Kansalaisuus kuvastaa egalitarismia, vapautta, tasa-arvoa ja solidaarisuutta. Kan-salaisuus on läsnä julkisissa määrittelyissä ja käytännöissä. Jokaisen toiminnon tavoitteena on lisätä yhteistä hyvää yhteiskunnassa ja kansalaisen tulee täyttää velvollisuutensa hyvinvointivaltiolle saavuttaakseen yhtäläiset oikeudet ja etui-suudet. (Clarke ym. 2007: 2–3.) T. H Marshall (1964: 71–72) määritteli kansalai-suuden rakentuvat kolmesta elementistä. Kansalaisuus perustuu siviili-, poliittisiin ja sosiaalisiin oikeuksiin. Siviilioikeudet sisältävät yksilön vapauden kannalta tär-keitä elementtejä; sananvapauden, ajatuksen- ja uskonnon vapauden, yksilön kos-kemattomuuden ja oikeuden omistamiseen. Yksilöllä on myös vapaus harjoittaa poliittista valtaa. Sosiaalinen osatekijä sisältää yksilön oikeuden taloudelliseen hyvinvointiin ja turvaan sekä oikeuden elää sivistyneesti yhteiskunnan standardi-en mukaisesti.
Tämä tunnettu kolmijako vaikuttaa yhteiskunnassa vallitsevaan käsitykseen kan-salaisuudesta. Vielä tänäänkin ajatellaan, että täysi kansalaisuus pitää sisällään poliittisia, sosiaalisia ja vapausoikeuksia. Mallia on kuitenkin kritisoitu puutteelli-seksi siinä mielessä, että se keskittyy yksinomaan oikeuksiin, mutta ei velvolli-suuksiin (Giddens 1999: 81). Valokivi (2008: 52) sisällyttää kansalaisuuteen myös velvollisuuksia sekä oikeuden osallistua päätöksentekoon omissa asiois-saan. Osallistuminen ja oman äänen käyttö ovat esimerkkejä Hirschmanin (1970) voice-vaihtoehdosta (enemmän Hirschmanin teoriasta luvussa 3.3.3). Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas kiinnittyy suomalaisessa kontekstissa hyvin läheisesti kuntaan, joka vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden organisoimisesta.
Sosiaalinen kansalaisuus konkretisoituu siinä, miten hyvin paikallishallinto onnis-tuu tarjoamaan palveluita kuntalaisilleen. (Niiranen 2002: 65.)
Vuoden 1993 alussa valtionosuusjärjestelmä uudistettiin. Valtion ohjausta vähen-nettiin ja valta desentralisoitiin. Päätöksenteko ja resurssien allokointi siirtyi pää-asiassa paikallistasolle kuntiin. (Vartiainen 2005: 167.) Valtion ohjaus muuttui pääosin informaatio-ohjaukseksi, ja vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon tuottami-sesta jäi kuntiin. Aikaisemmin selkeästi korvamerkityt valtionosuudet poistuivat ja varat voitiin kohdentaa kuntien luottamuselinten harkinnan mukaisesti. Lain-säädäntö asettaa tiettyjä velvoitteita sosiaali- ja terveydenhuollon toimille, mutta kuntien mahdollisuudet päättää, miten velvoitteisiin vastataan, kasvoi. Samalla hyvinvointivaltio järjestelmän siirtyi kohti hyvinvointiyhteiskuntaa, jolloin valti-on vastuu siirtyi paikalliselle tasolle kunnille ja muille toimijoille (Julkunen 2006:
62; Möttönen & Niemelä 2005: 47–49).
Hyvinvointiyhteiskunnalla viitataan eri toimijoiden tuottamaan hyvinvoinnin se-kamalliin (welfare mix). Perinteinen valtion hyvinvointivastuu on hajautettu eri toimijoiden, järjestöjen, yritysten, verkostojen, perheiden ja yksilöiden, kesken.
Valtion pääasiallinen vastuu on siirtynyt enenevässä määrin muiden toimijoiden vastuulle. (Julkunen 2008b: 147; Matthies 2006a: 37; Matthies 2006b: 86; Antto-nen & Sipilä 2000: 269; Matthies 1996: 17–19.) Vastuun uudelleenjako on yksi tapa reagoida Pohjoismaisen hyvinvointivaltion kohtaamaan kritiikkiin. Esimer-kiksi Wolfe (1991: 89) on kritisoinut hyvinvointivaltiota kansalaisyhteiskunnan kutistumisesta ja poliittisen aktiviteetin marginalisoitumisesta. Tämä on johtanut yhteisvastuun heikentymiseen, moraalisen vastuuntunnon ohenemiseen ja passii-viseen kansalaisuuteen.
Universalismin periaate on ollut pitkään keskeisellä sijalla suomalaisessa hyvin-vointieetoksessa. Universalismi perustuu vahvaan lainsäädäntöön ja oikeuksiin, jotka koskevat koko väestöä, yhtäläisiin etuuksiin ja palvelujen saavutettavuuteen ja yhtenäiseen etuusjärjestelmään (Sainsbury 1996: 8). Universalisimin vastakoh-tia ovat partikularismi, diversiteetti, pluralismi ja relativismi. Universalismin voi-daan ajatella viittaavan moninaisuuden sijaan ykseyteen ja yksiarvoisuuteen ja suhteellisuuden sijaan yhteen ainoaan oikeaan ratkaisuun. Universalismi on mah-dollista vain, jos arvojärjestelmä on kohtalaisen yhtenäinen, palveluntarpeet yh-denmukaistetaan, asiantuntijoihin voidaan luottaa ja ihmiset nähdään yhteisöjen jäseninä. (Anttonen & Sipilä 2000: 161–162, 185.)
Universalismi onkin kohdannut edellä mainituista syistä kritiikkiä. Viimeaikaisel-le kansalaiskeskustelulViimeaikaisel-le on myös ollut tyypillistä individualismin korostaminen.
Kollektiiviset demokraattiset arvot ovat saaneet väistyä aktiivisen kuluttajakansa-laisuuden tieltä. Hyvinvointipalveluita ohjaava poliittinen päätöksenteko ja palve-luista vastaava professionaalinen asiantuntija ovat saaneet rinnalleen kuluttaja-maisesti käyttäytyvät, aktiivisesti valikoivan asiakaan. Kansalaisoikeuksia
koske-van diskurssissa keskustelu vaihtelee oikeudenmukaisuuden ja yhdenvertaisuuden sekä valinnanmahdollisuuksia omaavan kuluttajan välillä. (Niiranen 2002: 66.) Alun alkaen asiakas-termillä viitattiin palvelun tai tuotteen vastaanottajaan, joka tavalla tai toisella tarvitsee kyseistä tuotetta tai palvelua, hyötyy siitä ja maksaa saamastaan hyödystä. Asiakkaalla on tuotteen tai palvelun sekä itse palvelupro-sessin suhteen erilaisia odotuksia, jotka liittyvät asiakkuuden sisältöön. Tuotteen tai palvelun tulee vastata odotuksia ja ainakin täyttää siitä maksettuun hintaan liit-tyvän odotusarvon. Jos kyseessä on palvelu, ei sen tuotosprosessia voida erottaa lopputuotteesta. Samalla myös asiakkaasta tulee osa tuota prosessia. (Nikkilä &
Paasivaara 2007: 25–26.) Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnossa pal-velun käsitteellä ymmärretään organisaation toiminnan onnistuneisuutta kansalai-sen tai yksittäikansalai-sen asiakkaan näkökulmasta (Nikkilä 1994: 65–66).
Asiakasnäkökulma rantautui Suomeen 1970–80-lukujen taitteessa. Julkisessa hal-linnossa pyrittiin pois perinteisestä byrokraattisesta katsantokannasta, jossa kansa-lainen nähtiin pääsääntöisesti hallintoalamaisena. (Huuskonen, Ijäs & Lehtoranta 1997: 10.) Perinteinen hallinnon auktoriteettiasema perustui keskitettyyn, kollek-tiiviseen ja persoonattomaan byrokratiaan. 1980-luvulla Suomessa alettiin kiinnit-tää huomiota hallinnon laadulliseen kehittämiseen ja kansalaisten irtautumiseen alamaiskulttuurista. (Nousiainen 1983: 10–11.) Painopiste siirtyi hallinnon asia-kaspalvelukyvyn kehittämiseen. Vuonna 1980 toteutettiin laaja Byrokratiatalkoot-kampanja, jonka tarkoituksena oli vähentää hallinnon byrokratiaa. (Viljanen 1982: 1–2.) Kampanjan loppuraportissa korostettiin tarvetta kehittää asiakaspal-veluun liittyviä toimintoja. Hallinnon palvelukykyä selvitettiin monissa 1980-luvun alun tutkimuksissa ja selvityksissä. Aktiivinen palvelujen kehittäminen aloitettiin 1986, kun valtio ja kunnat käynnistivät yhteiskampanjansa Parempaa julkista palvelua. Kampanja päättyi 1988, jolloin myös julkistettiin Palvelujulis-tus, jossa yksi keskeinen kohta oli asiakaspalvelun kehittäminen. (Valtiovarain-ministeriö 1993: 9–11.)
Valtioneuvoston eduskunnalle 4.3.1990 antamassa selonteossa "Palvelevampaan hallintoon" julkisen hallinnon uudistamisesta, kehittämistyön lähtökohtana pidet-tiin tilanteita, joissa kansalainen kohtaa julkisen palvelun ja hallinnon asiakkaana.
Uudistamisessa nostettiin asiakaslähtöisyys ja asiakkaan mahdollisuus vaikuttaa kehittämistoiminnan keskiöön. Valtiovarainministeriön palveluhanke käynnistyi vuonna 1989. (Valtiovarainministeriö 1993: 13–17.)
Asiakas-käsitteestä on tullut vakiintunut osa nykyistä sosiaali- ja terveydenhuol-toa ohjaavaa lainsäädäntöä ja normiohjausta. Sosiaali- ja terveydenhuollon lain-säädännössä kansalaista nimitetään kuntalaiseksi, asiakkaaksi, potilaaksi, palvelu-jenkäyttäjäksi ja joissakin yksittäisissä tapauksissa palvelujen maksajaksi
(Ter-veydenhuoltolaki 1326/2010; Lastensuojelulaki 417/2007; Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989, Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoi-mista 380/1987; Sosiaalihuoltolaki 710/1982). Aluksi termiä käytettiin laeissa lä-hinnä asiakasmaksuja koskevien lisäysten yhteydessä. Asiakas-termi lisättiin Soti-lasvammalakiin (404/1948) vuonna 1985, jolloin siihen liitettiin asiakasmaksuja käsittelevä kohta (6a§). Samoin kansanterveyslakiin (66/1972) asiakas-termi lisät-tiin vuonna 1992 asiakasmaksuista annetun lisäyksen yhteydessä. 2000-luvulle tultaessa asiakas-termillä kuvattiin kansalaisen suhdetta palveluihin aktiivisena ja valintoja tekevänä yksilönä. Tästä esimerkkinä sosiaalihuoltolakiin (710/1982) li-sättiin asiakas-termi, joka kuvaa aktiivisesti valintoja tekevää asiakasta vuoden 2003 palveluseteleitä koskevan uudistuksen yhteydessä.
Pohjolan (2010: 72) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollossa käsitteiden asiakas ja kansalainen merkityssisällöt ovat erilaisia. Asiakas on yksityisen mikrotason käsi-te, kun taas kansalaisella viitataan rakenteelliseen tasoon. Tasot eivät ole toisiaan poissulkevia ja kansalainen voi toimia molemmissa samanaikaisesti. Käsitetarkas-telussa tuleekin huomioida molemmat tasot, jolloin näkökulmasta muodostuu riit-tävän kattava. Kenellä tahansa kansalaisella on mahdollisuus tulla jossakin vai-heessa elämää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaaksi.
Asiakas-käsitteen käyttö ei ole poistanut kansalaisen roolia. Jokainen on yhteis-kunnassamme kansalaisen roolissa, joka toisinaan täydentyy tai muuntuu asiak-kaan rooliksi. Kansalaisen ja asiakasiak-kaan näkökulmat poikkeavat kuitenkin toisis-taan. Kansalainen tarkastelee sosiaaliturvaa ja terveyspalveluita hieman erilaisesta näkökulmasta yleisemmällä tasolla. Asiakkaan näkökulma on hyvin subjektiivi-nen, yksilöllinen ja henkilökohtainen. (Pajukoski 2004: 193.)
Perusturvan tarkoitus on paikata yksilön elämässä esiintyviä elämänhallinnan aukkoja tai puutteita sekä turvata jokaiselle henkilölle tietty elintaso ja hyvinvoin-ti. Ollakseen oikeutettu joihinkin tukiin, palveluihin tai etuuksiin tulee kansalai-sen todistaa täyttävänsä tietyt kriteerit. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilai-sella on velvollisuus ja oikeus käyttää oman harkintaansa ja päättää osaamisensa turvin, täyttyvätkö kriteerit ja missä määrin. (Pajukoski 2004: 193.) Tästä syystä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuus poikkeaa muiden julkisten palveluiden asiakkuudesta. Asiakkuutta määrittävät sekä erilaiset auttamis-, hoiva-, terapia-, kasvatus- ja kuntoutusinstituutiot että johtamismallit ja sopimusohjausjärjestelmä tilaaja-tuottaja-malleineen (Laitinen & Pohjola 2010: 12). Asiakas on auttamatta riippuvuussuhteessa palveluntarjoajaan sekä joutuu alistumaan palveluntarjoajan vallankäytölle (Outinen ym. 1994: 59). Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut pe-rustuvat vahvaan ammatillisuuteen, professionalismiin. Professionalismin ydin perustuu asiantuntijuuteen, joka on saavutettu koulutuksen ja työkokemuksen
kautta. (Davies 2003: 194–195.) Palvelunkäyttäjän ja ammattilaisen välillä valta on jakautunut epätasaisesti. Asiakas voi hyväksyä epätasa-arvon osin ammattilai-sen asiantuntijuuden vuoksi, mutta myös tuen menettämiammattilai-sen pelon takia (artikkeli 2).
Sosiaali- ja terveyspalveluissa on keskeistä asiantuntijoiden jatkuva läsnäolo koko palveluprosessin ajan. Esimerkkejä tällaisista asiantuntijakeskeisistä palveluista ovat mielenterveyspalvelut, lastensuojelu ja kuntoutuspalvelut. Tyypillistä näille palveluille on, ettei vastuuta voida luontevasti siirtää kokonaan asiakkaalle. Tä-män vuoksi, kun muissa julkisissa palveluissa voidaan puhua asiakaskeskeisyy-destä tai kuluttajuudesta, päädytään sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijaor-ganisaatioissa käytännössä tekemään kokonaisvaltaisten asiakaslähtöisten uudis-tusten sijaan pelkästään argumentaatiomuutosta tai helppoa asennemuutosta.
(Suikkanen 2003: 51–52.)
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuden luonne vaihtelee tilanteesta toiseen.
Osa hakeutuu palveluihin vapaaehtoisesti ja tietoisesti valikoiden esimerkiksi yk-sityisissä palveluissa. Osa joutuu etsimään palveluita ja osa asiakkaista haetaan palveluihin, joskus jopa vastentahtoisesti. Osassa palveluista yritetään löytää toi-mivia keinoja asiakkaiden löytämiseksi ja palveluiden piiriin saamiseksi esimer-kiksi päihdetyössä ja etsivässä sosiaalityössä. Toisaalta taas hyvinvoinnin lisään-tymisen myötä tavoitteena olisi palveluntarpeiden väheneminen. (Kettunen &
Möttönen 2011: 59.)
Sosiaalihuollon palvelut ovat yhä edelleen pääasiassa järjestelmälähtöisiä, mikä on vaikeuttanut toiminnan lähtökohdan kääntämistä asiakkaiden elämään ja ar-keen. Palvelujen markkinoistaminen painottaa toimintojen tehokkuutta, taloudel-lisuutta ja tuottavuutta, mikä puolestaan nostaa edelleen keskustelun keskiöön jär-jestelmäkeskeiset toiminnot, kuten palvelutuotannon, tuotteistamisen, resurssien allokoinnin, kilpailuttamisen ja ohjaus- ja valvontakäytännöt. New Public Mana-gement-perinteen mukaisesti edellä mainittujen toimintojen arvellaan rakentavan hyvien palveluiden perustan, vaikka ideologioiden logiikat ovat kaukana sosiaali-työn ja asiakkaiden arjen todellisuudesta. (Laitinen & Pohjola 2010: 13.)
Uudessa terveydenhuoltolaissa (1326/2010) lain tarkoituksena on vahvistaa ter-veydenhuollon asiakaskeskeisyyttä. Asiakaskeskeisyys ja asiakaslähtöisyys vät ilmi pääasiassa käytettävästä retoriikasta (ks. Lehto 2000: 35–36), mutta käy-tännön työssä muutos tapahtuu hitaasti (Pohjola 1993: 90). Asiakaslähtöisyydessä keskeistä on asiakassuhteen eteneminen asiakkaan määrittelemien ja esiin nosta-mien käsitteiden kautta. Palvelujen lähtökohtana tulisi olla asiakkaan tarpeet.
(Ruotsalainen 2000: 16.) Pohjola (1992: 102) määrittelee asiakaskeskeisyyden järjestelmäkeskeisyyden vastakohtana.
Jonkinlainen asiakaslähtöisyys sisältyy jo lähtökohtaisesti sosiaali- ja terveyden-huollon eettisiin periaatteisiin. Näitä ovat asiakkaan äänen kuuleminen ja itsemää-räämisoikeuden kunnioittaminen (Kettunen & Möttönen 2011: 60). Tahdonvastai-set pakkotoimet ovat kuitenkin yhtä lailla osa sosiaali- ja terveydenhuollon arki-päivää. Vaikka pakkotoimet edellyttävät tahdonvastaisia ja yksilön yksityisyyttä rikkovia toimia, toiminnan perusmotiivi pysyy ennallaan. (Heino 1997: 66–69;
Pohjola 1993: 90.) Sosiaali- ja terveydenhuollossa suuri osa asiakastyöstä on hoi-vaa ja huolenpitoa. Tällöin työntekijän ja palvelunkäyttäjän suhde perustuu aina-kin jossaaina-kin määrin riippuvuuteen ja toiminnan vastikkeettomuuteen. Huolenpitoa korostavan suhteen ongelmakohdiksi voivat muodostua liiallinen holhoavuus tai vallan väärinkäyttö. (Juhila 2006: 166–173.) Pahimmillaan tämä voi johtaa vas-tentahtoiseen riippuvuuteen sekä ihmisarvon ja toimijuuden riistämiseen (Wil-liams 2001: 478–479).
Asiakkuus-käsitteen käyttöönotto on nostanut esiin keskustelun yksilön oikeudes-ta, kyvyistä ja mahdollisuuksista hyödyntää asiakkuuttaan ja sen mukanaan tuo-mia vaihtoehtoja. Yhteiskunnan täysivaltainen osallisuus edellyttää tiettyjen kri-teerien täyttymistä. Kriteerit ovat joko normatiivisia, lainsäädäntöön perustuvia tai äänettömiä yhteiskunnallisia sopimuksia. Yhteiskunnallinen osallisuus ja täy-sivaltainen asiakkuus edellyttävät täyttä toimintakykyä, kykyä päätöksentekoon sekä valtaa käyttää kykyjään. Oikeus kompetenssiin (kelpoisuuteen) on juuri kes-keinen osa itsemääräämisoikeutta, joka on täysivaltaisen yhteiskunnallisen toi-minnan edellytyksenä. Oikeustoimikelpoisuus alkaa täysi-ikäisyyden myötä. Ih-misoikeudellisen yleisperiaatteen mukaan jokaisen oikeudet tulee turvata tilan-teissa, joissa yksilö ei pysty toimimaan omasta puolestaan. (Saarenpää 2010: 91–
92.) Sosiaalihuollon asiakkaan oman tahdon selvittämisestä määrätään sosiaali-huollon asiakaslaissa (Laki sosiaalisosiaali-huollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000). Potilaan itsemääräämisoikeus määritellään vastaavasti laissa potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.
Kaikilla asiakkailla ei kuitenkaan ole kykyä ja valmiuksia ajaa omaa etuaan, jol-loin vaarana on, että heidän äänensä jää kuulumattomiin. Heidän kuulluksi tule-minen edellyttää sitä, että joku kantaa vastuun heidän oikeuksistaan ja ajaa pyy-teettömästi heidän etuaan. (Kettunen & Möttönen 2011: 60.) Toisen puolesta pu-huminen herättää kuitenkin monenlaisia tunteita. Vammaisliikkeen motto "Not-hing about us without us" on otettu monen eri (potentiaalisesti) marginaalisen ryhmän tunnuslauseeksi. Lause pitää sisällään ajatuksen, ettei kukaan pysty pu-humaan tietyn ryhmän puolesta, paitsi ryhmän aito edustaja. Kun muut toimivat puolestapuhujina, ajatellaan siitä seuraavan riippuvuussuhde, joka perustuu talou-delliseen eriarvoisuuteen, institutionalismiin, paternalismiin ja nöyryytykseen.
(Charlton 2000: 3.) Näkökulma on ongelmallinen ja marginalisoi edelleen
sellai-sia henkilöitä, joilta puuttuu esimerkiksi kyky kommunikoida puheen avulla. Jo-kainen voi tavalla tai toisella olla osallisena itseään koskevien asioiden käsittelys-sä, jo pelkkä fyysinen läsnäolo muistuttaa henkilön osallisuudesta ja vaikuttaa asioiden käsittelyyn. (Clifford 2011: 11.) Lisäksi voidaan hyödyntää läheisten ihmisten kokemusta ja tietoa, ellei sen voida olettaa aiheuttavan eturistiriitoja.
Monet tekijät vaikuttavat yhteiskunnassa tapahtuviin retorisiin muutoksiin. Nämä käsitteiden määritykset ja osittain myös määrittelemättä-jättämiset vaikuttavat yh-teiskunnassa vallitseviin tulkintoihin asiakkuudesta. Pohjolan ja Laitisen (2010:
309) mukaan asiakkuutta määrittävät suoraan tai välillisesti taloudesta, politiikas-ta, laeispolitiikas-ta, palveluispolitiikas-ta, arvoista ja etiikasta käydyt diskurssit. Seuraavassa luvussa tarkastellaan joitakin keskeisiä tekijöitä retorisen muutoksen taustalla.