Käsite Lähde
Hoidokki, potilas Hasenfeld, Rafferty & Zald 1987;
Evers 2006
Asiakas Hasenfeld ym. 1987; Evers 2006
Kumppani Lehto 1998; Evers 2006
Aktiivinen – passiivinen Evers 2006; Valokivi 2008 Hankala, haasteellinen, helppo,
mukautuvainen, vaativa Niiranen 2002; Mattus 2001;
Valkama 2008; Valokivi 2008
Kuluttaja Hasenfeld ym 1987; Clarke,
Newman, Smith, Vidler & Westmar-land 2007
Palvelunkäyttäjä Evers 2006
Asiantuntija Kangas 2003
Tasa-arvoinen – eriarvoinen Evers 2006
Lomakekysely, ja vielä toteutettuna sähköisellä lomakkeella, sulkee monia vas-taajia ulkopuolelle. Yleensäkin lomakekyselyn toteuttaja olettaa, että vastaajat ovat luku- ja kirjoitustaitoisia, eikä heillä ole kirjoittamista vaikeuttavia esteitä.
Sähköiseen lomakkeeseen vastaaminen edellyttää myös tietokoneen ja internetin käyttötaitoja. Kyselylomakkeessa kysymysten tulee perustua tutkimuksen viite-kehykseen. (Tuomi & Sarajärvi 2009: 73, 75.) Käytetyt käsitteet ovat tässä
tutki-muksessa teoriapohjaisia. Esimerkiksi vastaajille tarjotut vaihtoehdot, joilla kuva-ta omaa rooliaan ovat suoraan aikaisemmiskuva-ta tutkimuksiskuva-ta. Taulukkoon 3 on ke-rätty joitakin keskeisimpiä lähteitä käytettyjen käsitteiden ja niiden määrittelyjen pohjalle.
Kyselyn kysymykset ryhmiteltiin eri otsakkeiden alle, joita olivat taustatiedot, va-linnanmahdollisuudet, vaikuttamismahdollisuudet sekä vastaajan näkemys omasta roolistaan toimijana sosiaali- ja terveydenhuollossa. Vastaajilta kysyttiin, ovatko he käyttäneet ennalta määriteltyjä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja sekä voivatko he valita itselleen tai läheiselleen sopivimman vaihtoehdon. Valinnan-mahdollisuuksia tarkasteltiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kohdalta.
Vastaajat saivat arvioida onko heillä mahdollisuus valita eri palveluja, voivatko he kieltäytyvät jostakin palvelusta sekä mitä kieltäytymisestä seuraa. Avoimissa kysymyksissä vastaajat saivat perustella vastausvaihtoehtojaan. Vastaajilta kysyt-tiin myös kokivatko he, että voivat vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollossa an-nettuihin palveluihin ja missä määrin. Lisäksi kysyttiin millä tavoin vastaajat mie-lestään vaikuttivat sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin ja miten tehokkaana tai toimivana he eri vaikuttamisvaihtoehdot kokivat.
Tarjotut vaikuttamisvaihtoehdot generoitiin Lyonsin ja Loweryn (1986; 1989) mallista. Malli perustuu Hirschmanin (1970) exit ja voice-malliin, jossa asiak-kaalla oletetaan olevan kaksi vaihtoehtoa reagoida palvelujen tai yrityksen tuot-teiden laadun huonontuessa. Tyytyväisyys palveluun tai tuotteeseen ylläpitää us-kollisuutta organisaatiota kohtaan, mutta laadullisten tekijöiden heikentyessä asiakas voi joko ilmaista mielipiteensä (voice) tai vaihtaa (exit) palveluiden piiris-tä. Lyons ja Lowery lisäsivät malliin vielä neljännen reagointivaihtoehdon sekä jaottelivat vaihtoehdot eri ulottuvuuksien mukaan5. Asiakaan reagointitavat voivat vaihdella aktiivisesta passiiviseen ja rakentavasta haitallisiin. Viimeiseksi tiedus-teltiin vastaajilta millaisena he kokevat oman roolinsa sosiaali- ja terveydenhuol-lon palveluissa ja kokevatko he olevansa palveluntarjoajien kanssa tasa- vai eriar-voisia.
Tutkimuksen aineisto kerättiin osittain kyselyn avulla, joka puolestaan on survey-tutkimuksen keskeinen menetelmä. Surveyllä tarkoitetaan sellaisia aineistonhan-kintamenetelmiä, joita yhdistää standardointi. Menetelmiä voivat olla esimerkiksi kysely, haastattelu tai havainnointi. Yleensä survey-tutkimuksen aineisto käsitel-lään kvantitatiivisesti, mutta avoimet ja strukturoimattomat kyselyt voidaan
5 Lyonsin ja Loweryn mallin mukaelma löytyy tämän tutkimuksen luvusta 3.3.3.
lysoida myös laadullisesti, kuten tässä tutkimuksessa tehtiin. (Ks. Valli 2001:
110; Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 1997: 180–181.)
Avoimien kysymysten vastauksia analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Lisäksi prosenttiosuuksien avulla kuvattiin eri näkemysten ja kokemusten osuutta kaikista vastauksista. Aineistoa kvantifioimalla voidaan kuvata, miten moni vastaajista on samaa mieltä asiasta (Tuomi & Sarajärvi 2009: 120). Tutkimuksen tulokset ku-vaavat palvelunkäyttäjien näkemyksiä tietyssä historiallisessa ajankohdassa. Tu-loksista ei voi tehdä yleistyksiä eikä tarkastella tilastollisesti, koska otantaa ei ole riittävän suuri eikä edustava.
2.3.3 Narratiivisuus ja dialogisuus
Neljäs ja viides artikkeli sekä toisen artikkelin osa-aineisto perustuvat osittain li-sensiaatintutkimukseen6, jonka aineisto muodostui 13 narratiivisesta haastattelus-ta. Narratiivisuus on tapa välittää kokemuksellista tietoa (McIntyre-Mills 2010;
Rea 2003). Narratiivisesta haastattelusta on muodostunut yksi aineistonkeruutapa.
Metodin suosio perustuu siihen, että narratiivisuus on nousut yhteiskuntatieteelli-sen tutkimukyhteiskuntatieteelli-sen keskiöön viime vuosikymmenien aikana. Käsite narratiivisuus on peräisin latinan kielestä, jonka substantiivi narratio tarkoittaa kertomusta ja verbi narrare kertomista. Suomenkielessä käytetään käsitteitä kertomus, kerronnalli-suus, tarina ja tarinallisuus rinnakkain ja toistensa synonyymeinä. (Heikkinen 2001a: 116.) Hänninen (1999: 15) käyttää väitöskirjassaan sanaa tarinallisuus nar-ratiivisuuden synonyyminä. Hänninen tarkoittaa tarinallisella (narratiivisella) tut-kimuksella kaikkea sellaista tutkimusta, jossa tarinoita, kertomuksia ja narratiive-ja käytetään tiedonkeruun välineinä.
Yhteiskuntatieteissä ei aina tehdä eroa termien kertomus ja tarina välillä. Tässä tutkimuksessa on kuitenkin sovellettu Hyvärisen ja Löyttyniemen (2005: 189–
190) käyttämää erottelua, jolloin tarina viittaa kertomuksen kuvaamaan tapahtu-makulkuun ja kertomus tuotetaan aina jonkun välineen avulla (suullisesti, kirjalli-sesti, elokuvana) tietyllä tavalla ja tietyssä järjestyksessä. Tarinat, jotka sisältävät hyvin niukasti kokemuksellista tietoa, ovat minimaalisesti kerronnallisia. Hänni-nen (1999: 20) viittaa kertomuskäsitteellä tarinan esitykseen merkkien muodossa.
Yksi kertomus puolestaan voi sisältää useita tarinoita, jotka voidaan tulkita
6 Artikkelit perustuvat osittain 11.09.2008 tarkistettuun lisensiaatintutkimukseen ”Verkostoja, palveluketjuja vai palvelukokonaisuuksia? – Tapaustutkimus autismin kirjon lapsiperheiden kokemuksista hyvinvointijärjestelmässä.
nella tavalla. Edellä mainituissa artikkeleissa käytettiin käsitettä narratiivisuus suomenkielen kerronnallisuus-käsitteen synonyyminä.
Tutkimuksellinen narratiivisuus viittaa lähestymistapaan, joka kohdistaa huomi-onsa kertomuksiin tiedon välittäjinä ja rakentajina (Heikkinen 2001a: 116). Heik-kinen (2000: 47) pitää narratiivisuutta hajanaisena muodostelmana kertomuksiin liittyvää tutkimusta, ei niinkään metodina tai koulukuntana. Tutkimus voi yhtäältä käyttää kertomuksia materiaalina ja toisaalta tutkimuksella voidaan ymmärtää kertomusten tuottamista ympäröivästä maailmasta (Heikkinen 2001a: 116). Nar-ratiivisuuden käsitteellä voidaan viitata tieteellisessä keskustelussa ainakin neljäs-sä eri merkityksesneljäs-sä. Ensiksi sillä voidaan viitata tiedonprosessiin sinänneljäs-sä, tietä-misen tapaan ja tiedon luonteeseen. Toiseksi termillä voidaan kuvata tutkimusai-neiston luonnetta. Kolmanneksi termillä voidaan viitata aitutkimusai-neiston analysointita-paan. Viimeiseksi narratiivisuuden käsite liitetään tarinoiden käytännölliseen merkitykseen. (Heikkinen 2001a: 118; Heikkinen 2000: 49–55.)
Narratiivinen tutkimus ei pyri yleistettävään tai objektiiviseen tietoon, vaan pai-kalliseen, hyvinkin henkilökohtaiseen ja subjektiiviseen tietoon (Vuokila-Oikkonen 2002: 37). Tutkimuksessa voidaan hyödyntää narratiivista tutkimusai-neistoa yksinkertaisimmillaan. Tällöin aineisto on kerrontaa, jossa vastaajille an-netaan mahdollisuus kertoa käsityksensä tutkittavasta ilmiöstä omin sanoin. Ai-neisto voi olla mitä tahansa kerrontaan perustuvaa, suullista tai kirjallista aineis-toa, jossa ei välttämättä aseteta vaatimuksia eheiden, juonellisten kertomusten tuottamiseen. (Heikkinen 2001a: 121.) Narratiivista haastattelua käytetään yleen-sä elämänkerrallisissa tutkimuksissa. Haastattelun tavoitteena on kerätä tutkimuk-sen aineistoksi kertomuksia. Narratiivitutkimuk-sen, toisin sanoen kerronnallitutkimuk-sen haastatte-lun kohteena ovat kertomukset kokemuksesta. Tutkija kokoaa aineistokseen ker-tomuksia, joiden kautta voidaan ymmärtää menneisyyttä. Kertomuksen kautta jae-taan ja tehdään ymmärrettäväksi kokemuksia. (Hyvärinen & Löyttyniemi 2005:
189; Tiittula & Ruusuvuori 2005: 12.)
Narrativisuutta hyödynnettiin kolmessa artikkelissa. Artikkelissa 2 analysoitiin jo aikaisemmin narratiivisilla haastatteluilla kerättyä aineistoa (ks. Valkama 2008).
Aineistosta oli aikaisemmin analysoitu kohtaamisia palvelunkäyttäjän ja palve-luntuottajien välillä, erityisesti kokemuksia niiden sujuvuudesta ja toimivuudesta sekä perheen tukiverkostoa. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kertojan kuvausta omasta roolistaan ja toiminnastaan. Aineistosta analysoitiin sitä miten kertojat kuvasivat rooliaan ja sen kehittymistä kokemuksien karttuessa. Lisäksi kahdessa viimeisessä artikkelissa (artikkelit 4 ja 5) pohdittiin tarinallisuutta tapana tuottaa yhteistä ymmärrystä ja jakaa kokemuksellista tietoa. Kehittämishankkeessa hyö-dynnettiin alkuvaiheessa toiminnan lähtökohtana narratiivisten haastatteluiden
avulla tehdyn tutkimuksen tuloksia, josta osa on raportoitu julkaisemattomassa li-sensiaatintutkimuksessa (Valkama 2008).
Narratiivista työotetta jatkettiin kehittämishankkeen aikana. Työryhmiin osallis-tuneiden kokemusasiantuntijoiden kokemuksellisen tiedon lisäksi tutkija esitteli aina tarvittaessa aikaisemman tutkimuksen tuloksia, jolloin useamman palvelun-käyttäjän ääntä voitiin hyödyntää kehittämistyössä. Lisäksi eri vaiheissa koottiin sekä ammattilaisten että kokemusasiantuntijoiden keskusteluryhmiä käsittelemään kehittämistyön kohteena olevia asioita ja esittämään ajatuksiaan kehitettävään teemaan liittyen. Henkilöt, joille normaali kokoustaminen ei ollut mahdollista, tarjottiin muita mahdollisuuksia osallistua kehittämistyöhön, esimerkiksi sähkö-postin tai netin välityksellä. Kehittämishankkeen aikana kerättiin eri tahoilta jat-kuvaa palautetta.
Kehittämistyön aikana hankkeen etenemistä ja käytettyjä työmenetelmiä arvioitiin fokusryhmissä ja kyselylomakkeilla. Lisäksi hankkeen päättyessä kerättiin loppu-palautetta. Tutkimuksessa hyödynnettiin toimintatutkimuksellisia elementtejä, joiden tarkoituksena oli tarjota osallistumismahdollisuuksia kaikille asianosaisille muutoksen toteuttamiseen. Toimintatutkimukselle on luonteenomaista toiminnan ja tutkimuksen samanaikaisuus sekä toiminnan kehittäminen. (Heikkinen 2001b, 170.)
Narratiivisen aineiston analyysi voi keskittyä aineiston eri tekijöihin. Tutkimuk-sessa voi keskeisellä sijalla olla kiinnostus kertomuksissa kuvatuista tapahtumista ja kokemuksista, jolloin analyysin painopiste on kertomusten sisällössä. Kerto-musten sisällöllä ajatellaan olevan kaksi funktiota; ensinnäkin sisällön avulla ku-vataan menneitä tapahtumia ja toiseksi arvioidaan tapahtuneita asioita ja niiden merkityksiä. Sisältöön keskittyvän analyysin vaihtoehtoja ovat kertomuksen ra-kenteiden ja muodon tarkastelu tai huomion keskittäminen narratiivien esiintymi-seen ja funktioon vuorovaikutuksellisissa ja institutionaalisissa konteksteissa. (El-liott 2005: 38; Lieblich, Tuval-Mashiach & Zilber 1998: 12.) Edellä mainittujen lisäksi analyysi voi keskittyä kertomuksessa ilmenevään sosiaaliseen ulottuvuu-teen (Mishler 1995: 90, 107–116). Tällöin kertomuksista analysoidaan joko ker-tomusten henkilöiden välisiä suhteita tai sitten kertomuksen ja ympäröivän sosi-aalisen maailman välisiä suhteita (Elliot 2005: 50).
Analyysi voidaan jakaa myös luku- ja tulkintatavan mukaan kokonaisvaltaiseen laaja-alaiseen (holistic) ja luokittelevaan osittaiseen (categorical) lähestymista-paan. Kun aineistoa jaotellaan samalla tavalla kuin perinteisessä sisällönanalyy-sissä kategorisesti, alkuperäinen kertomus ositetaan, jaotellaan ja luokitellaan.
Lähestymistapa on käyttökelpoinen esimerkiksi useamman henkilön kokemuksien tarkasteluun suhteessa yhteen tiettyyn ongelmaan tai ilmiöön. Holistisen
katsan-tokannan mukaisesti yhden kertojan kertomusta tulkitaan kokonaisuutena, jolloin kertomuksen osia peilataan kokonaiskertomusta vasten. Holistista lähestymista-paa käytetään silloin, kun halutaan tarkastella yksilöä ja hänen elämäänsä koko-naisuutena. Yhdistämällä edellä mainittuja lähestymistapoja saadaan seuraavat neljä tapaa lukea narratiivejä (ks. taulukko 4): kokonaisvaltainen-sisällöllinen (holistic-content), kokonaisvaltainen-muotoon keskittyvä (holistic-form), katego-rinen-sisällöllinen (categorical- content) ja kategorinen-muotoon keskittyvä (cate-gorical-form). (Lieblich ym. 1998: 12.)
Taulukko 4. Narratiivisen tutkimuksen neljä erilaista lukutapaa (Lieblich,