seuran-nassa
Jukka Huopio, Meeri Leino, Heikki Kröger, Joonas Sirola
Kuopion yliopistollinen sairaala, Ortopedian ja traumatologian klinikka
Osteoporosis increases risk of fractures and creates a significant burden in terms of mortality and health care costs. Dual energy x-ray absorptiometry (DXA) is a gold standard in bone density measurements and fracture risk prediction. Quantita-tive ultrasound (QUS) can also be used in bone quality assessment. We measured calcaneal QUS and axial DXA in 422 women from OSTPRE-study and evaluated subsequent fractures in a 15 year follow-up. QUS appeared to have better ability to predict fractures as compared to DXA. Depending on chosen QUS parameter, the risk of fracture increased from 2,5 to 5,9 fold in women in the lowest QUS-quartile when compared to women in the highest quartile. As a whole, QUS parameters were independent risk factors of fractures even when DXA was taken into analyses as a confounding factor. Our study strengthens earlier results of QUS’s capability in predicting fractures. Ultrasound seems to detect other bone quality aspects than DXA and could be used as an option for fracture risk evaluation as a cheap and portable technique. Further studies are needed to examine QUS’s ability in fracture risk prediction for different types of fractures.
Johdanto
Osteoporoosi lisää sairastavuutta, kuolleisuutta ja ai-heuttaa merkittäviä kustannuksia (1, 2). DXA mit-tausta pidetään luuntiheyden mittaamisen kultaisena standardina ja osteoporoosin diagnostiikka perustuu sen antamiin luuntiheys (BMD) arvoihin (3, 4). Myös muita kuvantamistekniikoita voidaan käyttää luun lu-juuden arviointivälineenä ja hoitoratkaisujen pohjana (5). Muiden tekniikoiden soveltamiseen on kuiten-kin liittynyt epävarmuutta niiden kliinisessä käytös-sä. Kvantitatiivinen ultraääni (QUS) mittaus voidaan
suorittaa kantapäästä (kantaluu) ja muista perifeerisis-tä kehon osista (5). QUS mittauksen etuina ovat sen alhaiset kustannukset, siirrettävyys ja säderasituksen puuttuminen (5). Lisäksi se antaa tietoa sekä luun ti-heydestä että mahdollisesti muista luun laatuominai-suuksista. Aiemmin on osoitettu, että QUS ennustaa murtumia iäkkäillä naisilla yhtä hyvin tai jopa parem-min kuin aksiaalinen DXA (6)
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia kan-tapäästä suoritetun QUS mittauksen kykyä ennustaa murtumia pitkällä aikavälillä 15 vuoden seurannassa.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineisto koostui väestöpohjaisen OSTPRE (Osteoporosis Risk Factor and Prevention Study) tut-kimuksen väestöstä. OSTPRE käynnistettiin vuonna 1989 lähettämällä kaikille silloisen Kuopion läänin alueen vaihdevuosi- ikäisille 47- 56 – vuotiaille nai-sille postikyselyt (N= 14 220). Seurantakysely lähetet-tiin kaikille alkuperäiseen kyselyyn vastanneille elossa oleville naisille viiden vuoden välein. Tässä tutkimuk-sessa käytettiin seurantaa vuosien 1994-2009 välillä.
Kyselylomake sisälsi laajalti kysymyksiä tutkittavi-en elämäntilanteesta, liikunta- ja ruokailutottumuk-sista, sairauksista ja heille tehdyistä lääketieteellisistä toimenpiteistä. Tutkimukseen osallistujista valikoitiin satunnaistamalla 3 222 naisen osaotos luuntiheysmit-tauksiin 1989.
5-vuotismittauksessa (1994) OSTPRE luuntihe-ysmittausotoksesta (n=3 222) valikoitiin satunnais-otos (n=506), joille suoritettiin kalkaneaalinen ult-raäänimittaus (QUS). 422 tästä osaotoksesta lopulta mitattiin ja 84 pudotettiin pois analyyseistä eri syistä:
seitsemän oli kuollut, 42 ei saapunut mittauksiin ja kaksi oli muuttanut toiselle paikkakunnalle. Neljää ei voitu mitata jalkojen turvotuksen vuoksi ja 24 mit-tauksessa oli teknisiä virheitä QUS laitteiston kanssa.
Lähtötilanteen QUS mittaukset suoritettiin samaan aikaan kuin DXA mittaus reisiluun kaulan ja lannerangan (L2-L4) alueelta vv. 1994-1997. QUS mittausten ohessa mitattiin kehon paino ja pituus.
QUS mittauksista käytettiin BUA, SOS ja STIFF arvoja osoittamaan murtumariskiä 15 vuoden seuran-ta-aikana ja arvot jaettiin kvartiileihin. Murtumista otettiin mukaan kaikki pienienergiset murtumat aika-välillä 1994-2009 ja ne validoitiin sairauskertomuk-sista. Sekoittavina tekijöinä käytettiin ikää, pituutta, painoa, tupakointia, alkoholin käyttöä, aikaisempia murtumia, lähtövaiheen reisiluun kaulan luuntiheyttä (BMD) ja hormonikorvaushoitoa, joista saatiin tieto kyselylomakkeiden perusteella.
Tilastollisina analyyseinä käytettiin varianssiana-lyysiä aineiston kuvailussa ja Coxin mallia murtuma-riskin analysoimisessa. Analyysit suoritettiin SPSS for Windows 20.0 tilastoanalyysiohjelmalla.
Tulokset
Lähtövaiheessa tutkittavien ikä oli 59,6 vuotta (SD 3,0). Hormonihoidon käyttäjiä oli 43 prosenttia
tut-kittavista. Taulukko 1 kuvailee tutkimuspopulaati-on lähtötilanteessa. BUA oli ei murtuman saaneilla korkeampi kuin murtuman saaneillä lähtövaiheessa (p=0,025). Muita merkittäviä eroja ryhmien saanei-den välillä ei ollut lähtövaiheessa (Taulukko 1). Seu-ranta-aikana tapahtui 100 pienienergistä murtumaa.
Murtumista 47 % tyypillisiä osteoporoottisia murtu-mia.Kuva 1 esittää murtumariskiä 15 vuoden seuran-nassa BUA, SOS ja STIFF arvojen funktiona. Kaikki ultraääniparametrit ennustivat murtumia. Ylintä ja alinta kvartiilia vertailtaessa riski saada pienienergi-nen murtuma 15-vuoden seurannassa oli qBUA pe-rusteella 2,5 kertainen (HR 2,54, 95 % CI 1,3-4,9, p<0,003) qSOS perusteella 5 kertainen (HR 5,0, 2,5-10,3) ja qSTIFF perusteella 5,9 kertainen (HR 5,86, 2,6-13,0).Sekoittavat tekijät eivät merkittävästi vai-kuttaneet tuloksiin (Kuvat 1).
Reisiluun kaulan luuntiheys ennusti murtumia ai-noastaan BUA arvojen yhteydessä (HR 0,122, 0,017-0,893, p=0.038. SOS ja STIFF arvojen yhteydes-sä reisiluun kaulan BMD ei ennustanut murtumia (p>0.05). Kuvassa 1 esitetään lannerangan BMD:n (L2-4) kykyä ennustaa murtumia 15 vuoden seuran-nassa. Lannerangan BMD ennusti murtumia (HR 1,994 (95 % CI 1,13-3,5), p=0,018), mutta heikom-min kuin QUS.
Pohdinta
Tässä tutkimuksessa selvitettiin kantaluusta suoritet-tavan kvantitatiivisen ultraäänitutkimuksen kykyä ennustaa pienienergisiä murtumia 15 vuoden väes-töpohjaisessa seurantatutkimuksessa. Tutkimuksessa todettiin ultraääniparametrien ennustavan murtumia vahvasti.
Tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää väestö-pohjaista satunnaistettua otosta ja pitkää seuranta-aikaa. Ultraäänimittaukset suoritettiin koulutetun henkilökunnan toimesta kontrolloidussa tilanteessa.
Tutkimuksen heikkoutena on suhteellisen pieni otos-koko.
DXA mittausta pidetään osteoporoosin diagnos-tiikan kultaisena standardina. Osteoporoosin hoitoa suunniteltaessa tulee lisäksi ottaa huomioon muut it-senäiset murtumien riskitekijät, jota varten on myös kehitetty FRAX seulontatyökalu (7). DXA mittauk-sen ongelmana ovat mittauk-sen korkeat kustannukset ja koh-tuullisen vaikea saatavuus. Perifeeriset mittarit tarjoa-vat siksi mielenkiintoisen vaihtoehdon osteoporoosin
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 220 SOT 2•2016
Kuva 1. Ultraäänimittausten (BUA, SOS, STIFF) ja lannerangan BMDn kyky ennustaa seuranta-ajan pienienergisiä mur-tumia. Coxin regressioanalyysi (n=422)
Adjustoimaton malli: BUA: HR 2,54 (1,31-4,90), p=0.005, SOS: HR 5,04 (95%CI 2,46-10,35), p<0.001, STIFF: HR 5,86 (95%CI 2,63-13,03), p<0.001, LS BMD: HR 1,994 (95 % CI 1,13-3,5), p=0,018 (ylimmän ja alimman kvartiilin välillä).
Adjustoitu malli: BUA: HR 2,37 (1,13-5,0), p=0,023, SOS: HR 4,96 (2,16-11,38), p<0,001, STIFF: HR 6,31 (2,52-15,83), p<0,001 (ylimmän ja alimman kvartiilin välillä).
Kaikki (n=422)
Murtuman saaneet
(n=100) Ei murtumaa
saa-neet (n=322)
P-arvo*
Lähtövaiheen ikä 59.6 (3.0) 59.5 (3.1) 59.6 (3.0) 0.500
Pituus, cm 159.6 (5.7) 160.2 (5.7) 159.4 (5.7) 0.599
Paino, kg 72.8 (13.0) 73.2 (12.2) 72.7 (13.3) 0.727
Hormonihoito, % 43.4 43.0 43.5 1.000
Aikaisempi murtuma % 13.3 14.0 13.3 0.301
Tupakoi, % 15.9 13.0 16.8 0.525
BUA, dB/MHz 110.9 (9.8) 107.7 (7.9) 111.8 (10.2) 0.025
SOS, m/s 1535.2 (30.8) 1521.6 (27.2) 1539.4 (30.7) 0.134
Stiffness index, STIFF 83.7 (13.6) 77.8 (11.3) 85.5 (13.7) 0.075
Lannerangan BMD, g/cm2 1.121 (0.184) 1.066 (0.158) 1.139 (0.189) 0.169 Reisiluun kaulan BMD, g/cm2 0.906 (0.127) 0.876 (0.130) 0.916 (0.125) 0.911 Taulukko 1. Tutkimuspopulaation kuvaus lähtövaiheessa (1994). N=422
diagnostiikan tukena, kun kaivataan objektiivista mit-tausta luun laatuominaisuuksista.
Aikaisemmissa tutkimuksissa on perifeeristen ul-träänitutkimusten todettu ennustavan pienienergisiä murtumia jopa paremmin kuin aksiaalisen DXAn (6).
Tämä tutkimus tukee näitä löydöksiä. Luuntiheys ei ennustanut murtumia kuin BUA arvojen yhteydessä.
Todennäköisenä syynä tähän on, että ultraäänimittaus mittaa eri luun laatuominaisuuksia kuin pelkkää luun tiheyttä.
Jatkossa tulisi tutkia ultraäänimenetelmien käyttö-kelpoisuutta osana osateoporoosin kliinisiä seulonta-työkaluja (FRAX) sekä kykyä ennustaa eri murtuma-tyyppejä.
Viitteet
1. Kanis JA, Melton L3, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res.
1994;9(8):1137-1141.
2. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. The Lancet. 2002;359(9319):1761-1767.
3. Kanis J, Glüer C. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int. 2000;11(3):192-202.
4. Blake GM, Fogelman I. The clinical role of dual energy X-ray absorptiometry. Eur J Radiol. 2009;71(3):406-414.
5. Stewart A, Reid DM. Quantitative ultrasound in osteopo-rosis. Semin Musculoskelet Radiol. 2002;6(3):229-232.
6. Huopio J, Kroger H, Honkanen R, Jurvelin J, Saarikoski S, Alhava E. Calcaneal ultrasound predicts early postmenopau-sal fractures as well as axial BMD. A prospective study of 422 women. Osteoporos Int. 2004;15(3):190-195
7. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E.
(2008) FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis International 19:
385-397.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 39 222 SOT 2•2016