Ennen toimenpidettä leikattavan segmentin kul-maliikkuvuus fleksio-extensiosuunnassa oli 10˚±
3˚(7‒15) ja seuranta-ajankohtana 8˚± 4˚ (0‒17). Ver-rattaessa eri diskusvälejä, havaittiin, että paras pos-toperatiivinen liike tutkimushetkellä oli L4-5-välin
proteesipotilailla; 10˚± 4˚(5‒17˚). Vastaava luku pre-sakraalivälistä operoiduilla potilailla oli 8˚± 4˚(0‒15˚).
Yhdellä potilaalla todettin presakraalivälin protee-sin luksaatio. Proteeprotee-sin painumista tavattiin neljällä potilaalla. Irtoamisia ei havaittu. Viereisen segmentin sairautta ei myöskään todettu seurannan aikana.
Uusintaleikkaukset
Seuranta-aikana kahdelle (5 %) potilaalle tehtiin pro-tetisoidun diskusvälin posteriorinen luudutusleikkaus käyttäen transpedikulaarista fiksaattoria. Yhdelle po-tilaalle oli asetettu L4-5-välin proteesi 9 vuotta aikai-semmin. Primaaritoipuminen oli tästä hyvä, ja fuu-sioajankohtana segmentin kulmaliikkuvuus oli 15˚.
Toiselle naispotilaalle oli asennettu presakraalivälin proteesi 5 vuotta aikaisemmin. Indikaationa tuolloin oli presakraalivälin residiiviprolapsi ja epästabilius.
Primaaritoipuminen hänelläkin oli hyvä, ja fuusio-ajankohtana kulmaliikkuvuus oli 8˚. Molemmilla fuu-sioindikaatioksi katsottiin fasettinivelperäinen kipu.
Komplikaatiot
Miespotilas, jolle asennettiin samanaikaisesti protee-sit sekä L4-5 että L5-S1-väliin sai leikkauksessa repe-ämän vena cavan bifurkatioon. Tämä korjattiin pri-maaristi verisuonikeinomateriaalilla (VV,JS). Potilas toipui tästä hyvin, mutta vuosi leikkauksen jälkeen rutiinikontrollissa hänellä todettiin presakraalivälin proteesin luksaatio. Tämä ei ole johtanut kuitenkaan toimenpiteisiin, eikä 5 vuoden seurannan aikana luk-saatioasennossa tapahtunut muutoksia.
Yhdellä potilaalla ilmeni postoperatiivisesti retro-gradinen ejakulaatio.
Pohdinta
Vuonna 2012 julkaistiin prospektiivinen, randomisoi-tu monikeskusrandomisoi-tutkimus, jossa selvitettiin potilaiden selviytymistä kroonisesta selkäkivusta joko ProDisc L-proteesileikkauksella tai 360 asteen fuusiolla. Mo-lemmilla menetelmillä saatiin hyvä tulos 5 vuoden seuranta-aikana, mutta proteesipotilaat olivat tulok-seen merkitsevästi tyytyväisempiä (1). Rischke työto-vereineen vertasi hiljattain vuonna 2015 uutta, toisen polven ”viskoelastista” välilevyproteesia anterioriseen interkorporaaliseen (ALIF) fuusioon lanneselän dege-neratiivisen kivun hoidossa. Runsaan vuoden seuran-nassa selkä- ja jalkakivun lievittyminen oli merkitse-västi parempi proteesilla hoidetuilla potilailla (8).
Vuonna 2014 Aghayev ja työtoverit julkaisivat 248 leikatun välilevyproteesipotilaan seurantatulokset ha-vaiten merkittävän pitkäaikaikaisen selkä- ja jalkaki-vun lievittymisen 5-vuoden seurantajakson aikana (3).
Heidän sarjassaan verisuonivaurio ilmaantui 5 (2 %) potilaalle ja retrograadista ejakulaatiota esiintyi kol-mella (3 %) potilaalla. Seurannassa proteesin viereisen segmentin sairautta kehittyi 10 %:lle leikatuista poti-laista ja uusintaleikkauksia tehtiin 4 %:lle hoidetuis-ta potilaishoidetuis-ta. Proteesiluksaation vuoksi tehtiin revisio-leikkaus 4 potilaalle. Myöhemmin seurannan aikana uusi radikulopatia kehittyi 20(8 %) potilaalle ja 7(3
%) potilaalla todettiin sympatektomiaefekti raajassa.
Vuonna 2015 Lu työtovereineen julkaisi 35 po-tilaan lanneselän diskusproteesitulokset 11 vuoden seuranta-ajan jälkeen (9). Tässä tutkimuksessa 87 % leikatuista potilaista oli voinut hyvin. Leikatun välin viereisen segmentin degeneraation vuoksi oli seuranta-aikana re-operoitu 2(6 %) potilasta. Proteesin painu-mista todettiin kolmella (9 %) potilaalla.
Nyt esitettävän selvityksen tulokset ovat hyvin so-pusoinnussa edellä mainittujen tutkimusten kanssa.
Leikatuista potilaistamme 93 %:lla säteilykipu oli joko parantunut tai merkittävästi vähentynyt ja selkä-kipu oli kokonaan parantunut 55 %:lla. Hoidetuista potilaista 79 % palasi työhön. Yhdelle potilaalle, jolle asennettiin proteesi samanaikaisesti L4-5 ja L5-S1-vä-liin, tuli leikkauksessa venabifurkaation repeämä, joka hoidettiin ilman komplikaatioita verisuonirekonst-ruktiolla sydän- ja verisuonikirurgien toimesta.
Tällä samalla potilaalla havaittiin vuoden kulut-tua leikkauksesta alimman proteesin luksaatio. Anam-neesissa selvisi, että hän oli runsas puoli vuotta ai-kaisemmin ralliautosta noustessa kaatunut selälleen, jossa yhteydessä selkä retkahti yliojennukseen. Selkä oli kaatumisen jälkeen kipeä noin kuukauden ajan, jonka jälkeen tilanne alkoi helpottua, eikä hän ottanut vaivan vuoksi yhteyttä lääkäriin. Mainitulle luksaatiol-le ei oluksaatiol-le tehty revisiota, eikä asento siinä oluksaatiol-le seurannas-sa muuttunut. Mainittu komplikaatio syntyi leikkaus-sarjamme jälkipuoliskolla, kyseessä oli perättäinen 41.
proteesileikkaus.
Hiljattain vuonna 2014 ilmestyi Trincatin ja työ-tovereiden julkaisu, missä seurattiin potilaita, joille oli asennettu lanneselän diskusproteesi samanaikaisesti kahteen väliin. Proteesi oli laitettu 93 potilaalle L4-5 ja L5-S1-väliin sekä 15 potilaalle L3-4 ja L4-L5-väliin.
Seuranta-aika oli 4 vuotta, ja tutkijat totesivat, että proteesien kulmaliikkuvuus säilyi molemmissa leika-tuissa segmenteissä ja että potilaiden toiminnallinen
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 248 SOT 2•2016
selviytyminen oli hyvä (10). Syyskuussa 2015 ruotsa-lainen Berg työryhmineen julkaisi 30 potilaan sarjan, jossa diskusproteesi oli asennettu niin ikään saman-aikaisesti 3 väliin. Vertailuryhmänä heillä oli 700 lei-kattua potilasta, joille proteesi oli asennettu yhteen tai kahteen väliin. Yhden ja kahden vuoden seuranta-ai-kana toipuminen oli hyvä molemmissa ryhmissä eikä ryhmien välillä havaittu eroja (11).
Omat tuloksemme ovat sopusoinnussa edellisten tutkimusten kanssa. Riippumatta siitä oliko leikattu yksi tai kaksi väliä, ei merkittävää eroa toipumisessa eri ryhmien välillä voitu havaita.
Lanneselkäkivun kirurgisessa hoidossa diskus-proteesin yhtenä mahdollisena etuna luudutukseen nähden on esitetty leikatun välin ylä- tai alapuolisen segmentin säilymistä tai myöhemmän degeneraation mahdollista hidastumista. Proteesin kulmaliikku-vuudella on arvioitu olevan vaikutusta viereisen seg-mentin sairastumiselle; Huangin ja työtovereiden 42 Prodisc-diskusproteesipotilaalla esiintyi leikatun välin yläpuolista degeneraatiota 24 %:lla hoidetuista poti-laista (11). Viereisen segmentin degeneraation kehit-tymisellä tutkijat tulkitsivat olevan yhteyttä leikatun nivelen liikelaajuuteen. He havaitsivat, että niillä po-tilailla, joilla implantoidun nikamavälin liike oli vä-häinen, esiintyi merkitsevästi enemmän viereisen seg-mentin degeneraatiota, kuin niillä potilailla, joilla leikatun välin liike oli suurempi. Aghayevin ja työto-vereiden tuoreessa proteesisarjassa 5 vuoden seuranta-aikana kehittyi viereisen segmentin sairautta 10 %:lle leikatuista potilaista (3).
Nyt esitettävässä sarjassamme ei todettu 5 vuoden seuranta-ajalla proteesin viereisen segmentin sairautta kliinisen tutkimuksen ja natiivikuvauksen perusteella arvioituna. Protetisoidun segmentin keskimääräinen kulmaliikkuvuus oli tutkimushetkellä 8º.
Potilasvalinnassa olemme pitäneet leikkauksen edellytyksenä MRI:ssa nähtäviä Modic-muutoksia leikattavassa segmentissä. Vaikkakin kirjallisuus on jossain määrin ristiriitainen Modic-muutosten ja sel-käkipujen välisestä syy-seurausyhteydestä, voidaan niitä pitää myös objektiivisina, helposti havainnoita-vina löydöksinä tehtäessä hoitopäätöksiä tässä vaikea-hoitoisessa ja runsaasti kustannuksia aiheuttavassa sel-käsairaudessa.
Yhteenvetona toteamme, että diskusproteesi tarjoaa luudutusleikkaukselle hyvin valikoiduissa ta-pauksissa vaihtoehdon kroonisen, degeneratiivisen selkäkivun kirurgisessa hoidossa. On kuitenkin huo-mattava, että proteesikirurgiaan soveltuvien
potilai-den määrä on suhteellisen pieni. On myöskin selvää, että edelleen tarvitaan pidempiä seuranta-aikoja (13).
Tämä edellyttää kaikkien leikattujen potilaiden pitä-mistä seurantarekisterissä sekä sitoutumista rekisterin ylläpitoon ja jatkuvaan päivittämiseen
Viitteet
1. Zigler JE, Delamarter RB. Five-year results of the prospective, randomized, multicenter, Food and Drug Administration investigational device exemption study of the Pro-Disc-L total disc replacement versus circumferential arthrodesis for the treatment of single-level degenerative disc disease. J Neurosurg Spine 2012;17:493-501.
2. Rao M-J, Cao S-S. Artificial total disc replacement versus fusion for lumbar degenerative disc disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Ortop Trauma Surg 2014;134: 149-158.
3. Aghayev E, Etter C, Bärlocher C, Sgier F, Otten P, Heini P et al. Five-year results of lumbar disc prosthesis in the SWISSspine registry. Eur Spine J 2014;23: 2114-2126.
4. Kotilainen E, Rantakokko V, Valtonen S. Ensimmäiset kokemukset lanneselän diskusproteesista TYKS:ssa. Suom Ortop Traumatol 2004;27:343-346.
5. Kotilainen E, Puntala A, Vilkki V, Frantzen J. Kokemukset lanneselän diskusproteesista TYKS:ssa 2,5 vuoden seurannan jälkeen. Suom Ortop Traumatol 2009: 32(3); 212-215.
6. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral bone marrow with MR imaging. Radiology 1988;166: 193-199.
7. Kotilainen E, Valtonen S. Clinical Instability of the Lumbar Spine After Microdiscectomy. Acta Neurochir (Wien) 1993;125:120-126.
8. Rische B, Zimmers KB, Smith. Viscoelastic disc Arthroplasty Provides Superior Back and Leg Pain in Patients with Lumbar Disc Degeneration Compared to Anterior Lumbar Interbody Fusion. Int J Spine Surg 2015; 9(26):1-8.
9. Lu SB, Hai Y, Kong C, Wang QY, Su Q, Zang L et al. An 11-year minimum follow-up of the Charite III lumbar disc replacement for the treatment of symptomatic degenerative disc disease. Eur Spine J 2015;Sep 24(9):2056-2064.
10. Trincat S, Edgard-Rosa G, Geneste G, Marnay T. Two-level lumbar total disc replacement: Functional outcomes and segmental motion after 4 years. Orthopedics and Traumatology: Surgery and Research: 2015;101:17-21.
11. Berg S, Gillberg-Aronsson N. Clinicala outcomes after treatment with disc prostheses in three lumbar segments compared one- or two segments. Int J Spine Surg: 2015;9(3):1-8.
12. Huang RC, Tropiano P, Marnay T, Girardi FP, Lim MR, Cammisa Jr FP. Range of motion and adjacent level degeneration after lumbar total disc replacement. The Spine Journal 2006;6 242-247.
13. van den Eerenbeemt KD, Ostelo RW, van Royen BJ, Peul WC, van Tulder MW. Total disc replacement surgery for symptomatic degenerative lumbar disc disease: a systematic
review of the literature. Eur Spine J 2010: 19; 1262-1280.
OLD
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40 250 SOT 2•2016