14,8 5,2 80
5.2 Tutkimusaineiston käsittely ja analyysi
Aineistoa analysoitaessa sosiodemografisista tekijöistä ikä luokiteltiin kahteen luokkaan alle 65-vuotiaisiin sekä 65-vuotiaisiin tai sitä vanhempiin. Samoin asuinkunta luokiteltiin kahteen luokkaan, Jyväskylä ja muut (Hankasalmi, Muurame ja Uurainen). Sosiodemografisten tekijöiden (Taulukko 1) lisäksi haastateltavilta kysyttiin paino ja pituus, joita käyttämällä pystyttiin laskemaan haastateltavien painoindeksit. Aineistoa analysoitaessa painoindeksi luokiteltiin kolmeen luokkaan; normaalipainoisiin (18,5-24,9 kg/m2), ylipainoisiin (25-29,9 kg/m2) sekä lihaviin (≥30 kg/m2).
Haastattelussa oli osio, jossa kysyttiin potilaiden kokemuksia potilaslähtöisyyden toteutumisesta ohjauksessa (Liite 3). Kysymykset liittyivät mm. potilaiden kokemuksiin omien voimavarojen, kokemusten ja tarpeiden huomioimisesta sekä hoidon suunnitteluun osallistumisesta, tiedon saamisesta, palautteen antamisesta sekä ajankäytöstä. Haastattelussa kysyttiin ovatko potilaat saaneet ohjauskäynnin yhteydessä ohjausta ruokavalion, painonhallinnan ja painonpudottamisen osalta. Ne, jotka ohjausta olivat saaneet, vastasivat myös kysymyksiin ohjauksen tavoitteita, menetelmistä, sisällöstä sekä saatujen ohjeiden
noudattamisesta. Lisäksi kaikilta haastateltavilta kysyttiin millaisilla keinoilla he pyrkivät hallitsemaan omaa painoaan.
Potilaslähtöisyyden kysymyksistä vastausvaihtoehdot olivat Likertin asteikolla (1=erinomaisesti, 2=hyvin, 3=tyydyttävästi, 4=huonosti, 5=ei lainkaan). Analysoitaessa nämä käännettiin siten, että 1=ei lainkaan ja 5=erinomaisesti ja muuttuja luokiteltiin kahteen luokkaan; hyvin tai erinomaisesti (erinomaisesti ja hyvin) sekä heikosti tai ei lainkaan (tyydyttävästi, huonosti tai ei lainkaan). Potilaslähtöisyyden summamuuttuja muodostettiin kymmenestä yksittäisestä potilaslähtöisyyden kokemiseen liittyvästä tekijästä, joiden reliabiliteettiä tarkasteltiin Cronbachin alfalla () (Kuva 3). Potilaslähtöisyyden summamuuttujassa huomioitiin vain arvoja saaneet muuttujat. Lisäksi ruokavalioon, painonhallintaan ja painonpudottamiseen liittyvien avointen kysymysten vastauksista tehtiin sisällön erittelyä.
KUVA 3. Potilaslähtöisyyden summamuuttujan muodostamisessa käytetyt yksittäiset muuttujat (= ).
Tämä tutkimus oli kuvaileva poikkileikkaustutkimus. Tutkimusaineiston analysoinnissa käytettiin IBM SPSS Statistics 20 –ohjelmaa. Aineiston analyysi aloitettiin kuvaamalla koko tutkimusaineiston sosiodemografisia tekijöitä, tarkastelemalla frekvenssejä ja prosentteja ja keskiarvoja. Muuttujien ja summamuuttujan jakaumien normaaliutta testattiin Kolmogorov- Smirnow –testillä. Tutkimusaineisto ei ole normaalijakautunut ja vertailuryhmien otoskoot jäävät usein pieniksi (n<30). Potilaslähtöisyyttä tarkasteltaessa muuttujien ja summamuuttujan yhteyksiä analysoitiin tässä tutkimuksessa käyttäen ei -parametrisia menetelmiä. Kaksiluokkaisten taustamuuttujien kohdalla käytettiin Mann-Whitney U –testiä (U) ja muiden muuttujien kohdalla Kruskal- Wallisin -testiä (2). Ruokavalio-, painonhallinta ja painonpudotusohjausta ja ohjaukseen liittyvien tautamuuttujien yhteyksiä tarkasteltiin myös ristiintaulukoinnilla ja Pearsonin khiin neliö –testillä (2). Tapausmäärien ollessa hyvin pieniä ristiintaulukoinnin yhteydessä käytettiin Exact –metodia p –arvojen laskennassa.
Potilaslähtöisyys (summamuuttuja)
Voimavarat
Aikaisemmat tiedot/kokemukset Ohjaustarpeet ja toiveet
Ohjauksen yksilöllinen soveltaminen Osallistuminen hoidon suunnitteluun
Omaisen mahdollisuus osallistua hoitoon
Ohjausajan riittävyys
Palautteen antamisen mahdollisuus Tiedon saanti nivelrikosta Tiedon saanti hoitovaihtoehdoista
Tutkimuskysymysten osalta analyysi aloitettiin tarkastelemalla taustatekijöihin, potilaslähtöisyyteen ja ruokavalioon, painonhallintaan ja painonpudottamiseen liittyvien muuttujien frekvenssejä, prosentteja, keskiarvoja ja vaihteluvälejä. Potilaslähtöisyyden osalta analysoitiin yksittäisten muuttujien sekä näistä muodostetun summamuuttujan yhteyksiä taustatekijöihin sekä ruokavalioon, painohallintaan ja painonpudottamiseen liittyviin muuttujiin. Ruokavalioon, painonhallintaan ja painonpudottamiseen liittyvien muuttujien frekvenssejä, prosentteja ja keskiarvoja tarkasteltiin muuttujakohtaisesti ja analyysissä pyrittiin kuvaamaan toteutunutta ohjausta ja selvittämään mahdollisia yhteyksiä taustatekijöihin.
6. TUTKIMUSTULOKSET
Potilaslähtöisyys polven nivelrikkoa koskevalla ohjauskäynnillä koettiin vain tyydyttävänä (ka=3.0). Heikoimpana koettiin omaisen mahdollisuus osallistua hoitoon (ka=1.3) sekä palautteen antamisen mahdollisuus ohjausta antaneelle (ka=1.7). Kokemusten mukaan ohjauksessa huomioitiin paremmin potilaan henkilökohtaisia ohjaustarpeita sekä toiveita (ka=3.6), voimavaroja (ka=3.5) ja ohjauksen sisällön soveltamista potilaan elämäntilanteeseen (ka=3.5). Ohjauksessa huomioitiin keskimääräistä paremmin myös potilaan aikaisempia tietoja sekä kokemuksia (ka=3.4) ja ohjaukseen käytetty aika koettiin riittävän tyydyttävästi (ka=3.3) (Kuva 4).
KUVA 4. Kokemukset potilaslähtöisyyden ja potilaslähtöisyyttä kuvaavien tekijöiden huomioimisesta polven nivelrikko-ohjauksessa (arvio huomioimisesta asteikolla 1=ei lainkaan, 2=huonosti, 3=tyydyttävästi, 4=hyvin, 5=erinomaisesti). Arvot ovat keskiarvoja.
1 2 3 4 5
Haastateltavista suurin osa (80-89%) koki omaisen tai läheisen mahdollisuuden osallistua hoitoon ja palautteen antamisen mahdollisuuden ohjausta antaneelle heikkona tai siten, että mahdollisuutta ei ollut lainkaan. Oma osallistuminen hoidon suunnitteluun ja tiedon saaminen sekä nivelrikosta että nivelrikon hoitovaihtoehdoista koettiin vain alle puolen mukaan hyvänä tai erinomaisena. (32-46%) Sen sijaan henkilökohtaisten ohjaustarpeiden sekä toiveiden, voimavarojen ja aikaisempien tietojen ja kokemusten huomioiminen, ohjauksen soveltaminen elämäntilanteeseen sekä ohjaukseen käytetyn ajan riittävyys koettiin hieman parempana siten, että reilu puolet haastateltavista (56-74%) koki ne joko hyvänä tai erinomaisena. (Kuva 5).
(82) (77) (77) (80)
(59) (13)
(77) (27)
(60) (49)
(28) (37) (44) (35)
(69)
(111) (59)
(108)
(92) (102)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Heikosti tai ei lainkaan (n)
Hyvin tai erinomaisesti (n)
KUVA 5. Vastanneiden kokemuksia potilaslähtöisyyttä koskevien kysymysten
huomioimisesta ohjaustilanteessa. Prosenttijakaumat on esitetty pylväillä ja vastanneiden lukumäärä (n) numeroina.
