Ville Ponkilainen1, Heidi Haapasalo2, Heikki-Jussi Laine2, Ville M Mattila 1,2,3 1Tampereen Yliopisto, lääketieteen yksikkö
2Tampereen yliopistollinen sairaala, TULES-vastuualue 3Tekonivelsairaala COXA, Tampere
Fractures of the midfoot are known to be rare and often overlooked. The aim of this study was to assess the incidence and characteristics of midfoot injuries (Chopart and Lisfranc joint regions) in Pirkanmaa hospital district. CT-scans of the patients who underwent foot and ankle CT-scan due to the acute trauma during 1.1.2012-31.12.2015 were assessed retrospectively. 301 patients were diagnosed to have an injury in the midfoot region. 199 (66 %) injuries occurred in the Lisfranc joint region, 53 (18 %) in the Chopart joint region and in 49 (16%) cases the injury affected both regions. In this study the incidence of Lisfranc joint injuries was 11,8/100 000/year and the incidence of Chopart joint injuries 4/100 000/year. 53,8 % of the Lisfranc injuries and 64,2 % of the Chopart injuries were caused by low-energy trauma.
Johdanto
Chopartin sekä Lisfrancin nivelten vammojen tiede-tään olevan harvinaisia, jotka usein jäävät huomaa-matta (1). Chopartin nivelen vammojen ilmaantuvuu-den on arvioitu olevan 3.6/100000/vuosi ja Lisfrancin vammojen 1/55000/vuosi. Näiden vammojen osuuden kaikista murtumista on arvioitu olevan 0,2
% (2-4). Suuri osa keskijalkaterän vammoista syntyy liikennetapaturmissa, korkealta pudotessa, urheilus-sa tai ne ovat murskavammoja (2, 5, 6). Vaikka nämä vammat ovat harvinaisia, niistä aiheutuvat komplikaa-tiot voivat johtaa pitkäaikaiseen toimintakyvyn hei-kentymiseen (6-8), etenkin jos vammoja ei diagnosoi-da ajoissa.
Natiiviröngenkuvaus on ensisijainen diagno-sointimenetelmä jalkaterän vammoissa, mutta sen
herkkyys on huono verrattuna TT-kuvaukseen (9).
TT-tutkimusta suositellaankin nykyisin lisätutkimuk-seksi, jos potilaan kliininen kuva viittaa vakavampaan vammaan, vaikka natiiviröntgenkuvassa ei olisikaan löydöksiä (9-11). Jalkaterävammojen epidemiologi-asta tiedetään varsin vähän (12). Suomessa on ole-massa sairaaloiden poistoilmoitusrekisteri (HILMO), josta on saatu paljon arvokasta epidemiologista tietoa yleisistä vammoista ja niiden hoitolinjoista (13, 14).
Jalkaterän murtumille / vammoille on olemassa vain yksi diagnoosikoodi S92.3, jonka vuoksi keskijalkate-rän eri vammatyyppien esiintyvyyden arviointi pois-toilmoitusrekisteristä on mahdotonta. Tämän tutki-muksen tavoitteena oli arvioida keskijalkaterän alueen (Lisfrancin ja Chopartin nivelten alue) vammojen il-maantuvuutta Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella, sekä selvittää yleisimpiä vammamekanismeja.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 158 SOT 2•2016
Aineisto ja menetelmät
Tämän tutkimuksen aineisto kerättiin potilais-ta, joille on Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella tehty akuutin vamman takia jalkaterän TT –kuvaus 1.1.2012 - 31.12.2015 välisenä aikana. TT –kuvat käytiin läpi, ja mukaan otettiin potilaat, joilla oli vam-malöydökset keskijalkaterän alueella. Potilaat jaettiin kuvantamislöydösten perusteella Chopartin ja Lisfran-cin nivelen alueen vammoihin, sekä yhdistelmämoihin. Aineistosta poissuljettiin potilaat, joilla vam-malöydös oli muualla kuin edellä mainituilla alueilla, ei ollut lainkaan vammalöydöksiä tai kuvantamisen indikaatio ei ollut akuutti vamma. Potilaiden tausta-tiedot (ikä, sukupuoli, murtuman puoli, vammame-kanismi, hoito, sekä aika vammasta ja TT –kuvauk-seen) kerättiin sairaskertomuksista. Vammat jaettiin vammamekanismin perusteella korkea- ja matalaener-gisiin vammoihin. Korkeaenergisiksi vammoiksi tul-kittiin liikenneonnettomuudet, korkealta putoamiset sekä suorat vammat eli raskaan esineen putoamiset suoraan jalkaterän päälle. Matalaenergisiksi vammoik-si laskettiin tasaisella kaatumiset, urheiluvammat, sekä portaissa kaatuminen. Tulokset analysoitiin käyttäen IBM SPSS sekä Microsoft Excel -ohjelmistoja.
Tulokset
Neljän seurantavuoden aikana 301 potilasta sai TT-kuvauksella diagnosoidun jalkaterävamman (mikä tahansa vammaan viittaava löydös: murtuma,
avul-siofragmentti, luiden dislokaatio). Vammoista 66 % (n=199) oli Lisfrancin nivelen alueella, 18 % (n=53) Chopartin nivelen alueella ja 16 % (n=49) oli erilai-sia yhdistelmävammoja. Potilaiden keski-ikä oli 38,0 vuotta (vaihteluväli 8-89 vuotta). Chopartin alueen vammoja oli miehillä 49,1 %(n=26) ja naisilla 50,9
% (n=27). Lisfrancin vammoja oli miehillä 68,8 % (n=137) kun naisilla niitä oli 31,2 % (n=62). Keski-määräinen viive vamman ja TT-kuvauksen välillä oli 2,4 päivää (vaihteluväli 0-111) päivää. Vamma oli 54,4 %:lla (n=162) potilaista oikeassa jalassa, 43,6
%:lla (n=130) vasemmassa ja 2,0 %:lla (n=6) molem-missa jaloissa (taulukko 1).
Lisfrancin nivelen vammoja (n=199) sekä yhdis-telmävammoja jotka ulottuivat Lisfrancin nivelen alu-eelle (n=37) oli yhteensä 236. Aineisto kerättiin neljän vuoden ajalta, joten vuosittainen Lisfrancin nivelen vammojen määrä oli 59/vuosi. Pirkanmaan asukaslu-ku on 506 735 (Tilastokesasukaslu-kus toukoasukaslu-kuu 2016), joten vuosittaiseksi insidenssiksi voitiin arvioida 11,8/100 000/vuosi. Chopartin nivelen vammoja oli neljän vuoden aikana yhteensä 80. Vuosittainen Chopartin nivelen vammojen ilmaantuvuus vastaavasti oli 4/100 000/vuosi.
Yleisimmät vammamekanismit on esitetty taulu-kossa 2. Chopartin nivelen vammoista syntyi 64,2 % (n=34) matalaenergisillä vammamekanismeilla. Lis-francin nivelen vammoista 53,8 % (n=107) oli mata-laenergisiä. Yhdistelmävammoista suurin osa, 63,3 % (n=31) syntyi korkeaenergisillä vammamekanismeilla.
Chopart Lisfranc Yhdistelmävammat
Sukupuoli n n n
Miehet 26 49.1 % 137 68.8 % 37 75.5 %
Naiset 27 50.9 % 62 31.2 % 12 24.5 %
Ikä
alle 21 9 17.0 % 41 20.6 % 10 20.4 %
21-30 18 34.0 % 44 22.1 % 7 14.3 %
31-40 4 7.5 % 32 16.1 % 7 14.3 %
41-50 10 18.9 % 33 16.6 % 7 14.3 %
51-60 7 13.2 % 23 11.6 % 8 16.3 %
yli 60 5 9.4 % 26 13.1 % 10 20.4 %
Taulukko 1. Potilaiden ikä- ja sukupuolijakauma.
Pohdinta
Tutkimuksemme mukaan Pirkanmaan alueella vuosina 2012-2015 Lisfrancin vammojen ilmaantu-vuus oli 11,8/100 000/vuodessa, joka on 6,5 kertaa enemmän kuin aiemmin kirjallisuudessa on esitetty (3, 4).
Chopartin nivelen vammojen ilmaantuvuus tutki-muksessamme oli 4/100,000/vuodessa, joka puoles-taan on varsin lähellä aiemmissa tutkimuksissa esitet-tyjä ilmaantuvuuslukuja (2).
Keskijalkaterän vammojen epidemiologiasta on varsin vähän tietoa. Aiemmissa tutkimuksissa on kes-kitytty enemmän vammamekanismien, kuin esiinty-vyyden selvittämiseen. Suurimman osan keskijalkate-rän vammoista on kuvattu syntyvän korkeaenergisten vammojen seurauksena (2, 5, 6). Chopartin nivelalu-een vammojen yleisimmiksi mekanismeiksi on kuvattu putoamiset 43 %, nyrjähdykset 36 %, liikenneonnet-tomuudet 15 %, suorat vammat 12 % sekä urheilu 10 % (2). Lisfrancin nivelen vammojen yleisimmiksi mekanismeiksi puolestaan on kuvattu liikenneonnet-tomuudet, korkealta putoamiset, suorat vammat (5).
Matalaenergisten vammojen osuuden kaikista vam-moista on arvioitu olevan noin 30 % (5). Vuonna 1993 julkaistussa (15) suomalaistutkimuksessa (n=66 vammaa) Lisfrancin vammoja raportoitiin tapahtu-neen yhtä paljon sekä korkea- että matalaenergisellä vammamekanismilla.
Omassa tutkimuksessamme matalaenergisten vammojen osuus Chopartin sekä Lisfrancin nivelen vammoissa oli suurempi kuin mitä aiemmin on ra-portoitu. Tässä aineistossa 64,2 % Chopartin nivelen vammoista oli matalaenergisiä vammoja. Lisfrancin vammoista syntyi 53 % matalaenergisillä
mekanis-meilla, kun aiemmissa tutkimuksissa matalaenergisten vammojen osuus on raportoitu selvästi pienemmäksi (taulukko 2). Chopartin vammoja sattui yhtä paljon miehille kuin naisille (taulukko 1). Myös aiemmissa tutkimuksissa sukupuolijakauma on ollut vastaava (2).
Lisfrancin vammoista taas suurin osa sattui miehille.
Myös aiemmassa kirjallisuudessa miehillä murtumat ovat olleet jopa 2-3 kertaa yleisempiä kuin naisilla (5).
Tämän tutkimuksen vahvuutena on varsin laaja ai-neisto. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alue kattaa noin 500 000 asukasta ja Tampereen yliopistollinen sairaala on ainoa päivystyksellisiä traumaleikkauksia suoritta-va sairaala sairaanhoitopiirin alueella, joten voi olettaa, että suurin osa alueella tapahtuvista merkittävistä jal-katerävammoista hoidetaan sairaalamme kautta. Ai-neiston voi hyvin olettaa kuvaavan Suomessa tapah-tuvien hankalampien jalkaterävammojen yleisyyttä ja vammatyyppejä. Yleistettävyyden rajallisuus sekä kan-sallisesti, ja varsinkin kansainvälisesti on toki otetta-va huomioon. Tutkimus antaa kuitenkin uutta tietoa jalkaterävammojen yleisyydestä ja niiden tyypeistä.
Aineiston koko ei toistaiseksi riitä vammojen tarkem-paan luokitteluun.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tässä tutkimuk-sessa keskijalkaterän alueen vammojen esiintyvyys oli selvästi suurempi kuin aiemmissa tutkimuksissa on havaittu. Matalaenergisten vammojen määrä oli myös suhteellisesti suurempi kuin aiemmin on raportoitu.
Tulosta voi selittää hyvä TT-tutkimuksen saatavuus sairaalassamme, jolloin myös lievät, mahdollisesti jopa kliinisesti merkityksettömät vammat tulevat diagno-soiduksi. Keskijalkaterän alueen vammojen diagnos-tiikka on huomattavasti tarkentunut TT-tutkimuk-sen saatavuuden parantuessa. Kuten tutkimuksemme
Vammamekanismi Chopart Lisfranc Yhdistelmävammat
Kaatuminen tasaisella 11 20.8 % 68 34.2 % 11 22.4 %
Urheilu 10 18.9 % 20 10.1 % 0 0.0 %
Kaatuminen portaissa 13 24.5 % 19 9.5 % 6 12.2 %
Liikennetapaturmat 9 17.0 % 28 14.1 % 10 20.4 %
Korkealta putoaminen 5 9.4 % 20 10.1 % 14 28.6 %
Suora vamma 3 5.7 % 30 15.1 % 7 14.3 %
Muut 2 3.8 % 14 7.0 % 1 2.0 %
Taulukko 2. Vammamekanismit
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 160 SOT 2•2016
osoittaa, näiden vammojen yleisyys on todennäköises-ti selvästodennäköises-ti suurempi kuin aiemmin on ajateltu, koska aiempaa lievemmät vammat tulevat diagnosoiduksi.
Näiden lievien vammojen hoitolinjat ovat kuitenkin toistaiseksi vielä epäselvät. Jatkotutkimuksena tulevai-suudessa olisi ensisijaisen tärkeätä kehittää TT–kuva-ukseen perustuva, hoitolinjoja ohjaava luokitus keski-jalkaterän alueen vammoille.
Viitteet
1. Main BJ, Jowett RL. Injuries of the midtarsal joint. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(1):89-97.
2. Court-Brown CM, Zinna S, Ekrol I. Classification and epide-miology of mid-foot fractures. The Foot. 2006;16(3):138-41.
3. English TA. Dislocations of the Metatarsal Bone and Adjacent Toe. J Bone Joint Surg - British Volume. 1964;46:700-4.
4. Aitken AP, Poulson D. Dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am. 1963;45-A:246-60.
5. Thompson MC, Mormino MA. Injury to the tarsometatar-sal joint complex. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11(4):260-7.
6. Hardcastle PH, Reschauer R, Kutscha-Lissberg E, Schoffmann W. Injuries to the tarsometatarsal joint.
Incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg Br.
1982;64(3):349-56.
7. Philbin T, Rosenberg G, Sferra JJ. Complications of missed or untreated Lisfranc injuries. Foot Ankle Clin. 2003;8(1):61-71.
8. Rammelt S, Schneiders W, Schikore H, Holch M, Heineck J, Zwipp H. Primary open reduction and fixation compared with delayed corrective arthrodesis in the treatment of tarsometa-tarsal (Lisfranc) fracture dislocation. J Bone Joint Surg - Br.
2008;90(11):1499-506.
9. Wedmore I, Young S, Franklin J. Emergency department evaluation and management of foot and ankle pain. Emerg Med Clin North Am. 2015;33(2):363-96.
10. Kalia V, Fishman EK, Carrino JA, Fayad LM. Epidemiol-ogy, imaging, and treatment of Lisfranc fracture-dislocations revisited. Skeletal Radiol.41(2):129-36.
11. Siddiqui NA, Galizia MS, Almusa E, Omar IM. Evaluation of the tarsometatarsal joint using conventional radiography, CT, and MR imaging. Radiographics. 2014;34(2):514-31.
12. Eleftheriou KI, Rosenfeld PF, Calder JD. Lisfranc injuries: an update. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2013;21(6):1434-46.
13. Mattila VM, Sillanpaa P, Iivonen T, Parkkari J, Kannus P, Pihlajamaki H. Coverage and accuracy of diagnosis of cruciate ligament injury in the Finnish National Hospital Discharge Register. Injury.39(12):1373-6.
14. Huttunen TT, Kannus P, Pihlajamaki H, Mattila VM.
Pertrochanteric fracture of the femur in the Finnish National Hospital Discharge Register: validity of procedural coding, external cause for injury and diagnosis. BMC Musculoskeletal Disorders.15:98.
15. Vuori JP, Aro HT. Lisfranc joint injuries: trauma
mechanisms and associated injuries. J Trauma.35(1):40-5.