KUMPPANUUTTA JA TAISTELUA – TARINOITA LASTENSUOJELUN JA NUORISOPSYKIATRIAN VÄLISESTÄ
MONIALAISESTA YHTEISTYÖSTÄ
Arja Hokkanen Pro gradu -tutkielma Sosiaalityö Itä-Suomen yliopisto Maaliskuu 2021
Itä-Suomen yliopisto Tiedekunta
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Laitos
Yhteiskuntatieteiden laitos Tekijä
Hokkanen, Arja Työn nimi
Kumppanuutta ja taistelua– tarinoita lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisestä monialaisesta yhteistyöstä
Oppiaine Sosiaalityö
Työn laji
Pro gradu -tutkielma Tutkielman ohjaaja/ohjaajat
Yliopistonlehtori Riitta-Liisa Kinni ja professori Aini Pehkonen Aika
Maaliskuu 2021
Sivumäärä 69+2 Tiivistelmä
Tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisestä monialaisesta yhteistyöstä. Tutkimuskysymyksiä on kolme: millaisena lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välinen monialainen yhteistyö rakentuu lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian työntekijöiden kuvaamana, millaisia toimijuuksia yhteistyössä rakentuu ja millaisena toimijoiden välinen vuorovaikutus näyttäytyy?
Tutkimusaineisto koostuu lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian työntekijöiden kirjoituksista, joissa he kuvaavat lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisiä neuvotteluja. Aineisto on analysoitu käyttäen juonianalyysiä ja positiointianalyysiä, jotka ovat narratiiviseen tutkimusperinteeseen soveltuvia menetelmiä. Tutkimustuloksissa esitetään lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisestä monialaisesta yhteistyöstä viisi tarinaa, joita ovat 1) Kohtaamattomuus ja vastakkainasettelu, 2) Taistelulla kompromissiin, 3) Suunnitelmallinen yhteistyö, 4) Pallottelusta sopimukseen sekä 5) Hyökkäys ja mitätöinti.
Aineiston perusteella lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välinen monialainen yhteistyö rakentuu nuoren psykiatrisen hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitosuunnitelman laatimisen ympärille. Nuorisopsykiatrian järjestämissä ja johtamissa neuvotteluissa ammattilaisten pyrkimykset liittyivät sekä psykiatristen että lastensuojelullisten palvelujen järjestämiseen. Toimijat arvioivat nuoren tilannetta ja tuen tarvetta yli sektorirajojen. Lastensuojelu asettui yhteistyössä nuoren asianajajan positioon. Nuorisopsykiatrian positioksi muodostui lastensuojelun perusteluja tarvitsevan positio. Toimijoiden välinen vuorovaikutus kuvautui parhaimmillaan kumppanuutena, vastavuoroisena ja dialogisena yhteistyönä. Yksisuuntainen vuorovaikutus ja auttamisvastuun osoittaminen muuttivat yhteistyön taisteluksi.
Asiasanat: Monialainen yhteistyö, lastensuojelu, nuorisopsykiatria, narratiivinen tutkimus Säilytyspaikka Itä-Suomen yliopiston kirjasto
Muita tietoja
University of Eastern Finland Faculty
Faculty of Social Sciences and Business Studies
Department
Department of Social Sciences Author
Hokkanen, Arja Title
Partnership and struggle – stories of multidisciplinary cooperation between child welfare and youth psychiatry
Academic subject Social work
Type of thesis Master’s thesis Supervisors
Senior lecturer Riitta-Liisa Kinni and Professor Aini Pehkonen
Date March 2021
Pages 69+2 Abstract
The aim of this study is to provide information on the multidisciplinary cooperation between child welfare and youth psychiatry. The three research questions are: how is the multidisciplinary cooperation between child welfare and youth psychiatry composed as described by the employees in this field, what kind of human agencies are built in the cooperation and what is the interaction between these human agencies?
The research material consists of writings by child welfare and youth psychiatry personell in which they describe their joint negotiations. The material was analyzed using plot analysis and positioning analysis, both of which are suitable methods for the narrative research tradition. The research results present five stories of multidisciplinary cooperation between child welfare and youth psychiatry, namely 1) Conflict and confrontation, 2) Fighting for compromise, 3) Planned cooperation, 4) reaching an understanding through negotiation and 5) Assault and nullification.
Based on the research material, the multidisciplinary cooperation between child welfare and psychiatry is composed around the assessment of the young person’s need for psychiatric care and the development of a treatment plan. In the consultations organized and led by youth psychiatry, the efforts of the professionals were related to the organization of both psychiatric and child welfare services. Operators assess the situation of the young person as well as the need for support across sectoral boundaries. Child welfare co-operated in the position of an advocate, with youth psychiatry in a position in need of a child welfare justification. The interaction between the two operators is, at its best described as partnership, reciprocity and dialogue. One-way interaction and pointing out the responsibility to help turned cooperation into a struggle.
Keywords: Multidisciplinary cooperation, child welfare, youth psychiatry, narrative research Archive location University of Eastern Finland Library Additional information
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 7
2 MONIALAISUUDELLA PALVELUJEN INTEGRAATIOON ... 10
2.1 Monialainen yhteistyö ... 10
2.2 Toimijuus ja vuorovaikutus ... 11
2.3 Palvelujen integraatio ... 12
2.4 Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhdyspinta ... 14
3 LASTENSUOJELUN JA NUORISOPSYKIATRIAN PALVELUJÄRJESTELMÄ ... 16
3.1 Lastensuojelu on sosiaalihuollon erityistason palvelu ... 16
3.2 Nuorisopsykiatria on erikoissairaanhoidon palvelu ... 19
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ... 23
4.1 Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset ... 23
4.2 Narratiivinen tutkimusmenetelmä ... 23
4.3 Aineistona ammattilaisten kuvaukset yhteistyöstä ... 24
4.4 Juonianalyysistä aineiston positiointiin ... 27
4.5 Tutkimuksen eettisyys... 29
5 LASTENSUOJELUN JA NUORISOPSYKIATRIAN YHTEISTYÖ ... 31
5.1 Viisi narratiivia yhteistyöstä ... 31
5.1.1 Kohtaamattomuus ja vastakkainasettelu ... 32
5.1.2 Taistelulla kompromissiin ... 36
5.1.3 Suunnitelmallinen yhteistyö ... 40
5.1.4 Pallottelusta sopimukseen ... 45
5.1.5 Hyökkäys ja mitätöinti ... 48
6 YHTEENVETO JA POHDINTA ... 51
6.1 Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisen yhteistyön rakentuminen ... 51
6.2 Yhteistyössä rakentuvia toimijuuksia ... 53
6.3 Toimijoiden välinen vuorovaikutus ... 55
6.4 Tutkimuksen luotettavuus ... 58
6.5 Tutkimustulosten merkitys sosiaalityölle... 60
LÄHTEET ... 63
LIITTEET ... 70
TAULUKKO 1. Kohtaamattomuus ja vastakkainasettelu -tarinan juoni ... 32 TAULUKKO 2. Toimijat, toimijoiden positiot ja vuorovaikutus tarinassa Kohtaamattomuus ja vastakkainasettelu ... 34 TAULUKKO 3. Taistelulla kompromissiin -tarinan juoni ... 36 TAULUKKO 4. Toimijat, toimijoiden positiot ja vuorovaikutus tarinassa Taistelulla kompromissiin ... 38 TAULUKKO 5. Suunnitelmallinen yhteistyö -tarinan juoni ... 41 TAULUKKO 6. Toimijat, toimijoiden positiot ja vuorovaikutus tarinassa Suunnitelmallinen
yhteistyö ... 43 TAULUKKO 7. Pallottelusta sopimukseen -tarinan juoni ... 45 TAULUKKO 8. Toimijat, toimijoiden positiot ja vuorovaikutus tarinassa Pallottelusta sopimukseen ... 47 TAULUKKO 9. Hyökkäys ja mitätöinti -tarinan juoni ... 49 TAULUKKO 10. Toimijat, toimijoiden positiot ja vuorovaikutus tarinassa Hyökkäys ja mitätöinti ... 50
1 JOHDANTO
Tutkimukseni kohdistuu lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhdyspintaan, toimialojen väliseen yhteistyöhön. Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialaisen yhteistyön tarve nousee tilanteissa, joissa nuorella on yhtäaikaisesti sekä psykiatrisen hoidon että arjen tuen tarve. Näitä tilanteita on suhteellisen usein, koska lastensuojelulla ja nuorisopsykiatrialla on huomattava määrä yhteisiä asiakkaita (Timonen-Kallio & Pelander 2012, 4; Hotari 2012, 6; Vuoristo 2017, 7). Vuonna 2018 oli 4100 nuorta, jotka saivat samanaikaisesti palveluja sekä lastensuojelusta että nuorisopsykiatrialta.
Heidän joukossaan oli esimerkiksi kodin ulkopuolelle sijoitettuja nuoria, joista yli puolella (53 %) oli nuorisopsykiatrian asiakkuus. (Heino ym. 2018, 3.) Kaisa-Elina Kiurun ja Anna Metterin (2014a, 151; 2014b, 162, 172) mukaan 52 % nuorisopsykiatrian osaston potilaista oli samanaikaisesti myös lastensuojelun asiakkuus. Pirkko Lehto-Salo (2011, 52) on osoittanut, että koulukotiin sijoitetuista lapsista 89 % kärsii jonkinlaisista mielenterveyden häiriöistä. Pauliina Reinsalo & Riittakerttu Kaltiala (2019, 1957) ovat havainneet, että 41 % nuorisopsykiatrian poliklinikan ensikäynneille tulleista nuorista tarvitsi yhteistyötä lastensuojelun kanssa.
Kiinnostukseni lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialaiseen yhteistyöhön on herännyt käytännön työssä, työskennellessäni sekä lastensuojelussa että nuorisopsykiatrialla. Aiheen tutkimisen aloitin kandidaatin tutkielmassani, jossa tarkastelin lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välistä yhteistyötä kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkimusaineistoksi valikoidussa tutkimuskirjallisuudessa sivuttiin lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian hyvin toimivaa yhteistyötä, mutta yhteistyön haasteet ja kehittämistarpeet nousivat aineiston keskiöön. Tutkimusten mukaan lastensuojelulla ja nuorisopsykiatrialla oli haasteita asiakaslähtöisten ja kokonaisvaltaisten palvelujen järjestämisessä. Toimijoiden välillä oli toistuvia neuvotteluja palvelujen järjestämisvastuusta.
Keskeiseksi kysymykseksi muodostui usein se, tarvitseeko nuori hoitoa vai kasvatusta eli oliko kyseessä psykiatrinen vai lastensuojelullinen ongelma. Lastensuojelussa saatettiin nähdä nuoren tarvitsevan ennen kaikkea psykiatrista hoitoa, kun nuorisopsykiatrialla arvioitiin nuoren tilanteen edellyttävän ensisijaisesti arjen vakauttamista eli sijoittamista. Toimijat tarkastelivat nuoren avun tarvetta omista professioistaan käsin ja ikään kuin pilkkoivat nuoren hyvinvointia palvelujärjestelmän eri sektoreiden mukaisesti. Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian näkemykset nuoren tarvitsemasta tuesta saattoivat erota kovasti toisistaan, jolloin vastuunkantajasta oli vaikea päästä sopimukseen.
(Metteri & Hotari 2011, 76–81, 86–87; Petrauskiene & Pivoriene 2015, 85–101; Puustinen-Korhonen
2013; 2018; Pärnä 2012, 28; Sinko 2016, 25–30; Smith & Carrol, 2015, 116–118; Vuoristo 2017, 86, 88.)
Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialainen yhteistyö on ollut haasteellista tilanteissa, joissa yhteisasiakkaana oleva nuori tarvitsee pitkäaikaista laitoshoitoa. Nuorisopsykiatrialla ei ole pitkäaikaisen laitoshoidon paikkoja eikä lastensuojelulaitoksissa ole aina psykiatrista osaamista.
(Puustinen-Korhonen 2013, 33–34, 94; 2018, 15, 19; Ristseppä & Vuoristo 2012, 72–73, 76; Sinko 2016, 28; Timonen-Kallio 2012, 50–52; Vuoristo 2017, 8.) Yhteistyötä on vaikeuttanut myös se, etteivät toimijat tunne toistensa työtä ja sen reunaehtoja (Puustinen-Korhonen 2018, 16; Smith &
Carrol 2015, 116–118). Tämä on voinut näkyä esimerkiksi niin, että lastensuojelun avohuoltopainotteisuus ja nuorisopsykiatrian avohoitokeskeisyys aiheuttavat yhteistyökumppanissa hämmennystä ja pettymystä. Yhteistyötä on saattanut leimata paikoitellen vuoropuhelun, keskinäisen arvostuksen ja luottamuksen puute. Palvelujärjestelmän aukkoisuus, epäselvyydet nuoren auttamisen tavoista, epätarkoituksenmukaiset auttamistavat tai nuoren putoaminen palveluista aiheuttavat toimijoille eettistä ja emotionaalista kuormitusta. (Metteri & Hotari 2011, 76–81, 86–87.)
Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialainen yhteistyö on ajankohtainen aihe meneillään olevan sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistuksen eli sote-uudistuksen vuoksi. Uudistuksella pyritään edistämään muun muassa paljon palveluja tarvitsevien yhteisasiakkaiden palvelujen toimivuutta. Tavoitteena on sosiaali- ja terveyspalvelujen integrointi siten, että sosiaalihuolto ja terveydenhoito, perus- ja erityistaso sekä eri ammattiryhmät suunnittelisivat ja tuottaisivat yhdessä asiakkaan tarpeitten mukaisia palvelukokonaisuuksia. (Hujala & Lammintakanen 2018; STM 2017b;
Valtioneuvosto 2019, 154–155.) Monialaisella, eri tahojen ja tasojen välisellä yhteistyöllä voidaan lisätä haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden hyvinvointia. (Hallituksen esitys sosiaalihuoltolaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi HE 164/2014, 2, 1, myöhemmin HE 164/2014;
Hujala & Lammintakanen 2018; STM 2017b; Valtioneuvosto 2019, 154–155.) Asiakkaiden tarpeiden mukaisten palvelukokonaisuuksien ja hallintorajoja ylittävän monialaisen yhteistyön kehittäminen on ollut myös hallituksen kärkihankkeen, lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelman (LAPE-hanke) tavoitteena (Santala ym. 2018).
Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialaisen yhteistyön tutkimus on tarpeen, koska lainsäädäntö velvoittaa toimijoita yhteistoimintaan. Toimijoiden tulee selvittää nuoren hoidon ja tuen tarve sekä järjestää tarvittavat palvelut. (Araneva 2016, 114–117; HE 164/2014, 2.1; Heino ym. 2018, 3;
Lastensuojelulaki 417/2007 15 §, myöhemmin LsL; Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, 41 §, 44 §, myöhemmin SHL; Terveydenhuoltolaki 1326/2010, 32 §, 53a §, 69 §, 70 §, myöhemmin TervHL.)
Monialaisella yhteistyöllä voidaan edistää palvelujen asiakaslähtöisyyttä ja -turvallisuutta (Giles 2016; Kananoja & Ruuskanen 2019, 51). Eri sektoreiden välisellä yhteistyöllä voidaan lisätä palvelujen vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta, joka olisi toivottavaa lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian resurssien näkökulmasta. Monialaisen yhteistyön kehittämisessä tulee huomioida rakenteiden, toimintakulttuurin, johtamisen sekä työntekijöiden osaamisen ja työhyvinvoinnin osa- alueet. (ks. Hujala & Lammintakanen 2018, 48–50; Kananoja & Ruuskanen 2019, 49, 61–63;
Pylkkänen 2013, 4, 21; Pylkkänen & Haapasalo-Pesu 2016, 447–448.)
Kandidaatin tutkielmassani tarkastelin lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välistä monialaista yhteistyötä valtakunnallisella tasolla kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkielma herätti kiinnostukseni lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisen monialaisen yhteistyön empiriaan, joten tässä tutkimuksessa tutkin aihetta tarkastelemalla Kymenlaakson alueen työntekijöiden kertomuksia lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisestä monialaisesta yhteistyöstä. Tutkimuksen kohdentuminen Kymenlaaksoon selittyi opiskelullani Itä-Suomen yliopiston Kymenlaakson sosiaalityön koulutus- ja kehittämishankkeen maisterikoulutuksessa, jonka yhtenä tavoitteena oli tuottaa tietoa Kymenlaakson sosiaalityön kehittämiseen. Tutkimuksen toteutin narratiivisen orientaation ohjaamana (Heikkinen 2018, 170–187; Hänninen 2018, 188–208; Kananen 2017, 46).
Tutkimukseni etenee siten, että aloitan luvussa kaksi tutkimuksen keskeisen käsitteen, monialaisuuden esittelyllä. Tarkastelen ensin monialaisen yhteistyön käsitettä, jonka jälkeen kerron monialaiseen yhteistyöhön liittyvästä toimijuudesta sekä vuorovaikutuksesta. Seuraavaksi tarkastelen sosiaali- ja terveysalan monialaisen yhteistyön tavoitetta, palvelujen integraatiota. Luku kaksi päättyy lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhdyspinnan kuvaukseen aiempien tutkimusten ja selvitysten avulla. Luvussa kolme esittelen lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian palvelujärjestelmät. Tuon esiin palvelujen perusteet, alojen asiantuntijuuden ja kehittämistarpeita. Luvussa neljä kerron tutkimuksen toteuttamisesta. Esittelen ensin tutkimustehtävän ja tutkimuskysymykset, jonka jälkeen kerron tutkimuksessa käytetystä narratiivisesta tutkimusmenetelmästä. Tämän jälkeen esittelen tutkimuksen kohdeorganisaation ja kerron aineistonkeruusta sekä aineiston analysoinnista. Luvun lopuksi tarkastelen tutkimuksen eettisyyttä. Luvussa viisi esittelen tutkimuksen tulokset. Esitän tulokset viitenä tarinana lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisestä monialaisesta yhteistyöstä. Tutkielman viimeisessä luvussa teen yhteenvetoa: tarkastelen tutkimustuloksia suhteessa tutkimuskysymyksiin.
Tämän jälkeen arvioin tutkimuksen luotettavuutta ja pohdin tutkimustulosten merkitystä sosiaalityölle.
2 MONIALAISUUDELLA PALVELUJEN INTEGRAATIOON
2.1 Monialainen yhteistyö
Tutkimukseni keskeinen käsite on monialainen (multidisciplinary) yhteistyö. Monialaisella yhteistyöllä tarkoitetaan yhteistyötä, jossa eri tieteenalojen ammattilaiset toimivat oman tieteenalansa edustajina. Parhaimmillaan monialainen yhteistyö voi olla tieteiden välistä (interdisciplinary) yhteistyötä, jossa prosessit ovat integroituneita ja toimijoilla on yhteinen päämäärä. Toimijat jakavat vastuuta sekä tuovat oman osaamisensa ja kommunikaationsa yhteiseen työskentelyyn. (Niiranen 2018, 1401–41; Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2018, 119.) Monialainen yhteistyö voidaan nähdä myös organisatoristen raja-aitojen ylittämisenä, eri toimialojen ylirajaisena yhteistyönä. (Kekoni ym.
2019, 17; Pehkonen, Mönkkönen & Kekoni 2019, 103).
Monialaisuuden lähikäsite on moniammatillisuus (multiprofessionality), jolla tarkoitetaan perinteistä työnjakoa, hierarkiaa ja valtarakenteita ammattiryhmien välisessä yhteistyössä. Ammattien välisessä tiiviimmässä yhteistyössä (inter-, cross- tai transprofessionality) tietoa muodostetaan yhdessä ja asiantuntijuuden välisiä rajoja ylitetään tarkoituksenmukaisesti. (Kekoni ym. 2019, 15; Mönkkönen ym. 2019, 58; Niiranen 2018, 140; Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2018, 119.) Monialaisen yhteistyön toinen lähikäsite on monitoimijaisuus (multifunctionality), jolla viitataan ammattilaisia laajempaan toimijoiden verkostoon, kuten läheisiin, kokemusasiantuntijoihin tai järjestöihin (Mönkkönen, Pehkonen & Kekoni 2019, 13). Moniviranomaisyhteistyön (multi-authority cooperation) käsitteellä korostetaan puolestaan viranomaisten sektorirajoja ylittävää yhteistyötä (HE 164/2014, 2, 1).
Edellä mainituista käsitteistä monialaisuuden käsite soveltuu parhaiten tutkimukseeni, koska tutkimus kohdistuu lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian alojen, kahden toimialan välisen yhteistyön tutkimiseen. Tutkimus ei kohdistu yksittäisten ammattien väliseen yhteistyöhön tai asiakkaan laajempaan verkostoon tai viranomaisnäkökulmaan. Tutkimuksen kohdentuminen alaikäisten palveluihin tekee tosin näkyväksi myös nuoren hoitoon osallistuvat huoltajat ja tältä osin tutkimukseen soveltuisi myös monitoimijaisuuden käsite.
Monialaisuus korostaa työn kohteena olevien ilmiöiden monialaisuutta ja moniulotteisuutta.
Monialaista yhteistyötä tarvitaan tilanteissa, joissa asiakkaan yhtäaikaisia ja useita ongelmia ei kyetä ratkaisemaan yhden alan asiantuntijuudella. (Mönkkönen, Kekoni & Pehkonen 2019, 9, 11–12;
Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2018, 119.) Asiakkaan monialaisen yhteistyön tarpeesta kertovat
myös yhteisasiakkaan, monialaisen asiakkaan, monipalveluasiakkaan, moniongelmaisen asiakkaan, integraatioasiakkaan tai VIP-asiakkaan (Very Important Person) käsitteet (Hujala & Lammintakanen 2018, 16; Kiuru & Metteri 2014a; Yliruka 2018, 4, 67). Tässä tutkielmassa käytän Kiurun ja Metterin (2014a) tavoin yhteisasiakas-käsitettä.
Seuraavassa luvussa tarkastelen monialaista yhteistyötä toimijuuden ja vuorovaikutuksen näkökulmasta.
2.2 Toimijuus ja vuorovaikutus
Monialaista yhteistyötä voidaan tarkastella toimijuuden ja vuorovaikutuksen näkökulmista.
(Mönkkönen ym. 2019, 47–88; Pehkonen ym. 2019, 89–111). Toimijuus voidaan ymmärtää sosiaalisessa vuorovaikutuksessa rakentuvana identiteettinä, positiona tai roolina. Yksilö, ympäristö ja sosiaalinen tilanne vaikuttavat siihen millaiseksi yksilön toimijuus eri tilanteissa muodostuu.
(Bamberg & Georgakopoulou 2008, 378–379; Mutanen & Siivonen 2016, 86; Pehkonen ym. 2019, 89–111.) Monialaisen yhteistyön kontekstissa toimijuuteen liittyy yhteistoiminnan käsite, jolla tarkoitetaan yhteisten tehtävien ympärillä tapahtuvaa toimintaa. Yhteistoimintaan liittyy keskinäinen luottamus ja ymmärrys, yhteinen pohdinta sekä vaikuttaminen. (Kekoni ym. 2019, 16, 22.)
Monialainen yhteistyö on asiakkaan tarpeista lähtevää, asiakkaan ja eri alojen asiantuntijoiden välinen vuorovaikutusprosessi (Mönkkönen ym. 2019, 138; Pehkonen ym. 2019, 89–111).
Vastavuoroisessa kohtaamisessa rakennetaan yhteistä ymmärrystä tilanteesta ja tarvittavista ratkaisuista asiakkaan kokonaisvaltaiseksi auttamiseksi (Isoherranen 2012, 22; Kekoni ym. 2019, 18).
Monialaisen yhteistyön tilanteissa tulee huomioida erityisesti asiakkaan ja monialaisen työryhmän välinen vuorovaikutus, asiakkaan osallisuus oman asiansa käsittelyssä (Pehkonen ym. 2019, 110;
Sæbjørnsen & Willumsen 2017).
Monialaista toimijuutta ja vuorovaikutusta voidaan tarkastella dialogisuuden näkökulmasta (Kekoni ym. 2019, 15–16; Mönkkönen ym. 2019, 47–88). Dialogi sana tulee kahdesta kreikan kielen sanasta:
dia ja logos. Dia on suomeksi ”läpi” tai ”halki” sekä logos, joka voidaan suomentaa sanoiksi ”järki”
tai ”oppi”. Näin ollen dialogi ymmärretään väliin kerättynä maailmana, sellaisena, jota ei voi saavuttaa ilman toista. (Lundán 2009, 35; Mönkkönen ym. 2019, 54.) Marikki Arnkil (2019, 19, 57) toteaa dialogisuuden olevan kohtaamista ja maailmassa olemisen tapaa. Kaarina Mönkkönen kumppaneineen (2019, 62) selittää dialogisuuden kommunikaatioksi ja suhteeksi. Dialogisuus
voidaan nähdä keskustelutyylinä (Alhanen 2016, 33) ja vuorovaikutustapana, jossa suhtaudutaan tietyllä tavalla tietoon, toiseen ihmiseen ja vuorovaikutukseen (Arnkil 2019, 157; Mönkkönen ym.
2019, 54).
Dialogisuus on vastavuoroista kohtaamista, jossa asioita jaetaan arvostavassa ilmapiirissä (Mönkkönen ym. 2019, 47–88; Seikkula ja Arnkil 2009). Dialogisen vuorovaikutuksen lähtökohtana on vilpitön ja tasavertainen kohtaaminen hyväksyvässä ilmapiirissä. Osallistujat antautuvat yhteiseen pohdintaan ja reflektoivaan kuunteluun. Toisen asiaan paneudutaan pyrkien ymmärtämään erilaisia näkemyksiä.
Dialogin tavoitteena on yhteisen todellisuuden ja ymmärryksen syntyminen, uuden tiedon rakentaminen. (Arnkil 2019, 7, 19, 62; Erkkilä 2012, 18–19, 43, 221; Mertala 2011; Mönkkönen 2018, 12–13, 107–155, 207–209; Mönkkönen ym. 2019, 47, 54.) Dialogilla voidaan kehittää yhteiskunnan eri sektoreita. Dialogia on käytetty esimerkiksi sosiaali- ja terveysalalla, kasvatuksessa, liiketoiminnassa, tieteessä ja kansalaisyhteiskunnan kehittämisessä. (Alhanen 2016, 40.) Monialaisessa yhteistyössä dialogi edellyttää yhteistyöhalua, rohkeutta, avoimuutta, totutuista reviireistä ja kaikkitietävyydestä luopumista, toisen toimijan arvostamista ja kollegiaalisuutta.
Dialogissa ei kilpailla asiantuntijuudesta. (Mertala 2011, 227–228, 223.)
Seuraavassa luvussa esittelen monialaisen yhteistyön tavoitteen, palvelujen integraation.
2.3 Palvelujen integraatio
Monialaisen yhteistyön tavoitteena on palvelujen integraatio. Palvelujen integraatiolla tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisasiakkaiden palvelujen yhteensovittamista. Palvelujen yhteensovittamisella pyritään yhteisasiakkaan edun mukaiseen saumattomaan palvelukokonaisuuteen, jolloin asiakas välttyy useilta ja ehkä erisuuntaisiltakin asiakassuunnitelmilta. (HE 164/2014, 2. 1; Hujala ym. 2019; Malja ym. 2019, 25, 36; Metteri &
Hotari 2011, 68; Pehkonen ym. 2019, 89; SHL 4. luku 41 §.) Palvelujen integraatiolla voidaan lisätä asiakkaan saaman palvelun laatua ja myös hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia. (Hujala &
Lammintakanen 2018, 10, 59; Hujala ym. 2019, 592, 598). Integroivalla yhteistyöllä voidaan varmistaa palvelujen suunnitelmallisuus, kokonaisvaltaisuus, oikea-aikaisuus, joustavuus ja jatkuvuus. Palvelujen integraatio vähentää päällekkäistä työtä, jolloin palvelujen tuottamisesta aiheutuvat kustannukset pienenevät. (Hujala & Lammintakanen 2018, 62.)
Pitkälle erikoistunut ja siiloutunut palvelujärjestelmämme taipuu huonosti yhteisasiakkaiden kokonaisvaltaiseen auttamiseen. Eri hallinnonalat toimivat omista lähtökohdistaan käsin. (Hujala &
Lammintakanen 2018, 12, 21–22, 60–62; Yliruka 2018, 59–61.) Hallinnonalojen erilaiset viitekehykset, toimintakulttuurit ja johtamisen sektorikeskeisyys määrittävät palvelujen tuottamista.
Oma hallinto ja budjetti vaativat rajojen vartioimista ja vaikeuttavat palvelujen kokonaisvaltaista suunnittelua ja toteuttamista. Sektoreiden väliltä puuttuvat yhteisesti sovitut prosessit ja toimintamallit tekevät palvelujen integraatiosta haasteellista eivätkä erilliset tietojärjestelmät tue ylirajaista työskentelyä. (Hujala & Lammintakanen 2018, 12, 21–22, 60–62.) Palvelujen koordinoinnin puutteet saattavat pudottaa asiakkaan palvelujärjestelmän aukkoihin. (Hujala &
Lammintakanen 2018, 12, 21, 60; Yliruka 2018, 59–61.)
Palvelujen integraatio edellyttää palvelujärjestelmän kehittämistä. Rakenteiden ja prosessien tulisi tukea organisaatioiden välissä tapahtuvaa monialaista yhteistyötä. Johtamisen tulisi ulottua sektorirajojen ulkopuolelle, ylirajaisiin verkostoihin. Organisaatioiden välille tulisi kehittää integroivia prosesseja ja toimintamalleja. (Hujala & Lammintakanen 2018, 12, 21, 59–60; Hujala ym.
2019, 596–598; Kananoja& Ruuskanen 2019, 56; Yliruka ym. 2018, 62.) Palvelujen saumattomuus edellyttää toimijoilta yhteisesti jaettua tavoitetta (Zerden ym. 2020). Palvelujärjestelmän eri sektoreilta ja tasoilta tulisi löytyä yhteinen näkemys toiminnan tavoitteesta. Lainsäädännön, rahoituksen, hallinnon, johtamisen ja toimeenpanon tason tulisi edistää ylirajaisten palvelukokonaisuuksien tuottamista. (Hujala & Lammintakanen 2018, 11.) Laura Yliruka kumppaneineen (2018) peräänkuuluttaa palvelukulttuurin muutosta, monialaisten yhteistoiminnallisten työskentelymallien kehittämistä. Palvelukulttuurin muutos voisi käytännössä näkyä esimerkiksi monialaisen yhteistyön arvostamisena ja näkyväksi tekemisenä suoritteissa ja vaikuttavuuden arvioinneissa (Hujala & Lammintakanen 2018, 48–49, 60–61).
Sektori- ja professiorajat ylittävien palvelukokonaisuuksien tuottaminen vaatii ammattilaisilta laajaa asiantuntijuutta ja verkosto-osaamista (Hujala & Lammintakanen 2018, 33–36, 45; Janhonen 2015;
Kananoja & Ruuskanen 2019, 50, 52; Yliruka ym. 2018, 62; Zerden ym. 2020). Palvelujen yhteensovittamisen lähtökohtana on motivaatio yhteistyöhön ja sen kehittämiseen. Ammattilaisilla tulee olla myös riittävästi tietoa toisten sektoreiden osaamisesta ja palvelumahdollisuuksista.
Ylirajaisissa kohtaamisissa tarvitaan hyviä vuorovaikutustaitoja ja tunneälyä. (Hujala &
Lammintakanen 2018, 25–26, 59–60; Hujala ym. 2019, 595–596.) Monialainen yhteistyö edellyttää arvostavaa kohtaamista, suhteiden ja luottamuksen rakentamista. Aktiivinen vuorovaikutus ja asiantuntijuuden jakaminen edistävät yhteistä tiedonmuodostusta (Craig ym. 2020; Hujala &
Lammintakanen 2018, 60; Yliruka ym. 2018, 51, 56–59; Zerden ym. 2020). Ammattilaisten
koulutuksessa tulisi huomioida yli sektorirajojen tehtävän monialaisen yhteistyön vaatimukset (Zerden ym. 2020; Hujala & Lammintakanen 2018, 45, 60; Kananoja & Ruuskanen 2019, 50).
Seuraavaksi kerron aiemmista tutkimuksista ja selvityksistä liittyen lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhdyspintaan.
2.4 Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhdyspinta
Tutkijat ovat osoittaneet kiinnostusta lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhdyspintaan. Esimerkiksi Kaisa-Elina Kiuru (aiemmin Hotari) ja Anna Metteri (2010, 2011; 2014a; 2014b; 2020) ovat julkaisseet kyseiseen yhdyspintaan liittyvää tutkimusta. Kiurun ja Metterin (2014a) tutkimus lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisasiakkuusilmiöstä antoi tietoa yhteisasiakkuuden määristä ja piirteistä: Tutkimuksen mukaan yli puolella (52 %) nuorisopsykiatrisen osaston potilaista oli lastensuojelumerkintä. Yhteisasiakkaat olivat iältään 12–15 - vuotiaita. Sijoitettuja nuoria oli 11 % kaikista osaston nuorista. Tutkimusaineistona käytettiin nuorisopsykiatrian osaston potilaskertomuksia ja sieltä löytyviä tai puuttuvia lastensuojelumerkintöjä. Yhteisasiakkaiden hoidon tarpeen kuvaukset sisälsivät käytökseen, perheeseen, kouluun tai sosiaaliseen ympäristöön laajemmin liittyviä ongelmia useammin kuin muilla nuorilla. (mt.) Hotarin ja Metterin (2010) toimintatutkimuksellisen hankkeen tulokset sosiaalityöntekijöiden ja organisaatioiden välisestä yhteistyöstä ja työnjaosta osoittivat puolestaan sosiaalityön keskeiseksi kuntoutumista tukevaksi toimijaksi nuorisopsykiatrisen hoidon jälkeen.
Kiurun ja Metterin (2020) tutkimus lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisasiakkuudesta palvelujärjestelmän rakenteellisena ilmiönä teki näkyväksi lastensuojelun ja nuorisopsykiatrisen sairaalayksikön keskinäisriippuvuuden. Tutkimus toi esiin viisi keskinäisriippuvuuden aluetta: 1) toimijoiden välillä tapahtuva yhdessä toimiminen, 2) nuorisopsykiatrian osastolla tapahtuva lastensuojelutarpeen ennakointi, 3) lastensuojelutarpeen arviointi, 4) nuorisopsykiatrian kannanotto lastensuojelun tarpeeseen ja 5) lastensuojelun auttamisvastuun osoittaminen. Nuorisopsykiatrisen hoidon tarvetta voidaan ehkäistä oikea-aikaisilla ja riittävillä lastensuojelupalveluilla (Hotari &
Metteri 2010, 23). Kiurun ja Metterin (2020) osoittamasta alojen välisestä keskinäisriippuvuudesta päätellen myös nuorisopsykiatrisella hoidolla voidaan ennaltaehkäistä lastensuojelun tarvetta. Kiurun ja Metterin (2014b) palvelujärjestelmän rajaan kohdistuva tutkimus osoitti, että nuorisopsykiatrian
potilaskertomuksissa on liitetty lastensuojeluun neljä tehtäväaluetta: 1) Nuoren turvaaminen, 2) tilanteen pysäyttäminen ja kriisityö, 3) arjen tukeminen sekä 4) perheen auttaminen.
Päivi Sinko (2016, 25–30) on puolestaan selvittänyt lastensuojelun sijoitustyöskentelyn haasteita palvelujärjestelmässä. Selvityksessä nousivat esille lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian erilaisista työskentelykulttuureista johtuvat yhteistyövaikeudet kummankin osapuolen esiintuomana. Hotarin (2012) sekä Metterin ja Hotarin (2011) mukaan nuoren tarpeiden ja palvelujärjestelmän kohtaamattomuus sekä lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteistyö- ja valtasuhteissa esiintyvät piirteet kuormittavat työntekijöitä eettisesti ja emotionaalisesti. Niina Koponen kollegoidensa kanssa (2010) on tutkinut sijoitettujen nuorten nuorisopsykiatrian osastolle tulon syitä ja havainnut nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun yhteistyössä kehittämisen tarpeen. Sijaishuoltopaikkojen nuoret tulevat tarkkailulähetteellä osastohoitoon muita nuoria kevyemmin perustein. (mt.) Sijoitettujen lasten mielenterveyshoito todettiin puutteelliseksi Euroopan eri maihin kohdistuvassa RESME- tutkimus- ja kehittämishankkeessa. Sijoitettujen lasten psyykkisen hyvinvoinnin edistämisen nähtiin vaativan hoidollisen ja kasvatuksellisen asiantuntijuuden yhteensovittamista. Monialaista yhteistyötä vaikeuttivat kuitenkin toimijoiden keskinäisen arvostuksen ja yhteisymmärryksen puute.
Tilanteeseen haettiin ratkaisua kehittämällä toimijoille yhteinen, monialainen koulutusohjelma.
(Timonen-Kallio 2015, 156–157.)
Niina Vuoristo (2017) on tutkinut lapsen asemaa lastensuojelun ja psykiatrian rajapinnalla.
Tutkimuksen mukaan lastensuojelun ja psykiatrian monialainen yhteistyö saattaa muodostua organisaatioiden väliseksi kilpailuksi ongelman määrittämisestä. Tällöin asiakas voi jäädä toimijoiden välisen kilpailun jalkoihin. Lisäksi tutkimuksessa nousee esille lastensuojelun ja psykiatrian palvelujen keskinäisvaikutus: Toimialat paikkaavat toistensa puutteellisia palveluja. (mt., 37, 75, 88.) Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisasiakkaat ovat haavoittuvassa asemassa olevia nuoria, joten liitän aiempien tutkimusten joukkoon myös Sæbjørnsenin ja Willumsenin (2017) tutkimuksen, jossa he ovat tutkineet haavoittuvassa asemassa olevien nuorten osallistumista edistäviä ja estäviä tekijöitä lastensuojelun monialaisen työryhmän kokoontumisessa. Tutkimuksessa tarkasteltiin nuoren osallistumista aktiivisen päätöksenteon, luottamuksen ja hyödyllisyyden näkökulmista. Osallistumista edistäviksi tekijöiksi nousivat esimerkiksi nuoren ja ammattilaisen välinen luottamuksellinen suhde, keskittyminen nuoren näkökulmaan ja nuoren kuulluksi tulemisen tunne. Myös tiedon saanti ja lupa olla erimieltä lisäsivät nuoren osallistumista. Kokouksen puheenjohtajan keskittyminen nuoreen edisti nuoren osallistumista. (mt.)
Edellä mainitut tutkimukset ja selvitykset ovat jokainen osaltaan ja omasta näkökulmastaan piirtäneet kuvaa lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialaisen yhteistyön maisemasta ja herättäneet kiinnostukseni monialaisen yhteistyön tutkimukseen. Tutkimusten ja selvitysten tuottama tieto on yleistettävää ja soveltuu näin ollen tutkimukseni peilipinnaksi. Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian keskinäisriippuvuus on tiedossa, mutta palvelujärjestelmien kohtaamattomuus vaikeuttaa nuoren edun mukaisen palvelukokonaisuuden järjestämistä. Palvelujen integrointiyritykset muuttuvat helposti toimijoiden väliseksi kilpailuksi ongelman määrittämisestä ja tarvittavista toimenpiteistä.
Seuraavassa luvussa esittelen lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian palvelujärjestelmät. Aloitan kertomalla lastensuojelun palveluista. Kuvaan lastensuojelun lähtökohtia, asiantuntijuutta ja toimintaa. Lisäksi tuon esille lastensuojelun kehittämistarpeita.
3 LASTENSUOJELUN JA NUORISOPSYKIATRIAN PALVELUJÄRJESTELMÄ
3.1 Lastensuojelu on sosiaalihuollon erityistason palvelu
Lastensuojelu on lastensuojelulain määrittämä sosiaalihuollon erityistason palvelu alle 18 -vuotiaille lapsille ja 18–24 -vuotiaille nuorille (Kananoja & Ruuskanen 2019, 75; LsL 6 §). Lastensuojelun lähtökohtana ovat lapsen oikeudet (Araneva 2016, 6–20; Malja ym. 2019, 12–13; Yleissopimus lapsen oikeuksista 69/1991, myöhemmin LOS). Lapsella on oikeus turvalliseen kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen sekä erityiseen suojeluun. Lastensuojelua ohjaa lapsen edun periaate; lastensuojelun tarvetta arvioitaessa ja lastensuojelua toteutettaessa on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu. Lastensuojelutyö on lapsi- ja perhelähtöistä työskentelyä, jossa lasta autetaan hänen ikänsä ja kehitystasonsa mukaisesti mahdollisimman hienovaraisesti. (Araneva 2016, 173–178; Kananoja & Ruuskanen 2019, 35, 44; LsL 4 §; Malja ym. 2019, 13–15.)
Lapsen lastensuojeluasia tulee vireille hakemuksesta tai kun lastensuojelun tietoon on muulla tavoin tullut mahdollisesti lastensuojelun tarpeessa oleva lapsi (LsL 26 §). Esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaisilla on velvollisuus arvioida nuoren sosiaalihuollon tarve ja tehdä sosiaalihuoltolain 35 § mukainen yhteydenotto tai lastensuojelulain 25 § velvoittava lastensuojeluilmoitus. Yhteydenotto tehdään lapsen ja huoltajien kanssa yhteistyössä lapsen sosiaalihuollon tarpeen ollessa ilmeinen.
Lastensuojeluilmoitus voidaan tehdä ilman lapsen ja huoltajien suostumusta, tilanteissa, joissa terveydenhuollon ammattilainen on tehtävässään saaneet tietää lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttävät mahdollista lastensuojelun tarpeen selvittämistä. (Araneva 2016, 76–78; LsL 25 §, 25 a §, SHL 35 §, TervHL 50 a §, 53 a §). Välittömästi vireille tulon jälkeen lastensuojelu arvioi lapsen kiireellisen lastensuojelun tarpeen. Lisäksi lapsen tilanteesta tehdään sosiaalihuoltolain 36 § mukainen palvelutarpeen arviointi, ellei se ole ilmeisen tarpeetonta. Palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä selvitetään lastensuojelun tarve. Arviointi tulee aloittaa viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asian vireille tulosta ja sen tulee valmistua viimeistään kolmen kuukauden sisällä. Lapsen lastensuojeluasiakkuus alkaa sosiaalityöntekijän todettua palvelutarpeen arvioinnin perusteella, että lapsen kasvuolosuhteet vaarantavat tai eivät turvaa lapsen terveyttä tai kehitystä. Lastensuojeluasiakkuus aloitetaan myös tilanteissa, joissa lapsi vaarantaa omalla käyttäytymisellään terveyttään ja kehitystään; ja tarvitsee lastensuojelulain mukaisia palveluja ja tukitoimia. (Araneva 2016, 83, 85–91, LsL 26 §, 27 §.) Lastensuojelun asiakkaana olevalle lapselle nimetään hänen asioistaan vastaava sosiaalityöntekijä, joka huolehtii lapsen edun toteutumisesta. Lapselle laaditaan yksilöllinen asiakassuunnitelma, jonka toteutumista seurataan ja arvioidaan tarvittaessa tai vähintään vuosittain. Sijoitetulle lapselle tehdään lisäksi hoito- ja kasvatussuunnitelma. Lastensuojelun neuvotteluissa käsitellään lapsen asioita tarpeen mukaan monialaisestikin. (Araneva 2016, 91–94, 252–253; LsL 13 b §, 20 §, 30 §, 30 a §, 31 §.) Lastensuojelutyön tulisi olla vuorovaikutustyötä, jolla voidaan varmistaa lapsen osallisuus (Malja ym. 2019, 15, 28, 30). Lastensuojelun työntekijän tulee tavata lasta riittävän usein henkilökohtaisesti ja selvittää lapsen mielipiteet ja toiveet. Lapselle tulee antaa mahdollisuus kertoa näkemyksensä ja vastaavasti hänelle annetaan tietoa häntä koskevasta lastensuojeluasiasta huomioiden lapsen ikä- ja kehitystaso. (Araneva 2016, 15, 144–146, 176–177, 183–184; LsL 24 §, 53 §; ks. LOS 3 artikla 1 kohta, 12 artikla, 25 artikla.)
Lastensuojelua voidaan toteuttaa avo-, sijais- ja jälkihuollon keinoin. Avohuollon tukitoimet ovat ensisijaisia ja niitä toteutetaan mahdollisuuksien mukaan yhteistyössä lapsen ja vanhempien kanssa.
Lasta ja perhettä tuetaan ongelmatilanteiden selvittämisessä. (Araneva 2016, 412; LsL 3 §, 4 §.) Lapsi voi saada tukea esimerkiksi koulunkäyntiin, ihmissuhteiden ylläpitämiseen ja harrastuksiin. Lapselle voidaan myöntää kuntoutumista tukevia hoito- ja terapiapalveluja. Avohuollon tukitoimia ovat niin ikään tehostettu perhetyö ja perhekuntoutus. Lapsi voidaan myös sijoittaa avohuollon tukitoimena lapsen tuen tarpeen arvioimiseksi tai lapsen kuntouttamiseksi huoltajien ja 12 -vuotta täyttäneen lapsen suostumuksella. (Araneva 2016, 261–265; LsL 36 §, 37 §.) Kiireellistä sijoitusta voidaan sen
sijaan käyttää ilman lapsen tai huoltajien suostumusta lapsen ollessa välittömässä vaarassa (LsL 8 luku). Huostaanoton ja sijaishuollon järjestämisen velvoite syntyy tilanteissa, joissa lapsen kehitys ja terveys on vakavassa vaarassa, eikä lapsi ole autettavissa avohuollon tukitoimin ja sijoitus olisi lapsen edun mukaista. Sijaishuollon järjestämisessä on huomioitava lapsen edun mukaisesti perheen jälleenyhdistämisen tavoite. (Araneva 2016, 281–284; LsL 40 §.) Lastensuojelun asiakkuus päättyy, kun lapsella ei ole enää tarvetta lastensuojelun tukitoimiin (Malja ym. 2019, 33).
Lastensuojelussa työskentelee sosiaalityöntekijöitä, sosiaaliohjaajia ja lähihoitajia (Sarvimäki &
Siltaniemi 2007, 30–32). Sosiaalityöntekijä on Valviran laillistama, ylemmän korkeakoulututkinnon suorittanut henkilö, jolla on pääainetta vastaavat yliopisto-opinnot sosiaalityöstä. Sosiaalityöntekijä vastaa palvelujen antamisesta ja päätöksenteosta. (Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaalihuollon ammattihenkilöistä ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain muuttamisesta, myöhemmin HE 354/2014vp, 8–9, 11; Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä 817/2015, 7 §, 9 §; Malja ym. 2019, 28). Sosiaaliohjaajan tehtävät edellyttävät ammattikorkeakoulussa suoritettua sosionomitutkintoa (HE 354/2014vp, 9; Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä 817/2015, 8 §). Sosionomien osaamisalueet vaihtelevat koulutusohjelmien välillä, mutta yleisesti heidän vahvuusalueinaan voidaan pitää asiakastyön menetelmiä ja palveluohjausta (Kananoja & Ruuskanen 2019, 48–49). Sosiaaliohjaajan tehtävän lisäksi sosionomit voivat hoitaa lastensuojelun perhetyöntekijän tai lastensuojelulaitosten esimiehen tehtäviä. (HE 354/2014vp, 9, 11; Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä 817/2015, 8 §) Lähihoitajat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon perustutkinnon suorittaneita henkilöitä, jotka voivat toimia avo- tai jälkihuollon lähityöntekijöinä tai lastensuojelulaitosten hoito- ja kasvatustehtävissä (HE 354/2014vp, 9–10;
Sarvimäki & Siltaniemi 2007, 30–32).
Lastensuojelu on vakavassa ylikuormitustilanteessa. Sosiaalityöntekijäpula, työntekijöiden vaihtuvuus, haasteet työn organisoinnissa, työoloissa ja johtamisessa kuormittavat työntekijöitä.
Työntekijöiden liialliset asiakasmäärät asettavat haasteita lapsen edun mukaiselle toiminnalle. (Aaltio
& Isokuortti 2019a, 19; Kananoja & Ruuskanen 2018, 19; 2019, 11–12, 24; Malja ym. 2019, 29–30, 34.) Tavoitteena on lastensuojelun henkilöstömitoituksen kehittäminen asteittain siten, että yksi työntekijä olisi vastuussa 30 lapsesta. Tavoitetta kohti edetään asteittain siten, että vuonna 2022 yhdellä sosiaalityöntekijällä olisi 35 lasta vastattavanaan. (Valtioneuvosto 2019, 148.) Palvelujärjestelmän puutteet ja ongelmat, kuten ehkäisevän ja varhaisen tuen riittämättömyys, yhteistyöhaasteet sekä tärkeiden lähialojen, kuten lasten- ja nuorisopsykiatrian palvelujen niukkuus vaikeuttavat lastensuojelun toimintaa. Toimintaympäristön moraaliset, eettiset, toiminnalliset ja
taloudelliset ristiriidat aiheuttavat lastensuojelun työntekijöille runsaasti psyykkistä ja eettistä kuormittumista. (Aaltio & Isokuortti. 2019a, 19–21; Kananoja & Ruuskanen 2018, 19; 2019, 11–12, 24.)
Lastensuojelun ongelmiin haetaan ratkaisua siirtymällä systeemiseen ja monitoimijaiseen malliin.
Systeemisessä mallissa lastensuojelun tiimejä vahvistetaan perheterapeuttisella osaamisella. (Aaltio
& Isokuortti 2019a; 2019b; Kananoja & Ruuskanen 2019, 51–52; Lahtinen, Männistö & Raivio 2017;
Petrelius 2018.) Tavoitteena on kehittää lastensuojelun toimintakulttuuria siirtämällä työn painopistettä ihmissuhdeperustaiseen työskentelyyn. Asiakkaiden kokemusta avunsaamisesta ja osallisuudesta pyritään lisäämään. Systeemisellä mallilla haetaan myös suotuisia vaikutuksia työntekijöiden työhyvinvointiin. Lisäksi malliin liittyvän intensiivisen työskentelyn uskotaan lisäävän työskentelyn vaikuttavuutta, jolloin asiakkuuksia voidaan entistä useammin päättää suunnitellusti ja lastensuojelun asiakasmäärät voivat vähentyä. (Aaltio & Isokuortti. 2019a, 21;
Lahtinen, Männistö & Raivio 2017, 30.)
Seuraavaksi esittelen nuorisopsykiatrian palvelujärjestelmän. Kerron nuorisopsykiatrian lähtökohdista, asiantuntijuudesta ja toiminnasta. Lisäksi nostan esille nuorisopsykiatrialla havaittuja kehittämistarpeita.
3.2 Nuorisopsykiatria on erikoissairaanhoidon palvelu
Nuorisopsykiatria on erikoissairaanhoidon palvelu, jossa tutkitaan ja hoidetaan 13–22-vuotiaiden nuorten vakavia mielenterveyden häiriöitä. Ikärajat saattavat vaihdella alueellisesti sekä avo- ja osastohoidon välillä. Periaatteena on alaikäisten hoitaminen erillään aikuisista. Hoito tapahtuu ensisijaisesti ja pääosin avohoidossa, mutta tarvittaessa myös osastolla. (Kaltiala-Heino, Kaukonen
& Borg 2016, 454–455; Pylkkänen & Haapasalo-Pesu 2016, 443–450.) Nuorisopsykiatrian palveluihin tullaan perusterveydenhuollon laatimalla lähetteellä (Kaltiala-Heino, Kaukonen & Borg 2016, 455–457). Hoitotakuu edellyttää nuoren hoidon tarpeen arvioinnin aloittamista kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta ja hoidon aloittamista kolmen kuukauden kuluessa lähetteen saapumisesta (TervHL 51 §). Nuorisopsykiatrian resursseihin nähden suuret lähetemäärät vaikeuttavat kuitenkin hoitotakuussa pysymistä (Pylkkänen & Haapasalo-Pesu 2016, 447–448;
Reinsalo & Kaltiala 2019, 1956–1959).
Nuorisopsykiatrinen hoitojärjestelmä otettiin Suomessa käyttöön 1999 (Pylkkänen & Haapasalo- Pesu 2016, 444). Nuorisopsykiatriaa määrittävät psykiatrinen ja kehityspsykologinen osaaminen.
Nuorisopsykiatrian monialaisessa työryhmässä on lääketieteellistä, psykologista, sosiaalista, hoitotieteellistä ja terapeuttista osaamista. Työryhmissä on erilaisten psykoterapiasuuntausten, perheterapian, toimintaterapian ja psykofyysisen terapian asiantuntijoita. Oman alansa asiantuntijuuden lisäksi työryhmän jäsenet ovat perehtyneet nuoren kasvuun ja kehitykseen, perheen vuorovaikutussuhteisiin ja verkostotyöhön. (Danner & Kippola-Pääkkönen 2016, 582–592;
Pylkkänen 2013, 9–10, 12, 23; Pylkkänen & Haapasalo-Pesu 2016, 443–444, 447; Raevuori &
Ebeling 2016, 332–333.)
Nuorisopsykiatrialla hoidetaan psykooseja ja muita vakavia psyykkisiä häiriöitä. Tyypillisiä nuorisopsykiatrialla hoidettavia oireita ovat itsetuhoisuus, syömishäiriöt, vakavat masennukset ja ahdistuneisuushäiriöt. Nuoren toimintakyky ja arjesta selviytyminen kertovat häiriön vakavuudesta.
Nuorisopsykiatrialla hoidetaan myös aggressiivisuus- ja väkivaltaongelmista kärsiviä nuoria.
Psyykkisesti oireilevien autismikirjon häiriöistä kärsivien nuorten hoito tapahtuu myös nuorisopsykiatrialla. Myös ADHD saattaa tietyin edellytyksin kuulua nuorisopsykiatrialla hoidettaviin oireisiin. (Kaltiala-Heino, Kaukonen & Borg 2016, 454–455.) Nuorisopsykiatrian erityistasolla, vaikeahoitoisten nuorten EVA-yksiköissä annetaan vakauttavaa hoitoa ja kuntoutusta erittäin vaikeissa ja pitkittyneissä akuuttioireissa. Erityistason yksiköt vastaavat myös seksuaalirikoksiin (seri-tutkimus), oikeuspsykiatriaan sekä vaarallisuuden arviointiin liittyvistä tutkimuksista. Lisäksi EVA-yksiköissä on asiantuntijuutta transsukupuolisuuteen liittyvien pulmien tutkimiseen ja hoitamiseen. (Kaltiala-Heino & Lindberg 2016, 679; Pylkkänen & Haapasalo-Pesu 2016, 450.)
Nuorisopsykiatrinen hoito alkaa nuoren voinnin ja tilanteen moniammatillisena tutkimuksena. Hoito suunnitellaan nuoren yksilöllisten tarpeiden mukaan. Hoitosuunnitelmassa huomioidaan nuoren oireet ja elämäntilanne, kannattelevat ja kuormittavat tekijät. Hoito on terapeuttista hoitoa, johon yhdistetään tarvittaessa lääkehoito. Hoito voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmämuotoisena tai yhdistellen näitä molempia. Hoidon aikana tehdään yhteistyötä nuoren kasvatuksesta vastuussa olevien huoltajien tai sijoitetun nuoren kohdalla lastensuojelun sosiaalityöntekijän ja sijoituspaikan ohjaajien kanssa. Nuoren hoito edellyttääkin usein verkostotyötä muiden toimijoiden, kuten koulun ja lastensuojelun kanssa. (Kumpulainen & Laukkanen 2016, 484.) Yhteistyö voi olla esimerkiksi nuorisopsykiatrian antamaa konsultaatiota lastensuojelun työryhmille ja laitoksille.
Nuorisopsykiatrian yhteydessä toimii sairaalakoulu osastolla oleville nuorille sekä niille avohoidossa
oleville nuorille, jotka eivät kykene käymään normaalikoulua. (Pylkkänen & Haapasalo-Pesu 2016, 448.)
Nuorisopsykiatrian osastot tarjoavat kriisihoitojaksoja, suunniteltuja arvio- ja hoitojaksoja, kuntouttavia jaksoja ja tutkimusjaksoja. (Kaltiala-Heino & Lindberg 2016, 673–680; Pylkkänen &
Haapasalo-Pesu 2016, 443–450, 457–458.) Osastohoitoa voidaan antaa päiväosastoilla ja tehostetuissa avohoidon yksiköissä, jolloin nuori tulee osastolle päiväksi ja lähtee illalla kotiin.
Osastohoito voi tapahtua myös kokovuorokausiosastolla, vaikeahoitoisten nuorten yksiköissä tai tiettyyn sairausryhmään, kuten syömishäiriöihin, erikoistuneilla osastoilla. (Kaltiala-Heino &
Lindberg 2016, 673–680.) Hoitoa pyritään toteuttamaan aina yhteistyössä nuoren kanssa, mutta tarvittaessa osastoilla voidaan toteuttaa myös mielenterveyslain (1116/1990, 4 §, 8 §, myöhemmin MtL) mukaisia vastentahtoisia hoitoja. (Kaltiala-Heino 2016, 793–799; Kaltiala-Heino & Lindberg 2016, 674; Kaltiala-Heino, Kaukonen & Borg 2016, 457–458.)
Nuorisopsykiatrian osastot ovat yhteisöhoidollisia osastoja, jolloin potilaana olevat nuoret ja osaston työntekijät muodostavat hoidollisen yhteisön. Osaston päivärytmi, opiskelu sairaalakoulussa, toisten nuorten kanssa oleminen ja erilaiset hoidolliset ryhmät ovat tärkeä osa osastolla tapahtuvaa tutkimusta ja hoitoa. Omahoitaja vastaa nuoren yksilötyöskentelystä osastojakson aikana. Perhetyön avulla tuetaan nuoren vanhempia ja sisaruksia. Nuorelle ja perheelle annetaan tietoa nuoren psyykkisistä oireista ja niiden hallinnasta arjessa. Vanhempien tuottama tieto nuoren kehityshistoriasta ja oireista on tärkeää voinnin arvioinnin ja hoidon suunnittelun kannalta. Hoidon aikana tehdään yhteistyötä myös nuoren asioissa olevien ammattilaisten, kuten avohoidon, koulun ja sosiaalitoimen kanssa nuoren kokonaistilanteen hahmottamiseksi sekä yhteisen suunnitelman aikaansaamiseksi. (Kaltiala-Heino & Lindberg 2016, 673–680.)
Osastotutkimusta käytetään tilanteissa, joissa nuoren tutkimus ei onnistu avohoidossa esimerkiksi sen vuoksi, ettei nuori saavu tutkimuskäynneille. Tutkimusjakson aikana moniammatillinen työryhmä pyrkii löytämään vastauksen lähettävän tahon asettamaan tutkimuskysymykseen. Kriisihoitojaksoa tarvitaan tilanteissa, joissa nuoren vointi heikkenee niin, ettei hän pärjää arjessa avohoidon ja muun tuen turvin. Kriisijaksolla selvitetään nuoren tilannetta ja pyritään saamaan keskeiset oireet hallintaan. Osastojakson aikana tehdään hoitosuunnitelma avohoitoon ja tarvittaessa pyydetään lastensuojelun tuki nuorelle. Kriisijaksot ovat yleensä viikon tai kahden viikon mittaisia.
Kuntouttavia osastohoitoja tarvitaan tilanteissa, joissa nuorella on pitkäaikaisia psykoottistasoisia häiriöitä tai neuropsykiatrisia häiriöitä. Kuntoutuksen tavoitteena on nuoren voimavarojen ja
toimintakyvyn lisääntyminen ja oireiden hallinta. Osastojakson aikana järjestetään nuorelle tarvittavat tukitoimet arjessa pärjäämisen tueksi. Kuntouttavien osastojaksojen kesto voi olla useita kuukausia. (Kaltiala-Heino & Lindberg 2016, 673–680.)
Nuoren kuntoutuksen tavoitteena on nuoren hyvinvoinnin ja psykososiaalisen toimintakyvyn edistäminen. Kuntoutuksella pyritään tukemaan nuoruusiän kehitystä ja lievittämään psyykkisten oireiden aiheuttamaa haittaa nuoren elämän eri osa-alueilla. Nuorelle laaditaan kuntoutussuunnitelma, jossa huomioidaan nuoren yksilöllisen tarpeen mukaan itsestä huolehtimisen, sosiaalisten suhteiden ja opiskelun tai muun mielekkään toiminnan osa-alueet. Suunnitelmassa huomioidaan ongelmien vaikeusaste: Vakavat ongelmat vaativat pitkäaikaista kuntoutusta.
Vanhempien antaman tuen lisäksi nuoren kuntoutumisessa tarvitaan usein monialaista yhteistyötä.
Nuoren koulunkäyntiä voidaan tukea yksilöllisen opiskelusuunnitelman laatimisella. Kelan kuntouttavia palveluja ovat erilaiset terapiat, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssit sekä kuntoutukseen liittyvänä etuutena nuoren kuntoutusraha. Nuoren kuntoutumista voidaan tukea myös sosiaalipalveluilla, kuten lastensuojelun avohuollon tukitoimilla. (Piha & Tainio 2016, 681–687;
Pylkkänen 2013, 11.) Nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun yhteistyön muotoja ovat lastensuojeluilmoitus, nuorisopsykiatrian antama asiantuntija-apu, lastensuojelun kuntouttavat palvelut sekä sijoitettujen nuorten hoidon suunnittelu ja toteutus (Heino & Sinkkonen 2016, 460–
463).
Nuorisopsykiatrista hoitoa toteutetaan kansallisten, tutkimusnäyttöön perustuvien Käypä hoito - suositusten ohjaamana (Duodecim 2021). Lisäksi nuorisopsykiatriselle avohoidolle on asetettu omat laatuvaatimukset. Avohoidon vahvuutena ovat olleet moniammatilliset tiimit, erikoislääkärin tai erikoistuvan lääkärin tutkimukset, perhetyö ja henkilöstön psykoterapiaosaaminen.
Kehittämistarpeita on puolestaan havaittu matalan kynnyksen palveluissa, psykoterapiapalvelujen järjestämisessä ja kuntoutuksessa. (Pylkkänen 2013, 5, 12; Pylkkänen & Haapasalo-Pesu 2016, 448–
449.) Nuorisopsykiatrian avohoidon kehittämisellä voitaisiin välttää nuorten siirtäminen lastensuojelulaitosten hoidettaviksi (Kaltiala-Heino & Lindberg 2016, 679). Nuorisopsykiatrian resurssit on todettu riittämättömiksi suhteessa lisääntyneeseen palvelujen tarpeeseen (Pylkkänen &
Haapasalo-Pesu 2016, 447–448). Palvelutarpeen kasvua on selitetty nuorten oireiden vaikeutumisella. Vaikeasti oireilevien nuorten hoito vaatii enemmän resursseja. Näin ollen nuorisopsykiatristen palvelujen tarpeeseen voidaan vaikuttaa nuorten mielenterveyshäiriöiden varhaisella tunnistamisella ja hoidolla. (Kaltiala-Heino, Marttunen & Fröid 2015, 1908, 1912;
Reinsalo & Kaltiala 2019, 1956–1959.)
Seuraavassa luvussa kerron tutkimuksen toteuttamisesta, tutkimustehtävästä ja tutkimuskysymyksistä. Lisäksi esittelen tutkimuksen kohdeorganisaation, tutkimusaineiston ja tutkimuksessa käyttämäni menetelmät. Lopuksi pohdin tutkimuksen eettisyyttä.
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS
4.1 Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset
Tutkimustehtäväni on tarkastella lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välistä monialaista yhteistyötä yhteisten asiakkaiden auttamistehtävässä. Lähestyn monialaista yhteistyötä lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian työntekijöiden näkökulmista tarkastelemalla työntekijöiden kuvauksia tutkittavasta ilmiöstä.
Tutkimuskysymykseni ovat:
- Millaisena lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välinen monialainen yhteistyö rakentuu lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian työntekijöiden kuvaamana?
- Millaisia toimijuuksia yhteistyössä rakentuu?
- Millaisena toimijoiden välinen vuorovaikutus näyttäytyy?
Seuraavaksi esittelen tutkimuksessa käyttämäni narratiivisen tutkimusmenetelmän.
4.2 Narratiivinen tutkimusmenetelmä
Tutkimukseni sijoittuu kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimuksen kenttään. Laadullinen tutkimus soveltuu prosessien ja ilmiöiden tutkimiseen. Laadullinen tutkimus mahdollistaa tutkimuskohteen kuvailun, ymmärtämisen ja tulkinnan. (Kananen 2017, 35–36.) Tässä tutkimuksessa tavoitteeni oli kuvata sekä tulkita lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialaista yhteistyötä pyrkien samalla ilmiön ymmärtämiseen. Lähestyin tutkittavaa ilmiötä narratiivisuuden eli kerronnallisuuden näkökulmasta (esim. Heikkinen 2018, 172; Kananen 2017, 46). Kerronnallinen tutkimus on sekä kertomisen prosessiin, että kertomisen tuotokseen, kertomukseen tai tekstiin kohdistuvaa tutkimusta
(Heikkinen 2018, 172, 180). Tässä tutkimuksessa kerronnallisuus tarkoitti narratiivista aineistoa, narratiivisia analyysimenetelmiä ja tutkimustuloksien esittämistä narratiivimuodossa.
Aineiston analysoinnissa käytin narratiivien analyysia (analysis of narratives), jolla tarkoitetaan kertomusten luokittelua ja jäsentämistä tapaustyyppien, metaforien tai kategorioiden mukaisesti (Heikkinen 2018, 181–182; Polkinghorne 1995, 6–8). Narratiivisuuteen liittyy tarinan (story) ja kertomuksen (narrative) käsitteet. Tarina on kuvaus tapahtumista ja koostuu toisiinsa liittyvistä tapahtumista. Tarinan alku, keskikohta ja loppu muodostavat tarinan juonen, jossa tapahtumilla on syy-seuraussuhde toisiinsa. Tarina on tulkinta tapahtumaketjusta, jolloin samasta tapahtumakulusta voi syntyä erilaisia tarinoita. Tapahtumien tulkintaan vaikuttavat useat tekijät, kuten tapahtumille annetut selitykset, syyt ja seuraukset. Lisäksi tapahtumien arvottaminen ja niiden herättämät tunteet vaikuttavat tulkintaan. (Heikkinen 2018, 172–174; Hänninen 1991, 350; 2000, 20; 2018, 189–191.) Tarinan kertomisella jäsennetään ja reflektoidaan tapahtumia. Tarinoiden jakamisen avulla tapahtumista tuotetaan alati uusia ja erilaisia tulkintoja. Tarinoiden jakaminen lisää ymmärrystämme tapahtumien sosiaalisista vaikutuksista. (Hänninen 2000, 22) Kertomus puolestaan syntyy tarinan esittämisestä erilaisten symbolien, kielen, kuvan, näytelmän tai elokuvan avulla. Kertomus voi sisältää useita tarinoita ja erilaisia tulkintoja. Kertomuksen tyylilajit voivat vaihdella, kertomus voidaan esittää esimerkiksi arkisesti, tunteellisesti tai humoristisesti. Kertomus ei välttämättä etene ajallisessa järjestyksessä, se voi edetä taakse- tai eteenpäin tai jopa merkityksettömille sivupoluille.
(Heikkinen 2018, 173–174; Hänninen 2000, 20; 2018, 189–192.)
Seuraavassa luvussa esittelen tutkimuksen kohdeorganisaation ja kerron aineiston keruusta sekä aineistosta.
4.3 Aineistona ammattilaisten kuvaukset yhteistyöstä
Tutkimus kohdentuu Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän, Kymsoten alueelle.
Kymsoten jäsenkuntia ovat Hamina, Kotka, Kouvola, Miehikkälä, Pyhtää ja Virolahti. Asukkaita tällä alueella on 170 000. Kymsoten palveluksessa on yli 5 000 eri alojen ammattilaista. (Kymsote 2020d) Kymsotessa lastensuojelu ja nuorisopsykiatria sijoittuvat osallisuuden palvelujen alaisiin lasten, nuorten ja perheiden palveluihin. Lastensuojelu on sosiaalihuollon palvelu, nuorisopsykiatrian ollessa osa terveydenhuoltoa. (Kymsote 2020b; 2020c; 2020d.) Kymsoten lastensuojelussa työskentelee sosiaalityöntekijöitä, sosiaaliohjaajia, perhehoidon koordinaattoreita, laitoshoidon koordinaattoreita
ja perheohjaajia. Nuorisopsykiatrian moniammatillisessa työryhmässä työskentelee lääkäreitä, hoitajia, psykologeja, sosiaalityöntekijöitä, sosiaaliohjaajia, perhetyöntekijöitä, fysioterapeutteja ja toimintaterapeutteja. Kymsoten lastensuojelussa työskentelee noin 50 työntekijää.
Nuorisopsykiatrian henkilöstömäärä on noin 60–70 työntekijää. (Lanki 2020.)
Hain tutkimuslupaa ajalle 1.3–31.10.2020, mutta tutkimuksen tekeminen työn ohella vaatikin lisäaikaa, joten anoin ja sain tutkimusluvalle jatkoa 31.12.2020 saakka. Tutkimuksen kohdistuminen sekä sosiaalihuoltoon että terveydenhuoltoon toi lisähaasteita tutkimuslupaprosessiin. Alkuun oli epäselvää edellyttääkö tutkimuksen toteuttaminen tutkimuslupaa molemmilta toimijoilta ja asian selvittäminen eteni hitaasti erilaisten yhteensattumien vuoksi. Lopulta sain tiedon, että tutkimuksen toteuttamiseen riittää sosiaalihuollon tutkimuslupa, koska kyseessä on sosiaalityön tutkimus.
Keräsin tutkimusaineiston pyytämällä Kymsoten lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian toimijoita kirjoittamaan kertomuksia lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisistä neuvottelutilanteista.
Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisiä neuvotteluja voidaan pitää Tom Arnkilin, Jaakko Seikkulan ja Esa Erikssonin (2001, 101) tapaan keskeisinä toimijoiden kohtaamisen paikkoina.
Yhteisissä neuvotteluissa tarkastellaan nuoren tilannetta ja tuen tarvetta sekä sovitaan työskentelyn etenemisestä ja vastuista. Näin ollen oletin lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisten neuvottelujen tekevän näkyväksi toimijoiden välistä yhteistyötä, joten kohdistin tutkimukseni toimijoiden yhteisiin neuvotteluihin. Arnkilin, Seikkulan ja Erikssonin (2001) lisäksi sosiaali- ja terveysalan erilaisia monialaisia neuvotteluja ovat tutkineet esimerkiksi Päivi Vuokila-Oikkonen (2002) ja Pirjo Nikander (2003).
Tutkimusluvan hakemisen yhteydessä pyysin sekä lastensuojelun että nuorisopsykiatrian puolelta tiedon henkilöistä, jotka voisivat auttaa kirjoituskutsun toimittamisessa työntekijöille. Saatuani kyseisten henkilöiden yhteystiedot olin sähköpostilla yhteydessä heihin. Kerroin heille tutkimuksestani ja esitin pyynnön kirjoituskutsun (Liite 1) välittämisestä työntekijöille. Näin sain yhteyshenkilöt, jotka lupasivat toimittaa kirjoituskutsut työntekijöille. Sähköpostitse toimitetuissa kirjoituskutsuissa kutsuin lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian ammattilaisia osallistumaan lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhdyspintaan liittyvään tutkimukseen. Kutsussa kerroin kirjoituspyynnöstä ja tutkimuksen eettisistä periaatteista sekä tietosuojaselosteesta.
Kutsu sisälsi linkin e-lomakkeeseen (Liite 2), jossa pyysin tutkimukseen osallistujaa kertomaan sellaisesta lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisestä neuvottelusta, johon hän oli itse osallistunut. Pyysin kirjoittajaa kuvaamaan neuvottelun kulkua ja tuomaan esille ilahduttavia ja/tai
turhauttavia asioita. Kehotin kirjoittamaan vapaasti omalla tyylillä, mutta annoin myös esimerkkejä asioista, joista voisi kirjoittaa. Esimerkeillä toin esille kiinnostukseni osallistujien tavoitteisiin ja rooleihin, neuvottelun ilmapiiriin, kirjoittajan asiantuntijuuden merkitykseen, osallistujien suhtautumiseen erilaisiin näkemyksiin sekä neuvottelun lopputulemaan. E-lomakkeen taustatiedoissa kysyin osallistujan toimialaa saadakseni näkemyksen vastausten painottumisesta joko lastensuojeluun tai nuorisopsykiatriaan. Tämä kysymys osoittautui lopulta turhaksi, koska jokaisessa kertomuksessa itsessään nousi selkeästi esille kirjoittajan toimiala. Pyysin kirjoittajilta tietoa myös siitä, miten usein hän on osallistunut lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisiin neuvotteluihin.
Tällä kysymyksellä halusin saada käsityksen kirjoittajan kokemuksesta liittyen lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialaiseen yhteistyöhön. Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla oli kokemusta lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisistä neuvotteluista. Kaksi kirjoittajaa oli osallistunut lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisiin neuvotteluihin vähintään muutaman kerran vuodessa, kun toiset kaksi olivat osallistuneet kyseisiin neuvotteluihin joka kuukausi.
Toteutin aineistonkeruun lastensuojelussa 9.3–30.4.2020 ja nuorisopsykiatrialla 6.4–24.4.2020.
Nuorisopsykiatrian aineistokeruun myöhäisempi alkamisajankohta liittyi tutkimuslupaprosessin haasteisiin. Lastensuojelun osallistumiskutsun toistin kolmesti muutaman viikon välein.
Nuorisopsykiatrialle ehdin laittamaan vain yhden osallistumispyynnön ennen Covid-19-pandemian aiheuttamaa poikkeustilaa, jolloin Itä-Suomen yliopisto ohjeisti välttämään kaikkea aineistonkeruuta sosiaali- ja terveydenhuollossa henkilöstön kuormittumisen välttämiseksi. Aineistonkeruu oli lopetettava Covid-19-pandemian vuoksi.
Aineistonkeruu tuotti neljä kertomusta, joista kolme tuli lastensuojelusta ja yksi nuorisopsykiatrialta.
Kolmessa kertomuksessa kuvattiin lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteistä neuvottelutilannetta.
Aineistoon oli pujahtanut myös kertomus lastensuojelun ja lastenpsykiatrian monialaisesta yhteistyöstä. Hyväksyin tarinan mielihyvin osaksi aineistoa, koska lastensuojelun ja psykiatrian monialaisen yhteistyön tutkimuksessa on usein tutkittu rinnakkain sekä lastenpsykiatrian että nuorisopsykiatrian kanssa tehtävää yhteistyötä(ks. Heino ym. 2018; Hotari, 2012; Sinko 2016, 25–
30; Timonen-Kallio & Pelander 2012; Vuoristo 2017). Kertomuksen pujahtamista aineistoon voitaneen pitää osoituksena siitä, etteivät toimijat luonnollisestikaan voi aina hahmottaa kovin tarkoin toistensa työtä tai sen reunaehtoja. Kirjoittajat kertoivat pyyntöni mukaisesti sellaisesta lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian tai lastenpsykiatrian yhteisestä neuvottelusta, johon olivat osallistuneet. Kaikissa kertomuksissa kerrottiin vähintään yhdestä neuvottelutilanteesta. Aineisto sisälsi myös lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian monialaisen yhteistyön kuvausta asiakkaan prosessin kautta, jolloin yhdessä kertomuksessa oli useammista neuvotteluista kertovia tarinoita. Osa
kirjoittajista kertoi lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisen monialaisen neuvottelutilanteen lisäksi yleisellä tasolla näkemyksiään lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteistyön sujumisesta.
Kaikki vastaukset tuottivat arvokasta tietoa tutkimukseeni. Tutkimusaineistoa kertyi neljä sivua fontilla Times New Roman 12, kun teksti oli kirjoitettu 1½ rivivälillä.
Seuraavaksi esittelen tutkimuksessa käyttämäni narratiiviseen tutkimukseen soveltuvat analyysimenetelmät: juonianalyysin ja positiointianalyysin.
4.4 Juonianalyysistä aineiston positiointiin
Aloitin aineiston analysoinnin lukemalla aineiston useita kertoja läpi, edeten kerta kerralta analyyttisempään lukemiseen tapaan. Aineiston lukemista ja analysointia ohjasivat tutkimuskirjallisuudesta nousseet monialaisen yhteistyön piirteet ja tutkimusmenetelmien käyttö.
Tavoitteeni oli löytää vastauksia tutkimuskysymykseeni millaisena lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välinen monialainen yhteistyö rakentuu työntekijöiden kuvaamana, joten pyrin aluksi saamaan kiinni tarinoiden pääjuonesta ja tapahtumakuluista. Pyrin muodostamaan kokonaiskuvan aineiston jokaisesta tarinasta. Näin ollen pelkistin aineiston saadakseni esille kertomuksen rungon, olennaiset tapahtumat ja niitä koskevat arvioinnit (Hänninen 2000, 33;
Hänninen 2018, 196–197). Pelkistämisen välineeksi valitsin juonianalyysin, koska sen avulla saadaan esille tapahtumien kulku, tarinan juonen eteneminen alkutilanteesta lopputilanteeseen.
Juonianalyysissä huomioidaan myös juonen kulkuun vaikuttavat toimijat ja heidän pyrkimyksensä.
(Hänninen 2018, 199.)
Juonianalyysiä voidaan tehdä monin tavoin (Hänninen 2018, 199–201). Tarinoita voidaan ryhmitellä yksinkertaisesti arvioimalla toimijoiden pääsyä tavoitteeseensa. Progressiivisessa tarinassa toimijat etenevät tavoitteen suuntaisesti, kun regressiivisessä tarinassa toimijat etääntyvät tavoitteestaan.
Stabiilin tarinan lopputilanteessa toimijan välimatka tavoitteeseen pysyy samanlaisena kuin alkutilanteessa. (Gergen & Gergen 1984 Hännisen 2018, 199 mukaan.) Tarinoita on luokiteltu myös tarinan tapahtumakulkujen mukaisesti romansseiksi, komedioiksi, tragedioiksi tai satiireiksi (Frye 1957 Hännisen 2018, 199 mukaan; Murray 2010). Vilma Hänninen (1991, 348–355) on muokannut kyseistä juonityypittelyä tutkiessaan työpaikan menetyksestä kertovia tarinoita nimeämällä romanssin sankaritarinaksi. Juonityypittelyssä voidaan tukeutua myös Vilma Hännisen ja Anja Koski-Jänneksen (1999) tavoin tutkimuskohteesta nouseviin luokitteluihin. He ovat jäsentäneet
tutkimuskohteensa, riippuvuuksista vapautumisen tarinat, AA-tarinoiksi, henkilökohtaisen kasvun tarinoiksi, läheisriippuvuustarinoiksi, rakkaustarinoiksi tai mestaritarinoiksi. Päivi Vuokila- Oikkonen (2002) on puolestaan löytänyt psykiatrian hoitoneuvotteluista häpeä -kertomuksia, aktiivinen osallistuja -kertomuksia, passiivinen osallistuja -kertomuksia ja jaettu, rytminen yhteistyö -kertomuksia. Tässä tutkimuksessa tarkastelin aineistoa monialaisen yhteistyön kontekstissa ja nimesin aineistosta löytämäni tarinat tapahtumakulkujen mukaan.
Tapahtumakulkujen lisäksi olin kiinnostunut kertomusten toimijuuden ja vuorovaikutuksen kuvauksista saadakseni vastauksen tarkentaviin tutkimuskysymyksiini; millaisia toimijuuksia yhteistyössä rakentuu ja millaisena toimijoiden välinen vuorovaikutus näyttäytyy. Kaarina Mönkkösen ja kumppaneiden (2019, 64) mukaan monialaista yhteistyötä voidaan tarkastella toimijoiden positioiden avulla. Positioilla tarkoitetaan toimijoiden asemoitumista suhteessa toisiinsa.
Monialaisessa yhteistyössä toimijoille rakentuu erilaisia toimijuuksia, asemia, oikeuksia ja velvollisuuksia, joita otetaan ja tarjotaan, hyväksytään tai hylätään. (Bamberg 1997; Mutanen &
Siivonen 2016, 86, 90.) Monialaisen yhteistyön tulisi perustua asiakaslähtöisyyteen (Kekoni ym.
2019, 17–18; SHL 1. 4 §), joten tarkastelen ammattilaisten toimijuuden rinnalla myös asiakkaan toimijuutta. Alaikäisten kohdalla työskennellään sekä nuoren että tämän vanhempien kanssa, jolloin huomioin asiakkaan toimijuudessa myös vanhempien toimijuuden (LsL 2. 2 §; Pylkkänen 2013, 26).
Näin ollen etenin analyysissä mukaillen Bambergin (1997) kehittämää positiointianalyysia saadakseni esille tarinassa rakentuvat toimijuudet ja niihin liittyvän vuorovaikutuksen. Heli Mutanen ja Päivi Siivonen (2016) ovat käyttäneet positiointianalyysia tutkiessaan nuorten aikuisten toimijuutta työpajaympäristöissä. He tarkastelivat analyysissään tarinan kertojan asemoitumista suhteessa toisiin eli sitä millaiseen toimijapositioon kertoja asettui (emt., 90). Tässä analyysin vaiheessa poimin tekstistä tarinan toimijat sekä toimijoiden keskinäistä vuorovaikutusta kuvaavat ilmaisut.
Tapahtumakulkujen ja vuorovaikutusta kuvaavien ilmaisujen avulla tarkastelin toimijoiden positioita eli asemoitumista suhteessa toisiinsa.
Seuraavassa luvussa tarkastelen tutkimuksen eettisyyttä peilaamalla tutkimuksen toteuttamista hyvään tieteelliseen käytäntöön.
