Tämä tutkimus tarkastelee suomalaisen sosiaali- ja terveysjärjestelmän asiakkuut-ta. Tarkastelun lähtökohtana on erityisesti palveluja käyttävän asiakkaan näkö-kulma. Tutkimuksen tuloksilla pyritään lisäämään ymmärrystä sosiaali- ja terve-yspalveluja tarvitsevan ja käyttävän kansalaisen määrittelyistä. Määrittelyissä on tapahtunut viimeisten vuosikymmenien aikana selkeä muutos (ks. Pohjola 2010:
19). Näillä muutoksilla on eksplisiittisiä ja implisiittisiä vaikutuksia siihen, miten kansalaisia määritellään ja kohdellaan, kuin myös siihen, miten he itse määrittele-vät roolinsa ja asemansa suhteessa palveluihin (ks. Niiranen 2002: 65; Mälkiä 1998: 174).
Tutkimuksen päätarkoitus on tarkastella mitä asiakkuus on? Asiakas-termiä käy-tetään viittaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävään kansalai-seen. Asiakkuuteen liitetään usein tiettyjä ominaisuuksia. Asiakas on subjekti, jol-la on mahdollisuus tehdä valintoja sekä vaikuttaa omiin ja yhteisiin asioihin.
Etymologisesti latinankielinen sana clentum kuvaa riippuvuutta toisista ihmisistä.
(Pohjola 2010: 20; Beber ym. 2005: 347; Pohjola 1993: 62; El Nasr 1989: 312).
Asiakkaalla on tarpeita, joiden tyydyttämiseksi hän tarvitsee toisia ihmisiä.
Tutkimuksen pääkysymys on:
Mitä asiakkuus on sosiaali- ja terveydenhuollossa?
Pääkysymykseen vastataan seuraavien alakysymysten kautta.
1) Mitä asiakas-käsitteellä tarkoitetaan ja mihin sen käyttö perustuu sosiaa-li- ja terveydenhuollossa?
2) Millaisia määreitä asiakkuuteen liitetään?
3) Mitä seurauksia käsitteen käytöllä ja sen määreillä on erityisesti kansalai-sen näkökulmasta?
Asiakkaalla tarkoitetaan perusmerkityksessään tuotteen tai palvelun vastaanotta-jaa, joka hyötyy käyttämästään tuotteesta tai saamastaan palvelusta sekä maksaa siitä. Suomen kielessä asiakas-termiä käytetään myös kaupankäynnin ja markki-noinnin kohteena olevasta henkilöstä (customer). Englanninkielinen customer-termi eroaa client-customer-termistä siinä, että customer on selkeämmin kuluttajamaisiin valintoihin kykenevä, kun taas client on holhottavan objektin asemassa (Hasen-feld, Rafferty & Zald 1987: 401–403). Tämä asiakas-käsitteen kahtalainen sisältö aiheuttaa tulkintaeroavaisuuksia eri tilanteissa ja palveluissa.
Asiakkaan rooli voi pitää sisällään kaikkia yllä mainittuja ominaisuuksia joko yk-sittäin tai limittäin: palvelun välitön käyttäjä, hyödynsaaja tai maksaja. Sosiaali- ja terveysalan asiakkuus on monitahoisempaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon pal-veluissa käyttäjä ja niiden maksaja ovat muita palveluja useammin eri tahoja.
(Outinen ym. 1994: 19, 59.)
Asiakas-termillä voidaan viitata sekä yksilöön että ryhmään, esimerkiksi perhee-seen. Asiakas-termillä kuvataan kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon yksilö- ja ryhmäasiakkaita ja potilaita. Potilastermiä käytetään asiakkaasta, jolla on tervey-dentilaan liittyviä pulmia. (Ruotsalainen 2000: 15.) Sosiaalipalveluissa asiakkaa-na voi olla myös varsiasiakkaa-naisen palvelunsaajan omainen. Esimerkkinä mainittakoon
lasten päivähoito, jossa lapsen vanhempien asiakkuus saattaa korostua jopa yli lapsen asiakkuuden. (Lehto 1998: 112.)
Asiakkaalla on palvelujärjestelmässä sekä asiakkaan että kansalaisen roolit. Roo-lit voivat seurata ajallisesti toisiaan tai esiintyä samanaikaisesti. Asiakkaat muo-dostavat olennaisimman osan palveluorganisaation yhteistyöympäristöstä. Ojurin (1995: 117) mukaan heidän tyytyväisyyttään on pidettävä organisaation toimin-nan arvioinnin keskeisimpänä välineenä. Ojuri tarkasteli asiakkaiden ja henkilö-kunnan välistä vuorovaikutusta kehysanalyysin avulla eri ammattiryhmien ja joh-tavien viranhaltijoiden kokemuksista ja näkökulmista käsin. Tutkimuksessa ilme-ni, että asiakkaat ovat sekä subjekteja että objekteja. Rooli vaihteli jopa yhden käynnin aikana tilanteen perusteella. Yhteiskunnassamme on jo pitkään rakennet-tu hyvinvointijärjestelmää, jonka toiminta olisi asiakaslähtöisempää, joka pystyisi ennaltaehkäisemään syrjäytymistä ja ristiriitoja (Lehto 2000: 35–36) sekä hyö-dyntämään erilaisia ideologioita asettamatta niitä vastakkaiseen asemaan. Asiakas voidaan määritellä asiantuntijateksteissä myös kumppanina. Kumppanuus perus-tuu ajatukselle, ettei työntekijä yksin voi tuottaa palvelun tavoitteena olevan asi-akkaan hyvinvointia. (Lehto 1998: 112.)
Kansalaisen ja sosiaali- ja terveysjärjestelmän välinen kohtaamistila rakentuu eri-laisista osatekijöistä, joita tarkastelen väitöskirjaan sisältyvissä itsenäisissä artik-keleissa osittain konkreettisten esimerkkien avulla. Osatekijöiden kautta tarkastel-laan rakentuvaa kokonaiskuvaa kansalaisen roolista järjestelmässä. Analysoimalla palvelunkäyttäjän käsityksiä roolistaan ja niitä kuvaavia käsitteitä on mahdollista, ainakin jossakin määrin, selvittää millaiset ideologiat vaikuttavat näkemyksiin asiakkaan vaikuttamis- ja valinnanmahdollisuuksista. Tutkimuksessa selvitän, mi-tä asiakas-käsitteellä ymmärremi-tään ja mimi-tä merkityksiä käsitteen käytöllä voi olla.
Tutkimuksen kautta pyrin tuottamaan uutta tietoa 2000-luvun sosiaali- ja tervey-denhuollon asiakkuudesta Suomessa. Tutkimus seuraa kriittisen yhteiskuntatut-kimuksen perinteitä ja suhtautuu kriittisesti tutkittavaan ilmiöön. Tutkimus pyrkii tarjoamaan myös suuntaviivoja kehittämistyölle ja palvelunkäyttäjien osallistu-mis- ja vaikuttamismahdollisuuksien vahvistamiselle.
Hallinto nähdään tutkimuksessa toimintana, jolla pyritään yhteisesti määriteltyi-hin tavoitteisiin. Julkinen hallinto on poliittisen päätöksenteon toteuttamista ja toimeenpanoa. (Salminen 2008: 11–12.) Palvelukäyttäjä-termillä viitataan sosiaa-li- ja terveydenhuollon palveluja käyttävään kansalaiseen. Käsitteenä termi on saanut kritiikkiä siitä, että kansalainen typistyy pelkäksi palvelujen käyttäjäksi, vaikka kansalaisen rooli järjestelmässä on hyvin moniulotteinen. Kansalainen osallistuu hyvinvoinnin tuottamiseen maksamalla veroja, vapaaehtoistoiminnalla, äänestämällä ja joissakin tapauksissa palvelu edellyttää asiakkaan aktiivista
osal-listumista muun muassa kuntoutuksessa. Tässä tutkimuksessa termillä viitataan ainoastaan palveluntarjoajan ja palvelunkäyttäjän väliseen erotteluun ja varsinai-seen palvelun loppukäyttäjään.
Suomalaiseen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmään viitataan kuin se olisi yk-si ainoa selkeä järjestelmä, vaikka todellisuudessa se rakentuu paikkakuntakohtai-sesti eri tavalla (Valkama 2008: 136, 157). Suomessa järjestelmä on toiminut vuodesta 1968 yhden, Sosiaali- ja terveysministeriön, hallinnon alaisuudessa (So-siaali- ja terveysministeriö 2011). Lisäksi lainsäädännön ja rakenteellisten uudis-tusten myötä on pyritty luomaan yhtenäisempi sosiaali- ja terveydenhuollon ko-konaisuus Suomeen. Sosiaali- ja terveysalan työ nähdään myös kokonaisuutena, jossa on useita yhteisiä tehtäviä ja toiminta-alueita (Mönkkönen 2002: 27). Tä-män vuoksi tutkimuksessa käytetään järjestelmä-käsitettä yksikkönä monikon si-jaan.
Yksinkertaistettuna sosiaali- ja terveydenhuolto voidaan jakaa hallinnollisesti kahteen toiminnalliseen tasoon, valtiolliseen tasoon ja kunnalliseen tasoon. Valti-ontasolla sosiaali- ja terveydenhuoltoa ohjataan normi- ja informaatio-ohjauksella sekä vielä jossakin määrin valtionavustusten kautta. Erityisrahoitusta suunnataan erilaisiin kehittämishankkeisiin. (Möttönen & Niemelä 2005: 47–48.) Valtion hal-linnon sosiaali- ja terveydenhuollon keskeisimpiä ohjausmuotoja ovat normiohja-us, resurssiohjaus ja informaatio-ohjaus. Ohjauksen muita muotoja ovat myös valvonta, ohjelma- ja hankejohtaminen sekä asiakasohjaus. (Eduskunnan tarkas-tusvaliokunta 2008: 2.) Paikallistasolla kunnat ovat kuitenkin pääasiallisessa vas-tuussa riittävien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä. Nykyi-sin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään oNykyi-sin kuntien ja oNykyi-sin erilais-ten kuntayhtymien ja yhteistoiminta-alueiden toimesta. Sekä valtion että kuntien tasolla vaikuttavat yhteiskunnassa vallalla olevat ideologiset suuntaukset, kunnan arvot, normit ja kulttuurilliset perinteet. Asiakastyö kehittyykin yhteis-kunnan kulttuurisessa kontekstissa (Mönkkönen 2002: 27).
Kuvio 1. Tutkimuksen konteksti ja sijoittuminen.
Tutkimuskohde sijoittuu siihen rajapintaan, jossa kansalainen muuttuu palvelun-käyttäjäksi ja asiakkaaksi toisin sanoen asiakkuuteen (ks. kuvio 1). Rajapinnan muodostaa palvelunkäyttäjän kohtaaminen palveluntarjoajien kanssa, jolloin pal-velu toteutetaan eri tasojen ohjeistuksen ja lainsäädännön mukaisesti. Julkisissa palveluissa hallinto muuttuu käytännöksi ja poliittiset päätökset toteutetaan. (Ka-nanoja 1997: 119; Vartiainen 1992: 35.) Tarkastelu tässä tutkimuksessa rajataan kahteen ohjauksen muotoon informaatio- ja normiohjaukseen. Normi- eli sää-dösohjaus muodostuu laeista, asetuksista ja määräyksistä. Informaatio-ohjausta pidetään vielä melko jäsentymättömänä. Se perustuu erilaisiin oppaisiin, suosituk-siin, poliittisten ohjelmien linjauksuosituk-siin, koulutuksiin sekä tutkimus- ja tilastotietoi-hin. (Eduskunnan tarkastusvaliokunta 2008: 4–5; Stenvall & Syväjärvi 2006: 14.) Asiakkuuteen vaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon normi- ja informaatio-ohjauksen taustalla vaikuttavat yhteiskunnassa vallalla olevat ideologiat. Näitä ideologioita ja niissä tapahtuneita muutoksia tarkastelemalla taustoitetaan
asiak-
Informaatio-ohjaus Normiohjaus Valtiontason
ohjausmene-telmät Paikallista-so
Kansalainen Talous, strategiat, toimintasuunnitel-mat, laatukäsikirjat, johtamiskulttuuri ja -tavat
Asiakkuus Yhteiskunnan arvot, normit, kulttuuri, tavat, perinteet, ideologiset suuntauk-set, ihmiskäsitys
Yhteiskun-nan taso
kuutta ja sen ilmestymistä sosiaali- ja terveydenhuollon retoriikkaan3. Samalla pohditaan niiden vaikutuksia rajapinnassa tapahtuvaan kohtaamiseen. Informaa-tio-ohjaus, yhteiskunnalliset arvot ja lainsäädäntö ovat vielä nykyiselläänkin mer-kittäviä paikallistason toimintaa ohjaavia tekijöitä. Sen vuoksi määrittelyt, joita pääasiassa tarkastellaan, ovat joko yhteiskunnan tai valtion ja yksilön eli asiak-kaan tasolla tapahtuvia. Pohjolan (2010: 19) muasiak-kaan hyvinvointipalveluiden asia-kas ja hänen asiakkuutensa ovat arvolähtökohtien ja ideologioiden kautta tulkittu-ja.
Kielenkäytöllä ja sen analysoinnilla on keskeinen sija tutkimuksessa. Tutkimuk-sessa tarkastellaan sitä, miten kielenkäyttö on muuttunut sekä pohditaan millaisia seurauksia sillä on sosiaali- ja terveydenhuollossa. Saussuren (1983: 66–69) mu-kaan termi (signal) viittaa johonkin käsitteeseen (signification). Tämän johdosta on helppoa ymmärtää termin ja käsitteen välinen yhteys. Käsitteen sisältämä mer-kitys luodaan ja sovitaan sosiaalisessa kanssakäymisessä. Wittgenstein (1999: 25–
26) jakaa sanan merkitykselliset selitykset sanallisiin ja ostensiivisiin määritel-miin. Sanalliset määritelmät ovat yksiselitteisiä, kun taas ostensiiviset määritelmät antavat sanalle merkityksen ja ne ovat kielessä sopimuksenvaraisia.
Wittgenstein (1999) myös jalosti ajatteluaan määritelmistä ja niiden käytöstä Ruskeassa kirjassa ihmisten välisiksi kielipeleiksi. Käytetty kieli ei koskaan ole neutraalia ja se pitää sisällään vallanelementin. Kieli ja käytetyt käsitteet kuvaavat ideologioita politiikkojen ja niiden implementoinnin taustalla. Kieli ja kielenkäyt-tö kytkeytyvät yksilöiden ja ryhmien välisten valta- ja vuorovaikutussuhteiden konstruointiin, ylläpitämiseen ja vahvistamiseen. Käytetyillä käsitteillä on merki-tystä, kun työskentelemme ja palvelemme kansalaisia. (Julkunen 2006: 98; Foun-tain 2001: 56; Mälkiä 1998: 174–175.)
Kielen valtaa voidaan analysoida kolmella eri tasolla. Valta voidaan nähdä koke-mustemme jäsentämiseen liittyvänä käsitteellisenä tai mentaalisena valtana. Valta voi ilmetä kielelliseen viestintään liittyvänä vakuutteluna tai suostutteluna. Lisäk-si kielen valta ilmenee soLisäk-siaalisen vuorovaikutuksen ehtoja ja rajoitukLisäk-sia luovana rakenteellisena ja symbolisena valtana. (Mälkiä 1998: 175.)
3 Retoriikalla ei tässä työssä viitata antiikin näkemykseen retoriikasta kaunopuheisuuden oppina, vaan lähinnä hyvin yleisellä tasolla ns. uuden retoriikan tutkimuksen mukaiseen vakuuttamisen ja suostuttelun taitoon yleisöstä ja käsitellystä asiasta riippumatta (Perelman 1996: 11–12).
Esimerkiksi käyttämällä asiakas-käsitettä luodaan tietynlainen kuva palveluja vastaanottavasta henkilöstä.
Käsillä olevassa tutkimuksessa kielen vaikutusta tarkastellaan retoriikassa, joka nähdään suostuttelun ja vakuuttelun keinona, toisin sanoen kielenkäyttönä. Tällä tavalla määritelty retoriikka on sisällöltään lähellä diskurssi-käsitettä. Kriittinen diskurssianalyysi määrittelee diskurssin myös kielenkäytöksi puheessa ja teksteis-sä. Diskurssi on tilannesidonnainen sosiaalinen käytäntö, jota sosiaaliset rakenteet muokkaavat. Kielenkäytöllä voi olla monia ideologisia vaikutuksia. Käytetyt kä-sitteet luovat ja uusintavat muun muassa epätasa-arvoisia valtasuhteita. (Fair-clough & Wodak 1997: 258.) Käytetyt käsitteet antavat viitteitä sosiaali- ja ter-veydenhuollon eri toimijoiden välisistä suhteista. Erityisesti aloilla, joissa tavoit-teena on yksilön auttaminen, käsitteet asiakas, palvelujenkäyttäjä ja asukas voivat hämärtää toimintaan kiinteästi liittyvän henkilökohtaisen vastuun ja moraalisen toiminnan vaatimusta. Käytetyt käsitteen heijastavat myös yhteiskunnassa vallit-sevia arvoja ja arvostuksia, jotka ohjaavat toiminnan organisointia ja johtamista (Viinamäki 2008: 3; Niiranen 2002: 65).