Alzheimerin tauti

Alzheimerin tauti on yleisin etenevistä muistisairauksista. Se voidaan jakaa alatyyppeihinsä eli tyypilliseen Alzheimerin tautiin ja kahteen epätyypilliseen muotoon: posterioriseen ja frontaaliseen varianttiin. Tyypilliselle Alzheimerin taudille on ominaista sairauden alkami-nen muistioireilla ja se edustaa noin 85 %:a Alzheimerin tautitapauksista. Posterioriseen va-rianttiin taas kuuluu hahmottamisen vaikeudet ja frontaaliseen tyyppiin kielelliset tai käy-tösoireet (Remes ym. 2015).

Tautiprosessi alkaa vähintään 20 vuotta ennen oireiden ilmaantumista, minkä vuoksi varhai-nen taudinmääritys antaa mahdollisuuksia hidastaa taudin etenemistä. Tyypillisessä tauti-muodossa aivomuutokset alkavat sisemmän ohimolohkon alueelta ja vähitellen muutoksia alkaa näkyä myös laajemmalti isoaivokuorella. Beeta-amyloidiplakit ja tau-proteiinien her-mosäievyyhdet ovat Alzheimerin taudille tyypillisiä neuropatologisia muutoksia aivoissa.

Alzheimerin taudista on myös harvinaisia familiaalisia muotoja, jotka yleensä ilmenevät nuoremmalla iällä kuin tavallinen Alzheimerin tauti ja niiden taustalta löytyy tiettyjä geeni-mutaatioita. Niiden neuropatologia on kuitenkin tavallista Alzheimerin tautia vastaava (Tie-nari ym. 2015).

Sporadinen myöhäisiällä alkava Alzheimerin tauti on monitekijäinen sairaus ja sen taustalla vaikuttavat useat riskitekijät, kuten ikääntyminen, lipidiprofiili, mahdolliset aivoverenkier-tohäiriöt, diabetes, masennus tai hormonaaliset tekijät, sekä esimerkiksi pään vammat. Näitä tekijöitä voidaan pitää aivojen metabolista stressiä lisäävinä tekijöinä (Tienari ym. 2015).

Nykyisin tiedetään myös neuroinflammaation merkityksestä AT:n patogeneesissä. AT:ssa aivoihin kertyvät amyloidiplakit aiheuttavat ympäristöönsä kroonisen tulehdusreaktion. Tu-lehdusreaktio aktivoi aivojen mikrogliasolut, jotka ovat aivojen tuTu-lehdusreaktioon osallistu-via hermotukisoluja. Toisaalta vielä ei ole selvää, onko mikroglian aktivoitumisesta hyötyä vai haittaa AT:n etenemiselle. Mikrogliasolut voivat fagosytoida amyloidiplakkien beeta-amyloidia, mutta ne myös erittävät erilaisia tulehdusreaktiota välittäviä aineita, kuten syto-kiineja ja happiradikaaleja, ja voivat olla hermosoluille ja synapsien toiminnalle haitallisia (Tienari ym. 2015).

Alzheimerin tauti etenee yleensä tietyin vaihein, mikä voi ohjata diagnostiikkaa sen suun-taan. Kliinisesti se voidaan jakaa prekliiniseen eli oireettomaan Alzheimerin tautiin, varhai-seen, lievään ja keskivaikeaan sekä vaikeaan tautiin. Alzheimerin tauti diagnosoidaan tyy-pillisten oireiden ja kliinisten löydösten, sekä kuvantamis- ja biomarkkeritutkimuksien osoit-tamiin AT:lle tyypillisiin löydöksiin.

Tyypilliselle Alzheimerin taudille on ominaista amnestispainotteinen taudinkuva, jolloin en-simmäisiä kliinisiä oireita ovat yleensä oppimis- ja muistivaikeudet, koska varhaisimmat ai-vomuutokset tulevat ohimolohkon sisäosiin, muistitoimintojen kannalta olennaisimpiin alu-eisiin (Remes ym. 2015).

KUVA 5. Hippokampusatrofia (nuolet) varhaisessa Alzheimerin taudissa (Rossor ym.

2010).

KUVA 6. Posteriorinen kortikaalinen atrofia (nuolet) posteriorisessa Alzheimerin taudissa.

Hippokampusatrofiaa tai vaskulaarisia muutoksia ei ole merkittävästi havaittavissa (Koi-visto ym. 2018).

Magneettikuvassa jo varhainen Alzheimerin tauti näkyy usein tyypillisesti hippokampuksen ja entorinaalisen kuoren koon pienenemisenä (Ks. kuva 5). Posteriorisessa AT:ssa atrofi-amuutoksia MRI:ssä havaitaan erityisesti parietaalisella aivokuorella (Ks. kuva 6). Varhai-sessakin vaiheessa myös likvorin biomarkkerit saattavat osoittaa Alzheimerin taudille tyy-pillisiä muutoksia. Beeta-amyloidi-42:n pitoisuuden lasku ja usein myös taun ja fosfotaun pitoisuuksien nousu ovat näitä tyyppimuutoksia aivo-selkäydinnesteessä. Ne voivat auttaa AT:n ja esimerkiksi depression erotusdiagnostiikassa. Lisäksi neuropsykologinen tutkimus tuo usein esiin Alzheimerin taudille tyypillisiä tiedonkäsittelyn muutoksia, kuten episodisen muistin heikentymän, jo varhaisessakin taudin vaiheessa. Erityisesti opitun kielellisen tai hahmotetun materiaalin viivästetty mieleen palautus on yleensä heikentynyt ja se on varsin korostunutta tavallisen ikääntymisen aiheuttamiin tiedonkäsittelyn ongelmiin nähden. Tä-män vuoksi neuropsykologinen tutkimus onkin hyödyllinen lisätutkimus erottelemaan mah-dollisia ikääntymisen mukanaan tuomia muutoksia varhaisesta Alzheimerin taudista. Myös PET- ja SPET-tutkimuksissa nähdään Alzheimerin taudille tyypillistä aineenvaihdunnan heikentymistä ja alentunutta perfuusiota erityisesti aivojen temporaali- ja parietaalilohkoissa (Remes ym. 2015).

Alzheimerin taudin edetessä muutokset magneettikuvissa lisääntyvät ja hippokampuksen ja entorinaalisen kuorikerroksen pienentymisen lisäksi myös ohimolohkon kuorikerroksen at-rofia ja yleistynyt kudoskato tulevat esiin. Taudille tyypilliset oireet, joita ovat tiedonkäsit-telyyn liittyvät oireet, kuten oppimisen vaikeutuminen, unohtelu, toiminnanohjauksen heik-keneminen, ja esimerkiksi sanojen löytämisen vaikeus, pahenevat taudin edetessä. Sairauden edetessä yleensä kehittyy myös sairaudentunnottomuus. Myös toimintakykyyn tulee ene-nevästi muutoksia, kuten harrastuksista vetäytymistä, keskustelun seuraamisen vaikeutu-mista, rahankäytön ongelmia, työkyvyn ja ajokyvyn heikkenemistä, johtaen lopulta siihen, ettei potilas selviydy yksin asumisesta, perustoiminnot eivät enää onnistu ilman apua ja po-tilas on pidätyskyvytön ja syötettävä vuodepopo-tilas (Remes ym. 2015). Tautiin liittyy myös käytösoireita, jotka nekin yleensä vaikeutuvat sairauden edetessä. Ahdistuneisuus ja masen-nus, sekä apatia ovat tyypillisiä oireita taudin alkuvaiheessa, mutta keskivaikeassa ja vaike-assa taudissa levottomuus, vaeltelu, harhaluulot ja hallusinaatiot, sekä uni-valverytmin muu-tokset lisääntyvät (Hallikainen ym. 2018). Somaattisista oireista erityisesti epäselvä laihtu-minen taudin alkuvaiheessa voi antaa viitteen mahdollisesta muistisairaudesta. Lisäksi eden-neessä taudissa saattaa ilmetä ekstrapyramidaalioireita ja primitiivisten heijasteiden esiintu-loa (Remes ym. 2015).

Lievä kognitiivinen heikentymä (MCI, mild cognitive impairment) aiheuttaa erotusdiagnos-tista haastetta kliinisessä työssä, sillä sen etenemistä muistisairaudeksi saattaa olla hankala arvioida sen taustasyiden ollessa moninaisia. Muistisairauksien diagnostiikan varhentuessa lievä kognitiivinen heikentymä on varsin yleinen lähtötilanne monissa tapauksissa. Myös subjektiivista vaivaa ilman näyttöä tiedonkäsittelyn häiriöstä voi olla tarve tutkia tarkemmin mahdollisen etenevän muistisairauden varalta. Koska AT:n neuropatologiassa beeta-amy-loidin kertymisen ja myöhemmin taun kertymisen ja hyperfosforylaation arvellaan tapahtu-van jo varhaisessa vaiheessa, voidaan likvorin biomarkkereiden tutkimusta harkita jo MCI-tasoisen taudin erotusdiagnostiikassa. Erityisesti beeta-amyloidi-42:n alentunut pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä näyttää olevan ennustavan tilan etenemisestä kliiniseksi AT:ksi ja aivo-selkäydinnesteen merkkiaineiden tutkiminen lievän kognitiivisen heikentymän yhtey-dessä voi olla perusteltua (Van Harten ym. 2013). Toisaalta on huomioitava, että aivo-sel-käydinnesteen merkkiaineiden negatiivisuus ei sulje pois AT:n mahdollisuutta, vaan nuorilla muistioireisilla potilailla tulos on usein jopa väärä negatiivinen, eikä etenkään yksittäisten merkkiainetutkimusten herkkyyteen voi täysin luottaa (Herukka ja Remes 2015).

Tyypillisen AT:n diagnostiset kriteerit vaativat, että kyseessä on tasaisesti etenevä episodisen muistin häiriö, joka on kestänyt vähintään 6 kk ja se on varmennettu lääkärin tai psykologin tekemällä tutkimuksella. Tämän lisäksi on esiinnyttävä yksi tai useampia diagnoosia tukevia löydöksiä, joita ovat sisemmän ohimolohkon kudoskato magneettikuvassa, poikkeavat lik-vorin biomarkkerit, tyypillinen muutos PET-kuvauksessa ja suvussa varmennettu auto-sominen, perinnöllinen AT. Myös muut syyt on poissuljettava laboratoriotutkimuksin. Al-zheimerin taudin diagnoosi on kuitenkin varma vasta histopatologisesta näytteestä todettuna tai geneettisen näytön pohjalta sen lisäksi, että yllä mainitut kriteerit täyttyvät. Todennäköi-sen Alzheimerin taudin diagnoosi voidaan siis tehdä jo esimerkiksi siltä pohjalta, että poti-laalla on tapahtumamuistin heikentymä ja magneettikuvissa nähdään hippokampusten pie-nentyminen (Remes ym. 2015).

Alzheimerin taudin epätyypilliset oirekuvat on tärkeä tunnistaa lääkehoidon aloittamiseksi, sillä myös epätyypillistä AT:a sairastavat potilaat hyötyvät siitä.

Posteriorinen variantti on tunnetuin epätyypillisen AT:n muoto ja siinä erityisesti hahmotta-misongelmat tulevat ensimmäisenä esiin. Magneettikuvissa nähdään posteriorinen gyrus cingulin kudoskato hippokampusatrofian sijaan. Aivo-selkäydinnesteen biomarkkerit

kuitenkin ovat tavallista Alzheimerin tautia vastaavat, mikä helpottaa posteriorisen variantin erotusdiagnostiikkaa muista posteriorisen atrofian syistä.

Otsalohko-oireinen eli frontaalinen AT taas alkaa tyypillisesti kielellisin tai käytösoirein.

Kielellisin oirein alkava taudinkuva on näistä yleisempi ja sitä nimitetään logopeniseksi ete-neväksi afasiaksi. Siinä tyypillistä on sanojen löytämisen vaikeus, mutta erotuksena otsa-ohimolohkorappeumiin, on puhe kieliopillisesti ja rakenteellisesti normaalia. Sen sijaan käy-tösoirein alkava AT voi olla hankala erottaa otsa-ohimolohkorappeumista. Näissäkin AT:n tautimuodoissa muistioireet kuitenkin liittyvät oirekuvaan jo melko varhain erotusdiagnoo-sina otsa-ohimolohkorappeumiin. Myös Alzheimerin taudille tyypilliset likvorin biomark-kerit auttavat erotusdiagnostisissa ongelmissa tässäkin tapauksessa.

Sekatyyppisen AT:n oirekuvan taustalla on useita eri neuropatologisia muutoksia. Näistä tyypillisin on AT:n ja aivoverenkiertosairauden kombinaatio, joka johtaa yhdistyneeseen oi-rekuvaan eli siinä on piirteitä molemmista taudeista. Muita yhdistelmiä ovat AT:n ja Lewyn kappale -taudin, AT:n ja Parkinsonin taudin, sekä AT:n ja Normaalipaineisen hydrokefalian kombinaatiot. Sekatyyppisen AT:n osuus lisääntyy iän myötä (Remes ym. 2015).

2.3.2. Aivoverenkiertosairauden muistisairaus eli vascular cognitive impairment (VCI)