Terveydenhuollon palvelurakennetta on viime vuosikymmenten aikana uudel-leenorganisoitu potilaiden hoidon siirtoa erikoissairaanhoidosta julkiseen ter-veydenhuoltoon suosivaksi. Näin on käynyt mm. neurologisten262, ja psykiatris-ten sairauksien potilaiden kanssa, joista yhä vaikeammat potilaat hoidetaan avo-palveluissa. Psykiatrinen avohoito ei ole toiminut parhaalla tavalla pitkään jat-kuneen psykiatripulan vuoksi, joten se on sosiaalisesti ja taloudellisesti huono-osaisille erityisen pulmallista hoidon asianmukaisen toteutumisen kannalta. Tut-kimusten mukaan tämän sektorin hoidon tarpeessa olevista henkilöistä osa jää hoitamatta tai hoito on puutteellista.263 Avohoidon maantieteellisesti ja sektoreit-tain epätasa-arvoisesti jakautuneet, riittämättömät resurssit ovat merkittävä on-gelma suomalaisessa perusterveydenhuollossa264. Asiakkaalle terveydenhuollon palvelujärjestelmä on monimutkainen, joka vaikeuttaa välttämättömien palvelu-jen käyttöä.265 Peruspalvelut toimivat reittinä sosiaali- ja terveydenhuollon pal-veluihin, joten terveyskeskuksen heikko palvelukyky vaarantaa oikeudenmukai-suuden periaatteen kaikkiin muihin saman sektorin palveluihin266.
Tutkimusperustaisen suomalaisen lasten ja nuorten Käypä hoito -suosituksen267 mukaisesti ADHD:n diagnosointi ja hoito on ensisijaisesti perus-terveydenhuollon vastuulla268, josta konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoi-toon. Aikuisten ADHD:n diagnosointi ja hoidon aloitus kuuluvat erikoislääkäril-le, neurologille tai psykiatrilerikoislääkäril-le, josta jatketaan seurantaa perusterveydenhuollos-sa269.
Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä eriarvoistaa kansalaisia. Työtervey-den, yksityissektorin ja terveyskeskuksen hoitoon jonotusajoissa, resursseissa ja ammattitaitoisessa henkilökunnassa on eroja.270 Perusterveydenhuollon resurssi-vaje ovat uhka ja yksi syy kansalaisten kasvaneille terveyseroille271. Työssä ole-vat kansalaiset pääsevät helpommin ja nopeammin maksuttoman työterveyden-hoidon piiriin ja hyvässä taloudellisessa tilanteessa olevat voivat käyttää myös yksityissektorin palveluja272, mikäli julkinen perusterveydenhuolto on hidasta tai ei toimi toivotusti. Palveluiden toimimattomuudesta kärsivät ensi sijassa huonos-sa sosiaaliseshuonos-sa asemashuonos-sa olevat henkilöt, joilla on heikoimmat mahdollisuudet
262 Ruotsalainen 2003, 109, 130.
263 Manderbacka, Häkkinen, Nguyen, Pirkola, Ostamo & Keskimäki 2007.
264 Hiilamo ym. 2011.
265 Manderbacka, Gissler, Husman, Husman, Häkkinen, Keskimäki, Nguen, Pirkola, Ostamo, Wahlbeck & Widström 2006, 52.
266 Muuri ym. 2008.
267 Duodecim 2013.
268 myös Voutilainen ym. 2004.
269 Koski & Leppämäki, 2013.
270 Muuri ym. 2008; Lillrank & Venesmaa 2010, 73.
271 Hakkarainen, Londen, Luhtanen, Peltosalmi, Siltaniemi & Särkelä 2012.
272 Esim. Harjula 2012, 46; Aaltio 2013, 74; Kallio 2010b.
käyttää tarvitsemiaan yksityissektorin palveluja. Terveystoimen erityisenä haas-teena on taata heikoimmilla olevien pitkäaikaissairaiden yhdenvertaiset terveys-palvelut terveyserojen kaventamiseksi. 273
Perheelle voidaan tarjota yhtä tiettyä tukitoimea, ja jos se ei tuota toivottua tulosta, tai perhe on eri mieltä tukitoimen tarpeellisuudesta, perhe jää kokonaan ilman tukea eikä tilalle tarjota mitään274. Perheelle voidaan myös tarjota palvelu-järjestelmässä usean sektorin tukitoimia, joilla ei ole suotuisaa vaikuttavuutta perheen tilanteeseen: jos perheeltä ei kysytä, mitä tukea he kaipaavat, ei tuella ole vaikutusta. Perhe voi myös luopua tukitoimien hausta, koska pitää byrokrati-aa liian raskbyrokrati-aana ja samalla suojelevat itseään jatkuvilta pettymyksiltä, sambyrokrati-aan aikaan kun esimerkiksi perheen taloudellinen tilanne voi olla entistä hankalam-pi275 aiheuttaen kumuloituvia vaikeuksia elämään276. Palvelujärjestelmän tulee vahvistaa yksilön toimijuutta yhteiskunnassa, ei lannistaa tai ahdistaa heikom-paan tilanteeseen277.
273 Sosiaali- ja terveysministeriö 2015b; Manderbacka ym. 2007.
274 Kantojärvi 2012, 206.
275 Hyvönen 2010, 22.
276 Koski & Leppämäki 2013.
277 Palola, Hannikainen-Ingman & Karjalainen 2012.
3 AKTIIVISUUDEN JA TARKKAAVUUDEN HÄIRIÖ ADHD
Vammaisuutta on kuvattu kirjallisuudessa jo Vanhasta Testamentista lähtien.
Aiemmin ei ollut yhtenäisistä vammaisuuden käsitettä278 vaan vammaisuutta ja sairauksia on pidetty eri aikakauden mukaan monenlaisina ilmiöinä, alkaen yli-luonnollisuudesta, päättyen biologisiin selitysmalleihin279. Aiempien sukupol-vien kohdalla normaali toiminta voidaan nähdä tämän päivän yhteiskunnassa yksilön poikkeavuutena280. 2000-luvulla aktiivisuuden ja tarkkaavuuden oireis-toa on pidetty toimintakykyä rajoittavana ja negatiivisena ominaisuutena, häiriö-nä.281
Kansainvälisesti ADHD:ta pidetään varsin yleisenä häiriönä282 ja yleisimpinä kroonisena283 pitkittäissairautena, jonka epidemiologinen kriteeristö täyttyy DSM-IV mukaisesti 3–5% lapsista284. Yhdysvalloissa ADHD-diagnosoituja on jopa 10 %285, joskin tämä selittynee pitkälti erilaisella lääkäri- ja terapiakäytän-teillä.286 ovat tehneet laajan, 171756 potilaan metaregressioanalyysin vuosina 1978–2005 julkaistuista esiintyvyystutkimuksista ADHD:n maailmanlaajuisesta esiintyvyydestä. Tulosten mukaan diagnostisten kriteerien täyttävän prevalenssin olevan 5,29 %, pojilla ainakin kolminkertaisesti tyttöihin verraten287. Aikuisena miesten ja naisten välinen prevalenssi on todennäköisesti huomattavasti pienem-pi288.
ADHD:n diagnosointi on vaativaa edellyttäen moniammatillista tiimityötä.
Erikoislääkärin lisäksi tarvitaan psykologin tai neuropsykologin sekä monesti myös opettajan ja perheen yhteistyötä. Impulsiivisuuden, tarkkaamattomuuden ja aktiivisuuden oireita on Käypä hoito -suosituksen289 mukaisesti esiinnyttävä pitkäkestoisesti henkilön useammassa elinympäristössä (esimerkiksi koti ja kou-lu). Yksikään pelkkä lääketieteellinen diagnosointimenetelmä ei korvaa huolta-jien, opettajien ja muiden läheisten tiedon antamaa oirekuvaa, jota käytetään myös erilaisten neuropsykologisten tutkimusten ohella.290 Suomessa on käytössä
278 Harjula 1996, 195.
279 Vehmas 2005.
280 Tuomainen, Myllykangas, Elo & Ryynänen 1999, 43.
281 Suominen 2006.
282 Kvist, Nielsen & Simonsen 2013; Koski & Leppämäki 2013.
283 Ruoho & Ihatsu 2012, 275.
284 Voutilainen ym. 2004.
285 Vance & Weyandt 2008, 303.
286 Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman & Rohde 2007.
287 myös Smith, Mick & Faraone 2009.
288 Koski & Leppämäki 2013.
289 Duodecim 2013.
290 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014d.
kansallisen asiantuntijatyöryhmän laatima kansallinen hoitosuositus ADHD:n diagnosointiin ja hoitoon lapsille ja nuorille291, joka laajentuu seuraavaksi aikui-siin.
ADHDn etiologiaa ja neurobiologiaa
Tarkkaamattomia, hyperaktiivisia, inattentiivisia, ja impulsiivisia lapsia on ku-vattu historiassa jo kahdensadan vuoden ajan292. Häiriön olemassaolosta kiistel-lään, onko se oikea sairaus vai ei293. On esitetty erilaisia teorioita294 yhteiskun-nallisesti konstruktoidusta selityksestä normista poikkeaville henkilöille. Kulla-kin tieteenalalla on omat selitykset ilmiölle, jota tarkastellaan vain oman tieteen-alan selitysmallien kautta, ja joita on vaikeata verrata keskenään tieteenalojen ylitse.295 Vallalla on tällä hetkellä medikalistinen patologisoiva mallinnus aivo-toiminnan häiriöstä, suurteoria, jonka mukaan ADHD-diagnoosi on kehittynyt 1960-luvulta lasten häiriökäyttäytymisestä, joka katoaa teini-ikäisenä, 2000-luvun elinikäiseksi sairaudeksi.296
Medikalistinen valtateoria painottaa ADHD:n etiologiaa geneettisenä oireyh-tymänä, jonka ilmiasu on monimuotoinen297. Tosin psykiatrian tautiluokitukses-sa298 todetaan hyperkineettisten häiriöiden etiologian olevan tuntematon ja kompleksinen, joskin synnyssä pidetään keskushermoston rakenteellisia poik-keavuuksia ratkaisevina tekijöinä299. Lääketieteen mukaan ADHD:ssa ei ole yleistä alttiusgeeniä vaan oireet muodostuvat satojen geenien eri mekanismein vaikuttavina geenialueina300 ja ympäristötekijöiden vaikutus alttiusgeenien toi-mintaan näyttää olevan merkittävä301. Tyypillistä neurologisten kehityshäiriöi-den diagnooseille, kuten ADHD:lle, on henkilöikehityshäiriöi-den oirehdinta aivotoiminnan näkökulmasta302.
Monet johtavat ADHD-tutkijat ovat sitä mieltä ettei voida varmuudella sanoa mikä osa häiriön taustasta on perimää, mikä varhaisen vuorovaikutuksen vaiku-tusta ja mikä ympäristötekijöiden vaikuvaiku-tusta303. Geenien normaalia variaatiota ei
291 Duodecim 2013.
292 esim. Lange, Reichl, Lange, Tucha & Tucha 2010, 241; Sandberg & Barton 2002, 4; Palmer &
Finger 2001.
293 esim. Tait 2014.
294 esim. Tait 2005, 3.
295 Suominen 2006.
296 APA 2013; Koski & Leppämäki 2013; Korhonen 2006, 253.
297 Kvist, Nielsen & Simonsen 2013; Korhonen 2006, 253.
298 Psykiatrian tautiluokitus 2012, 300.
299 myös Närhi & Klenberg 2010.
300 mm. Närhi & Klenberg 2010; Voutilainen ym. 2004.
301 vrt. Smith ym 2009.
302 Vehkakoski 2006b, 238.
303 Suominen 2006.
tule nähdä vain huonona psykiatristen häiriöiden syntyyn liittyvinä kombinaa-tiona, koska samoilla geeneillä voi olla sekä haitallisia että suojaavia vaikutuk-sia304. Sosiologit painottavat häiriön riskitekijöitä huono-osaisuuteen ja edelleen syrjäytymiseen, jonka myötä olisi tärkeätä tehdä yhteiskunnallista kriittistä tut-kimusta esimerkiksi diagnoosin leimaavuudesta ja edelleen yhteiskuntaan integ-roitumisesta.305
ADHD on Suomessa yleisimpiä häiriöitä306. ADHD on hoitamattomana yksi ongelmallisimpia neuropsykiatrisia oireyhtymiä, jonka vaikutus kestää eliniän307 oireiden reflektoituessa koko perheen toimintaan308, vaikuttaen myös merkittä-västi yhteiskuntaan. Suomessa ADHD:n prevalenssiksi on esitetty lapsilla 3–6
%309 jatkuen edelleen nuoruuteen 60–85 % lapsena oirehtivista henkilöistä sekä huomattavalla osalla, jopa yli puolella310 myös aikuisuuteen311. Eriasteinen pre-valenssi on aikuisilla 2–5 %312, kolmasosa lapsuusiän häiriön esiintyvyydestä.
Suomessa vain pieni osa ADHD-aikuisista on diagnosoitu ja hoidettu313.
ADHD on valtateorian mukaan neurobiologinen oireyhtymä, jonka proble-matiikka kulkee suvuissa314 sukupolvelta toiselle, ja jonka ns. kvantitatiivinen genetiikka on noin 70–95 %315. Häiriöön liittyy merkittävää impulsiivisuutta, keskittymisen vaikeuksia, käyttäytymishäiriöitä, tarkkaamattomuutta316 sekä oman elämän ja toiminnan ohjauksen pulmia. Myös sosiaaliset taidot voivat olla kehittymättä tai heikommat kuin verrokeilla.317 Heterogeenisyys kognitioiden, geneettisen sekä keskushermoston tasolla kuvaa ADHD:ta hyvin318.
Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö kuuluu kansainvälisessä ICD-luokituksessa hyperkineettisiin häiriöihin luokituksella F90.0319 aiheuttaen toi-mintakyvyn alenemaa, ja kulkee mukana ihmisen eliniän320. Oireet muuttuvat iän karttuessa, hyperaktiivisuus ja motorinen levottomuus vähenevät321, mutta
304 McGuffin & Rutter 2002.
305 Suominen 2006.
306 Smalley, McGough, Moilanen, Loo, Taanila, Ebeling, Hurtig, Kaakinen, Humphrey, McCracken, Varilo, May, Yang, Nelson, Peltonen & Järvelin 2007; Voutilainen ym.
2004; Penttilä ym. 2011.
307 Vance & Weyandt 2008, 303.
308 mm. Voutilainen ym. 2004.
309 esim. Voutilainen ym. 2004.
310 Koski & Leppämäki 2013.
311 Rintahaka 2007, Penttilä ym. 2011.
312 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014d.
313 Koski & Leppämäki 2013.
314 Voutilainen ym. 2004.
315 Suominen 2006.
316 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012a, 300–301.
317 esim. Penttilä ym. 2011.
318 Närhi & Klenberg 2010.
319 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012a, 300.
320 Penttilä ym. 2011.
321 Koski ja Leppämäki 2013.
kaamattomuus sekä toiminnanohjauksen vaikeudet säilyvät koko elämän322. Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöön liittyy myös vireystilan säätelyvaikeuk-sia, poikkeavaa reagointia käyttäytymisestä saatuun palautteeseen ja toiminnan-ohjauksen vaikeuksia323. Aivoissa on lääketieteellisesti todettu monenlaisia lie-viä anatomisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia324, joista merkityksellisimpinä pidetään vireystilaa ja keskittymistä säätelevien järjestelmien tehotonta toimin-taa. ADHD on aiemman termin MBD:n tavoin ymmärrettävä sateenvarjokäsit-teeksi monimuotoisen häiriön ilmiasuun325.
Lääketieteen mukaan heritabiliteetti, perinnöllisten tekijöiden selittävä vaiku-tus ilmiasun vaihtelusta tietyssä väestössä tiettynä aikana, on ADHD:ssa korkea, 70–80 %326. Heritabiliteettia on tutkittu mm. laajoilla kaksostutkimuksilla327. Psykososiaaliset riskitekijät kuten vakavat varhaisen vuorovaikutuksen ja huo-lenpidon ongelmat, lisäävät ADHD-riskiä sekä oireiden voimakkuutta ja moni-häiriöisyyttä, mutta eivät yksinään aiheuta ADHD:ta.328 Monesti psykiatrinen hoito keskittyy tuen ja kuntoutuksen sijaan vain lääkehoitoon, joka ei yksinään ole riittävä hoitomuoto ja yksilön kokemus on, ettei pelkät lääkkeet vaikuta koet-tuun hyvinvointiin millään tavalla.329