Muistisairauksien diagnostiset tutkimukset KYS:n muistipoliklinikalla
Janina Savolainen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Neurologia Tammikuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
SAVOLAINEN, JANINA: Muistisairauksien diagnostiset tutkimukset KYS:n muistipoli- klinikalla
Opinnäytetutkielma, 88 sivua, 1 liite
Tutkielman ohjaajat: Professori Anne Koivisto, kliininen tutkimusjohtaja LT Merja Halli- kainen
Tammikuu 2021
Avainsanat: Muistisairaudet, dementia, diagnostiikka, lisätutkimukset
Muistisairaudet ovat sekä yhteiskunnallisesti että yksilön kannalta merkittävä sairausryhmä, jonka ilmaantuvuus kasvaa väestön ikääntyessä ja ihmisen eliniän pidentyessä yhä enem- män. Muistisairauksiin ei ole olemassa parantavaa hoitoa, mutta moniin niistä on tarjolla taudin etenemistä hidastavia lääkehoitoja. Lisäksi tukemalla muistisairaudesta kärsivää yk- silöllisesti luodun hoitosuunnitelman avulla voidaan ylläpitää potilaan omatoimisuutta ja eh- käistä laitoshoitoon joutumista ja siten myös vähentää yhteiskunnalle koituvia kustannuksia.
Tästä syystä muistisairauksien varhainen diagnostiikka on tärkeää, mutta se on myös haaste terveydenhuollon ammattilaisille. Diagnostiikan tehokkuutta ja laatua onkin syytä kartoittaa, jotta muistisairaus diagnosoitaisiin mahdollisimman varhain ja tarkasti, mutta turhia tutki- muksia välttäen.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää muistisairauksien diagnostiikkaa, lisätutkimusmene- telmiä sekä niiden tarvetta ja määrää Kuopion yliopistollisen sairaalan neurologian polikli- nikalla vuonna 2017.
Tutkimuksen aineistona toimi KYS:n neurologian muistirekisteriin kerätyt tiedot vuodelta 2017, lisätietoa potilaista saatiin KYS:n potilastietojärjestelmästä. Muistioireen vuoksi poli- klinikalle tulleista (n=179) selvitettiin muun muassa tehdyt tutkimukset, diagnoosit ja diag- nostiikkaan kulunut aika.
Tulokset vastasivat pääosin tutkimusoletuksia tehtyjen lisätutkimusten yleisyyksistä. Yllät- tävää kuitenkin oli, ettei 65-vuotiaiden ja nuorempien ikäryhmässä ollut tilastollisesti mer- kitsevää eroa yli 65-vuotiaiden ikäryhmään tehtyjen lisätutkimusten suhteen. Näyttääkin siltä, ettei diagnostiikan varhentuminen vaikuta merkittävästi lisätutkimusten määriin eri ikäryhmien välillä.
Kolme yleisintä diagnoosia tutkimuspotilailla olivat Alzheimerin tauti tai sen sekamuoto, jokin muu kuin etenevän muistisairauden diagnoosi ja lievä kognitiivinen heikentymä. Muita kuin etenevän muistisairauden diagnooseja sai siis huomattava osa potilaista, mikä selittyy sillä, että poliklinikalle ohjautuu paljon nuoria ja lievästi oireilevia potilaita. Suurin osa po- liklinikalla tutkituista sai diagnoosin kolmen kuukauden kuluessa ensikäynnistä.
Tutkimusmenetelmistä yleisimpiä olivat aivojen magneettikuvaus, joka oli tehty 88 %:lle, neuropsykologinen tutkimus, joka oli tehty 72 %:lle, sekä aivo-selkäydinnesteen merkkiai- neiden määritys, joka oli selvitetty 53 %:lta tutkituista. Funktionaalisista kuvantamisista
yleisimmin tehtiin FDG-PET-tutkimus, 41 %:lle tutkimusjoukosta. SPECT-kuvaus oli tehty 10 %:lle tutkituista. Aivojen tietokonetomografiakuvaus oli tehty 34 %:lle tutkituista. Myös c9ORF72-geenitestiä oli tehty pienelle osalle, noin 17 %:lle tutkituista.
KYSin neurologian poliklinikalle tutkimuksiin ohjautuneista suurimmalle osalle (66 %) teh- tiin vähintään kolme eri lisätutkimusta. Kaksi lisätutkimusta tehtiin 23 %:lle ja vain yksi lisätutkimus 11 %:lle tutkituista.
Vyyhtimäisiä ongelmia, kuten unettomuutta, stressiä ja työuupumusta sekä masennusta, tu- lisi kartoittaa huolellisesti myös perusterveydenhuollossa ja etenkin työterveyshuollossa en- nen erikoissairaanhoitoon lähettämistä. Lisätutkimuksia tehtiin melko runsaasti ja niiden tar- peellisuuteen tulee jatkossa kiinnittää tarkemmin huomiota. Diagnoosiin päästiin kuitenkin varsin nopeasti, mikä kertoo diagnostiikan tehokkuudesta KYS:n neurologian poliklinikalla.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences
School of Medicine Medicine
SAVOLAINEN, JANINA: Diagnostic examinations of memory disorders in KUH memory disorders clinic
Thesis, 88 pages, 1 appendix
Tutors: Professor Anne Koivisto, Clinical Research Director Merja Hallikainen January 2021
Keywords: Memory disorders, dementia, diagnostics, additional examinations
Memory disorders are a socially and individually significant group of diseases with an in- creasing incidence as the population is getting older and human life expectancy is getting even longer. There is no curative treatment for memory disorders, but many of these diseases can be treated with medications that slow the progression of the disease. In addition, by supporting the person with memory disorder with an individually created treatment plan, the patient’s independence can be maintained, and the institutionalization can be prevented, and thus the costs to society can be reduced. Therefore, early diagnosis of memory disorders is important, but it is also a challenge for health care professionals. The effectiveness and qual- ity of diagnostics should therefore be mapped to diagnose memory disorder as early and accurately as possible but avoiding unnecessary testing.
The aim of the study was to research the diagnostics, additional examinations, as well as the need and amount of the examinations at the KUH neurology outpatient clinic in 2017.
The research material was the data collected in the KUH neurology memory register from 2017, and further details were obtained from the patient data system. Outpatients with memory symptoms (n=179) were screened for performed examinations, diagnoses and the time spent on diagnostics.
The findings were mostly equivalent to the default results of the study on the prevalence of further examinations, but it was astonishing that there was no significant difference in the groups of 65 years of age and younger and over 65 years of age. Thus, it appears that early diagnostics does not significantly affect the number of additional examinations between age groups.
Three the most common diagnoses in study patients were Alzheimer’s disease or a mixed type of it, some other diagnosis than progressive memory disorder and mild cognitive im- pairment. A significant part of patients was therefore diagnosed with some other than pro- gressive memory disorder, which is explained by the fact that many young and mildly
symptomatic patients are referred to the outpatient clinic. Most patients examined in the outpatient clinic were diagnosed within three months from the first visit.
The most common additional examinations were magnetic resonance imaging of the brain, which was performed on 88 %, neuropsychological examination conducted to 72 % and cerebrospinal fluid tracer assay elucidated in 53 % of examined patients. The most per- formed functional imaging was FDG-PET scan, conducted to 41 % of study population.
SPECT scan was performed on 10 % of examined patients. Computed tomography scan of the brain was performed on 34 % of patients. The c9ORF72 gene test was also conducted to a small proportion, approximately 17 % of examined patients.
The majority (66 %) of the outpatients underwent at least three different additional exami- nations. Two additional examinations were performed on 23 % and only one examination on 11 % of studied patients.
Tangles of problems such as insomnia, stress, and burnout as well as depression, should also be carefully mapped in primary health care, and especially in occupational health care before referral to special health care. Additional examinations were performed quite abundantly, and more attention should be paid to the need of those examinations in the future. However, the diagnosis was reached fairly quickly, indicating the effectiveness of the diagnostics in KUH neurology outpatient clinic.
SISÄLLYS
1. JOHDANTO
2. KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Muistisairauksien merkitys 2.2 Muistisairauksien diagnostiikka
2.2.1 Diagnostiset seulonta- ja perustutkimukset 2.2.2 Erotusdiagnostiset lisätutkimusmenetelmät 2.3 Muistisairaudet
2.3.1 Alzheimerin tauti
2.3.2 Aivoverenkiertosairauden muistisairaus 2.3.3 Parkinsonin taudin muistisairaus
2.3.4 Lewyn kappale -tauti 2.3.5 Otsa-ohimolohkorappeumat 2.3.6 Normaalipaineinen hydrokefalia 2.3.7 Prionitaudit
2.3.8 CADASIL-tauti 2.4 Muut erotusdiagnostiset tilat
2.4.1 Yleissairaudet 2.4.2 Masennus 2.4.3 Uupumus 2.4.4 Skitsofrenia 2.4.5 Delirium
2.4.6 Neurologiset sairaudet 2.4.7 Kehitysvamma
2.4.8 Borrelia-, HIV- ja muut infektiot 2.4.9 Lääkkeet
2.4.10 Päihteet 2.5. Lisätutkimusten muut indikaatiot
2.5.1 Työterveys 2.5.2 Ajoterveys
2.5.3 Oikeudellinen toimintakyky 3. TUTKIMUSKYSYMYKSET JA -OLETUKSET 4. TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT 5. TULOKSET
6. POHDINTA 7. YHTEENVETO
LÄHTEET LIITTEET
1. JOHDANTO
Muistisairaudet ovat ikääntyneiden yleisimpiä pitkäaikaissairauksia länsimaissa. Muistisai- rauksien esiintyvyys kasvaa iän myötä ja väestön vanhetessa muistisairaudet yleistyvät en- tisestään. Muistisairauksia pystytään myös diagnosoimaan tarkemmin ja aloittamaan hoito varhemmin, jolloin niiden ilmaantuvuus kasvaa. Yleisimmät muistisairaudet ovat Alzheime- rin tauti, aivoverenkiertosairauden muistisairaus, Lewyn kappale -sairaudet ja otsa-ohimo- lohkorappeumat. Tiedonkäsittelyn eli kognition ongelmat ovat vielä yleisempiä kuin diag- nosoidut muistisairaudet, sillä kognitiivisten oireiden taustalla voi olla muitakin syitä kuin etenevä muistisairaus. Dementiatasoinen muistisairaus lisää sekä laitoshoitoon joutumista että kuoleman vaaraa. Muistisairaudet ja tiedonkäsittelyn ongelmat ovat siis merkittävä, maailmanlaajuinen terveysongelma, joka vaikuttaa sekä yksilön että hänen lähipiiriinsä elä- mään, mutta myös yhteiskuntaan ja sen talouteen (Viramo ja Sulkava 2015).
Alzheimerin taudissa ja muissakin muistisairauksissa varhainen tunnistaminen ja diagno- sointi ovat edellytyksenä ajoissa aloitetuille hoito- ja tukitoimille, ja sen vuoksi nykyisin pyritään muistisairauksien mahdollisimman varhaiseen diagnostiikkaan. Etenevä muistisai- raus on jatkumo, jonka oireisessa vaiheessa muutokset aivoissa ovat yleensä jo pitkällä (Ks.
kuva 1). Varhaisen tunnistamisen ja hoidon aloittamisen myötä muistisairauden etenemistä voidaan hidastaa ja oireiden ilmenemistä tai pahenemista viivästyttää. Näin myös potilaan toimintakykyä voidaan ylläpitää pidempään ja laitoshoitoon joutumista siirtää. Varhainen diagnostiikka kuitenkin vaatii terveydenhuollon ammattilaisilta kykyä tunnistaa muistisai- rauksien varhaiset oireet ja ohjata potilas oikeisiin tutkimuksiin. Myös yhteistyötä eri toimi- joiden, kuten perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä tarvitaan (Koivisto ym.
2018).
KUVA 1. Alzheimerin taudin patologiset muutokset aivoissa ovat jo pitkälle edenneet oirei- sen muistisairauden vaiheessa (Tienari ym. 2015).
Varhainen tunnistaminen tuo kuitenkin haasteita diagnostiikkaan, sillä ensioireet saattavat olla lieviä tai epätyypillisiä ja potilaat voivat olla vielä työikäisiä, jolloin muistioireen taus- talla voi olla monia muitakin syitä kuin etenevä muistisairaus. Usein näissä tilanteissa tarvi- taankin lisätutkimuksia, jotka voivat auttaa havaitsemaan muistisairauden jo ennen sen ete- nemistä dementiatasoiseksi sairaudeksi (Koivisto ym. 2018). Toisaalta lisätutkimuksilla on kääntöpuolensa. Keskimäärin muistipotilaiden tutkimusten kokonaiskustannuksiksi vuo- dessa on arvioitu enimmillään 90 miljoona euroa Suomessa (Martikainen ja Viramo 2015).
Ne siis aiheuttavat osan muistisairauksien kokonaiskustannuksista. Ei myöskään ole selvää, kuinka usein lisätutkimuksista ylipäätään saadaan lisähyötyä diagnostiikkaan. OYS:ssa vuonna 2012 tehdyssä tutkimuksessa selvitettiin muun muassa muistipotilaille tehtyjä lisä- tutkimuksia ja niiden määriä, sekä potilaiden saamia diagnooseja tai työdiagnooseja, mutta diagnoosin saamisen yhteyttä lisätutkimusten määrin ei ollut selvitetty. Tutkimuksessa to- dettiin, että muistipoliklinikoiden toiminta voi olla vaarassa ruuhkautua, mikäli muistipoti- laan hoitopolkua ja tutkimus- ja seurantakäytäntöjä ei tehosteta. (Remes ym. 2012). Kiin- nostavaa onkin, kuinka paljon varhainen diagnostiikka vaikuttaa tarvittavien lisätutkimusten määriin ja siihen, miten herkästi niitä otetaan ja ovatko ne joka tilanteessa tarpeellisia.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää lisätutkimuksien tarvetta ja määrää KYS:n neurologian poliklinikalla vuonna 2017. Tutkimuksessa havainnoitiin mitä lisätutkimuksia tehtiin, kuinka paljon ja montako lisätutkimusta potilasta kohden tarvittiin. Tarkoituksena oli myös
tutkia, näkyykö diagnostiikan varhentuminen lisätutkimuksien tarpeen kasvamisena ja onko lisätutkimuksien käytössä eroa eri ikäryhmien välillä. Lisäksi selvitettiin lisätutkimusten te- osta saatua hyötyä, eli muuttuiko diagnoosi tehtyjen lisätutkimusten myötä. Myös diagnos- tiikkaan kulunutta aikaa kartoitettiin. Tavoitteena oli tutkia muistipoliklinikan toimintaa, jotta sen käytäntöjä voitaisiin tarvittaessa kehittää. Tutkimusoletukset tehtiin aiempien tut- kimusten ja nykyisten käytäntöjen, kuten varhaiseen diagnostiikkaan pyrkimisen perusteella.
Tutkimusaineisto koostui KYS:n neurologian poliklinikan muistirekisterin tiedoista vuo- delta 2017 ja kyseisten potilaiden KYS:n potilastietojärjestelmästä saaduista merkinnöistä.
2. KIRJALLISUUSKATSAUS
Muistisairauksien diagnostiikan perusta on huolellinen potilaan ja hänen läheisensä haastat- telu, ja siihen liittyvät muistikyselyt ja -testit. Tämän ohella lääkärin suorittama kliininen tutkimus ja laboratoriokokeet, sekä aivojen kuvantaminen kuuluvat diagnostiikan perustut- kimuksiin. Lisätutkimuksiin edetään, mikäli diagnostiikkaan ei päästä perustutkimuksilla, esimerkiksi lievien oireiden vuoksi. Tämän vuoksi lisätutkimukset ovat merkityksellisiä etenkin muistisairauksien varhaisessa diagnosoinnissa, johon nykyisin aktiivisesti pyritään (Rinne ym. 2016).
Vuonna 2012 on tutkittu työssäkäyvien Oulun Yliopistollisen sairaalan (OYS) neurologian poliklinikalle tulleiden potilaiden lähetteitä ja selvitettiin siellä toteutuneet tutkimukset, työ- diagnoosi, diagnoosi ja seuranta (Remes ym. 2012). Tarkoituksena tutkimuksessa oli työ- ikäisten (alle 65-vuotiaiden), ikähaarukaltaan 26-65 -vuotiaiden potilaiden muistipoliklini- kalle lähettämisen perusteiden ja muistioireiden taustasyiden selvittely siitä lähtökohdasta, että nykyiset tutkimus- ja hoitokäytännöt eivät välttämättä vastaa työikäisten muistiongel- mien selvittelyn vaatimuksiin (Remes ym. 2012).
Merkittävä löydös tutkimuksessa oli, että suurimmalla osalla OYS:n neurologiselle muisti- poliklinikalle lähetetyistä potilaista ei todettu muistisairautta. Tutkimuksessa selvitettiin myös eri diagnostisten tutkimuksien tekemisen määrää, ja esimerkiksi neuropsykologinen tutkimus tehtiin 90%:lle potilaista. Aivojen kuvantamistutkimuksia oli lähettävällä taholla tehty 15%:lle ja muistipoliklinikalla 65%:lle. Potilaista 68% jäi ensikäynnin jälkeen muisti- poliklinikan seurantaan joko epäselvän taudinkuvan selvittämisen vuoksi tai muistisairauden hoidon seuraamiseksi (Remes ym. 2012).
Tutkimuksessa nousi esille esimerkiksi unettomuuden ja psyykkisten ongelmien osuus tie- donkäsittelyn eli kognitiivisten ongelmien aiheuttajana. Psyykkisten ongelmien, kuten ma- sentuneisuuden ja työuupumuksen, sekä unettomuuden yleisyyden vuoksi tutkimustulosten perusteella suositeltiin lähettävän tahon erotusdiagnostisten ongelmien tarkempaa selvittelyä (Remes ym. 2012).
Milla Kurikka on opinnäytetyössään (Kurikka 2015) tutkinut muistisairauksien erotusdiag- nostiikka Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) neurologian klinikan muistipoliklinikalla ja sitä kuinka moni tuolloin (2008) tutkituista potilaista ei saanut ensikäynnillä muistisairau- den diagnoosia. Taulukossa 1 on kuvattu Kurikan tutkimuksessa huomioidut tilat ja
sairaudet. Samassa tutkimuksessa selviteltiin, kuinka moni heistä jäi seurantaan, sekä mitä muistisairauksien erotusdiagnostisia tiloja KYS:n muistipoliklinikalla tuolloin diagnosoitiin.
Kurikan tutkimuksessa potilaista 66 % oli alle 65-vuotiaita ja loput vanhempia, mikä on huomioitava verrattaessa tutkimustuloksia OYS:ssa tehdyn tutkimuksen kanssa. Tutkimuk- sen perusteella tuolloin muistipoliklinikalle tulleista potilaista 21 % sai neurodegeneratiivi- sen taudin diagnoosin ja suurin osa (85 %) potilaista ei jäänyt seurantaan. Seurantaan jää- neiden keskimääräinen seuranta-aika oli 16 kk. Ei-aivoperäisten diagnoosien osuus oli peräti 67 % diagnooseista. Tutkimuksessa 27 % potilaista jäi ilman kognitiivista oiretta selittävää diagnoosia. Depressio tai muu psyykkinen sairaus osoittautui diagnoosiksi 20 %:ssa tapauk- sista. 65-vuotiaiden ja vanhempien, sekä alle 65-vuotiaiden osuudessa muistisairauksien diagnooseista oli merkittävä ero, sillä vain 6 % alle 65-vuotiaista sai jonkin muistisairaus- diagnoosin, kun taas 65-vuotiailla ja vanhemmilla se oli muistioireiden syynä 50 %:lla poti- laista.
TAULUKKO 1. Erotusdiagnostisesti huomioidut tilat ja sairaudet Kurikan tutkimuksessa (Kurikka 2015).
Neurodegeneratiivinen sairaus tai sen epäily Muu aivo-orgaaninen sairaus
Depressio tai muu psykiatrinen sairaus Työuupumus tai stressi
Unihäiriö
Lukihäiriö tai oppimisvaikeus Usea syy
Ei spesifistä syytä, ei muistiongelmaa
Opinnäytetyössään Kurikka on pohtinut mahdollisia syitä sille, että vain 21 %:lla muistipo- liklinikalle lähetetyistä todettiin muistisairaus. Hän on pohtinut, että syynä tähän voisi olla nykyinen käytäntö pyrkiä tunnistamaan muistisairaustapaukset mahdollisimman varhain.
Hän pitää mahdollisena myös sitä, ettei perusterveydenhuollossa ole välttämättä riittävää osaamista ja työvälineitä muistisairauksien haastavan erotusdiagnostiikan tekemiseen. Toki tähän vaikuttaa myös yleinen työnjako muistisairauksien diagnostiikassa, jossa
terveyskeskuksissa tutkitaan ja diagnosoidaan selvät muistisairaustapaukset ja erikoissai- raanhoitoon ohjautuvat nuoret potilaat ja epäselvät tapaukset (Kurikka 2015).
Toisaalta OYS:ssa tehdyn tutkimuksen perusteella oli pohdittu muistisairauksien varhaisen diagnostiikan työkalujen ja käytäntöjen kehittämistarvetta pyrittäessä kohdentamaan eri- koissairaanhoidon tutkimuksia oikein. Tutkimus nostaa esiin esimerkiksi muistipotilaille ja omaisille suunnatut kyselylomakkeet, jotka painottuvat laaja-alaisiin muistiongelmiin ja ovat siten usein riittämättömiä muistisairauksien varhaisdiagnostiikassa. Tutkimuksen pe- rusteella muistiongelmien tunnistamiseen ja erotusdiagnostiikkaan tarvittaisiin uusia väli- neitä ja lisää tietoa eri sairauksien vaikutuksesta kognitioon (Remes ym. 2012).
Myös erot 65-vuotiaiden ja vanhempien sekä alle 65-vuotiaiden ryhmissä neurodegeneratii- visten sairauksien diagnooseissa ja psykiatristen sairauksien osuudessa diagnooseista olivat pohdinnan aiheena. Tässäkin yhteydessä Kurikka nostaa esiin puutteellisten lähetekäytäntö- jen mahdollisuuden perusterveydenhuollossa. Tuolloin Kurikka on tullut myös siihen tulok- seen, ettei KYS:n muistipoliklinikalla pidetty seurannassa sellaisia potilaita, joilla muistisai- rautta ei epäilty. Havainto eroaa esimerkiksi OYS:ssa tehdyn tutkimuksen (Remes ym. 2012) tuloksista, sillä siellä muista kuin muistisairauksista kärsiviä potilaita on pidetty seurannassa Kurikan mukaan enemmän. Tämä todennäköisesti heijastelee eroja alueellisissa hoitoket- jusopimuksissa.
Alzheimerin taudin merkkitekijöiden merkitystä muistisairauksien diagnostiikassa on tut- kittu aiemmin vuonna 2009 suomalaisessa tutkimuksessa (Remes ym. 2009). Tutkimuksessa kerättiin sairauskertomustietoja 452 potilaasta, joille oli tehty Alzheimerin taudin merkkiai- neiden määritys likvorista vuosina 2005-2007. Sairauskertomuksista selvitettiin muun mu- assa neuropsykologisen tutkimuksen, aivojen kuvantamistutkimusten ja likvornäytteiden ai- heita ja tuloksia (Remes ym. 2009).
Tutkimuksessa oli havainnoitu myös diagnostisten tutkimusten käyttömääriä aineiston poti- lailla. Potilaiden keski-ikä tutkimuksessa oli 66,9 vuotta. Tarkempaa ikähaarukkaa ei tutki- muksessa ollut mainittu. Tutkimusten syynä yli puolella potilaista oli epäily AT:sta ja 34,2
%:lla tutkimusten tarkoitus oli orgaanisen syyn poissulku. Noista 452 potilaasta 392:lle oli tehty neuropsykologinen tutkimus, TT-kuvaus oli tehty noin puolelle ja magneettikuvaus 311 potilaalle. Sekä TT- että MRI-tutkimus oli tehty 91 potilaalle. Joukossa oli myös kym- menen potilasta, joille aivojen rakenteellista kuvausta ei ollut tehty lainkaan. Lisäksi lähes
kaikilta potilaista oli määritetty kaikki kolme likvorin merkkitekijää, eli beeta-amyloidi 42, tau ja fosforyloitunut tau (Remes ym. 2009).
Merkittävänä tutkimustuloksena tutkimuksessa havaittiin, että lähes kaikissa potilastapauk- sissa Alzheimerin merkkiaineiden määritys likvornäytteestä koettiin hyödylliseksi ja kliinis- ten päätösten kannalta merkityksellisiksi huolimatta siitä, että diagnoosin olisi voinut tehdä jo pelkästään episodisen muistin häiriön perusteella esiintyessään yhdessä hippokampusatro- fian kanssa. Jopa neljäsosalla potilaista diagnoosi olisi ollut siis tehtävissä ilman aivo-sel- käydinnestenäytteen merkkiainemääritystä. Tutkimus kyseenalaistaa myös tarvetta aivo-sel- käydinnesteen kaikkien kolmen merkkiaineen määritykselle jokaisessa tilanteessa (Remes ym. 2009). Toisaalta nykytietämys muistimerkkiaineiden käyttäytymisestä tukee kaikkien kolmen merkkiaineen määrittämistä muistiongelmaisilta ja tämä on nykyisin vallitseva käy- täntö.
2.1. Muistisairauksien merkitys
Muistisairaudet ovat joukko eteneväluonteisia aivorappeumasairauksia, jotka vaikuttavat ai- vojen toiminnan eri osa-alueisiin kukin omalla tavallaan aiheuttaen esimerkiksi tiedonkäsit- telyn ja toiminnanohjauksen ongelmia, tapahtumamuistin heikkenemistä, hahmotus- ja käy- töshäiriöitä, sekä parkinson-oireita. Sairaudesta riippuen taudinkuvassa diagnostisina vih- jeinä korostuvat tietyt varhaisvaiheen taudille ominaiset tyyppilöydökset, jotka liittyvät pa- tologisten muutosten paikantumiseen tietyille aivoalueille (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017).
Muistisairaudet etenevät johtaen dementiatasoiseen muistihäiriöön ja sen myötä työ- ja toi- mintakyvyn menettämiseen. Ne lisäävät laitostumisen ja kuoleman riskiä, mutta elinajan- odote riippuu olennaisesti siitä, mikä dementoiva sairaus on kyseessä. Myös potilaan ikä sairastumishetkellä ja diagnosointivaiheessa vaikuttaa ennusteeseen. Kuolinsyynä dementia on kolmanneksi yleisin yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä. Dementiakuolleisuus on kasvanut väestön ikääntymisen myötä (Viramo ja Sulkava 2015).
Yhteiskunnallisesti ja terveystaloudellisesti merkittävän ongelman muistisairauksista tekee niiden yleisyys. Maailmanlaajuisesti dementiaa sairastaa 46 miljoonaa ihmistä ja Suomessa jonkinasteisesta muistisairaudesta kärsii noin 190 000 ihmistä. Vuosittain Suomessa noin 14500 ihmistä sairastuu dementiaan (THL 2019). Lisäksi lievä kognitiivinen heikkenemä -
tasoisia potilaita arvioidaan olevan Suomessa jopa 200 000. Väestön ikääntyessä muistisai- raiden osuus väestössä kasvaa ja muistisairaudet yleistyvät. Kuitenkin kaikista muistioireista kärsivistä iäkkäistä vain osalla on etenevä muistisairaus (Viramo ja Sulkava 2015). Toisaalta suomalaisen Käypä hoito -suosituksen (2017) mukaan osa muistisairauksista jää kokonaan diagnosoimatta.
Muistisairaudet aiheuttavat merkittävästi avuntarvetta ikääntyvillä. Muistisairauksien hoi- don kokonaiskustannukseksi on arvioitu noin 10 000 euroa vuodessa sairastunutta kohti eli kokonaisuudessaan jopa miljardi euroa Suomessa (Martikainen ja Viramo 2015). Noin 85 % kustannuksista on arvioitu aiheutuvan ympärivuorokautisesta hoidosta (THL 2019). Lisäksi hoitokustannukset kasvavat sairauden vaikeutumisen myötä. Muistisairauksien hoidon jär- jestäminen onkin tulevaisuudessa merkittävä haaste niin taloudellisesti kuin yhteiskunnan resurssien kannalta. Tällöin hoidon kustannusvaikuttavuus nousee yhä tärkeämmäksi arvi- oitavaksi asiaksi. Sitä voidaan arvioida esimerkiksi mittaamalla oireettomia päiviä, lisäänty- neitä elinvuosia ja aikaa, jolla tehostettuun palveluasumiseen joutumista saadaan siirrettyä.
Toisaalta elämänlaadusta yllä mainitut mittaukset eivät juurikaan kerro, vaan sen arvioi- miseksi voidaan vaikuttavuuden arvioinnissa käyttää QALY:a eli laatupainotteista lisäelin- vuosien mittaria (Martikainen ja Viramo 2015). Vuonna 2016 ja 2018 julkaistujen suoma- laisten tutkimusten mukaan vain hidastamalla muistisairauden etenemistä dementiavaihee- seen voidaan sairastuneen ja hänen perheensä elämänlaatua pitää yllä (Välimäki ym. 2016, Hongisto ym. 2018).
Muistisairauksien aiheuttaman merkittävän taloudellisen vaikutuksen vuoksi niiden ehkäisy ja varhainen diagnosointi on yhä tärkeämpää. Riskipotilaiden seulonnasta ja heille tehdyistä elämäntapainterventioista saaduista taloudellisista ja elinvuosia lisäävistä hyödyistä on näyt- töä muistisairauksien ehkäisyssä ruotsalais-suomalaisessa tutkimuksessa (Zhang ym. 2011).
Varhainen taudinmääritys taas hidastaa taudin etenemistä ajoissa aloitetun lääkehoidon ja yksilöllisesti luodun hoito- ja kuntoutussuunnitelman avulla. Tämä siirtää laitoshoitoon jou- tumista ja vähentää muistisairauksien hoidon kustannuksia yhteiskunnassa (Martikainen ja Viramo 2015).
2.2. Muistisairauksien diagnostiikka
KUVA 2. Alzheimerin taudin diagnostiikka (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017).
Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen (2017) mukaan muistisairauksien diagnostiset tutki- mukset jakautuvat perusselvityksiin ja lisäselvityksiin. Perusselvitysten tavoitteena on ha- vaita hoidettavat tilat, tunnistaa tavallisimmat muistisairaudet ja ohjata potilaat jatkoselvi- tyksiin tarpeen mukaan. Lisäselvitykset toimivat apuna erityisosaamista vaativissa tilan- teissa.
Muistisairauksien diagnostiikassa seulontatutkimukset tehdään perusterveydenhuollossa.
muistioireen syy ei selviä perusterveydenhuollossa tai perusselvitykset viittaavat etenevä- luonteisen aivorappeumasairauden mahdollisuuteen, tulee potilas siis ohjata muistipoliklini- kalle tai muistisairauksien hoidon erityispätevyyden omaavalle lääkärille, neurologille tai geriatrille, jossa muistisairauksien diagnostiikka tehdään. Neurologista erikoisosaamista edellyttävät esimerkiksi taudinkuvan epätyypilliset piirteet, lievä oireisto, muistioireen epä- selvä syy, muistisairauksien tarkempi erotusdiagnostiikka, vaikeat käytösoireet, sekä arviot
ajokyvystä tai oikeustoimikelpoisuudesta. Erityisesti nuorien, alle 65-vuotiaiden eli työikäis- ten potilaiden kohdalla tarvittavat lisätutkimukset kuuluvat erikoissairaanhoidon muistipo- liklinikoiden suoritettaviksi. Perusterveydenhuollossa voidaan kuitenkin diagnosoida ja hoi- taa esimerkiksi masennusta ja uniongelmia, jotka voivat olla muistioireen taustalla (Koivisto ym. 2018, Muistisairaudet, Käypä hoito 2017).
2.2.1. Diagnostiset seulonta- ja perustutkimukset
Tiedonkäsittelyn ongelmista kärsivää tutkittaessa lääkärin suorittama haastattelu ja kliininen ja neurologinen status ovat diagnostisesti erittäin tärkeitä. Diagnostiikan kannalta on olen- naista tietää tutkittavan kognitiivinen lähtötaso ja siinä ilmenneet muutokset. Haastattelussa selvitetään myös tutkittavan oireita, kotona ja mahdollisesti myös työssä selviytymistä, käy- tösongelmia tai mielialamuutoksia sekä muita taustatietoja. Koska tiedonkäsittelyn ongel- mista kärsivälle on tyypillistä oireidensa vähättely ja kieltäminen, on syytä keskustella myös tutkittavan lähiomaisen kanssa mahdollisista oireista ja käyttäytymisen muutoksista. Haas- tattelun apuna ja tukena toimivat erilaiset oirekyselylomakkeet, joita voidaan suorittaa sekä tutkittavalle itselleen, että hänen omaiselleen. Muistikysely potilaalle ja Muistikysely lähei- selle ovat esimerkkejä oirekyselylomakkeista (Hallikainen ja Rosenvall 2015).
Varhaisen diagnostiikan kannalta olennaista on tiedonkäsittelyn ongelmista kärsivän tunnis- taminen erityisesti perusterveydenhuollossa. Myös kognitiivista toimintakykyä, muistia ja muita tiedonkäsittelyn toimintoja tutkitaan erilaisilla kyselylomakkeilla, kuten Mini-Mental State Examination eli MMSE:llä (Folstein ym. 1975, Hänninen ym. 2010). Sitä ei kuitenkaan voida suositella käytettäväksi yksinään havaitsemaan varhaista tiedonkäsittelyongelmaa, vaan laajempi kognitiivinen Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease – eli CERAD-tehtäväsarja, johon MMSE sisältyy, on herkempi seulontatutkimus (Hänninen ym. 2010). Koska potilaan tausta, kuten korkea koulutustaso ja edelleen töissä oleminen, voivat vaikuttaa siihen, havaitseeko myöskään CERAD-tehtäväsarja mahdollisia tiedonkä- sittelyn ongelmia, tulee potilas tarvittaessa lähettää jatkotutkimuksiin muistisairausepäilyn perusteella, vaikka CERAD olisi normaali. Onkin huomattava, että etenkin työikäisillä alle 65-vuotiailla potilailla normaali CERAD-tulos ei poissulje muistisairautta. Toisaalta tehtä- väsarjalla on myös päinvastainen rajoitus esimerkiksi matalasti koulutetuilla, iäkkäillä tai kognitiiviselta tasoltaan alentuneilla, joilla CERAD tai muu seulontatutkimus saattaa antaa poikkeavan tuloksen, vaikka varsinaista aivojen degeneratiivista sairautta ei olisikaan.
Tällaisissa tilanteissa, joissa epäily sairaudesta säilyy, vaikka tiedonkäsittelyä selvittävät tut- kimukset olisivat normaalit, tulee etenkin työikäisillä kyseeseen neuropsykologinen tutki- mus, jolla saadaan tarkemmin tietoa potilaan kognitiosta (Koivisto ym. 2018).
Perusterveydenhuollossa suoritetaan tiedonkäsittelyoireista kärsivän omatoimisuuden ja päivittäisen toimintakyvyn arviointi. Suomessa on käytössä Alzheimer’s Disease Co-opera- tive Study Activity of Daily Life- eli ADCS-ADL -haastattelu (Galasko 1997, Suomen muis- titutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä 2000). Haastattelun suorittaa hoitaja lähiomai- selle ja siinä arvioidaan viimeisen kuukauden, joskus kahden-kolmen kuukauden ajalta tut- kittavan todellista suoriutumista arkitoiminnoissaan. Varhaisvaiheen muistisairauksissa toi- mintakyky kuitenkin usein näyttäytyy hyvänä, eikä haastattelun pohjalta siten voida vetää tautia poissulkevia johtopäätöksiä (Koivisto ym. 2018, Rosenvall ja Erkinjuntti 2018).
Muistisairauksien erotusdiagnostiikkaan kuuluu myös käytös- ja mielialaoireiden arviointi.
Niitä arvioidaan potilaan ja hänen omaisensa haastattelun avulla ja tarvittaessa hyödyntäen oirekyselyjä, kuten NPI-haastattelua neuropsykiatrisista oireista, masennusoireissa Beckin Depression Interventorya tai iäkkäämmillä GDS-15-lomaketta, sekä Cohen-Mansfieldin le- vottomuusasteikkoa levottomuuden ja ahdistuneisuuden arviointiin. Oirekyselyt suorittaa hoitaja potilaan lähiomaiselle (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017, Koivisto ym. 2018).
Perusselvityksissä otetaan myös laboratoriokokeita, jotka voisivat antaa viitteitä mahdolli- sista muista tiedonkäsittelyn heikkouden syistä. Perusverenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium ja Krea, B12-vitamiini ja folaatti, sekä kilpirauhasen ja maksan toimintakokeet kuu- luvat tarvittaviin laboratoriotutkimuksiin. Tiedonkäsittelyoireista kärsivältä tulee kartoittaa myös sydän- ja verisuonitautien riskitekijät ja sen vuoksi myös lipidit, ja EKG on syytä tar- kistaa etenkin ennen AKE-estäjän aloitusta. Joissakin tilanteissa myös keuhkojen röntgen- kuvaus voi olla tarpeen (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017, Koivisto ym. 2018).
Muistisairauden vaikeusastetta arvioidaan CDR- eli Clinical Dementia Rating- ja GDS- FAST- asteikoilla (Morris 1993). Yleisesti etenevä muistisairaus jaetaan lievään, keskivai- keaan ja vaikeaan muistisairauteen (Rosenvall ja Erkinjuntti 2018, Muistisairaudet, Käypä- hoito 2017). Vaikka asteikot ovat käyttökelpoisia lähinnä jo diagnosoidun sairauden, kuten Alzheimerin taudin vaikeusasteen arviointiin ja hoidon vasteen seurantaan, niin CDR-asteik- koa voidaan hyödyntää myös kliinisen muistisairauden seulontaan. CDR-testissä haastatel- laan potilasta ja hänen omaistaan, sekä arvioidaan vaikeusastetta kliinisesti. Kuudelta eri osa-alueelta saaduista pisteistä saadaan yleisarvio taudin vaikeusasteesta. Vaikeusaste
luokitellaan 0-3 -asteisiin, joista 0 kuvastaa normaalia tilannetta, 0,5 lievää kognitiivista ale- nemaa tai mahdollista muistisairautta ja 1-3 eriasteista dementiatasoista muistisairautta (Ro- senvall 2015).
Aivojen kuvantaminen on ensisijaisia lisätutkimuksia, kun vastaanotolla herää epäily muis- tisairaudesta. Magneettikuvaus on tärkein kuvantamistutkimus, sillä se on tietokonetomo- grafiakuvausta herkempi muistisairauksiin liittyvien rakenne- ja verisuoniperäisten muutos- ten havaitsemisessa. Tietokonetomografia tulee kyseeseen silloin, jos magneettikuvaukselle on jokin vasta-aihe, kuten tahdistin tai vaikea ahtaanpaikankammo. Aivojen kuvantamisen merkitys muiden neurologisten syiden poissulussa on myös tärkeä, sillä se pystyy havaitse- maan tavallisimmat mahdolliset hoidettavissa olevat syyt, kuten aivoverenvuodon, kasvai- met ja normaalipaineisen hydrokefalian (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017, Rosenvall ja Erkinjuntti 2018).
Alzheimerin taudin diagnoosia tukevat mediaalisen ohimolohkon ja aivojen yleinen kudos- kato magneettikuvassa. Erityisesti hippokampuksen ja entorinaalisen kuorikerroksen atrofia ovat Alzheimerin taudille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia ja niiden arviointi toimiikin hyvänä erotusdiagnostisena keinona erottaa tauti hyvänlaatuisista muistioireista, sillä hippo- kampuksen kudoskato ilmenee yleensä jo taudin varhaisvaiheessa, eikä normaali ikääntymi- nen merkittävästi vaikuta sen rakenteeseen. Lisäksi Alzheimerin taudissa voi esiintyä kudos- katoa toisinaan myös posteriorisessa kuorikerroksessa, mikä voi viitata epätyypilliseen Al- zheimerin tautiin (Koivisto ym. 2018, Vanninen ym. 2015).
Magneettikuvaus on havaittu olevan erityisen hyvä työkalu vaskulaarisen dementian erotta- miseen muista muistisairauksista, sekä frontotemporaalisen dementian erottamiseen Al- zheimerin taudista ja Lewyn kappale -dementiasta (Bruun ym. 2018).
2.2.2. Erotusdiagnostiset lisätutkimusmenetelmät
Aivojen funktionaalinen kuvantaminen. Mikäli aivojen rakenteiden kuvantamisella, neuro- psykologisella tutkimuksella ja aivo-selkäydinnestenäytetutkimuksilla ei saada riittävää var- muutta diagnoosista, voidaan diagnostiikassa hyödyntää aivojen toiminnallisia kuvantamis- menetelmiä, joita ovat esimerkiksi PET eli positroniemissiotomografia ja SPET eli yksifoto- niemissiotomografia. fMRI eli funktionaalinen magneettikuvaus ja MS eli magneettispekt- roskopia ovat toistaiseksi tutkimuskäytössä. Näistä PET ja SPET ovat eniten käytettyjä
toiminnallisia kuvausmenetelmiä ja erityisesti aivojen aineenvaihduntaa kuvaava fluoro- deoksiglukoosi-tutkimus PET:lla eli FDG-PET ja aivojen verenvirtausta kuvaava perfuusio- SPET ovat tärkeitä kuvantamismenetelmiä muistisairauksien erotusdiagnostiikassa. Myös amyloidi-PET eli beeta-amyloidikertymien kuvaus PET-merkkiaineilla on yleistymässä (Vanninen ym. 2015).
Alzheimerin taudissa FDG-PET osoittaa usein jo taudin alkuvaiheessa alentunutta glukoo- siaineenvaihduntaa eli hypometaboliaa aivojen sisemmän ohimolohkon alueella ja ohimo- ja päälakilohkojen kuorikerroksessa, sekä posteriorisen gyrus cingulin alueella. FDG-PET:n aineenvaihdunnallisia muutoksia voidaan nähdä myös muissa muistisairauksissa, mutta ne jakaantuvat eri tavalla kuin Alzheimerin taudissa. Amyloidi-PET -kuvaus havaitsee aivoissa olevat amyloidikertymät, mutta sen sensitiivisyys on melko huono. Sitä tulee kuitenkin har- kita erityistapauksissa etenkin nuorille potilaille, kun diagnoosiin tulisi päästä varhain (Koi- visto ym. 2018).
Neuropsykologinen tutkimus tulee kyseeseen tiedonkäsittelyoireisen potilaan lisäselvityk- senä etenkin työikäisillä, korkeasti koulutetuilla ja lieväoireisilla potilailla, sekä erotusdia- gnostisissa ongelmissa, kuten psykiatristen tilojen erottamisessa muistisairaudesta. Myös ajo- ja työkyvyn arvioinnissa neuropsykologisesta tutkimuksesta voi olla hyötyä (Muistisai- raudet, Käypä hoito 2017). Neuropsykologinen tutkimus arvioi oireen vaikeusastetta ja vai- kutuksia potilaan toimintakykyyn hyödyntäen psykometrisia ja laadullisia menetelmiä. Li- säksi tutkimus arvioi, voiko oireilla ja mahdollisesti havaituilla aivojen rakennemuutoksilla olla yhteyttä. Neuropsykologisessa tutkimuksessa arvioidaan laajasti kognitiivista suoriutu- mista ja selvitetään myös psyykkisiä ja käyttäytymismuutoksia. Erotusdiagnostisesti neuro- psykologinen tutkimus tuo diagnostiikkaan lisätarkkuutta, sillä muistisairaudet eroavat tyy- pillisiltä tiedonkäsittely- ja käyttäytymisongelmiltaan toisistaan (Hietanen ym. 2015).
Tällainen tyypillinen kognitiivisten ongelmien profiiliero on esimerkiksi amnestisessa Al- zheimerin taudissa esiintyvä selkeä muistitoimintojen heikkenemä, jota muissa, kuten fron- totemporaalisessa dementiassa ei niinkään esiinny. Muissa kuin Alzheimerin taudissa saattaa puolestaan korostua toiminnanohjauksen ongelmat, jotka taas alkavassa Alzheimerin tau- dissa eivät useinkaan ole niin selviä kuin amnestinen profiili (Nielsen ym. 2019).
Aivo-selkäydinnestenäytetutkimus tulee kyseeseen, mikäli aivojen kuvantamisen ja neuro- psykologisen tutkimuksen jälkeen diagnoosi on epävarma, mutta epäillään Alzheimerin tau- tia (Koivisto ym. 2018). Erityisesti lieväoireinen Alzheimerin tautiepäily, nopeasti etenevä
tai muutoin poikkeava oirekuva tai epäily jostakin harvinaisemmasta sairaudesta ovat aiheita harkita aivo-selkäydinnestenäytetutkimuksia. Aivo-selkäydinnestenäytteestä määritetään yleensä perustutkimukset, kuten solut, proteiini ja sokeri, mutta niihin ei yleensä liity muu- toksia muistisairauksissa. Näiden ohella yleensä ainakin Alzheimerin taudin erotusdiagnos- tiikassa määritetään Alzheimerin taudin merkkiaineiden, beeta-amyloidi 42:n, taun ja fos- foryloituneen taun, pitoisuudet. Pienentynyt beeta-amyloidi 42 -pitoisuus on yhteydessä klii- niseen Alzheimerin tautiin, kun taas taun pitoisuus on yleensä tuolloin kohonnut, joskin se voi kohota myös muista etiologisista syistä, kuten aivoinfarktin myötä. Fosfotauta pidetään Alzheimerin taudille spesifisempänä kuin tauta ja se voi muissa sairauksissa ja tiloissa olla täysin normaali, mikä antaa taumerkkiaineiden määrityksille erotusdiagnostista arvoa. Al- zheimerin taudin diagnoosin vahvistamisessa kuitenkin pelkästään taun tai fosfotaun määri- tys beeta-amyloidi 42:n lisäksi voi riittää, mutta normaalit merkkiainetulokset eivät poissulje Alzheimerin taudin mahdollisuutta. Aivo-selkäydinnesteestä voidaan tarpeen mukaan etsiä myös eri tulehdustaudeille tyypillisiä vasta-aineita, mikäli niistä herää epäilys (Herukka ja Remes 2015).
Geneettiset tutkimukset liittyvät perinnöllisten muistisairauksien diagnostiikkaan. Useisiin muistisairauksiin liittyy geneettisiä tekijöitä, mutta geenitestejä voidaan hyödyntää vain CA- DASIL-taudin, amyotrofisen lateraaliskleroosin (ALS) perinnöllisen muodon ja otsa-ohimo- lohkorappeumien diagnostiikassa.
CADASIL-tauti aiheutuu NOTCH3-geenin mutaatiosta, joka johtaa osmiofiilisen aineen kertymiseen pienten valtimoiden seinämiin ja siten toistuviin pienten aivoverisuonten tukok- siin ja lopulta muistisairauteen. Taudin diagnoosi voidaan epäilyn herätessä varmistaa gee- nitestillä tai vaihtoehtoisesti ihobiopsialla. Taudille tyypilliset oireet, aivojen MRI-löydökset ja sukutiedot voivat ohjata geenitutkimuksen tekemiseen.
Sekä otsa-ohimolohkorappeumien että ALS:n taustalla voi olla sama C9orf72-geenin tietyn toistojaksoalueen laajentuma, ja se voi samassa suvussa aiheuttaa ilmiasultaan molempia taudinkuvia. Kyseinen geenimutaatio voidaan tarvittaessa testata, mikäli herää epäilys otsa- ohimolohkorappeumasta tai ALS:sta, mutta tutkimukseen tarvitaan potilaan lupa ja lisäksi potilaalle on annettava perinnöllisyysneuvontaa tuloksen merkityksestä. Tutkimus ei kuiten- kaan ole diagnostiikan kannalta välttämätön, vaan sitä voidaan hyödyntää etenkin, jos diag- noosiin ei päästä muilla keinoin. On myös huomattava, että sekä otsa-
ohimolohkorappeumien että ALS:n taustalla voi olla myös muita geenimutaatioita, joita ei voida kliinisesti testata (Pöyhönen ym. 2016).
Elektroenkefalografia, EEG, eli aivosähkökäyrä hidastuu AT:ssa, mutta hidastuminen on yhteydessä taudin vaikeusasteeseen ja on usein siksi lievässä taudissa vielä normaali. EEG:n heikon sensitiivisyyden vuoksi se ei anna lisätietoa AT:n varhaisvaiheen diagnostiikkaan.
Myöskään aivoverenkiertosairauden muistisairauden, otsa-ohimolohkorappeuman tai Le- wyn kappale -taudin diagnostiikassa EEG:tä ei voida pitää luotettavana diagnostisena me- netelmänä, eikä sitä sen vuoksi suositella käytettäväksi taudinmäärityksessä. Masennuksen suhteen on pohdittu, että EEG:tä voitaisiin hyödyntää masennuksen ja AT:n erottamisessa toisistaan, mutta riittävä näyttö aiheesta puuttuu.
Sen sijaan Creuzfeldt-Jacobin taudin diagnostiikassa EEG:tä voidaan suositella käytettä- väksi. Taudissa on yleensä havaittavissa jaksottaisia teräviä aaltoja EEG:ssä ja kyseinen löy- dös yhdessä CJT:n tyypillisen taudinkuvan kanssa parantaa diagnoosin osuvuutta. On kui- tenkin huomioitava CJT:n harvinaisuus ja siten taudin todennäköisyys väestössä, sekä CJT:n varianttimuoto, jossa EEG voi olla täysin normaali (Soininen ja Partanen 2015).
Aivobiopsiaa tarvitaan muistisairauksien diagnostiikassa harvoin, vaikka se onkin melko tarkka menetelmä diagnosoimaan neurodegeneratiivisia sairauksia. Aivobiopsian indikaati- oita ovat vaskuliittiepäily, infektiiviset aivosairaudet ja valkean aineen sairaudet, joita ei muutoin pystytä määrittämään. Myös normaalipaineisen hydrokefalian diagnostiikassa ai- vopaineen mittauksen yhteydessä voi aivobiopsiasta olla hyötyä (Herukka ja Remes 2015).
Muistisairauksiin liittyviä neuropatologisia löydöksiä voivat olla beeta-amyloidikertymät, alfasynukleiini-inkluusiot ja neurofibrillivyyhdit. Lisäksi infarktit ja vaskulaarimuutokset ovat patologisia löydöksiä. Biopsian ongelma kuolemanjälkeiseen patologisanatomisen diagnoosiin antavaan aivojen histopatologiseen tutkimukseen verrattuna on kuitenkin sen pieni ja rajalliselta alueelta saatu kudosnäytteen määrä (Alafuzoff 2015).
2.3. Muistisairaudet
Eri muistisairauksien diagnostiikka perustuu kunkin muistisairauden tyypilliseen taudinku- vaan ja kliinisiin diagnostisiin kriteereihin. Muistisairauksista Alzheimerin tauti, aivoveren- kiertosairauden muistisairaus, Lewyn kappale tauti ja Parkinsonin taudin muistisairaus, sekä otsaohimolohkorappeumat ovat tärkeimpiä toisistaan erotettavia sairauksia. Ne ovat myös
yleisimpiä muistisairauksia, mutta niiden yleisyys vaihtelee ikäryhmän mukaan (Ks. kuva 3 ja 4). Yksi muistisairaus ei kuitenkaan poissulje sitä, etteikö useampi tautitila voisi esiintyä samalla potilaalla yhtä aikaa. Siksi kaikki eri taudinkuvan piirteet tulee huomioida diagnos- tiikassa ja hoidossa (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017). Eri muistisairauksien lisäksi ero- tusdiagnostiikkaan kuuluvat monet muut tiedonkäsittelyä heikentävät tilat. Näistä yleissai- raudet, kuten sydän- ja verisuonitaudit, keuhkosairaudet, aineenvaihduntahäiriöt ja endokri- nologiset sairaudet, vitamiinipuutokset, sekä erilaiset infektiot tulee tunnistaa, sillä ne voivat olla täysin hoidettavissa ja parantaa siten tiedonkäsittelyongelman jopa kokonaan. Ne saat- tavat myös heikentää muistisairaudesta kärsivän suoristuskykyä toissijaisesti. Näiden lisäksi sekavuustilat, masennus, uupumus ja muut psykiatriset häiriöt, sekä erilaiset neurologiset tilat ja sairaudet, sekä lääkkeiden, alkoholin ja huumeiden käyttö voivat aiheuttaa tiedonkä- sittelyn häiriöitä (Hallikainen ym. 2018).
KUVA 3. Eri muistisairauksien yleisyys. Laadittu artikkelin Muistisairauksien epidemiolo- gia (Viramo ja Sulkava 2015) pohjalta.
Eri muistisairauksien yleisyys
AD VCI LD FTD
KUVA 4. Eri muistisairauksien osuudet alle 65-vuotiailla (Rossor ym. 2010).
2.3.1. Alzheimerin tauti
Alzheimerin tauti on yleisin etenevistä muistisairauksista. Se voidaan jakaa alatyyppeihinsä eli tyypilliseen Alzheimerin tautiin ja kahteen epätyypilliseen muotoon: posterioriseen ja frontaaliseen varianttiin. Tyypilliselle Alzheimerin taudille on ominaista sairauden alkami- nen muistioireilla ja se edustaa noin 85 %:a Alzheimerin tautitapauksista. Posterioriseen va- rianttiin taas kuuluu hahmottamisen vaikeudet ja frontaaliseen tyyppiin kielelliset tai käy- tösoireet (Remes ym. 2015).
Tautiprosessi alkaa vähintään 20 vuotta ennen oireiden ilmaantumista, minkä vuoksi varhai- nen taudinmääritys antaa mahdollisuuksia hidastaa taudin etenemistä. Tyypillisessä tauti- muodossa aivomuutokset alkavat sisemmän ohimolohkon alueelta ja vähitellen muutoksia alkaa näkyä myös laajemmalti isoaivokuorella. Beeta-amyloidiplakit ja tau-proteiinien her- mosäievyyhdet ovat Alzheimerin taudille tyypillisiä neuropatologisia muutoksia aivoissa.
Alzheimerin taudista on myös harvinaisia familiaalisia muotoja, jotka yleensä ilmenevät nuoremmalla iällä kuin tavallinen Alzheimerin tauti ja niiden taustalta löytyy tiettyjä geeni- mutaatioita. Niiden neuropatologia on kuitenkin tavallista Alzheimerin tautia vastaava (Tie- nari ym. 2015).
Sporadinen myöhäisiällä alkava Alzheimerin tauti on monitekijäinen sairaus ja sen taustalla vaikuttavat useat riskitekijät, kuten ikääntyminen, lipidiprofiili, mahdolliset aivoverenkier- tohäiriöt, diabetes, masennus tai hormonaaliset tekijät, sekä esimerkiksi pään vammat. Näitä tekijöitä voidaan pitää aivojen metabolista stressiä lisäävinä tekijöinä (Tienari ym. 2015).
Nykyisin tiedetään myös neuroinflammaation merkityksestä AT:n patogeneesissä. AT:ssa aivoihin kertyvät amyloidiplakit aiheuttavat ympäristöönsä kroonisen tulehdusreaktion. Tu- lehdusreaktio aktivoi aivojen mikrogliasolut, jotka ovat aivojen tulehdusreaktioon osallistu- via hermotukisoluja. Toisaalta vielä ei ole selvää, onko mikroglian aktivoitumisesta hyötyä vai haittaa AT:n etenemiselle. Mikrogliasolut voivat fagosytoida amyloidiplakkien beeta- amyloidia, mutta ne myös erittävät erilaisia tulehdusreaktiota välittäviä aineita, kuten syto- kiineja ja happiradikaaleja, ja voivat olla hermosoluille ja synapsien toiminnalle haitallisia (Tienari ym. 2015).
Alzheimerin tauti etenee yleensä tietyin vaihein, mikä voi ohjata diagnostiikkaa sen suun- taan. Kliinisesti se voidaan jakaa prekliiniseen eli oireettomaan Alzheimerin tautiin, varhai- seen, lievään ja keskivaikeaan sekä vaikeaan tautiin. Alzheimerin tauti diagnosoidaan tyy- pillisten oireiden ja kliinisten löydösten, sekä kuvantamis- ja biomarkkeritutkimuksien osoit- tamiin AT:lle tyypillisiin löydöksiin.
Tyypilliselle Alzheimerin taudille on ominaista amnestispainotteinen taudinkuva, jolloin en- simmäisiä kliinisiä oireita ovat yleensä oppimis- ja muistivaikeudet, koska varhaisimmat ai- vomuutokset tulevat ohimolohkon sisäosiin, muistitoimintojen kannalta olennaisimpiin alu- eisiin (Remes ym. 2015).
KUVA 5. Hippokampusatrofia (nuolet) varhaisessa Alzheimerin taudissa (Rossor ym.
2010).
KUVA 6. Posteriorinen kortikaalinen atrofia (nuolet) posteriorisessa Alzheimerin taudissa.
Hippokampusatrofiaa tai vaskulaarisia muutoksia ei ole merkittävästi havaittavissa (Koi- visto ym. 2018).
Magneettikuvassa jo varhainen Alzheimerin tauti näkyy usein tyypillisesti hippokampuksen ja entorinaalisen kuoren koon pienenemisenä (Ks. kuva 5). Posteriorisessa AT:ssa atrofi- amuutoksia MRI:ssä havaitaan erityisesti parietaalisella aivokuorella (Ks. kuva 6). Varhai- sessakin vaiheessa myös likvorin biomarkkerit saattavat osoittaa Alzheimerin taudille tyy- pillisiä muutoksia. Beeta-amyloidi-42:n pitoisuuden lasku ja usein myös taun ja fosfotaun pitoisuuksien nousu ovat näitä tyyppimuutoksia aivo-selkäydinnesteessä. Ne voivat auttaa AT:n ja esimerkiksi depression erotusdiagnostiikassa. Lisäksi neuropsykologinen tutkimus tuo usein esiin Alzheimerin taudille tyypillisiä tiedonkäsittelyn muutoksia, kuten episodisen muistin heikentymän, jo varhaisessakin taudin vaiheessa. Erityisesti opitun kielellisen tai hahmotetun materiaalin viivästetty mieleen palautus on yleensä heikentynyt ja se on varsin korostunutta tavallisen ikääntymisen aiheuttamiin tiedonkäsittelyn ongelmiin nähden. Tä- män vuoksi neuropsykologinen tutkimus onkin hyödyllinen lisätutkimus erottelemaan mah- dollisia ikääntymisen mukanaan tuomia muutoksia varhaisesta Alzheimerin taudista. Myös PET- ja SPET-tutkimuksissa nähdään Alzheimerin taudille tyypillistä aineenvaihdunnan heikentymistä ja alentunutta perfuusiota erityisesti aivojen temporaali- ja parietaalilohkoissa (Remes ym. 2015).
Alzheimerin taudin edetessä muutokset magneettikuvissa lisääntyvät ja hippokampuksen ja entorinaalisen kuorikerroksen pienentymisen lisäksi myös ohimolohkon kuorikerroksen at- rofia ja yleistynyt kudoskato tulevat esiin. Taudille tyypilliset oireet, joita ovat tiedonkäsit- telyyn liittyvät oireet, kuten oppimisen vaikeutuminen, unohtelu, toiminnanohjauksen heik- keneminen, ja esimerkiksi sanojen löytämisen vaikeus, pahenevat taudin edetessä. Sairauden edetessä yleensä kehittyy myös sairaudentunnottomuus. Myös toimintakykyyn tulee ene- nevästi muutoksia, kuten harrastuksista vetäytymistä, keskustelun seuraamisen vaikeutu- mista, rahankäytön ongelmia, työkyvyn ja ajokyvyn heikkenemistä, johtaen lopulta siihen, ettei potilas selviydy yksin asumisesta, perustoiminnot eivät enää onnistu ilman apua ja po- tilas on pidätyskyvytön ja syötettävä vuodepotilas (Remes ym. 2015). Tautiin liittyy myös käytösoireita, jotka nekin yleensä vaikeutuvat sairauden edetessä. Ahdistuneisuus ja masen- nus, sekä apatia ovat tyypillisiä oireita taudin alkuvaiheessa, mutta keskivaikeassa ja vaike- assa taudissa levottomuus, vaeltelu, harhaluulot ja hallusinaatiot, sekä uni-valverytmin muu- tokset lisääntyvät (Hallikainen ym. 2018). Somaattisista oireista erityisesti epäselvä laihtu- minen taudin alkuvaiheessa voi antaa viitteen mahdollisesta muistisairaudesta. Lisäksi eden- neessä taudissa saattaa ilmetä ekstrapyramidaalioireita ja primitiivisten heijasteiden esiintu- loa (Remes ym. 2015).
Lievä kognitiivinen heikentymä (MCI, mild cognitive impairment) aiheuttaa erotusdiagnos- tista haastetta kliinisessä työssä, sillä sen etenemistä muistisairaudeksi saattaa olla hankala arvioida sen taustasyiden ollessa moninaisia. Muistisairauksien diagnostiikan varhentuessa lievä kognitiivinen heikentymä on varsin yleinen lähtötilanne monissa tapauksissa. Myös subjektiivista vaivaa ilman näyttöä tiedonkäsittelyn häiriöstä voi olla tarve tutkia tarkemmin mahdollisen etenevän muistisairauden varalta. Koska AT:n neuropatologiassa beeta-amy- loidin kertymisen ja myöhemmin taun kertymisen ja hyperfosforylaation arvellaan tapahtu- van jo varhaisessa vaiheessa, voidaan likvorin biomarkkereiden tutkimusta harkita jo MCI- tasoisen taudin erotusdiagnostiikassa. Erityisesti beeta-amyloidi-42:n alentunut pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä näyttää olevan ennustavan tilan etenemisestä kliiniseksi AT:ksi ja aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden tutkiminen lievän kognitiivisen heikentymän yhtey- dessä voi olla perusteltua (Van Harten ym. 2013). Toisaalta on huomioitava, että aivo-sel- käydinnesteen merkkiaineiden negatiivisuus ei sulje pois AT:n mahdollisuutta, vaan nuorilla muistioireisilla potilailla tulos on usein jopa väärä negatiivinen, eikä etenkään yksittäisten merkkiainetutkimusten herkkyyteen voi täysin luottaa (Herukka ja Remes 2015).
Tyypillisen AT:n diagnostiset kriteerit vaativat, että kyseessä on tasaisesti etenevä episodisen muistin häiriö, joka on kestänyt vähintään 6 kk ja se on varmennettu lääkärin tai psykologin tekemällä tutkimuksella. Tämän lisäksi on esiinnyttävä yksi tai useampia diagnoosia tukevia löydöksiä, joita ovat sisemmän ohimolohkon kudoskato magneettikuvassa, poikkeavat lik- vorin biomarkkerit, tyypillinen muutos PET-kuvauksessa ja suvussa varmennettu auto- sominen, perinnöllinen AT. Myös muut syyt on poissuljettava laboratoriotutkimuksin. Al- zheimerin taudin diagnoosi on kuitenkin varma vasta histopatologisesta näytteestä todettuna tai geneettisen näytön pohjalta sen lisäksi, että yllä mainitut kriteerit täyttyvät. Todennäköi- sen Alzheimerin taudin diagnoosi voidaan siis tehdä jo esimerkiksi siltä pohjalta, että poti- laalla on tapahtumamuistin heikentymä ja magneettikuvissa nähdään hippokampusten pie- nentyminen (Remes ym. 2015).
Alzheimerin taudin epätyypilliset oirekuvat on tärkeä tunnistaa lääkehoidon aloittamiseksi, sillä myös epätyypillistä AT:a sairastavat potilaat hyötyvät siitä.
Posteriorinen variantti on tunnetuin epätyypillisen AT:n muoto ja siinä erityisesti hahmotta- misongelmat tulevat ensimmäisenä esiin. Magneettikuvissa nähdään posteriorinen gyrus cingulin kudoskato hippokampusatrofian sijaan. Aivo-selkäydinnesteen biomarkkerit
kuitenkin ovat tavallista Alzheimerin tautia vastaavat, mikä helpottaa posteriorisen variantin erotusdiagnostiikkaa muista posteriorisen atrofian syistä.
Otsalohko-oireinen eli frontaalinen AT taas alkaa tyypillisesti kielellisin tai käytösoirein.
Kielellisin oirein alkava taudinkuva on näistä yleisempi ja sitä nimitetään logopeniseksi ete- neväksi afasiaksi. Siinä tyypillistä on sanojen löytämisen vaikeus, mutta erotuksena otsa- ohimolohkorappeumiin, on puhe kieliopillisesti ja rakenteellisesti normaalia. Sen sijaan käy- tösoirein alkava AT voi olla hankala erottaa otsa-ohimolohkorappeumista. Näissäkin AT:n tautimuodoissa muistioireet kuitenkin liittyvät oirekuvaan jo melko varhain erotusdiagnoo- sina otsa-ohimolohkorappeumiin. Myös Alzheimerin taudille tyypilliset likvorin biomark- kerit auttavat erotusdiagnostisissa ongelmissa tässäkin tapauksessa.
Sekatyyppisen AT:n oirekuvan taustalla on useita eri neuropatologisia muutoksia. Näistä tyypillisin on AT:n ja aivoverenkiertosairauden kombinaatio, joka johtaa yhdistyneeseen oi- rekuvaan eli siinä on piirteitä molemmista taudeista. Muita yhdistelmiä ovat AT:n ja Lewyn kappale -taudin, AT:n ja Parkinsonin taudin, sekä AT:n ja Normaalipaineisen hydrokefalian kombinaatiot. Sekatyyppisen AT:n osuus lisääntyy iän myötä (Remes ym. 2015).
2.3.2. Aivoverenkiertosairauden muistisairaus eli vascular cognitive impairment (VCI) Aivoverenkiertosairauden muistisairaus on Alzheimerin taudin jälkeen yleisin etenevä muis- tisairaus. Se voidaan jaotella aivojen suurten suonten tautiin ja pienten suonten tautiin, joista jälkimmäinen on yleisin VCI:n syy. VCI on siis heterogeeninen joukko oireyhtymiä, joiden syyt ja kliiniset ilmentymät poikkeavat toisistaan. Aivoverenkiertosairauden muistisairau- delle on olemassa useita diagnostisia kriteeristöjä, joiden keskeinen vaatimus on kognitiivi- sen oireen esiintyminen ja sen selittävä vaskulaarinen muutos aivoissa. Esimerkiksi NINDS- AIREN on eräs käytetty kriteeristö VCI:ssa (Melkas ym. 2015).
Koska lievä kognitiivinen heikentymä saattaa VCI:ssa olla osittain palautuva ja mahdolli- sesti sen etenemistä voidaan hidastaa, on se tärkeää tunnistaa ja diagnosoida. Erotusdiagnos- tisesti erityisesti Alzheimerin taudin ja VCI:n yhteinen ilmenemismuoto on tärkein tunnis- tettava tauti. VCI:n ensioireet, erityisesti toiminnanohjauksen häiriö ja nopea alku, poikkea- vat Alzheimerin taudin oireista selvästi ja siten niiden diagnostiikan tulisi lähteä eri suuntiin jo alkuvaiheessa. Tässä myös yllä mainitut kriteeristöt ovat tukena (Melkas ym. 2015).
Kuvantamismuutoksina VCI:ssa voidaan nähdä aivoverenkierron sairaustila, kuten aivove- renvuoto tai aivoinfarkti, valkean aineen iskeemisiä muutoksia, aivokudoksen atrofiaa, mik- rovuotoja ja laajentuneista perivaskulaaritiloja. Magneettikuvaus on herkin kuvantamisme- netelmä diagnostiikassa. On kuitenkin muistettava, että aina kuvantamisessa mahdollisesti löytyvät muutokset eivät ole taudin syy, vaan ne ovat esimerkiksi Alzheimerin tautia pahen- tavia tekijöitä tai kliinisesti täysin merkityksettömiä löydöksiä.
VCI:ssa CERAD-seulontatutkimus ei välttämättä riitä antamaan todellista kuvaa potilaan tiedonkäsittelyn kyvystä, vaan usein apuun tarvitaan myös neuropsykologinen tutkimus ja muut edellä kuvatut selvittelyt. Erityisesti päivittäisen toimintakyvyn kartoitus ADCS-ADL- mittarilla, jossa on useita kysymyksiä toiminnanohjausta vaativiin toimintoihin liittyen, aut- taa havaitsemaan VCI:iin liittyvän tiedonkäsittelyn, toiminnanohjauksen ja aloitekyvyn ale- neman. VCI:a sairastavilla ADCS-ADL -pisteet ovat usein selvästi laskeneet. Myös neuro- psykologinen tehtäväsarja Trail Making Test eli TMT (Suomen muistiasiantuntijat), jonka A-osio testaa erityisesti psykomotorista nopeutta ja toiminnanohjausta, sekä hahmottamista, heikkenee tavallisesti VCI:ssa. Erotusdiagnoosissa Alzheimerin tautiin likvorin biomarkke- rit toimivat hyvänä lisätutkimuksena, sillä niissä ei ilmene spesifejä muutoksia VCI:ssa. Ai- vojen toiminnallisissa kuvauksissa sen sijaan löydöksenä on yleensä läiskittäisiä muutoksia (Melkas ym. 2015).
Dementiatasoinen kognitiivisten toimintojen heikentyminen on mahdollista myös aivove- renkierronhäiriöiden jälkitilana. Sen ollessa vielä palautuva ennen dementia-asteisia muu- toksia, voidaan potilaan ennusteeseen vaikuttaa primaarisella ja sekundaarisella ennaltaeh- käisyllä, minkä vuoksi sen erottaminen muistisairauksista on tärkeää (Pohjasvaara ym.
2015). Aneurysmaattisen subaraknoidaalivuodon eli SAV:n jälkitila tuo usein mukanaan monenlaisia toiminnanohjauksen ja muistin vaikeuksia, sekä masennusta ja väsymystä, jotka edelleen voivat korostaa tiedonkäsittelyn heikkoutta. Vuotoon liittyy monia muita tiloja, ku- ten hydrokefaliaa tai epileptisiä kohtauksia, jotka voivat lisätä kognitiivista oireilua. Neuro- psykologinen tutkimus toimii tiedonkäsittelytoimintojen vaikeusasteen ja profiilin kartoitta- misessa tärkeänä apuvälineenä. Erotuksena eteneviin muistisairauksiin, voi SAV:n jälkitilan aiheuttamat tiedonkäsittelyongelmat ajan mittaan kohentua etenemisen sijaan (Koivisto ja Äikiä 2015).
2.3.3 Lewyn kappale -tauti
Lewyn kappale tauti on etenevä muistisairaus ja se kuuluu Lewyn kappale -patologiaan liit- tyviin sairauksiin Parkinsonin taudin ja AT:n ja Lewyn kappale -taudin yhdistelmän kanssa.
Sen tyyppioireisiin kuuluu tiedonkäsittelyoireiden, vireystilan ja tarkkaavuuden vaihtelut, sekä erinäiset ekstrapyramidaalioireet ja psykoottiset oireet, kuten näköharhat. Myös hah- mottamisen ongelmat ovat yleisiä.
TAULUKKO 2. Lewyn kappale -taudin muistisairauden diagnostiset kriteerit vuodelta 2005 (Rinne 2016).
1. Toiminta- ja työkykyä haittaava kognitiivinen heikentyminen
2. Vähintään kaksi seuraavista piir- teistä todennäköisen ja vähintään yksi mahdollisen Lewyn kappale - taudin muistisairauden diagnoosiin:
- kognitiivisten toimintojen, tark- kaavuuden ja vireystilan vaih- telu
- visuaaliset hallusinaatiot - spontaani parkinsonismi 3. Diagnoosiin viittaavat
- käytösoireet REM-unen aikana - herkkyys neurolepteille
- tyvitumakkeiden alentunut do- pamiinitransportterisitoutumi- nen
4. Diagnoosia tukevat
- kaatumiset, pyörtymiset, tajun- nanhämärtymiskohtaukset - autonomisen hermoston toimin-
tahäiriö
- hallusinaatiot, harhaluulot, ma- sentuneisuus
- virtsainkontinenssi
- erityispiirteet MRI-, TT-, PET-, ja gammakuvauksissa, sekä EEG:ssä
5. Diagnoosin todennäköisyyttä hei- kentävät
6. Oireilla on ajallinen järjestys - muistisairaus ennen tai samaan
aikaan parkinsonismin kanssa
- aivoverenkiertohäiriöön viittaavat paikalliset löydökset aivoissa - muiden sairauksien tai aivojen toi- mintahäiriön merkit
- ekstrapyramidaalioireet vasta vai- keassa dementiassa
Erotusdiagnostiikassa muihin muistisairauksiin ja terveisiin näyttäisi tutkimusten perusteella olevan parantamisen varaa, sillä herkkyys taudin tunnistamiseen on heikohko, todennäköi- sesti alle 85%. Kuvantamistutkimuksissa ei ole spesifejä Lewyn kappale -taudin muutoksia, vaan esimerkiksi MRI:ssä voidaan havaita yleistynyttä atrofiaa erityisesti otsalohkossa. Li- säksi toiminnallisissa kuvauksissa voi näkyä aineenvaihdunnan vajausta lähes kaikissa aivo- lohkoissa, mikä taas ei ole Alzheimerin taudille tyypillistä (Rinne 2015). Diagnosointia voi kuitenkin haitata se, että Lewyn kappale -tautia sairastavista jopa puolella esiintyy myös Alzheimerin taudin patologialle ominaisia löydöksiä, kuten beeta-amyloidin merkkiaineker- tymiä PET-kuvauksessa (Raunio ym. 2019). On kuitenkin muistettava niiden mahdollisuus esiintyä yhtä aikaa. Myös taudinkuvat poikkeavat jonkin verran toisistaan, sillä muistin on- gelmat eivät yleensä ole Lewyn kappale -taudissa yhtä merkittävässä roolissa kuin AT:ssa ja toisaalta Lewyn kappale-taudissa oireet vaihtelevat paljon ja nopeasti samankin päivän aikana, toisin kuin AT:ssa. Myös ekstrapyramidaaliset oireet tulevat Lewyn kappale -tau- dissa esiin varhemmin kuin Alzheimerin taudissa (Rinne 2015).
Parkinsonin tautiin ja muihin ekstrapyramidaalisiin sairauksiin voi myös liittyä kognitiivis- ten toimintojen heikkenemistä. Kyseiset tilat voivat johtaa myös dementiatasoiseen muisti- sairauteen, mutta erotuksena Alzheimerin tautiin niissä ei yleensä esiinny alkuvaiheessa merkittävää episodisen muistin heikentymistä. Erotusdiagnostisesti ekstrapyramidaalioirei- den, kuten hypokinesian, ataksian ja dystonian, hallitsevuus on tyypillistä ja tiedonkäsittely- oireiden alkamisajankohta ja ilmenemismuoto, sekä kuvantamistutkimukset ovat tukena diagnostiikassa. Tyypillisiä tiedonkäsittelyn oireita ovat otsalohkojen säätelemien toiminto- jen, kuten toiminnanohjauksen ja tarkkavaisuuden häiriöt (Rinne ja Karrasch 2015).
Parkinsonin taudissa tiedonkäsittelyoireita esiintyy 60-70%:lla potilaista, mutta on muistet- tava, että niiden taustalla voi olla muukin syy kuin itse Parkinsonin tauti, esimerkiksi ma- sennus tai muu muistisairaus. Parkinsonin taudin muistisairaudelle on olemassa kriteerit,
joissa esiin nousee erityisesti todettu Parkinsonin tauti ja sen jälkeiset tiedonkäsittelyn vai- keudet aikaisintaan vuoden kuluttua diagnoosista, mikä toimii erotusdiagnostisena keinona Lewyn kappale -taudin ja Parkinsonin taudin muistisairauden erottamisessa. Lisäksi Parkin- sonin taudin dementian kriteereissä vaaditaan Lewyn kappale -patologisille taudeille omi- naiset tiedonkäsittelyn ja käyttäytymisen oireet (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017). Lewyn kappale -taudin lisäksi erotusdiagnostisesti tärkeitä tauteja ovat Alzheimerin tauti ja vasku- laaridementia, jotka ovat taudinkuvaltaan Parkinsonin taudista poikkeavia ja kuvantamistut- kimuksista voi olla lisäapua kyseisten tautien erottamiseen toisistaan (Rinne ja Karrasch 2015).
Yleisesti Parkinsonin taudin ja muiden ekstrapyramidaalisten sairauksien kohdalla puhutaan Lewyn kappale patologiaan liittyvistä sairauksista, sillä niissä nähdään solunsisäisiä Lewyn kappaleita eri osissa aivoja taudin mukaan. Usein näissä tapauksissa aivoista saattaa löytyä myös Alzheimerin tautiin sopivia muutoksia ja nämä voivatkin esiintyä yhdessä esimerkiksi Alzheimerin taudin ja Lewyn kappale dementian tai AT:n ja Parkinsonin taudin kombinaa- tioina. Tähän yleensä diagnostisesti viittaa se, mikäli potilaalla on Lewyn kappale -patolo- gian piirteiden ohella jo alkuvaiheessa myös tapahtumamuistin selvää heikkenemistä ja ku- vantamistutkimuksissa nähdään myös AT:lle tyypillisiä muutoksia (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017).
2.3.4 Otsa-ohimolohkorappeumat
Otsa-ohimolohkorappeumat ovat tauteja, joissa atrofia keskittyy aivojen kuorikerroksen otsa- ja ohimolohkojen etuosiin. Otsalohkojen rappeutuminen aiheuttaa alueen toimintojen heikkenemisen ja siten kyseisille taudeille ominaisen oirekuvan. Otsa-ohimolohkorap- peumien oirekuvat ovat otsalohkodementia, primaarinen etenevä afasia, johon kuuluvat se- manttinen dementia ja etenevä sujumaton afasia. Edelleen otsa-ohimolohkorappeumiin luo- kitellaan logopeninen etenevä afasiakin, vaikka se on hiljattain osoitettu kuuluvan AT:n tau- tikirjoon. Noin puolet otsa-ohimolohkorappeuma-tapauksista on otsalohkodementiaa. Tauti alkaa yleensä melko nuorella iällä, noin 45-65-vuotiaana. Myös primaariset etenevät afasiat alkavat pääasiassa ennen 65-ikävuotta (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017, Remes ja Rinne 2015).
Otsalohkodementiassa oirekuvaa etenkin alkuvaiheessa hallitsee käyttäytymisen ja persoo- nallisuuden muutokset, kun taas muisti säilyy alkuvaiheessa melko hyvänä. Tästä tiedosta
on hyötyä erityisesti erotusdiagnostiikassa Alzheimerin tautiin. Kuvantamistutkimuksissa voidaan havaita otsalohkon ja ohimolohkojen etuosien kudoskatoa ja toiminnallisissa tutki- muksissa kyseisen alueen perfuusion ja metabolian heikkenemistä. On kuitenkin huomat- tava, että taudin alkuvaiheessa nämä muutokset voi puuttua ja kuvantamistutkimuksista etenkin MRI:ssä löydökset saattavat olla normaalit (Muistisairaudet, Käypä hoito 2017). Ai- vojen funktionaaliset kuvantamismenetelmät, kuten PET-kuvaus, kuitenkin usein paljastavat frontotemporaaliselle degeneraatiolle ominaisen aineenvaihdunnan ja verenkierron vajeen aivojen otsa- ja ohimolohkojen etuosien alueella. Mitään muita spesifejä löydöksiä esimer- kiksi laboratoriotutkimuksissa ei ole, joten diagnostiikka pohjaa pääasiassa taudin kliiniseen oirekuvaan (ks. taulukko 3.) ja muiden sairauksien, kuten AT:n ja psykiatristen tilojen pois- sulkuun. Nämä nousevat keskeiseen rooliin taudin diagnostisissa kriteereissä. Vaikka aivo- selkäydinnesteen biomarkkeritutkimus ei anna lisätietoa otsa- ohimolohkorappeuman diag- nostiikassa, voidaan sitä hyödyntää AT:n poissulussa, sillä biomarkkerit normaaleina mo- nessa tapauksessa poissulkevat AT:n mahdollisuuden (Vataja 2016).
TAULUKKO 3. Otsalohkodementian kliininen oirekuva (Muistisairaudet, Käypä Hoito 2017).
Käyttäytymis- ja persoonallisuusmuutokset Toiminnanohjauksen ongelmat
Sosiaalisten taitojen heikkeneminen Stereotyyppinen käyttäytyminen Puheen tuoton haasteet
Päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn alentumi- nen
Sairaudentunnottomuus Primitiiviheijasteet
Muistin ja hahmottamiskyvyn säilyminen taudin alkuvaiheessa
Primaarisissa etenevissä afasioissa keskeisiä oireita ovat kielelliset vaikeudet, kun taas epi- sodisen muistin häiriöt ja käyttäytymismuutokset ovat epätavallisia, mikä on erotusdiagnos- tisesti olennaista esimerkiksi otsalohkodementian ja Alzheimerin taudin suhteen
(Muistisairaudet, Käypä hoito 2017). Tyypilliset kuvantamistutkimuslöydökset tukevat tau- tien diagnostiikkaa, mutta kullekin tautimuodolle tyypilliset kielelliset oireet ja muiden sai- rauksien poissulku ovat myös primaarisissa etenevissä afasioissa keskeisiä erotusdiagnosti- sia keinoja. Logopenisessä etenevässä afasiassa on todettu neuropatologisesti sekä AT:lle että otsa-ohimolohkorappeumalle tyypillisiä muutoksia (Remes ja Rinne 2015).
Otsa-ohimolohkorappeumat ja erityisesti otsalohkodementia ovat usein perinnöllisiä. Ne pe- riytyvät autosomissa dominantisti. Jopa puolella otsalohkodementiaa sairastavista on taus- talla jokin perinnöllinen muoto ja siten positiivinen sukuhistoria. Suomalaisilla yleisin C9ORF72-toistojaksomutaatio on taustalla 30 %:ssa perinnöllisistä tapauksista, mutta sitä esiintyy myös sporadisesti. Kyseinen toistojaksomutaatio liittyy osalla myös ALS-motoneu- ronitautiin. Kyseisen mutaation merkitys diagnostiikassa on tärkeä. Geneettistä määritystä voidaan hyödyntää potilaan luvalla perinnöllisyysneuvonnan jälkeen, kun herää epäilys otsa- ohimolohkorappeumasta ja erityisesti, kun diagnoosia ei muutoin saada varmennettua (Re- mes ja Rinne 2015).
2.3.5 Normaalipaineinen hydrokefalia
Normaalipaineinen hydrokefalia eli NPH on oireyhtymä, jossa aivokammiot kasvavat kokoa aiheuttamatta kallonsisäisen paineen merkittävää suurentumista (Leinonen ja Koivisto 2015). NPH jaetaan kahteen eri etiologiseen ryhmään, idiopaattiseen ja sekundaariseen NPH:aan. Idiopaattisen NPH:n syytä ei tarkkaan tunneta, mutta se on monitekijäinen tauti ja useita sen riskitekijöitä on jo tunnistettu. Alle 60-vuotiailla sitä ei juurikaan esiinny. Sekun- daarinen NPH taas on seurausta jostakin aiemmasta aivosairaudesta tai -vammasta (Leino- nen ym. 2019). NPH:n tyyppioireisiin kuuluvat tiedonkäsittelyn ongelmat, mutta lisäksi oi- rekuvaan liittyvät kävelyvaikeudet ja virtsanpidätyskyvyttömyys. Tila on tärkeä tunnistaa, sillä siihen on olemassa sunttihoito, joka lievittää oireita suurimalla osalla potilaista. Suntti- hoidossa aivo-selkäydinneste johdetaan ihonalaisen letkun kautta ja läppälaitteen läpi aivo- kammioista joko sydämen oikeaan eteiseen, jolloin puhutaan atriaalisesta suntista, tai vapaa- seen vatsaonteloon, jolloin kyse on peritoneaalisuntista. Toisaalta diagnoosin tulisi olla varma, jottei sunttia asennettaisi turhaan (Leinonen ja Koivisto 2015).
Erotusdiagnostisesti muut muistisairaudet, sekä aivoverenkiertohäiriöt, depressio ja aivokas- vaimet tulevat kyseeseen. Olennaista diagnostiikassa onkin oireiden ilmaantumisjärjestys ja tiedonkäsittelyn ongelmien tyyppi, sillä klassisesti NPH alkaa kävelyvaikeuksilla, minkä
