Keskinäisriippuvuusilmiö nuorten viimesijaisissa palveluissa

Keskinäisriippuvuusilmiö nuorten viimesijaisissa palveluissa

Systeemiteoreettinen tutkimus nuorisopsykiatrisen sairaalayksikön suhteesta lastensuojeluun

KAISA-ELINA KIURU & ANNA METTERI

Artikkelissa tarkastellaan järjestelmien välistä keskinäisriippuvuusilmiötä, kun nuorella on todettu samanaikainen nuorisopsykiatrisen erikoissairaanhoidon ja lastensuojelun tarve. Usein nuoren viimesijaisen hoidon ja tuen tarpeen taustalla on samanaikainen sosiaalinen ja psyykkinen kuormitus. Nuorisopsykiatrisen yksikön ja lastensuojelun välillä välittyy arvioita ja päätelmiä nuoren avun tarpeesta. Nuoriso- psykiatrisen yksikön suhteessa lastensuojeluun näkyy verkoston pyrkimys varmistaa riittävä apu nuorelle erityisesti kriisitilanteissa.

English summary at the end of the article

Johdanto

Tutkimuksessa tarkastellaan keskinäisriippuvuu- silmiötä niiden nuorten palveluissa, jotka ovat se- kä nuorisopsykiatrisen hoidon että lastensuojelun tuen tarpeessa. Tutkimus kohdistuu siihen palve- lujärjestelmän kohtaan, jossa nuoren niin sanotun viimesijaisen hoidon ja tuen tarvetta arvioidaan tai viimesijaista hoitoa ja tukea on järjestetty nuorelle.

Niin sanottuna viimesijaisena hoitomuotona nuo- risopsykiatrinen osastojakso sairaalassa voidaan to- teuttaa nuoren suostumuksella tai nuoren tahdos- ta riippumatta (Kaltiala-Heino 2003; 2016). Las- tensuojelun viimesijainen tukitoimi, kodin ulko- puolinen sijoitus, voidaan järjestää, vaikka nuori tai vanhempi/huoltaja sitä vastustaisi (Lamponen ym. 2018; Taskinen 2007).

Arviot samanaikaisen psykiatrisen hoidon ja las- tensuojelun tuen tarpeesta vaihtelevat tutkimuk- sissa 30 ja 90 prosentin välillä (Kiuru & Mette- ri 2014). Vuonna 2018 Suomessa oli 13–17-vuo- tiaita nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun yh- teisasiakkaita kaikkiaan 4  100. Vuoden aikana 1 200 lasta ja nuorta oli ollut sekä lastensuoje-

lun sijoituspaikassa että sairaalan vuodeosastolla.

Yli puolet (53 %) kodin ulkopuolelle sijoitetuis- ta 13–17-vuotiais ta nuorista oli myös nuorisop- sykiatrian asiakkaana. (Heino ym. 2018.) Vuon- na 2017 yli 12:lla erikoissairaanhoitokäynnillä käyneistä nuorista 19 prosenttia oli sijoitettuna kodin ulkopuolelle (Halila ym. 2019, 20).

Vahvinta ja viimesijaisinta hoitoa ja tukea tar- vitsevat nuoret ovat usein monella tavalla haavoit- tuvassa asemassa (Kestilä ym. 2012; Köhler 2017;

Pasanen 2015). Samanaikaisen lasten- tai nuo- risopsykiatrisen hoidon sekä lastensuojelun sijais- huollon tarpeen taustalla on aikaisempien tutki- musten mukaan muun muassa vanhempien mie- lenterveys- ja päihdeongelmat, lapsen tai nuo- ren turvan ja suojan tarve, mielenterveyshäiriöt, päihdeongelma, trauma- ja kaltoinkohtelukoke- mukset, lapsuuden turvaton kiintymyssuhde, it- setuhoisuus sekä ongelmat vertaissuhteissa (Kes- tilä ym. 2012; Köhler 2017; Laurell & Randsalu 2018; Lehto-Salo 2011; Manninen 2013; Pasanen ym. 2015; Sainero ym. 2014; Villodas ym. 2016.).

Timo Pasanen ym. (2015) kirjoittavat, että psy- kiatriset hoitomuodot on kehitetty erillisten häi-

riöiden hoitoon, eivätkä lastensuojeluasiakkaina olevat, laaja-alaista psykososiaalista tukea ja kun- toutusta tarvitsevat lapset välttämättä hyödy tällai- sesta hoitomuodosta. Lastensuojelun sijoitushuol- topaikkojen erikoistuminen tietyn ongelman hoi- tamiseen voi joidenkin nuorten kohdalla olla ris- tiriidassa nuoren kokonaisvaltaisemman tuen tar- peen kanssa (Laakso 2019). Niina Koposen ym.

(2010) tutkimuksessa havaittiin, että sijaishuol- topaikasta nuorisopsykiatriselle osastolle tulleet nuoret tulivat muita nuoria selvästi useammin sai- raalaosastolle tarkkailulähetteellä. Ristiriitatilanne sijaishuollon ja nuorisopsykiatrisen osastohoidon välillä voi muodostua, jos nuorella ei todeta psy- kiatrisen osastohoidon tarvetta, mutta sijaishuol- topaikassa nuorella on kuitenkin vakavia ongel- mia (mt.).

Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välisen yh- teistyön kehittämistarpeet liittyvät niin yhteisten asiakkaiden erityistarpeisiin (Pasanen ym. 2015) kuin auttamistyön käytäntöihin (Koponen ym.

2010; Siponen ym. 2011; Villodas ym. 2016) ja systeemitason rakenteisiin, kuten syrjäytymisvaa- rassa olevien nuorten palveluiden ohjautumiseen palvelujärjestelmässä (Rissanen ym. 2011). Suo- messa kehitetään viittä osaamis- ja tukikeskusta, joiden tarkoituksena on vastata lasten ja nuorten vaativimpiin palveluihin (Halila ym. 2019). Val- tioneuvoston hankeasiakirjassa tulee esille kansal- lisena kehittämistarpeena psykiatrian ja lastensuo- jelun rajapinnalle sijoittuvien käytäntöjen selkeyt- täminen ja kehittäminen (Arviomuistio…, 2016).

Rajoitustoimenpiteitä koskevassa itsemääräämis- lainsäädännön kokonaisuudistukseen liittyväs- sä työskentelyssä on todettu sekä mielenterveys- huollon säädösten että lastensuojelun muutostar- peita (Hämeen-Anttila 2018).

Keskinäisriippuvuus järjestelmien välisissä suhteissa

Niklas Luhmannin (2004) systeemiteoriasta joh- dettua keskinäisriippuvuuskäsitettä hyödyntäen tutkimme kahden järjestelmän suhdetta rakenteel- lisena ilmiönä palvelujärjestelmässä. Tutkimukses- sa tunnistetaan osajärjestelmien perustehtävät ja toisaalta osajärjestelmien väliset suhteet osana ver- koston kokonaistoimintaa. Systeemiteoreettises- ti tarkasteltuna yhteiskuntaverkosto muodostuu autonomisista osajärjestelmistä, jotka vastaavat it- senäisesti oman perustehtävänsä toteuttamisesta

niin, ettei niiden sisäisen toiminnan rakenteeseen voi suoraan ulkopuolelta vaikuttaa (Luhmann 2004; Schirmer & Michailakis 2011; Schirmer &

Michailakis 2015). Autonomisten organisaatioi- den raja ei kuitenkaan ole organisaatiota ympäris- töstään ulos sulkeva rakenne, vaan rakenne, jonka avulla järjestelmä voi sekä sulkea että avata yhtey- tensä ympäristöön (Luhmann 1995, 16–19; Luh- mann 2004; Jalava & Kangas 2013). Tärkeimpä- nä syynä itsenäisten osajärjestelmien yhteyteen on osajärjestelmien välinen keskinäisriippuvuus.

Keskinäisriippuvuusilmiön taustalla on yhteis- kuntaverkoston rakenne, jossa yksittäinen osajär- jestelmä voi toteuttaa vain sille kuuluvat perusteh- tävänsä (Luhmann 2004, 83). Esimerkiksi tervey- denhoito vastaa terveydenhoidosta, oikeus lain to- teuttamisesta ja koulutusjärjestelmä opetuksesta.

Sosiaalipalvelut ovat sosiaalitoimen vastuulla. Jotta yksittäinen (suljettu ja samalla avoin) järjestelmä voi toteuttaa omat tehtävänsä, se tarvitsee tuek- seen sen, että verkoston muut toimijat vastaavat omista tehtävistään (Luhmann 2004, 163; Raiski 2004, 18). Yhteiskunnallisia ongelmia ratkomaan tarvitaan samanaikaisesti useamman osajärjestel- män työtä (Jalava & Kangas 2013). Tästä syystä funktionaalisesti eli perustehtäviltään eriytyneet osajärjestelmät ovat jatkuvasti yhteydessä toistensa kanssa, vaikka yksittäisen järjestelmän intressinä ei olekaan verkoston kokonaistoimintaan omaa perustehtäväänsä laajemmin vastaaminen.

(Luhmann 2004, 163, 168.) Keskinäisriippuvuus on tästä näkökulmasta yhteiskuntaverkostoa koos- sapitävä ilmiö (Raiski 2004, 18).

Osajärjestelmien suhteissa on systeemiteoreet- tisessa tutkimuksessa havaittu myös konflikteja ja ristiriitoja. Autonomisia järjestelmiä, kuten esi- merkiksi terveydenhoitoa ja politiikkaa, ei voi in- tegroida toisiinsa, sillä niillä molemmilla on oma järjestyksensä, ja tämän tunnistaminen olisi Wer- ner Schirmerin ja Dimitris Michailakisin (2011) mukaan keskeistä esimerkiksi terveydenhuoltoa koskevassa poliittisessa päätöksenteossa. Keski- näisriippuvuusilmiön tunnistaminen järjestelmi- en välisessä suhteessa tuo välineitä palvelujärjestel- män monimuotoisuuden ymmärtämiseen.

Tutkimuksen tehtävä, aineisto ja analyysi

Tutkimuksessa tarkastellaan sellaista rakenteel- lista ilmiötä, jota nuoren samanaikainen asiak- kuus kahdessa eri palvelussa tuottaa. Tutkimuk- sessa lähdetään selvittämään, onko nuorten palve- luissa löydettävissä sellainen organisaatioiden suh- teeseen liittyvä ilmiö, jota Luhmann kuvaa käsi- teellä keskinäisriippuvuus (Luhmann 2004, 83, 163). Kysymme, löytyykö nuorisopsykiatrisen sai- raalayksikön toiminnan rakenteesta keskinäisriip- puvuuteen liittyviä piirteitä suhteessa lastensuo- jeluun. Lisäksi kysymme, mitä nämä piirteet ker- tovat nuorisopsykiatrisen sairaalayksikön suhtees- ta lastensuojeluun. Tutkimuksessa tarkastellaan nuorisopsykiatrisen sairaalayksikön suhdetta las- tensuojeluun silloin, kun terveydenhuollossa on arvioitu M1-lähetteen eli tarkkailulähetteen tar- vetta tai nuorelle on kirjoitettu M1-lähete. Lisäksi lastensuojelu työskentelee nuoren asioissa.

Tutkimuksen potilaskertomusaineisto on ke- rätty erään sairaanhoitopiirin nuorisopsykiatri- sesta sairaalayksiköstä. Potilaskertomusaineisto on kerätty kokonaisaineistosta, joka sisältää kaik- ki vuonna 2008 nuorisopsykiatriseen sairaalayk- sikköön potilaiksi tulleiden nuorten potilaskerto- mukset (n = 325). Tutkimuslupa saatiin sairaan- hoitopiiriltä. Tutkimusaineisto kerättiin loka- kuun 2011 ja helmikuun 2012 välisenä aikana.

Osa nuorten hoitojaksoista oli päättynyt ja osa jat- kui vielä aineiston keruun jälkeen.

Aineiston valinta tapahtui seuraavasti: Aluk- si luettiin kaikkien nuorten (n = 325) potilasker- tomukset ja etsittiin tiedot lastensuojelusta. Las- tensuojelumerkintöjä löydettiin noin puolesta (52 %) potilaskertomuksia. Näistä potilaskerto- muksista valittiin sairaalasta saadun potilaslistan järjestyksen mukaisesti joka toinen (n = 81) seu- raavaan aineistonkeruuvaiheeseen. Näistä 81 po- tilaskertomuksesta kirjoitettiin ylös kaikki lasten- suojelua koskevat ja lastensuojelumerkintöjen yh- teydessä olevat tiedot tutkimusaineistoksi. Tätä 81 nuoren potilaskertomuksista kerättyä aineistoa tutkittaessa havaittiin, että M1-lähetteestä kirjoi- tetaan aineistossa usean nuoren kohdalla. Tutki- mukseen valittiin 81 tapauksesta kaikki ne tapa- ukset (n = 14), joissa oli merkintöjä nuorisopsy- kiatriseen yksikköön tehdystä M1-lähetteestä las-

tensuojelutietojen yhteydessä.¹ Tutkimuksessa ha- luttiin tutkia sitä palvelujärjestelmän kohtaa, mis- sä nuorten viimesijaisten palveluiden tarvetta arvi- oidaan tai niitä nuorelle järjestetään. Tutkimuksen aihe on syntynyt tällä tavalla aineistolähtöisesti.

Potilaskertomustekstit luettiin Miranda-ohjel- massa, josta valittiin psykiatrian (psy-), psykiat- rian sairauskertomuksen lisälehti (psyl-), sosiaa- lityön (sos-) ja lähete (läh-) lehdet. Lastensuoje- luun liittyviä tietoja havaittiin kaikissa mainituis- sa lehdissä. Aineisto on pituudeltaan 59 Word- sivua rivi välillä 1,5.

Tutkimuksen analyysi on toteutettu sisällönana- lyyttisin menetelmin (Tuomi & Sarajärvi 2018;

Shaw & Holland 2014). Analyysia on ohjannut keskinäisriippuvuusilmiöön (Luhmann 2004) pohjaava kysymys siitä, millä tavoilla nuorisopsy- kiatrinen yksikkö rakentaa ja rajaa suhdettaan las- tensuojeluun sekä millaisena lastensuojelun rooli näyttäytyy suhteessa nuorisopsykiatrian toimiin.

Tutkimushypoteesina oli, että keskinäisriippuvuu- silmiön näkökulmasta on oletettavaa, että nuo- risopsykiatria tuo jollain tavalla esille tutun yh- teistyötahon eli lastensuojelun roolia oman perus- tehtävänsä rinnalla.

Analyysin alussa tutkittiin, millaisia lastensuo- jeluasioita, nuorisopsykiatrisen hoidon asioita ja lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian organisaatioi- den välistä yhteydenpitoa kuvaavia asioita poti- laskertomuksiin on kirjattu. Havainnot kirjattiin muistiin potilastapauskohtaisesti, jotta saataisiin kerättyä tieto aineistossa esiintyvistä nuorten avun tarpeeseen liittyvistä tekijöistä, ymmärrys järjes- telmien välisistä yhteyksistä eri potilasprosesseis- sa sekä tietoja siitä, millaisia merkityksiä nuoriso- psykiatria tuo esille lastensuojelun roolista nuor- ten auttamistilanteissa. Lähellä toisiaan olevat ha- vainnot yhdistettiin. Tästä luokituksesta muodos- tui nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun yhteyksiä kuvaavat teemat sekä niihin liittyvät nuorten avun tarpeen kuvaukset, joita lähdettiin tutkimaan tar- kemmin jokaisen nuoren potilasprosessissa. Tee- mojen esiintyminen merkattiin numeroina jokai- seen potilasprosessiin. Teemojen toistuvuuden ja tarkemman sisällön tutkimiseksi tutkittiin, kuinka ja millaisena löydetyt teemat näkyvät eri nuorten potilaskertomuksissa. Toisiaan lähellä olevat tee-

1 Aineistossa oli lisäksi yksi potilaskertomus, jossa oli mer- kintä 18 vuotta täyttävälle nuorelle kirjoitetusta M1-lähet- teestä eli tarkkailulähetteestä. Tämä tapaus jätettiin pois tästä aineistosta, koska nuoren tullessa täysi-ikäiseksi psy- kiatrinen hoito siirtyi aikuispsykiatrian yksikköön.

mat yhdistettiin, niiden sisältö ja luonne analy- soitiin tutkimuskysymyksen valossa ja niiden si- sältöä testattiin suhteessa tutkimuksen teoriaan.

Näin löydettiin viisi keskinäisriippuvuudeksi ni- mettyä piirrettä.

Keskinäisriippuvuuden piirteiden sisältöä tut- kittiin vielä suhteessa tutkimuksen teoreettiseen kehykseen, ja keskinäisriippuvuuspiirteiden vä- lisiä yhteyksiä tutkittiin suhteessa toisiinsa. Piir- teiden esiintyminen laskettiin jokaisessa potilas- kertomuksessa. Määristä kirjoitettiin numeerinen taulukko. Taulukko teki näkyväksi keskinäisriip- puvuuden piirteiden esiintymisen tapauskohtai- sesti sekä koko aineistossa yhteensä. Tulosten tes- taamiseksi aineistolta kysyttiin uudelleen, millai- selta lastensuojelun rooli löydettyjen keskinäisriip- puvuuden piirteiden sisällön valossa näyttää suh- teessa nuorisopsykiatrian tehtävään ja työhön ja mitä tulosten perusteella voi sanoa nuorisopsyki- atrisen yksikön suhteesta lastensuojeluun. Aineis- toesimerkit on valittu kuvaamaan mahdollisim- man hyvin tutkittua ilmiötä. Aineistoesimerkeistä on poistettu kaikki tunnistetiedot. Tämän lisäksi aineistoesimerkkejä on jonkin verran muunnettu tunnistamisen estämiseksi. Muuntaminen on teh- ty niin, ettei varsinainen asiasisältö kärsi.

Lastensuojelun kodin ulkopuolisesta sijoituk- sesta kirjoitetaan tutkimuksen potilaskertomusai- neistossa toistuvasti, mutta aineisto ei tarjoa mah- dollisuutta saada tarkkoja tietoja kiireellisestä si- joituksesta, avohuollon sijoituksesta tai huostaan- otosta (Lastensuojelulaki 2007/417, 37 §, 38 §, 40 §). Tässä tekstissä kirjoitetaan aineistolähtöisesti yleensä vain sijoituksesta tai kodin ulkopuolisesta sijoituksesta.

Nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun palveluiden lakisääteisistä perusteista Psykiatrisesta hoidosta ja lastensuojelun palve- luista säädetään mielenterveys- ja lastensuojelu- laissa. Psykiatrinen avohoito on ensisijainen nuo- ren psykiatrinen hoitomuoto. Osastojakso sairaa- lassa on avohoitoon nähden viimesijainen nuo- risopsykiatrinen hoitomuoto. (Haravuori ym.

2013.) Mielenterveyslaki säätää, että ”tarkkailu- lähetteellä tarkoitetaan lääkärin allekirjoittamaa lausuntoa potilaan tahdosta riippumattoman hoi- don tarpeesta” (Mielenterveyslaki 1990/1116, 9

§). Mielenterveys laissa säädetään, että potilas voi- daan määrätä hänen tahdostaan riippumatta psy-

kiatriseen sairaalahoitoon vain silloin, jos muut mielenterveyspalvelut eivät ole soveltuvia tai ne ovat riittämättömiä potilaalle (Mielenterveyslaki 1990/1116, 8 § 1 mom. 3 kohta.). M1-lähetteen kirjoittaa avoterveydenhuollon lääkäri. Jos mie- lenterveyslain mukaiset kriteerit täyttyvät, potilas siirtyy psykiatrisen yksikön päivystävän lääkärin arvion perusteella tarkkailuun psykiatriselle sai- raalaosastolle (Kaltiala-Heino ym. 2016a). Ala- ikäisen tahdosta riippumattoman hoidon perus- kriteerit ovat Riittakerttu Kaltiala-Heinon (2003, 28) mukaan nuoren psyykkistä tilaa koskien laa- jemmat kuin aikuisella.

Lastensuojelun avohuolto on ensisijainen las- tensuojelun tukimuoto. Lapsen sijoittaminen ko- din ulkopuolelle voidaan toteuttaa lastensuojelus- sa avohuollon sijoituksena, kiireellisenä sijoituk- sena tai huostaanottona. Kiireellinen sijoitus se- kä huostaanotto voidaan tehdä nuoren tai van- hemman tahdon vastaisesti. Lastensuojelun kii- reellinen sijoitus tehdään silloin, kun lapselle tu- lee järjestää kiireellisesti sijaishuoltona hänen tar- vitsemansa hoito ja huolto. (Lastensuojelulaki 2007/417; Taskinen 2007.)

Terveydenhuollon viranomaisten ja muiden vi- ranomaisten tulee ilmoittaa sosiaaliviranomaiselle lapsen hoidon ja huolenpidon tarpeeseen, lapsen kasvuun ja kehitykseen sekä lapsen turvaan liitty- västä lastensuojelutuen selvittämistarpeesta (Las- tensuojelulaki 2007/417, 25 § 1 mom.). Terveys- keskuksen ja sairaanhoitopiirin on lastensuojelu- lain mukaan tarjottava lapsi- ja perhekohtaises- sa lastensuojelussa asiantuntija-apua ja tarvittaessa järjestettävä lapsen tutkimus ja hoito (Lastensuo- jelulaki 2007/417, 15 §). Huostaan otetun lapsen asioissa sosiaalihuollosta vastaavalla toimielimel- lä on oikeus huostaanoton tarkoituksen toteutta- miseksi päättää muun muassa lapsen hoidosta ja muusta huolenpidosta ja näiden toteuttamiseksi tarpeellisesta terveydenhuollosta (Lastensuojelu- laki 2007/417, 45 § 1 mom.).

Potilaskertomukset systeemi­

teoreettisen tutkimuksen aineistona Potilaskertomukseen kirjataan hoidon järjestämi- sen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan tur- vaamiseksi tarpeelliset tiedot. Hoitotiedot kirja- taan potilaskertomukseen jokaisesta potilaan pal- velutapahtumasta. (Kaltiala-Heino ym. 2016b;

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasia-

kirjoista 298/2009). Kirjausten systemaattisuus tukee potilaskertomusten käyttöä tutkimusaineis- tona terveydenhuollon palveluita tutkittaessa. Las- tensuojelumerkintöjä ei mahdollisesti kuitenkaan kirjata yhtä systemaattisesti kuin terveydenhoito- merkintöjä. Aikaisemmassa tutkimuksessa havait- tiin, että noin puolessa (52 %) nuorisopsykiatrisen osaston potilaskertomuksista oli merkintöjä las- tensuojelusta (Kiuru & Metteri 2014). Nuorisop- sykiatrian ja lastensuojelun asiakasrekistereihin on havaittu sisältyvän myös ristiriitaista tai puutteel- listakin tietoa. (Heino 1997, 92; Kiuru & Mette- ri 2014; Vierula 2013; 2017.) Institutionaalisis- ta lähtökohdista kirjoitetut, sensitiivisiin asioihin liittyvät asiakirjat voivat olla asiakkaalle sisällöl- tään neutraaleja, kuormittavia tai jopa traumaat- tisia (Vierula 2017).

Potilaskertomusaineisto ei ole kattava tietoläh- de nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun rajapintaa koskeviin ilmiöihin liittyen, vaan rinnalle tarvitaan myös muunlaisia aineistoja. Analyysissa olemme lastensuojelua koskevan tiedon osalta riippuvaisia terveydenhoidollisiin asioihin keskittyvistä poti- laskertomuskirjauksista. Jatkossa keskinäisriippu- vuutta tutkittaessa rinnalle tarvitaan tutkimusta muun muassa siitä, millaiselta keskinäisriippuvuu- silmiö näyttää lastensuojelun asiakirjoissa.

Potilaskertomusten lukutapa tässä tutkimukses- sa perustuu tutkimuksen systeemiteoreettisiin läh- tökohtiin. Potilaskertomusrekisteri otetaan tervey- denhoidon perustehtävän kehyksestä ja tuodaan tutkimukselliseen kehykseen. Luhmann esittää, et- tä organisaation rajaa voi perustellusti tutkia vain organisaation itsensä määrittämistä lähtökohdis- ta (Luhmann 2004; Seidl & Becker 2006, 14).

Kun näkökulma on tällä tavalla selkeästi määri- tetty, erilaiset yhteiskunnalliset elementit tulee lu- kea kuuluvaksi joko järjestelmään tai sen ympäris- töön – tämän tutkimuksen kohdalla joko nuoriso- psykiatrisen yksikön rakenteeseen tai sen ympäris- töön. (Kjaer 2006, 68; Luhmann 1995, 17, 28–

29.) Tässä tutkimuksessa ajatuksena on, että lasten- suojeluun viittaaminen potilaskertomuksissa ker- too tavasta, jolla nuorisopsykiatrinen yksikkö tuo näkyviin rajaansa ja yhteyttään suhteessa lasten- suojeluun. Ymmärryksemme on, että potilaskerto- musrekisteri sopii muun muassa näillä tavoilla sys- teemiteoriaa hyödyntävän, palvelujärjestelmän ra- kennetta koskevan tutkimuksen aineistoksi.

Tulokset

Nuorten nuorisopsykiatrisen osastojakson tar- ve tai sen arvio oli tiedossa jo tutkimuksen alus- sa, sillä aineistoon valittiin ne potilaskertomuk- set, joissa lastensuojelutietojen yhteydessä kirjoi- tetaan M1- eli tarkkailulähetteestä. Tutkimusai- neistossa 11 nuoren (n = 14) kohdalla on tieto, että M1-lähete on kirjoitettu ja nuori on tullut M1-lähetteellä sairaalaan. Esimerkiksi erään nuo- ren (tapaus 3) kohdalla kirjoitetaan, että nuori

”tulee M1-lähetteellä lastensuojelulaitoksen oh- jaajan saattamana”. (Tapaus 3, sivu 2, lääkäri.) Kolmen nuoren (n = 14) potilaskertomuksessa kirjoitetaan M1-lähetteen arviosta. Esimerkik- si erään lastensuojelulaitoksessa aggressiivises- ti käyttäytyvän nuoren (tapaus 2) potilaskerto- muksessa lukee: ”Tilanteesta keskusteltu alusta- vasti päivystävän psykiatrin kanssa. M1-kriteerit olemassa.” (Tapaus 2, sivu 3, lääkäri).

Kaikkien nuorten (n = 14) potilaskertomuksis- sa on jonkinlainen merkintä lastensuojelun sijoi- tuksesta. Yhdeksän nuoren (n = 14) potilaskerto- muksessa on tieto siitä, että lastensuojelu on si- joittanut nuoren kodin ulkopuolelle. Esimerkik- si nuoren (tapaus 12) potilaskertomustekstissä lu- kee, että nuori ”on tällä hetkellä sijoitettuna. (…) Sijoituspaikassa ei ole ollut ongelmia.” (Tapaus 12, sivu 43, lääkäri.) Viiden nuoren (n = 14) potilas- kertomuksessa on merkintöjä siitä, että lastensuo- jelun sijoituksen tarpeesta on keskusteltu tai si- tä on arvioitu. Esimerkiksi erään nuoren potilas- kertomuksessa (tapaus 8) lukee, että ”sosiaalityön- tekijät nostavat esille myös mahdollisen sijoitus- vaihtoehdon”. (Tapaus 8, sivu 32, lääkäri.) Mer- kinnät lastensuojelun kodin ulkopuolisesta sijoi- tuksesta kertovat siitä, että aineistossa painottuu nuorten viimesijaisten palveluiden rakenne nuo- risopsykiatrian ja lastensuojelun suhteessa. Lasten- suojelun avohuollon palveluista on aineistossa yk- sittäisiä mainintoja.

Aineistosta löydettiin viisi keskinäisriippuvuu- deksi nimettyä piirrettä, jotka tuovat näkyviin nuorisopsykiatrisen yksikön suhdetta lastensuo- jeluun (taulukko 1). Yhden nuoren potilaskerto- muksessa voi esiintyä usea keskinäisriippuvuus- piirre tai sama keskinäisriippuvuuspiirre useaan kertaan.

Nuorisopsykiatria toimii yhdessä lastensuojelun kanssa

Yhdessä toimimista havaittiin kaikissa 14:ssä po- tilaskertomuksessa. Yhteyden rakentamiseen liit- tyy nuorisopsykiatrian yksiköstä tehtyjä yksittäi- siä yhteydenottoja lastensuojeluun tai pidempää yhteistyötä lastensuojelun kanssa. Myös lasten- suojelusta otetaan yhteyttä nuorisopsykiatriseen yksikköön. Yhdessä toimimiseen liittyy tilantei- ta, joissa nuorta koskevia tietoja jaetaan lasten- suojeluun, kuten seuraavassa esimerkissä on näh- tävissä:

Päädytty siihen, että tämän käynnin jälkeen akuutti ti- lanne lastensuojelun kanssa puheeksi otettaisiin. (Ta- paus 14, sivu 58, sosiaalityöntekijä.)

Pidempikestoinen yhteistyöprosessi voi sisältää muun muassa yhteistyötä lastensuojelun sosiaa- lityöntekijän kanssa, sijaishuoltopaikkaan tehty- jä yhteydenottoja tai lastensuojeluntoimijoille tar- jottua konsultaatiota, kuten seuraavassa tilantees- sa on tapahtunut:

Neuvoteltu sijoituspaikan omaohjaajan kanssa nuoren tilanteesta. Kriisivaihe käsitelty yhteistoimin. (Tapaus 9, sivu 35, sosiaalityöntekijä.)

Vakavimmin kriisiytyvissä tilanteissa yhteistyön rakentaminen näyttää muuttuvan suunnitelmal- lisista käynneistä akuutin tilanteen aiheuttamiin nopeisiin yhteydenottoihin nuorisopsykiatrisen yksiön ja lastensuojelun välillä. Pitkittyneesti krii- siytyneen nuoren elämänvaiheen aikana aineiston nuorilla esiintyy runsaasti päällekkäisiä ongelmia,

ongelmia perheessä tai sijoituspaikassa. Nuorella voi olla itsetuhoisuutta, psykoosioireita, vakavia käytösongelmia, toistuvaa karkailua, väkivaltate- koja tai -kokemuksia tai päihteiden käyttöä. Näis- sä tilanteissa näkyy myös nuoren ympäristön ko- kema keinottomuus, tuen tarve tai ongelmat nuo- ren auttamisessa.

Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian välinen yhteistyö on määrällisesti suurinta pitkään jat- kuvassa kriisitilanteessa. Nuorta voidaan tällöin siirtää toistuvasti laitoksesta toiseen. Nuori tulee esimerkiksi M1-lähetteellä sairaalaosastolle, pa- laa lastensuojelulaitokseen tai vaihtaa lastensuo- jelulaitosta ja tulee mahdollisesti uudestaan M1- lähetteellä sairaalaan. Pitkittyneesti kriisiytyneis- sä, pitkään akuuttina olevissa tilanteissa esille tu- lee muita korostuneimmin verkoston yhteinen ti- lanteen arviointi.

Seuraavassa esimerkissä nuoren tilanteessa on tehty toistuvaa yhteistyötä ja käydään keskuste- lua nuoren tarvitsemasta avusta. Lastensuojelu tuo esille nuorisopsykiatrisen hoidon tarvetta ja nuo- risopsykiatria taas korostaa lastensuojelun tuen tarvetta:

Kriisijakson aikana on tehty yhteistyötä lastensuojelun kanssa. Nuori sijoitettu kiireellisesti aikaisemmin ja ol- lut kolme eri jaksoa eri laitoksissa. (…) Lastensuojelu kokee, että nuoren tilanne ei ole autettavissa yksin las- tensuojelun keinoin, vaan rinnalle tarvitaan psykiatrista apua. (Tapaus 9, sivu 24, sosiaalityöntekijä.)

Myöhemmin saman nuoren kirjauksissa tulee esille, että nuorisopsykiatrian työntekijät ovat kes- kustelleet perheen kanssa lastensuojelun tukitoi- mista. Nuorisopsykiatrian taholta ollaan aktiivi-

Taulukko 1. Viisi keskinäisriippuvuuden piirrettä nuorisopsykiatrisen sairaalayksikön suhteessa lastensuojeluun.

Nuorisopsykiatria

• toimii yhdessä lastensuojelun

kanssa Yhdessä toimiminen tukee nuorisopsykiatrista hoitoprosessia.

• ennakoi lastensuojelun tarvetta Ennakointeja koskevat merkinnät ilmaisevat vakiintunutta tapaa, jolla nuorisopsykiatriseen hoitoon ja lastensuojelun tukeen voidaan samanaikaisesti varautua.

• arvioi lastensuojelun tarvetta Lastensuojelun tuen tarpeen arvioinneissa nuorisopsykiatria osallis- tuu oma-aloitteisesti lastensuojeluasiaa koskevaan arvioon.

• ottaa kantaa lastensuojelun

tarpeeseen Lastensuojeluasiaan liittyvällä kannanotolla pyritään varmistamaan nuorisopsykiatrisen yksikön näkökulmasta välttämättömän lasten- suojelun tuki.

• osoittaa lastensuojelun

vastuuta nuoren auttamisessa Lastensuojelun vastuun osoittamisella tuodaan esille, että nuorisop- sykiatrinen avohoito ja lastensuojelu vastaavat nuoresta tilanteessa, jossa sairaalaosastojaksolle ei ole tarvetta, mutta nuori ei voi kotiu- tua ja/tai asumiseen liittyy tuen tarvetta.

sesti oltu yhteydessä lastensuojeluun lastensuoje- lun tuen varmistamiseksi nuorelle:

Käyty keskustelua yhdessä nuoren ja vanhempien kans- sa sosiaalitoimen kautta tulevan tuen tarpeesta ja oltu yhteydessä myöskin sosiaalitoimeen toivoen lastensuo- jelullisia tukitoimia. (Tapaus 9, sivu 26, lääkäri.)

Yhdessä toimiminen nuorisopsykiatrian ja las- tensuojelun välillä voi jatkua pitkäänkin. Tämä tu- lee potilaskertomuksissa esille prosessimaisena yh- teytenä nuorisopsykiatrisen yksikön ja lastensuo- jelun välillä, mikä näkyy muun muassa toistuvi- na yhteydenottoina sairaalayksikön ja lastensuo- jelulaitoksen välillä. Keskinäisriippuvuuden piir- teistä ennakointi, arviointi sekä kannanottaminen näyttäytyvät aineistossa enemmän yksittäisinä te- koina, jolloin nuorisopsykiatrian taholta kohdis- tetaan odotuksia lastensuojelun toimiin. Vastuun osoittaminen lastensuojeluun puolestaan sisältää kirjauksia vastavuoroisesta yhteydestä nuorisopsy- kiatrian ja lastensuojelun välillä, vaikka nuorisop- sykiatria näissä tilanteissa näyttääkin oma-aloittei- sesti tarkastelevan lastensuojelutuen tarvetta.

Nuorisopsykiatria ennakoi lastensuojelun tarvetta

Ennakointia esiintyi aineistossa neljän nuoren po- tilaskertomuksissa (n = 14). Ennakoinnit koskivat arviota siitä, millaista apua nuori tarvitsee hänen elämäntilanteensa mahdollisesti kriisiytyessä tai vointinsa heikentyessä. Seuraavassa esimerkkiti- lanteessa nuori on sijoitettuna tahtonsa vastaisesti kodin ulkopuolelle. Sairaalassa on varauduttu sii- hen, että nuori tuodaan sairaalaan nuorisopsykiat- risen hoidon tarpeen arvioon:

Tehty lastensuojeluilmoitus liittyen terveyttä vaarantavaan   käytökseen. Pyydetty sosiaalitoimelta apua jatkoa varten, mikäli tarvitaan osastohoitoa tilanteessa, jossa M1-ehdot eivät täyty. (Tapaus 1, sivu 1, sosiaalityöntekijä.)

Tehdyn lastensuojeluilmoituksen lisäksi tilan- teessa ennakoivasti tukeudutaan lastensuojeluun nuorelle välttämättömän hoidon turvaamisek- si, jolloin taustalla oletettavasti vaikuttaa lasten- suojelulain kiireellisen sijoituksen perusteet lap- sen hoidon ja huollon turvaamisesta (Lastensuo- jelulaki 2007/417, 38§). Toisen nuoren (Tapaus 9) kohdalla on kirjoitettu vastaavanlainen kirjaus lastensuojelun tuesta osastojakson toteuttamiselle:

Mikäli M1-perusteita ei ole, myös lastensuojelulta voi pyytää apua tutkimusjakson toteuttamiseen, vaikka nuori vastustaisi. (Tapaus 9, sivu 25, sosiaalityöntekijä.)

Nuoren potilaskirjauksissa on merkintöjä siitä, että nuorelle järjestettiin tämän tilanteen jälkeen ensin osastojakso ja sen jälkeen lastensuojelun si- joitus, minkä aikana nuorelle kirjoitettiin uudes- taan kriisilähete osastolle.

Ennakointeja koskevissa kirjauksissa painottuu nuoren tarve intensiiviselle hoidolle ja tuelle, kun molempien järjestelmien viimesijaisesta palvelus- ta kirjoitetaan asian ratkaisemista varten. Enna- kointeja koskevat kirjaukset näyttävät kertovan vakiintuneesta tavasta, jolla nuorisopsykiatriseen hoitoon ja lastensuojelun tukeen voidaan saman- aikaisesti varautua.

Nuorisopsykiatria arvioi lastensuojelun tarvetta

Lastensuojelun tarvetta koskevista arvioista kirjoi- tetaan seitsemän nuoren potilaskertomuksessa (n

= 14). Lastensuojelun tarvetta koskevilla arvioin- neilla ei tässä tarkoiteta lastensuojeluilmoituksen tekemistä vaan sitä, että nuorisopsykiatria osallis- tuu oma-aloitteisesti lastensuojelutarvetta koske- vaan arvioon. Jokaisen seitsemän nuoren potilas- kertomuksessa on kirjattu yksi tai useampi lasten- suojelun sijoitusta tai sijaishuoltoa koskeva mer- kintä, joka viittaa nuorisopsykiatrisen yksikön nä- kökulmasta tehtyyn lastensuojeluasian arvioon.

Esimerkiksi erään nuoren kohdalla nuorisop- sykiatrisen yksikön sosiaalityöntekijä soittaa las- tensuojelun sosiaalityöntekijälle tarkentaakseen nuorta koskevaa lastensuojelullista huolta. Hän tuo esille pohdinnan siitä, tukeeko kotona asumi- nen nuoren vointia ja kuntoutumista:

Tarkennettu lastensuojelullisen huolen sisältöä ja kysy- mystä siitä, voiko nuori toipua kodin arjessa vai tarvit- seeko lastensuojelun sijoitusta ja tukea? (Tapaus 14, si- vu 59, sosiaalityöntekijä.)

Kolmen nuoren potilaskertomuksessa esiintyy li- säksi yksi tai useampi muu kuin sijoitusta tai sijais- huoltoa koskeva lastensuojelun tuen tarpeen arvio.

Arviota lastensuojelun tarpeesta tehdään jois- sain tilanteissa yhteistyössä lastensuojelun sosi- aalityöntekijän kanssa. Esimerkiksi erään nuoren kohdalla todetaan näin:

Keskusteltu yhdessä kunnan lastensuojelun kanssa. Yh- teisymmärryksessä todettu, että tällä hetkellä kotona asuminen ei tue nuoren kasvua ja kehitystä, eikä takaa turvallisuutta. (Tapaus 7, sivu 18, lääkäri.)

Kirjauksesta käy ilmi, että nuori sijoitettiin kii- reellisesti ennen osastohoidon loppumista ja suun- nitelmana aineiston tiedon mukaan oli alkaa val- mistella huostaanottoa. Nuorisopsykiatria on myös eri mieltä joissain tilanteissa lastensuojelun kanssa nuoren lastensuojelutuen tarpeesta, kuten seuraavassa on nähtävissä. Erään nuoren osasto- jaksoa koskevassa yhteenvedossa sosiaalityönteki- jä kirjoittaa:

[Nuorisopsykiatrisen yksikön] suosituksena oli päihde- katko, jota sosiaalitoimi ei tukenut. (Tapaus 11, sivu 36, sosiaalityöntekijä.)

Nuorisopsykiatria asettuu arvioimaan lasten- suojelun tarvetta joissain tilanteissa varsin itsenäi- sesti, eikä lastensuojelu ole tutkimusaineiston tie- don pohjalta arvioituna aina aluksi tietoinen arvi- osta tai mukana tekemässä sitä. Esimerkiksi erään nuoren kohdalla käy ilmi, että nuori (tapaus 11) ei saavu ensikäynnille. Nuorisopsykiatri soittaa tilan- teesta terapeutille, jonka lausunto on ollut sairaa- laan tulleessa lähetteessä liitteenä. Terapeutille soi- tettuaan nuorisopsykiatri arvioi seuraavaa:

Vaikuttaa siltä, että lastensuojelulliset toimet ensisijai- sia nuoren tilanteessa, jotta asianmukainen [nuorisop- sykiatrinen] tutkimus- ja hoidon tarpeen arviointi on- nistuu. (Tapaus 11, sivu 33, lääkäri.)

Tämän jälkeen nuorisopsykiatri alkaa selvittää tilannetta tarkemmin. Käy ilmi, että lastensuoje- lussa valmistellaan jo nuoren sijoittamista kodin ulkopuolelle. Tässä tilanteessa nuorisopsykiatrin arvio nuoren tarvitsemasta lastensuojelun tuesta oli samansuuntainen lastensuojelun arvion kanssa.

Tutkimuksen teoriaosassa esitetty ajatus sii- tä, että yksittäinen järjestelmä pystyy vastaamaan vain osaan yhteiskunnallisista tehtävistä – muut tehtävät toteutetaan toisaalla – saa tukea näissä aineiston esimerkeissä siitä tavasta, jolla samanai- kaista nuorisopsykiatrisen hoidon ja lastensuoje- lun tuen tarvetta arvioidaan.

Keskinäisriippuvuusilmiön näkökulmasta tar- kasteltuna rinnakkaisen toimijan työn havain- nointi ja huomioon ottaminen voi mahdollisesti muodostua osaksi organisaation arkea, jotta var- mistutaan myös muiden toimijoiden osallistumi- sesta käsillä olevan asian hoitoon.

Nuorisopsykiatria ottaa kantaa lastensuojelun tarpeeseen

Kannanottoja lastensuojeluasiaan havaittiin kah- deksassa aineiston tapauksista (n = 14). Lasten-

suojelun tarvetta koskevat arviot ovat pohtivampia verrattuna kannanottoihin, joiden ilmaisut ovat luonteeltaan suorempia. Kuuden nuoren potilas- kertomuksessa yksi tai useampi kannanotto kos- kee lastensuojelun sijoitusta. Kahden nuoren po- tilaskertomuksessa kannanotto koskee lastensuo- jelun sijoituksen sijaan muuta lastensuojelun tu- kea. Seuraavassa esimerkissä lastensuojelun tarve nuoren kriisitilanteessa on perusteltu ”kokonais- tilanteella” sekä nuoren tarvitsemilla ”lastensuoje- lun tuen struktuureilla”:

Kokonaistilanne huomioon ottaen vaikuttaa siltä, että nuori tarvitsee psykiatrisen hoidon mahdollisuuksien tukemiseksi riittävät struktuurit omaavan lastensuoje- lullisen tuen. (…) Osastotutkimusjakson turvaamiseksi lastensuojelun tiiviit tukitoimet tarpeen. (Tapaus 9, si- vut 27, lääkäri.)

Kannanotot näyttäytyvät tilanteina, joissa las- tensuojeluun tulee ulkopuolelta eli nuorisopsyki- atrian yksiköstä valmis ehdotus, johon lastensuo- jelun odotetaan reagoivan. Esimerkiksi näin:

Nuoren kohdalla myös suotuisan kehityspolun tukemi- seksi sijoituksen jatkaminen on suositeltavaa. (Tapaus 11, sivu 39, lääkäri.)

Kannanotot näyttävät joissain tilanteissa vaikut- tavan lastensuojelun toimiin. Erään nuoren (ta- paus 13) sijoituksen tarpeesta esitettiin kannan- otto tilanteessa, jossa nuori käyttäytyi väkivaltai- sesti perheenjäsentä kohtaan oltuaan kotilomalla nuorisopsykiatriselta osastolta. Potilaskertomus- tekstissä todetaan:

Tehdään lastensuojeluilmoitus, koska nuoren käytös kotona väkivaltaista eikä kotiin meno ole enää turval- lista. Suositellaan kiireellistä sijoitusta.” (Tapaus 13, si- vu 53, lääkäri.)

Tätä nuorta koskevista kirjauksista käy ilmi, et- tä nuori sijoitettiin kiireellisesti ja hänelle alettiin hakea pitkäaikaista sijoituspaikkaa. Toisen nuoren kohdalla esitetään kannanotto sijaishuoltopaikan sopivuudesta:

Tämän hetkisen hankalan tilanteen vuoksi olisi sijoi- tuspaikkaa vaihdettava kiireellisesti. (Tapaus 12, sivu 49, lääkäri.)

Potilaskertomustiedon mukaan lastensuojelu al- koi lopulta vaihtaa nuoren sijaishuoltopaikkaa.

Kannanottoja koskevissa kirjauksissa välit- tyy kuva siitä, että nuorisopsykiatria pyrkii var- mistamaan lastensuojelun osallistumisen nuoren asian hoitoon. Lastensuojelulain mukaan tervey-

denhuollon toimijoiden velvollisuus on ilmoit- taa lastensuojelullisesta huolesta lastensuojeluun.

Lastensuojelun sijoitukseen ja sijaishuoltoon liit- tyvä päätöksenteko on lastensuojelun sosiaalivi- ranomaisten arvioon pohjaava viranomaispäätös kunnan sosiaalitoimessa. (Lampinen2018; Taski- nen 2007).

Tutkimuksen teoriaosassa esitettiin ajatus siitä, ettei autonomisten osajärjestelmien sisäiseen toi- mintaan voi suoraan ulkopuolelta vaikuttaa (Luh- mann 2004). Se, mitä nuorisopsykiatrian kannan- otot merkitsevät lastensuojelun toimissa ja viran- omaistyössä ja miten kannanotot vaikuttavat (au- tonomisten) järjestelmien välisissä suhteissa, vaa- tisi lisätutkimusta lastensuojelun näkökulmasta näissä tilanteissa.

Nuorisopsykiatria osoittaa lastensuojelun vastuuta

Nuorisopsykiatrinen yksikkö osoittaa lastensuoje- lun vastuuta nuoren auttamisesta tilanteissa, jois- sa nuorisopsykiatrian osastojakso loppuu tai osas- tojaksolle ei nähdä tarvetta, mutta nuori ei voi ko- tiutua. Näissä tilanteissa nuorella todetaan nuo- risopsykiatrisen avohoidon tarve. Lisäksi näissä ti- lanteissa kirjoitetaan lastensuojelun sijoituksesta ja nuoren asumisolosuhteista. Tällaisia potilasaineis- tokirjauksia aineistossa on viiden nuoren kohdal- la. Esimerkiksi seuraavassa tekstissä lääkäri toteaa osastojakson loppuessa näin:

Kaiken kaikkiaan ongelmaksi nousee enemmänkin asu- misolosuhteiden turvaaminen, jonka jälkeen psykiat- rista hoitoa toteutetaan avohoidossa. Tehdään vapaut- tava hoitopäätös ja nuori kotiutetaan. Mikäli ei pärjää sijoituspaikassa, yhteys sosiaalitoimeen. (Tapaus 9, si- vu 21, lääkäri.)

Laitosten – eli sairaalayksikön ja lastensuojelun sijaishuoltopaikan – rajapinnalla käydään keskus- telua siitä, kuka nuoren auttamisesta vastaa. Seu- raava aineisto-otetta on edeltänyt tilanne, jossa si- jaishuoltopaikan johtaja konsultoi osaston lääkä- riä. Sijaishuoltopaikan johtaja on huolissaan nuo- ren tilanteesta. Osaston lääkäri esittää kannanoton nuoren sijoituksen tarpeesta ja perustelee lasten- suojelun vastuuta kasvatuksellisten keinojen tar- peella:

Ensisijaisesti kasvatukselliset keinot tässä tilanteessa oli- sivat tarpeen ja lisäksi avohoitokontaktiin [nuorisopsy- kiatrinen hoito] nuorta hyvä motivoida. Osastohoidol- le allekirjoittanut ei näe tällä hetkellä indikaatiota. (Ta- paus 11, sivu 40, lääkäri.)

Myöhemmin nuoren kirjauksissa viitataan sii- hen, että mikäli nuoren tilanne sijaishuoltopaikas- sa huononee, olisi sijaishuoltopaikan sopivuutta arvioitava:

Tuotu esille myös sitä, että tarvittaessa nuoren kohdal- la mietittävä tukevampaa ja rajoittavampaa sijoituspaik- kaa eli ohjattu olemaan sosiaalityöntekijään yhteydessä.

(Tapaus 11, sivu 40, lääkäri.)

Nuorisopsykiatrisesta yksiköstä käsin pyritään vastuun osoittamista koskevissa kirjauksissa var- mistamaan nuorelle riittävä apu sairaalan ulko- puolella. Tilanteissa nuorisopsykiatrian ja lasten- suojelun keskinäinen yhteys muodostuu toiseen kohtaan järjestelmässä: kirjauksissa korostuu nuo- risopsykiatrisen avohoidon ja lastensuojelun väli- nen samanaikainen tuki nuorelle.

Johtopäätökset

Artikkelin teoriaosassa esitettiin, että keskinäis- riippuvuus tukee osajärjestelmien perustehtä- vien toteuttamista. Autonomiset, funktionaalises- ti eriytyneet osajärjestelmät tarvitsevat perusteh- tävänsä toteuttamisen tueksi sen, että muut osa- järjestelmät hoitavat omat tehtävänsä (Luhmann 2004; Schirmer & Michailakis 2011). Keskinäis- riippuvuus on tästä näkökulmasta tarkasteltuna yhteiskuntaa koossa pitävä ilmiö (Raiski 2004, 18) ja näin ollen keskeinen osa modernin yhteiskun- nan verkostojen rakenteita. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia keskinäisriippuvuuden ilme- nemistä nuorten palvelurakenteessa.

Nuorisopsykiatrisen yksikön yhteys lastensuoje- luun tuli aineistossa esille viitenä keskinäisriippu- vuudeksi nimettynä piirteenä. Havaittiin, että nuo- risopsykiatria toimii yhdessä lastensuojelun kans- sa, ennakoi lastensuojelun tarvetta, arvioi lasten- suojelun tarvetta, ottaa kantaa lastensuojelun tar- peeseen sekä osoittaa lastensuojelun vastuuta. Eri- tyisesti nuorten kriisitilanteissa lastensuojelun toi- met näyttävät nuorisopsykiatrisen hoitotehtävän rinnalla välttämättömiltä. Osajärjestelmien keski- näisriippuvuus tuottaa yhteyttä – tai Luhmannin (1995; 2004) sanoin avoimuutta – yksiköiden välil- le. Tulosluvussa esitetyt keskinäisriippuvuuspiirteet tuovat näkyviin, että nuorisopsykiatrisen yksikön ja lastensuojelun rajan yli välittyy tietoa, arvioita, kan- nanottoja ja päätelmiä nuoren asioista eri kohdissa nuorisopsykiatrista hoitojaksoa. Niiden keskeisenä tarkoituksena on varmistaa riittävä apu nuorelle.

Tulokset heijastavat taustalla vaikuttavien las- tensuojelu- ja mielenterveyslakien ehtoja nuoren terveydenhoitoa ja turvaa koskevassa päätöksente- ossa (Kaltiala-Heino 2003; 2016; Taskinen 2007).

Aineistossa mahdollisesti korostuu järjestelmien välinen keskinäisriippuvuus ja yhteys johtuen ai- neistossa olevien potilastapausten erityisen vahvan hoidon, turvan ja tuen tarpeesta. Aineistoon valit- tiin ne potilaskertomustapaukset (n = 14), joissa oli merkintöjä M1-lähetteen arviosta tai siitä, et- tä lähete M1-lähete oli kirjattu nuorelle. Aineis- ton analyysissa havaittiin, että kaikissa potilasker- tomustapauksissa (n = 14) oli merkintöjä myös lastensuojelun kodin ulkopuolisesta sijoituksesta tai siihen varautumisesta.

Aineisto ei tarjoa tarkkaa tietoa nuorten avun tarpeen takana olevista ongelmista. Aikaisemmis- sa tutkimuksissa (Kestilä ym. 2012; Köhler 2017;

Pasanen ym. 2015) havaitut lasten- ja nuorisopsy- kiatrian ja lastensuojelun yhteisasiakkaiden avun tarpeeseen samanaikaisesti vaikuttavat sosiaaliset tekijät ja psykiatrinen sairastaminen näkyvät kui- tenkin keskinäisriippuvuusilmiön taustalla muun muassa viittauksina nuorten tarvitsemasta tuesta arjessa nuorisopsykiatrisen erikoissairaanhoidon rinnalla. Päivi Sinkon ym. (2016, 27) raportin mukaan arjen turvaamisen ja psykiatrisen hoidon välillä on havaittavissa keskeinen lastensuojelun ja psykiatrian välisen yhteistyön haaste.

Vakavat psyykkiset oireet sekä arjen hallitsemat- tomuus näyttävät tutkimusaineistossa tuottavan vahvimmin toistuvaa yhteyttä nuorisopsykiatrisen sairaalayksikön ja lastensuojelun välillä: tällaisessa

KIRJALLISUUS

Arviomuistio: tahdosta riippumaton hoito ja pakko- toimet mielenterveyslaissa, päihdehuoltolaissa ja muussa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädän- nössä (2016) Valtioneuvosto. Hankkeet. Asiakir- jat. 21.1.2016. file:///C:/Users/kh80788/AppDa- ta/Local/Temp/Arviomuistio%20rajoitustoimenpi- teet%20ja%20tahdosta%20riippumaton%20hoi- to.pdf (luettu 9.6.2019)

Halila, Ritva & Kaukonen, Pälvi & Malja, Marjo & Sa- vola, Suvi (toim.) (2019) Lasten, nuorten ja perhei- den osaamis- ja tukikeskukset. LAPE-muutosoh- jelmassa tehdyn valmistelutyön loppuraportti. So- siaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioi- ta 2019:30. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

Haravuori, Henna & Suomalainen, Laura & Mante- re, Outi (2013) Nuori psykiatrisessa päivystykses- sä. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim, 129 (8),863–70.

Heino, Tarja (1997) Asiakkuuden hämäryys lastensuo- jelussa: sosiaalityöntekijän tuottama määritys las- tensuojelun asiakkaaksi. Julkaisu 77. Helsinki: Sta- Heino, Tarja, Forsell, Martta, Eriksson, Pia, Känkä-kes.

nen, Päivi, Santalahti, Päivi ja Tapiola, Mia (2018) Lastensuojelun, lastenpsykiatrian ja nuorisopsyki- atrian yhteiset asiakkaat – yhteinen vastuu. Pää- tösten tueksi 50/2018. Terveyden- ja hyvinvoin- kriisitilanteessa elävää nuorta siirretään joissain ti- lanteissa viimesijaisen auttamistahon piiristä toi- seen, mikä tarkoittaa, että nuori joutuu vaihta- maan laitosta sairaalaosastosta lastensuojelun si- jaishuoltopaikkaan toistuvasti. Nuoren siirtämi- nen laitosten välillä voi vaikuttaa haitallisesti nuo- ren hyvinvointiin ja turvan kokemukseen. No- peat arviot sekä tahdonvastaiset päätökset voivat heikentää nuoren sitoutumista tarjottuun apuun.

(Haravuori ym. 2013; Koponen ym. 2010; Laak- so 2019; Villodas ym. 2016.)

Nuorisopsykiatrisen yksikön ja lastensuojelun organisaatioiden välinen kommunikaatio näyttäy- tyy aineistossa toisaalta vastavuoroisena yhteyden- pitona. Toisaalta tuloksissa näkyy nuorisopsykiat- risen yksikön oma-aloitteisuus joissakin lastensuo- jeluasioissa. Lastensuojelun asiakirjoja ei ollut tut- kimuksessa käytettävissä, mutta aineistossa on nä- kyvissä viitteitä siitä, että nuorisopsykiatrisen yksi- kön kannanotoilla olisi joissakin nuorten tilanteis- sa merkitystä lastensuojelun päätöksenteolle. Tut- kimustuloksia yleistettäessä on huomioitava pieni aineistokoko. Lisätutkimusta tarvitaan siitä, millä tavalla viimesijaisissa palveluissa nuorisopsykiat- rian ja lastensuojelun samanaikainen päätöksen- teko muodostuu ja mitä näiden kahden samanai- kaisesta arviosta ja päätöksenteosta koituu nuorel- le (Haravuori ym. 2013; Kekoni 2008, 24; Kopo- nen ym. 2010). Nuorten palveluiden kehittämi- sessä on tarpeen tarkastella sitä, millä tavalla so- siaali- ja terveyspalveluiden uudenlaisissa järjeste- lyissä tunnistetaan järjestelmien välisten suhteiden rakenteellisia perusteita.

Saapunut 31.7.2019 Hyväksytty 9.4.2020

nin laitos. http://www.julkari.fi/bitstream/hand- le/10024/137068/THL_PT_50_2018_verkkoon.

pdf?sequence=1&isAllowed=y (luettu 9.6.2019) Hämeen-Anttila, Lotta (2018) Uusi asiakas- ja potilas-

laki. Itsemääräämisoikeuslainsäädännön kokonai- suudistus. 25.4.2018. Sosiaali- ja terveysministeriö.

file:///C:/Users/kh80788/AppData/Local/Temp/

LIITE_20180425124701.pdf (luettu 9.6.2019) Jalava, Janne & Kangas, Risto (2013) Kommunikaatio,

yhteiskunnan eriytyminen ja osasysteemien merki- tys. Teoksessa: Jalava, Janne (toim.) Yhteiskunnan järjestelmät. Niklas Luhmannin ajattelu, 40–59.

Kaltiala-Heino, Riittakerttu (2003) Alaikäisten tahdos- ta riippumaton hoito. Mitä mielenterveyslain käsite vakava mielenterveydenhäiriö alaikäisillä tarkoittaa?

Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 7. Helsin- ki: Sosiaali- ja terveysministeriö.

Kaltiala-Heino, Riittakerttu (2016) Tahdosta riippu- mattomaan hoitoon ottamisen prosessi. Teoksessa Kumpulainen, Kirsti & Aronen, Eeva & Ebeling, Hanna & Laukkanen, Eila & Marttunen, Mauri &

Puura, Kaija & Sourander, Andre (toim.) Lasten- psykiatria ja nuorisopsykiatria. https://www.oppi- portti.fi/op/ljn06705/do (luettu 01.05.2019) Kaltiala-Heino, Riittakerttu & Kaukonen, Pälvi &

Anne-Mari Borg (2016a) Tahdosta riippumatto- maan hoitoon lähettäminen. Teoksessa Kumpu- lainen, Kirsti & Aronen, Eeva & Ebeling, Hanna

& Laukkanen, Eila & Marttunen, Mauri & Puu- ra, Kaija & Sourander, Andre (toim.) Lastenpsy- kiatria ja nuorisopsykiatria. https://www.oppiport- ti.fi/op/ljn02707/do?p_haku=tahdosta%20riippu- maton%20hoito#q=tahdosta riippumaton hoito (luettu 01.05.2019)

Kaltiala-Heino, Riittakerttu & Kaukonen, Pälvi & An- ne-Mari Borg (2016b) Potilasasiakirjamerkinnät lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoissai- raanhoidossa. Teoksessa Kumpulainen, Kirsti &

Aronen, Eeva & Ebeling, Hanna & Laukkanen, Ei- la & Marttunen, Mauri & Puura, Kaija & Souran- der, Andre (toim.) Lastenpsykiatria ja nuorisopsy- kiatria. https://www.oppiportti.fi/op/ljn02708/do (luettu 01.05.2019)

Kekoni, Taru. Erityinen huolenpito käsitteenä (2008) Teoksessa Kekoni, Taru & Kitinoja, Manu & Pö- sö Tarja (toim.) Erityinen huolenpito koulukodeis- sa. Raportteja 36/2008. Helsinki: Stakes, 13–27.

Kestilä, Laura & Paananen, Reija & Väisänen, Antti &

Muuri, Anu & Merikukka, Marko & Heino, Tarja

& Gissler, Mika (2012) Kodin ulkopuolelle sijoitta- misen riskitekijät. Rekisteripohjainen seurantatut- kimus Suomessa vuonna 1987 syntyneistä. Yhteis- kuntapolitiikka (77) 1: 34–52.

Kiuru, Kaisa-Elina & Metteri, Anna (2014) Lastensuo- jelun ja nuorisopsykiatrian yhteisasiakkuus potilas- kertomusaineistossa. Sosiaalilääketieteellinen aika- kauslehti. (51) 3: 146–160.

Kjaer, Poul (2006) Systems in Context. On the outco- me of the Habermas/Luhmann-debate. Ancilla Iu- ris (anci.ch), 66–77.

Koponen, Niina & Laukkanen Eila & Tolmunen, Tom- mi & Ovaskainen Sirpa (2010) Joutuvatko sijais-

huoltopaikkojen nuoret liian herkästi nuorisopsy- kiatriselle osastolle? Suomen Lääkärilehti (49) 65:

4073–4078.

Köhler, Marie (2017) Vulnerable children. A social perspective on health and healthcare. Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare, Jönköping University, Sweden.

Laakso, Riitta (2019) Lastensuojelun toistuvat sijoi- tukset ja monipaikkainen asuminen. Sijoitettujen nuorten näkökulma. Yhteiskuntapolitiikka (84) 1:

4–15.

Lamponen Tuuli & Pösö Tarja & Burns Kenneth (2018) Children in immediate danger: Emergen- cy removals in Finnish and Irish child protection.

Children and Family Social Work, 1–8.

Lastensuojelulaki 2007/417.

Laurell, Louise & , L.S. (2018) Children in out‐of‐ho- me care are at high risk of somatic, dental and men- tal ill health. Acta Pædiatrica (107), 301–306.

Lehto-Salo, Pirkko. Koulukotisijoitus – nuorten toi- nen mahdollisuus? (2011) Mielenterveyden häiri- öiden, oppimisvaikeuksien ja perheongelmien kir- jo kehittämishaasteena. Jyväskylä Studies in Educa- tion, Psychology and Social Research 414. Jyväsky- lä: Jyväskylän yliopisto.

Luhmann, Niklas (1995) The Differentation of Society.

New York: Columbia University Press.

Luhmann, Niklas (2004) Ekologinen kommunikaatio.

Tampere: Gaudeamus.

Manninen, Marko (2013) Koulukotiin sijoitettujen nuorten psykiatrinen oirekuva ja ennuste. Tervey- den- ja hyvinvoinninlaitos. Tutkimus 112. Tampe- re: Juvenes Print.

Mielenterveyslaki 1990/1116.

Pasanen, Timo & Katajamäki, Kati & Martikainen, Si- nikka & Åstedt, Tuija (2015) Lastensuojelun eri- tyisyksikköön sijoitettujen lasten psykiatrinen oi- rehdinta, tarkkaavaisuus ja toimintakyky. Intensii- vihoitojakson jälkeen kotiin palaavien ja sijaishuol- lossa jatkavien lasten ryhmien vertailu. Yhteiskun- tapolitiikka (80) 4, 349–364.

Raiski, Seppo (2004) Suomentajan alkusanat. Teokses- sa: Luhmann, Niklas. Ekologinen kommunikaatio.

Tampere: Gaudeamus, 7–28.

Rissanen, Tarja & Tiihonen, Jari & Paakkonen, Heik- ki & Hallikainen, Tero & Ryynänen, Olli-Pekka

& Kinnunen, Juha (2011) Niuvanniemen nuori- so-osastolle ohjautuneiden potilaiden kotikuntien mielenterveyttä tukevien palvelujen tarjonta ja me- not. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 48, 22–

Sainero, Ana & Bravo, Amaia & del Valle, Jorge F. 37.

(2014) Examing Needs and Referrals to Mental Health Services for Children in Resedential Care in Spain: An Empirical Stydy in an Autonomous Community. Journal of Emotional and Behavioral Disorders (22) 1, 16– 26.

Schirmer, Werner & Michailakis, Dimitris (2011) The responsibility principle. Contradictions of priori- ty-setting in Swedish healthcare. Acta Sociologica (54) 3, 267–282.

Schirmer Werner ja Michailakis Dimitris (2015) The

help system and its reflection theory: a sociological observation of social work. Nordic Social Work Re- search (5) 1, 71–84.

Shaw, Ian & Holland, Sally (2014) Doing Qualitative Research in Social Work. London: Sage.

Seidl, David & Becker, Kai Helge (2006) Organiza- tions as Distinction Generating and Processing Sys- tems: Niklas Lihmann’s contribution to Organizati- on Studies, Organization (13) 1, 9–35.

Sinko, Päivi & Pitkänen, Miia & Hoikkala, Susanna

& Pollari Kirsi & Martiskainen, Taina (2016) Ra- japinnoilla. Lapsen erityistarpeiden huomioiminen sijaishuoltopaikan valinnassa. Helsinki: Lastensuo- jelun keskusliitto.

Siponen, Ulla & Välimäki, Maritta & Kaivosoja, Mat- ti & Marttunen, Mauri ja Kaltiala-Heino, Riitta- kerttu (2011) A comparison of two hospital disct- ricts with low and high figures in the compulsory care of minors: an ecological study. Social Psychiat- ry and Psychiatric Epidemiology, (46) 8, 661–670.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjois- ta 298/2009.

Taskinen, Sirpa (2007) Lastensuojelulaki (417/2007)

Soveltamisopas. Oppaita 65. STAKES Vaajakoski:

Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskes- Tuomi, Jouni & Sarajärvi, Anneli (2018) Laadullinen kus.

tutkimus ja sisällönanalyysi. Uudistettu laitos. Kus- tannusosakeyhtiö Tammi. https://www.ellibslibra- ry.com/book/9789520400118 (luettu 04.05.2019) Vierula, Tarja (2013) Lastensuojelun asiakirjakäytäntö- jen tahattomat seuraukset vanhempien kokemina.

Teoksessa Laitinen, Merja & Niskala, Asta (toim.) Asiakkaat toimijoina sosiaalityössä. Vantaa: Vasta- paino, 272–298.

Vierula, Tarja (2017) Lastensuojelun asiakirjat vanhem- pien näkökulmasta. Tampere: Tampere University Press.

Villodas, Miguel T. & Cromer, Kelly D & Moses, Jac- queline O. & Litrownik, Alan J. & Newton, Rae R. & Davis, Inger P. (2016) Unstable child welfa- re permanent placements and early adolescent phy- sical and mental health: The roles of adverse child- hood experiences and post-traumatic stress. Child Abuse & Neglect. 62, 76–88.

ENGLISH SUMMARY

Kaisa-Elina Kiuru & Anna Metteri: Interdependence between a youth psychiatric unit and child protection: a systems theory study of youth services (Keskinäisriippuvuusilmiö nuorten viimesijaisissa palveluissa. Systeemiteoreettinen tutkimus nuorisopsykiatrisen sairaalayksikön suhteesta lastensuojeluun)

In this article we ask whether it is possible to detect structural interdependence between a youth psychiatric unit and child protection services. Collected in 2012, the data consist of 14 patient documents from one Finnish youth psychiatric unit and include information about youth psychiatric treatment and about child protection issues. The data were analysed using content analysis. The theoretical framework is based on Niklas Luhmann’s theory of social systems. Luhmann says that systems are interdependent and that they benefit from each other. Earlier research has shown that mental health professionals and child protection professionals

often work closely with each other because they often deal with the same clients. The services offered for the most vulnerable youth are prescribed in both mental health and child protection legislation.

We found five attributes of interdependence between the youth psychiatric unit and child protection services.

The results show that the youth psychiatric unit works closely with child protection services; it assesses the need for child protection; it anticipates the need for child protection; it takes a stand on the need for child protection; and it assumes responsibility for child protection. More research is needed into youth services and the professional decision-making that is done at the two institutions separately but simultaneously.

Keywords: interdependency, systems theory, youth psychiatric services, child protection services, vulnerable youth, referral for involuntary psychiatric treatment, foster care.