Petri Sillanpää1, Frederick Weitz1,2 1. Dextra Koskisairaala, Tampere, 2. TAYS, Lastenortopedia
Patellofemoral instability is a common problem in adolescents and young adults and anatomical patellofemoral abnormalities, especially trochlear dysplasia, is one of the most important risk factors for recurrent dislocation. To stabilize the dislocating patella, trochleaplasty has become an accepted surgical management strategy. The purpose of this study was to analyse the failure rate of trochleaplas-ty in a consecutive cohort of patients. The secondary purpose of this study was to describe a new mini-open surgical technique. Sixty-eight consecutive patients underwent a mini-open lateral approach trochleaplasty combined with medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction. Failures of trochleaplasty were defined as recurrent dislocation of the patella or postoperative clinical complica-tion warranting revision surgery or other major subjective complaint on clinical examination. There were two patients that required revision surgery; one patient due to iatrogenic medial patellar subluxation and one due to painful patellar maltracking, for a failure rate 2,9 % (2/68). Early results for follow-up MRI’s, revealed no significant cartilage lesions such as delamination or avascular necrosis. Trochlea-plasty has a low failure rate and trochlear cartilage shape can be corrected based on post-operative MRI analysis.
Johdanto
1800-luvun lopulla Pollard ja Kirmisson huomasivat matalan reisiluun troklean (sulcus femoris) altistavan polvilumpion sijoiltaanmenolle.1 Albee1,2 kuvasi en-simmäisenä vuonna 1915 reisiluun trokleaa muovaa-van toimenpiteen patellan tukevoittamiseksi. Sulcus pyrittiin muodostamaan nostamalla reisiluun trokle-an lateraalipuolta luukiiltrokle-an avulla. Ensimmäisen var-sinaista sulcusta syventävän leikkaustekniikan, (eng.
deepening trochleaplasty) kuvasi Masse3 1978. Henri Dejour modifioi tämän subkondraalista luuta
poista-van trokleaplastia toimenpiteen 19874, jossa vältetään Albeen tekniikan patellaa anteriorisoiva paine-elevaa-tio ja saadaan sulcus syventymään uraksi halkaise-malla rustopinta V-mallisella osteotomialla muuttaen troklean mediaali ja lateraaliosan luurakennetta. Be-reiter 5 kehitti edelleen tekniikkaa modernimmak-si vuonna 2006, modernimmak-siten että luurustoinen läppä jää ohuemmaksi ja muotoiltavissa. Trokleaplastia on pe-rinteisesti suoritettu polven mediaalisen artrotomian kautta. Viime vuosina trokleoplastiasta on kehittynyt yleisesti hyväksytty kirurginen hoitokeino vaikea-as-teisessa trokleadysplasiassa missä femurin anteriorinen
sulcuksen yläosan luinen prominenssi (eng bump) on kookas ja tyypillisesti ylittää 5 mm2,6,7. Allekirjoitta-neen kehittämä lateraalinen mini-artrotomia tekniik-ka ja yhä ohuempi luurustoisen läpän tekniiktekniik-ka on ollut käytössämme vuodesta 2010 lähtien. Tämän tut-kimuksen tarkoituksena on kuvata mini-invasiivinen leikkaustekniikka, arvioida leikkaukseen liittyviä riski-tekijöitä ja kuvata alustavat kliiniset tulokset.
Menetelmät
Tutkimuksessa käytetty mini-invasiivinen trokleap-lastia on modifikaatio Dejourin ”deepening trochleaplasty”-leikkaustekniikasta, jossa poistetaan femurin sulcuksen yläosan dysplastinen ”bump” –luu-prominenssi (kuva 1). Dejourin tekniikasta poiketen troklean rustopintaa ei leikata keskeltä halki, vaan ohennetaan subkondraalisesti kraniaalisuunnasta lä-hestyen mahdollistaen rustopinnan taivuttamisen toi-vottuun muotoon. Ihoavaus on keskilinjassa patellan keskiosasta noin 5-8 cm proksimaalisuuntaan. Nivel avataan miniartrotomiateitse, lateraalisesti, subvastus avausta käyttäen. Lateraalinen nivelkapseli avataan kahdessa kerroksessa, mikä mahdollistaa sulkuvaihees-sa lateraalikapselin pidennyksen 10-20mm verran. Pe-riosti avataan rustorajalta troklean kraniaalireunasta (kuva 2). Subkondraaliluu avataan poralla, ja ylimäärä luuta poistetaan riimaavalla 3.5mm poranterällä eril-lisen poraohjaimen avulla. Näin saadaan muodostet-tua ohuehko, noin 3 mm paksu luurustoinen ”läppä”
mikä painetaan rakennetun subkondraaliluun uran pohjaan. Luurustoinen läppä sisältää rustopinnan alaista paranemista varten subkondraaliluuta, mutta tavoitellun ohuelti mahdollistaen läpän taivuttami-sen ilman rustopinnan halkaisua. Luurustoinen läppä fiksoidaan rakennetun sulcuksen syvimmästä kohtaa yhdellä 2 x 20 mm biohajoavalla naulalla (kuva 3).
Yksityiskohtainen video leikkaustekniikasta on katsot-tavissa ESSKA Academy websivulla (www.esska.org/
academy) lokakuusta 2016 alkaen. Joissain tapauksis-sa, kun potilaan patellofemoraalinivelen degeneraatio-aste on ollut jo edennyt, ohuenkaan luurustoisen läpän taivuttaminen ei aina ole turvallisesti suoritettavissa.
Tällöin subkondraaliluu voidaan joutua halkaisemaan ohuella lehtitaltalla, mutta valtaosassa itse rustopinta säilyy kuitenkin koskemattomana. Vaikea-asteiset rus-tovauriot trokleassa ovat vasta-aihe trokleaplastialeik-kaukselle. Patellan rustovaurioiden asteella sen sijaan ei vaikuta kirjoittajien näkemyksen mukaan olevan merkitystä toimenpiteen suorittamiselle.
Kuva 1. Vaikea-asteinen trokleadysplasia, jossa tyypilli-nen ”bump”-deformiteetti aiheuttaa troklean sulcuksen puuttumisen ja pinta on muodoltaan kupera. Mini-inva-siivisen trokleaplastiatekniikan lateraalinen avaus.
Kuva 2. Riimaavan poranterän avulla poistettu bump-deformiteetti subkondraalisesti ja luurustoinen läppä on riittävän ohut uudelleen muotoiltavaksi.
Kuva 3. Luurustoinen läppä on asemoitu muotoillun sub-kondraalisen luupinnan päälle ja trokleaan on muodos-tunut normaali sulcus.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 196 SOT 2•2016
Potilailla, joilla toistuva patellan luksoituminen johtuu vaikea-asteisesta trokleadysplasiasta, on useasti myös muita patellan instabiliteetille myötävaikuttavia tekijöitä. Tämän vuoksi trokleoplastiaan liitetään aina MPFL-rekonstruktio korvaamaan löystyneet mediaa-liset pehmytkudostukirakenteet. On varsin tavallista, että potilaat tarvitsevat näiden kahden toimenpiteen lisäksi tuberositas tibiaen distalisaation patella alta – ilmiön takia. Tämän tutkimuksen potilailla indikaa-tio tuberositas tibian samanaikaiselle distalisaaindikaa-tiolle oli patellan ja troklean rustojen puuttuva niveltymi-nen polvi ekstensiossa (patellan artikuloiva rustopinta kokonaan troklean rustopinnan yläpuolella). Muuta-missa harvoissa tapauksissa myös merkittävä aksiaa-linen tai rotationaaaksiaa-linen alaraajan poikkeavuus vaati operatiivisen korjauksen samassa yhteydessä. Kaikki potilaat, joille katsottiin tarpeelliseksi tehdä lisätoi-menpiteenä trokleaplastian lisäksi patellan distalisaa-tio tai rotaadistalisaa-tiopoikkeavuuden korrekdistalisaa-tio-osteotomia, leikattiin samassa istunnossa yksivaiheisesti.
Tässä seurantatutkimuksessa on mukana kaikki 68 peräkkäistä kirjoittajien leikkaamaa trokleoplasti-aa, jotka on suoritettu 2010-2015 ja kliiniseen ana-lyysiin alustavien tuloksien suhteen on otettu kaikki, joista on olemassa yli vuoden seuranta. Päämuuttu-jana oli reluksaatio mini-invasiivisen trokleaplastia-leikkauksen jälkeen sekä muut leikkauksiin liittyvät mahdolliset haittailmiöt rekisteröitiin. Tutkimuksen ensimmäiselle potilaalle tehtiin vuoden kuluttua leik-kauksesta polven tähystys ja rustopinnan biopsia. Po-tilaille on tehty post-operatiivinen MRI tutkimus vä-hintään vuoden kuluttua leikkauksesta varmistamaan ruston muodon korjautuminen ja mahdolliset ruston vitaliteettiin liittyvät löydökset. Kliininen tulos arvioi-tiin pre- ja postoperatiivisesti Kujala score -oirekyselyl-lä ja subjektiivinen tulos kysyttiin erikseen pyytämäl-oirekyselyl-lä arvioimaan asteikolla 0-10, miten tyytyväinen potilas oli leikkaushoidon tulokseen ja kysymällä ”valitsisiko saman hoidon uudelleen”, jos saisi uudelleen päättää.
Tulokset
Tässä tutkimuksessa leikkaustekniikan turvallisuuteen kuuluvassa analyysissa on 68 peräkkäistä mini-invasii-vista trokleaplastialeikkausta. Potilaat olivat tyypilli-sesti varsin nuoria, teini-ikäisiä, mediaani-ikä oli 16,9 vuotta (SD 4,63). Valtaosa potilaista oli naisia, (53/68, 78 %). Toimenpidetta ei suoritettu, jos reisiluun dis-taalinen kasvulinja oli vielä selvästi auki ja arvioitu jäl-jellä oleva pituuskasvu yli 10mm reisiluun kasvulevyn
osalta. Kellään potilaista ei ole ollut lateraalista patel-lan reluksaatiota. Kaksi potilasta vaati seuranta-aikana uusintatoimenpiteen, toinen epämiellyttävän patellan kulkuhäiriön takia (J-tracking) ja toinen iatrogeenisen mediaalisen subluksaation takia. Uusintaleikkausriski oli 2,9 % (2/68). Sama potilas, jolle kehittyi mediaali-nen subluksaatioilmiö, kärsi myös leikkaushoitoa vaa-tivasta haavainfektiosta. Infektioriski oli 1,5 % (1/68).
Lisäksi kaksi potilasta kärsi patellan liukuradan sub-jektiivisesta häiriöstä (J-tracking) joka palautui leikka-uksen jälkeen, mutta ei ole vaatinut uusintaoperaatio-ta ja samoin yksi potilas CRPS ilmiöstä (molemmat ei-leikkaushoitoa vaatineita postoperatiivisia merkittä-viä subjektiivisia haittatapahtumia, riski 4,4 % (3/68).
Sarjamme ensimmäiselle potilaalle tehtiin vuoden kuluttua trokleaplastiasta polven tähystys, jossa otet-tiin kaksi biopsiaa troklean sulcuksen kraniaaliosasta, jossa luurustoinen läppä on ohuimmillaan. Löydös oli makroskooppisesti normaali ja histologisessa ana-lyysissa löydös oli normaalirakenteinen hyaliinirus-to. Tähän mennessä MRI seurannassa on käynyt 13 polvea ja MRI tutkimusten perusteella luurustoisen läpän kiinnittyminen on tapahtunut asianmukaisesti ja ruston viabiliteettiongelmiin viittaavia löydöksiä ei ole havaittu.
Edellä mainittuihin löydöksiin perustuen, koko-naisriski leikkaukseen liittyvälle haittailmiölle (uu-sintaleikkaus, infektio, merkittävä postoperatiivinen subjektiivinen haitta) oli 7,3 % (5/68). Merkittävin uusintaleikkaukseen johtanut syy katsottiin olevan muun merkittävän anatomisen poikkeavuuden kor-jaamatta jättäminen (patella alta). Kolmelle potilaalle tehtiin samanaikainen distaalifemurin korrektio-oste-otomia vaikea-asteisen rotaatiohäiriön vuoksi. Saman-aikainen tuberositas tibian distalisaatio tehtiin vajaal-le puovajaal-lelvajaal-le potilaista, eikä tuberositaksen luutumiseen tai asennon pysymiseen liittyvä ongelmia havaittu.
Kiinnitys tapahtui kahdella 4.5mm teräksisellä AO-ruuvilla. Tuberositasta ei distalisaation lisäksi media-lisoitu, mutta muutamalle potilaalle tehtiin aiemmin ylimedialisoidun tuberositaksen korrektio lateraali-suuntaan, anatomiseen positioon distalisaation yhte-ydessä. Tämän tutkimuksen perustella samanaikainen tuberositas tibian distalisaatio tai distaalifemurin kor-rektio-osteotomia ei lisännyt postoperatiivista komp-likaatioriskiä. Monelle potilaista trokleaplastia oli uu-sintaleikkaus, tyypillisesti aiemman riittämättömän isoloidun pehmytkudostoimenpiteen jälkeen. Alusta-vien kliinisten oirekyselyjen perusteella subjektiivinen tyytyväisyys, potilaan arvioimana asteikolla 0-10, oli
keskimäärin 9. Vastaukset kysymykseen ”valitsisitko saman hoidon uudelleen”, jos saisit nyt päättää, myön-tävästi vastasi noin 95 %. Täydennämme oirekyselyjen tuloksia Ortopedian ja traumatologian päivillä mar-raskuussa 2016.
Pohdinta
Trokleoplastia on teknisesti vaativa toimenpide ja po-tilasvalinta on kliinisessä työssä haastavaa. Mikäli pa-tellaluksaatiopotilaalla on useita anatomisia altistavia tekijöitä, toimenpidekokonaisuus on suunniteltava yksilöllisesti – jos trokleadysplasia on vaikea-asteinen, pelkät pehmytkudostoimenpiteet tai alaraajaa linjaa-vat leikkaukset eivät yksinään pysty välttämättä pitä-mään patellaa paikallaan lainkaan.
Tämän tutkimuksen alustavissa tuloksissa mini-invasiivinen trokleoplastia on turvallinen menetelmä polvilumpion instabiliteetin hoidossa. Riski epäonnis-tumiselle liittyy merkittävässä määrin muiden vallitse-vien anatomisien poikkeavuuksien huomiotta jättämi-seen. Luurustoinen läppä omaa ohuesta rakenteestaan huolimatta hyvän paranemispotentiaalin MRI kuvien perusteella ja avaskulaarista rustokomplikaatiota ei ole havaittu kehittyvän. Tutkimuspotilaiden rustokuvan-taminen jatkuu vielä tulevaisuudessa pidemmällä seu-rannalla ja tarkemmilla menetelmillä.
Huomionarvoista on, että valtaosa tutkimuksen potilaista oli hyvin nuoria, leikkaus tehtiin monesti juuri pituuskasvun päättymisen kynnyksellä ilman edeltäviä toimenpiteitä. Kirjoittajien arvion mukaan trokleaplastialeikkaus onkin suoritettavissa kaikista nuorimmille potilaille sujuvimmin, kun rusto ja sub-kondraaliluu on hyvin elastista. Yleisesti tiedossa on, että pitkään jatkunut patellaluksaatiovaiva on yhtey-dessä lisääntyneeseen patellofemoraalinivelen dege-neraatioon8. Toisaalta Dejour-tyyppisen trokleaplas-tialeikkauksen on raportoitu johtavan merkittävissä määrin patellofemoraaliartroosiin. Laajalti esiintyvien luurakenteiden poikkeavuuksien vuoksi tulevaisuu-den haasteena on löytää potilaskohtainen hoitomene-telmä, jolla sekä nivelen tukevuus että riski rustodege-neraatiolle on mahdollisimman pieni.
Viitteet
1. Donell ST, Joseph G, Hing CB, Marshall TJ. Modified Dejour trochleoplasty for severe dysplasia: operative technique and early clinical results. Knee 2006;13:266-73.
2. Beaufils P, Thaunat M, Pujol N, Scheffler S, Rossi R,
Carmont M. Trochleoplasty in major trochlear dysplasia:
current concepts. Sports Med Arthrosc Rehabil, Ther Technol;2012;4:7.
3. Masse Y. [Trochleoplasty. Restoration of the intercondylar groove in subluxations and dislocations of the patella]. Revue de chirurgie orthopedique et reparatrice de l'appareil moteur 1978;64:3-17.
4. Dejour D, Saggin P. The sulcus deepening trochleoplasty-the Lyon's procedure. Int Orthop 2010;34:311-6.
5. von Knoch F, Böhm T, Bürgi ML, von Knoch M, Bereiter H.
Trochleaplasty for recurrent patellar dislocation in association with trochlear dysplasia. A 4- to 14-year follow-up study. J Bone Joint Surg Br. 2006 Oct;88(10):1331-5
6. Arendt EA, Dejour D. Patella instability: building bridges across the ocean a historic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:279-93.
7. Arendt EA, Dejour D, Farr J. Patellofemoral instability.
Sports Med Arthrosc review 2012;20:127.
8. Arendt EA, Dahm DL, Dejour D, Fithian DC. Patel-lofemoral joint: from instability to arthritis. Instr Course Lect 2014;63:355-68.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 198 SOT 2•2016